... · 2017-02-22 · 2.1.4 Hasta Güvenliği Hata Bildirimlerinin Ay Bazında Dağılımı Hasta...

www.grs.saglik.gov.tr

İçindekiler

1.0 Giriş ...................................................................................................... 1

1.1 Amaçlar ve Hedefler ......................................................................... 1

1.2 GRS Altyapısı ve Sistem Tasarımı ..................................................... 1

1.3 Mevcut Durum ve Hata Bildiriminin Geleceği .................................. 3

1.4 Sistem Revizyon Notları ................................................................... 4

2.0 İstatistik ve Analizler ............................................................................ 5

2.1 Aylık Bildirim Sayıları ........................................................................ 5

2.2 En Sık Bildirimi Yapılan İlk 10 Hata Kodu .......................................... 8

2.3 Hataların Zaman Aralıklarına Göre Dağılımları............................... 12

2.4 Hata Bildirimlerinin Gün İçindeki Zaman Dağılımları ..................... 14

2.5 Hataların Meslek Gruplarına Göre Dağılımı ................................... 15

2.6 Hataların Gerçekleştiği Yere/Üniteye Göre Dağılımları ................. 17

2.7 Hataların Süreç/Ana Kategori Bazında Dağılımları ......................... 19

2.8 En Sık Bildirimi Yapılan İlk 10 Hata ................................................. 21

1 Güvenlik Raporlama Sistemi 2016 Yılı İstatistik ve Analiz Raporu

1.0 Giriş

Güvenlik Raporlama Sistemi (GRS™), sağlık tesislerinin ve profesyonellerinin tıbbi süreçlerde karşılaştıkları

hataları bildirebilecekleri, ülkemizde yaygın olarak gerçekleşen hatalar ve bunların iyileştirilmesine yönelik

önlemler hakkında bilgi edinebilecekleri bir platformdur.

Dünya çapında hata bildirimlerinde yaklaşım, kimin yaptığına değil, hataya odaklanmak olsa da çoğu ülke, hata

bildiriminde yeterli kimlik gizliliği (anonimizasyon) şartlarını sağlayamadığı için ulusal bir güvenlik raporlama

sistemi oluşturmakta çeşitli engeller ile karşılaşmaktadır. Doğru ve yeterli sayıda bildirim almak için birçok

kişisel, toplumsal ve organizasyonel kaynaklı bu engellerin aşılması gerekmektedir. Bu yüzden bu alandaki

bildirim sistemlerinde kimliksizleştirme yani anonimizasyon birinci şart olarak karşımıza çıkmaktadır.

GRS™, bu gerekliliği sağlamak adına her hangi bir manuel veri girişine imkân tanımamakta, hata bildirimi için

Hata Sınıflandırma Sistemleri (HSS™) standardını kullanmaktadır. Ayrıca bildirim sırasında IP adresi, lokasyon

bilgisi, kişi adı vb. hiçbir kişisel bilgi veri tabanına kaydedilmemektedir.

Sisteme yapılan bildirimler, GRS’nin raporlama yetenekleri sayesinde anında raporlanabilmektedir. Sağlık

tesislerinin hata risklerine karşı önlem alma amacı ile gerçekleştirdiği faaliyetlerde yol gösterici olması, sağlık

çalışanlarının yaygın hatalar konusunda daha bilinçli olması adına önemli raporlar, herkesin erişimine açık

şekilde paylaşılmaktadır. Ayrıca hatalara ilişkin tüm raporlar, Sağlıkta Kalite Standartları’nın geliştirilmesi amacı

ile kullanılmakta, böylece sağlık hizmet süreçlerine ilişkin hataların önüne geçilmesi hedeflenmektedir.

1.1 Amaçlar ve Hedefler

Tıbbi süreçlerde yapılan hata bildirimlerini ulusal boyutta toplamak

Toplanan bildirimler kullanılarak yeni kalite standartlarının geliştirilmesi ve sistemsel boyutta

iyileştirme sağlamak

Raporları analiz ederek ve değerlendirerek istenmeyen olayları önlemeye yönelik ulusal stratejileri

ve kurumsal düzeydeki iyileştirme faaliyetlerini belirlemek

Tıbbi hatalar ve bildirimi konusunda sağlık profesyonellerinin farkındalığını artırmak

Elde edilen raporlar vasıtası ile sağlık tesislerine iyileştirme fırsatları açısından yol gösterici olmak

Bilgi merkezi vasıtası ile sağlık tesislerine iç güvenlik raporlama sistemlerini nasıl yapılandırabilecekleri

konusunda rehberlik etmek

1.2 GRS Altyapısı ve Sistem Tasarımı

Güvenlik Raporlama Sistemi benzeri karmaşık raporlama yeteneklerine sahip ve büyük boyutta veri içerecek

bilgi sistemlerinin sağlam bir alt yapı üzerinde kurulması gerekmektedir.


GRS yazılımı ve MSSQL mimarisine sahip veri tabanı, TC.Sağlık Bakanlığı, Sağlık Bilgi Sistemleri Genel

Müdürlüğü'ne ait sunucularında çalışmaktadır. Veri tabanı ve yazılımın düzenli olarak yedekleri alınmakta ve

arşivlenmektedir. Bu sayede olası veri kayıp riskleri minimum seviyede tutulabilmektedir. SBSGM sunucuları

GRS'nin en yoğun olduğu süreçlerde dahi yeterli bant genişliğini sağlayabilecek kapasitededirler. Ayrıca yazılım

kodu, sunucu ve veri tabanı üzerindeki yükü azaltmak amacı ile optimize edilmiştir.

Güvenlik Raporlama Sistemi, %100 anonimleştirmeyi sağlamak amacı ile 2014 yılında geliştirilen Hata

Sınıflandırma Sistemleri™'ni kullanacak şekilde tasarlanmıştır. Hata sınıflandırma sistemi kullanılarak manuel

veri giriş ihtiyacı tamamen ortadan kalkmıştır. Bu sayede hata bildirimi sırasında kişi adı, tesis adı veya lokasyon

bilgisi gibi hukuki süreç başlatabilecek verilerin girilmesinin önüne geçilmiştir. Ayrıca bildirim sırasında arka

planda IP adresi gibi, kişinin kimlik tespitini sağlayabilecek verilerin de kaydedilmesi gibi bir durum söz konusu

değildir.

Web sitesi üzerinden bildirim sırasında veri tabanına kaydedilen parametreler aşağıda gösterilmiştir:

HSS standardına uygun olarak oluşturulan hata kodu

Hata Tarihi (İsteğe bağlı)

Bildirim Tarihi

Laboratuvar Hataları Sınıflandırma Sistemi (LHSS) için toplu bildirim olup olmadığına ilişkin bir

parametre

Form doldurma süresi (Geçici olarak ERTR’nin geliştirilmesi amacı ile kaydedilmektedir.)

Web servis entegrasyonu üzerinden bildirim sırasında veri tabanına kaydedilen parametreler aşağıda

gösterilmiştir:

HSS standardına uygun olarak oluşturulan hata kodu

Hata Tarihi

Bildirim Tarihi

LHSS için toplu bildirim olup olmadığına ilişkin bir parametre

Bildirimi gönderen yazılım firmasının erişim anahtarı

GRS sisteminde herhangi bir kullanıcı girişi veya sınırlandırma bulunmamaktadır. Bu da sahte veya duplike

bildirimlerin olabileceği anlamına gelir. Hata tarihi ve bildirim tarihi, sistemdeki veriler kullanılarak yapılan

analizlerin hassasiyetini artırmak ve sahte/tekrarlayan bildirimlerin tespit edilmesi amacı ile alınmaktadır.

Sistemde yer alan algoritmalar sayesinde sahte, hatalı veya tekrarlayan bildirimler sistem yöneticisine

otomatik olarak gösterilmekte, incelenmekte ve gerekli ise düzeltmeler yapılmaktadır. Bu sayede veri

güvenilirliğinin artırılması hedeflenmektedir. Hata tarihinin bildirilmesi kullanıcı isteğine bağlıdır. Kişi, bir hata


tarihi seçmediği zaman, o hatanın bildirim tarihinde gerçekleştiği varsayılmaktadır. Sistemde yer alan veri

güvenliği önlemleri aşağıda gösterilmiştir:

ICEA (Invalid Code Elimination Algorithm): Yapılan bildirimler, gerçekleşmesi mümkün olmayan hata

kombinasyonlarının tanımlı olduğu bir tablo ile karşılaştırılarak bildirimi engelleyen aktif bir algoritmadır.

SRDA (Suspicious Reporting Detection Algorithm): İstenilen hassasiyet derecesine göre yapılan bildirim

aralarındaki zaman farklarını ve hata kod parçacıklarındaki benzerlikleri karşılaştırarak, şüpheli ve tekrarlayan

bildirimleri tespit edebilen bir algoritmadır. İstenilen tarih aralığı için analiz yapabilme kapasitesine sahiptir.

ERTR (Expected Response Time Rule): Bildirim formlarının optimal doldurulma sürelerine göre, sahte hata

bildirimlerini tespit etmeye yönelik bir sistem kuralıdır. Şu anda geliştirilmekte olan algoritma için, web sitesi

üzerinden yapılan form doldurma süreleri ölçülmekte ve bu optimal değerlerin tespitine yönelik çalışmalar

devam etmektedir.

1.3 Mevcut Durum ve Hata Bildiriminin Geleceği

Ulusal bir sistem olarak tasarlansa da Güvenlik Raporlama Sistemi ve Hata Sınıflandırma Sistemleri, 2016 yılı

içerisinde birçok sağlık tesisinin, iç güvenlik raporlama sistemlerini nasıl yapılandıracakları konusunda örnek

teşkil etmiştir. GRS’ye uygun iç yapılanma sonrasında web servis geliştirilerek, özellikle bilgi yönetim sistemi

yazılımlarının entegrasyonu mümkün kılınmıştır. Web servis üzerinden gelen bildirimler, site üzerinden yapılan

bildirimlere göre çok daha fazla güvenlik ve doğruluk testinden geçirilmektedir.

Sisteme yapılan bildirimler, GRS’nin raporlama yetenekleri sayesinde anında raporlanabilmektedir. Sağlık

tesislerinin hata risklerine karşı önlem alma amacı ile gerçekleştirdiği faaliyetlerde yol gösterici olması, sağlık

çalışanlarının yaygın hatalar konusunda daha bilinçli olması adına önemli raporlar, herkesin erişimine açık

şekilde paylaşılmaktadır. Ayrıca hatalara ilişkin tüm raporlar, Sağlıkta Kalite Standartları’nın geliştirilmesi amacı

ile kullanılmakta, böylece sağlık hizmet süreçlerine ilişkin hataların önüne geçilmesi hedeflenmektedir.

GRS İstatistik ve Analiz sayfasında tüm kullanıcıların erişebileceği raporlar aşağıda gösterilmiştir:

En Sık Bildirimi Yapılan İlk 10 Hata Kodu

Zaman Aralıklarına Göre Bildirim Sayı Dağılımları

Meslek Gruplarına Göre Bildirim Sayı Dağılımları

Hata Yerine Göre Bildirim Sayı Dağılımları

Hata Sürecine Göre Bildirim Sayı Dağılımları

En Sık Bildirimi Yapılan İlk 10 Hata

Yıllık veya dönemsel hata analizleri

Ulusal boyuttaki Güvenlik Raporlama sisteminde herhangi bir kullanıcı girişi bulunmadığından, sağlık tesisine

özel raporlar oluşturma veya takibi gibi işlemler mümkün olmamaktadır. Hata bildirimleri, tamamen Hata


Sınıflandırma Sistemleri'nde yer alan ana ve alt parametreler ile sınırlıdır. Mevcut durumda ilaç, laboratuvar,

hasta güvenliği ve cerrahi süreç hatalarının bildiriminin yapılabildiği sistem için, son modül olan Çalışan

Güvenliği Hata Sınıflandırma Sisteminin geliştirilmesine yönelik çalışmalar devam etmektedir. Kullanılan

mevcut hata sınıflandırma sistemleri de düzenli olarak gözden geçirilmekte, yeni hata kategorileri ve hatalar

geri bildirimler de dikkate alınarak ihtiyaca göre eklenmektedir. GRS, tamamen gönüllülük esasına dayalıdır ve

kurumsal düzeyde her hangi bir bildirim zorunluluğu bulunmamaktadır.

1.4 Sistem Revizyon Notları

Sürüm Tarih Değişiklikler/Fonksiyonlar

1.0 23.03.2016 - GRS web sitesi açıldı.

1.0.1 25.03.2016 - Bazı hatalar düzeltildi. - LHSS kapsamında aynı gün içinde birden fazla gerçekleşen hatalar için toplu bildirim

seçeneği eklendi.

1.1 29.09.2016 - Hasta Güvenliği Hata Sınıflandırma Sistemi’ne yönelik bildirim modülü eklendi.

1.2 31.08.2016 - BYS entegrasyonu/web servis üzerinden bildirim seçeneği eklendi.

1.3 28.12.2016 - Web servis güncellendi. - Servis üzerinden geçmişe yönelik bildirimlerin kontrol edilebilmesi sağlandı.

1.3.1 10.01.2016 - Web servis hizmetinde güvenlik iyileştirmeleri yapıldı. - Bazı hatalar giderildi.


2.0 İstatistik ve Analizler

2016 yılı içerisinde gerçekleştirilmiş hata bildirimlerine yönelik analizler bu bölümde yer almaktadır. Dikkat

edilmesi gereken hususlar ile ilgili açıklamalar ve yorumlar, grafiklerin hemen altında yer almaktadır.

Genel olarak, 2016 yılı içerisinde GRS’ye toplam 74383 hata bildirimi gerçekleştirilmiştir. Bu bildirimlerin

%93,82’sini (69782) laboratuvar hataları oluşturmaktadır. Bunun sebebinin, hata bildirimi ve takibinin

laboratuvar işleyişinin temel süreçlerinin bir parçası olmasından kaynaklanan yaygın hata bildirim kültürü

olduğu düşünülmektedir.

2.1 Aylık Bildirim Sayıları

Mart ayında sistemin açılması itibariyle aylık bildirim sayılarında kısmen istikrarlı bir artış bulunmaktadır. 2016

yılında en çok bildirim, yılın son çeyreği olan Ekim, Kasım ve Aralık aylarında gerçekleşmiştir. Bunun temel

nedeni, ekim ayında yazılım geliştiricilerine sunulan web servis hizmetidir. Bilgi yönetim sistemleri ile

entegrasyon sayesinde bildirim sayısı yıl geneline göre büyük miktarda artış göstermiştir.

2016 yılında aylık bildirim hızı en düşük olan grup, cerrahi hatalar olmuştur. Cerrahi hataların, diğer hatalara

göre sağlık çalışanlarındaki algı açısından malpraktis ile daha fazla ilişkilendirilmesinin, bildirim artışındaki kısmi

dirence sebep olduğu düşünülmektedir.

Ocak Şubat Mart Nisan Mayıs Haziran Temmuz Ağustos Eylül Ekim Kasım Aralık

Bildirim Sayısı 0 0 426 1840 3518 5358 3367 3767 4523 10973 21115 19496

0

5000

10000

15000

20000

25000

2016 Yılı Hata Bildirim Sayılarının Ay Bazında Dağılımı


2.1.1 Cerrahi Hata Bildirimlerinin Ay Bazında Dağılımı

2.1.2 İlaç Hata Bildirimlerinin Ay Bazında Dağılımı


CHSS 0 0 29 61 96 90 82 103 57 232 188 219

0

50

100

150

200

250

2016 Yılı Cerrahi Hata Sayılarının Ay Bazında Dağılımı


IHSS 0 0 65 191 161 231 139 217 205 279 400 440

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

2016 Yılı İlaç Hata Sayılarının Ay Bazında Dağılımı


2.1.3 Laboratuvar Hata Bildirimlerinin Ay Bazında Dağılımı

2.1.4 Hasta Güvenliği Hata Bildirimlerinin Ay Bazında Dağılımı

Hasta güvenliği modülü, geliştirme çalışmalarının tamamlanması ile 31 Ağustos 2016 tarihinde aktif hale

getirilmiştir. HGHSS bildirim hızı CHSS ve IHSS’ye göre daha yüksek seyretmektedir.


LHSS 0 0 332 1588 3261 5037 3146 3446 4228 10163 20167 18414

0

5000

10000

15000

20000

25000

2016 Yılı Laboratuvar Hata Sayılarının Ay Bazında Dağılımı


HGHSS 0 0 0 0 0 0 0 1 33 299 360 420

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

2016 Yılı Hasta Güvenliği Hata Sayılarının Ay Bazında Dağılımı


2.2 En Sık Bildirimi Yapılan İlk 10 Hata Kodu

2.2.1 En Sık Bildirimi Yapılan İlk 10 CHSS Kodu

CHSS Kodu B.Sayısı Yer Meslek Grubu Zaman Hatalı Süreç/İşlem

CCK.UC.Z3.C1di 95 Klinik (Cerrahi) Uzman Hekim (Cerrahi Branş)

08:01-12:00 Klinik Cerrahi İşlem Hazırlığı - Ameliyat bölgesinin/tarafının işaretlenmemesi

CCK.HM.Z3.C1gd 36 Klinik (Cerrahi) Hemşire 08:01-12:00 Klinik Cerrahi İşlem Hazırlığı - Makyaj, protez ve değerli eşyalarının çıkarıldığının teyit edilmemesi



CDK.UC.Z3.C1di 19 Klinik (Dahili) Uzman Hekim (Cerrahi Branş)




CMA.HM.Z3.C2kd 16 Ameliyathane (Merkez)

Hemşire 08:01-12:00 Ameliyathaneye Transfer ve Hasta Kabulü - Hasta kimliği, ameliyat yeri ve cerrahi işlemin doğrulanmaması

CMA.UC.Z3.C1di 15 Ameliyathane (Merkez)

Uzman Hekim (Cerrahi Branş)


CCK.HM.Z3.C1tr 15 Klinik (Cerrahi) Hemşire 08:01-12:00 Klinik Cerrahi İşlem Hazırlığı - Ameliyat bölgesinin tıraşının yapılmamış olması

CCK.HM.Z3.C2kd 15 Klinik (Cerrahi) Hemşire 08:01-12:00 Ameliyathaneye Transfer ve Hasta Kabulü - Hasta kimliği, ameliyat yeri ve cerrahi işlemin doğrulanmaması

CDK.HM.Z3.C1gd 14 Klinik (Dahili) Hemşire 08:01-12:00 Klinik Cerrahi İşlem Hazırlığı - Makyaj, protez ve değerli eşyalarının çıkarıldığının teyit edilmemesi

95

36

21 19 19 16 15 15 15 14

0

20

40

60

80

100

Bild

irim

Say

ısı

2016 Yılında En Sık Bildirimi Yapılan İlk 10 CHSS Kodu


2.2.2 En Sık Bildirimi Yapılan İlk 10 IHSS Kodu

IHSS Kodu B.Sayısı Yer Meslek Grubu Zaman Hatalı Süreç/İşlem

HKL.AS.Z3.I1g 106 Klinik Asistan 08:01-12:00 İstem - Hatalı doz istemi


HKL.UH.Z3.I1a 37 Klinik Uzman Hekim 08:01-12:00 İstem - Yanlış ilaç istemi

HKL.HM.Z3.I1a 33 Klinik Hemşire 08:01-12:00 İstem - Yanlış ilaç istemi

HKL.UH.Z3.I1f 30 Klinik Uzman Hekim 08:01-12:00 İstem - Okunaksız el yazısı

HKL.UH.Z3.I1g 30 Klinik Uzman Hekim 08:01-12:00 İstem - Hatalı doz istemi

HKL.UH.Z3.I1e 24 Klinik Uzman Hekim 08:01-12:00 İstem - İlaç adında kısaltma kullanımı

HKL.UH.Z3.I1b 22 Klinik Uzman Hekim 08:01-12:00 İstem - Elektronik ortamda yanlış ilaç seçimi


HEC.EC.Z3.I2b 17 Eczane Eczacı 08:01-12:00 İstem - Elektronik ortamda yanlış ilaç seçimi

106

50

3733 30 30

24 22 20 17

0

20

40

60

80

100

120

Bild

irim

Say

ısı

2016 Yılında En Sık Bildirimi Yapılan İlk 10 IHSS Kodu


2.2.3 En Sık Bildirimi Yapılan İlk 10 LHSS Kodu

LHSS Kodu B.Sayısı Yer Meslek Grubu Zaman Hatalı Süreç/İşlem

PR.AS.HM.Z3.L17 1698 Acil Servis Hemşire 08:01-12:00 Preanalitik - Hemolizli numune


PR.PL.TE.Z3.L03 993 Poliklinik Teknisyen 00:00-04:00 Preanalitik - Patoloji istek formunun düzenlenmemesi

PR.KL.BM.Z3.L01 908 Klinik Bilinmiyor 08:01-12:00 Preanalitik - Hatalı test istemi

PR.PL.TE.Z3.L02 833 Poliklinik Teknisyen 12:01-16:00 Preanalitik - Test isteminde eksik/yanlış bilgi

PR.KL.HM.Z3.L17 802 Klinik Hemşire 08:01-12:00 Preanalitik - Hemolizli numune

PR.PL.HM.Z3.L18 744 Poliklinik Hemşire 08:01-12:00 Preanalitik - Pıhtılı numune

PR.KA.HM.Z3.L18 683 Kan Alma Ünitesi Hemşire 08:01-12:00 Preanalitik - Pıhtılı numune

PR.AS.HM.BM.L17 655 Acil Servis Hemşire 08:01-12:00 Preanalitik - Hemolizli numune


1698

1149

993908

833 802 744 683 655 622

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000

Bild

irim

Say

ısı

2016 Yılında En Sık Bildirimi Yapılan İlk 10 LHSS Kodu


2.2.4 En Sık Bildirimi Yapılan İlk 10 HGHSS Kodu

HGHSS Kodu B.Sayısı Yer Meslek Grubu Zaman Hatalı Süreç/İşlem

HGPL.DP.Z3.TKHg 37 Poliklinik Diğer Personel 08:01-12:00 Tıbbi Kayıt ve Klinik Değerlendirme Hataları - Hastanın temel bilgilerinin yanlış kaydedilmesi

HGKL.HS.Z1.HRHc 36 Klinik Hasta 00:00-04:00 Hasta/Refakatçi Kaynaklı Hatalar - Hastanın düşmesi






HGKL.DP.Z3.TKHa 16 Klinik Diğer Personel 08:01-12:00 Tıbbi Kayıt ve Klinik Değerlendirme Hataları - Hastanın yanlış kimliklendirilmesi

HGKL.HY.Z4.HRHc 13 Klinik Hasta Yakını 12:01-16:00 Hasta/Refakatçi Kaynaklı Hatalar - Hastanın düşmesi

HGKL.HM.Z3.TKHa 12 Klinik Hemşire 08:01-12:00 Tıbbi Kayıt ve Klinik Değerlendirme Hataları - Hastanın yanlış kimliklendirilmesi

37 36

28

20 19 19 1816

13 12

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Bild

irim

Say

ısı

2016 Yılında En Sık Bildirimi Yapılan İlk 10 HGHSS Kodu


2.3 Hataların Zaman Aralıklarına Göre Dağılımları

Tıbbi süreç hatalarının zaman aralıklarına göre dağılımında, hataların en çok hasta ve iş yoğunluğu olan mesai

saatlerinde gerçekleştiği görülmektedir. Mesai saatleri içindeki hasta yoğunluğunun diğer zaman aralıklarına

göre daha fazla olması, bu istatistiğin temel nedeni olarak düşünülmüştür. Mesai dışı hatalar, toplam hataların

%36,84’ünü oluşturmaktadır. Hata sınıflandırma sistemi bazında incelendiğinde de, genel istatistik

doğrultusunda, zaman dağılımlarının benzer korelasyon gösterdiği tespit edilmiştir.

2.3.1 CHSS Hatalarının Zaman Aralıklarına Göre Dağılımı

6,76%5025

6,27%4663

9,21%6848

39,28%29215

23,88%17765

8,55%6360

6,06%4507

0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000

Bilinmiyor

00:00-04:00

04:01-04:00

08:01-12:00

12:01-16:00

16:01-20:00

20:01-23:59

Bildirim Sayısı

Zam

an A

ralığ

ı

2016 Yılında Bildirilen Hataların Zaman Aralıklarına Göre Dağılımı

2,85%33

12,96%150

5,70%66

52,72%610

18,41%213

5,70%66

1,64%19

0 100 200 300 400 500 600 700

Bilinmiyor

00:00-04:00

04:01-04:00

08:01-12:00

12:01-16:00

16:01-20:00

20:01-23:59

Bildirim Sayısı

Zam

an A

ralığ

ı

2016 Yılında CHSS Hatalarının Zaman Aralığına Göre Dağılımı


2.3.2 IHSS Hatalarının Zaman Aralıklarına Göre Dağılımı

2.3.3 LHSS Hatalarının Zaman Aralıklarına Göre Dağılımı

0,00%0

14,18%330

5,41%126

46,39%1080

22,29%519

7,00%163

4,73%110

0 200 400 600 800 1000 1200

Bilinmiyor

00:00-04:00

04:01-04:00

08:01-12:00

12:01-16:00

16:01-20:00

20:01-23:59

Bildirim Sayısı

Zam

an A

ralığ

ı

2016 Yılında IHSS Hatalarının Zaman Aralığına Göre Dağılımı

7,15%4992

5,72%3989

9,39%6555

38,81%27083

24,10%16817

8,65%6037

6,17%4309

0 5000 10000 15000 20000 25000 30000

Bilinmiyor

00:00-04:00

04:01-04:00

08:01-12:00

12:01-16:00

16:01-20:00

20:01-23:59

Bildirim Sayısı

Zam

an A

ralığ

ı

2016 Yılında LHSS Hatalarının Zaman Aralığına Göre Dağılımı


2.3.4 HGHSS Hatalarının Zaman Aralıklarına Göre Dağılımı

2.4 Hata Bildirimlerinin Gün İçindeki Zaman Dağılımları

Hata bildirimlerinin en çok sabah ve öğle saatlerinde gerçekleştirildiği tespit edilmiştir. Ayrıca, gece 05:00-

06:00 aralığındaki bildirim sayısının diğer mesai dışı saatlere göre yüksek olması dikkat çekicidir.

0,00%0

17,43%194

9,07%101

39,71%442

19,41%216

8,27%92

6,11%68

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500

Bilinmiyor

00:00-04:00

04:01-04:00

08:01-12:00

12:01-16:00

16:01-20:00

20:01-23:59

Bildirim Sayısı

Zam

an A

ralığ

ı

2016 Yılında HGHSS Hatalarının Zaman Aralığına Göre Dağılımı

00:00 01:00 02:00 03:00 04:00 05:00 06:00 07:00 08:00 09:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 23:00

Bildirim Sayısı 882 610 450 311 2069 6767 1256 1560 4001 8874 8931 7680 4094 4908 6290 6628 2756 1332 938 937 786 795 668 858

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

10000

Bild

irim

Say

ısı

Hata Bildirim Saati

2016 Yılı Hata Bildirimlerinin Gün İçindeki Zaman Dağılımları


2.5 Hataların Meslek Gruplarına Göre Dağılımı

HGHSS hariç, tüm hata sınıflandırma sistemlerinde en sık hata yapan meslek grubunun hemşire olduğu

görülmüştür. Bunun sebebi, sağlık çalışanlarının çoğunluğunun hemşirelerden oluşması, sağlık bakım

süreçlerinin tamamında aktif olarak rol almaları ve diğer personele göre hata bildirimi konusunda farkındalık

düzeylerinin daha yüksek olmasıdır.

2.5.1 CHSS Hatalarının Meslek Grubuna Göre Dağılımı

2.5.2 IHSS Hatalarının Meslek Grubuna Göre Dağılımı

6,31%73 2,94%

34

4,93%57

6,40%74

29,73%344

0,78%9

0,35%4

3,20%37 1,21%

140,95%

11

39,50%457

3,72%43

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

Bild

irim

Say

ısı

2016 Yılında CHSS Hatalarının Meslek Grubuna Göre Dağılımı

12,46%290

5,54%129

4,47%104

0,47%11

20,02%466

1,07%25

1,93%45

12,20%284

7,04%164

1,72%40

33,08%770

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

Eczacı DiğerPersonel

PratisyenHekim

HastaYakını

UzmanHekim

Hasta Stajyer Asistan EczaneTeknisyeni

Diş Tabibi Hemşire

Bild

irim

Say

ısı

2016 Yılında IHSS Hatalarının Meslek Grubuna Göre Dağılımı


2.5.3 LHSS Hatalarının Meslek Grubuna Göre Dağılımı

2.5.4 HGHSS Hatalarının Meslek Grubuna Göre Dağılımı

0,86%602

14,04%9794

2,57%1794

6,32%4412

0,13%91

33,66%23491

1,28%893

0,84%585

0,93%650

39,37%27470

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

TransferElemanı

Bilinmiyor TıbbiSekreter

DiğerPersonel

HastaYakını

Teknisyen HastaYakını

Stajyer Doktor Hemşire

Bild

irim

Say

ısı

2016 Yılında LHSS Hatalarının Meslek Grubuna Göre Dağılımı

0,63%7

30,55%340

4,04%45

7,28%81

12,04%134

18,33%204

0,90%10

1,08%12

0,36%4

2,79%31

22,01%245

0

50

100

150

200

250

300

350

400

Eczacı DiğerPersonel

PratisyenHekim

HastaYakını

UzmanHekim

Hasta Stajyer Asistan EczaneTeknisyeni

Diş Tabibi Hemşire

Bild

irim

Say

ısı

2016 Yılında HGHSS Hatalarının Meslek Grubuna Göre Dağılımı


2.6 Hataların Gerçekleştiği Yere/Üniteye Göre Dağılımları

Hatanın gerçekleştiği yer değerlendirildiğinde, kliniklerin, hataların en sık yapıldığı alan olduğu görülmüştür.

2.6.1 CHSS Hatalarının Gerçekleştiği Yere Göre Dağılımı

2.6.1 IHSS Hatalarının Gerçekleştiği Yere Göre Dağılımı

4,75%55 2,51%

29

40,88%473

1,73%20

17,63%204

2,42%28

3,54%41

25,67%297

0,86%10

0

100

200

300

400

500

Bild

irim

Say

ısı

2016 Yılında CHSS Hatalarının Gerçekleştiği Yere Göre Dağılımı

5,28%123

15,59%363

14,18%330

6,40%149 2,58%

60

55,97%1303

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

Poliklinik Eczane Acil Servis Diğer Alanlar Ameliyathane Klinik

Bild

irim

Say

ısı

Hatanın Gerçekleştiği Yer

2016 Yılında IHSS Hatalarının Gerçekleştiği Yere Göre Dağılımı


2.6.1 LHSS Hatalarının Gerçekleştiği Yere Göre Dağılımı

2.6.1 HGHSS Hatalarının Gerçekleştiği Yere Göre Dağılımı

0,11%78

2,83%1974

4,83%3369

11,55%8057

2,87%2005

23,11%16128

23,02%16067 21,78%

15201

9,89%6903

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

18000

Bild

irim

Say

ısı

2016 Yılında LHSS Hatalarının Gerçekleştiği Yere Göre Dağılımı

1,26%14

0,81%9

3,32%37

8,81%98

56,96%634

0,63%7

8,72%97 2,79%

31

4,22%47

10,42%116

0,99%11

1,08%12

0

100

200

300

400

500

600

700

Bild

irim

Say

ısı

2016 Yılında HGHSS Hatalarının Gerçekleştiği Yere Göre Dağılımı


2.7 Hataların Süreç/Ana Kategori Bazında Dağılımları

2.7.1 CHSS Hatlarının Süreç/Ana Kategori Bazında Dağılımı

2.7.1 IHSS Hatlarının Süreç/Ana Kategori Bazında Dağılımı

5,27%61

58,77%680

5,27%61

5,36%62

1,64%19

2,77%32

11,67%135

9,25%107

0 100 200 300 400 500 600 700 800

Ameliyat Kesisi Öncesi Kontroller

Klinik Cerrahi İşlem Hazırlığı

Ameliyathane Cerrahi İşlem Hazırlığı

Ameliyat Sonu Kontrolleri

Ameliyat Sürecindeki Takip ve Kontroller

Ameliyathaneden Hastanın Ayrılışı ve Transferi

Ameliyathaneye Transfer ve Hasta Kabulü

Anestezi Öncesi Hazırlık ve Kontroller

Bildirim Sayısı

2016 Yılı CHSS Hatalarının Süreç/Ana Kategori Dağılımı

13,40%312

38,83%904

21,61%503

15,16%353

7,69%179

3,31%77

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000

Muhafaza

İstem

Hazırlama

Uygulama

Transfer

Uygulama Sonrası

Bildirim Sayısı

2016 Yılı IHSS Hatalarının Süreç/Ana Kategori Dağılımı


2.7.1 LHSS Hatlarının Süreç/Ana Kategori Bazında Dağılımı

2.7.1 HGHSS Hatlarının Süreç/Ana Kategori Bazında Dağılımı

19,15%13361

75,79%52888

5,06%3533

0 10000 20000 30000 40000 50000 60000

Analitik

Pre-analitik

Post-analitik

Bildirim Sayısı

2016 Yılı LHSS Hatalarının Süreç/Ana Kategori Dağılımı

16,98%189

12,40%138

6,56%73

24,35%271

25,70%286

14,02%156

0 50 100 150 200 250 300 350

Tıbbi Kayıt ve Klinik Değerlendirme Hataları

Cihaz/Ekipman/Sistem Kaynaklı Hatalar

İletişim Hataları

Hasta/Refakatçi Kaynaklı Hatalar

Bakım,Teşhis ve Tedavi Sürecine İlişkin Hatalar

Bina Yapısı ile İlişkili Hatalar

Bildirim Sayısı

2016 Yılı HGHSS Hatalarının Süreç/Ana Kategori Dağılımı


2.8 En Sık Bildirimi Yapılan İlk 10 Hata

2.8.1 En Sık Bildirimi Yapılan İlk 10 Cerrahi Süreç Hatası

Cerrahi Süreç Hatası Bildirim Sayısı

Ameliyat bölgesinin/tarafının işaretlenmemesi 346

Hasta kimliği, ameliyat yeri ve cerrahi işlemin doğrulanmaması 130

Makyaj, protez ve değerli eşyalarının çıkarıldığının teyit edilmemesi 104

Ameliyat bölgesinin tıraşının yapılmamış olması 54

Hasta transferine sağlık çalışanının eşlik etmemesi 52

Hasta rızasının kontrol edilmemesi 50

Ameliyat bölgesinin/tarafının kontrol edilmemesi 45

Hasta rızasının alınmaması 38

Ameliyat bölgesinin/tarafının işaretlenmesinin kontrol edilmemesi 32

Pre-op açlık gerekliliğinin teyit edilmemesi 27

346

130

104

54

52

50

45

38

32

27

0 50 100 150 200 250 300 350 400

Ameliyat bölgesinin/tarafının işaretlenmemesi

Hasta kimliği, ameliyat yeri ve cerrahi işlemin doğrulanmaması

Makyaj, protez ve değerli eşyalarının çıkarıldığının teyit…

Ameliyat bölgesinin tıraşının yapılmamış olması

Hasta transferine sağlık çalışanının eşlik etmemesi

Hasta rızasının kontrol edilmemesi

Ameliyat bölgesinin/tarafının kontrol edilmemesi

Hasta rızasının alınmaması

Ameliyat bölgesinin/tarafının işaretlenmesinin kontrol…

Pre-op açlık gerekliliğinin teyit edilmemesi

Bildirim Sayısı

2016 Yılında En Sık Bildirimi Yapılan İlk 10 Cerrahi Süreç Hatası


2.8.2 En Sık Bildirimi Yapılan İlk 10 İlaç Hatası

İlaç Hatası Bildirim Sayısı

Hatalı doz istemi 318

Yanlış ilaç istemi 244

Yanlış ilaç hazırlanması 145

Sıcaklık ve nem uygunsuzluğu 119

Elektronik ortamda yanlış ilaç seçimi 118

Eczaneden yanlış ilacın transferi 98

El hijyeni uygulanmaması 85

İlaçların yanlış paketlenmesi 73

Okunaksız el yazısı 67

Yanlış ilaç 66

318

244

145

119

118

98

85

73

67

66

0 50 100 150 200 250 300 350

Hatalı doz istemi

Yanlış ilaç istemi

Yanlış ilaç hazırlanması

Sıcaklık ve nem uygunsuzluğu

Elektronik ortamda yanlış ilaç seçimi

Eczaneden yanlış ilacın transferi

El hijyeni uygulanmaması

İlaçların yanlış paketlenmesi

Okunaksız el yazısı

Yanlış ilaç

Bildirim Sayısı

2016 Yılında En Sık Bildirimi Yapılan İlk 10 İlaç Hatası


2.8.3 En Sık Bildirimi Yapılan İlk 10 Laboratuvar Hatası

Laboratuvar Hatası Bildirim Sayısı

Hemolizli numune 15955

Pıhtılı numune 13185

Hatalı test istemi 9319

Hatalı kayıt 8424

Yetersiz numune 6342

Patoloji istek formunun düzenlenmemesi 4845

Test isteminde eksik/yanlış bilgi 2668

Uygunsuz alınmış numune 2495

Hatalı numune kabı/tüpü 1955

Zamanında verilmeyen sonuç 1612

15955

13185

9319

8424

6342

4845

2668

2495

1955

1612

0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000 18000

Hemolizli numune

Pıhtılı numune

Hatalı test istemi

Hatalı kayıt

Yetersiz numune

Patoloji istek formunun düzenlenmemesi

Test isteminde eksik/yanlış bilgi

Uygunsuz alınmış numune

Hatalı numune kabı/tüpü

Zamanında verilmeyen sonuç

Bildirim Sayısı

2016 Yılında En Sık Bildirimi Yapılan İlk 10 Laboratuvar Hatası


2.8.4 En Sık Bildirimi Yapılan İlk 10 Hasta Güvenliği Hatası

Hasta Güvenliği Hatası Bildirim Sayısı

Hastanın düşmesi 281

Hastanın yanlış kimliklendirilmesi 82

Hastanın temel bilgilerinin yanlış kaydedilmesi 68

Hastanın asansör arızası nedeni ile mahsur kalması 49

Arızalı ekipmanın zamanında onarılmaması/değiştirilmemesi 47

Bakım/tedavi gecikmesine bağlı olarak hastada komplikasyon gelişmesi 45

Bakım/tedavi uygulaması öncesinde hasta kimliğinin doğrulanmaması 33

Hastanın uygulanan bakım, teşhis metodu veya tedavi konusunda bilgilendirilmemesi 32

Bakım, teşhis veya tedavi sürecine ilişkin ekipmanın yetersizliği 31

Bakım için gerekli asepsi/sterilizasyon/izolasyon koşullarının sağlanmaması 29

281

82

68

49

47

45

33

32

31

29

0 50 100 150 200 250 300

Hastanın düşmesi

Hastanın yanlış kimliklendirilmesi

Hastanın temel bilgilerinin yanlış kaydedilmesi

Hastanın asansör arızası nedeni ile mahsur kalması

Arızalı ekipmanın zamanında onarılmaması/değiştirilmemesi

Bakım/tedavi gecikmesine bağlı olarak hastada…

Bakım/tedavi uygulaması öncesinde hasta kimliğinin…

Hastanın uygulanan bakım, teşhis metodu veya tedavi…

Bakım, teşhis veya tedavi sürecine ilişkin ekipmanın…

Bakım için gerekli asepsi/sterilizasyon/izolasyon koşullarının…

Bildirim Sayısı

2016 Yılında En Sık Bildirimi Yapılan İlk 10 Hasta Güvenliği Hatası

Ecz. Ercan KOCA

Güvenlik Raporlama Sistemi™ www.grs.saglik.gov.tr

TC.Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü

Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı

Bu rapor Ecz. Ercan KOCA tarafından hazırlanmıştır.

... · 2017-02-22 · 2.1.4 Hasta Güvenliği Hata Bildirimlerinin Ay Bazında Dağılımı Hasta...

Documents

Transcript of ... · 2017-02-22 · 2.1.4 Hasta Güvenliği Hata Bildirimlerinin Ay Bazında Dağılımı Hasta...