_HEMORRAGIA
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HEMORRAGIA PÓS PARTOFRANCISCO LÍRIO RAMOS FILHO
Conceito :Perda sanguínea acima de 500 ml pelo trato genital nas primeiras 24 horas após o parto ou capaz de causar instabilidade hemodinâmica
Incidência:Ocorre em 5% de todos os partos
Etiologia: 4 “Ts”
• TÔNUS: atonia uterina
• TRAUMA: vaginal, cervical ou uterino
• TECIDO: retenção de placenta ou coágulos
• TROMBINA: coagulopatia (pré-existente ou adquirida)
Fatores de Risco
• Fatores de risco– Antenatal– Intraparto
Na maioria dos casos não há riscos identificáveis
Risco Antenatal
Fatores Antenatais “T”
Placenta Prévia Tônus
Multiparidade Tônus
Pré-eclâmpsia Trombina
Hemorragia Pós-Parto Prévia Tônus
Anemia (Hb < 9g/dl) -
Sobredistensão Uterina: Polidrâmnio, Gemelidade, Macrossomia
Tônus/Trauma
Risco Intraparto
Fatores Intraparto “T”
Descolamento Prematuro de Placenta Trombina
Retenção Placentária Tecido
Episiotomia Médio-Lateral Trauma
Cesariana de Emergência Trauma
Parto Operatório (fórceps e vácuo-extrator) Trauma
Trabalho de Parto Prolongado (> 12 horas) Tônus
Lacerações Pélvicas Trauma
Complicações
– Anemia por deficiência de ferro– S. Sheehan’s com interferência na lactação – Exposição a hemoderivados– Caogulopatias– Outras complicações decorrentes da hipotensão e
do choque
Prevenção
Conduta Ativa do 3º. Período do Parto
– Uso de uterotônicos– Clampeamento precoce do cordão umbilical (até
60 segundos)– Tração controlada do cordão umbilical– Massagem uterina• Manobra de Brandt-Andrews
Manobra Brandt-Andrews
PrevençãoUterotônicos
• Promovem contração uterina, prevenindo atonia e acelerando a dequitação
OCITOCINAERGONOVINAMISOPROSTOL
PrevençãoRECOMENDAÇÕES
Prevenção Recomendação
Conduta Ativa do 3º. Período do Parto AOcitocina profilática (10UI IM) rotineiramente para todas as mulheres após o parto AOcitocina IV em bolus lentamente (5UI) profilática após parto vaginal, mas não recomendada após cesariana eletiva BErgonovina profilática (0,2 mg IM) como 2ª. escolha, devido efeitos adversos. Contra-indicada em pacientes com hipertensão. AMisoprostol profilático (600 a 800 mcg VO, SL ou VR), alternativamente, se ocitocina não disponível BClampeamento do cordão até 60 segundos após o parto A
Identificar
• Choque Hipovolêmico• Mecanismos de compensação para manter a
perfusão tecidual:– Taquicardia– Vasoconstricção periférica– Aumento da contratilidade miocárdica
Estágio do Choque Perda sanguínea Sinais e sintomas
Leve < 20% SudoresePerfusão capilar diminuídaExtremidades friasAnsiedade
Moderado 20 a 40% Exacerbação dos acimaTaquicardiaTaquipnéiaHipotensão posturalOligúria
Grave > 40% Exacerbação dos acimaHipotensãoAgitação/confusãoInstabilidade hemodinâmica
Sinais e sintomas de choque resultantes da perda sanguínea
Ressuscitar
• A e B = vias aéreas pérvias e padrão respiratório adequado– Oferecer oxigênio por máscara facial (10-15l/min)– Observar o nível de consciência
• C = manter estabilidade hemodinâmica– Punção de acesso venoso de calibroso– Amostra de sangue para testes diagnósticos:
Hemograma, Coagulograma, Eletrólitos, Função Renal e Prova Cruzada
Conduta HPP pequena (500-1000ml)
•Sem sinais de choque
•1 acesso venoso calibroso (14G ou 16G)
•Infusão de cristalóides
CondutaHPP grande (>1000ml)
• Sinais de choque• 2 acessos venosos calibrosos (14G ou 16G)• Manter paciente aquecida• Reposição volêmica: – cristalóides (2 litros) e colóides (1-2 litros),
aquecidos, em infusão rápida
• Hemotransfusão assim que possível
Objetivo da terapia inicial
• Corrigir a hipovolemia
• Restaurar a perfusão tecidual com a consequente recuperação do metabolismo oxidativo
• Melhorar o débito cardíaco (aumento da pré-carga)
Hemoderivados Manter Aumentar
Concentrado de Hemácias (300 ml)
Hemoglobina: > 8,0g/dl Hb e Hto (1 g e 3%)
Plaquetas (50 ml = 1 unidade)
Contagem de Plaquetas: > 75.000
Plaquetas (5.000)
Plasma Fresco Congelado (250 ml)
TP e TTPA: < 1,5 x controle Fibrinogênio (10 mg%)
Crioprecipitado (15 ml) Fibrinogênio: > 100 mg% Fibrinogênio (10 mg%)
Objetivo da hemotransfusão
Tratar a causa: 4 “Ts”
• TÔNUS: atonia uterina
• TRAUMA: vaginal, cervical ou uterino
• TECIDO: retenção de placenta ou coágulos
• TROMBINA: coagulopatia (pré-existente ou adquirida)
Tônus (70%)
• Massagem Uterina + Uterotônicos
• Terapia cirúrgica
Manobra Hamiltom
Massagem bimanualPromover contração uterina
UterotônicosPromover contração uterina
Agente Via Administração
Dose Contra-indicação
Efeitos Colaterais
OCITOCINA 1- IM2- IV lento3- IV
1- 10 UI2- 5 UI3- 20 (10 a 40) UI em 500 ml SF 0,9% a 125 ml/h
--- -Vasodilatação transitória -Hipotensão-Intoxicação hídrica
ERGONOVINA IM 0,2 mg a cada 2 horas
Hipertensão Pré-eclâmpsia
-Náuseas -Vômitos -Hipertensão -Vasoconstrição periférica
MISOPROSTOL VOVaginalRetal
400 a 800 mcg Asma com Hipertensão Pulmonar
-Febre-Náuseas -Vômitos-Diarréia
Terapêutica cirúrgicaRedução fluxo uterino
• Ligadura artéria uterina: fácil, principalmente no sangramento durante cesárea
• Ligadura artéria ovárica: próxima da inserção do ligamento útero-ovariano
• Ligadura da artéria hipogástrica: cirurgião experiente e familiarizado com a anatomia da pelve
• Embolização das artérias uterinas
Sutura de B-LynchSutura compressiva do útero
Histerectomia
• 1:1000 partos • Falha de outras terapias • Casos: acretismo placentário, atonia, trauma,
ruptura, sepse • Técnica semelhante à ginecológica• Subtotal é a escolha
Trauma (20%)
• Inversão uterina: raro, reposição útero • Ruptura uterina: laparotomia e reparo• Laceração trato genital baixo: reparar
períneo, vagina e cérvice• Hematomas
• Reposição manual
-analgesia-uterolítico-uterotônico após reposicionamento
Tecido (10%)
• Retenção placentária – 30 a 60 minutos após o parto (OMS, 1990)
• 1:100 a 1:200 partos (OMS, 1990)
• Na maioria das vezes o delivramento ocorre em 5 minutos após o parto (50% das vezes) e em 15 minutos (90% das vezes).
Retenção placentária
• Remoção manual – Anestesia / Sedação– Identifica-se o plano de clivagem entre a placenta e a
parede do útero e com os dedos retira-se a placenta, o mais intacta possível
• Injeção intraumbilical de ocitocina com solução salina (20 UI com 20 ml SF0,9%)– Diminui a necessidade extração manual
• Curetagem• Histerectomia(Placenta increta e percreta)
Retenção placentária
Nas placentas percretas, a conduta conservadora pode ser bem sucedida. Consiste em deixar a placenta em
seu lugar ou usar metrotrexate até que o nível de beta-HCG negative.
Trombina (1%)
• Coagulopatias primárias: Rara, 1% dos casos Púrpura trombocitopênica idiopática; Púrpura trombocitopênica trombótica; Doença de Von Willebrand; Hemofilia
• Coagulopatias secundárias Uso de aspirinaPré-eclâmpsia grave/Síndrome HELLP; descolamento prematuro de placenta (frequentemente associado ao uso de cocaína e desordens hipertensivas); morte fetal intra-útero; embolia amnióticaSepse
• Uso de anticoagulantes(heparina,warfarina)• Conduta
Solicitar coagulograma, fibrinogênioTratar os defeitos de coagulação: hemotransfusões