Hemorragia Post Parto

HEMORRAGIA POST PARTOGIOVANNE A. QUINTERO SANDOVAL

R II . ANESTESIOLOGIA.

TUTOR: DR. JUAN C. BETANCOURT.

IAHULA. NOVIEMBRE DE 2009.

Es una de las complicaciones más temidas del puerperio.

Actualmente, su incidencia no supera el 5% (los análisis estadísticos más optimistas calculan cifras en torno al 1%)

HEMORRAGIA POST PARTO

An. Sist. Sanit. Navar. 2009; 32 (Supl. 1): 159-167. H. Karlsson, C. Pérez Sanz. Hospital Virgen del Camino. Pamplona

DEFINICION:

Pérdida hemática superior a 500 ml tras un parto vaginal o a 1.000 ml tras una cesárea.

Aquella que repercute en la paciente y la hace presentar síntomas y/o signos evidentes de hipovolemia.



Puede ser:

Hemorragia postparto precoz o primaria: Ocurre durante las primeras 24 horas tras el

parto.

Tardía o secundaria: Es la que acontece después de 24 horas tras

el parto hasta 6 semanas tras el mismo.



CAUSAS:

Regla de las 4 “T”: Tono (atonía uterina), Tejido (retención de productos de la

concepción). Trauma (lesiones del canal genital) Trombina (alteraciones de la coagulación)



Otros factores de riesgo:

Edad materna avanzada. Miomatosis uterina. HPP en una gestación anterior. 2/3 de las HPP ocurren en mujeres sin ningún

factor de riesgo.



Thrombosis Research (2009) 123 Suppl. 2, S30–S34, intl.elsevierhealth.com/journals/thre

El diagnóstico suele ser evidentemente clínico.

Signos: TA sistólica. Indica afección hemodinámica.


LEVE MODERADA SEVERA

100 /80 80/70 70/50



Síntomas: indican hemorragia.

LEVE MODERADA SEVERA

Debilidad, sudor, taquicardia.

Palidez, oliguria. Shock, fallo renal con anuria,

disnea, S. seehan.

SIN REPERC. LEVE MODERAD. GRAVE

PERDIDA HEMATICA

500A 1000 ml10 -15 %

1000 A 1500 ml15-25 %

1.500 A 2000 ml

25-35 %

2000 A 3000 ml

35-45 %


MANEJO INICIAL DE LA HPP

Ante una HPP es crucial una actuación inmediata y secuencial.

1. Plan de acción previamente establecido.2. Evaluar éxito de maniobras.3. Minimizar demora en maniobras sucesivas.4. Coordinar ayuda multidisciplinaria en caso de

no controlar hemorragia. (anestesiología, obstetricia, enfermería).




Mantener y/o recuperar la estabilidad hemodinámica de la paciente con fluidoterapia agresiva con SF o Ringer Lactato a razón 3:1.*

transfusión cuando se han perdido entre 1 y 2 litros de sangre aproximadamente.

Añadir plasma fresco congelado para reducir el impacto de la coagulopatía dilucional.

Administrar plaquetas con recuentos menores 50.000 o disfunción plaquetaria.




Monitorizar constantes vitales (TA, pulso, saturación de O2).

Detener la transfusión una vez alcanzada una hemoglobina ≥8 gr/dl (hematocrito ≥21%), recuento plaquetario ≥50.000, o tiempos de coagulación (TP y TTPa) inferiores a 1,5 veces el valor control.

Oxigenoterapia con saturaciones menores a 92%.




Colocación de sonda urinaria. Triple función. Buscar e identificar la causa de la hemorragia: 1. placentación anormal. 2. Inversión uterina: Detener farmacos uterotonicos. Nitroglicerina (50-500 μg iv), terbutalina (0,25 mg iv)

o el sulfato de Mg (4-6 g a administrar en 15-20 min.). Laparotomía, bajo anestesia general con halotano. Tras la resolución administrar oxitocina y

antibioterapia.




Se reconoce HPP verdadera cuando el alumbramiento de la placenta ya ha tenido lugar. En estas circunstancias, la causa más habitual es la atonía uterina.

Realizar un masaje manual del útero con evacuación de los coágulos del segmento uterino inferior.



Simultáneamente se administran de forma secuencial fármacos uterotónicos iv:




MEDICAMENTO DOSIS CONSIDERACIONES GENERALES

OXITOCINA 10 U IM ó 10 -40 U/L De primera elección. Mantener perfusion por 4 a 6 horas.

METILERGONOVINA O,25 mg IM 0,125 mg iv cada 5 minutos.

Contraindicado en HTA (y por tanto preeclampsia). Normalmente se usa como coaduvante de la oxitocina.

PG F2 alfa (Carboprost, Hemabate):

250 μg im cada 15 minutos (máx. 8 dosis).

Contraindicado en asma, enfermedadhepática o cardiaca.

PG E1 (Misoprostol, Cytotec):

400-600 μg vo o vía rectal. (Dosis habitual: 4 comp.de 200 μg vía rectal.

Ventaja: puede administrarseen pacientes con asma oHTA.

SINTOMETRINA (mezcla de 5 UI de oxitocina y 0,5 mg de ergometrina ). IM

Menos probabilidad de hipertensión y tiene una baja incidencia de efectos adversos.


MEDICAMENTO DOSIS CONSIDERACIONES GENERALES

Carbetocina (Duratobal) 0,1 mg iv enbolo lento en dosis única. rango de acción es másprolongado (>1 hora).Equivale a la administración de 50 UIde oxitocina.

Se elimina víaHepática. *sobredosis puede producir hipertonía y tetania (rotura uterina y HPP) e hiponatremia.(intoxicación acuosacon somnolencia, cefalea, convulsiones y coma). Se considera de primeraelección en caso de coagulopatía ohemorragia preparto, sobredistensionuterina, útero polimiomatoso, roturae inversión uterina.


Si tras la aplicación de masaje junto con la administración de uterotónicos la HPP no cede y hemos descartado/ tratado otras causas distintas de la atonía recurrir a maniobras terapéuticas más agresivas:

Taponamiento uterino. Embolización arterial selectiva mediante

cateterización por radiología intervencionista.

la ligadura arterial



Por último, antes de recurrir a la histerectomía, puede recurrirse a la plicatura:

Se basa en la compresión del útero mediante suturas transmurales, siendo la más conocida y aplicada la plicatura de B-Lynch.

Ésta consiste en una sutura continua que “abraza” el útero en su longitud




HAEMOSTASIS ALGORITHM

H= CALL FOR HELP.

A= ASSESS VITAL SIGNS, BLOOD LOSS AND RESUSCITATE. THE GOLDEN FIRST HOUR.

E= ESTABLISH AETIOLOGY, ENSURE AVAILABILITY OF BLOOD.

M= MASSAGIN THE UTERUS.

O= OXYTOCIN INFUSION, PROSTAGLANDINS.

S= SHIFT TO OPERATING THEATRE (ANTI-SHOCK GARMENT, ESPECIALY IF TRANSFER IS REQUERID AND BIMANUAL COMPRESSION.

Obstetrics, Gynaecology &Reproductive MedicineVolume 19, Issue 5, May 2009, Pages 121-126

http://www.sciencedirect.com/science?_ob=ArticleURL&_udi=B8CY0-4VP179B-2&_user=4495997&_coverDate=05/31/2009&_rdoc=1&_fmt=full&_orig=search&_cdi=40100&_sort=d&_docanchor=&view=c&_acct=C000047100&_version=1&_urlVersion=0&_userid=4495997&md5=75252e9e704e1781117cf675ae7adbc0#sec5.1

http://www.sciencedirect.com/science/journal/17517214



http://www.sciencedirect.com/science?_ob=PublicationURL&_tockey=%23TOC%2340100%232009%23999809994%231055112%23FLA%23&_cdi=40100&_pubType=J&view=c&_auth=y&_acct=C000047100&_version=1&_urlVersion=0&_userid=4495997&md5=b62a8d0b36359a5a566696f71f12a238



HAEMOSTASIS ALGORITHM

T= TISSUE AND TRAUMA TO BE EXCLUDED AND PROCEED TO TAMPONADE WHITH BALLON OR UTERINE PACKING.

A= APPLYING THE COMPRESSION SUTURES.

S= SYSTEMATIC PELVIC DEVASCULARISATION.

I = INTERVENTIONAL RADIOLOGY AND UTERINE ARTERY EMBOLISATION.

S= SUBTOTAL OR TOTAL ABDOMINAL HYSTERECTOMY.

Obstetrics, Gynaecology &Reproductive MedicineVolume 19, Issue 5, May 2009, Pages 121-126

http://www.sciencedirect.com/science?_ob=ArticleURL&_udi=B8CY0-4VP179B-2&_user=4495997&_coverDate=05/31/2009&_rdoc=1&_fmt=full&_orig=search&_cdi=40100&_sort=d&_docanchor=&view=c&_acct=C000047100&_version=1&_urlVersion=0&_userid=4495997&md5=75252e9e704e1781117cf675ae7adbc0#sec5.1




http://www.sciencedirect.com/science?_ob=PublicationURL&_tockey=%23TOC%2340100%232009%23999809994%231055112%23FLA%23&_cdi=40100&_pubType=J&view=c&_auth=y&_acct=C000047100&_version=1&_urlVersion=0&_userid=4495997&md5=b62a8d0b36359a5a566696f71f12a238

Administración de un uterotónico, siendo de elección la oxitocina.

Clampaje y sección precoz del cordón umbilical.

Tracción suave y mantenida del mismo. Masaje uterino tras alumbramiento.

PREVENCIÓN DE LA HEMORRAGIAPOST-PARTO



Atención con Anestesia general de hermorragia postaparto mayor

1. Reanimación enérgica con líquidos.2. Considerar transfusión de sangre.3. Estimular la intervención quirurgica rápida si es

posible.4. Optimar la hemodinámica para reducir la

hemorragia venosa y arterial. (PAM mayor a 60 y menor de 90, CVP mayor a 0 pero no mayor a 15, evaluación de delta base.

5. Optimar la fisiologia/hematologia mediante revisiones de GSA y coagulación.


Anestesia Obstetrica. Birnbach. McGraw-Hill.2002.cap 30.

Atención con Anestesia general de hermorragia postaparto mayor.

6. Utilizar fármacos coadyuvantes. Oxytocina, syntometrine, ergometrina,

prostaglandinas.7. Evitar relajantes uterinos. a. Fármacos por inhalación mayor a 0.5% b. Evitar agonistas B2/NTG.




Listado de control para la asistencia anestésica de hemorragia posparto.

1. Interrogatorio preoperatorio.2. Valoración de pérdida de sangre.*3. Estado hemodinamico.4. Nivel de reanimación.




Decisión de transferir:

1. Informar a quirófano.2. Efectuar pruebas de compatibilidad cruzada de

sangre. 3. Administración de oxígeno con alto flujo.4. Accesos endovenosos permeables y

administración activa de líquidos.5. Administración activa de oxitócicos.6. Compresión adbdominal para transferencia.



Quirófano:

1. Segundo anestesiologo, disponibilidad de ayuda.

2. Camillero dedicado.3. Funciones definidas para el personal

auxiliar.



Inducción:1. Premedicación.2. Preoxigenación.3. Inducción de secuencia rápida.*4. Amplia gama de equipo para intubación.5. Equipo de acceso central y periferico.6. Calentadores de sangre y disponibilidad de

hemoderivados y liquidos para reanimación.




Vigilancia:1. Estándar.2. NIPB inicial cada 1 a 3 min.3. Disponibilidad de vigilancia arterial.4. Colocación de cateter central en hemorragia

activa.5. Disponibilidad de método de cuantificación

rápida de hemoglobina.




Posterior a la inducción:1. Investigar coagulación.2. Revisión del método de anestesia.3. Considerar administración temprana de

inotropos. Situación controlada:1. Considerar ubicación posoperatorio optima.

UCPA, UCIM, UCI.


Indicaciones para traslado a Unidad de Cuidado Intensivo en HPP.

1. CID activa.

2. Hemorragia contínua. ( riesgo de reintervención, dosis altas de oxitocicos).

3. Necesidad de ventilación. Obstrucción de vías aéreas por edema. Insfuc. Cardiaca, sobrecarga de líquidos, escape a

partir de capilares. SDRA. Depresión respiratoria por narcóticos o anestesia. Embolia de líquido amniótico, embolia pulmonar.


Indicaciones para traslado a Unidad de Cuidado Intensivo en HPP.

4. hipotermia.5. Tratamiento inotrópico.6. Sepsis.7. Alteraciones cardiacas: liquidos, oxitocina, B

agonistas, embolia de LA, sepsis, IAM, arritmias metabolicas, choque.

8. Falla renal.


INDUCCION DE ANESTESIA.

FARMACOS ENDOVENOSOS:1. Ketamina.2. Propofol.

Fármacos volátiles:1. Halotano.2. Isofluorano.3. Sevorane.


British Journal of Anaesthesia 2009 103(2):260-262; doi:10.1093/bja/aep137

British Journal of Anaesthesia 2008 101(6):822-826; doi:10.1093/bja/aen273

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