1

แนวทางการดแลรกษาผปวยถกงพษกดPractice Guideline for Management of Patients with Snake Bite

สำนกพฒนาวชาการแพทยกรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข

แนวทางการดแลรกษาผปวยถกงพษกดPractice Guideline for Management of Patients with Snake BiteISBN 974-465-537-2

พมพครงท 1 มถนายน 2547จำนวนพมพ 3,000 เลม

พมพท : ชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย จำกด

คำนำ

งพษกดยงคงเปนปญหาสาธารณสขของประเทศไทย จากขอมลสำนกระบาดวทยากระทรวงสาธารณสขในป พ.ศ. 2544 ไดรายงานขอมล ผถกงกดจาก 75 จงหวดจำนวน 10,225 รายเสยชวต 11 ราย คดเปนอตราปวย 16.47 อตราตาย 0.02 ตอประชากรแสนคน เปนทนาสงเกตวารายงานผเสยชวตจากการถกงพษกดมจำนวนไมมากในแตละป ในความเปนจรงแลวนาจะมผเสยชวตจากงพษกดมากกวาน หากแตมรายงานนอยกวาความเปนจรงเนองจากมผถกงกดสวนหนงอยในชนบทหางไกลเสยชวตกอนมาถงโรงพยาบาล การใหการวนจฉยและรกษาผถกงพษกดลาชาทำใหผปวยเสยชวตไดซงอาจเปนจากไมทราบชนดของงพษทกด หรอไมรจกงพษแมวาญาตผปวยจะนำเอาซากงมาดวยกตามสาเหตเหลานอาจทำใหเกดปญหาการรองเรยนและฟองรองเพมสงขน กรมการแพทยซงเปนหนวยงานซงมหนาทศกษา วจยและคนควาเพอพฒนาทางการแพทยจงไดจดทำแนวทางการดแลรกษาผปวยถกงพษกดขน เพอใหแพทยและบคลากรสาธารณสขไดใชเปนแนวทางในการดแลรกษาผปวย อกทงยงไดจดทำโปสเตอรภาพงพษชนดตางๆ ทพบในประเทศไทยบรรจไวในแนวทางการดแลรกษาฯ นดวยแพทยและบคลากรสาธารณสขสามารถนำโปสเตอรภาพงพษนตดไวทหองฉกเฉนเพอจะไดทราบชนดของงและใหการดแลรกษาไดถกตองเหมาะสมตามชนดของงพษทกด ในกรณทญาตสามารถใหรายละเอยดงพษหรอนำซากงพษทกดมาใหดดวย

โอกาสน กรมการแพทย ขอขอบคณศาสตราจารยแพทยหญงสคนธ วสทธพนธ ประธานคณะทำงานจดทำแนวทางการดแลรกษาผปวยถกงพษกด และคณะทำงานผทรงคณวฒทกทานทไดทมเทแรงกายแรงใจเพอใหไดแนวทางการดแลรกษาฯ อนจะเปนประโยชนตอวงการแพทยและสาธารณสขตอไป

(นายแพทยเสร ตจนดา)อธบดกรมการแพทยมถนายน 2547

ส า ร บ ญ*****************************

หนา

งพษทมปญหาในประเทศไทย 1ลกษณะทางคลนก 1การวนจฉย 3การรกษา 5การใหเซรมแกพษง 7การรกษาเฉพาะกลมของงพษ 9

- งทมพษตอระบบประสาท 9- งทมพษตอระบบเลอด 10- งทะเล 11

การรกษาอนๆ ทวไปสำหรบผปวยงกด 11

6

แนวทางการดแลรกษาผปวยถกงพษกดPractice Guideline for Management of Patients with Snake Bite

งพษทมปญหาในประเทศไทย

1. งทผลตพษตอระบบประสาท (neurotoxin) ไดแก- งเหาไทย (Cobra, Naja kaouthia)*#- งเหาพนพษ (Spitting cobra, Naja siamensis)- งจงอาง (King cobra, Ophiophagus hunnah)*- งสามเหลยม (Banded krait, Bungarus fasciatus)*- งทบสมงคลา (Malayan krait, Bungarus candidus)*

2. งทผลตพษตอระบบเลอด (hematotoxin) ไดแก- งแมวเซา (Russell’s viper, Daboia russelli)*#- งกะปะ (Malayan pit viper, Calloselasma rhodostoma)*#- งเขยวหางไหม (Green pit viper, Trimeresurus spp.)*

3. งทผลตพษตอระบบกลามเนอ (myotoxin) ไดแก- งทะเล ทำใหเกด rhabdomyolysis

4. อนๆ เชน- กลมงพษเขยวหลง เชน งปลองทอง งลายสาบคอแดง งหวกระโหลก ฯลฯ ซงมพษออน

* มเซรมแกพษผลตโดยสถานเสาวภา สภากาชาดไทย# มเซรมแกพษผลตโดยองคการเภสชกรรม

ลกษณะทางคลนกอาการและอาการแสดง แบงไดเปน 2 กลม คอ อาการเฉพาะท (local symptom) และอาการทวไป

(systemic symptom) ขนอยกบชนดของง (ตารางท 1) พบวาประมาณรอยละ 30-40 ของผปวยทถกงพษกดจะมอาการแสดงทวไปของพษงเขาสกระแสเลอด

7

ตารางท 1 อาการและอาการแสดงของผปวยทถกงพษกด

งทมพษตอระบบประสาท งทมพษตอระบบเลอด

อาการ งสามเหลยม งทบสมงคลา : บวม งแมวเซา : บวมเลกนอยเฉพาะท เลกนอย งกะปะและงเขยวหางไหม : ปวด

งเหา งจงอาง : บวม ปวด อกเสบชดเจน บวมชดเจน ตงแตนอยจนถงมากอาจมเนอเยอตาย (tissue necrosis) อาจพบผวหนงพองเปนถงนำ (blister)

และมเลอดออกภายใน (hemorrhagicbleb) เลอดออกใตผวหนงบรเวณทถกกด (ecchymosis) หรอมเลอดซมออกจากแผลรอยเขยว บางรายอาจพบเนอตาย ในผปวยทถกงเขยวหางไหมกดบางรายอาจพบ lymphangitis หรอthrombophlebitis

อาการ กลามเนอออนแรง ไดแก หนงตาตก เลอดออกผดปกต ไดแก เลอดออกตามsystemic พดไมชด กลนลำบาก อมพาต ไรฟน เลอดออกตามผวหนง และใตชน

หายใจเองไมได ผวหนง จากรอยเขยวทถกกด ในกลามเนอจากรอยเขมเจาะเลอด ในทางเดนอาหารในทางเดนปสสาวะ ในผปวยทถกงแมวเซากด บางรายอาจเกดภาวะไตวายได

อาการแสดงของงพษกดและกลไกการออกฤทธ

- พษงตอระบบประสาทในบานเราออกฤทธท neuromuscular junction โดยไปจบท membraneเปนสำคญ ทำให acethylcholine ออกฤทธไมได เกด paralysis ของกลามเนอ

- พษงแมวเซาจะกระตน factor X และ V ในระบบการแขงตวของเลอดเกด microthrombiอดตนในหลอดเลอด คอเกดภาวะ disseminated intravascular coagulation (DIC)นอกจากน ยงมพษตอไตโดยตรง ทำใหเกดภาวะไตวายเฉยบพลน

- พษงกะปะและงเขยวหางไหมออกฤทธ เปน thrombin-like และเพ ม fibrinolytic activityซงยอยสลายไฟบรโนเจน ทำใหระดบไฟบรโนเจนตำ และอาจทำใหเกรดเลอดตำ

- สำหรบผปวยทถกงท มพษตอกลามเนอกด จะมอาการปวดเมอยกลามเนอ ปสสาวะสเขม(myoglobinuria) อาจเกดภาวะไตวาย และอาจเสยชวตอยางรวดเรวจากภาวะโปแตสเซยมในเลอดสง

- นอกจากนอาจพบอาการทวไปอนๆ จากงพษกดไดคอ มไข หมดสต ความดนโลหตตำ คลนไสอาเจยน และอาการแพพษงเกด angioneurotic edema

8

การวนจฉยการวนจฉยผปวยทถกงพษกด อาศยประวต การตรวจรางกาย และผลการตรวจทางหองปฏบตการ

เพอยนยนวาถกงพษกด เปนงชนดใดและไดรบพษเขาสรางกายหรอไม ตลอดจนประเมนความรนแรงการบงชวาถกงพษกด โดยการตรวจพบอยางใดอยางหนงตอไปน

- พบรอยเขยว (fang mark)- มอาการแสดงของการถกงพษกด (ตารางท 1)

การแยกชนดของงพษ โดย- ซากงทผปวยนำมาดวย หรอผปวยหรอผทอยในเหตการณรจกชนดของง- กรณทไมไดนำซากงมาดวย ตองอาศยขอมลทางระบาดวทยา (ตารางท 2)

ตารางท 2 ถนทอยของง

ชนดของง ถนทอย

งเหา ทวประเทศ พบมากในภาคกลางและภาคเหนอตอนลาง

งเหาพนพษ พบมากทางภาคตะวนออกเฉยงเหนอ ภาคกลาง ภาคเหนอ และภาคตะวนตก

งจงอาง ปารก ภาคใต ภาคเหนอตอนบน และภาคกลางบางจงหวดงสามเหลยม ทกภาค พบบอยบรเวณภาคกลาง ภาคใต ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ

และภาคตะวนออก

งทบสมงคลา ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ ภาคใต และภาคตะวนออก

งแมวเซา ภาคตะวนออกและภาคกลาง

งกะปะ ทกภาค พบมากในภาคใต ชายฝงทะเลภาคตะวนออก และภาคเหนอ

งเขยวหางไหม ทกภาค ในกรงเทพมหานครพบมากกวางชนดอนๆ

งทะเล ชายฝงทะเลทงทศตะวนออกและตะวนตก

การตรวจทางหองปฏบตการ เพ อจำแนกชนดของงและประเมนความรนแรงของการไดรบพษดงรายละเอยดในหมวดการดแลรกษาเมอผปวยมาถงโรงพยาบาล ไดแก

- peak flow อาจลดลง กรณทสงสยงพษตอระบบประสาทกด- ตรวจ Venous clotting time (VCT) กรณทถกงพษตอระบบเลอดกด- สำหรบ serodiagnosis เพอตรวจหาพษงในเลอดนน ปจจบนอาจทำไดโดยวธ ELISA,

passive hemagglutination และ latex agglutination แตยงไมไดนำมาใชแพรหลายทางคลนก

9

การประเมนความรนแรงของการถกงพษกด

ความรนแรงสามารถประเมนไดจากอาการ อาการแสดง และผลการตรวจทางหองปฏบตการ- งทมพษตอระบบประสาท ความรนแรงขนกบอาการกลามเนอออนแรง ซงมผลทำใหเกดภาวะ

หายใจลมเหลว- งทมพษตอระบบเลอด ประเมนความรนแรงไดดงตารางท 3 สำหรบงแมวเซา ความรนแรง

ขนกบการเกดภาวะ DIC และภาวะไตวายฉบพลน- งทะเล ความรนแรงขนกบภาวะ rhabdomyolysis, ไตวายเฉยบพลน และภาวะโปแตสเซยม

ในเลอดสง ใหตรวจระดบ BUN, creatinine, electrolyte เพอประเมนภาวะไตวายเฉยบพลนและภาวะโปแตสเซยมในเลอดสง

ตารางท 3 การประเมนความรนแรงของผปวยทถกงกะปะและงเขยวหางไหมกด

อาการและอาการแสดง ผลการตรวจทางหองปฏบตการ อาการเฉพาะท เลอดออกผดปกต VCT เกรดเลอด

นอย (mild) บวมเลกนอย อาการบวม ไมม ปกต ปกตไมเกนระดบขอศอกหรอขอเขา

ปานกลาง อาการบวมสงกวาระดบ ไมม นานกวา ปกต(moderate) ขอศอกหรอขอเขา 20 นาท หรอตำเลกนอย

อาจพบถงนำ (blisterหรอ hemorrhagicbleb) เลอดออกใตชนผวหนง หรอเนอตาย

รนแรง เชนเดยวกบความ ม นานกวา ตำ(severe) รนแรงปานกลาง 20 นาท

ความรนแรง

10

การรกษาการดแลรกษากอนมาโรงพยาบาล (Pre-hospital treatment – First Aid) วตถประสงคของการปฐมพยาบาลกอนมาโรงพยาบาล เพอลดหรอชะลอการแทรกซมของพษงและชวยปองกนภาวะแทรกซอนทอาจจะเกดขน โดย

1. พยายามใหบรเวณทถกงกดเคลอนไหวนอยทสด โดยเฉพาะอวยวะสวนทถกงกด จะชะลอการซมของพษงเขาสรางกายได

2. ลางแผลดวยนำสะอาด หามกรด ตด ดด จไฟ หรอพอกยาบรเวณแผลทถกงกด เนองจากอาจทำใหมการตดเชอได และการดดแผลงกด อาจเกดอนตรายรายแรงตอผดด

3. ใชเชอก หรอผาขนาดประมาณนวกอย รดเหนอแผลทถกกดแนนพอควร ใหสอดนวมอได1 นว (ทก 15-20 นาท อาจคลายเชอกหรอสายรดออกประมาณ 1 นาทจนกวาจะถงโรงพยาบาล) การรดแนนเกนไปอาจทำใหบวมและเนอตายมากขนในกรณทสามารถทำได อาจทำ pressure immobilization bandage (ภาพท 1)

4. นำผปวยสงโรงพยาบาลโดยเรวทสด และนำงทกดมาดวยถาเปนไปได แตไมจำเปนตองเสยเวลาตามหาง

การดแลรกษาเมอผปวยมาถงโรงพยาบาล ผปวยทถกงกดเกอบทงหมดจะมาตรวจทหองฉกเฉน เมอผปวยมาถงโรงพยาบาล ใหการดแลรกษาเบองตน ดงน

1. ประเมน ABC และใหการชวยเหลอเบองตน: A (Airway), B (Breathing), C (Circulation)2. หลงจากประเมนผปวยแลว และมเซรมแกพษงพรอมให ในกรณทผ ปวยเอาเชอกรด

เหนอแผลมา ควรคลายเชอกหรอทรดออก3. อธบายใหผปวยหรอญาตคลายความกงวลและอยาตกใจมาก เนองจากมาถงโรงพยาบาล

แลว แพทยพรอมจะรกษาอาการทเกดจากงพษกดได ในกรณทยงไมมอาการ ใหอธบายวางพษกดนน พษงอาจยงไมดดซมเขาสรางกายจนเกดอนตรายทนท จำเปนตองตดตามสงเกตอาการ และบางรายอาจไมเกดภาวะผดปกตได

4. ทำความสะอาดบรเวณแผลทถกงกด ดวย povidine iodine5. ซกประวต ตำแหนงทถกงกด สถานททถกกด ชนดของงหรอการนำซากงมา เวลาทถกกด

หรอระยะเวลากอนมาถงโรงพยาบาล ระยะเวลาทเรมมอาการหลงถกงกด อาการทเกดขน6. ตรวจรางกาย : vital sign, รอยเข ยว (fang mark) และขนาด บรเวณแผลท ถกกด

ตรวจระบบประสาทในกรณทสงสยงทมพษตอระบบประสาท ตรวจหาภาวะเลอดออกผดปกตเชน echymosis, petechiae หรอเลอดออกจากสวนตางๆ ของรางกายในกรณทสงสยงทมพษตอระบบเลอด

7. การตรวจทางหองปฏบตการ : พจารณาตามชนดของพษงทกด ดงนงพษตอระบบประสาท

- ควรตรวจ peak flow จากการวดดวย mini Wright’s peak flow meter

11

งกะปะหรองเขยวหางไหม- Venous clotting time (VCT) หรอ 20 WBCT (20 minute whole blood clotting

test คอเจาะเลอด 2-3 ml ใน test tube ทแหงและสะอาด ตงท งไว 20 นาทแลวเอยงด ถาเลอดยงไหลได คอผดปกต)

- Complete blood count และนบจำนวนเกรดเลอดงแมวเซา

-Venous clotting time (VCT) หรอ 20 WBCT-Complete blood count และนบจำนวนเกรดเลอด-การตรวจสเมยรเลอด เพอด fragmented red cell ถาพบเปนหลกฐานทบงถงภาวะ DIC-การตรวจปสสาวะ (urinalysis)-การตรวจระดบ BUN, creatinine, electrolyte เพอประเมนภาวะไตวายเฉยบพลน

การตรวจทางหองปฏบตการโดยทวไปดงกลาวไมสามารถแยกพษจากงกะปะกบงเขยวหางไหมได แตแยกวาเปนงแมวเซาไดโดยการพบภาวะ DIC, ไตวายเฉยบพลน, ระดบfactor X ในเลอดลดลงงทะเล

- การตรวจระดบ BUN, creatinine, electrolyte- การตรวจปสสาวะ (urinalysis)

8. ประเมนความรนแรงเพอเปนขอมลในการวางแผนการรบไวรกษาในโรงพยาบาล (ตารางท 3)

การพจารณารบผปวยไวรกษาในโรงพยาบาล1. ผปวยทมอาการและอาการแสดงซงบงวาไดรบพษเขาสรางกาย (systemic envenoming)

เชน อาการกลามเนอออนแรงจากงทมพษตอระบบประสาทกด อาการรนแรงปานกลางหรอมากจากงทมพษตอระบบเลอดกด

2. ผปวยเดก โดยเฉพาะเดกเลก3. ผปวยทมอาการเฉพาะทรนแรง เชน บวม หรอปวดมาก4. ผปวยทมอาการแสดงทวไปอนๆ เชน เปนลม หมดสต ความดนโลหตตำ หรออาการแพพษง

การเฝาสงเกตอาการ ถายงไมมอาการ systemic ควรปฏบตดงน- กรณทไมทราบชนดของง พจารณาตามขอมลระบาดวทยาและถนทอยของง ถาสงสยงทมพษ

ตอระบบประสาท ควรตดตามอาการกลามเน อออนแรง เชน หนงตาตก หายใจลำบากกลนลำบาก พดไมชด หรอตรวจ peak flow เปนระยะ ถาสงสยงทมพษตอระบบเลอด ตรวจVCT และตดตามสงเกตอาการเลอดออกผดปกต

- ผปวยทถกงแมวเซาหรองทะเลกด ตองรบผปวยไวในโรงพยาบาลทกรายเพอสงเกตอาการอยางนอย 24 ช วโมง และควรตดตามดสปสสาวะ ตรวจปสสาวะซำภายหลงรบไวในโรงพยาบาล 6 ชวโมง

12

- ผปวยทถกงกะปะหรองเขยวหางไหมกด ถา VCT นานกวา 20 นาท ตองรบไวในโรงพยาบาลหรอสงตอถาไมสามารถรบได แตถา VCT ปกต อาจจะสงเกตอาการทหองฉกเฉนประมาณ2 ชวโมง แลวทำ VCT ซำ ถา VCT ปกต สามารถใหผปวยกลบบาน และแนะนำใหมาตรวจVCT ซำวนละครงอก 2 วน หรอแนะนำใหกลบมาหากมเลอดออกผดปกตหรอสวนทถกกดบวม ปวดมาก

- ในกรณทรบผปวยไวในโรงพยาบาล และ VCT ปกต ควรตรวจ VCT ซำทก 6 ชวโมง ภายใน24 ชวโมงแรกหลงจากถกงกด

- ผปวยทถกงท มพษตอระบบประสาทกด ควรรบผปวยไวในโรงพยาบาลเพอสงเกตอาการอยางนอย 24 ชวโมง แตในทางปฏบต อาจไมสามารถรบผปวยไวในโรงพยาบาลไดทกรายควรรอสงเกตอาการประมาณ 12 ชวโมง ถายงไมมอาการ อาจใหกลบบานได และแนะนำใหกลบมาเมอมอาการผดปกต

การสงตอผปวย ในกรณทสงตอผปวย ควรปฏบตดงน- ไมควรใหผปวยเดนทางไปเองตามลำพง- ควรจะเตรยมความพรอมในการชวยเหลอการหายใจและระบบไหลเวยนโลหต ในกรณเกด

ปญหาระหวางการเดนทาง คอ ให iv fluid, ม Ambu mask bag

การใหเซรมแกพษง (antivenom)

เซรมแกพษงและแหลงผลตปจจบนมเซรมแกพษงในประเทศไทยแบบ monovalent antivenom รวม 7 ชนดซงผลตจาก

สถานเสาวภา โดย 3 ชนดมผลตทงจากสถานเสาวภาและองคการเภสชกรรม (#)- งเหาไทย (Cobra, Naja kaouthia) #- งจงอาง (King cobra, Ophiophagus hunnah)- งสามเหลยม (Banded krait, Bungarus fasciatus)- งทบสมงคลา (Malayan krait, Bungarus candidus)- งแมวเซา (Russell’s viper, Daboia russelli) #- งกะปะ (Malayan pit viper, Calloselasma rhodostoma) #- งเขยวหางไหม (Green pit viper, Trimeresurus spp.)

เซรมแกพษงทผลตจากสถานเสาวภา เปนชนดผงบรรจขวด กอนใชตองละลายดวยนำกลน10 มล. ตอ 1 ขวด เซรมแกพษงทผลตจากองคการเภสชกรรมคอ งกะปะ งเหา และงแมวเซา เปนชนดนำขวดละ 10 มล.

ในอนาคต สถานเสาวภาจะผลตเซรมแกพษงชนด specific polyvalent antivenom (ไมใช mixedmonovalent antivenom โดยนำเซร มชนด monovalent มาผสมกน) ซ งมประโยชนในกรณท ไมสามารถบอกชนดของงพษได อาจสามารถใชในขนาดทตำกวาและราคาถกกวา โดยทมประสทธภาพใกลเคยงกบชนด monovalent antivenom

13

ขอบงชการใหเซรมไมจำเปนตองใหเซรมแกพษงแกผปวยทถกงพษกดทกราย พจารณาใหเฉพาะในรายทผปวย

มอาการ systemic ซงบงวาพษงเขาสกระแสเลอด โดยมขอสงเกตดงน- สำหรบงทมพษตอระบบประสาท ใหเมอมอาการกลามเนอออนแรงเรมแรกคอหนงตาตก

(ptosis)- สำหรบงทมพษตอระบบเลอด ใหเมอมภาวะเลอดออกผดปกต หรอ VCT นานกวา 20 นาท- ภาวะไตวายเฉยบพลน ในรายทถกงแมวเซากด- สำหรบงทะเลกด ควรใหเซรมแกพษงทกราย แตขณะนในประเทศไทยยงผลตเซรมแกพษงทะเลไมได

ปรมาณเซรมทใชขนอยกบชนดของงพษและความรนแรงของอาการ ขนาดทใชจะเทากนทงในผปวยผใหญ

และผปวยเดก

วธบรหารเซรม

การใหเพอทดสอบวาผปวยจะแพเซรมหรอไม ผสมเซรมในนำเกลอนอรมลหรอ 5%D/NSS/2ใหเปน 100-200 มล. ขนอยกบนำหนกตวของผปวยและความตองการสารนำ ชวงแรกใหหยดเขาหลอดเลอดดำอยางชาๆ เพอสงเกตอาการขางเคยงทเกดจากการแพเซรม หากไมมอาการอะไร กสามารถใหเรวขนใหหมดภายใน 30 นาท - 1 ชวโมง แลวจงตามดวยเซรมขนาดรกษาตอไปการปองกนปฏกรยาตอเซรมแกพษง

- การทดสอบปฏกรยาตอเซรมแกพษงอาจไมจำเปนตองทำ เนองจากขณะนไดมการพฒนาการเตรยมไดเซรมแกพษงทมความบรสทธคอนขางสง และการทดสอบทางผวหนง (skin test)เพอทำนายวาผปวยจะแพเซรมหรอไมนน ไมมความสมพนธกบการเกดปฏกรยาทเกดขนจรงภายหลงใหเซรม เนองจากเปนปฏกรยา anaphylactoid จากการกระตนคอมพลเมนทไมใชเกดจาก IgE

- ตองเตรยมยาแกแพเซรมแกพษงไวกอนเสมอ โดยใช adrenalin 1:1,000 ขนาด 0.5 มล.สำหรบผใหญ หรอ 0.01 มล.ตอนำหนกตว 1 กก. สำหรบเดก ฉดเขาใตผวหนง หรอเขากลามเนอ เมอเกดปฏกรยาแพเซรม นอกจากน อาจใหยาตานฮสตามนรวมดวย

- การใหยาตานฮสตามนหรอคอรตโคสตรอยดกอนการใหเซรมแกพษง ไมสามารถปองกนการเกดปฏกรยาแพเซรมได

14

การรกษาเฉพาะกลมของงพษ

งทมพษตอระบบประสาท1. การชวยการหายใจเปนหวใจสำคญของการรกษา ผปวยทกรายควรไดรบการตดตามอาการกลามเนอออนแรงอยาง

ใกลชด และตรวจ peak flow เปนระยะๆ ทก 1 ชวโมง เพอเตรยมพรอมการใสทอชวยหายใจและการใชเครองชวยหายใจ ในกรณทไมพรอม หรอไมมเครองชวยหายใจ สามารถใช Ambu mask with bagบบชวยหายใจระหวางการสงตอผปวย

ขอบงชในการใสทอชวยหายใจ- ผปวยทเรมมอาการกลนลำบาก ตองไดรบการใสทอชวยหายใจเพอปองกนการสำลก- ผปวยทมหนงตาตก palpebral fissure นอยกวา 0.5 ซม.- มอาการกลามเน อการหายใจออนแรง ไดแก respiratory paradox, respiratory

alternans, หยดหายใจ ตองไดรบการชวยหายใจโดยใชเครองชวยหายใจ- peak flow ตำกวา 200 ลตรตอนาท

2. การใหเซรมแกพษงการใหเซรมมประโยชนลดเวลาการใชเครองชวยหายใจ แตไมสามารถปองกนการเกดภาวะ

หายใจลมเหลว ขอบงช ในการใหเซร มแกพษง คอ การมกลามเน อออนแรง เร มต งแตหนงตาตกไมตองรอใหมภาวะหายใจลมเหลว

- ขนาดทใช คอ 100 มล. (10 vials) สำหรบงเหา และ 50-100 มล. สำหรบงจงอางงสามเหลยมและงทบสมงคลา

- การตดตามผปวย อาจไมตองใหเซร มแกพษงซำถาผ ปวยสบายขน กลนนำลายไดขยบแขนขาได หายใจไดเอง ตองตดตามและสงเกตอาการกลามเนอออนแรง และการหายใจเปนระยะๆ หากอาการยงไมดข นใหเซร มซำได ระยะเวลาเฉล ยท ใชเคร องชวยหายใจประมาณ 10-12 ชวโมง ในกรณไมมเซรมเลยใหใชเครองชวยหายใจไปจนกวาผปวยสามารถหายใจไดเอง

- ในกรณทถกงเหาพนพษใสตา ใหลางตาทนทดวยนำสะอาดหลายๆ ครง เพอชำระเอาพษงออกใหหมด ไมจำเปนตองใหเซร มแกพษง ใหการรกษาเชนเดยวกบ cornealabrasion จากสารเคม หากมอาการบวม ควรหยอดดวยสารละลาย adrenalin1 : 10,000

15

งทมพษตอระบบเลอดระมดระวงภาวะเสยงตอเลอดออก (Bleeding precaution) และพจารณาใหการรกษาดงน

1. ขอบงชในการใหเซรมแกพษง คอ- มภาวะเลอดออกผดปกต- VCT นานกวา 20 นาท หรอ 20 WBCT ผดปกต- จำนวนเกรดเลอด ตำกวา 10 x 109 ตอลตร

2. ขนาดของเซรมแกพษงทใช คอ 30 มล. สำหรบความรนแรงปานกลาง (moderate) และ 50 มล.สำหรบความรนแรงมาก (severe)

3. การตดตามผปวย ตดตามภาวะเลอดออก และ VCT ทก 6 ชวโมง หากยงมภาวะเลอดออก หรอVCT ยงผดปกต สามารถใหเซร มแกพษงซำไดอก จน VCT ปกต หลงจากน นควรทำ VCTซำอกประมาณ 24 ชวโมง โดยเฉพาะในผปวยทมอาการรนแรงมาก เนองจากบางรายอาจพบวาVCT กลบมาผดปกตไดอก เกดจากพษงยงคงถกดดซมจากตำแหนงทงกดเขาสกระแสเลอดอกจำเปนตองใหเซรมแกพษงซำ

4. ในผปวยทถกงแมวเซากด ตดตามการตรวจวดปรมาณปสสาวะทก 6 ชวโมง และอาจพจารณาทำhemodialysis เมอมขอบงช ไดแก- มลกษณะทางคลนกของภาวะยรเมย (uremia)- ภาวะสารนำเกน (fluid overload)- ผลการตรวจเลอดผดปกต อยางนอย 1 อยาง ตอไปน

- creatinine สงกวา 10 มก.ตอดล. - BUN สงกวา 100 มก.ตอดล. - potassium สงกวา 7 mEq ตอลตร - symptomatic acidosis

5. การใหสวนประกอบของเลอดทดแทนสำหรบผปวยทมเลอดออกผดปกต โดยทวไปไมจำเปน การใหเซรมแกพษงไดผลดมาก สามารถทำใหเลอดแขงตวและเลอดหยดได แตในบางรายทมเลอดออกรนแรงหรอเลอดออกในอวยวะทสำคญ เชน ในกะโหลกศรษะ หรอภาวะทคกคามตอชวตอาจจำเปนตองใหสวนประกอบของเลอดทดแทน รวมกบการใหเซรมแกพษง ในกรณนควรตองสงตอผปวยไปรบการรกษาในโรงพยาบาลทสามารถเตรยมสวนประกอบของเลอดได

สวนประกอบของเลอดทควรใช ไดแก- เกรดเลอดเขมขน (platelet concentrate) ในรายทมเกรดเลอดตำ โดยใหขนาด 1 ยนตตอนำหนกตว 10 กก.

- cryoprecipitate เพอเพมระดบไฟบรโนเจน โดยใหครงละ 10 – 15 ถง หากไมม cryoprecipitate อาจให fresh frozen plasma ครงละ 15 มล. ตอนำหนกตว 1 กก.

- หากมการสญเสยเลอดมาก อาจจำเปนตองให packed red cell ทดแทนดวย หากผปวยซด

16

งทะเลเน องจากในประเทศไทยยงไมมเซร มแกพษงสำหรบงทะเล การรกษาทสำคญคอการรกษา

ภาวะ rhabdomyolysis ไตวายเฉยบพลนและภาวะโปแตสเซยมในเลอดสง พจารณาทำ hemodialysisเมอมขอบงช

การรกษาอนๆ ทวไปสำหรบผปวยงกด

1. ใหผปวยพก และเคลอนไหวบรเวณทถกงกดใหนอยทสด การยกแขนหรอขาใหสงขน จะทำใหอาการบวมยบลงเรวและปวดนอยลง

2. ใหผปวยดมนำใหเพยงพอ โดยเฉพาะอยางยงผปวยทมอาการบวมมาก3. ควรม flow sheet ในการตดตามอาการของผปวย4. การดแลรกษาแผล

- ทำความสะอาดแผล- กรณงเหาหรองจงอางกด ควรทำ early debridement บรเวณทมเนอตาย กอนทจะ

ลกลามเปนบรเวณกวาง อาจตองพจารณาทำ skin graft ถาจำเปน- กรณงกะปะหรองเขยวหางไหมกด หากผวหนงพองเปนถงนำ ไมควรดดนำ เจาะถงนำ

หรอตดเอาผวหนงออก เพราะอาจจะทำใหตดเชอไดงาย ยกเวนถงนำมขนาดใหญปวดมาก หรออาจกดทบทำใหเกดการขาดเลอด เชน ปลายน ว ควรใชเขมเบอร22-24 G ดดเอานำในถงนำออกดวยเทคนคปลอดเชอ และควรแกไขให VCT ปกตเสยกอน ในรายทมเนอตายลกลาม อาจตองพจารณาทำ skin graft

- ไมจำเปนตองใหยาปฏชวนะแบบปองกน (prophylactic antibiotics) เน องจากมหลกฐานวาอบตการของการตดเชอของแผลไมแตกตางกบผปวยทไดรบยาปฏชวนะควรพจารณาใหยาปฏชวนะตามสภาพของแผล ในกรณทแผลคอนขางสกปรก หรอถกmanipulate มากอน เชน เอาปากดดพษออก เอาดนหรอสมนไพรพอกแผล หรอกรดแผลมากอน หรอเม อมอาการแสดงของการตดเช อท แผลชดเจน ยาปฏชวนะทให ควรครอบคลมทงเชอทเปนกรมบวก กรมลบ และ anaerobe

- การปองกนบาดทะยก ควรใหแกผปวยทกราย ตามลกษณะของบาดแผลและประวตการฉดวคซนปองกนบาดทะยกมากอน แตควรระวงในผปวยทมความผดปกตของการแขงตวของเลอด ไมตองรบใหทนท ควรใหเมอ VCT ปกตหรอแกไขให VCT ปกตแลวนอกจากนหากแผลสกปรกมาก ควรพจารณาให tetanus antitoxin ดวย

4. ยาแกปวดประเภทพาราเซตามอล ในรายทปวดมากอาจใชอนพนธของมอรฟนได แตไมควรใหยาแกปวดทมฤทธกดประสาทสวนกลางแกผปวยทถกงทมพษตอระบบประสาทกด และหามให ASA แกผปวยทถกงทมพษตอระบบเลอดกด

17

5. ผปวยทถกงกะปะกด ภาวะแทรกซอนทสำคญอกอยางหนง คอ compartment syndromeแตพบไดนอย ประมาณรอยละ 1 เทานน มกพบในผปวยทมอาการรนแรงมาก เกดจากมการบวมมากรวมกบมเลอดออกเขาไปใน compartment ของกลามเนอ สงผลใหเกดการกดทบหลอดเลอดแดง ทำใหขาดเลอดไปเลยงสวนปลาย อาการทสำคญ คอ ปวดมาก ชาคลำชพจรไดลดลง ผวหนงเยน compartment ตงมาก การรกษา คอ การทำ fasciotomyแตทงนตองแกไขให VCT ปกตกอน

6. การรกษาตามอาการและประคบประคองอนๆ ตามความจำเปน

ภาพท 1 pressure immobilization bandage

18

เอกสารอางอง

1. Chang CC. The action of snake venoms on nerve and muscle. In : Lee CY,ed. SnakeVenoms. Berlin:Springer, 1979:309-76

2. Hutton RA, Warrell DA. Action of snake venom components on the haemostatic system.Blood Reviews 1993:7;176-89

3. Mahasantana S, Rungruxsirivorn Y, Chantarangkul V. . Clinical manifestations of bleedingfollowing Russell’s viper and green pit viper bites in adults. Southeast Asian J Trop MedPublic Health 1980;11:285-93

4. Mitrakul C. Effects of five Thai snake venoms on coagulation, fibrinolysis and plateletaggregation. Southeast Asian J Trop Med Publ Heath. 1979:10;266-75

5. Sitprija V, Boonpucknavig V. The kidney in tropical snakebite. Clin Nephro 1977;8:377-836. Reid HA, Chan KE, Thean PC. Prolonged coagulation defect (defibrination syndrome) in

Malayan viper bite. Lancet 1963:1:621-67. Kulapongse P, Boocharngkul S, Tositarat T. The defibrination syndrome in Malayan pit

viper (Agkistrodon rhodostoma) bite. Chiang Mai Med Bull 1974:14;23-428. Mitrakul C. Effects of green pit viper (Trimeresurus erytrorus and Trimeresurus popeorum)

venoms on blood coagulation, platelets and the fibrinolytic enzyme system : studies invivo and in vitro. Am J Clin Pathol 1973:60;654-62

9. Lekhakula A. Isolation and partial purification of hematotoxic principles of cratalid venoms(green pit viper and Malayan pit viper). A thesis submitted in partial fulfullment of therequirements for the degree of Master of Sciences. Chulalongkorn University. 1988

10. Rojnuckarin P, Intragumtornchai T, Sattapiboon R, Muanpasitporn C, et al. The effects ofgreen pit viper venom (Trimeresurus albolabris and Trimeresurus macrops) venom on thefibrinolytic system in human. Toxicon 1999;37:743-55

11. Ho M, Warrell DA, Looareesuwan S, Phillips RE, et al. Clinical significance of venom anti-gen levels in patients envenomed by the Malayan pit viper (Calloselasma rhodostoma).Am J Trop Med Hyg 1986:35;579-87

12. Silamut K, Ho M, Looareesuwan S, et al. Detection of venom by enzyme linkedimmunoabsorbent assay (ELISA) in patients bitten by snakes in Thailand. Br Med J1987;294:402-4

13. Trishanananda M. Incidence, clinical manifestation and general management of snakebite. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1979;10:248-50

14. Trishnananda M, Oonsombat P, Dumavibhat B, Yongchaiyudha S, Boonyapisit V. Clinicalmanifestations of cobra bite in the Thai farmer. Am J Trop Med Hyg 1979;28:165-6

19

15. Mitrakul C, Dhamkrong-at A, Futrakul P, et al. Clinical features of neurotoxic snake biteand response to antivenom in 47 children. Am J Trop Med Hyg 1984;33:1258-66

16. Pochanugool C, Limthongkul S, Meemano K. Clinical features of 37 nonantivenin-treatedneurotoxic snake bite patiens. In : Gophalakrishnakone P, Tan CK, eds. Progress in Venomand Toxic Research. Singapore : National University of Singapore Press, 1987:46-51

17. Lekhakula A, Phansiri S. Clinical experience on cobra bite patients in SongklanagarindHospital. เสนอในทประชมวชาการประจำป ครงท 5 ของราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย,2534

18. Reid HA, Thean PC, Chan KE, Baharom AR. Clinical effects of bites by Malayan viper(Ancistrodon rhodostoma). Lancet 1963;1:616-21

19. Lekhakula A. Clinical Manifestations and treatment of Malayan pit viper bites : Experienceon 411 cases at Songklanagarind Hospital. เสนอในการประชมวชาการกลางปของสมาคมโลหตวทยาแหงประเทศไทย. 2540

20. Mitrakul C. Clinical features of Viper bites in 72 Thai children. Southeast Asian J Trop MedPublic Health 1982;13:628-36

21. Visudhiphan S, Tonmukayakul A, Tumliang S, et al. Dark green pit viper (Trimeresuruspopeorum) bite : Clinical and serial coagulation profiles in 51 cases. Am J Trop Med Hyg1989;41:570-5

22. ไพบลย จนตกล, ลาวณย จนทรโฮม. งพษในประเทศไทย. กรงเทพมหานคร : บรษท ประชาชน จำกด,2539

23. Viravan C, Looareesuwan S, Kosakorn W, Wuthiekanun V, et al. A national hospital-basedsurvey of snakes responsible for bites in Thailand. Trans R Soc Trop Med Hyg 1992;86:100-6

24. Mahasandana S, Ratananda S and Akkawat B. Ecchymosis as a clinical predictor in greenpit viper bite. In : Gophalakrishnakone P, Tan CK, eds. Progress in Venom and ToxicResearch. Singapore : National University of Singapore Press, 1987:60-5

25. Rojnuckarin P, Mahasandana S, Intragumthornchai T, Sawasdikul D, Sutcharichan P. Moderateto severe cases of green pit viper bites in Chulalongkorn Hospital. Thai J Hematol TransfusionMed 1996;6:199-205

26. Rojnuckarin P, Mahasandana S, Intragumtornchai T, Sutcharitchan P, Swasdikul D. Prognosticfactors of green pit viper bites. Am J Trop Med Hyg 1998;58:22-5

27. WHO/SEARO Guidelines for the clinical management of snake bites in the Southeast Asianregion. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1999, 30 (supp 1)

28. สคนธ วสทธพนธ, วชย ประยรววฒน, ปราณ สจรตจนทร และคณะ. แนวทางการดแลรกษางมพษกด.สารราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย, 2542;16:27-34

29. ผปวยทถกงพษกด. แนวทางการรกษาโรคโลหตวทยาในประเทศไทย. ธานนทร อนทรกำธรชยบรรณาธการ. กรงเทพมหานคร : บรษท บยอนท เอนเทอรไพรซ จำกด. 2543 : หนา 273-80

20

30. Malasit P, Warrell DA, Chanthavanich P, et al. Prediction, prevention, and mechanism ofearly (anaphylactic) antivenom reactions in victims of snake bites. Br Med J 1986;292:17-20

31. Nuchprayoon I, Garner P. Interventions for preventing reactions to snake antivenom.Cochrane Database Syst Rev 2002;2:CD002153

32. Pochanugool C, Limthongkul S, Sitpricha V, Benyajati C. Management of cobra bite byartificial respiration and supportive therapy. J Med Assoc Thai 1994;77:161-4

33. Pochanugool C, Limthongkul S, Wilde H. Management of Thai cobra bite with single bolusof antivenin. Wilderness Environ Med 1997;8:20-3

34. Watt G, Meade BD, Theakson RD, Padre LP, et al. Comparison of Tensilon and antivenomfor the treatment of cobra-bite paralysis. Trans R Soc Trop Med Hyg 1989;83:570-3

35. Terry P, Mackway-Jones K. The use of antibiotics in venomous snake bite. Emerg Med J2002;19:48-6

36. Kerrigan KR, Mertz BL, Nelson SJ, Dye JD. Antibiotic prophylaxis for pit viper envenoma-tion : prospective, controlled trial. World J Surg 1997;21:369-73

37. Pearn JH, Morrison JJ, Charles N, Muri V. First aid for snake bite. Med J Aust 2: 293-4,1981

21

รายชอคณะทำงานจดทำแนวทางการดแลรกษาผปวยถกงพษกด

1. ศาสตราจารยแพทยหญงสคนธ วสทธพนธ ประธานฯ คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล2. รองศาสตราจารยนายแพทยนธพฒน เจยรกล คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล3. ผชวยศาสตราจารยธระ ฤชตระกล คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล4. ศาตราจารยแพทยหญงศศธร ผกฤตยาคาม คณะเวชศาสตรเขตรอน มหาวทยาลยมหดล5. ศาตราจารยดร.กว รตนบรรณากร คณะวทยาศาสตรมหาวทยาลยมหดล6. รองศาสตราจารยนายแพทยโศภณ นภาธร คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย7. ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงปราณ สจรตจนทร คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย8. ผชวยศาสตราจารยนายแพทยพลภทร โรจนนครนทร คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย9. พนเอกรองศาสตราจารยนายแพทยวชย ประยรววฒน วทยาลยแพทยศาสตร โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา

10. รองศาสตราจารยนายแพทยวนย วนานกล คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด11. ผชวยศาสตราจารยนายแพทยนเวศน นนทจต คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม12. รองศาสตราจารยนายแพทยอานภาพ เลขะกล คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร13. ศาสตราจารยนายแพทยศกดชย ลมทองกล สถานเสาวภา สภากาชาดไทย14. นายแพทยสวสดชย ทวรตนศลป สถานเสาวภา สภากาชาดไทย15. นายสตวแพทยมนตร เชยวบำรงเกยรต สถานเสาวภา สภากาชาดไทย16. เภสชกรหญงลลดา สกลภาพ สถานเสาวภา สภากาชาดไทย17. พนโทนายแพทยสรจต สนทรธรรม สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต18. นายกตต ภมพฒนผล กองผลตเซรม องคการเภสชกรรม19. นายสทธ ถระภาคภมอนนต กองผลตวคซนจากไวรส องคการเภสชกรรม20. แพทยหญงวราภรณ ภมสวสด สำนกพฒนาวชาการแพทย21. นายแพทยอรรถสทธ ศรสบต สำนกพฒนาวชาการแพทย22. นางรชนบลย อดมชยรตน สำนกพฒนาวชาการแพทย23. นางสาวนฤกร ธรรมเกษม สำนกพฒนาวชาการแพทย

23