HC Hematologia

UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCOFACULTAD DE MEDICINA HUMANA

HEMATOLOGIA: PRACTICAS

ALUMNO: Imef Gabriela Sumire YepezCODIGO: 114286SEMESTRE: 2015-IDOCENTE JEFE DE PRACTICAS: Dr. Abraham Paucar.CUSCO PERU2015HISTORIA CLINICA

HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCOSERVICIO: MEDICINA INTERNACAMA: 8

ECTOSCOPIA:Facie: DescompuestaEdad aparente: 30-32 aosPosicin: Decbito dorsal activo

I.- ANAMNESIS: TIPO: individual

1.-FILIACION: NOMBRES Y APELLIDOS: Ofelia Machaca Salas EDAD: 32 aos SEXO: Femenino RAZA: Mestizo LUGAR DE NACIMIENTO: Cusco LUGAR DE PROCEDENCIA: Cusco ESTADO CIVIL: Soltero GRADO DE INSTRUCCIN: Superior inconclusa OCUPACIN: Gua de turismo IDIOMA: Castellano-Ingles RELIGION: catlico FECHA DE INGRESO: 23/02/15 (Servicio de Medicina Interna) PERS. QUE ELABORO H. CLNICA: 09/03/15 FECHA DE ELABORACION DE LA H. CLINICA: Imef Gabriela Sumire Yepez

2.-ENFERMEDAD ACTUAL MOTIVO DE CONSULTA

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 35 das FORMA DE INICIO: Gradual CURSO DE LA ENFERMEDAD: curso progresivo SIGNOS Y SINTOMAS: mareos Astenia Palidez cutnea Fatiga muscular Falta de apetito

3.-RELATO CRONOLGICO DE LA ENFERMEDADPaciente mujer de 32 aos con antecedente de diagnstico de endometrioma por el cual en una clnica particular le realizan una intervencin el 2/2/15 tras la cual presenta un cuadro clnico de sndrome adherencial que se complica como una sepsis severa a foco abdominal. La paciente relata que no ha ingerido alimentos por su cuenta desde el 4 /2/15 da en el que comenz a sentir los sntomas de su despus diagnosticada obstruccin intestinal que se complic con peritonitis y sepsis severa a foco abdominal. La paciente presenta un cuadro de mareos, astenia y fatiga muscular desde el da 20/02/15.Relata que la falta de apetito se produce desde el 4/02 del presente ao aunque antes no poda ingerir alimentos ahora lo hace pero sin tener apetito. 4.-FUNCIONES BIOLOGICAS:

APETITO: Disminuido.DIPSIA: Disminuida.SOMNIA: Conservada. DIURESIS: 2-3 veces por daDEPOSICIONES: 1 vez al da VARIACIN DE PESO: Refiere variaciones(no cuantificado).

5.-ANTECEDENTES PERSONALES

FISIOLOGICOS:

PARTO: Normal. DESARROLLO PSICOMOTRIZ: Normal ENFERMEDADES CONGENITAS: No refiere. ALERGIAS: ALIMENTOS: Niega FRMACOS: Niega OTROS: Niega

PATOLOGICOS:

INFECCION: Hace 20 aos hepatitis B por viaje a zona endmica.

HOSPITALIZACIONES Y CONTROLES MEDICOS:

02/02/15: Intervencion quirrgica (laparostomia con drenaje) en clnica privada MacSalud por endometrioma de +/- 7 cm. de dimetro. 04/02/15: Intervencion de emergencia por sndrome adherencial en clnica privada.12/02/15: Intervencion quirrgica en Hospital Regional del Cusco por obstruccin intestinal por bridas y adherencias con peritonitis secundaria. Posteriormente es hospitalizada en el servicio de Ginecologia.14/02/15: Servicio de emergencia por persistencia de sntomas de sndrome adeherencial.18/02/15: servicio de emergencia. Peritonitis generalizada post-perforacion intestinal.20/02/15: Servicio de emergencia. Fistula arteriocutanea. Intervencion quirrgica (laparostomia).21/02/15: servicio de Unidad de Cuidados Intensivos.

HABITOS NOCIVOS:

ALCOHOL: Bebedor social.TABACO: Esporadicamente.DROGAS: NiegaCAF: Esporadicamente.OTROS: NiegaAUTOMEDICACIN: Niega FAMILIARES:

PADRE: Niega MADRE: NiegaHERMANOS: NiegaOTROS: Niega

EPIDEMIOLOGICOS:

VIAJE A ZONAS ENDEMICAS: Abancay.CONTACTO CON TOSEDORES CRONICOS: Niega.

SOCIOECONOMICOS:

VIVIENDA: Material de concreto y ladrillos, varios ambientes. SERVICIOS: agua, luz, desage.

II.- EXAMEN FISICO

1.- FUNCIONES VITALES:PA: /FC: latidos/minFR: respiraciones /minTemperatura: Saturacin: %

2.-SOMATOMETRIA:Peso: kg Talla: mIMC: Kg/ m2

3.- PERCEPCION GENERAL: Postura: Decbito dorsal activoActitud: activa colabora con InterrogatorioEstado general: aparente regular estado generalEstado de nutricin: Aparente mal estado de nutricin.Estado de hidratacin: aparente regular estado de hidratacin.Estado de conciencia: Lucidez, orientado en espacio, tiempo y persona.

4.- EXAMEN FISICO SEGMENTARIO REGIONAL

1.-PIEL: Temperatura: C Tejido celular sub cutneo: Disminuido. Elasticidad y turgencia: Disminuido Hidratacin: conservado Color: trigueo palido. Sistema piloso Cabello: mal estado, puntas abiertas. Color: castao oscuro. Distribucin: parte superior de la cabeza. Cantidad: regular Estado de higiene: Regular estado de higiene

2.-UAS: Color: palido. Simetra : uas simtricas Estado de higiene: conservado Lesiones ungueales: ausentes Consistencia: frgil. Llenado capilar: 1 segundo

3.-CABEZA: Crneo: normocefalo Estado de higiene: conservado Zonas dolorosas: no presenta Masas: no presenta Seborrea: no presenta Depresiones: no presenta Fontanelas: completamente cerradas

4.-OJOS: Pupilas: fotoreactivas, isocoricas, 3 mm de dimetro. Escleras: limpias, ligeramente azulinas. Sin vasos sanguneos sobresalientes. Globos oculares: simtricos, ubicados correctamente en la cavidad orbitaria. Conjuntivas: blancas. Parpados: conservados.

5.-NARIZ: Posicin y forma: posicin central en cara, forma piramidal. Superficie: lisa, sin lesiones. Aleteo nasal: no presenta. Pirmide nasal: simtrica, cartlago nasal no est desviado. Fosas nasales: permeables

6.-BOCA: Dentadura: conservada. Paladar: simtrico, sin lesiones Labios: simtricos, plidos, secos. Apertura y cierre oral: conservados. Lengua: rosada, simtrica, plana. Ausencia de lesiones. Mucosa oral: regularmente hmeda, sin lesiones.

7.-TORAX: Inspeccin. Esttica Piel: triguea, sin cicatrices ni marcas. Tejido celular sub-cutneo: regular espesor. Msculos: hipotrficos, sin masas agregadas visibles. Esternn: simtrico, plano, sin masas agregadas visibles Depresiones: supraclavicular sin deformacin de sus limites Atrofias: ausentes.

Dinmica Movimientos respiratorios: rtmicos, pasivos. Tipo de respiracin: toraxica Frecuencia respiratoria: respiraciones por minuto

Palpacin Amplexacion: conservada en ambos hemitorax Vibraciones vocales: conservadas en ambos hemitorax. Percusin: sonoridad pulmonar homognea en ambos campos pulmonares, matidez heptica a partir del 5 espacio intercostal derecho y matidez cardiaca desde el 2 al 5to espacio intercostal izquierdo. Auscultacin Murmullo vesicular: conservados y homogeneos en ambos campos pulmonares. Ruidos agregados: no presenta.

8.-CARDIOVASCULAR: Inspeccin Choque de punta: no se percibe a la inspeccin. Palpacin Choque de punta: 5to espacio intercostal izquierdo Frmitos: no presenta Pulsos: radial, yugular estn presentes, rtmicos y regulares. Auscultacin Ritmos cardiacos: ritmo sinusal. Presencia de soplos: no presente

9.-ABDOMEN: Inspeccin: Simetra: abdomen simtrico. Movilidad: incrementada. Cicatriz umbilical: ubicada en mesogastrio, forma redonda e invaginada hacia adentro. Piel: triguea, con marcas visible de la operacin con aposito. Tejido celular subcutneo: regular cantidad. Palpacin: abdomen tibio, suave, depresible. Sensibilidad conservada, dolor a palpacin profunda. Percusin: matidez en epigastrio (haba tomado el desayuno), las dems zonas son timpnicas. Auscultacin: Ruidos hidroaereos: 4-5 ruidos/minuto por cuadrante. Soplos: no presenta.

10.-COLUMNA Y EXTREMIDADES: Miembros superiores: Fuerza: disminuida en ambos miembros superiores Trofismo muscular y de la piel: disminuido en ambos miembros superiores. Presenta va intravenosa en mano izquierda. Lesiones: no presenta. Movilidad: conservada a la flexin y extensin de articulaciones de hombro, codo y mueca. Abduccin-aduccion, rotacin interna y externa de hombro conservada. Abduccin-aduccin de mueca conservada. Flexo extensin de dedos conservada. Sensibilidad: homognea y conservada en ambos miembros superiores. Miembros inferiores Fuerza: disminuida en ambos miembros inferiores. Trofismo muscular y de la piel: disminuido en ambos miembros inferiores. Lesiones: no presenta. Movilidad: conservada a la flexin-extensin, abduccion aduccin, rotacin interna- externa de articulacin de cadera. Conservada la flexion-extension de la articulacin de la rodilla. Conservada la flexion.extension, abducion-aduccion, rotacin interna- externa del tobillo.

11.-LINFATICOS:No evidencia adenopatas a nivel cervical, axilar e inguinal.

12.-NEUROLOGICO:

Funciones cerebrales superiores Conciencia: paciente despierto, responde a estmulo verbales. Orientado en tiempo, lugar y persona. Atencin y concentracin: conservadas. Memoria: memoria inmediata, a corto y largo plazo conservadas. Esquema corporal: Reconoce las partes del cuerpo.

14. ANORECTAL: Diferido

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

-Sindrome anmico.

PLAN DE TRABAJO .Examen de Hemograma competo(Verificar anemia carencial analizando los valores de hematocrito, hemoglobina, VCM,HCM,CHCM,VCM con parmetros decendidos)-Examenes de la sideremia y ferritina srica para ver los depsitos de hierro.

EXMENES HEMATOLOGICOS

Fecha 12/02/2015 (servicio laboratorio del hospital HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO)Sustancia Valor Valor de referencia

Hematocrito 40.5%35-50 %

Hemoglobina 14.3 g/dL11.5-17.4 g/dL

Leucocitos (103 /min)20.14.8-10.8 103/mm3

VCM80-95 fl

Mono/linf %3.42-9%

Plaq x 103/mm3561150-450 103/mm3

TP/INR




Leucocitos (103 /min)244.8-10.8 103/mm3

VCM80-95 fl

Mono/linf %1.52-9%

Plaq x 103/mm3652150-450 103/mm3

TP/INR





VCM80-95 fl

Mono/linf %1.92-9%

Plaq x 103/mm3596150-450 103/mm3

TP/INR-

Fecha 22/02/15 (servicio laboratorio del hospital HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO)

Sustancia Valor Valor de referencia




VCM80-95 fl

Mono/linf %2.2/8.32-9%

Plaq x 103/mm3513150-450 103/mm3

TP/INR-


Hematocrito 31%35-50 %

Hemoglobina 11 g/dL11.5-17.4 g/dL


VCM80-95 fl

Mono/linf %7.7/8.62-9%

Plaq x 103/mm3631150-450 103/mm3

TP/INR-



Hemoglobina g/dl12-16 g/dL


VCM80-95 fl

Mono/linf %2.5/4.42-9%

Plaq x 103/mm3606150-450 103/mm3

TP/INR11.97





VCM80-95 fl

Mono/linf %3.7/1.52-9%

Plaq x 103/mm3533150-450 103/mm3

TP/INR-

III.-IMPRESIN DIAGNOSTICA

Anemia ferropnica o carencial.

COMENTARIOPaciente mujer de 32 aos con un evidente sndrome anmico secundario a la no ingesta de alimentos en un largo periodo debido a antecedentes de obstruccin intestinal. El tratamiento para la anemia son las sales de hierro va oral de la cual la ms usada y econmica es el sulfato ferroso aunque si existiera intolerancia digestiva existen otras soluciones parenterales, las dosis diarias son entre 100-200mg/da de hierro elemental (no de la sal) con esto los valores de hemoglobina suelen aumentar 0.5 a 1 g/dl por semana y efectivamente se ha ido observando este incremento favorecedor en la paciente. Se debe seguir tratando a la paciente por los menos 4-6 meses para lograr reponer los depsitos y no solo normalizar la hemoglobina que se consigue en 4 a 10 semanas.

HC Hematologia

Documents

Transcript of HC Hematologia