BAB I

PENDAHULUAN

Hemoroid adalah kumpulan dari pelebaran satu segmen atau lebih vena di dalam pleksus

hemoroidalis di daerah anorektal. Hemoroid dibedakan menjadi hemoroidinternum dan hemoroid

eksternum.Hemoroid internum adalah hemoroid dimana pleksus v. Hemoroidalis

superior terdapat di atas garis mukokutan dan di tutupi oleh mukosa. Hemoroid internum

inimerupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan submukosa pada rektum sebelah bawah.

Hemoroid sering terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan-depan (jam 7),kanan-belakang

(jam 11), dan kiri lateral (jam 3).

Hemoroid yang lebih kecil terdapat diantara ke tiga letak primer tersebut.Hemoroid

eksternum merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroidinferior yang terdapat di

sebelah distal garis mukokutan di dalam jaringan di bawahepitel anus.Kedua pleksus hemoroid,

internus dan eksternus, saling berhubungan secaralonggar dan merupakan awal dari aliran vena

yang kembali bermula dari rektumsebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid internus

mengalirkan darah kev.hemoroidalis superior dan selanjutnya ke v.porta. pleksus hemoroidalis

eksternusmengalirkan darah ke peredaran darah sistemik melaui daerah perineum dan lipat

pahake v. Iliaka.Kedua jenis hemoroid ini sangat sering terjadi dan terdapat pada sekitar

35% penduduk baik pria maupun wanita yang berusia lebih dari 25 tahun. Walaupun keadaan ini

tidak mengancam jiwa, tetapi dapat menyebabkan perasaan yang sangattidak nyaman.

Hemoroid juga biasa terjadi pada wanita hamil. Tekanan intra abdomen yangmeningkat

oleh karena pertumbuhan janin dan juga karena adanya perubahan hormonmenyebabkan

pelebaran vena hemoroidalis. Pada kebanyakan wanita, hemoroid yangdisebabkan oleh

kehamilan merupakan hemoroid temporer yang berarti akan hilang beberapa waktu setelah

melahirkan.

BAB II

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.D

Usia : 60 tahun

Jenis kelamin : Laki laki

Status perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Supir truk

Alamat : Jl. Cemara Blok Gg 1 No VIII Rt 002/016, Jakarta Utara

Suku bangsa : Jawa

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

A. ANAMNESIS

Diambil dari autoanamnesis pada hari tanggal 10 agustus 2012 pukul 12.00 W.I.B.

Keluhan utama : benjolan di anus yang bertambah besar sejak 1 hari smrs

Keluhan tambahan : bab berdarah dan nyeri

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien laki-laki 60 tahun datang melalui IGD Rumah Sakit Koja pada hari Rabu tanggal

3 Agustus 2012 dengan keluhan benjolan di anus yang bertambah besar sejak 1 hari sebelum

masuk rumah sakit. Benjolan pertama kali muncul saat pasien berusia 35 tahun. Benjolan hilang

timbul, saat BAB benjolan muncul dan hilang setelah BAB. Pada awalnya benjolan bisa masuk

kembali tanpa harus didorong. 10 tahun yang lalu benjolan harus didorong masuk bila keluar. 6

jam sebelum masuk RS menurut pasien benjolan tidak dapat dimasukkan kembali.

Ukuran benjolan saat pertama kali muncul sebesar kelereng. Saat ini benjolan sebesar

bola tenis. Benjolan teraba lunak tidak keras dan terasa nyeri sekali. 2 hari sebelum masuk

rumah sakit pasien mengaku keluar darah segar dari anus. Lalu pasien meminum obat dan

perdarahannya berhenti. 1 hari smrs saat pasien bab tiba tiba benjolan terasa membesar dan tidak

bisa dimasukkan kembali.

10 tahun terakhir pasien mengaku pernah bab berdarah. Darah menetes bewarna merah

segar dan bercampur dengan kotoran. Pasien tidak pernah merasa bab tidak tuntas dan tidak ada

rasa yang mengganjal setelah bab. Pasien juga tidak mengeluh nyeri saat bab. Kotoran sering

keras dan jarang lunak. Pasien mengaku bab sering harus mengedan dan bab keras. Pasien jarang

mengangkat beban berat. Pasien mengaku lebih banyak duduk untuk waktu yang lama.

Paien mengaku tidak nyeri perut, tidak ada rasa gatal di anus, tidak ada batuk batuk yang

lama, tidak demam, dan tidak ada penurunan berat badan. Pasien mengeluh sering lemas sejak

bab berdarah.

Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelunya pasien pernah mengalami hal serupa tetapi bisa diatasi dengan obat.. pasien

memilki Riwayat hipertensi. Riwayat Diabetes Mellitus dan asma disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Terdapat Anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa dengan pasien yaitu anak

pasien. Tidak ada riwayat penyakit jantung, kencing manis, darah tinggi dalam anggota keluarga.

Riwayat Kebiasaan

Pasien merokok sejak usia 12 tahun. Biasanya merokok 1 sampai 2 batang perhari.

Meminum minuman beralkohol tapi tidak sering. Pasien hampir tidak pernah berolahraga. Pasien

jarang makan ssyur dan buah-buahan.

Riwayat pengobatan

Pasien mengaku menggunakan anusol 2x sehari ketika benjolan muncul selama kurang

lebih 5 tahun dan pasien merasa lebih baik dibanding sebelumnya.

B. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda- tanda vital : Tekanan Darah : 150/100 mmHg

Nadi : 90x/m

Suhu : 36,0oC

Pernafasan : 16 x/m

Kepala

Normocephali, rambut hitam dengan distribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak

terdapat jejas mupun benjolan.

Mata

Bentuk normal, simetris,pupil bulat dan isokor, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak

ikterik, reflek cahaya langsung +/+, reflex cahaya tidak langsung +/+.

Hidung

Bentuk normal, tidak ada deformitas, septum deviasi(-),konkha hipertrofi(-/-), tidak ada

discharge, tidak hiperemis, secret(-/-)

Telinga

Normotia,liang telinga lapang, tidak hiperemis, secret (-/-),serumen (+/+), membrane

timpani utuh dengan reflex cahaya di jam 5 untuk telinga kanan dan jam 7 untuk telinga

kiri, benda asing (-/-)

Mulut

Bibir tidak kering, trismus (-). Lidah tidak kotor, gigi geligi dalam batas normal, oral

hygiene baik, tonsil T1-T1 tenang,faring tidak hiperemis.

Leher

Bentuk normal KGB dan tiroid tidak tampak membesar

Thorak

Paru : Inspeksi :: Simetris, datar, tidak ada pergerakan nafas yang tertinggal

Palpasi : Vokal fremitus kanan, kiri,depan,dan belakang sama kuat

Perkusi : Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : SD Vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Jantung: Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak

Palpasi : Iktus cordis teraba pada ICS V 2 jari medial LMC sinistra,

Perkusi :Batas kanan atas : ICS II LPS dextra

Batas kanan bawah : ICS IV LPS dextra

Batas kiri atas : ICS II LPS sinistra

Batas kiri bawah : ICS V LMC sinistra

Auskultasi : S1>S2 regular-regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Perut normal tidak buncit tidak scafoid tidak ada sagging of the Sagging of the

flanks, tidal ada dilatasi vena.

Auskultasi : Bising Usus (+) normal

Palpasi : supel, tidak terdapat nyeri tekan, hepar, lien tidak teraba membesar ginjal

ballottement (-)

Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen

Extremitas

Tidak ada deformitas, tidak ada edema, tidak ada sianosis, akral hangat.

Status localis

Regio anus

o Inspeksi : tampak benjolan bewarna biru mengelilingi sphincter ani, terdapat udem dan

permukaan kulitnya rata. Tidak ada abses maupun fistel.

o Palpasi : terdapat nyeri tekan pada benjolan, konsistensi lunak, sukar digerakkan dan

suhunya normal

o Rectal toucher:

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Cek laboratorium : Darah lengkap

Ureu kreatinin

Urin lengkap

Foto thoraks PA tegak

RESUME

Pasien laki-laki 60 tahun datang melalui IGD Rumah Sakit Koja pada hari Rabu tanggal

1 Agustus 2012 dengan keluhan benjolan di anus yang bertambah besar sejak 1 hari sebelum

masuk rumah sakit. Benjolan pertama kali muncul saat pasien berusia 35 tahun. Benjolan

hilang timbul, saat BAB benjolan muncul dan hilang setelah BAB. Pada awalnya benjolan

bisa masuk kembali tanpa harus didorong. 10 tahun yang lalu benjolan harus didorong masuk

bila keluar. 6 jam sebelum masuk RS menurut pasien benjolan tidak dapat dimasukkan

kembali.Ukuran benjolan saat pertama kali muncul sebesar kelereng. Saat ini benjolan

sebesar bola tenis. Benjolan teraba lunak tidak keras dan terasa nyeri sekali. 2 hari sebelum

masuk rumah sakit pasien mengaku keluar darah segar dari anus. Lalu pasien meminum obat

dan perdarahannya berhenti. 1 hari smrs saat pasien bab tiba tiba benjolan terasa membesar

dan tidak bisa dimasukkan kembali.10 tahun terakhir pasien mengaku pernah bab berdarah.

Darah menetes bewarna merah segar dan bercampur dengan kotoran. Kotoran sering keras

dan jarang lunak. Pasien mengaku bab sering harus mengedan dan bab keras. Pasien

mengaku lebih banyak duduk untuk waktu yang lama. Pasien mengeluh sering lemas sejak

bab berdarah.Sebelumnya pasien pernah mengalami hal serupa tetapi bisa diatasi dengan

obat. Pasien memilki Riwayat hipertensi. Terdapat anggota keluarga yang mengalami

keluhan serupa dengan pasien yaitu anak pasien. Pasien merokok sejak usia 12 tahun.

Biasanya merokok 1 sampai 2 batang perhari. Meminum minuman beralkohol tapi tidak

sering. Pasien hampir tidak pernah berolahraga. Pasien jarang makan ssyur dan buah-

buahan. Pasien mengaku menggunakan anusol 2x sehari ketika benjolan muncul selama

kurang lebih 5 tahun dan pasien merasa lebih baik dibanding sebelumnya.

Pada pemeriksaan fisik daerah anus terlihat benjolan bewarna biru mengelilingi sphingter

ani, terdapat udem dan permukaan kulitnya rata. Tidak ada abses maupun fistel.pada

perabaan terdapat nyeri tekan pada benjolan, konsistensi lunak, sukar digerakkan dan

suhunya normal. Rectal toucher didapatkan

A. DIAGNOSIS KERJA

Hemorrhoid eksterna

B. DIAGNOSIS BANDING

Tumor recti

C. TINDAKAN DAN TERAPI

Diet lunak

Medikamentosa:

- Infus asering 2000 cc/24 jam

- Pelastin 2x1 gr

- Sanmol 3x1 gr

- Ranitidin 2x1 amp

- Ardium 3x1 ampul

- Rawat ruangan.

Operasi : Hemoroidektomi.

D. PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam

Ad fungsionam : ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI ( 1,5,7)

Canalis ani panjangnya sekitar 4 cm dan berjalan ke bawah dan belakang dari ampulla recti ke

anus. Kecuali defekasi, dinding lateralnya tetap teraposisi oleh m.levator ani dan sphincter ani.

Canalis ani dibatasi pada bagian posterior olehcorpusanococcygeale, yang merupakan massa

jaringan fibrosa yang terletak antara canalis ani dan os coccygis. Di lateral di batasi oleh

fossaischiorectalis yang terisi lemak. Pada pria, di anterior dibatasi olehcorpus perineale,

diafragma urogenitalis, urethra pars membranacea,dan bulbus penis. Pada wanita, di anterior

dibatasi oleh corpusperineale, diafragma urogenitalis dan bagian bawah vagina.Bantalan

hemoroid adalah jaringan normal dalam saluran anusdan rectum distal Untuk fungsi kehidupan

bersosial yang normal dapatberfungsi sebagai Fungsi kontinens yaitu menahan pasase

abnormalgas, feses cair dan feses padat Fungsi lainnya adalah efektif sebagaikatup kenyal yang

“watertight”Bantalan vaskuler arterio-venous, matriks jar. ikat dan otot polos.Bantalan hemoroid

normal terfiksasi pada jaringan fibroelastik dan ototpolos dibawahnya. Hemoroid interna dan

eksterna saling berhubungan,terpisah linea dentate Jaringan hemorrhoid mengandung struktur

arterio-venous fistula yangdindingnya tidak mengandung otot, jadi pembuluh darah

tersebutadalah sinusoid, bukan vena

Gambar 1.Bantalan hemorrhoid (dari www.hemorrhoid.net)

Mukosa paruh atas canalis ani berasal dari ektoderm usus belakang (hind gut ). Gambaran

anatomi yang penting adalah :2

1.Dibatasi oleh epitel selapis thoraks.

2.Mempuyai lipatan vertikal yang dinamakan collum analis yang dihubungkan satu sama lain

pada ujung bawahnya oleh plicasemilunaris yang dinamakan valvula analis (sisa

membranproctedeum

.3.Persarafannya sama seperti mukosa rectum dan berasal dari saraf otonom pleksus

hypogastricus. Mukosanya hanya peka terhadapregangan.

4. Arteri yang memasok adalah arteri yang memasok usus belakang,yaitu arteri rectalis superior,

suatu cabang dari arteri mesentericainferior. Aliran darah vena terutama oleh vena rectalis

superior,suatu cabang v. Mesenterica inerior.

5.Aliran cairan limfe terutama ke atas sepanjang arteri rectalissuperior menuju nodi lympatici

para rectalis dan akhirnya ke nodilympatici mesenterica inferior.

Mukosa paruh bawah canalis ani berasal dari ektodermproctodeum dengan struktur

sebagai berikut :

1.Dibatasi oleh epitel berlapis gepeng yang lambat laun bergabungpada anus dengan epidermis

perianal.

2.Tidak mempunyai collum analis

3.Persarafan berasal dari saraf somatis n. rectalis inferior sehinggapeka terhadap nyeri, suhu,

raba, dan tekan.

4.Arteri yang memasok adalah a. rectalis inferior, suatu cabang a.pudenda interna. Aliran vena

oleh v. rectalis inferior, muara dari v.pudenda interna, yang mengalirkan darah vena ke v.

iliacainterna

5.Aliran cairan limfe ke bawah menuju nodi lympatici inguinalissuperficialis medialis.3

Selubung otot sangat berkembang seperti pada bagian salurancerna, dibagi menjadi

lapisan otot lar logitudinal dan lapisan dalamsirkular. Lapisan sirkular pada ujung atas canalis ani

menebalmembentuk spincter ani internus involunter. Sphincter internus diliputioleh lapisan otot

bercorak yang membentuk sphincter ani ekstenusvolunter.

Gambar 2. Skema Penampang Memanjang Anus (dariwww.hemorrhoid.net)

Pada perbatasan antara rectum dan canalis ani, penggabunganspincter ani internus dengan

pars profunda sphincter ani eksternus danm. Puborectalis memebentuk cincin yang nyata yan

teraba padapemeriksaaan rectum, dinamakan cincin anorectal.4

 

Gambar 3 :Anal Kanal dan organ di anterion

Secara skematis, gambaran anatomis dapat terlihat pada gambar beriku

PATOFISIOLOGI

Kebiasaan mengedan lama dan berlangsung kronik merupakansalah satu risiko untuk terjadinya

hemorrhoid. Peninggian tekanansaluran anus sewaktu beristirahat akan menurunkan venous

returnsehingga vena membesar dan merusak jar. ikat penunjang Kejadianhemorrhoid diduga

berhubungan dengan faktor endokrin dan usia.Hubungan terjadinya hemorrhoid dengan

seringnya seseorangmengalami konstipasi, feses yang keras, multipara, riwayat hipertensidan

kondisi yang menyebabkan vena-vena dilatasi hubungannyadengan kejadian hemmorhoid masih

belum jelas hubungannya. Hemorhoid interna yang merupakan pelebaran cabang-cabang

v.rectalis superior (v. hemoroidalis) dan diliputi oleh mukosa. Cabang venayang terletak pada

colllum analis posisi jam 3,7, dan 11 bila dilihat saatpaien dalam posisi litotomi mudah sekali

menjadi varises. Penyebabhemoroid interna diduga kelemahan kongenital dinding vena

karenasering ditemukan pada anggota keluarga yang sama. Vena rectalissuperior merupakan

bagian paling bergantung pada sirkulasi portal dantidak berkatup. Jadi berat kolom darah vena

paling besar pada venayang terletak pada paruh atas canalis ani. Disini jaringan ikat

longgarsubmukosa sedikit memberi penyokong pada dinding vena. Selanjutnyaaliran balik darah

vena dihambat oleh kontraksi lapisan otot dindingrectum selama defekasi. Konstipasi kronik

yang dikaitkan denganmengedan yang lama merupakan faktor predisposisi. Hemoroidkehamilan

sering terjadi akibat penekanan vena rectalis superior olehuterus gravid. Hipertensi portal akibat

sirosis hati juga dapatmenyebabkan hemoroid. Kemungkinan kanker rectum jugamenghambat

vena rectalis superior.Hemoroid eksterna adalah pelebaran cabang-cabang vena

rectalis(hemorroidalis) inferior waktu vena ini berjalan ke lateral dari pinggiranus. Hemorroid ini

diliputi kulit dan sering dikaitkan dengan hemorroidinterna yang sudah ada. Keadaan klinik yang

lebih penting adalahruptura cabang-cabang v. rectalis inferior sebagai akibat batuk

ataumengedan, disertai adanya bekuan darah kecil pada jaringansubmukosa dekat anus.

Pembengkakan kecil berwarna biru inidinamakan hematoma perianal.Kedua pleksus hemoroid,

internus dan eksternus, salingberhubungan secara longgar dan merupakan awal dari aliran vena

yangkembali bermula dari rectum sebelah bawah dan anus. Pleksushemoroid intern mengalirkan

darah ke v. hemoroid superior danselanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus

mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha kedaerah v.

Iliaka

FAKTOR RISIKO HEMOROID(2,3,4)

1. Keturunan: dinding pembuluh darah yang lemah dan tipis

2. Anatomik: vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksushemoroidalis kurang

mendapat sokongan otot dan fasi sekitarnya

3. Pekerjaan: orang yang harus berdiri dan duduk lama, atau orang yangmengangkat barang

berat.

4. Umur: pada umur tua timbul degenerasi dari seluruh jaringantubuh, juga otot sfingter

menjadi tipis dan atonis.

5. Endokrin: pada wanita hamil terdapat dilatasi vena ekstremitas dan anus(sekresi hormon

relasin)

6. Mekanis: semua keadaan yang mengakibatkan timbulnya tekanan yangmeninggi dalam

rongga perut, misalnya hipertrofi prostat.

7. Fisiologis: bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita dekompensasio

kordis atau sirosis hepatis.h.Radang: merupakan faktor yangpenting yang dapat

menyebabkanvitalitas jaringan di daerah itu berkurang.

PEMBAGIAN HEMOROID (2,3)

Menurut asalnya, hemoroid terbagi dalam :

a.Hemoroid eksternum 

b.Hemoroid internum

HEMOROID EKSTERNUM (2,3)

Letaknya distal dari linea pectinea dan diliputi kulit biasa, yang merupakan benjolan

karena dilatasi vena hemoroidalis. Terdapat 3 bentuk :

a.Bentuk hemoroid biasa tetapi letaknya distal linea pectinea

b.Bentuk trombosis atau benjolan hemoroid yang terjepit

c.Bentuk skin tagsBiasanya benjolan ini keluar dari anus kalau penderita disuruh mengedan,

tetapidapat dimasukkan kembali dengan cara menekan benjolan dengan jari. Rasa nyeri

pada perabaan menandakan adanya trombosis, yang biasanya disertai penyulit seperti

infeksi,abses perianal atau koreng. Ini harus dibedakan dengan hemoroid eksternus yang prolaps

dan terjepit, terutama jika terdapat edema besar yang menutupinya. Sedangkan pada penderita

skin tags tidak mempunyai keluhan, kecuali jika terdapat infeksi. 

HEMOROID INTERNUS(2,3)

Letaknya proksimal dari linea pectinea dan diliputi oleh lapisan epitel darimukosa, yang

merupakan benjolan vena hemoroidalis internus. Pada penderita dalam posisi litotomi terdapat

paling banyak pada jam 3, 7 dan 11 yang oleh miles disebut :three primary haemorrhoidal

areas.4

MANIFESTASI KLINIS

A. Hemorrhoid Eksterna

Pada fase akut, hemorrhoid eksterna dapat menyebabkan nyeri,biasanya berhubungan dengan

adanya udem dan terjadi saatmobilisasi.Hal ini muncul sebagai akibat dari trombosis

dariv.hemorrhoid dan terjadinya perdarahan ke jaringan sekitarnya.Beberapa hari setelah timbul

nyeri, kulit dapat mengalami nekrosis danberkembang menjadi ulkus., akibatnya dapat timbul

perdarahan.Pada beberapa minggu selanjutnya area yang mengalami thrombus tadi dapat

mengalami perbaikan dan meninggalkan kulit berlebih yang dikenal sebagai skin tag Akibatnya

dapat timbul rasa mengganjal, gatal dan iritasi.

B.Hemorrhoid Interna

Gejala yang biasa adalah protrusio, pendarahan, nyeri tumpul danpruritus. Trombosis

atau prolapsus akut yang disertai edema atauulserasi luar biasa nyerinya. Hemoroid interna

bersifat asimtomatik,kecuali bila prolaps dan menjadi stangulata. Tanda satu-satunya

yangdisebabkan oleh hemoroid interna adalah pendarahan darah segartanpa nyeri perrektum

selama atau setelah defekasi

1) Perdarahan

Merupakan gejala yang paling sering muncul; dan biasanya merupakanawal dari penyakit

ini. Perdarahan berupa darah segar dan biasanyatampak setelah defekasi apalagi jika

fesesnya keras. Selanjutnyaperdarahan dapat berlangsung lebih hebat, hal ini disebabkan

karenavascular cushion prolaps dan mengalami kongesti oleh spincter an

2) Prolaps

Hemoroid yang besar secara perlahan-lahan dapat menonjol keluar dan menyebabkan

terjadinya prolaps. Pada tahap awal, penonjolan ini hanya terjadi pada waktu defekasi dan

kemudian terjadi reduksi spontan setelah selesa idefekasi. Pada stadium yang lebih lanjut,

hemoroid internus yang menonjol keluar  perlu di masukkan kembali setelah defekasi agar

masuk kedalam anus. 

3) Nyeri

Nyeri biasanya ditimbulkan oleh komplikasi yang terjadi (seperti fisura,abses dll)

hemorrhoid interna sendiri biasanya sedikit sajayangmenimbulkan nyeri.Kondisi ini dapat

pula terjadi karena terjepitnyatonjolan hemorrhoid yang terjepit oleh spincter ani

(strangulasi).

4) Keluarnya Sekret 

Walaupun tidak selalu disertai keluarnya darah, secret yang menjadilembab sehingga

rawan untuk terjadinya infeksi ditimbulkan akanmenganggu kenyamanan penderita dan

menjadikan suasana di daerah anus.

KLASIFIKASI

Hemoroid eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan kronik. Bentuk akut berupa pembengkakan

bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya merupakan hematoma, walaupun disebut

hemoroid trombosis eksterna akut. Bentuk ini sangat nyeri dan gatal karena ujung-ujung syaraf

pada kulit merupakan reseptor nyeri. Hemoroid eksterna kronik atau skin tag berupa satu atau

lebih lipatan kulit anus yang terdiri dari jaringan penyambung dan sedikit pembuluh darah.

Hemoroid interna diklasifikasikan menjadi 4 derajat yaitu :

1) Derajat I : Tonjolan masih di lumen rektum, biasanya keluhan penderita adalah

perdarahan

2) Derajat II : Tonjolan keluar dari anus waktu defekasi dan masuk sendiri setelah selesai

defekasi.

3) Derajat III : Tonjolan keluar waktu defekasi, harus didorong masuk setelah defekasi

selesai karena tidak dapat masuk sendiri.

4) Derajat IV : Tonjolan tidak dapat didorong masuk/inkarserasi

DIAGNOSIS

 A.Inspeksi

Dilihat kulit di sekitar perineum dan dilihat secara teliti adakah jaringan / tonjolan yang muncul.

B. Palpasi

Diraba akan memberikan gambaran yang berat dan lokasi nyeri dalamanal kanal. Dinilai juga

tonus dari spicter ani.. Bisanya hemorrhoid sulit untuk diraba, kecuali jika ukurannya besar..

Pemeriksaan Colok Dubur : Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid interna stadium awal tidak

dapat diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak terlalu tinggi dan biasanya tidak nyeri.

Hemoroid dapat diraba apabila sangat besar. Apabila hemoroid sering prolaps, selaput lendir

akan menebal. Trombosis dan fibrosis pada perabaan terasa padat dengan dasar yang lebar.

Pemeriksaan colok dubur ini untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rektum.( 5 )

C. Anoskopi

Pada anoskopi dicari bentuk dan lokasi hemorrhoid, dengan memasukan alat untuk membuka

lapang pandang Dengan cara ini dapat dilihat hemoroid internus yang tidak menonjol keluar.

Anoskop dimasukkan untuk mengamati keempat kuadran. Penderita dalam posisi litotomi.

Anoskop dan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam mungkin, penyumbat diangkat dan

penderita disuruh bernafas panjang. . Telusuri dari dalam keluar di seluruh lingkaran anus.

Tentukan ukuran, warna dan lokasinya. Hemoroid interna terlihat sebagai struktur vaskuler yang

menonjol ke dalam lumen. Apabila penderita diminta mengejan sedikit maka ukuran hemoroid

akan membesar dan penonjolan atau prolaps akan lebih nyata. Banyaknya benjolan, derajatnya,

letak ,besarnya dan keadaan lain dalam anus seperti polip, fissura ani dan tumor ganas harus

diperhatikan.( 4,5 )

D. Proktosigmoidoskopi

Dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau

keganasan di tingkat yang lebih tinggi, karena hemorrhoid merupakan keadaan yang fisiologis

saja ataukaH ada tanda yang menyertai

E. Pemeriksaan Feses

Dilakukan untuk negetahui adanya darah samar

DIAGNOSIS BANDING

Perdarahan rektum merupakan manifestasi utama hemoroid interna yang juga terjadi pada :

1. Karsinoma kolorektum

2. Penyakit divertikel

3. Polip

4. Kolitis ulserosa

Pemeriksaan sigmoidoskopi harus dilakukan. Foto barium kolon dan kolonoskopi perlu dipilih

secara selektif, bergantung pada keluhan dan gejala penderita. Prolaps rektum juga harus

dibedakan dari prolaps mukosa akibat hemoroid interna. ( 5 )

KOMPLIKASI

Perdarahan akut pada umumnya jarang , hanya terjadi apabila yang pecah adalah pembuluh

darah besar. Hemoroid dapat membentuk pintasan portal sistemik pada hipertensi portal, dan

apabila hemoroid semacam ini mengalami perdarahan maka darah dapat sangat banyak.

Yang lebih sering terjadi yaitu perdarahan kronis dan apabila berulang dapat menyebabkan

anemia karena jumlah eritrosit yang diproduksi tidak bisa mengimbangi jumlah yang keluar.

Anemia terjadi secara kronis, sehingga sering tidak menimbulkan keluhan pada penderita

walaupun Hb sangat rendah karena adanya mekanisme adaptasi.

Apabila hemoroid keluar, dan tidak dapat masuk lagi (inkarserata/terjepit) akan mudah terjadi

infeksi yang dapat menyebabkan sepsis dan bisa mengakibatkan kematian.( 3 )

PENATALAKSANAAN

1.Hemoroid stadium 1

Diet tinggi serat untuk menghilangkan faktor penyebab, misalnya obtipasi

Pemberian antibiotik jika terjadi peradangan

Paraffin Liquidum atau Laxadin untuk memperlancar defekasi

Sclerosing terapi dilakukan jika pengobatan simptomatik tidak berhasil

2.Hemoroid stadi um II

Sclerosing terapi

Operasi dilakukan jika Sclerosing terapi tidak berhasil

3.Hemoroid Stadium III

Operasi  dapat dilakukan dengan 3 cara, yaitu :

a.Cara Whitehead

b.Cara Langenbeck 

c.Teknik Milligan – Morgan

4.Hemoroid stadium IV

Hemoroidektomi

Terapi non bedah

A. Terapi obat-obatan (medikamentosa) / diet

Kebanyakan penderita hemoroid derajat pertama dan derajat kedua dapat ditolong dengan

tindakan lokal sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan sebaiknya terdiri atas

makanan berserat tinggi seperti sayur dan buah-buahan. Makanan ini membuat gumpalan isi usus

besar, namun lunak, sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengejan

berlebihan.

Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang bermakna kecuali efek

anestetik dan astringen. Hemoroid interna yang mengalami prolaps oleh karena udem umumnya

dapat dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan tirah baring dan kompres lokal untuk

mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan dengan cairan hangat juga dapat

meringankan nyeri. ( 5 )

B. Skleroterapi

Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5% fenol dalam

minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa dalam jaringan areolar yang longgar di

bawah hemoroid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi

fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan

dengan jarum yang panjang melalui anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang

tepat maka tidak ada nyeri.

Penyulit penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis akut jika masuk dalam prostat, dan reaksi

hipersensitivitas terhadap obat yang disuntikan.Terapi suntikan bahan sklerotik bersama nasehat

tentang makanan merupakan terapi yang efektif untuk hemoroid interna derajat I dan II, tidak

tepat untuk hemoroid yang lebih parah atau prolaps.( 4,5 )

C. Ligasi dengan gelang karet

Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi gelang karet

menurut Barron. Dengan bantuan anoskop, mukosa di atas hemoroid yang menonjol dijepit dan

ditarik atau dihisap ke tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan

secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Pada satu kali terapi hanya

diikat satu kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2 – 4

minggu.

Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena terkenanya garis mukokutan. Untuk

menghindari ini maka gelang tersebut ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan. Nyeri yang

hebat dapat pula disebabkan infeksi. Perdarahan dapat terjadi waktu hemoroid mengalami

nekrosis, biasanya setelah 7 – 10 hari.( 3,5 )

D. Krioterapi / bedah beku

Hemoroid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali. Jika digunakan dengan cermat,

dan hanya diberikan ke bagian atas hemoroid pada sambungan anus rektum, maka krioterapi

mencapai hasil yang serupa dengan yang terlihat pada ligasi dengan gelang karet dan tidak ada

nyeri. Dingin diinduksi melalui sonde dari mesin kecil yang dirancang bagi proses ini. Tindakan

ini cepat dan mudah dilakukan dalam tempat praktek atau klinik. Terapi ini tidak dipakai secara

luas karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya. Krioterapi ini lebih cocok untuk

terapi paliatif pada karsinoma rektum yang ireponibel.( 3 )

E. Hemorroidal Arteri Ligation ( HAL )

Pada terapi ini, arteri hemoroidalis diikat sehingga jaringan hemoroid tidak mendapat aliran

darah yang pada akhirnya mengakibatkan jaringan hemoroid mengempis dan akhirnya nekrosis.( 3 )

F. Infra Red Coagulation ( IRC ) / Koagulasi Infra Merah

Dengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang dinamakan photocuagulation, tonjolan

hemoroid dikauter sehingga terjadi nekrosis pada jaringan dan akhirnya fibrosis. Cara ini baik

digunakan pada hemoroid yang sedang mengalami perdarahan.( 3 )

G. Generator galvanis

Jaringan hemoroid dirusak dengan arus listrik searah yang berasal dari baterai kimia. Cara ini

paling efektif digunakan pada hemoroid interna.

H. Bipolar Coagulation / Diatermi bipolar

Prinsipnya tetap sama dengan terapi hemoroid lain di atas yaitu menimbulkan nekrosis jaringan

dan akhirnya fibrosis. Namun yang digunakan sebagai penghancur jaringan yaitu radiasi

elektromagnetik berfrekuensi tinggi. Pada terapi dengan diatermi bipolar, selaput mukosa sekitar

hemoroid dipanasi dengan radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi sampai akhirnya timbul

kerusakan jaringan. Cara ini efektif untuk hemoroid interna yang mengalami perdarahan.( 3 )

TERAPI BEDAH

Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada penderita

hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan dengan perdarahan berulang dan

anemia yang tidak dapat sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita

hemoroid derajat IV yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera

dengan hemoroidektomi.

Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi adalah eksisi yang hanya dilakukan pada

jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan

kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus. Eksisi jaringan ini harus digabung

dengan rekonstruksi tunika mukosa karena telah terjadi deformitas kanalis analis akibat

prolapsus mukosa.( 4,6 )

Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah konvensional ( menggunakan pisau

dan gunting), bedah laser ( sinar laser sebagai alat pemotong) dan bedah stapler ( menggunakan

alat dengan prinsip kerja stapler).

Bedah konvensional

Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu :

1. Teknik Milligan – Morgan

Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama. Teknik ini dikembangkan di

Inggris oleh Milligan dan Morgan pada tahun 1973. Basis massa hemoroid tepat diatas linea

mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi dari rektum. Kemudian dipasang jahitan

transfiksi catgut proksimal terhadap pleksus hemoroidalis. Penting untuk mencegah pemasangan

jahitan melalui otot sfingter internus.

Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid eksterna. Suatu incisi elips dibuat dengan

skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar pleksus hemoroidalis internus dan eksternus,

yang dibebaskan dari jaringan yang mendasarinya. Hemoroid dieksisi secara keseluruhan. Bila

diseksi mencapai jahitan transfiksi cat gut maka hemoroid ekstena dibawah kulit dieksisi. Setelah

mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit anus ditutup secara longitudinal dengan

jahitan jelujur sederhana.

Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang dibuang pada satu waktu. Striktura

rektum dapat merupakan komplikasi dari eksisi tunika mukosa rektum yang terlalu banyak.

Sehingga lebih baik mengambil terlalu sedikit daripada mengambil terlalu banyak jaringan.( 6 )

2. Teknik Whitehead

Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini yaitu dengan mengupas seluruh

hemoroid dengan membebaskan mukosa dari submukosa dan mengadakan reseksi sirkuler

terhadap mukosa daerah itu. Lalu mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.

3. Teknik Langenbeck

Pada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier dengan klem. Lakukan jahitan jelujur

di bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0. Kemudian eksisi jaringan diatas klem. Sesudah itu

klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem diikat. Teknik ini lebih sering digunakan karena

caranya mudah dan tidak mengandung resiko pembentukan jaringan parut sekunder yang biasa

menimbulkan stenosis.( 5 )

Bedah Laser

Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan konvensional, hanya alat

pemotongnya menggunakan laser. Saat laser memotong, pembuluh jaringan terpatri sehingga

tidak banyak mengeluarkan darah, tidak banyak luka dan dengan nyeri yang minimal.

Pada bedah dengan laser, nyeri berkurang karena syaraf rasa nyeri ikut terpatri. Di anus, terdapat

banyak syaraf. Pada bedah konvensional, saat post operasi akan terasa nyeri sekali karena pada

saat memotong jaringan, serabut syaraf terbuka akibat serabut syaraf tidak mengerut sedangkan

selubungnya mengerut.

Sedangkan pada bedah laser, serabut syaraf dan selubung syaraf menempel jadi satu, seperti

terpatri sehingga serabut syaraf tidak terbuka. Untuk hemoroidektomi, dibutuhkan daya laser 12

– 14 watt. Setelah jaringan diangkat, luka bekas operasi direndam cairan antiseptik. Dalam waktu

4 – 6 minggu, luka akan mengering. Prosedur ini bisa dilakukan hanya dengan rawat jalan ( 7 ).

Bedah Stapler

Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse Hemorrhoids (PPH) atau

Hemoroid Circular Stapler. Teknik ini mulai diperkenalkan pada tahun 1993 oleh dokter

berkebangsaan Italia yang bernama Longo sehingga teknik ini juga sering disebut teknik Longo.

Di Indonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada tahun 1999. Alat yang digunakan sesuai dengan

prinsip kerja stapler. Bentuk alat ini seperti senter, terdiri dari lingkaran di depan dan pendorong

di belakangnya.

Pada dasarnya hemoroid merupakan jaringan alami yang terdapat di saluran anus. Fungsinya

adalah sebagai bantalan saat buang air besar. Kerjasama jaringan hemoroid dan m. sfinter ani

untuk melebar dan mengerut menjamin kontrol keluarnya cairan dan kotoran dari dubur. Teknik

PPH ini mengurangi prolaps jaringan hemoroid dengan mendorongnya ke atas garis mukokutan

dan mengembalikan jaringan hemoroid ini ke posisi anatominya semula karena jaringan

hemoroid ini masih diperlukan sebagai bantalan saat BAB, sehingga tidak perlu dibuang semua.

1. 2. 3.

4. 5. 6.

KETERANGAN : Internal/External Hemorrhoids [1], Dilator [2], Purse String [3], Closing PPH

[4],Mucosa Pull [5],Staples [6].

Mula-mula jaringan hemoroid yang prolaps didorong ke atas dengan alat yang dinamakan

dilator, kemudian dijahitkan ke tunika mukosa dinding anus. Kemudian alat stapler dimasukkan

ke dalam dilator. Dari stapler dikeluarkan sebuah gelang dari titanium diselipkan dalam jahitan

dan ditanamkan di bagian atas saluran anus untuk mengokohkan posisi jaringan hemoroid

tersebut. Bagian jaringan hemoroid yang berlebih masuk ke dalam stapler. Dengan memutar

sekrup yang terdapat pada ujung alat , maka alat akan memotong jaringan yang berlebih secara

otomatis. Dengan terpotongnya jaringan hemoroid maka suplai darah ke jaringan tersebut

terhenti sehingga jaringan hemoroid mengempis dengan sendirinya.

Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis, tidak mengganggu fungsi anus,

tidak ada anal discharge, nyeri minimal karena tindakan dilakukan di luar bagian sensitif,

tindakan berlangsung cepat sekitar 20 – 45 menit, pasien pulih lebih cepat sehingga rawat inap di

rumah sakit semakin singkat.( 3,7,8 )

Meskipun jarang, tindakan PPH memiliki resiko yaitu :

1. Jika terlalu banyak jaringan otot yang ikut terbuang, akan mengakibatkan kerusakan dinding

rektum.

2. Jika m. sfinter ani internus tertarik, dapat menyebabkan disfungsi baik dalam jangka waktu

pendek maupun jangka panjang.

3. Seperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis juga pernah dilaporkan.

4. PPH bisa saja gagal pada hemoroid yang terlalu besar karena sulit untuk memperoleh jalan

masuk ke saluran anus dan kalaupun bisa masuk, jaringan mungkin terlalu tebal untuk masuk ke

dalam stapler.

TINDAKAN PADA HEMOROID EKSTERNA YANG MENGALAMI TROMBOSIS

Keadaan ini bukan hemoroid dalam arti yang sebenarnya tetapi merupakan trombosis vena oroid

eksterna ang terletak subkutan di daerah kanalis analis.

Trombosis dapat terjadi karena tekanan tinggi di vena tersebut misalnya ketika mengangkat

barang berat, batuk, bersin, mengejan, atau partus. Vena lebar yang menonjol itu dapat terjepit

sehingga kemudian terjadi trombosis. Kelainan yang nyeri sekali ini dapat terjadi pada semua

usia dan tidak ada hubungan dengan ada/tidaknya hemoroid interna Kadang terdapat lebih dari

satu trombus.

Keadaan ini ditandai dengan adanya benjolan di bawah kulit kanalis analis yang nyeri sekali,

tegang dan berwarna kebiru-biruan, berukuran dari beberapa milimeter sampai satu atau dua

sentimeter garis tengahnya. Benjolan itu dapat unilobular, dan dapat pula multilokuler atau

beberapa benjolan. Ruptur dapat terjadi pada dinding vena, meskipun biasanya tidak lengkap,

sehingga masih terdapat lapisan tipis adventitiia menutupi darah yang membeku.

Pada awal timbulnya trombosis, erasa sangat nyeri, kemudian nyeri berkurang dalam waktu dua

sampai tiga hari bersamaan dengan berkurangnya udem akut. Ruptur spontan dapat terjadi diikuti

dengan perdarahan. Resolusi spontan dapat pula terjadi tanpa terapi setelah dua sampai empat

hari( 4 )

TERAPI

Keluhan dapat dikurangi dengan rendam duduk menggunakan larutan hangat, salep yang

mengandung analgesik untuk mengurangi nyeri atau gesekan pada waktu berjalan, dan sedasi.

Istirahat di tempat tidur dapat membantu mempercepat berkurangnya pembengkakan.

Pasien yang datang sebelum 48 jam dapat ditolong dan berhasil baik dengan cara segera

mengeluarkan trombus atau melakukan eksisi lengkap secara hemoroidektomi dengan anestesi

lokal. Bila trombus sudah dikeluarkan, kulit dieksisi berbentuk elips untuk mencegah bertautnya

tepi kulit dan pembentukan kembali trombus dibawahnya. Nyeri segera hilang pada saat tindakan

dan luka akan sembuh dalam waktu singkat sebab luka berada di daerah yang kaya akan darah.

Trombus yang sudah terorganisasi tidak dapat dikeluarkan, dalam hal ini terapi konservatif

merupakan pilihan. Usaha untuk melakukan reposisi hemoroid ekstern yang mengalami trombus

tidak boleh dilakukan karena kelainan ini terjadi pada struktur luar anus yang tidak dapat

direposisi( 4 )

Dilatasi anus merupakan salah satu pengobatan pada hemoroid interna yang besar, prolaps,

berwarna biru dan sering berdarah atau yang biasa disebut hemoroid strangulasi. Pada pasien

hemoroid hampir selalu terjadi karena kenaikan tonus sfingter dan cincin otot sehingga menutup

di belakang massa hemoroid menyebabkan strangulasi. Dilatasi dapat mengatasi sebagian besar

pasien hemoroid strangulasi, akan terjadi regresi sehingga setidak-tidaknya akan terjadi

penyembuhan sementara. Dilatasi tidak boleh dilakukan jika sfingter relaksasi ( jarang pada

strangulasi), karena bisa menyebabkan inkontinensia flatus atau tinja atau kedua-duanya yang

mungkin menetap.

Anestesi umum dilakukan dan pasien diletakkan pada posisi lateral kiri atau posisi litotomi.

Dengan hati-hati anus diregangkan cukup luas sehingga dapat dilalui 6–8 jari. Sangat penting

sekali bahwa untuk prosedur ini diperlukan waktu yang cukup agar tidak merobekkan jaringan.

Satu menit untuk sebesar satu jari sudah cukup ( berarti dibutuhkan waktu 6-8 menit), terutama

jika kanalis agak kaku. Selama prosedur tersebut, sfingter anus dapat terasa memberikan jalan.

Namun karena metode dilatasi menurut Lord ini kadang disertai penyulit inkontinensia sehingga

tidak dianjurkan.

PROGNOSIS

Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simptomatis dapat dibuat menjadi asimptomatis.

Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih dahulu pada semua kasus.

Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik. Sesudah terapi penderita harus

diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan serat agar dapat mencegah

timbulnya kembali gejala hemoroid.( 4 )

KESIMPULAN

Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis akibat kongesti vena

yang disebabkan gangguan aliran balik dari vena hemoroidalis yang tidak merupakan keadaan

patologik. Diperlukan tindakan apabila hemoroid menimbulkan keluhan.. Faktor resiko

terjadinya hemoroid yaitu keturunan, anatomi, pekerjaan, umur, endokrin, mekanis, fisiologis

dan radang. Hemoroid terdiri dari 2 jenis yaitu hemoroid interna yang terletak di atas garis

mukokutan dan hemoroid eksterna yang terletak di bawah garis mukokutan. Manifestasi klinis

hemoroid yaitu perdarahan per anum berwarna merah segar dan tidak tercampur dengan faeces.

Diagnosis ditegakkan dengan anamnesa, inspeksi, colok dubur dan penilaian anoskop. Bila perlu

dilakukan pemeriksaan proktosigmoidoskopi untuk menyingkirkan kemungkinan radang dan

keganasan. Diagnosis banding dari hemoroid yaitu Ca kolorektum, penyakit divertikel, polip,

kolitis ulserosa dan fissura ani. Komplikasi dari hemoroid yaitu perdarahan hebat, inkarserasi

dan sepsis. Penatalaksanaan hemoroid yaitu dengan konservatif, membuat nekrosis jaringan dan

bedah. Prognosis hemoroid baik bila diberikan terapi yang sesuai.

DAFTAR PUSTAKA

1. Silvia A.P, Lorraine M.W,1995, Patofisiologi, Konsep – konsep Klinis Proses Penyakit, Edisi

IV, EGC, Jakarta, pemeriksaan penunjang: 420 – 421.

2. Syamsuhidayat R, Jong W.D, Buku Ajar Bedah, EGC,Jakarta, pemeriksaan penunjang:910 –

912.

3. Werner Kahle ( Helmut Leonhardt,werner platzer ), dr Marjadi Hardjasudarma ( alih

bahasa ), 1998, Berwarna dan teks anatomi Manusia Alat – Alat Dalam,p:232

4. Mansjur A dkk ( editor ), 1999, Kapita selecta Kedokteran, Jilid II, Edisi III, FK UI,

Jakarta,pemeriksaan penunjang: 321 – 324.

5. Linchan W.M,1994,Sabiston Buku Ajar Bedah Jilid II,EGC, Jakarta,hal 56 – 59.

06fb463f176af08

json