Prof. Dr. Neslihan ALKIŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon A.B.D.

HASTA GÜVENLİĞİ ve

KLİNİKLER ARASI İLETİŞİM

Anaesthesiology shares responsibility for quality and safety in Anaesthesia, Intensive Care, Emergency Medicine and Pain Medicine, including the whole perioperative process and also in many other situations inside and outside the hospital where patients are at their most vulnerable.

Anesteziyoloji ; hastaların tüm perioperatif dönemine ait olayların yanı sıra Anestezi,Yoğun Bakım ve Ağrı tedavilerinde ve aynı zamanda hastane içinde, dışında en savunmasız oldukları durumlarda kalite ve güvenlik konusunda sorumluluğu paylaşmaktadır.

Hasta Güvenliğinde Temel Hedef;

√  Önlenebilir hataların hastaya zarar verecek şekilde ortaya çıkmasını engelleyecek yeni tasarımlar

yapmak,

√  Hataların hastaya ulaşmadan, yakalanmasını ve düzeltilmesini sağlayacak önlemler almaktır.

TIBBİ HATALAR (70.000 Kayıtlı Hastada)

Hastane-içi oran % 9.2 Önlenebilir hata oranı % 43.5 Sorunsuz veya min.sorun % 56.3 Ölümle sonlanan % 7.4

Anestezide Hata Oranı Artıyor Mu?

•  Daha yaşlı ve daha hasta hastalar •  Daha kompleks cerrahi girişimler •  Yeni İlaçlar, Yeni donanımlar

Anestezi iİişkili Mortalite Morbidite

Mortalite (1980 öncesi) 1/2500-50.000 (1980 sonrası) 1/100.000 Morbidite minör % 18-22 ciddi % 0.45-1.4 kalıcı % 0.2-0.6”

Cerrahi hastaların yönetiminde 1)Ekip çalışması 2) İletişim 3) Ekip liderliği, önemli parametrelerdir.

PREOPERATİF DÖNEM GÜVENLİKTE NE KADAR ÖNEMLİ?

•  Preoperatif dönem anestezistlerin ekibin merkezinde olmalarını gerektiren dönemdir.

•  Preoperatif hastaya ait tüm bilgilerin toplanması, risklerin tanımlanması ve risk yönetimi bu dönemde gerçekleştirilmelidir.

•  Cerrahların, Anestezistlerin, perioperatif bakımda olması gereken tüm uzman doktor ve sağlık personelinin ortak hareket etmesi hizmeti daha kaliteli ve güvenli yapabilmektedir.

•  Kişilerarası işbirliği, disiplinlerarası konferanslar, diğer disiplinlerden davetli konuşmacıların olduğu kinik içi eğitimler ile sağlanabilir.

Frost E A. Mt Sinai J Med 79:12,2012

PREOPERATİF DÖNEM GÜVENLİKTE NE KADAR ÖNEMLİ?

•  Preoperatif yaklaşımlardaki gerekli kılavuzlar farklı uzmanlık alanları tarafından formüle edilmektedir.

•  Rutin preoperatif testlerin sonuca olan etkileri son derece azdır.

•  Preoperatif protokollerin güvenliği ve kaliteyi optimum şekilde sağlayabilmesi için disiplinler arası iletişim gerekmektedir.

•  Cerrahlar, Anestezistler, birinci basamak hekimleri, Kardiyologlar, Göğüs Hastalıkları Uzmanları, ve Endokrin Uzmanları ekibin parçalarını oluşturmaktadırlar.

Frost E A. Mt Sinai J Med 79:12,2012

•  17 farklı Avrupa ülkesine ait 354 anestezist,

•  ESA’da temsil edilen ülkeler,

•  2009 Mayıs-Temmuz,

•  2007 ACC-AHA kılavuzu, ASA pre operatif önerileri ve ESA preoperatif tarama kılavuzu

•  Preoperatif hazırlık alışkanlıkları sorgulandı.

• 

•  % 95 hastanede preoperatif değerlendirme klinikleri mevcut

•  % 83 son karar anestezistlere ait

•  Testler planlanırken kılavuzları kullanma oranı % 50

•  Lab. test, X-ray, ve EKG isteme oranları farklı

•  Hastaya göre hareket etme oranı yüksek

•  Preoperatif EKG yapılmamalıdır fikri % 68

•  Rutin testlerin dışına çıkmak en çok hasta güvenliği (%45), yasal korkular (%16) ve mali nedenlerle (%11) istenmiyor.

GÜNÜBİRLİK CERRAHİDE PREOPERATİF DÖNEM

•  Günübirlik cerrahi programlarına giderek ileri yaş hastaları ve komorbiditeleri olan hastalar almak anestezistler için yeni ve kritik bir güvenlik yönetimi gerektirmektedir.

•  Anestezistler hastayı sıklıkla cerrahi günü görmektedirler.

•  Cerrahın mutlaka anestezistin istemlerinin farkında olması gerekir.

•  Hasta seçimi güvenlik açısından en önemli parametredir. Bu kararın ortak alınması risk yönetiminin bir parçasıdır.

Gupta A. Curr Opin Anaesthesiol 2009,22:705-711

  Cerrahi uygulamalarda hasta güvenliği

  Ekipler arası tranfer ve iletişim hatalarının incelenmesi

  7 cerrah, 5 anestezist, 6 hemşire ile yapılan görüşme ve anket çalışması

•  Postoperatif hasta devri hataların en sık görüldüğü süreçlerdendir

•  ABD’lerinde malpraktis davalarının % 20sini oluşturmaktadır •  Problemlerin ortaya konulması ve standart güvenlik

protokolleri geliştirilmesi gereklidir •  18 farklı sağlık personelinin (cerrah, anestezist ve hemşire)

yer aldığı ITC (Information Transfer and Communication) sorgulaması

•  Faz I: Problemlerin tanımlanması •  Faz II: Çözüm modeli geliştirme

•  Hataların en önemli nedeni yetersiz hasta devri

•  İnformasyon eksik •  Bilgiler dağınık •  Gereksiz enformasyon aşırı

yükü var. •  Hasta devri için

yapılandırılmış bir sistem yok

•  Gereksinim olduğunda bilgiye ulaşmak zor.

•  Günümüzde bilgi ve becerilerin kompleks hale gelmesi ve özelleşmesi disiplinler arası iletişimde farklı kavramların kullanılmasına yol açmaktadır.

•  Multidisipliner ekip elemanı olarak çalışmak her bir disiplinin diğeri ile paralel çalışmasını gerçekleştirdiği bir takım oluşturmaktır.

•  Hasta-merkezli ekipler daha etkili ve güvenli hasta bakımı sağlamaktadır.

•  Bu amaçla tasarlanan eğitim modellerinin etkinliği mutlaka klinik çalışmalar ile ortaya konulmalıdır.

  Hastalara zarar veren olaylarda en sık neden iletişim problemidir.

  Sağlık hizmeti veren herkesin hasta ile ilgili endişesini yüksek sesle dile getirebilmesi eğitimle mutlaka sağlanmalıdır.

  Hasta ile ilgili problem ısrarla ifade edilmelidir.

  Mutlaka cevap alınmalıdır.   Başarı probleme odaklanmak ve

doğru kişiye ulaşmakla doğru ilişkilidir.

•  İletişim için mutlaka ortak araçlar kullanılmalıdır.

•  SBAR Situation Background Assessment Recommendation

•  Hasta tranferinde doktor hemşire ve klinikler arası iletişimde “check-list”lerin önemi büyüktür.

•  Check-list’lerin tamamlanmasının sağlanması da hasta güvenliğini artırıcı etkiye sahiptir.

•  3 fazlı, prospektif , multidisipliner ,zaman aralıklı ekip çalışması ve iletişim sorgulaması

•  Programın öğretilip, uygulanması,denetlenmesi, son fazda hastaların da programa katılması

•  Tekrar hastaneye yatış, hastane süreleri hastaların takım çalışması, hasta bakımı ve memnuniyetlerinin sorgulanması

•  TOPS uygulaması hastaneye yeniden yatış ve yatış süreleri üzerinde etkili değil

•  Hastalar bu uygulama sırasında takım çalışması algılamamışlar ancak daha çok bilgilendirildiklerini ifade etmişler

•  Ancak hastalar hastane bakımları sırasında hata yapılabileceği konusunda daha fazla endişelenmişler

•  1998 sonrası, PubMed, CINAHL ve Cochrane Library

•  Teamwork,collaboration, multidisciplinary, vb anahtar sözcükler

•  14 RKÇ •  Mortalite, klinik fonksiyonel

ve sosyal sonuçlar incelenmiş.

•  SONUÇ : Sadece 1 çalışma ekip çalışmasının istatistiksel olarak pozitif etkisini ortaya koymuştur.

•  Vaka yönetiminde standartların ve protokollerin dışına çıkanların belirlenmesi çok önemlidir.

•  Bu konuda mutlaka iletişim

ancak…… •  İletişim; eğitici, özgüven verici

ve davranışın değişmesini sağlayıcı olmalıdır.

  Hastanede yatan hastaların % 3-20’si kaza ile düşmektedirler.

  Düşme riskinin tanımlanması,düşmeyi önleyici protokol geliştirilmesi, özel güvenlik önlemlerinin alınması, multidisipliner ekip,ekibin eğitimi ve geri bildirim ile oluşturulan kalite geliştirme yönteminin etkisi araştırılmıştır.

  Bu kazaların önlenmesinde kalite geliştirici ve multidisipliner yaklaşım düşmeleri %25 azaltmıştır.

• 

•  Team STEPPS programı ile ekip çalışması ve iletişim becerilerinin artışı değerlendirilmiştir.

•  İletişim, liderlik , durum takibi, ve karşılıklı destek becerilerinde belirgin gelişme izlenmiştir.

•  Uygulamanın yapıldığı tüm akut bakım hastanelerinde özellikle iletişim konusunda ilerleme dikkat çekmektedir.

  Sağlık hizmetinde ekip çalışması yeni gündeme gelen bir uygulamadır.

  Sağlık hizmeti verenler arasındaki iletişim kopuklukları hasta bakımında kalite ve güvenliği etkilemektedir.

  Ekip çalışmasının klinik

sonuçlarını inceleyen çalışmalar ekip çalışmasının hasta güvenliğini arttırdığını ortaya koymaktadır.

•  Ve ekip içindeki iletişim,koordinasyon ve liderlik kalitesinin klinik performansla doğru orantılı olduğunu göstermektedir.

•  Cerrahi hasta bakımında teknik olmayan becerilerin geliştirilmesi son derece önemli

•  Bu beceriler klinisyen ve psikologlardan oluşan ekip tarafından verilmelidir.

•  Becerilerin kazandırılması ve uygulanması daha kaliteli hasta bakımı ve güvenlik sağlamaktadır.

•  Acil Ekibinin hasta bakımında yer alması ile acil durumlarda mortalite % 50 azalmaktadır.

•  Mezuniyet öncesi eğitimde de ekip çalışması eğitimine yer vermek önemlidir.

•  Daha güvenli bir sağlık hizmeti için bu eğitimin gerekliliği giderek artmaktadır.

•  Ekip, Ekip çalışması, ortak hedef ve güvenli hasta bakımı kavramları her tıp doktorunun pratiğinde yer almalıdır.

•  Cochrane 2000-2007 •  MedLine 1950-2007 •  CINAHL 1982-2007 •  Disiplinlerarası iletişimi

araştıran RKÇ •  Sadece 5 çalışma

değerlendirilebildi •  Disiplinlerarası iletişim

uygulamaları hasta bakımında kaliteyi arttırıyor

•  Daha çok sayıda ve sistematik randomize çalışmalar net verileri ortaya koymak için gerekli

•  Hasta güvenliğinde daha fazla disiplinlerarası iletişime gereksinim olduğu kesin, yeterli kanıt?

•  İletişimde ; bilgi paylaşmak son derece etkili

•  Ekibin içindeki tüm oyuncular için daha fazla eğitime gereksinim var.