Referat Hemoroid Dr Haiman (Dana)

7/27/2019 Referat Hemoroid Dr Haiman (Dana)

1/24


2/24

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis yang tidak merupakan

keadaan patologik, hanya apabila hemoroid ini menyebabkan keluhan atau peenyulit, maka diperlukan

tindakan. Hemoroid adalah bantalan yang terspesialisasi, memiliki banyak vaskular di dalam anal

kanal pada ruang submukosa. Bantalan vaskular ini merupakan struktur anatomi normal dari anal

kanal. Iastilah penyakit hemoroid ditujukan pada vena-vena disekitar anus atau rektum bagian

bawah mengalami pembengkakan, perdarahan, penonjolan (prolapse), nyeri, trombosis, mucous

discharge, dan pruritus. Hemoroid normalnya terdapat pada individu sehat dan terdiri dari bantalan

fibromuskular yang sangat bervaskularisasi yang melapisi saluran anus.

B. AnatomiBantalan anal (anal cushion) terdiri dari pembuluh darah, otot polos (Trietzs muscle), dan

jaringan ikat elastis di submukosa. Bantalan ini berlokasi di kanal anal bagian atas, dari linea dentata

menuju cincin anorektal (otot pubrektal). Ada tiga bantalan anal, masing-masing terletak di lateral

kiri, anterolateral kanan, dan posterolateral kanan. Hemoroid yang lebih kecil terdapat di antara ketiga

letak primer tersebut. Otot polos (Trietzs muscle) berasal dari otot longitudinal yang bersatu. Serat

otot polos ini melalui sfingter internal dan menempelkan diri ke submukosa dan berkontribusi

terhadap bagian terbesar dari hemoroid. Beberapa dari struktur vaskular ini tidak memiliki dinding

otot. Tidak adanya diding otot menandai bahwa struktur vaskular ini lebih sebagai sinusoid bukanvena. Penelitian menunjukkan bahwa perdarahan hemoroid merupakan perdarahan dari arteri, bukan


3/24

3

vena karena perdarahan dari hemoroid yang abnormal ini berasal dari arteriole presinusoid

yang berhubungan dengan sinusoid di regio ini. Hal ini dibuktikan dengan warna darah merah

cerah dan pH arterial dari darah.

Gambar1. Anatomi hemoroid (http://en.wikipedia.org/wiki/file:Hemorroid.png)

Kembalinya darah dari anal kanal melalui dia sistem, yaitu melalui portal dan

sistemik. Hubungan antara kedua sistem ini terjadi pada linea dentata. Pleksus vena dan

sinusoid di bawah linea dentata membentuk hemoroid eksterna, mengalirkan darah melalui

vena rektal inferior menuju vena pudendal yang merupakan cabang dari vena iliaka internal.

Jaringan pada hemoroid eksterna ini sensitif terhadap nyeri, panas, regangan, dan suhu karena

diinervasi secara somatik. Pembuluh darah subepitel dan sinus-sinus di atas linea dentata

membentuk hemoroid intrna, dialiri darah dari vena rektal media menuju ke vena iliaka

interna.

Bantalan vaskular di dalam anal kanal berkontribusi terhadap kontinensi anal dan

berfuungsi melindungi sfingter anal. Bantalan ini juga membantu penutupan lengkap dari

anus, yang lebih jauh akan membantu dalam kontinensia. Sat seseorang batuk, bersin, atau

mengedan, bantalan ini akan mengembang dan menutupi anal kanal untuk mencegah

kebocoran feses saat terjadi peningkatan yekanan intrarektal. Bantalan vaskular ini

memberikan informasi sensoris yang memungkinkan seseorang membedakan cairan, benda
http://en.wikipedia.org/wiki/file:Hemorroid.pnghttp://en.wikipedia.org/wiki/file:Hemorroid.pnghttp://en.wikipedia.org/wiki/file:Hemorroid.pnghttp://en.wikipedia.org/wiki/file:Hemorroid.png


4/24

4

padat, da gas. Hal ini penting untuk disadari saat akan melakukan tindakan untuk penyakit hemoroid

bahwa bantalan vaskuler ini merupakan bagian normal anatomi anorektal yang memiliki fungsi

penting. Pembedahan hemoroid bisa mengakibatkan terjadinya inkontinensia dalam berbagai derajat.

C. Epidemiologi

Prevalensi penyakit hemoroid di Amerika Serikat adalah 4,4%. Hemoroid bisa terjadi pada

semua umur tetapi paling banyak terjadi pada umur 45-65 tahun. Penyakit hemoroid jarang terjadi

pada usia di bawah 20 tahun. Prevalensi meningkat pada ras Kaukasian dan individu dengan status

ekonomi tinggi. Apakah hal ini merupakan akibat kebiasaan orang-orang dengan status ekonomi

tinggi yang memiliki kebiasaab memeriksakan kesehatannya atau memang prevalensi yang

sebenarnya, masih perlu dibuktikan. Angka prevalensi hemoroid di akhir pertengahan abad ke-20

dilaporkan menurun.

D. Klasifikasi

Hemoroid dapat diklasifikasikan menurut letaknya terhadap linea dentata, garis yang

membatasi transisi dari epitel skuamosa di bawahnya dengan epitel kolumnar di atasnya. Hemorroid

internal berada di atas linea dentata, ditutpi oleh epitel transisional dan kolumnar. Sedangkan

hemoroid eksternal berada di bawah linea dentata, ditutupi oelh epitel skuamosa. Karena jaringan

yang menutupi emoroid interna ini dipersarafi oleh saraf visera, jaringan ini tidak sensitif terhadap

nyeri, suhu atau sentuhan yang membuat lebih mudah untuk dilakukan prosedur pemeriksaan fisik.

Hemoroid diklasifikasikan menjadi dua yaitu hemoroid eksterna hemoroid interna.1. Hemoroid

eksterna merupakan pelebaraan dan penonjolan pleksus hemoroidalis inferior, terdapat di sebelah

distal garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus.2

Di klasifikasikan sebagai akut dan

kronik. Bentuk akaut berupa pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya

merupakan hematoma, walaupun dissebut hemoroid trombosis ekstern akut. Bentuk ini sangat nyeri

dan gatal karena ujung-ujung syaraf pada kulit merupakan reseptor nyeri. Hemotoid eksterna kronik

atau skin tagberupa satu atau lebih lipatan kulit anus yang terdiri dari jaringan penyambung dan

sedikit pembuluh darah. Hemoroid campuran merupakan gabungan dari hemoroid interna daneksterna. Hemoroid interna adalah kondisi dimana pleksus v. hemoroidalis superior di atas garis

mukutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler di dalam

jaringan sub mukosa pada rektum sebelah bawah. Hemoroid interna terdapat pada tiga posisi primer,

yaitu kanan depan (jam 11), kanan belakang (jam 7) dan lateral kiri (jam 3), yang oleh Miles disebut

Three Primary Haemorrhoidal Areas. Hemoroid yang lebih kecil tedapat di antara ketiga letak

primer tersebut dan kadang juga sirkuler.(4)

Hemoroid interna dibagi menjadi 4 derajat yaitu :

- Derajat I :

- Terdapat perdarahan merah segar pada rectum pasca defekasi


5/24

5

- Tanpa disertai rasa nyeri

- Tidak terdapat prolaps

- Pada pemeriksaan anoskopi terlihat permulaan dari benjolan hemoroid yang menonjol ke dalam

lumen rektum

- Derajat II :

- Terdapat perdarahan/tanpa perdarahan sesudah defekasi

- Terjadi prolaps hemoroid yang dapat masuk sendiri (reposisi spontan)

- Derajat III :

- Terdapat perdarahan/tanpa perdarahan sesudah defekasi

- Terjadi prolaps hemoroid yang tidak dapat masuk sendiri jadi harus didorong dengan jari (reposisi

manual)

- Derajat IV :

- Terdapat perdarahan sesudah defekasi

- Terjadi prolaps hemoroid yang tidak dapat didorong masuk (meskipun sudah direposisi akan keluar

lagi)

- Biasanya terdapat trombus yang diikuti infeksi

Gambar2. hemoroid eksterna.


6/24

6

Gambar 3. Hemorroid interna


7/24

7

Gambar 3. Hemoroid campuran

E. Etiopatogenesis

Penyebab hemoroid tidak diketahui, konstipasi kronis dan mengejan saat defekasi

mungkin penting. Teori pergeseran lapisan anus (slidding anal linning theory) merupakn teori

yang paling tepat menjelaskan etiologi terjadinya penyakit hemoroid. Hemoroid terjadi karena

gangguan pada Trietzs muscle dan jaringan ikat elastis. Hipertropi dan kongesti vaskuler

merupakan akibat sekuder. Hemoroid terjadi akibat sering mengedan dan BAB yang tidak

teratur, yang merupakan gambaran yang cocok untuk teori pergeseran lapisan anus. Feses

yang keras dan besar, serta tenesmus karena diare menyebabkan bantalan anal bergeser ke

bawah anal kanal dan mukosa yang melapisinya akan menjadi tipis dan rapuh. Mengedan

terus-menerus saat defekasi menyebabkan pengembangan dari bantalan anal lalu terjadi

prolaps akibay regangan berlebihan dari submukosa Trietzs muscle . jika prolaps tidak bisa

direduksi kembali dan jaringan mengalami strangulasi serta nekrosis, penyakit sistemik dan

sepsis pelvis melalui sistem portal akan terjadi. Teori ini juga didukung oleh penelitian

histologis yang menunjukkan adanya penurunan jaringan penyokong anal pada dekade ketiga

kehidupan.

Pecahnya jaringan ikat yang mendukung bantalan anal kanal menyebabkan terjadinya

kemerosotan bantalan. Hal ini terjadi seiring dengan umur yang memyebabkan kelemahan


8/24

8

struktur jaringan ikat dan akibat mengedan karena feses yang keras. Mengedan menyebabkan

peningkatan tekanan vena lalu menimbulkan prolaps bantalan anal. Pada bantalan yang mengalami

prolaps terjadi gangguan venous return sehingga mengakibatkan dilatasi pleksus dan stasis vena.

Inflamasi terjadi akibat erosi epitel bantalan yang pada akhirnya menimbulkan perdarahan. Mengejan

menyebabkan pembesaran dan prolapsus sekunder bantalan pembuluh darah hemoroidalis. Jika

mengejan terus menerus, pembuluh darah menjadi berdilatasi secara progresif dan jaringan sub

mukosa kehilangan perlekatan normalnya dengan sfingter internal di bawahnya, yang menyebabkan

prolapsus hemoroid yang klasik dan berdarah. Selain itu faktor penyebab hemoroid yang lain yaitu :

kehamilan, obesitas, diet rendah serat dan aliran balik venosa.

F. Faktor Resiko

Faktor risiko hemoroid banyak sekali, sehingga sukar bagi kita untuk menentukkan penyebab

yang tepat bagi tiap kasus. Faktor risiko hemoroid yaitu:

1. Keturunan : Dinding pembuluh darah yang lemah dan tipis

2. Anatomik : Vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus hemoroidalis kurang

mendapat sokongan otot dan vasa sekitarnya.

3. Pekerjaan : Orang yang harus berdiri atau duduk lama, atau harus mengangkat barang berat,

mempunyai predisposisi untuk hemoroid.

4. Umur : Pada umur tua timbul degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga otot sfingter menjadi

tipis dan atonis.

5. Endokrin : Misalnya pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus (sekresi hormon

relaksin).

6. Mekanis : Semua keadaan yang mengakibatkan timbulnya tekanan yang meninggi dalam rongga

perut, misalnya penderita hipertrofi prostat, saat defekasi seirng mengejan.

7. Fisiologis : Bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita dekompensasio

kordis atau sirosis hepatis. (5)

G. Gejala dan TandaPasien sering mengeluh menderita hemoroid atau wasir tanpa ada hubungannya dengan

gejala rektum atau anus yang khusus. Gejala hemoroid dibagi menurut asal hemoroid yaitu internal

dan eksternal. Hemoroid internal tidak menyebabkan nyeri kutan karena berada di atas linea dentata

dan tidak diinervasi oleh saraf kutaneus. Tetapi hemoroid ini bisa mengalami perdarahan, prolaps, dan

iritasi serta gatal di perineal. Nyeri yang hebat jarang sekali ada hubungannya dengan hemoroid

interna dan hanya timbul pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis.

Gejala awal:

Perdarahan dari dubur, menetes memancar Darah berwarna merah muda/segar


9/24


10/24

10

udem dan radang. Karena terjadi resolusi, anoderm yang meregang akan tersisa sebagi skin tag.

Trombosis eksternal biasanya mengerosi kulit dan menyebabkan perdarahn. Terapi pembedahan

untuk hemoroid eksternal tidak diindikasikan kecuali jika mengalami trombosis yang menyebabkan

nyeri akut.

H. Diagnosis

Penegakan diagnosis untuk hemoroid dilakukan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,

dan pemeriksan penunjang. Dari anamnesis perlu digali keluhan-keluhan dari pasien yang mengarah

ke hemoroid. Selain itu perlu juga dicari faktor-faktor resiko, misalnya riwayat pengobatan dan diet

yang bisa menyebabkan konstipasi atau diare, riwayat penyakit yang berhubungan dengan hemoroid,

terutama kelainan perdarahan dan penyakit liver dengan hipertensi portal. Anamnesis harus dikaitkan

dengan faktor obstipasi, defekasi yang keras, yamg membutuhkan tekanan intra abdominal meninggi (

mengejan ), pasien sering duduk berjam-jam di WC, dan dapat disertai rasa nyeri bila terjadi

peradangan. Pemeriksaan umum (fisik) tidak boleh diabaikan karena keadaan ini dapat disebabkan

oleh penyakit lain seperti sindrom hipertensi portal. Pemeriksaan fisik untuk hemoroid terdiri dari

inspeksi rektum, pemeriksaan colok dubur atau rectal toucher, dan anoskopi atau

proktosigmoidoskopi. Posisi yang digunakan untuk memeriksa pasien adalah left lateral decubitus.

Letak dari semua kelainan di anal dideskripsikan secara anatomis (anterior, posterior, dan

sebagainya), bukan dengan arah jarum jam agar bisa menentukan posisi kelainan tanpa

memperhatikan posisi pasien saat diperiksa. Inspeksi dilakukan di seluruh area perianal. Cari adanya

kelainan kulit perianal, protrusi hemoroid internal, fisura ani, pruritus ani, skin tag, dan adanta

trombosis. Hemoroid eksterna dapat dilihat dengan inspeksi apalagi bila terjadi trombosis. Apabila

hemoroid interna mengalami prolaps, maka tonjolan yang ditutupi epitel penghasil musin akan dapat

dilihat apabila penderita diminta mengejan. Pada pemeriksaan colok dubur hemoroid intern tidak

dapat diraba sebab tekanan vena didalamnya tidak cukup tinggi, dan biasanya tidak nyeri. Colok

dubur diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rectum.

1. Inspeksi

Pada inspeksi, hemoroid eksterna mudah terlihat apalagi sudah mengandung trombus.

Hemoroid interna yang prolaps dapat terlihat sebagai benjolan yang tertutup mukosa. Untuk membuat

prolaps dapat dengan menyuruh pasien untuk mengejan.

2. RT

Saat melakukan pemeriksaan colok dubur tau rectal toucher, ingatkan pasien bahwa kita

akan memeriksa anus pasien dengan memasukkan jari ke dalam lubang anus. Hal ini penting agar

pasien merasa relaks. Pertama lihat dan buka pantat pasien untuk mendapatkan visualisasi yang baik

terhadap anoderm, ini meliputi bagian distal anal kanal. Fisura pada anal dan pruritus ani mudah


11/24


12/24

12

Pemeriksaan ini perlu dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh

proses radang atau proses keganasan di tingkat yang lebih tinggi (rektum/sigmoid), karena hemoroid

merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai.

Gambar. sigmoidoscopy

5. Pemeriksaan Feces

Diperlukan untuk mengetahui adanya darah samar (occult bleeding).

I. Diagnosa Banding

Perdarahan rektum merupakan manifestasi utama hemoroid interna yang juga terjadi pada :

1. Karsinoma kolorektum

2. Penyakit divertikel

3. Polip

4. Kolitis ulserosa

Pemeriksaan sigmoidoskopi harus dilakukan. Foto barium kolon dan kolonoskopi perlu

dipilih secara selektif, bergantung pada keluhan dan gejala penderita. Prolaps rektum juga harus

dibedakan dari prolaps mukosa akibat hemoroid interna.5

J. Penatalaksanaan

1. Terapi non bedah

a. Terapi obat-obatan (medikamentosa) / diet

Kebanyakan penderita hemoroid derajat pertama dan derajat kedua dapat ditolong dengan

tindakan lokal sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan sebaiknya terdiri atas makanan

berserat tinggi seperti sayur dan buah-buahan. Makanan ini membuat gumpalan isi usus besar, namun

lunak, sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengejan berlebihan.

Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang bermakna kecuali efek

anestetik dan astringen. Hemoroid interna yang mengalami prolaps oleh karena udem umumnya dapat

dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan tirah baring dan kompres lokal untuk

mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan dengan cairan hangat juga dapat meringankan

nyeri.

b. Skleroterapi


13/24

13

Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5% fenol

dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa dalam jaringan areolar yang

longgar di bawah hemoroid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang

kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas

dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui anoskop. Apabila penyuntikan

dilakukan pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri. Penyulit penyuntikan termasuk

infeksi, prostatitis akut jika masuk dalam prostat, dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat

yang disuntikan.Terapi suntikan bahan sklerotik bersama nasehat tentang makanan

merupakan terapi yang efektif untuk hemoroid interna derajat I dan II, tidak tepat untuk

hemoroid yang lebih parah atau prolaps.4,5

Sumber: Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hemoroid, 2004 Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed.2, Jakarta,

Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 672675

Gambar. Skleroterapi hemoroid

c. Ligasi dengan gelang karet

Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi

gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan anoskop, mukosa di atas hemoroid yang

menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari

ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Pada

satu kali terapi hanya diikat satu kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan

dalam jarak waktu 24 minggu.

Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena terkenanya garis mukokutan. Untuk

menghindari ini maka gelang tersebut ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan. Nyeri yang

hebat dapat pula disebabkan infeksi. Perdarahan dapat terjadi waktu hemoroid mengalami nekrosis,

biasanya setelah 710 hari.3,5


14/24

14

d. Krioterapi / bedah beku

Hemoroid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali. Jika digunakan dengan

cermat, dan hanya diberikan ke bagian atas hemoroid pada sambungan anus rektum, maka krioterapi

mencapai hasil yang serupa dengan yang terlihat pada ligasi dengan gelang karet dan tidak ada nyeri.

Dingin diinduksi melalui sonde dari mesin kecil yang dirancang bagi proses ini. Tindakan ini cepat

dan mudah dilakukan dalam tempat praktek atau klinik. Terapi ini tidak dipakai secara luas karena

mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya. Krioterapi ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada

karsinoma rektum yang ireponibel.

e. Hemorroidal Arteri Ligation ( HAL )


15/24

15

Pada terapi ini, arteri hemoroidalis diikat sehingga jaringan hemoroid tidak mendapat

aliran darah yang pada akhirnya mengakibatkan jaringan hemoroid mengempis dan akhirnya

nekrosis.

Gambar. HAL

f. Infra Red Coagulation ( IRC ) / Koagulasi Infra Merah

Dengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang dinamakan

photocuagulation, terjadi koagulasi protein jaringan atau menguapkan air di dalam sel,

tergantung dari intensitas dan durasi penggunaan. Ujung dari alat ini diaplikasikan di dekat

puncak hemoroid selama 1-1,5 detik, diulang 3-4 kali.Tonjolan hemoroid dikauter sehingga

terjadi nekrosis pada jaringan dan akhirnya fibrosis. Cara ini baik digunakan pada hemoroid

yang sedang mengalami perdarahan.3

Gambar. IRC

g. Generator galvanis

Jaringan hemoroid dirusak dengan arus listrik searah yang berasal dari baterai kimia.

Cara ini paling efektif digunakan pada hemoroid interna.

h. Bipolar Coagulation / Diatermi bipolar


16/24

16

Prinsipnya tetap sama dengan terapi hemoroid lain di atas yaitu menimbulkan nekrosis

jaringan dan akhirnya fibrosis. Namun yang digunakan sebagai penghancur jaringan yaitu radiasi

elektromagnetik berfrekuensi tinggi. Pada terapi dengan diatermi bipolar, selaput mukosa sekitar

hemoroid dipanasi dengan radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi sampai akhirnya timbul

kerusakan jaringan. Cara ini efektif untuk hemoroid interna yang mengalami perdarahan.

2. Terapi bedah

Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada penderita

hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan dengan perdarahan berulang dan

anemia yang tidak dapat sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemoroid

derajat IV yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan

hemoroidektomi.

Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi adalah eksisi yang hanya dilakukan

pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan

kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus. Eksisi jaringan ini harus digabung dengan

rekonstruksi tunika mukosa karena telah terjadi deformitas kanalis analis akibat prolapsus mukosa.

Indikasi operasi :

1. Hemorrhoid grade IIIIV2. Pengobatan non operasi gagal3. Hemorrhoid yg mengalami sumbatan pembuluh darah nyeri sangat4. Hemorrhoid dgn pembuluh darah pecah

Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah konvensional (menggunakan pisau

dan gunting), bedah laser ( sinar laser sebagai alat pemotong) dan bedah stapler (menggunakan alat

dengan prinsip kerja stapler).

a. Bedah Konvensional

Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu :

1. Teknik MilliganMorganTeknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama. Teknik ini dikembangkan

di Inggris oleh Milligan dan Morgan pada tahun 1973. Basis massa hemoroid tepat diatas linea

mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi dari rektum. Kemudian dipasang jahitan transfiksi

catgut proksimal terhadap pleksus hemoroidalis. Penting untuk mencegah pemasangan jahitan melalui

otot sfingter internus.

Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid eksterna. Suatu incisi elips dibuat

dengan skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar pleksus hemoroidalis internus dan eksternus,

yang dibebaskan dari jaringan yang mendasarinya. Hemoroid dieksisi secara keseluruhan. Bila diseksi

mencapai jahitan transfiksi cat gut maka hemoroid ekstena dibawah kulit dieksisi. Setelah


17/24

17

mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit anus ditutup secara longitudinal dengan

jahitan jelujur sederhana.

Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang dibuang pada satu waktu. Striktura rektum

dapat merupakan komplikasi dari eksisi tunika mukosa rektum yang terlalu banyak. Sehingga lebih

baik mengambil terlalu sedikit daripada mengambil terlalu banyak jaringan.

Gambar. Teknik Miligan-Morgan

2. Teknik Whitehead

Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini yaitu dengan

mengupas seluruh hemoroid dengan membebaskan mukosa dari submukosa dan mengadakan

reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah itu. Lalu mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.

3. Teknik Langenbeck

Pada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier dengan klem. Lakukan

jahitan jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0. Kemudian eksisi jaringan diatas

klem. Sesudah itu klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem diikat. Teknik ini lebih

sering digunakan karena caranya mudah dan tidak mengandung resiko pembentukan jaringan

parut sekunder yang biasa menimbulkan stenosis.5

Dalam melakukan operasi diperlukan

narkose yang dalam karena sfingter ani harus benar-benar lumpuh.

4. Teknik Ferguson (Hemoroidektomi tertutup)

Yaitu benjolan hemoroid ditampakkan melalui anoskopi kemudian dilakukan eksisi

dan ligasi pada posisi anatomic hemoroid tersebut. Metode ini digunakan di Amerika Serikat.

Metode hemoroidektomi yang sering dilakukan adalah metode langenbeck karena

mudah untuk dilakukan dan tidak mengandung resiko pembentukan jaringan parut sirkuler

yang dapat menimbulkan stenosis.Teknik:


18/24

18

Anoskop bivalve dimasukkan, evaluasi hemoroid dan mukosa rektum prosimal hemoroid. Ganti dengan anoskop Fansler untuk mencegah eksisi berlebihan dan mempertahankan diameter

anal kanal tetap konstan.

Hemoroid dijepit dengan klem Aliss ditarik ke tengah anal kanal Eksisi hemoroid, pembebasan perianal Jahit mukosa perianal dengan benang cromic 3.0

b. Bedah Laser

Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan konvensional, hanya alat

pemotongnya menggunakan laser. Saat laser memotong, pembuluh jaringan terpatri sehingga tidak

banyak mengeluarkan darah, tidak banyak luka dan dengan nyeri yang minimal. Pada bedah dengan

laser, nyeri berkurang karena saraf rasa nyeri ikut terpatri. Di anus, terdapat banyak saraf. Pada bedah

konvensional, saat post operasi akan terasa nyeri sekali karena pada saat memotong jaringan, serabut

saraf terbuka akibat serabut saraf tidak mengerut sedangkan selubungnya mengerut. Sedangkan pada

bedah laser, serabut saraf dan selubung saraf menempel jadi satu, seperti terpatri sehingga serabutsyaraf tidak terbuka. Untuk hemoroidektomi, dibutuhkan daya laser 12 14 watt. Setelah jaringan

diangkat, luka bekas operasi direndam cairan antiseptik. Dalam waktu 4 6 minggu, luka akan

mengering. Prosedur ini bisa dilakukan hanya dengan rawat jalan.

c. Bedah Stapler

Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse Hemorrhoids (PPH) atau

Hemoroid Circular Stapler. Teknik ini mulai diperkenalkan pada tahun 1993 oleh dokter

berkebangsaan Italia yang bernama Longo sehingga teknik ini juga sering disebut teknik Longo. Di

Indonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada tahun 1999. Alat yang digunakan sesuai dengan prinsip


19/24

19

kerja stapler. Bentuk alat ini seperti senter, terdiri dari lingkaran di depan dan pendorong di

belakangnya.

Pada dasarnya hemoroid merupakan jaringan alami yang terdapat di saluran anus.

Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air besar. Kerjasama jaringan hemoroid dan

m.sfingter ani untuk melebar dan mengerut menjamin kontrol keluarnya cairan dan kotoran

dari dubur. Teknik PPH ini mengurangi prolaps jaringan hemoroid dengan mendorongnya ke

atas garis mukokutan dan mengembalikan jaringan hemoroid ini ke posisi anatominya semula

karena jaringan hemoroid ini masih diperlukan sebagai bantalan saat BAB, sehingga tidak

perlu dibuang semua.

Mula-mula jaringan hemoroid yang prolaps didorong ke atas dengan alat yang

dinamakan dilator, kemudian dijahitkan ke tunika mukosa dinding anus. Kemudian alat

stapler dimasukkan ke dalam dilator. Dari stapler dikeluarkan sebuah gelang dari titanium

diselipkan dalam jahitan dan ditanamkan di bagian atas saluran anus untuk mengokohkan

posisi jaringan hemoroid tersebut. Bagian jaringan hemoroid yang berlebih masuk ke dalam

stapler. Dengan memutar sekrup yang terdapat pada ujung alat, maka alat akan memotong

jaringan yang berlebih secara otomatis. Dengan terpotongnya jaringan hemoroid maka suplai

darah ke jaringan tersebut terhenti sehingga jaringan hemoroid mengempis dengan sendirinya.

Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis, tidak mengganggu fungsi

anus, tidak ada anal discharge, nyeri minimal karena tindakan dilakukan di luar bagian

sensitif, tindakan berlangsung cepat sekitar 20 45 menit, pasien pulih lebih cepat sehingga

rawat inap di rumah sakit semakin singkat.

Meskipun jarang, tindakan PPH memiliki resiko yaitu :

1. Jika terlalu banyak jaringan otot yang ikut terbuang, akan mengakibatkan kerusakan dinding

rektum.

2. Jika m. sfinter ani internus tertarik, dapat menyebabkan disfungsi baik dalam jangka waktu pendek

maupun jangka panjang.

3. Seperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis juga pernah dilaporkan.

4. PPH bisa saja gagal pada hemoroid yang terlalu besar karena sulit untuk memperoleh jalan masukke saluran anus dan kalaupun bisa masuk, jaringan mungkin terlalu tebal untuk masuk ke dalam

stapler.


20/24

20

3. Tindakan pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis

Keadaan ini bukan hemoroid dalam arti yang sebenarnya tetapi merupakan trombosis vena

oroid eksterna ang terletak subkutan di daerah kanalis analis. Trombosis dapat terjadi karena tekanan

tinggi di vena tersebut misalnya ketika mengangkat barang berat, batuk, bersin, mengejan, atau partus.

Vena lebar yang menonjol itu dapat terjepit sehingga kemudian terjadi trombosis. Kelainan yang nyeri

sekali ini dapat terjadi pada semua usia dan tidak ada hubungan dengan ada/tidaknya hemoroid

interna Kadang terdapat lebih dari satu trombus.4

Keadaan ini ditandai dengan adanya benjolan di bawah kulit kanalis analis yang nyeri sekali, tegang

dan berwarna kebiru-biruan, berukuran dari beberapa milimeter sampai satu atau dua sentimeter garis

tengahnya. Benjolan itu dapat unilobular, dan dapat pula multilokuler atau beberapa benjolan. Ruptur

dapat terjadi pada dinding vena, meskipun biasanya tidak lengkap, sehingga masih terdapat lapisan

tipis adventitiia menutupi darah yang membeku.4

Pada awal timbulnya trombosis, erasa sangat nyeri, kemudian nyeri berkurang dalam waktu

dua sampai tiga hari bersamaan dengan berkurangnya udem akut. Ruptur spontan dapat terjadi diikuti

dengan perdarahan. Resolusi spontan dapat pula terjadi tanpa terapi setelah dua sampai empat hari

Terapi.

Keluhan dapat dikurangi dengan rendam duduk menggunakan larutan hangat, salep yang

mengandung analgesik untuk mengurangi nyeri atau gesekan pada waktu berjalan, dan sedasi.

Istirahat di tempat tidur dapat membantu mempercepat berkurangnya pembengkakan. Pasien yang

datang sebelum 48 jam dapat ditolong dan berhasil baik dengan cara segera mengeluarkan trombus

atau melakukan eksisi lengkap secara hemoroidektomi dengan anestesi lokal. Bila trombus sudah

dikeluarkan, kulit dieksisi berbentuk elips untuk mencegah bertautnya tepi kulit dan pembentukan

kembali trombus dibawahnya. Nyeri segera hilang pada saat tindakan dan luka akan sembuh dalam

waktu singkat sebab luka berada di daerah yang kaya akan darah.

Trombus yang sudah terorganisasi tidak dapat dikeluarkan, dalam hal ini terapi konservatif

merupakan pilihan. Usaha untuk melakukan reposisi hemoroid ekstern yang mengalami trombus tidak

boleh dilakukan karena kelainan ini terjadi pada struktur luar anus yang tidak dapat direposisi.

Dilatasi anus merupakan salah satu pengobatan pada hemoroid interna yang besar, prolaps,

berwarna biru dan sering berdarah atau yang biasa disebut hemoroid strangulasi. Pada pasien

hemoroid hampir selalu terjadi karena kenaikan tonus sfingter dan cincin otot sehingga menutup di

belakang massa hemoroid menyebabkan strangulasi. Dilatasi dapat mengatasi sebagian besar pasien


21/24

21

hemoroid strangulasi, akan terjadi regresi sehingga setidak-tidaknya akan terjadi

penyembuhan sementara. Dilatasi tidak boleh dilakukan jika sfingter relaksasi (jarang pada

strangulasi), karena bisa menyebabkan inkontinensia flatus atau tinja atau kedua-duanya yang

mungkin menetap.

Anestesi umum dilakukan dan pasien diletakkan pada posisi lateral kiri atau posisi

litotomi. Dengan hati-hati anus diregangkan cukup luas sehingga dapat dilalui 68 jari.

Sangat penting sekali bahwa untuk prosedur ini diperlukan waktu yang cukup agar tidak

merobekkan jaringan. Satu menit untuk sebesar satu jari sudah cukup ( berarti dibutuhkan

waktu 6-8 menit), terutama jika kanalis agak kaku. Selama prosedur tersebut, sfingter anus

dapat terasa memberikan jalan. Namun karena metode dilatasi menurut Lord ini kadang

disertai penyulit inkontinensia sehingga tidak dianjurkan.

Gambar. Hemoroid yang mengalami strangulasi


22/24

22

Bagan 1. Alur penanganan hemoroid

K. Komplikasi

Perdarahan akut pada umumnya jarang, hanya terjadi apabila yang pecah adalah pembuluh

darah besar. Hemoroid dapat membentuk pintasan portal sistemik pada hipertensi portal, dan apabila

hemoroid semacam ini mengalami perdarahan maka darah dapat sangat banyak. Yang lebih sering

terjadi yaitu perdarahan kronis dan apabila berulang dapat menyebabkan anemia karena jumlah

eritrosit yang diproduksi tidak bisa mengimbangi jumlah yang keluar. Anemia terjadi secara kronis,

sehingga sering tidak menimbulkan keluhan pada penderita walaupun Hb sangat rendah karena

adanya mekanisme adaptasi. Apabila hemoroid keluar, dan tidak dapat masuk lagi

(inkarserata/terjepit) akan mudah terjadi infeksi yang dapat menyebabkan sepsis dan bisa

mengakibatkan kematian.

L. Prognosis

Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid dapat dibuat menjadi asimptomatis. Pendekatan

konservatif hendaknya diusahakan trlebih dahulu pada semua kasus. Hemoroidektomi pada umumnya

memberikan hasil yang baik, meskipun bisa terjadi kekambuhan. Sesudah terapi penderita harus

diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan serat agar dapat mencegah timbulnya

kembali gejala hemoroid. Kenmatian akibat perdarahan hemoroid merupakan kejadian yang jarang

terjadi.


23/24

23

DAFTAR PUSTAKA

1. Anonim, 2004, Hemorhoid, http://www.hemorjoid.net/hemoroid galery.html. Diakses tanggal10 Mei 2119.

2. Brown, John Stuart, 2001. Buku Ajar dan Atlas Bedah Minor, alih Bahasa, Devi H, Ronardy,Melfiawati, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC.

3. Dudley, Hug A.F, Hamilton Bailey, , 2001. Ilmu Bedah Gawat Darurat, Ed. 11, alih Bahasa,Samik Wahab, Soedjono Aswin, Yogyakarta, Gajah Mada University press.

4. Linchan W.M,1994,Sabiston Buku Ajar Bedah Jilid II,EGC, Jakarta,.5. Mansjur A dkk ( editor ), 1999, Kapita selecta Kedokteran, Jilid II, Edisi III, FK UI, Jakarta.


24/24

6. Schwartz, Seymour I, 2004. Principles of Surgery, 2 vol, Ed. 6, New York, Mc Graw-HillPublishing Company.

7. Silvia A.P, Lorraine M.W, Hemoroid, 2005. Dalam: Konsepkonsep Klinis Proses Penyakit,Edisi VI, Patofisiologi Vol.1. Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC.

8. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hemoroid, 2004 Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed.2, Jakarta,Penerbit Buku Kedokteran EGC.

9. Susan Galandiuk, MD, Louisville, KY, A Systematic Review of Stapled Hemorrhoidectomy Invited Critique, Jama and Archives, Vol. 137 No. 12, December, 2002,

http://archsurg.ama.org/egi/content/extract. Diakses tanggal 10 Mei 2011

Referat Hemoroid Dr Haiman (Dana)

Documents

Transcript of Referat Hemoroid Dr Haiman (Dana)