1.7.2014 1

Doç. Dr. Şule AKIN

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

HASTA GÜVENLİĞİ

1.7.2014 2

Sağlık bakım hizmetlerinin kişilere vereceği zararı önlemek amacıyla

sağlık kuruluşları ve bu kuruluşlardaki çalışanlar tarafından alınan önlemlerin

tamamıdır

HASTA GÜVENLİĞİ

1.7.2014 3

HATA

İstemeyerek ve

bilmeyerek yapılan

yanlış,

kusur, yanılgı

TDK

1.7.2014 4

KAZA

Hatanın

kaçınılmaz

bir neticesidir

Cherns, 1962

1.7.2014 5

“Sağlık çalışanları da insandır vebütün insanlar hata yapabilir”

“Teknik Yetersizlik”

“Tanrının Takdiri”

1.7.2014 6

“Primum non nocere”...

“Önce zarar vermeyiniz...”

Hippocrates

1.7.2014 7

Hekimler, hemşireler, diğer sağlık meslek elamanları profesyonel işleri sırasında hastalarla ilgili

olarak hata yaparlar mı?

ABD’de hastanelerde yılda 98.000 kişi doğrudan tıbbi hatalar sonucu ölmektedir

Tıbbi hatalar sonucu ortaya çıkan ölümler beşinci sıradaki ölüm nedeni olarak

görülmektedir

EVET

To Err is Human, Building a Safer Health System,

Institute of Medicine

1.7.2014 8

Sağlık hizmetlerindeki tıbbi hatalar kadar

havayollarında hata olmuş olsaydı, her iki

günde bir 3 jet uçağının çarpışması anlamı

çıkarılabilirdi

1.7.2014 9

Tıbbi hatalar kalite göstergelerini etkiler

Hatalardan ders almak Öğrenmek

1.7.2014 10

STRATEJİK HEDEF:

HASTA GÜVENLİĞİ

Süreçlerdeki basit hataların hastaya zarar

verecek şekilde ortaya çıkmasını

engelleyecek yeniden tasarımlar yapmak ve

hatalar hastaya ulaşmadan önce

yakalanmasını ve düzeltilmesini sağlayacak

önlemleri almaktır

1.7.2014 11

HASTA GÜVENLİĞİNDE RİSK KATEGORİLERİ - 1

HASTA BAKIMIYLA İLGİLİ RİSKLER

Doğrudan hasta bakımıyla ilgili

Uygun olmayan tıbbi tedaviden doğan sonuçlar

Mahremiyet

Bilginin uygun kişilere uygun şekilde ulaştırılması

Kötüye kullanım, taciz vb. tehlikelerden koruma

Riskler hakkında hastanın bilgilendirilmesi

1.7.2014 12

HASTA GÜVENLİĞİNDE RİSK KATEGORİLERİ - 1

HASTA BAKIMIYLA İLGİLİ RİSKLER

Doğrudan hasta bakımıyla ilgili

Uygun olmayan tıbbi tedaviden doğan sonuçlar

Mahremiyet

Bilginin uygun kişilere uygun şekilde ulaştırılması

Kötüye kullanım, taciz vb. tehlikelerden koruma

Riskler hakkında hastanın bilgilendirilmesi

1.7.2014 13

HASTA GÜVENLİĞİNDE RİSK KATEGORİLERİ - 1

HASTA BAKIMIYLA İLGİLİ RİSKLER

Tedavide ayrımcılıktan uzak durma

Hastanın maddi ve manevi değerlerinin zarara

uğraması

Uygun triyaj ve hastaların uygun nakli

Tıbbi araştırmalarda da kişilerin tam olarak

bilgilendirilmesi ve onamın alınması

Taburcu işlemlerinin ihmal veya suistimalden uzak

yapılması

1.7.2014 14

HASTA GÜVENLİĞİNDE RİSK KATEGORİLERİ - 2

TIBBİ GÖREVLİLERLE İLGİLİ RİSKLER

Tıbbi görevlilerin istenilen bilgi ve beceri

düzeyinde olmaları için uygun eğitim verildi

mi?

1.7.2014 15

HASTA GÜVENLİĞİNDE RİSK KATEGORİLERİ - 3

DİĞER ÇALIŞANLARLA İLGİLİ RİSKLER

Tıbbi görevlilerin istenilen bilgi ve beceri

düzeyinde olmaları için uygun eğitim verildi

mi?

1.7.2014 16

HASTA GÜVENLİĞİNDE RİSK KATEGORİLERİ - 4

KURULUŞUN FİZİKİ MEKANI VE MÜLKLE

İLGİLİ RİSKLER

Yangın, deprem, su baskını vb. den korunma

Hasta odalarının ve servislerin güvenlik açısından

tasarımı ve sistemi

Hasta veya işletme dokümanı olarak kağıt veya

elektronik kayıtların zarar görmesi

Nakit para bulunan noktalarda hırsızlık,saldırı vb.den

korunma

Kuruluşun risklere karşı sigortalanması

1.7.2014 17

HASTA GÜVENLİĞİNDE RİSK KATEGORİLERİ - 5

DİĞER RİSKLER…

Zararlı ve tehlikeli maddelerin yönetimi

- fiziksel, kimyasal, radyoaktif, infeksiyöz, vb.

1.7.2014 18

HASTA GÜVENLİĞİ

1.7.2014 19

HASTA GÜVENLİĞİ

TIBBİ HATALARIN NEDENLERİ?

İlaç yanlışlıkları

Hastane enfeksiyonları

Ameliyat komplikasyonları

Klinik hataları

Laboratuvar hataları

Düşmeler

Tedavinin geciktirilmesi

Transfüzyon hataları

1.7.2014 20

HASTA GÜVENLİĞİ

TIBBİ HATALARIN SONUÇLARI

Kişisel sonuçlar

Toplumsal sonuçlar

Artan sağlık harcamaları

Üretim ve verim kaybı

Sakatlık maliyetleri

Gelir azalması

1.7.2014 21

HASTA GÜVENLİĞİ STRATEJİLERİ

Tüm disiplinlerle iletişim

Raporlama sisteminin etkin çalışması

konusunda çalışanları cesaretlendirme

Hasta güvenliğini destekleme

1.7.2014 22

DÜZENLİ RAPOR

Advers olaylar- Penisilin anaflaksisi

Zarar oluşmamış olaylar- Penisilin allerjisi olduğu kayıtlı olan hastaya

sefalosporin veriliyor, ama zarar oluşmuyor

1.7.2014 23

SİSTEM YAKLAŞIMI

Hatalar daha önceki hataların sonucu

olarak ortaya çıkar

Hataları azaltmak için, kişileri

cezalandırmaktan çok hatanın ortaya çıkış

atmosferini kontrol altına almalı

1.7.2014 24

İSTENMEYEN OLAY

Verilen veya verilmesi gerektiği halde

verilmeyen tedavi/bakım hizmeti

sonucunda oluşan beklenmedik şekilde ölüm,

veya major yaralanma

1.7.2014 25

İSTENMEYEN OLAY

Yanlış kişi veya doğru kişinin yanlış beden

yerine uygulamalar

Ciddi nörolojik hasar bırakacak beklenmedik

olaylar

Hastanede hastanın intihar etmesi

1.7.2014 26

İSTENMEYEN OLAY

Ameliyattan sonra vücutta alet unutma

Anestezi, havayolunun açık tutulmaması

veya ventilasyon yöntemine bağlı hipoksik

beyin hasarı

Minör bir yaralanma halinde anne ölümü

veya bebeğin düşürülmesi

1.7.2014 27

HEDEF

Hastane tasarımını güvenli bir ortam

şeklinde kurmak

Sistematik olarak izleme, analiz ve

değerlendirme ile hasta sağlığı anlamında

çıktıları en üst düzeye taşımak

1.7.2014 28

YAPILMASI GEREKEN

İstenmeyen olayların nedenlerinin

belirlenmesi

Öncelikle sistem ve süreç üzerine

odaklanma

Benzer olayların olmaması için sebep-sonuç

mantığı içinde çözümler üretme

1.7.2014 29

KİMLİK DOĞRULAMA

Tetkik

Tedavi

Cerrahi girişimler

Girişimsel işlemler

Örnek alımı

İlaç ve kan ürün alımı

Hasta transferi

Hastanın başka bir birime nakli

Hastada eşya, tetkik numunesi

ÖNCESİ

1.7.2014 30

KİMLİK DOĞRULAMA Hasta Kol Bandı (Bileklik)

BARKOD

- Kalın ve büyük puntolarla yazılmış protokol numarası

- Hastanın T.C. Kimlik numarası

- Hasta adı soyadı

- Doğum tarihi (gün-ay-yıl)

- Doğum yeri

- Doktorunun ve bölümünün adı

1.7.2014 31

KİMLİK DOĞRULAMAHastalara Takılacak Bileklik Renkleri

NORMAL HASTA BEYAZ

ALLERJİK HASTA KIRMIZI

AYNI İSİMLİ HASTA LACİVERT

BULAŞ RİSKLİ HASTA SARI

ALLERJİ VE BULAŞ

RİSKLİ HASTA

BEYAZ BİLEKLİK

ÜZERİNE KIRMIZI VE

SARI ETİKET

1.7.2014 32

KİMLİK DOĞRULAMA

Hastalara Takılacak Bileklik Renkleri

KIZ BEBEK PEMBE

ERKEK BEBEK MAVİ

1.7.2014 33

HASTA KISITLAMASI

El ve ayak bağları

- Yumuşak bilek tespiti

Koruyucu boks eldiveni

- Tek parmaklı eldivenle tespit

Pozisyon yeleği

Yumuşak bel ve göğüs tespiti

- Yumuşak göğüs ve bilek tespiti

- Bütün vücudun yumuşak tespiti

Yatak kenarlıkları yukarıda olmalı

1.7.2014 34

HASTA KISITLAMASI

ALINMASI GEREKEN ÖNLEMLER

Yatak en düşük seviyede olmalı

Oksijen ve aspirasyon sistemleri, eğer ihtiyaç var

ise, başında hazır olmalı

Gereksiz ekipman olmamalı

Pencereler kapalı ve kilitli olmalı

Ekipman alarmı

Yatak başı düzeni

Yatak kenarlarındaki korkuluklar yukarıda

Refakatli ihtiyacı?

Özel bakım ihtiyacı?

1.7.2014 35

DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜNÜN (DSÖ)

HASTA GÜVENLİĞİ İÇİN GELİŞTİRDİĞİ 9 ÇÖZÜM

1- İSMİ BENZEYEN VE SÖYLENİŞİ BENZEYEN İLAÇLARIN AYIRDEDİLMESİ

2. HASTANINTANIMLANMASI

3- HASTA BAKIMLARININ DEVRİNDE ETKİN İLETİŞİM SAĞLANMASI

4- DOĞRU TARAF DOĞRU BÖLGE CERRAHİ UYGULAMASI

5- KONSANTRE EDİLMİŞ ELEKTROLİT SOLÜSYONLARININ KONTROLÜ

6- BAKIM NÖBET DEĞİŞİMLERİNE İLAÇ UYGULAMALARININ

DOĞRULANMASININ SAĞLANMASI

7- KATETER VE TÜP YANLIŞ KULLANIMINDAN KAÇINMAK

8- TEK KULLANIMLIK ENJEKTÖR KULLANMAK

9-HASTANE ENFEKSİYONLARINDAN KORUNMAK İÇİN EL HİJYENİNİ

GELİŞTİRMEK

1.7.2014 36

HASTA GÜVENLİĞİ İÇİN HASTAYA DÜŞEN GÖREVLER

“SPEAK UP” PROGRAMISpeak Up

Pay Attention

Educate Yourself

Ask

Know

Use

Participate

1.7.2014 37

HASTA GÜVENLİĞİ UNUTULMAMALI!

Hasta olanlar hasta olmayanlara göre

daha büyük risk altındadır

Zaten tıbbi uygulamaların kendisi birer

risk teşkil eder, bunlar da hastalar üzerinde

yapılmaktadır

Kurumun her personeline bu nedenle

büyük görevler düşmektedir

Hatalar kaçınılmazdır

………….ancak birçoğunu önleyebiliriz

1.7.2014 38

TEŞEKKÜRLER…