Hemodialisa ak
-
Upload
rofi-irman -
Category
Healthcare
-
view
761 -
download
20
description
Transcript of Hemodialisa ak
HEMODIALISISArbangi Kadarusman
Terapi Pengganti Ginjal
Pada pasien PGK, faal ginjal yang tersisa sudah
sangat minimal (GFR < 5 mL/menit/1,73 m2)
usaha pengobatan suportif gagal
memerlukan terapi pengganti ginjal (Renal
Replacement Therapy = RRT)
TPG bisa berupa:
Hemodialisis atau Hemofiltrasi mengganti
sebagian faal ekskresi
Transplantasi ginjal mengganti faal ekskresi
dan endokrin dari ginjal.
Terapi Pengganti Ginjal
Bellomo dan Ronco : Usaha mengambilalih
fungsi ginjal yang tlh menurun dengan ginjal
buatan (dializer) dengan tehnik dialisis atau
hemofiltrasi.
Mehta membagi TPG berdasarkan tujuannya
Renal Support untuk pasien GnGA
Renal Replacement untuk pasien PKG
Kellum dkk, membagi TPG berdasarkan waktu :
- Intermiten : waktu terbatas , 6-12 jam
- Continous : Berkesinambungan ( 24 jam)
Prinsip TPG
Skema Kerja Mesin Hemodalisis
Prinsip TPG
Prinsip TPG adalah membuang (translokasi) zat-zat dengan
kadar yang berlebihan dalam tubuh melalui membran semi-
permeabel melalui mekanisme:
Difusi Translokasi solut akibat perbedaan konsentrasi antara
kompartemen darah dan dialisat (gradien konsentrasi).
Solut konsentrasi tinggi dalam darah (K, Urea) akan berpindah ke
dialisat.
Solut konsentrasi rendah (bikarbonat) berpindah dari kompartemen
dialisat ke darah.
Ultrafiltrasi Translokasi molekul air melalui membran semi
perrmiabel akibat perbedaan tekanan (trans membran presurre
= TMP) antara kompartemen darah dan dialisat.
Konveksi translokasi solut, bersamaan translokasi molekul air
yang terjadi dalam proses ultrafiltrasi. Solut dapat berpindah
karena berikatan dengan molekul air.
Proses Difusi pada
Hemodalisis
Proses Hemofiltrasi
Prinsip TPG
Hemodialisis jika mekanisme dasarnya adalah difusi,tujuan dari hemdoliasis adalah penjernihan darah (bloodpurification) translokasi solut. Pada hemodialisis dapatterjadi translokasi air karena perbedaan tekanan (TMP).Diperlukan cairan dialisat. Ginjal buatannya disebut:Hemodialiser.
Hemofiltrasi jika mekanisme dasarnya adalahUltrafiltrasi. Tujuan dari hemofiltrasi adalah mengurangikelebihan cairan dalam tubuh (volume control). PadaHemofiltrasi, dapat terjadi blood purification melaluimekanisme konveksi. Diperlukan cairan substitusi. Ginjalbuatannya disebut: Hemofilter
Hemodia-filtrasi => menggabungkan dua mekanismediatas.
Parameter Efesiensi
Efesiensi hemodialisis dan hemofiltrasi dipengaruhi oleh:
Kecepatan aliran darah (Qb),
Makin cepat aliran darah makin cepat proses penjernihan.
Tetapi Qb yang tinggi hemodinamik tidak stabil. Makin
rendah Qb hemodinamik menjadi lebih stabil
Qb Standar 150-350cc/menit. (Qb biasanya 200 cc/menit)
Kepatan aliran dialisat (Qd).
Qd standar 500-600 cc/menit.
Kecepatan laju filtrasi (Qf)
Qf standar 1-2 liter/jam, Ronco dkk merekomendasikan
laju filtrasi 35 cc/kgBB/menit. Tetapi pada hemodialis
biasanya Qf hanya: 10cc/kgBB/menit.
Monitoring HD
Monitoring HD
Antikoagulasi
Diperlukan antikoagulan dalam dialisis agar tidak terjadi
koagulasi diluar tubuh.
Heparinisasi konvensional : Menggunakan reguler heparin
intra vena ,dosis inisial 1500-3000 IU (25-30 IU/kg BB)
dilanjutkan dengan 1000-2500 IU/kgBB per jam secara
kontinyu.
Bila ada tanda perdarahan , diberikan dosis rendah 20-25
IU/kgBB (inisial dose) dilanjutkan 0-500 IU per 30 menit atau
tanpa heparin (diberikan NaCl 0,9% 50-100 cc setiap 30
menit sebelum dializer)
Akses vascular Akses temporer:
dibutuhkan untuk rentang waktu yang tidak terlalulama (beberapa jam - bulan)dilakukan dengan melakukan insersi kateterperkutaneus kedalam vena besar (vena jugularisinterna, femoralis, subklavia)
Akses permanen
dibutuhkan untuk waktu yang lebih lama (bulan -
tahun)
termasuk anastomosis subkutan dari arteri ke vena
(fistula arteriovenosa) dan penempatan suatu tabung
graft antara arteri dan vena
KANULA MELALUI VENA PERKUTANEUS
Merupakan akses temporer yang paling sering
digunakan :
Kanula lumen tunggal :
• memakai pipa berbentuk Y
• darah bergantian masuk dan keluar mesin dialisis
(dilengkapi timer dan klep)
Kanula lumen ganda :
• Terdapat sekat pemisah didalam kanula
FISTULA ARTERIOVENOSA
Antisipasi kebutuhan akan fistula :
Minimalisasi menusuk pembuluh darah pada
lengan non dominan pada pasien GGK
Fistula AV dikerjakan 2 - 6 bulan sebelum HD
Pada pasien CAPD perlu dilakukan fistula AV
Terdiri dari beribu-ribuserat halus yg miripdengan strukturkapiler manusia
Tipe membran
Cellulose
Substituted cellulose
Synthetic
Serat dialyzers
Indikasi Hemodialisis pada pasien GnGA
Oliguria (output urin <200 cd12 jam)
Anuria/oliguria berat (output urin < 50 ccll2 jam)
Hiperkalemia (K+ > 6,5 mmol/L)
Asidosis berat (pH< 7,1)
Azotemia (urea > 30 mmol/liter)
Gejala klinik berat (terutama edema paru)
Ensefalopati uremik
Perikarditis uremik
Neuropati/miopati uremik
Disnatremia berat(Na >160atau <115 mmol/L)
Hipertermia/hipotermia
Overdosis obat -obatan yang terdialisis jika kadar asam
urat<15 mg/dl
Indications to start dialysis in
CKDPericarditis or pleuritis
Progressive uremic encephalopathy or neuropathy, with signs such as confusion, asterixis, myoclonus, wrist or foot drop, or, in severe cases, seizures
A clinically significant bleeding diathesis attributable to uremia
Fluid overload refractory to diuretics
Persistent metabolic disturbances that are refractory to medical therapy; these include hyperkalemia, metabolic acidosis, hypercalcemia, and hyperphosphatemia
Persistent nausea and vomiting
Hypertension poorly responsive to antihypertensive medications
Weight loss or signs of malnutrition
Kontraindikasi DialisisTidak didapatkan akses vaskuler pada HD atauterdapat gangguan di rongga peritoneum
Instabilitas hemodinamik
Koagulopati
Penyakit Alzheimer
Demensia multi infark
Sindrom hepatorenal
Sirosis hati lanjut dengan ensepalopati
Keganasan lanjut
Dosis dan adekuasi DialisisDosis yang dianjurkan Kumar dkk (2000)
tD = 6-8 jam
Qb = 200 cc/menit
Qd = 300 cc/menit
Heparin = Inisial insulin 1000 unit dilanjutkan 500 unit/jam
Diharapkan adekuasi Kt/V mencapai >1,2
Durasi HD : Idealnya 10-15 jam/minggu.
Durasi HD disesuaikan dgn kebutuhan individu.Tiap HD dilakukan 4-5 jam dengan frekuensi 2x perminggu.
Adekuasi Dialisis
Ada dua cara untuk mengukur efektivitasproses HD, biasa disebut dengan adekuasiHD (HD adecuacy) yang dijalani pasien GGT, yaitu dengan menghitung
Tingkat pengurangan urea (URR, urea reduction rate)
Tingkat pengurangan urea dari tiap volume cairan tubuh pasien selama HD (biasadisebut dengan tingkat Kt/V).
Rumus adekuasi Dialisis
R= Post BUN/Pre BUN
UF= Predialisis weight- Postdialisis weight: post dialisis weight
W = Post dialisis weight
URR = (Urea pre HD = Urea post HD) x 100%Urea pre HD
Komplikasi selama dialysisSering Jarang tapi serius
Hypotensi(20-50%)
Kram otot(5-20%)
Mual (5-15%)
Sakit kepala (5%)
Gatal (5%)
Nyeri dada/punggung
(2-5%)
Demam dan menggigil(<1%)
Dialysis disequilibrium sindrom
Arrhythmia
Tamponade jantung
Perdarahan intrakranial
Hemolisis
Emboli Udara
Manajemen hipotensi
intradialisis
Posisis Trendelenberg
Bolus of 0.9% saline
Turunkan UFR
Albumin, mannitol, hypertonic saline dapatdigunakan sebagai alternative
Dialysis disequilibrium syndrome
Gejala neurologiscerebral edema
Gejala diniHeadache, mual, disorientasi, lemas,penglihatan kabur
Gejala lanjutBingung, kejang, coma, dan kematian
PencegahanInisial dialysis dimulai dosis kecil, tapi sering diulang
Komplikasi serius dialisisArithmia
Terutama pada pasien yg menggunakan Digoxin
Perdarahan intrakranial
Didasari adanya CVD karena pemakaian heparin
Hemolisis
Berhubungan dengan obstruction aliran darah danproblem dialysis solutions
Emboli Udara
Masuk ke system vena otak
Masuk ke ventricle kiri
Nutrisi pada Pasien
HemodialisisDilakukan penilaian nutrisi awal bekerja sama dengan ahli gizi
Nutrien yang diberikan sbb:
Energi: 35 kkal/kg/hr. Pada CAPD energi dari cairan dialisat diperhitungkan
Protein: 1-1,2 g/kg/hr (HD), 1,3 g/kg/hr (CAPD) (50% dari protein bernilaibiologis tinggi)
Karbohidrat: 55-60% dari total kalori
Lemak: 30% dari total kalori
Air: jumlah urin 24 jam + 500 mL (kenaikan BB diantara waktu HD <5% BB kering). Pada CAPD air disesuaikan dengan jumlah dialisat yang keluar
Natrium: individual, umumnya dibatasi 3-5 g NaCl/hr
Kalium: pada keadaan hiperkalemia asupan kalium dari buahbuahan dibatasi
Ca dan P: Ca 1000 mg/hr, P 17 mg/hr. Pengikat P diberikan jika kadar P di atasnilai normal
Evaluasi status gizi dinilai tiap 6 bulan melalui pemeriksaan lab., antropometri, SGA
Mikronutrien dan atau vitamin (Mg, Zn) diberikan sesuai kebutuhan
CAPD(Continous Ambulatory Peritoneal Dialysis)
Renal Replacement Therapy(1997)
Hemodialysis
(53.3%)
Peritoneal Dialysis
(17.1%)
Renal Transplantation
(29.5%)
Etiologic Disease : DM(34%)> CGN(20.8%) > Hypertension(15.7%)
Total 20,244 patients
Korea Journal of Nephrology (1999)
Peritoneal Dialysis
Is the process of cleaning the blood by using the lining of the peritoneal cavity (peritoneum) as a filter – the peritoneum acts as a dialyzing membrane, permitting wastes from the body to cross it and empty into the instilled dialysate fluid .
Is a type of dialysis usually done by the patient at home.
Types of Peritoneal DialysisCAPD – Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis
Manual exchanges (approx. 30 Min. each) done approx. 4 times daily (1st thing in am, around lunchtime, around suppertime, and before bed).Utilizing Baxter’s ultrabag system.Aseptic technique mandatory in making all connections.
APD – Automated Peritoneal Dialysis
Utilizes a machine to perform exchanges at night while the patient sleeps (8-10 Hrs on the machine).
Aseptic technique mandatory in making all connections.
CAPD indicationAbsolute indications:
Poor cardiac function
Peripheral vascular disease
Relative indications:
Free life style
Want to take care themselves
Long distance to hemodialysis center
CAPD contra indicationInability to make connections and lack of family
member or other person willing or able to help
(dementia ,stroke ,arthritis , blindness, debilitation etc)
Previous complicated abdominal surgery with
adhesions, ostomies etc
Lack of space to store PD solutions
Phases of Peritoneal
DialysisFill
Takes approx. 10 minutes.Usual volume is 2000 – 2500 ml’s.
DwellCAPD – usually 4-6 Hrs during the day, and 8-10 Hrs during the night.APD – usually shorter dwells while sleeping and longer dwells during the day.
DrainTakes approx. 20 minutes.Usual volume may be slightly less, the same as, or more than infused amt. Effluent (drained fluid) is normally clear (colorless or yellow).
Principles of peritoneal dialysis
Scheme of peritoneal solute transport by
diffusion through the pores of capillary wall
Ramesh Khanna & Karl D. Nolph
Model of transport - 3 sorts of pores
Ramesh Khanna & Karl D. Nolph
Na 132 mmol/l
Ca 1,25mmol/l
Mg 0,5 mmol/l
Cl 100 mmol/l
lactate 35 mmol/l ev. lactate/bicarbonate
glukose 1,36-4,25 g/dl
osmolarity 347-486
pH 5,2
GDP (degradation products of glucose)
Composition of standard peritoneal
dialysis solution
CAPD ExchangeAseptic technique mandatory in making all connections!Check dialysis orders for % of dextrose, & fill volume.Drained volume must be measured & documented (a spring scale may be used). Dialysate should be warmed to body temperature using dry heat.Baxter’s Ultrabag
SystemFull & Empty Bags Connected
by Tubing
Peritoneal catheter
• implanted via laparoscopy, punction or laparotomy (total
anesthesy)
• PD is started 3 weeks following the impantation of catheter
Types of peritoneal catheters
Access to The PeritoneumConsidered the patients’ lifeline.
Sterile techniquerequired when connecting (or disconnecting) transfer set to catheter.
Transfer set is clamped prior to opening to protect the PD catheter (strict aseptic technique is required when minicap is removed).
Peritoneal Catheter
Exit Site
Titanium Adaptor
Transfer Set
Twist Clamp
Minicap
All procedures requiring opening of the closed system will be done by trained staff only
Clearance Across the
Peritoneal Membrane
Waste products & excess fluid move from the blood into the dialysate by diffusion & osmosis.
Fluid removal can be increased by increasing the amount of dextrose in the dialysate.
Some medications will move across the membrane also.
Blood Dialysate
Semipermeable Membrane
Criteria of PD adequacy
Infectious:
• exit-site inflammation (flare, suppurative secretion,
granulation)
• peritonitis (turbid dialysate, abdominal pain, fever)
Non-infectious:
• hernias
• hydrothorax
• sclerosing encapsulating peritonitis (rare, life threatening
complication, mostly after ≥ 6 years on PD, peritoneum is
massively thickened and calcificated, leading to intestinal
obstruction)
Complications of PD 1
Non-infectious:
• Leakage of dialysate along the peritoneal catheter
• Drainage failure of dialysate (dislocation or catheter
obstruction by fibrin)
• Morphologic changes of peritoneum following long-
lasting PD (peritoneal fibrisis, mesotelial damage,
vasculopathy and neo-angiogenesis) leading to loss of UF
capacity – reason for PD cessation in 24% of all patients,
and in 51% of patients treated above 6 years.
Complications of PD 2
CAPD – continual ambulatory
peritoneal dialysis
• manual exchanges
NIPD – night intermitent peritoneal
dialysis (cycler)
CCPD – continual cyclic PD