Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based ClinicalPractice Guidelines

James D. Douketis, MD, FCCPAlex C. Spyropoulos, MD, FCCPFrederick A. Spencer, MDMichael Mayr, MDAmir K. Jaffer, MD, FHMMark H. Eckman, MDAndrew S. Dunn, MDRegina Kunz, MD, MSc(Epi)

GENEL ANTİKOAGULAN TEDAVİ BİLGİLERİ

TROMBOEMBOLİ RİSK SINIFLAMASI

ANTİKOAGÜLASYON KESİLMESİ VE TEKRAR BAŞLANMASI

GENEL ANTİTROMBOTİK TEDAVİ BİLGİLERİ

ANTİTROMBOTİK TEDAVİ KESİLMESİ VE TEKRAR BAŞLANMASI

Elektif operasyon öncesi antikoagulan ve

antitrombotik tedavi alan hastaların yönetimi

Yarılanma ömrü : 36 – 42 saat

%100-50-25-12,5-6,25-3.125

En az 5 gün sonra etkini kaybolduğu söylenebilir.

Risk bölgesi Preoperatif K vitamini antagonisti kullanımı endikasyonları

Mekanik kalp kapağı Atrial fibrilasyon VTE

YÜKSEK • Her çeşit mitral kapak protezi• Kafes topu veya tilting disc Aortkapak protezi• Yeni (6 ay içinde) stroke veya Tia

• CHADS2 5 or 6• Yeni geçirilmiş (3 ay içinde) stroke veya Tia• Romatizmal kalpkapak hastalığı

• Yeni geçirilmiş (3 ay içinde) VTE• Ciddi trombofili (ör : protein C ,protein S veya antithrombindirenci ;Antifosfolipidantikor varlığı)

ORTA • Çiftyapraklı (Bileaflet) aortik kapak protezi ve Risk faktörlerinden1 veya daha fazlası: atrial fibrillasyon, daha önce stroke veya Tia, hipertansiyon, diyabet, KKY, yaş > 75 y

• CHADS2 skoru 3 veya 4

• VTE 3-12 önce geçirilmiş • ciddi olmayan trombofili(ör , heterezigot Faktor V Leiden orProthrombin gene mutation) • Tekrarlayan VTE• Aktif Kanser (6 ayiçinde tedavi edilmiş veya palyatif destek alan)

DÜŞÜK • Çift yapraklı aortikkapak (başka risk faktörü olmaksızın)

• CHADS2 skoru 0-2 • VTE 12 ay önce geçirilmiş ve ek risk faktörü olmayan

PREOPERATİF TROMBOEMBOLİ RİSK SINIFLAMASI

• Ürolojik operasyonlar : transuretral prostat rezeksiyonu, mesane rezeksiyonu, tümor ablasyonu; nefrektomi; böbrek biyopsisi

• Pacemaker veya cardioverter-defibrillator implantasyonu

• Kolonik polip rezeksiyonu ( > 1-2 cm long ,sesil polipler)

• Yüksek vaskülaritesi olan organ operasyonları ; böbrek , karaciğer , dalak

• Barsak operasyonları (anastomoz hattından kanama riski yüksek),

• Major operasyonları, geniş doku hasarı (kanser ameliyatı, artroplasti, rekonstrüktif plastik cerrahi)

• Kardiyak, intrakranial veya spinal operasyon,özellikle küçük de olsa perikardial, intraserebral, veya epidural kanamalar ciddi klinik sonuçlara yol açabilir.

VKA operasyon öncesi 5 gün kesilmelidir(Grade1C) 225 hasta , 15 hasta (%7) INR > 1.5, P.O kvit 1d - <1.4

INR >2.0 yüksek kanama riski

INR< 1.5 düşük kanama riski

Operasyon öncesi VKA kesilmiş olan hastalarda , operasyon sonrası yeterli hemostaz var ise VKA 12- 24 saat sonra başlanmalıdır(Grade 2C).

Yeterli hemostaz sutur hattındaki ve drendeki sıvını türü ve miktarına göre belirlenebilir( seröz, kanlı).

Yüksek risk grubunda bulunan kişilerde , VKA bırakılması sonrası köprü tedavisi önerilmektedir. (Grade 2C).

Düşük risk grubundaki kişilerde, VKA bırakılması sonrası köprü tedavisi önerilmemektedir. (Grade 2C).

Orta risk grubundaki kişilerde, köprü tedavisi ; ameliyat ve kişisel faktörlerin değerlendirmesine bağlıdır. Major kardiyak ameliyat – Karotid endarterektomi

ameliyatı gibi ameliyatlarda yüksek kanama riski nedenli köprü tedavisi önerilmemektedir.

Dermatolojik – Ofalmolojik – Dental Operasyonlar Bazal – squamoz deri kanseri eksizyonu , nevus eksizyonu

Katarakt ameliyatı (avasküler)

Diş çekimi, Endodontik prosedürler (kanal tedavisi)

Dental op: VKA devam edilmesi ve birlikte oral prohemostatik (antifibrinolitik

: transeksamik asit, günde 3 kez oral çalkalama) ajan kullanılması veya VKA operasyon öncesi 2-3 gün kesilmeli (Grade 2C).

Dermatolojik op : Lokal hemostaz ile optimize edilerek , VKA operasyon sırasında

devam edilmeli (Grade 2C).

Oftalmologic : VKA operasyon sırasında devam edilmeli (Grade 2C).

ASA , KLOPİDOGREL , TİKLOPİDİN , PRASUGREL

İRREVERSİBL Plt fonksiyon bozukluğu (yarılanma ömründen bağımsız) ,

İlaçlar kesildikten sonraki her gün için %10-%14 normal plt fonksiyonu sağlanır,

Toplam 7-10 gün sonra normal fonksiyonlu plt havuzu sağlanmış olur.

DİPİRİDAMOL , SİLOSTAZOL , NSAİİ REVERSİBL plt fonksiyon inhibisyonu yaparlar.

Self limiting etki (Yarı ömrüne bağlı olarak)

Dipiridamol : Anti plt -vd, y.ö : 10 h

Silostazol : Fosfodiesteraz inh. Anti plt -vd, y.ö : 10 h

NSAİİ : Yarı ömrü değişken ; 2 - 6 h (ibuprofen, ketoprofen, indomethacin),

7 - 15 h (celecoxib, naproxen, diflunisal),

> 20 h (meloxicam, nabumetone, piroxicam )

ASA başlanan kişide birkaç dakika içinde maximalantiplt etki oluşur.

Klopidogrel (75 mg/g) başlanan kişide maximal antipltetki 5-10 günde oluşur.

Klopidogrel yükleme dozunda başlandığında (300-600 mg/g) maximal antiplt etki 12-15 h de ortaya çıkar.

Klopidogrel tek kullanımı ASA ya göre %33 daha yüksek kanamaya yol açmaktadır.(Tek başına giskanama ele alındığında durum tersi oluyor)

Bu da Klopidogrel’in daha etkin bir antitrombotikolduğunu düşündürüyor.

Orta –Yüksek riskli hastalar: İskemik kalp hastalığı,

Konjestif kalp yetmezliği,

Diabetes mellitus,

Renal yetmezlik,

Serebrovasküler hastalık,

Kardiyovasküler riski yüksek operasyonlar : Karotid endarterektomi,

Periferal arter bypass operasyonu,

Dermatolojik – Ofalmolojik – Dental Operasyonlar Sekonder kardiyovasküler hastalık proflaksisi amaçlı

ASA kullanan hastaların minör operasyondan önce ASA’ya devam etmeleri önerilmektedir. (Grade 2C).

Orta – yüksek kardiyovaasküler riske sahip hastalarda nonkardiyak operasyonda ASA kulanımına devam edilmesi önerilmektedir(Grade 2C).

Düşük riskli hastalarda ise ASA’nın 7-10 gün önce kesilmesi önerilmektedir(Grade 2C).

8000 hasta , preop 5 gün ASA (+),

Total mortalite azalmış,

Total kardiyovasküler olay azalmış,

Perikardiyal kanama riski artmamış

Kan transfüzyon ihtiyacı artmamış

Reopersyon ihtiyacı artmamıştır.

Klopidogrel + ASA kullanırken , CABG yapılan hastalarda

%50 fazla kanama

%70 fazla transfüzyon ihtiyacı görülmüştür. (Artmış kan tranfüzyonu artmış mortalite ile birliktedir.)

CABG yapılacak hastalarda ASA tedavisi devam edilmelidir (Grade 2C).

CABG yapılacak hastalarda eğer ASA+Klopidogrel kullanımı mevcut ise Klopidogrel/prasugrel kesilerek ASA devam edilmelidir(Grade 2C).

17,797 koroner arter stenti mevcut hasta , %4 - 1 yıl içinde , %11 - 2 yıl içinde CABG geçirmiş.

Dual antiplatelet tedavisi alan hastalarda operasyon , ilaçsız stent takılmasından 6 hafta sonrasına, ilaçlı stent takılmasından 6 ay sonrasına ertelenmelidir (Grade 1C).

Bu süre içinde acil ameliyat gerekmesi durumunda dual antiplatelet tedaviye devam edilmelidir (Grade 2C).

Antiplt ajanların kesilerek DMAH verilmesinin herhangi bir etkinliği gösterilememiştir ve daha fazla çalışma gerekmektedir.

Gözlemsel çalışmalarda son dozun operasyon öncesi 12 saat ile 24 saat öncesi arasında daha yüksek bir kanama insidansısaptanmamıştır ancak ,

Son dozu 12 h önce alanlarda %34 oranında terapötik düzeyde antifaktör Xa düzeyleri ölçülmüştür.

VKA kullanan hastalarda DMAH operasyondan 24 saat önce kesilmelidir(Grade 2C).

Köprü tedavisi alan hastalarda , DMAH kanama riski yüksek operasyonlar sonrası (> 1h) 48-72 h te başlanmalıdır(Grade 2C).Yüksek riskli olmayanlarda ise 24 h sonra başlanmalıdır.

SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER.