Hemorragia Pós-Parto - Caso + Aula
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HEMORRAGIA PÓS-PARTO
Programas de Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia
Hospital Santa Isabel e Hospital Santo Antônio
Dinâmica
Cada cor representa um grupo:• A – Vermelho• B – Amarelo• C – Verde• D – Azul
Dinâmica
Questionamentos serão realizados durante a exposição do caso com alternativas A, B, C, e D como respostas
Cada grupo defenderá ou refutará a sua alternativa durante os questionamentos.
Ex.: grupo A comentará a alternativa A, grupo B a alternativa B, ...
Dinâmica
Exposição da conduta adequada com embasamento será exposto após a discussão. Demonstração da sutura de B-
Lynch
Caso Clínico
Caso ClínicoPronto atendimento
• APCS, feminino, 38 anos, G2P1(n)A0, parda, 2º grau completo, solteira, IG: 39 sem 1 dia
(USG 25/02/2015 6s4d)
• QP: contrações.
• AM: história de arritmia cardíaca com passado de uso de propranolol 40mg, suspenso no início da gestação. Refere história de glicemia elevada sem tratamento.
18:00h11/10/15
Caso ClínicoPronto atendimento
• AF: Nega história de patologias na família.
• Exame Físico: Afebril, corada
PA 129x80 115x85 132 x 90 mmHgFC: 101 bpm 96 bpm, Sat 100%
AU=IG, BCF: 138 bpm, contrações: 3/10’/40”, colo dilatado 05cm, cefálico, plano -2, BI.
18:00h11/10/15
Caso ClínicoPronto atendimento
• Exames:• USG (05/10/2015): cefálico, placenta
posterior grau III, LA normal, 3.687g, 40s 3d• ECG (25/08/2015): taquicardia sinusal• GS/FRh: O positivo• Toxoplasmose IgG: reagente• VDRL e HIV: NR
18:00h11/10/15
Caso ClínicoPronto atendimento
Suspeitas Diagnósticas: Trabalho de parto Taquicardia sinusal Glicemia alterada sem acompanhamento
Conduta: Internamento / solicito AgHBs, VDRL, GS/FRh Assistência Analgesia
18:00h11/10/15
Caso ClínicoPré-parto
Gs/FRh O positivoVDRL Não reagenteAgHBs Negativo
HIV Negativo
20:00h11/10/15
Caso ClínicoPré-parto
• Avaliação 2• Paciente estável, com MF presentes e
contrações regulares (3/10’), BCF 132 bpm• TV: 7cm, 80% apagado, BI, cefálico, feto
alto, RAM – LAC
CD: deambulação + cavalinho + registro no partograma
20:11h11/10/15
Caso ClínicoPré-parto
• Avaliação 3• PA 145 x 89 mmhg FC 130 bpm Sat 98%• BCF 140 bpm (QID)• MS 4/10’ (2 de 35” e 2 de 40”)• TV: colo dilatado 08cm com edema de
lábio anterior, BR, LAC, cefálico, plano 0, sangramento 1+/4+
CD: deambulação + partograma+ CTG Categoria I
22:11h11/10/15
Caso ClínicoSala de parto
• Responsável: equipe de enfermagem obstétrica• Posição semi-sentada.• Desprendimento de polo céfálico em OP.• Saída de ombros com dificuldade, sendo realizado
manobra de McRoberts.• Chamado equipe médica, mas sem necessidade de
auxílio com manobras.• RN NV, masculino, 3775g.• Apgar: 07/08.• Clampeamento imediato de cordão• Ocitocina 10UI IM.
00:20h12/10/15
Partograma
Sobre as formas de predição
• Existiriam formas de predizer a sua ocorrência?
• A) Não! Não existem na literatura ou no caso, fatores de risco claros para predição da hemorragia pós parto. • B) Sim, o trabalho de parto foi precipitado.• C) Saber que uma gestante possui fatores de risco,
não mudaria a conduta da assistência ao parto• C) Pacientes de risco para HPP não devem ter seu
parto em unidades sem banco de sangue
PREDIÇÃO DA HEMORRAGIA
Não ter parto em unidades sem
banco de sangue
Planejamento de ação
• Identificar e aconselhar mulheres com FR• Disponibilidade de recursos
necessários • Pessoal• Medicamentos• Equipamentos• Sangue
UpToDate. 2015
Planejamento de ação
• Protocolo hospitalar de HPP
• Kit’s HPP:• Medicamentos e instrumentos
• Treinamento e simulação
UpToDate. 2015
Sobre a prevenção da HPP
• A) Clampeamento imediato e a tração controlada do cordão, reduzem sangramento pós parto e são recomendações universais, sendo executados por qualquer profissional que presta assistência ao parto.
• B) A ocitocina não deveria ser aplicada, pois interfere no laço afetivo entre a parturiente e o recém-nascido, sendo superior à ela o uso do misoprostol.
• C) O momento de aplicação da ocitocina para prevenção da hemorragia, deve ser na saída do ombro anterior.
• D) A melhor via de administração da ocitocina é a intra-muscular.
Manejo do 3º estágio do TP
• Conduta ativa da 3ª fase do TP (NNT = 12)• Reduz a incidência de HPP em 68% • Uterotônicos• Tração controlada do cordão• Massagem uterina
• Identificação e correção de anemia antes do parto
• Evitar episiotomia
Prevention and Management of Postpartum Hemorrhage. 2007
Clampeamento precoce do cordão.
Manejo do 3º estágio do TP
• WHO 2007
• QUAL BENEFÍCIO DE CADA UM DESSES?
• Hands Off é uma medida segura • Principal item é o uso do uterotônico!
Active management of the third stage of labour with and without controlled cord
traction: a randomised, controlled,non-inferiority trial. The Lancet, 2012
Uso de ocitocinaTração controlada de CordãoMassagem UterinaAtraso no clampeamento
Tração controlada de cordão
• TCC isolada x manejo expectante:• Reduz perda sanguínea em 700ml ou > 50%• Encurta 3º fase de TP• Menor necessidade de remoção manual de
placenta
• TCC + ocitocina profilática:• Possivelmente não aumenta a redução de
incidência de HPP grave
Wendy R Sheldon, et al. The lancet. 2012
PREVENÇÃO DA HEMORRAGIAOcitocina (10 UI IM ou IV) é
recomendável para todos os partos
Misoprostol 600 mcg (VO) recomendável se ocitocina não for disponível
Tração controlada de cordão se o assistente for habilitado – técnica preferencial na cesariana
Checar se útero está contraído
PREVENÇÃO DA HEMORRAGIA
Qualquer dose de ocitocina diminui HPP > 500 ml e a necessidade de terapia com uterotônicos
Pode ser dado IV ou IMOcitocina profilática parece ser superior a ergóticosAdicionar ocitocina após ergótico não faz diferença
Manejo do 3º estágio do TP
• Uterotônicos:• Ocitocina x Ergometrina• Ocitocina superior em prevenção de HPP
• Ocitocina 5UI + Ergometrina 0,5 mg• = à ocitocina isolada para HPP maior • Mais efeitos colaterais (náusea, vômito,
HAS)
• Prostaglandinas:• Menor eficácia que ocitocina e
ergometrina UpToDate. 2015
Carbetocin x ocytocin for prevention of postpartum haemorrhage: a randomised controlled trial
• Maternidade terciária no México.
• Mulheres com ao menos 1 FR para HPP• 100µg de carbetocina em bolus• 20UI de ocitocina EV em 6h de infusão
• 1210 mulheres incluídas• 602 carbetocina• 608 ocitocina
Sergio Rosales-Ortiz et al. The Lancet. 2014
Carbetocin x ocytocin for prevention of postpartum haemorrhage: a randomised controlled trial
• Perda sanguínea > 500ml• Menor com a carbetocina• 18,4% x 25,8% RR 0,67 (95% CI / 0,54 –
0,84)• NNT 14,95 (8 – 37)
• Media de perda sanguínea• Menor com a carbetocina• 366ml x 400ml P<0,001
Sergio Rosales-Ortiz et al. The Lancet. 2014
• Transfusão sanguínea similar• HPP severa similar• Uterotônicos adicionais e reposição volêmica:• Menor com a carbetocina
• Uterotônicos• 1,5% x 5,8% RR 0,3 (95% CI / 0,14 – 0,61)
• Reposição volêmica• 20,6% x 24,2% RR 0,77 (95% CI / 0,62 – 0,95)
Carbetocin x ocytocin for prevention of postpartum haemorrhage: a randomised controlled trial
Sergio Rosales-Ortiz et al. The Lancet. 2014
Ácido Tranexâmico na 3º fase de TP?• Agente antifibrinolítico: Inibição da fibrinólise• Droga promissora: Barata, fácil administração• 3º fase de TP:• Atua durante delivramento placentário:
Contém a ativação fibrinolítica.• Possibilidade para complementação aos
uterotônicos• Estudos iniciais:• Sugestivos que reduz a perda sanguínea na
HPP
Loic Sentilhes et al. BMC Pregnancy and Childbirt. 2015
PREVENÇÃO DA HEMORRAGIA
PREVENÇÃO DA HEMORRAGIA
PREVENÇÃO DA HEMORRAGIA
PREVENÇÃO DA HEMORRAGIA
Caso clínicoDelivramento
• Equipe médica chamada pela enfermagem para delivramento placentário• Sangramento genital 3+/4+• Delivramento placentário sem
intercorrências• Sangramento vaginal 4+/4+
00:25h12/10/15
Como reconhecer a HPP?
• A) Através do reconhecimento visual, que é efetivo para estimar a real perda volêmica.• B) Quantificando o seu volume com instrumentos
adequados (todo sangramento > 700ml pós parto natural e > 1.500 ml após cesariana). • C) Presenciar alterações nos dados vitais maternos
ou nos exames laboratoriais são a única forma de identificar pacientes com HPP.• D) Devemos utilizar todos os recursos disponíveis
(visual, quantificação, dados vitais e laboratório).
Bose P et al. BJOG 2006; 113:919–924.www.bmfms.org.uk
Reconhecimento visual da HPP
Absorvente úmido
Gaze 10 x10 saturada
30 ml 60 ml
Bose P et al. BJOG 2006; 113:919–924.www.bmfms.org.uk
Cuba cheia
(500ml)Absorvente
saturado
(100ml)
Reconhecimento visual da HPP
Bose P et al. BJOG 2006; 113:919–924.www.bmfms.org.uk
Hemorragia na cama
(1.000ml)
Reconhecimento visual da HPP
Bose P et al. BJOG 2006; 113:919–924.www.bmfms.org.uk
Hemorragia
repercutindo para o
chão
(2.000ml)
Reconhecimento visual da HPP
Definições
• HPP primária ou precoce:• Até 24h pós-parto• 4 – 6% das gravidezes
• HPP secundária ou tardia:• De 24h até 12 semanas pós-parto
• Volume:• ≥ 500ml – parto vaginal• ≥ 1000ml – parto cesariano
ACOG, 2006 UpToDate. 2015
Definições
•HPP- Royal College
• Menor: 500 – 1000 ml
• Maior: > 1000 ml• Moderada: 1000 – 2000 ml• Grave: > 2000 ml
• Paciente descorada, sudoreica, se queixando de tontura, PA = 80x50 mmHg, PR: 120 bpm
• CDT: Ringer lactato aberto em acesso periférico
calibroso Aviso equipe de anestesia Aviso ao Banco de Sangue e solicitado reserva com
urgência.
Caso ClínicoSala de parto
00:27h12/10/15
Gasometria arterial
pH 7,287pCO2 33,3pO2 279sO2 99,7%Hb 8,1Lac 7,6
cHCO3 15,4
01:26h12/10/15
Como reconhecer um choque hemorrágico?
• A) Alterações Cardiovasculares• B) Alterações do Sist. Respiratório e Urinário• C) Alterações do Lactato, PaCO2• D) Alterações do SNC, pele e mucosas
Diagnóstico
Sangramento maior que esperado
• Palidez• Tontura• Fraqueza• Palpitação• Sudorese
• Agitação, confusão• Falta de ar• Síncope
Hipovolemia:• Hipotensão• Taquicardia• Oligúria
• Sat O2 < 95%
UpToDate. 2015
Choque hemorrágico
• Clínicos:
Familiarizados aos sinais clínicos e estágios do choque hemorrágico (III-B)
Avaliar o risco de hemorragia de cada mulher e preparar cada procedimento de acordo (II-3A)
SOGC Clinical Practice Guidelines. Hemorrhagic Shock. 2002
Classificação do Choque Hemorrágico
Compensado
Leve Moderado Severo
Perda (mL) ≤1000 1000-1500
1500-2000 2000
FC <100 >100 >120 >140PA Normal Hipotensã
o Ortostase
Hipotensão
Hipotensão intensa
Enchimento Capilar
Normal Pode estar
lentificado
Usualmente
lentificado
Sempre lentificado
Respiração
Normal Taquipneia leve
Taquipneia moderada
Taquipneia intensa
ou falência
Diurese (mL/h)
>30 20-30 <20 Anúria
Neurológico
Normal ou agitado
Agitado Confuso Letárgico/ Obnubilad
o
SOGC Clinical Practice Guidelines. Hemorrhagic Shock. 2002
Que medidas tomaria inicialmente?
• A) Chamaria apenas a equipe de enfermagem para dar suporte.• B) Forneceria O2 sob máscara 10-15l/min• C) Pegaria 01 acesso periférico • D) Contraindicaria a hemotransfusão e
aguardaria o resultado do laboratório e a resposta ao cristaloide.
“Não deixe o paciente tornar-se
um moribundo antes de começar
a intervir”Michael A. Belfort, UpToDate, 2015
Princípios gerais
• Objetivos:Volume circulatório adequado:
Evitar a hipoperfusão de órgãos vitais.
Oxigenação adequada dos tecidos.
Reverter ou prevenir coagulopatia.
Eliminar a causa obstétrica da HPP
UpToDate. 2015
Princípios gerais
• Monitorizar:• Velocidade e volume do sangramento• Sinais vitais• Laboratório
• Definir:• Abordagem• Agressividade da intervenção
Decisão rápida!
UpToDate. 2015
Manejo da hemorragia pós-parto
• ABC• Via aerea, respiracao, pulso, PA• Monitorar sinais vitais
• Pedir ajuda• Monitorar diurese• Evitar hipotermia:• Fluidos endovenosos normotérmicos• Cobertores
ACOG, 2006UpToDate. 2015
Hospital Israelita Albert Einstein, 2009
Manejo da hemorragia pós-parto• Acesso intravenoso:• 2 acessos calibrosos (> 16G)
• Oxigenação:• 10-15L/min por uso de máscara
• Laboratório:• Hemograma, coagulograma (a cada 30 – 60’),
eletrólitos• Prova cruzada banco de sangue
ACOG, 2006UpToDate. 2015
Manejo da hemorragia pós-parto • Fibrinogênio:
• Preditor de gravidade de HPP• Valor normal em gestante com feto à termo:
• 350 – 600 mg/dl
• Nível < 200mg/dl:• Preditor de HPP grave• Transfusão maciça, embolização,
tratamento cirúrgico ou morte materna
• Primeiro marcador do coagulograma a alterar UpToDate. 2015
O que, quando e quanto infundir?
• A) SF a 0,9% - 1.500–2.000 ml• B) RL 1.500-2.000 ml• C) Cristalóide + Sangue.• D) Cristalóide + Sangue + Plasma
(crioprecipitado)
Manejo da hemorragia pós-parto
• Cristalóides:• Manter:• PAS > 90 mmhg• Diurese > 30 ml/h
• Infusão rápida de cristalóides (> 3 – 4 L);• Coagulopatia e alteração de
eletrólitos por diluição
UpToDate. 2015
Manejo da hemorragia pós-parto
Sem melhora hemodinâmica após 2-3L de cristalóide
2 concentrados de hemácias
Associar com:Plasma fresco
congeladoPlaquetas
Crioprecipitado UpToDate. 2015
Choque Hemorrágico
• Cristaloide isotônico:• Pode ser usado para reposição volêmica (I-B).
• Não há espaço para uso de solução de dextrose hipotônica (I-E)
• Transfusão de hemoderivados:• Deficiência documentada clinicamente ou
laboratorialmente (II-2B).• Administrados aquecidos em linhas filtradas,
com salina, livre de aditivos ou outras medicações
SOGC Clinical Practice Guidelines. Hemorrhagic Shock. 2002
Choque Hemorrágico
• Drogas vasoativas:• Após reposição volêmica adequada
hemorragia contida e manutenção da hipotensão.
• Em situação de cuidado crítico com auxílio de equipe multidisciplinar (III-B)
• Reposição adequada:• Avaliações clínicas e laboratoriais seriadas• Reconhecimento e contenção de foco da
hemorragia (III-B)
SOGC Clinical Practice Guidelines. Hemorrhagic Shock. 2002
Manejo da hemorragia pós-parto • Metas:• Hemoglobina > 7,5 mg/dl
• Plaquetas > 50.000/mm³
• Fibrinogênio > 100 mg/dl
• TP < 1,5 x o controle
• TTPA < 1,5 x o controle
1 aférese de plaquetas10 crioprecipitados
4UI de plasmas fresco congelado
UpToDate. 2015Hospital Israelita Albert Einstein, 2009
C. de Hemácia
s
06
RCOG< 2012; Martel MJ et al. SGOC - J Obstet Gynaecol Can 2002;24(6):504-11.ACOG Practice Bulletin. Postpartum Hemorrhage, 2006
Corrigindo a coagulação...
06
04
C. de Plaqueta
s
Plasma Fresco
06
Crioprecipitado
Como identificaria a causa?
• A) Tônus• B) Tecido• C) Trauma• D) Trombina
Caso ClínicoSala de parto
Útero contraído Solicitado caixa de revisão de colo.• Executado revisão do trajeto:• Laceração de 1º grau em períneo• Laceração de colo lateral à esquerda, com
vaso calibroso sangrante de ± 10 cm.
Encaminho paciente ao CC
00:28h12/10/15
Caso clínicoCentro cirúrgico – Revisão de parto
• Paciente em choque hipovolêmico• PA 60x39 mmHg FC: 156bpm, pulso fino
• Pinçamento de lábios de colo com pinça Foster.• Laceração com cerca de 10 cm com
sangramento abundante sutura de laceração com catgut cromado 2-0 em pontos separados.• Parede vaginal posterior com laceração de 1º
grau com sangramento escasso sutura com catgut cromado 2-0 em chuleio simples.
00:30h12/10/15
Caso clínicoCentro cirúrgico – Revisão de parto
• Útero hipotônico • Curagem uterina (saída de grande quantid. coágulos). • Curetagem com cureta de pinard• Melhora do tônus uterino.• Introduzido 800mcg de misoprostol via retal.
• Realizado 01CH ainda em CC• Encaminho paciente à UTI.
00:30h12/10/15
Como abordar a Hipotonia?
• A) Ocitocina terapêutica (02 ampolas/frasco de 500ml) deve ser sempre a 1ª opção sempre.• B) Massagem, preferencialmente bimanual, deve ser
mantida até o início do efeito do uterotônicos. • C) Suturas conservadoras e balões tem baixa taxa de
sucesso.• D) Histerectomia total seria a opção radical mais
rápida
T -Tônus
• Atonia uterina:• Causa mais comum 70%• Diagnóstico:• Útero não contraído após
massagem + uterotônicos• HPP com útero contraído:• Exame vaginal
UpToDate, 2015Prevention and Management of Postpartum Hemorrhage. 2007
Manejo da hemorragia
• Massagem uterina:• Manter até iniciar outras medidas• Manobra de Hamilton• Objetivo:• Útero firme• Redução do sangramento
• Descartar inversão uterina
UpToDate, 2015Prevention and Management of Postpartum Hemorrhage. 2007
Manejo da hemorragia pós-parto • Uterotônicos:• Escolha inicial:
• Tentativa isolada por no máximo 30 minutos• Seguir para:• Balão intra-uterino, tratamento cirúrgico
Ocitocina
Ergometrina ou Misoprostol
UpToDate. 2015
Manejo da hemorragia pós-parto• Ocitocina:• 40UI + 1L de solução salina, endovenoso• 10UI, IM ou no miométrio
• Ergometrina:• 0,2mg, IM ou no miométrio• Repetir a cada 2-4 horas• CI: hipertensão, fenômeno de Raynaud e
esclerodermiaACOG, 2006
UpToDate, 2015Prevention and Management of Postpartum Hemorrhage. 2007
Manejo da hemorragia pós-parto
• Misoprostol:• 400 – 800 mcg sublingual:• Pico de concentração em 30
minutos• Duração de ação: 2-3 horas
• 800 – 1000 mcg via retal:• Pico de concentração em 1 hora• Duração de ação: 4 horas
ACOG, 2006 UpToDate. 2015
• Suspeita de atonia uterina• Pós-parto vaginal• Uso profilático de ocitocina na 3º fase de TP
Avaliação se o misoprostol sublingual não é inferior à ocitocina intravenosa
para HPP.
Agosto/2005 Janeiro/2008 Burkina Faso, Egito, Turquia e Vietnã
31055 mulheres 809 (3%) HPP (perda média de 700ml)
407 800mcg de misoprostol 402 40UI de ocitocina intravenosa
Controle do sangramento em 20 minutos: 363 (89%) misoprostol 360 (90%) ocitocina
Perda adicional ≥ 300 ml: 139 (34%) misoprostol 123 (31%) ocitocina
RR 0,99 (95% IC 0,95- 1,04)
RR 1,12 (95% IC 0,92- 1,37)
Conclusão:O misoprostol é comparável à ocitocina no tratamento da HPP por atonia uterina em
mulheres que receberam ocitocina profilática na 3º fase do TP.
Manejo da hemorragia pós-parto• Tamponamento uterino• Balão intra-uterino:
• Sucesso de 57 – 100%
• Compressas / gazes:• ATB:Gentamicina 1,5mg/kg 8/8h e/ouMetronidazol 500mg 8/8h ouClindamicina 300mg 6/6h 24h
• Remover após 24horas
ACOG, 2006 UpToDate. 2015
Manejo da hemorragia pós-parto
• Balão de Bakri• Enchimento com 500ml
UpToDate. 2015
Manejo da hemorragia pós-parto
• Balão duplo Belford-Dildy• 750ml + 300ml
Manejo da hemorragia pós-parto
• Dispositivos improvisados:
• Balão de Sengstaken-blakemore
• Cateter + Preservativo Máx 500ml
• Cateter + Luva cirúrgica nº 8 Máx 500ml
UpToDate. 2015
Manejo da hemorragia pós-parto
• Indicações de laparotomia:• Atonia sem resposta às medidas
conservadoras• Incisão mediana• Suturas de compressão• Ligadura de vasos uterinos• Ligadura de artéria ilíaca interna• Histerectomia
ACOG, 2006 UpToDate. 2015
Intervenções cirúrgicas conservadoras
• Ligadura de artérias uterinas e útero-ováricas:• Indicado para lacerações de vasos• Redução temporária do
sangramento por outras causas• Sucesso de 90%• Não há efeito sobre fertilidade
ACOG, 2006 UpToDate. 2015
Intervenções cirúrgicas conservadoras
• Suturas de compressão uterina:• Tratamento da HPP por atonia• Complicações raras:• Necrose, erosão, piométrio
• Não há efeitos sobre a fertilidade• Indicar rapidamente :• Falha de massagem uterina +
uterotônicos
UpToDate. 2015
Intervenções cirúrgicas conservadoras
• Sutura de B-Lynch:• Catgut cromado nº 1 ou 2• Sucesso 91%
UpToDate. 2015Hospital Israelita Albert Einstein, 2009
FIGO, 2006; ACOG Practice Bulletin. Postpartum Hemorrhage, 2006
FIGO, 2006; ACOG Practice Bulletin. Postpartum Hemorrhage, 2006
FIGO, 2006; ACOG Practice Bulletin. Postpartum Hemorrhage, 2006
Histerectomia
• Falha das medidas conservadoras• Não retardar em necessidade de
controle imediato• Primeira linha em:• Placenta acreta / increta / percreta• Ruptura uterina
UpToDate. 2015
Como tratar o TECIDO?
• A) Curetagem tradicional seria a 1ª opção.• B) Curagem sem analgesia.• C) Ao praticar a curagem não há necessidade
de dose de antibiótico.• D) Após analgesia adequada, realizar curagem
como 1º opção para se certificar da ausência de produtos da concepção.
T- Tecido
• Causa em 20% de HPP
• Tempo médio delivramento? 8 a 9 minutos
• Fatores de risco:• Idade materna avançada• Multiparidade• História de placenta acreta ou cesariana• Placenta prévia
Prevention and Management of Postpartum Hemorrhage. 2007
T- Tecido
• Retenção da placenta <de 3%• Sinal de Brandt ou sinal do pescador• Leve pressão em fundo uterino + mov. Circular do cordão• 5UI de ocitocina no cordão umbilical• Extração manual da placenta• Curagem puerperal sob anestesia
• Placenta acreta:• 0,003 % 0,04 %• Tratamento: Cirúrgico x Conservador
Hospital Israelita Albert Einstein, 2009Prevention and Management of Postpartum Hemorrhage. 2007
T- Trauma
• Causa de HPP em 9%
• Revisão de trajeto:• Posicionamento adequado• Iluminação• Instrumentos• Anestesia• Identificação e reparação de
laceraçõesACOG, 2006
Prevention and Management of Postpartum Hemorrhage. 2007
T- Trauma
• Episiotomia:• ↑ sangramento• ↑ risco de laceração do esfíncter
anal
• Inversão uterina (0,05%)• Massa cinza-azulado saliente• Técnica Redução - Manobra de Taxe
Prevention and Management of Postpartum Hemorrhage. 2007
Prevention and Management of Postpartum Hemorrhage. 2007
T- Trauma
• Ruptura uterina (0,6 a 0,7 %)• Sinais :• Alterações no BCF• Sinal de Bandl-Frommel• Sangramento vaginal• Dor abdominal• Taquicardia materna• Elevação da apresentação
Prevention and Management of Postpartum Hemorrhage. 2007
Como tratar a Trombina?
• A) Cada bolsa de plaquetas, eleva em torno de 7-10.000 plaquetas no resultado do laboratório.• B) Plasma fresco somente deve ser transfundido
se houver sinais de coagulopatia.• C) Crioprecipitado deve ser feito se o
sangramento for por deficiência de fator VII • D) A meta terapêutica da Hb é 11.
T- Trombina
• Sangramento sem coágulos• Distúrbios da coagulação evento raro!• 1% dos casos• Púrpura Trombocitopênica Idiopática• Púrpura Trombocitopênica Trombótica• Hemofilia• Doença de von Willebrand
Prevention and Management of Postpartum Hemorrhage. 2007
T- Trombina
• CIVD:• Pré-eclâmpsia grave• Embolia amniótica• Sepse• Descolamento prematuro da placenta• Retenção prolongada de feto morto
• Avaliação:• Plaquetas, TTPa, TP, Fibrinogênio.• Adm Fator recombinante VIIa ou medicamentos
que promovem a coagulação (ácido tranexâmico)
Prevention and Management of Postpartum Hemorrhage. 2007
Quem não encaminharia para a UTI?
• A) Toda paciente com HPP hipotensa• B) Paciente em uso de vasopressor• C) Paciente com necessidade de manter via
aérea• D) Paciente com instabilidade hemodinâmica,
com necessidade de DVA ou com coagulopatia.
• 75% das admissões são de pacientes pós-parto
• Transferência para UTI• Contactar intervencionista e família• Cuidados durante o transporte• Oximetria de pulso• ECG• Dados vitais• Acesso venoso garantido
ACOG. Pratice Bulletin. Obstetricy Gynecology, 2009
Quando encaminhar para UTI?
Caso clínicoAdmissão na UTI
• Paciente chega à UTI entubada, sem uso de DVA, com último lactato em 7.• PA 58x39 mmhg FC 113 bpm Sat 98%• Exame físico:
• Hemodinamicamente estável, Taquicárdica• Em VM com bradipnéia sem sedação,
respondendo a comandos simples• Em curva de melhora do lactato• Diurese em bom volume• Apresentou 01 pico febril
00:57h12/10/15
• Controles:• PA: 116-141 x 62-79 mmHg• FC: 120–156 bpm• Temp: 34,5–37,8ºC• Sat: 96–100%
• Conduta:• Colhido culturas (hemo e urocultura)• Avaliar antibiótico• Desmame de VM• Manter sem sedação• Seriar lactato e Hb/Ht
Caso clínicoAdmissão na UTI
00:57h12/10/15
Gasometrias arteriais
12/10/15
04:06h
10:21h
pH 7,340 7,400pCO2 33,1 31,0pO2 252 173sO2 99,5% 99,0%Hb 11,2 9,7Lac 2,8 1,8
cHCO3 17,4 20,5
Laboratório12/10/15 04:06h
Hb 11,0Ht 30,5
Leuco 41.400Plq 164.000
TGO / TGP 39 / 24BT / BD / BI 1,16 / 0,71 /
0,45Ur / Cr 21 / 0,7A. Úrico 4,66
LDH 248
12/10/15 04:06hTP / RNI 93% / 1,04
TTPA 23Na / K 132 / 4,9
Mg 1,3P 6,1
Ca iônico 1,14GGT 15
FA 159PCR 11,6
• Hemodinamicamente estável, sem DVA.• Ao exame:• BEG, LOTE, descorada 2+/4+, hidratada,
normotensa, afebril, taquicárdica (FC: 130bpm)• Em ventilação mecânica com boas trocas• ABD: semi-globoso, flácido, pouco doloroso à
palpação profunda, útero contraído abaixo da CU.
Caso clínicoUTI
14:12h12/10/15
• Ao exame:• AGU: edema vulvar 1+/4+, com compressa
vaginal.• TV: loquiação fisiológica.
• CD:• Retirado compressa vaginal • Vigilância sobre sangramento
Caso clínicoUTI
14:12h12/10/15
• BEG, LOTE, hidratada, descorada 2+/4+, afebril • Hemodinâmica estável, sem DVA.• Extubada na madrugada, em VE, saturando
bem com cateter de O2.• ABD: útero contraído palpável em CU,
doloroso à palpação profunda.• Diurese em bom fluxo
Caso clínicoUTI
13/10/15
Evolução UTI
12/10 04:06
12/1013:14
13/1005:25
13/1016:05
14/1005:31
Hb 11,0 8,4 6,7 6,3 6,0
Leuco 41.400
29.500
24.400
20.900
18.200
Bt 10% 5% 2% 2% 0%
Gasometria arterial
13/10/15
14/10/15
16:06h 05:31hpH 7,451 7,429
pCO2 35,7 36,2pO2 110 148sO2 98,6% 99,3%Hb 6,8 6,3Lac 1,6 0,8
cHCO3
24,5 23,6
Evolução UTI – 13/10/15
• Controles:• Taquicárdica (FC: 91 – 116 bpm)• Tax máx: 37,3ºC• PA: 100-121 x 49-74 mmhg• Sat O2: 98-100%
• Conduta:• Vigilância respiratória• Seriar lactato e Hb/Ht• Avaliar antibiótico
13/10/15
Evolução UTI
• Assintomática sem uso de antibiótico.• Estável, sem DVA, normotensa,
normocárdica, afebril.• Em VE, em ar ambiente, com boa saturação.• Diurese em bom fluxo, via SVF, flatus
presentes e dejeções ausentes.
• FC: 78 – 109 bpm• Afebril• PA: 113-140 x 52–90 mmHg
14/10/15
Evolução UTI
• USG pélvico (13/10/15):• Sem alterações, compatível com puerpério.
EE 21,5mm
• Conduta:• Seriar Hb/Ht sulfato ferroso 3x/dia• Profilaxia TEV• BH equilibrado• Mobilização• Alta UTI
14/10/15
Caso ClínicoEvolução enfermaria
15/10/15 16/10/15 17/10/15Tontura em ortostase
Sem queixas Sem queixas
FC: 106 bpm FC: 62-80 bpm FC: 82 bpmPA: 130-150 x 90-
100 mmhgPA 120-130 x 70-
90 mmhgPA 120 x 65 mmhg
AfebrilAfebril Tax máx: 37,8ºC Hb 7,8 / Ht 22,1
Leuco 12500 (B 0%) plq 250 milTP 100% / RNI 0,83TTPA 22,6
Descorada 2+/4+ Descorada 2+/4+
Útero contraído, lóquios fisiológicos
Útero contraído, lóquios
fisiológicos1CH HB/Ht de controle
NoripurumAlta
Referências Bibliográficas
• Michel A Belfort. Overview os postpartum hemorrhage. UpToDate. Aug, 2015.
• Michel A Belfort. Management of postpartum hemorrhage at vaginal delivery. UpToDate. Aug, 2015.
• Michel A Belfort. Management of postpartum hemorrhage at cesarean delivery. UpToDate. Jun, 2015.
• Frank Silverman, Eran Bornstein. Pharmacologic management of the third stage of labor. UpToDate. Sep, 2015.
• Younes N Bakri, Sabaratnam Arulkumaran. Intrauterine balloon tamponade for control of postpartum hemorrhage. UpToDate. Jul, 2015.
• ACOG Practice Bulletin. Postpartum Hemorrhage. Oct, 2006.• Hospital Israelita Albert Einstein. Diretrizes Assistenciais –
Hemorragia Uterina Pos-parto. Mar, 2009.
Referências Bibliográficas
• Janice M. Anderson et al. Prevention and management of postpartum hemorrhage. American Family Physician. March, 2007.
• Wendy R Sheldon, et al. Controlled cord traction in active management of the third stage of labour. The Lancet. Sep, 2012.
• Sergio Rosales-Ortiz et al. Carbetocin versus ocytocin for prevention of postpartum haemorrhage: a randomised controlled trial.The Lancet. Fev, 2014.
• Jenifer Blum et al. Treatment of post-partum haemorrhage with sublingual misoprostol versus oxytocin in women receiving prophylactic oxytocin: a double-blind, randomised, non-inferiority trial. The Lancet, 2010.
• Marie-Jocelyne Martel, et al. SOGC Clinical Practice Guidelines. Hemorrhagic Shock. Jun, 2002.
Referências Bibliográficas
• Loic Sentilhes et al. Study protocol. TRAAP – TRAnexamic Acid for preventing postpartum hemorrhage after vaginal delivery: a multicenter randomized, doble-blind, placebo-controlled trial. BMC Pregnancy and Childbirt. 2015
• A Metin Gulmezaglu et al. Active management of the third stage of labour with and without controlled cord traction: a randomised, controlled,non-inferiority trial. The Lancet, 2012.
Obrigada!