Paper Snake Bite

7/24/2019 Paper Snake Bite

http://slidepdf.com/reader/full/paper-snake-bite 1/61

KEPERAWATAN KELUARGA

“Asuhan Keperawatan Pada Keluarga Dengan Kasus Gigitan Ular”

Oleh :

Kelompok 5

D-IV Keperawatan Tn!kat II "eme#ter $

%& N P't' Amela Ro#alta Dew (P)*%+)+%,))$

+& N Koman! A.' R#na /'lantn (P)*%+)+%,)%%

$& /a0e Wah.' Rantn (P)*%+)+%,)+,

,& P't' 1ana 2ant P'tr (P)*%+)+%,)+3

5& L'h A!'#tna Raha.' (P)*%+)+%,)$)

4& I G'#t A.' In0ah 1'lar (P)*%+)+%,)$%

*& I G'#t A.' Ar Dew (P)*%+)+%,)$*

KE/ENTERIAN KE"EATAN RI

POLITEKNIK KE"EATAN DENPA"AR

TAUN A1ARAN +)%,6+)%5



I& KON"EP DA"AR PEN2AKIT

A& PENGERTIAN

Gigitan ular adalah suatu keadan yang disebabkan oleh gigitan ular berbisa.

Bisa ular terdiri dari kumpulan protein yang mempunyai efek fisiologik yang

luas atau bervariasi yang mempengaruhi sistem multiorgan, terutama neurologik,

kardiovaskuler, dan sistem pernapasan. Bisa adalah suatu zat atau substansi yang

berfungsi untuk melumpuhkan mangsa dan sekaligus juga berperan pada sistem

pertahanan diri. Bisa tersebut merupakan ludah yang termodifikasi, yang

dihasilkan oleh kelenjar khusus. Kelenjar yang mengeluarkan bisa merupakan

suatu modifikasi kelenjar ludah parotid yang terletak di setiap bagian bawah sisi

kepala di belakang mata. Bisa ular tidak hanya terdiri atas satu substansi tunggal,tetapi merupakan campuran kompleks, terutama protein, yang memiliki aktivitas

enzimatik.

7& ETIOLOGI

Secara garis besar ular berbisa dapat dikelompokkan dalam kelompok, yaitu !

" #olubridae $%angroce cat snake, Boiga dendrophilia, & lain"lain'

" (lapidae $King cobra, Blue coral snake, Sumatran spitting cobra, dll'

" )iperidae $Borneo green pit viper, Sumatran pit viper , & lain"lain'.

Bisa ular dapat menyebabkan perubahan lokal, seperti edema dan pendarahan.

Banyak bisa yang menimbulkan perubahan lokal, tetapi tetap dilokasi pada

anggota badan yang tergigit. Sedangkan beberapa bisa (lapidae tidak terdapat

lagi dilokasi gigitan dalam waktu * jam . +aya toksik bisa ular yang telah

diketahui ada macam, yaitu !

1. Bisa ular yang bersifat racun terhadap darah $-ematoic'

-ematoic adalah bisa ular yang menyerang dan merusak

$menghancurkan' sel"sel darah merah dengan jalan menghancurkan stroma

lecethine $dinding sel darah merah', sehingga sel darah menjadi hancur dan

larut $hemolysin' dan keluar menembus pembuluh"pembuluh darah sehingga

mengakibatkan timbulnya perdarahan pada selaput tipis $lender' pada mulut,

hidung, tenggorokan, dan lain"lain.

http://cupdate1.blogspot.com/2015/02/askep-snake-bit-gigitan-ular.html

http://cupdate1.blogspot.com/2015/02/askep-snake-bit-gigitan-ular.html



. Bisa ular yang bersifat saraf $/eurotoic'

/eurotoic adalah bisa ular yang merusak dan melumpuhkan jaringan"

jaringan sel saraf sekitar luka gigitan yang menyebabkan jaringan" jaringan sel

saraf tersebut mati dengan tanda"tanda kulit sekitar luka gigitan tampak

kebiru"biruan dan hitam $nekrotis'. 0enyebaran dan peracunan selanjutnya

mempengaruhi susunan saraf pusat dengan jalan melumpuhkan susunan saraf

pusat, seperti saraf pernafasan dan jantung. 0enyebaran bisa ular keseluruh

tubuh melalui pembuluh limphe.

8& PATO9I"IOLOGI

Gigitan ular umumnya gigitan ular beracun, racunnya bersifat

menggumpalkan dan menyebar dalam pembuluh darah dan mengakibatkan

+isseminated 1ntravascular #oagulation $+1#', layuh $paralysis', dan



turunnya tekanan pada sistem kardiovaskuler $cardiovascular depressio'.

0enampakan yang lain ialah adanya gangguan penghantaran $konduksi',

trombositopenia, gagal ginjal dan perdarahan di dalam tengkorak $intra

kranial'.

0enyakit beku darah $koagulopati', ditandai pembersihan darah

$defibrinasi' yang berkaitan dengan jumlah trombosit, dalam rentang waktu

yang ada. +i samping itu racun dapat mengubah protrombin menjadi trombin

dan mengurangi faktor ),)11, protein # dan plasminogen. Bisa ular terdiri dari

campuran beberapa polipeptida, enzim dan protein. 2umlah bisa, efek letal dan

komposisinya bervariasi tergantung dari spesies dan usia ular. Bisa ular

bersifat stabil dan resisten terhadap perubahan temperatur. Secara mikroskopelektron dapat terlihat bahwa bisa ular merupakan protein yang dapat

menimbulkan kerusakan pada sel"sel endotel dinding pembuluh darah,

sehingga menyebabkan kerusakan membran plasma. Komponen peptida bisa

ular dapat berikatan dengan reseptor"reseptor yang ada pada tubuh korban.

Bradikinin, serotonin dan histamin adalah sebagian hasil reaksi yang terjadi

akibat bisa ular.

(nzim yang terdapat pada bisa ular misalnya 3arginine esterase

menyebabkan pelepasan bradikinin sehingga menimbulkan rasa nyeri,

hipotensi, mual dan muntah serta seringkali menimbulkan keluarnya keringat

yang banyak setelah terjadi gigitan. (nzim protease akan menimbulkan

berbagai variasi nekrosis jaringan. 0hospholipase 4 menyebabkan terjadi

hidrolisis dari membran sel darah merah. -yaluronidase dapat menyebabkan

kerusakan dari jaringan ikat. 4mino acid esterase menyebabkan terjadi K1+.

0ada kasus yang berat bisa ular dapat menyebabkan kerusakan permanen,

gangguan fungsi bahkan dapat terjadi amputasi pada ekstremitas.

Bisa ular dari famili #rotalidae atau )iperidae bersifat sitolitik yang

menyebabkan nekrosis jaringan, kebocoran vaskular dan terjadi koagulopati.

Komponen dari bisa ular jenis ini mempunyai dampak hampir pada semua

sistem organ. Bisa ular dari famili (lapidae dan -ydrophidae bersifat sangat



neurotoksik, dan mempunyai dampak seperti kurare yang memblok

neurotransmiter pada neuromuscular junction. 4liran dari bisa ular di dalam

tubuh, tergantung dari dalamnya taring ular tersebut masuk ke dalam jaringan

tubuh.

D& TANDA DAN GE1ALA

5acun yang merusak jaringan menyebabkan nekrosis jaringan yang luas dan

hemolisis. Gejala dan tanda yang menonjol berupa nyeri hebat dan tidak

sebanding sebesar luka, edema, eritem, petekia, ekimosis, bula dan tanda

nekrosis jaringan. 5acun ini dapat menyebabkan terjadinya perdarahan di

peritoneum atau perikardium, edema paru, dan syok berat karena efek racun

langsung pada otot jantung. 6lar berbisa yang terkenal adalah ular tanah,

bandotan puspa, ular hijau dan ular laut. 6lar berbisa lain adalah ular kobra dan

ular welang yang biasanya bersifat neurotoksik. Gejala dan tanda yang timbul

karena bisa jenis ini adalah rasa kesemutan, lemas, mual, salivasi, dan muntah.

http://2.bp.blogspot.com/-61_XsklT7xA/T7zi3gTvboI/AAAAAAAAALg/HB5EuQxzjBo/s1600/snake_bite_symptoms1.png



0ada pemeriksaan ditemukan ptosis, refleks abnormal, dan sesak napas sampai

akhirnya terjadi henti nafas akibat kelumpuhan otot pernafasan. 6lar kobra dapat

juga menyemprotkan bisanya yang kalau mengenai mata dapat menyebabkan

kebutaan sementara. +iagnosis gigitan ular berbisa tergantung pada keadaan

bekas gigitan atau luka yang terjadi dan memberikan gejala lokal dan sistemik

sebagai berikut !

7. Gejala local ! edema, nyeri tekan pada luka gigitan, ekimosis $dalam 8

menit 9 : jam'

. Gejala sistemik ! hipotensi, kelemahan otot, berkeringat, mengigil,

mual, hipersalivasi, muntah, nyeri kepala, dan

pandangan kabur . Gejala khusus gigitan ular berbisa !

• -ematotoksik! perdarahan di tempat gigitan, paru, jantung, ginjal,

peritoneum, otak, gusi, hematemesis dan melena, perdarahan kulit

$petekie, ekimosis', hemoptoe, hematuri, koagulasi intravaskular

diseminata $K1+'

• /eurotoksik! hipertonik, fasikulasi, paresis, paralisis pernapasan,

ptosis oftalmoplegi, paralisis otot laring, reflek abdominal, kejang dan

koma

• Kardiotoksik! hipotensi, henti jantung, koma

• Sindrom kompartemen! edema tungkai dengan tanda 9 tanda ;0 $pain,

pallor, paresthesia, paralysis, pulselesnes'

Gambaran klinis gigitan beberapa jenis ular !

G!tan Elap0ae :

• (fek lokal $kraits, mambas, coral snake dan beberapa kobra' timbul berupa

sakit ringan, sedikit atau tanpa pembengkakkan atau kerusakan kulit dekat

gigitan. Gigitan ular dari 4frika dan beberapa kobra 4sia memberikan

gambaran sakit yang berat, melepuh dan kulit yang rusak dekat gigitan

melebar.



• Semburan kobra pada mata dapat menimbulkan rasa sakit yang berdenyut,

kaku pada kelopak mata, bengkak di sekitar mulut dan kerusakan pada lapisan

luar mata.

• Gejala sistemik muncul 7; menit setelah digigit ular atau 78 jam kemudian

dalam bentuk paralisis dari urat 9 urat di wajah, bibir, lidah dan tenggorokan

sehingga menyebabkan sukar bicara, kelopak mata menurun, susah menelan,

otot lemas, sakit kepala, kulit dingin, muntah, pandangan kabur dn mati rasa

di sekitar mulut. Selanjutnya dapat terjadi paralis otot pernapasan sehingga

lambat dan sukar bernapas, tekanan darah menurun, denyut nadi lambat dan

tidak sadarkan diri. /yeri abdomen seringkali terjadi dan berlangsung hebat.

0ada keracunan berat dalam waktu satu jam dapat timbul gejala 9 gejala

neurotoksik. Kematian dapat terjadi dalam : jam.

G!tan Vper0ae :

• (fek lokal timbul dalam 7; menit atau setelah beberapa jam berupa bengkak

dekat gigitan untuk selanjutnya cepat menyebar ke seluruh anggota badan,

rasa sakit dekat gigitan

• (fek sistemik muncul dalam ; menit atau setelah beberapa jam berupa

muntah, berkeringat, kolik, diare, perdarahan pada bekas gigitann $lubang danluka yang dibuat taring ular', hidung berdarah, darah dalam muntah, urin dan

tinja. 0erdarahan terjadi akibat kegagalan faal pembekuan darah. Beberapa

hari berikutnya akan timbul memar, melepuh, dan kerusakan jaringan,

kerusakan ginjal, edema paru, kadang 9 kadang tekanan darah rendah dan nadi

cepat. Keracunan berat ditandai dengan pembengkakkan di atas siku dan lutut

dalam waktu jam atau ditandai dengan perdarahan hebat.

G!tan 0rop0ae :

• Gejala yang muncul berupa sakit kepala, lidah tersa tebal, berkeringat dan

muntah

• Setelah 8 menit sampai beberapa jam biasanya timbul kaku dan nyeri

menyeluruh, spasme pada otot rahang, paralisis otot, kelemahan otot



ekstraokular, dilatasi pupil, dan ptosis, mioglobulinuria yang ditandai dengan

urin warna coklat gelap $gejala ini penting untuk diagnostik', ginjal rusak,

henti jantung.

G!tan Rattle#nake 0an 8rotal0ae :

• (fek lokal berupa tanda gigitan taring, pembengkakan, ekimosis dan nyeri

pada daerah gigitan merupakan indikasi minimal ang perlu dipertimbangkan

untuk memberian poli valen crotalidae antivenin

• 4nemia, hipotensi dan trobositopenia merupakan tanda penting

G!tan 8oral "nake :

• 2ika terdapat toksisitas neurologis dan koagulasi, diberikan antivenin

$%icrurus fulvius antivenin'.

Tan0a 0an Geala "#temk :

a. Kardiovascular $)iperidae', )isual disturbances, dizziness, faintness, collapse,

shock, hypotension, arrhythmia cardiac, oedema pulmo, oedema conjungtiva

b. Kelainan perdarahan dan pembekuan darah $)iperidae'

" 0erdarahan dari luka gigitan" 0erdarahan sitemik spontan 9 dri gusi, epistaksis, hemopteu, hematemesis,

melena, hematuri, perdarahan per vaginam, perdarahan pada kulit seperti

petechiae, purpura, (cchymoses dan pada mukosa seperti pada konjungtiva,

perdarahan intrakranial

c. /eurologik $(lapidae, 5ussell<s viper'

+rowsiness, paraesthesiae, abnormalitas dari penciuman dan perabaan, =heavy>

eyelids, ptosis, ophthalmoplegia eternal, paralysis dari otot wajah dan otot lai

yang di inervasi oleh nervus kranialis, aphonia, difficulty in swallowing

secretions, respiratory and generalised flaccid paralysis

d. ?tot rangka $sea snakes, 5ussell<s viper' /yeri menyeluruh, stiffness and tenderness of muscles, trismus, myoglobinuria,

hyperkalaemia, cardiac arrest, gagal ginjal akut

e. Ginjal $)iperidae, sea snakes'



3B0 $lower back pain', haematuria, haemoglobinuria, myoglobinuria,

oliguria@anuria, tanda dan gejala dari uraemia $nafas asidosis, hiccups, nausea,

pleuritic chest pain'

f. (ndokrin $acute pituitary@adrenal insufficiency' $5ussell<s viper'" Aase akut! syok, hypoglycaemia

" Aase kronik $beberapa bulan sampai tahun setelah gigitan'! weakness, loss of

secondary seual hair, amenorrhoea, testicular atrophy, hypothyroidism.

E& KLA"I9IKA"I

Gigitan ular berbahaya jika ularnya tergolong jenis berbisa. Sebenarnya dari

kira 9 kira ratusan jenis ular yang diketahui hanya sedikit sekali yang berbisa,

dan dari golongan ini hanya beberapa yang berbahaya bagi manusia. +i seluruh

dunia dikenal lebih dari 888 spesies ular, namun jenis yang berbisa hanya

sekitar ;8 spesies. Berdasarkan morfologi gigi taringnya, ular dapat

diklasifikasikan ke dalam : familli utama yaitu!

• Aamili (lapidae misalnya ular weling, ular welang, ular sendok, ular

anang dan ular cabai

• Aamilli #rotalidae@ )iperidae, misalnya ular tanah, ular hijau dan ular

bandotan puspo

• Aamilli -ydrophidae, misalnya ular laut

• Aamilli #olubridae, misalnya ular pohon

6ntuk menduga jenis ular yang mengigit adalah ular berbisa atau tidak dapat

dipakai rambu 9 rambu bertolak dari bentuk kepala ular dan luka bekas gigitan

sebagai berikut !



8r-;r 'lar t0ak <er<#a :

7' Gerakannya cepat, takut pada musuh, agresif ' Beraktifitas pada siang hari $diurnal'

' %embunuh mangsanya dengan membelit

:' Bentuk kepalanya bulat telur $oval',pupil mata juga bulat;' idak memiliki taring bisaC' Gigitannya tidak mematikan

D' Setelah menggigit langsung lari

*' %empunyai sisik ekor terbagi dibagian bawah

8r-;r 'lar <er<#a tn!! :

7' Gerakannya lambat, tenang, penuh percaya diri' Beraktifitas pada malam hari $nocturnal'

' %embunuh mangsanya dengan menyuntikkan bisa

:' Bentuk kepalanya cenderung segitiga sempurna, matanya lonjong

;' %emiliki taring bisa, racun mematikanC' Kanibal@suka makan sesama

D' Setelah menggigit, masih tinggal ditempat

*' Sisik dibawah ekor tidak terbagi dua.

Per<e0aan !!tan 'lar <er<#a 0en!an 'lar t0ak <er<#a :



%enurut Schwartz $+epkes,887' gigitan ular dapat di klasifikasikan sebagai

berikut !

+erajat )enerasi 3uka gigit /yeri 6dem@ (ritem anda sistemik

8 8 E E@" Fcm@7 8

1 E@" E E "7 cm@7 jam 8

11 E E EEE 7"; cm@7 jam E

/eurotoksik,

%ual, pusing, syok

111 EE E EEE ; cm@7 jam EE

Syok, petekia,

ekimosis

1) EEE E EEE ekstrimitas EE

Gangguan faal ginjal,

Koma, perdarahan



9& KO/PLIKA"I

• Syok -ipovolemik

• (dema 0aru

• Kematian

• Gagal /afas

G& PE/ERIK"AAN PENUN1ANG

7. 0emeriksaan laboratorium dasar

. 0emeriksaaan kimia darah, hitung sel darah lengkap

. 0enentuan golongan darah dan uji silang

:. Haktu protrombin

;. Haktu tromboplastin parsial

C. -itung trombosit, urinalisis

D. 0enentuan kadar gula darah, B6/ dan elektrolit

*. 6ntuk gigitan yang hebat, lakukan pemeriksaan fibrinogen, fragilitas sel

darah merah, waktu pembekuan dan waktu retraksi bekuan.

& PENATALAK"ANAAN /EDI"

7. 0rinsip penanganan pada korban gigitan ular !

a. %enghalangi penyerapan dan penyebaran bisa ular.

b. %enetralkan bisa.c. %engobati komplikasi.

. 0ertolongan pertama !

0ertolongan pertama, pastikan daerah sekitar aman dan ular telah pergi

segera cari pertolongan medis jangan tinggalkan korban. Selanjutnya lakukan

prinsip RIGT= yaitu!

R : Rea##'re

Iakinkan kondisi korban, tenangkan dan istirahatkan korban, kepanikan

akan menaikan tekanan darah dan nadi sehingga racun akan lebih cepat

menyebar ke tubuh. erkadang pasien pingsan@panik karena kaget.I : Immo<l#aton

2angan menggerakan korban, perintahkan korban untuk tidak berjalan

atau lari. 2ika dalam waktu 8 menit pertolongan medis tidak datang, lakukan



tehnik balut tekan $pressure"immoblisation' pada daerah sekitar gigitan

$tangan atau kaki' lihat prosedur pressure immobilization $balut tekan'.

G : Get

Bawa korban ke rumah sakit sesegera dan seaman mungkin.

T : Tell the Do;tor1nformasikan ke dokter tanda dan gejala yang muncul ada korban.

. 0rosedur 0ressure 1mmobilization $balut tekan'!a. Balut tekan pada kaki!

7' 1stirahatkan $immobilisasikan' Korban.

' Keringkan sekitar luka gigitan.

' Gunakan pembalut elastis.:' 2aga luka lebih rendah dari jantung.

;' Sesegera mungkin, lakukan pembalutan dari bawah pangkal jari

kaki naik ke atas.

C' Biarkan jari kaki jangan dibalut.D' 2angan melepas celana atau baju korban.

*' Balut dengan cara melingkar cukup kencang namun jangan sampai

menghambat aliran darah $dapat dilihat dengan warna jari kaki yang

tetap pink'.J' Beri papan@pengalas keras sepanjang kaki.

b. Balut tekan pada tangan!

7' Balut dari telapak tangan naik keatas. $ jari tangan tidak dibalut'.' Balut siku & lengan dengan posisi ditekuk J8 derajat.

' 3anjutkan balutan ke lengan sampai pangkal lengan.

:' 0asang papan sebagai fiksasi.

;' Gunakan mitela untuk menggendong tangan.:. 0enatalaksanaan selanjutnya!

a. 1nsisi luka pada 7 jam pertama setelah digigit akan mengurangi

toksin ;8. b'1)A+ 53 7C"8 tpm.

b. 0enisillin 0rokain $00' 7 juta unit pagi dan sore.

c. 4S profilaksis 7;88 iu.

d. 4B6 flacon dalam /a#l diberikan per drip dalam waktu 8 9 :8

menit.

e. -eparin 8.888 unit per : jam.f. %onitor diathese hemorhagi setelah jam, bila tidak membaik,

tambah flacon4B6 lagi. 4B6 maksimal diberikan 88 cc $7

flacon L 78 cc'.g. Bila ada tanda"tanda laryngospasme, bronchospasme, urtikaria atau

hipotensi berikan adrenalin 8,; mg 1%, hidrokortisone 788 mg 1).h. Kalau perlu dilakukan hemodialise.



i. Bila diathese hemorhagi membaik, transfusi komponen. j. ?bservasi pasien minimal 7 : jam

;. 0emberian 4B6

Ta<el Pem<eran A7U #e#'a 0eraat parr#h

+erajat 0arrish 0emberian 4B6

8"7 idak 0erlu

;"8 cc $7" ampul'

": :8"788 cc $:"78 ampul

Ta<el Kla#>ka# 0eraat parr#h

+erajat 0arrish #iri

8 7. idak ada gejala sistemik setelah 7 jam pasca gigitan.

. 0embengkakan minimal, diameter 7 cm

1 7. Bekas gigitan taring

. Bengkak dengan diameter 7"; cm.

. idak ada tanda"tanda sistemik sampai 7 jam

11 7. Sama dengan derajat 1

. 0etechie, echimosis

. /yeri hebat dalam 7 jam

111 7. Sama dengan derajat 1 dan 11

. Syok dan distress napas, echimosis seluruh tubuh

1) Sangat cepat memburuk.

II& KON"EP DA"AR A"UAN KEPERAWATAN

A& PENGKA1IAN KEPERAWATAN



0roses pengumpulan informasi yang dilakukan terus menerus dan untuk dapat

mengartikan data informasi yang diperoleh menggunakan kemampuan

profesional.

Sumber 9 sumber data

7. 0engkajian keluarga

. ?bservasi rumah dan lingkungannya

. 0emeriksaan fisik seluruh anggota keluarga

:. +ata sekunder! hasil lab, "ray

0(/GK4214/ 4-40 1

7. +44 6%6%

a. /ama kepala keluarga b. 4lamat

c. Komposisi keluarga $dalam tabel' lengkapi dengan genogram

d. ipe keluarga

e. Suku

f. 4gama

g. Status sosial ekonomi keluarga

h. 4ktivitas rekreasi keluarga

. 51H4I4 +4/ 4-40 0(5K(%B4/G4/ K(3645G4

a. ahap perkembangan keluarga saat ini

b. ahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

c. 5iwayat keluarga inti

d. 5iwayat keluarga sebelumya $pihak suami dan istri'

. 31/GK6/G4/

a. Karakteristik rumah

b. Karakteristik tetangga dan komunitas 5H

c. %obilitas geografis keluarga

d. 0erkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

e. Sistem pendukung keluarga

:. S56K65 K(3645G4



a. 0ola komunikasi keluarga

b. Struktur kekuatan keluarga

c. Struktur peran $formal dan informal'

d. /ilai atau norma keluarga

;. A6/GS1 K(3645G4

a. Aungsi afektif

b. Aungsi sosialisasi

c. Aungsi perawatan keluarga

C. S5(S +4/ K?01/G K(3645G4

a. Stresor jangka pendek dan panjang serta kekuatan keluarga

b.Kemampuan keluarga berespons terhadap situasi@stresor

c. Strategi koping yang digunakan

d. Strategi adaptasi disfungsional

D. 0(%(51KS44/ A1S1K

*. -45404/ K(3645G4

0(/GK4214/ 4-40 11

0enjajakan tahap 11 mengacu pada pelaksanaan ; tugas kesehatan keluarga oleh

keluarga.

7. %(/G(/43 %4S434-

a. 0engertian

b. 0enyebab

c. anda dan gejala

d. 1dentifikasi tingkat keseriusan masalah pada keluarga

. %(/G4%B13 K(066S4/

a. 4kibat

b. Keputusan keluarga

. %(34K6K4/ 0(54H44/ S(+(5-4/4

a. #ara"cara perawatan yang sudah dilakukan keluarga

b. #ara"cara pencegahan

:. %?+1A1K4S1 31/GK6/G4/



a. 3ingkungan fisik

b. 3ingkungan psikologis

;. 0(%4/A444/ A4S1314S K(S(-44/

a. 0elayanan kesehatan yang biasa dikunjungi keluarga

b. Arekuensi kunjungan

7& DIAGNO"A KEPERAWATAN

+iagnosa yang umumnya muncul adalah !

7. /yeri akut. 5isiko perdarahan

. Kerusakan integritas kulit

:. 4nsietas

;. 5esiko infeksi

8& INTERVEN"I KEPERAWATAN

NO DIAGNO"A

KEPERAWATAN

TU1UAN DAN

KRITERIA A"IL

INTERVEN"I

% N.er Ak't NO8 :a. 0ain level b. 0ain control

c. #omfort level

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama ... : jam.

0asien tidak mengalami

nyeri, dengan !

Krtera a#l

a. %ampu mengontrol

nyeri $tahu penyebab

NI8 :a. 3akukan

pengkajian nyeri

secara

komprehensif

termasuk lokasi,

karakteristik,

furasi, frekuensi,

kualitas dan faktor

presipitasi

b. ?bservasi reaksi

nonverbal dari

ketidaknyamanan



nyer, mampu

menggunakan teknik

nonfarmakologi

untuk mengurangi

nyeri, mencari

bantuan'

b. %elaporkan bahwa

nyeri berkurang

dnegan

menggunakan

manajemen nyeri

c. %ampu mengenali

nyeri $skala,

intensitas, frekuensi

dan tanda nyeri'

d. %enyatakan rasa

nyaman setelah

nyeri berkurang

e. anda vital dalam

rentang normalf. idak mengalami

gangguan tidur

c. Bantu pasien dan

keluarga untuk

mrncari dan

menemukan

dukungand. Kontrol

lingkungan yang

dapat

mempengaruhi

nyeri seperti suhu

rungan,

pencahayaan dan

kebisingan

e. Kurangi faktor

presipitasi nyeri

f. Kaji tipe dan

sumber nyeri

untuk menentukan

intervensi

g. 4jarkan tentang

teknik non

farmakologi !

napas dala,

relaksasi,

distraksi, kompres

hangat@dinginh. Berikan informasi

tentang nyeri

seperti penyebab

nyeri, berapa lama

nyeri akan



berkurang dan

antisipasi

ketidaknyamanan

dari prosedur i. %onitor vital sign

sebelum dan

sesudah

pemberian

analgesik + R#ko per0arahan NO8 :

a. Blood lose severity

b. Blood koagulation

Krtera ha#l :

a& idak ada hematuria

dan hematemesis

<& Kehilangan arah yang

terlihat

;& ekanan darah dalam

batas normal sistol

dan diastole

0& idak ada perdarahan

pervagina

e& idak ada distensi

abdominal

>& -emogloblin dan

hematokrit dalam

batas normal

!& 0lasma, 0, 00

dalam batas normal

NI8

7lee0n! pre;a'ton#

a. %onitor ketat tanda

9 tanda perdarahan

b. #atat nilai -b dan

- sebelum dan

sesudah terjadinya

perdarahanc. %onitor nilai lab

$koagulasi' yang

meliputi 0, 0,

trombosit

d. %onitor v

ortostatik

e. 0ertahankan bed

rest selama

perdarahan aktif

f. Kolaborasi dalam

pemberian produk

darah $platelet atau

fresh frozen

plasma'g. 3indungi pasien

dari trauma yang



dapat menyebabkan

perdarahan

h. -indari mengukur

suhu lewat rectali. -indari pemberian

aspirin dan

anticoagulant

j. 4njurkan pasien

untuk

meningkatkan

intake makanan

yang banyak mengandung

vitamin K

k. -indari terjadinya

konstipasi dengan

menganjurkan

untuk

mempertahankan

intake cairan yang

adekuat dan

pelembut feses

7lee0n! re0';ton

a. 1dentifikasi

penyebab

perdarahan b. %onitor trend

tekanan darah dan

parameter

hemodinamik

$#)0, pulmonary



capilary @ artery

wedge pressure

c. %onitor status

cairan yangmeliputi intake dan

output

d. %onitor penentu

penentu pengiriman

oksigen ke jaringan

$0a?, Sa? dan

level -b dan

cardiac output'e. 0ertahankan

patensi 1) line

7lee0n! re0';ton :

wo'n06l'ka

a. 3akukan manual

pressure $tekanan'

pada area

perdarahan

b. Gunakan ice pack

pada area

perdarahan

c. 3akukan pressure

dressing $perban

yang menekan'

pada area luka

d. inggikan

ekstremitas yang

perdarahan

e. %onitor ukuran dan

karakteristik



hematoma

f. %onitor nadi distal

dari area yang luka

atau perdarahang. 1nstruksikan pasien

untuk menekan

area luka pada saat

bersin atau batuk h. 1nstruksikan pasien

untuk membatasi

aktivitas

$ Ker'#akan

nte!rta# k'lt

NO8

a. issue 1ntegrity ! Skin

and %ocous

b. %embranes

c. -emodyalis akses

Krtera a#l :

a& 1ntegritas kult yang

baik bisa

dipertahankan

$sensasi, elastisitas,

temperatus, hidrasi,

pigmentasi' tidak ada

luka@lesi pada kulit

<& 0erfusi jaringan baik

;& %enunjukkan

pemahaman dalam

proses perbaikan kulit

dan mencegah

terjadinya cedera

berulang

0& %ampu melindungi

NI8

Pre##'re

/ana!ement

a. 4njurkan pasien

untuk mengunakan

pakaian yang

longgar b. -indari kerutan

pada tempat tidur c. 2aga kebersihan

kulit agar tetap

bersih dan kering

d. %obilisasi pasien

$ubah posisi pasien'

setiap dua jam

sekali

e. %onitor kulit akan

adanya kemerahan

f. ?leskan lotion atau

minyak @ baby oil

pada daerah yang



kulit dan

mempertahankan

kelembaban kulit dan

perawatan alami

tertekan

g. %onitor aktivitas

dan mobilisasi

pasienh. %onitor status

nutrisi pasien

i. %emandikan

pasien dengan

sabun dan air

hangat

In##on #te ;are

a. %embersihkan,memantau dan

meningkatkan

proses

penyembuhan pada

luka yang ditutup

dengan jahitan, klip

atau straples

b. %onitor proses

kesembuhan area

insisi

c. %onitor tanda dan

gejala infeksi pada

area insisi

d. Bersihkan area

sekitar jahitan atau

straples,

menggunakan lidi

kapas steril

e. Gunakan preparat

antiseptic sesuai



program

f. Ganti balutan pada

interval waktu yang

sesuai atau biarkanluka tetap terbuka

$tidak dibalut'

sesuai program

Dal.## A;;e#

/antenan;e, An#eta# NO8

a. 4niety self"control

b. 4niety level

c. #oping

Krtera a#l

a. Klien mampu

mengidentifikasi

dan mengungkapkan

gejala cemas b. %engidentifikasi,

mengungkapkan dan

menunjukkan tehnik

untuk mengontrol

cemas

c. )ital sign dalam

batas normal

d. 0ostur tubuh,

ekspresi wajah,

bahasa tubuh dan

tingkat aktivitas

NI8

An?et. Re0';ton

a. Gunakan

pendekatan yang

menenangkan

b. /yatakan dengan

jelas harapan

terhadap pelaku

pasien

c. 2elaskan semua prosedur dan apa

yang dirasakan

selama prosedur

d. 0ahami prespektif

pasien terhadap

situasi stress

e. emani pasien

untuk

memberikan

keamanan dan

mengurangi takut



menunjukkan

berkurangnya

kecemasan

f. +orong keluarga

untuk menemani

anak

g. 3akukan back@

neck rub

h. +engarkan

dengan penuh

perhatian

i. 1dentifikasi

tingkat

kecemasan j. Bantu pasien

mengenal situasi

yang

menimbulkan

kecemasan

k. +orong pasien

untuk

mengungkapkan

perasaan,

ketakutan,

persepsi

l. 1nstruksikan

pasien

menggunakan

teknik relaksasi

m. Berikan obat

untuk mengurangi

kecemasan

; 5esiko 1nfeksi /?# /1#



Setelah dilakukan

asuhan keperawatan

selama M. : jam

diharapkan status

kekebalan p meningkat

dengan !

Kriteria -asil

7. Klien bebas dari

tanda dan gejala

infeksi

. %endeskripsikan

proses penularan

penyakit , faktor yang

memengaruhi

penularan serta

penatalaksanaannya

. %enunjukkn

kemampuan untuk

mencegahtimbunya

infeksi:. 2umlah leukosit

dalam batas normal

;. %enunjukkan

perilaku hidup sehat

Kontrol 1nfeksi

a. Bersihkan

lingkungan setelah

dipakai p lain b. 0ertahankan teknik

isolasi

c. Batasi pengunjung

bila perlu

d. 1nstruksikan pada

pengunjung untuk

mencuci tangan

saat berkunjung

dan setelah

berkunjun

meninggalkan p

e. Gunakan sabun

antimikroba untuk

cuci tangan

f. #uci tangan setiap

sebelum dan

sesudah tindakan

kolaboratif

g. Gunakan

baju,sarung tangan

sebagai alat

pelindungh. 0ertahankan

lingkungan aseptik

selama

pemasangan alat

i. Ganti letak 1)

perifer dan line



central dan

dressing sesuai dg

petunjuk

j. Gunakan kateter intermiten utk

menurunkan

infeksi kandung

kemih

k. ingkatkan intake

nutrisil. Berikan terapi

antibiotik bila perluinfection protection

$proteksi terhadap

infeksi'

m. %onitor tanda dan

gejala infeksi

sistemik dan lokal

n. %onitor hitung

granulosit, HB#o. %onitor kerentanan

terhadap infeksi p. 0ertahankan teknik

aseptik pd p yg

beresikoN. 0ertahankan teknik

isolasi k@pr. Berikan perawatan

kulit pada area

epidemas. 1nspeksi kulit dan

membran mukosa

terhadap



kemerahan, panas

dan drainase

t. 1nspeksi kondisi

luka@insisi bedahu. +orong masukan

nutrisi yg cukup

v. +orong masukan

cairanw. 1nstruksikan p utk

minum antibiotik

sesuai resep

. 4jarkan p dan

keluarga tanda dan

gejala infeksi

y. 4jarkan cara

menghindari

infeksi

z. 3aporkan

kecurigaan infeksi

aa. 3aporkan kultur

positif

D& I/PLE/ENTA"I KEPERAWATAN

1mplementasi keperawatan merupakan tindakan yang sudah direncanakan

dalam rencana tindakan keperawatan yang mencakup tindakan tindakan

independen $mandiri' dan kolaborasi. 4kan tetapi implementasi keperawatan

disesuaikan dengan situasi dan kondisi pasien. indakan mandiri adalah aktivitas

perawatan yang didasarkan pada kesimpulan atau keputusan sendiri dan bukan

merupakan petunjuk atau perintah dari petugas kesehatan lain. indakan

kolaborasi adalah tindakan yang didasarkan hasil keputusan bersama seperti

dokter dan petugas kesehatan lain. $arwoto Hartonah, 88:! C'.

E& EVALUA"I KEPERAWATAN



(valuasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan dengan cara

melakukan identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai

atau tidak. 2ika tujuan tidak tercapai, maka perlu dikaji ulang letak kesalahannya,

dicari jalan keluarnya, kemudian catat apa yang ditemukan, serta apakah perlu

dilakukan perubahan intervensi.

III& 8ONTO KA"U"

Seorang anak laki"laki /engah /yoman /iko, usia ; tahun * bulan

dengan diagnosis gigitan ular pada kaki kanannya dengan compartement

syndrome dan koagulasi intravaskular diseminata $K1+' berdasarkan

identifikasi ular yang menggigit dan manifestasi klinis. 4yah pasien H $* th'

dan 1bu pasien 0 $8 th' panik dan tidak mengetahui langkah penanganan pertama pada gigitan ular dan membawa anak / ke puskesmas terdekat pukul

8J.8 wita. Klien merupakan anak pertama dan anak satu"satunya. Klien tinggal

bersama dengan ayah dan ibunya di rumah kontrakan di 2l. %awar, no 4,

+enpasar Selatan. 1bu pasien adalah ibu rumah tangga dan ayah pasien

merupakan buruh bangunan dengan penghasilan 7,C juta sebulan. 0resentasi

klinis terdiri dari tanda bekas gigitan pada tungkai bawah kanan, rasa nyeri

yang makin bertambah, bengkak, ekimosis, bula, compartement syndrome,

trombositopenia, anemia, 0, 40 yang memanjang, dan d"dimer yang

meningkat. Bila dilihat dari bentuk ular yang menggigit dan manifestasi klinis

yang timbul, yaitu bisa ular yang bersifat sitotoksik, ular yangnmengigit adalah

famili )iperidae. +erajat berat kasus yang terjadi adalah derajat : $major',

karena terdapat tanda bekas gigitan, edema yang luas, serta K1+. 4ntibiotik

diberikan juga kortikosteroid, bertujuan untuk mencegah efek samping

pemberian anti bisa ular.

+ari aloanamnesis didapatkan keterangan bahwa tungkai bawah kanan

dekat pergelangan kaki di gigit ular saat pasien sedang berjalan di kebun

belakang rumah, bersama dengan ayahnya. 6lar tidak diketahui jenisnya

$bercorak dan berwarna coklat'. Ketika itu pasien langsung menangis karena

kesakitan dan ayah pasien melihat dua tanda bekas gigitan ular, bengkak dan



kemerahan mulai timbul setengah jam kemudian. Selama itu pasien makin

merasakan nyeri di tungkai bawah kanan bekas gigitan tampak kemerahan dan

bengkak yang semakin besar. 0asien tidak merasakan mual, tidak ada muntah

ataupun rasa lemas, mengantuk, kejang dan gatal"gatal pada daerah wajah. 0ada

pasien ini tidak didapatkan riwayat asma, alergi obat, alergi makanan, kejang,

perdarahan yang sukar berhenti dan tidak ada riwayat biru"biru pada tubuh

pasien. 0asien belum pernah digigit binatang berbisa dan mendapat antiracun

sebelumnya. 4nggota keluarga tidak ada yang menderita kelainan darah. 4yah

klien n. H mengatakan tidak memiliki kartu jaminan kesehatan.

0ada pemeriksaan fisik didapatkan anak sadar tidak sesak, tidak sianosis.

Berat badan 7D kg $078";/#-S', tinggi badan 78; cm $0"78/#-S', gizi baik. ekanan darah 778@*8 mm-g, laju nadi 778 kali permenit, isi cukup,

teratur, laju pernapasan * kali per menit, suhu aksila C,*O#. 3ingkar kepala :J

cm $normal', tidak terdapat deformitas, rambut hitam, lurus, tidak mudah

dicabut. 0ada kulit yang bukan tempat gigitan tidak tampak tanda perdarahan

lain. Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, refle cahaya positif dan

pupil isokor. 0ada telinga, hidung dan tenggorokan tidak ada tanda perdarahan.

idak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening di daerah leher. 0erut datar,

lemas pada perabaan, turgor cukup, hati dan limpa tidak teraba dan bising usus

positif normal. 0ada genetalia teraba testis bilateral, fimosis tidak ada. 4lat

gerak teraba hangat, perfusi perifer baik. Status neurologis tidak didapatkan

kelumpuhan syaraf kranialias, motorik maupun gangguan sensoris. Status

lokalis tampak tungkai bawah kanan yang membengkak, dijumpai ekimosis dan

bula.

A& PENGKA1IAN KEPERAWATAN% PENGKA1IAN TAAP %

I& Data Um'm

7. /ama Kepala Keluarga ! n. B

. 4lamat ! 2l. %awar, no 4, +enpasar Selatan

. Komposisi Keluarga !



No Nama 1K '< 0! KK Um'r Pen00kan Pekeraan "tat'# ke#

7 n. H 3 Suami * tahun Buruh Sehat

/y. 0 0 1stri 8 tahun 1bu 5umahangga

Sehat

4nak /iko 3 4nak ; th *

bln

S%4 " Sakit

Genogram !

Ket !

L laki" laki L Garis pernikahan

L 0erempuan L Garis Keturunan

Tn. W

Ny. P

Anak

Niko



L Sakit

L 4nggota serumah

:. ipe Keluarga ! 1nti

;. Suku ! Bali

:. 4gama ! -indu

;. Status Sosial (konomi Keluarga !7' n. 4 L 7,C juta per bulan

C. 4ktivitas 5ekreasi Keluarga ! 3evel $keluar dari rumah maksimal 7

hari'II& Rwa.at 0an Tahap Perkem<an!an Kel'ar!a

D. ahap 0erkembangan Keluarga Saat 1ni !

Keluarga dengan salah satu anggota keluarga $4n. /' mengalami sakit

$digigit ular' pukul 8J.8 wita.

*. ahap 0erkembangan keluarga yang Belum erpenuhi !

0resentasi klinis terdiri dari tanda bekas gigitan pada tungkai bawah

kanan, rasa nyeri yang makin bertambah, bengkak, ekimosis, bula,

compartement syndrome, trombositopenia, anemia, 0, 40 yang

memanjang, dan d"dimer yang meningkat. Bila dilihat dari bentuk ular

yang menggigit dan manifestasi klinis yang timbul, yaitu bisa ular

yang bersifat sitotoksik, ular yang mengigit adalah famili )iperidae.

+erajat berat kasus yang terjadi adalah derajat : $major', karena

terdapat tanda bekas gigitan, edem yang luas, serta K1+

J. 5iwayat Keluarga 1nti !

7' n. H dalam kondisi sehat dapat bekerja seperti biasa' /y 0 dalam kondisi sehat sebagai ibu rumah tangga

' 4nak / dalam keadaan sakit digigit ular

78. 5iwayat Keluarga Sebelumnya !5iwayat kesehatan n. H dan /y. 0 tidak mempunyai riwayat orang

tua yang sakit berat.

III&Ln!k'n!an

77. Karakteristik 5umah !



Keluarga tinggal di rumah kontrakan 2l. %awar /o. 4, +enpasar

Selatan

7. Karakteristik etangga dan Komunitas 5H !

3ingkungan sekitar seperti Kepala lingkungan dan Ketua 5H yang

kurang peduli dengan kondisi keluarga n. 4, karena tidak membantu

dalam pembuatan kartu tunjangan kesehatan untuk keluarga n. 4.

7. %obilitas Geografis Keluarga !

4n. / memiliki keterbatasan bergerak pada kakinya yang digigit ular

pada kaki kanannya karena mengalami pembengkakan.

7:. 0erkumpulan Keluarga dan 1nteraksi dengan %asyarakat !

Keluarga n. H memiliki sosialisasi yang baik dengan tetangga"

tetangganya.

7;. Sistem 0endukung Keluarga !

n H dan /y 0 langsung merujuk 4n. / ke puskesmas terdekat untuk

mendapatkan pertolongan pertama karena gigitan ular.

IV& "tr'kt'r Kel'ar!a

7C. 0ola Komunikasi Keluarga ! erbuka

7D. Struktur Kekuatan Keluarga !a' n. 4 L 7,C juta per bulan

b' /y. 0 L "

7*. Struktur 0eran !

a' n. 4 sebagai kepala keluarga bekerja sebagai buruh dan tidak

mempunyai jabatan di lingkungan tempat tinggal

b' /y. 0 tidak bekerja dan tidak mempunyai jabatan dilingkungan

tempat tinggalnya

c' 4n /iko belum bersekolah

7J. /ilai atau /orma Keluarga !n. H dan /y. 0 sangat antusias terhadap anaknya karena langsung

membawa anaknya kepuskesmas terdekat untuk mendapatkan

penangaan pertama karna gigitan ular.

V& 9'n!# Kel'ar!a :

8. Aungsi 4fektif !

n. H dan /y. 0 sangaat menyayangi anaknya 4n. /7. Aungsi Sosialisai !

-ubungan sosialisasi antara n. H dan /I. 0 dengan tetangganya

baik.



. Aungsi 0erawatan Keluarga !n. H dan /y. 0 tidak mengetahui langkah penanganan pertama pada

kasus gigitan ular sehingga membawa anaknya ke puskesmas terdekat.

VI&"tre## 0an Kopn! Kel'ar!a :

. Stresor yang dimiliki !4n. / digigit ular dengan bisa ular yang bersifat sitotoksik, ular yang

mengigit adalah famili )iperidae.:. Kemampuan Keluarga %erespon Stresor !

n. H dan /y. 0 langsung membawa 4n. / ke puskesmas terdekat

karena tidak mengetahui langkah pertama dalam penanganan kasus

gigitan ular.

;. Strategi Koping Keluarga !4daptif ! 0asien menangis karena kesakitan akibat gigitan

ular %aladaptif ! orang tua passion tidak mengetahui langkah pertama

dalam penanganan kasus gigitan ular

C. Strategi 4daptasi +isfungsional !

?rang tua pasien langsung membawa pasien ke puskesmas terdekat

untuk mendapatkan penanganan.

VII&Pemerk#aan 9#k :

7. Keadaan 6mum

anda )ital 4n. /

+ L 778@*8 mm-g

/adi L 778 @menit

5espirasi L *@menit

Suhu L C,*P#

anda n. H

+ L 778@J8 mm-g

/adi L C8@menit5espirasi L 8@menit

Suhu L C,C P#

anda )ital /y. 0

+ L 78@*8 mm-g

/adi L *8 @menit

5espirasi L 8@menitSuhu L D,P#



. 0emeriksaan #epalo #audal

/o 0emeriksaan n. H /y. 0 4n. /iko

7' Kepala dan

5ambut

Kepala

mesocepale,

rambut tidak

beruban, tidak

rontok

Kepala

mesocepale,

rambut tidak

beruban, tidak

rontok

Kepala

mesocepale,

rambut tidak

beruban, dan

tidak rontok

' -idung 0enghidu

normal,Sekret@

darah@polip $"',

tarikan caping

hidung $"'

0enghidu

normal,Sekret@

darah@polip $"',

tarikan caping

hidung $"'

0enghidu normal,

Sekret@darah@

polip $"', tarikan

caping hidung $"'

' elinga 0endengaran

normal,

secret@darah@

cairan $"',

aurikula simetris,

penumpukan

serumen $"'

0endengaran

normal,

secret@darah@

cairan $"',

aurikula simetris,

penumpukan

serumen $"'

0endengaran

normal,

secret@darah@

cairan $"',

aurikula simetris,

penumpukan

serumen $"'

:' %ata 0englihatan

normal, Sklera

ikterik,

Konjungtiva tidak

anemis, 0upil

isokor

0englihatan

normal, Sklera

ikterik,

Konjungtiva

anemis, 0upil

isokor

0englihatan

normal, Sklera

ikterik,

Konjungtiva tidak

anemis, 0upil

isokor

;' %ulut, Gigi,

3idah, onsil

dan Aaring

Bibir lembab,

%ulut dan lidah

normal, Gigi

penuh@normal,

tonsil dan faring

Bibir lembab,

%ulut dan lidah

normal, Gigi

penuh@normal,

tonsil dan faring

Bibir lembab,

%ulut dan lidah

normal, Gigi

penuh@normal,

tonsil dan faring



normal, lesi $"' normal, lesi $"' normal, lesi $"'

C' 3eher dan

enggorokan

0embesaran

tyroid $"', 3esi

$"', /adi karotis

teraba,

0embesaran

limfoid$"'

0embesaran

tyroid $"', 3esi

$"', /adi karotis

teraba,

0embesaran

limfoid$"'

0embesaran

tyroid $"', 3esi $"',

/adi karotis

teraba,

0embesaran

limfoid$"'

D' +ada@hora a' 0aru

$7' 1nspeksi !

Gerak dada

ritmis

$' 0alpasi !

Aremitus $E'

$' 0erkusi !

Sonor

$:' 4uskultasi!

)esikuler

b' 2antung$7' 1nspeksi !

1ctus cordis

$"'

$' 0alpasi !

pembesaran

$"'

$' 0erkusi !

Sonor $:' 4uskultasi!

S7"S normal

a' 0aru

$7' 1nspeksi !

Gerak dada

ritmis

$' 0alpasi !

Aremitus $E'

$' 0erkusi !

Sonor

$:' 4uskultasi !

)esikuler


1ctus cordis

$"'

$' 0alpasi !

pembesaran

$"'

$' 0erkusi !

Sonor $:' 4uskultasi !

S7"S

normal

a' 0aru

$7' 1nspeksi !

Gerak dada

ritmis

$' 0alpasi !

Aremitus $E'

$' 0erkusi !

Sonor

$:' 4uskultasi !

)esikuler


1ctus cordis

$"'

$' 0alpasi !

pembesaran

$"'

$' 0erkusi !

Sonor $:' 4uskultasi !

S7"S

normal

*' 0ayudara a' 1nspeksi !

Simetris

b' 0alpasi !

a' 1nspeksi !

Simetris

b' 0alpasi !

a' 1nspeksi !

Simetris

b' 0alpasi !



Benjolan$"' Benjolan $"' Benjolan $"'

J' 4bdomen a' 1nspeksi !

Kembung$"',

ascites $"' b' 4uskultasi !

peristaltic

usus

terdengar

C@menit

c' 0alpasi !

/yeri tekan

$"'d' 0erkusi !

redub

a' 1nspeksi !

Kembung$"',


peristaltic

usus

terdengar

*@menit

c' 0alpasi !

/yeri tekan

$"'d' 0erkusi !

redub

a' 1nspeksi !

Kembung $"',


peristaltic

usus

terdengar

*@menit

c' 0alpasi !

/yeri tekan

$"'d' 0erkusi !

redub

78' (kstremitas,

Kuku dan

Kekuatan

?tot

5 ? % penuh,

-emiplegi@parese

$"', 4kral

hangat, #apillary

refill time F

detik, (dema $"',

kuku bersih

5 ? % penuh,

-emiplegi@pares

e $"', 4kral

hangat, #apillary

refill time F

detik, (dema $"',

kuku bersih

5 ? % terbatas,

-emiplegi@parese

$"', 4kral

hangat, #apillary

refill time F

detik, (dema $"',

kuku kotor,edema pada kaki

kanan bekas

gigitan yang luas,

bengkak dan

kemerahan.

77' Genetalia

dan anus

0imosis $"', 4lat

Bantu $"',

Kelainan $"'

0imosis $"', 4lat

Bantu $"',

Kelainan $"'

0imosis $"', 4lat

Bantu $"',

Kelainan $"'

7' /eurologi " " "

. 0emeriksaan 0enunjang

-



VIII& arapan Kel'ar!a :

5acun bisa ular yang menggigit kaki anak / dapat segera dihilangkan dan

4n. niko dapat segera sembuh serta keluarga bisa memiliki kartu jaminan

kesehatan untuk meminimalkan biaya pengobatan

+ PENGKA1IAN TAAP II

%& /en!enal /a#alah

a. 0engertian

?rang tua 4n. / tidak mengetahui langkah pertama dalam

penanganan kasus gigitan ular.

b. 0enyebab

?rang tua 4n. / belum pernah mengalami kasus gigitan ular

sebelumnya baik dari keluarg besarnya.

c. anda dan hejala?rang tua 4n. 4 tidak mengetahui tanda dan gejala apakah ular yang

menggigit 4n. / ular berbisa atau tidak

d. 1dentifikasi tingkat keseriusan masalah pada keluarga

+alam hal ini, keluarga sangat mengalami keseriusan dikarenakan

bisa ular yang bersifat sitotoksik, ular yangnmengigit adalah famili

)iperidae. +erajat berat kasus yang terjadi adalah derajat : $major'.

+& /en!am<l Kep't'#ana. 4kibat

4kibat apabila 4n.. / tidak segera ditolong ataupun tidak segera

dirujuk ke pelayanan kesehatan terdekat akan berakibat fatal bagi

kondisinya karena bisa ular yang menggigit bersifat sitotoksik, dan

ular yang mengigit adalah famili )iperidae. +erajat berat kasus yang

terjadi adalah derajat : $major'

b. Keputusan keluarga

Keputusan keluarga terhadap 4n. / adalah membawa anak ke

pelayanan kesehatan terdekat yaitu 0uskesmas.

$& /elak'kan perawatan #e0erhana

a. #ara 9 cara perawatan yang sudah dilakukan keluarga

Keluarga 4n. / tidak memberikan perawatan kepada 4n./ karena

keterbatasan pengetahuan yang dimiliki.

b. #ara 9 cara pencegahan



idak ada cara pencegahan yang dilakukan oleh keluarga, karena

ular yang menggigit tidak dapat dicegah.

,& /o0>ka# ln!k'n!an

a. 3ingkungan fisik

idak dilakukan modifikasi lingkungan fisik pada keluarga 4n. /.

b. 3ingkungan psikologis

idak dilakukan modifikasi lingkungan psikologis pada keluarga

4n. /. +alam keluarga tersebut, hubungan komunikasi terbuka dan

orang tua 4n./ sangat antusias terhadap kondisi 4n. /.

5& Peman>aatan >a#lta# ke#ehatan

a. 0elayanan kesehatan yang biasa dikunjungi keluarga

keluarga 4n. / biasa pergi ke puskesmas saat mengalami sakit.

c. Arekuensi kunjungan

Arekuensi kunjungan bergantung pada kondisi kesehatan keluarga

4n. /.

7& DIAGNO"A KEPERAWATAN

ANALI"I" DATA

NO DATA 9OKU"/A"ALA

KEPERAWATANETIOLOGI

7. +S !

" Keluarga pasien

mengatakan pasien merasa

kesakitan dan menangis

" Keluarga pasien

mengatakan kaki pasien

mengalami bengkak dan

memar

+? !

" Kaki pasien tampak

bengkak, terdapat edema

" +ua tanda bekas gigitan

ular pada tungkai bawah

/yeri akut " Sensasi yang tidak

nyaman dialami oleh

klien

" erjadi pembengkakan

dan ekimosis



kanan dekat pergelangan

kaki serta timbul

kemerahan

. +S !

" Keluarga pasien

mengatakan terdapat

memar bekas gigitan luka

ular

+? !


bengkak, terdapat edema" Kaki pasien tampak

ekimosis dan bula

" +ua tanda bekas gigitan

ular pada tungkai bawah

kanan dekat pergelangan

kaki serta timbul

kemerahan Kontraktur pada

kaki dan tangan kanan

5isiko perdarahan " 4danya ekimosis pada

bekas gigitan ular

" Koagulasi

intravaskular

diseminata

. +S !

" Keluarga pasien

mengatakan, kaki pasien

sudah tidak seperti dulu

lagi. Sekarang tampak

terdapat bengkak dan

timbul kemerahan

+? !


ekimosis

" Kaki pasien terlihat terdapat

bengkak dan edema


Kerusakan integritas kulit " Gigitan ular yang

menyebabkan terjadi

pembengkakan,

ekimosis, kemerahan

serta dua tanda bekas

gigitan ular



dua tanda bekas gigitan ular

:. +S !

" Keluarga pasien

mengatakan merasa cemas

dan takut terhadap anaknya

karena gigitan ular berbisa

+? !

" Keluarga pasien tampak

khawatir, cemas, dan takut

4nsietas " Kecemasan yang

dialami oleh keluarga

pasien, karena anaknya

digigit oleh ular yang

berbisa

;. +S !

" Keluarga pasien

mengatakan khawatir tidak

bisa mengatasi masalah

infeksi

" Keluarga pasien

mengatakan tidak mau

anaknya terinfeksi.

+? !


ekimosis


bengkak dan edema

" Kaki pasien terlihat

terdapat dua tanda bekas

gigitan ular

5esiko infeksi " +ua tanda bekas luka

gigitan yang

menyebabkan kaki

pasien berisiko infeksi

karena untuk terinvasi

oleh organisme

pathogen

DIAGNO"I" KEPERAWATAN

7. /yeri akut berhubungan dengan agen cedera dan fisik ditandai dengan

adanya bengkak pada tungkai bawah kanan dan nyeri yang dirasakan terus

bertambah

. 5isiko perdarahan berhubungan dengan koagulopati intravaskular

diseminata



. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan permukaan kulit

ditandai dengan adanya pembengkakan, edema, ekimosis, dua tanda bekas

gigitan ular pada tungkai bawah kanan serta bekas gigitan

:. 4nsietas berhubungan dengan ancaman pada status kesehatan ditandai

dengan klien terkena gigitan ular berbisa

;. 5esiko infeksi berhubungan dengan penurunan sistem imun, kegagalan

untuk mengatasi infeksi dan jaringan traumatik luka

PRIORITA" DIAGNO"A KEPERAWATAN

7. /yeri akut berhubungan dengan agen cedera dan fisik ditandai dengan

adanya bengkak pada tungkai bawah kanan dan nyeri yang dirasakan

terus bertambah

NO KRITERIA "KOR 7O7OT PERITUNGAN

7 Sifat masalah

Skala !

" idak@kurang

sehat" 4ncaman

kesehatan

" Keadaan

sejahtera

7

7 @7 L @

Kemungkinan

masalah dapat

diubah

Skala !

" %udah

" Sebagian

" idak dapat

7

8

7@ L 7

0otensial masalah 7 7@7 L 7@



untuk dicegah

Skala !

" inggi" #ukup

" 5endah

7

: %enonjolnya

masalah

Skala !

" %asalah berat,

harus segera

ditangani

" 4da masalah

tetapi tidak

perlu

ditangani

" %asalah tidak

dirasakan

7

8

7 @7 L 7

26%34-

. 5isiko perdarahan berhubungan dengan koagulopati intravaskular

diseminata


7 Sifat masalah

Skala !

" idak@kurang

sehat

" 4ncaman

kesehatan

" Keadaan

7 @7 L @



sejahtera

7

Kemungkinan

masalah dapat

diubah

Skala !

" %udah

" Sebagian

" idak dapat

7

8

7@ L 7

0otensial masalah

untuk dicegah

Skala !

" inggi

" #ukup

" 5endah

7

7 7@7 L 7@

: %enonjolnya

masalah

Skala !

" %asalah berat,

harus segera

ditangani

" 4da masalah

tetapi tidak

perlu

ditangani

" %asalah tidak

7

7 @7 L 7



dirasakan 8

26%34-

. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan

permukaan kulit ditandai dengan adanya pembengkakan, edema,

ekimosis, dua tanda bekas gigitan ular pada tungkai bawah kanan

serta bekas gigitan


7 Sifat masalah

Skala !

" idak@kurang

sehat

" 4ncaman

kesehatan

" Keadaan

sejahtera

7

7 @7 L 7

Kemungkinan

masalah dapat

diubah

Skala !

" %udah

" Sebagian

" idak dapat

7

8

7@ L 7

0otensial masalah

untuk dicegah

Skala !

" inggi

" #ukup

7 @7 L @



" 5endah

7

: %enonjolnya

masalah

Skala !

" %asalah berat,

harus segera

ditangani

" 4da masalah

tetapi tidak perlu

ditangani

" %asalah tidak

dirasakan

7

8

7 @7 L 7

26%34- @

:. 4nsietas berhubungan dengan ancaman pada status kesehatan

ditandai dengan klien terkena gigitan ular berbisa


7 Sifat masalah

Skala !

" idak@kurang

sehat

" 4ncaman

kesehatan

" Keadaan

sejahtera

7

7 7@7 L 7@

Kemungkinan

masalah dapat

diubah

7@ L 7



Skala !

" %udah

" Sebagian" idak dapat

7

8

0otensial masalah

untuk dicegah

Skala !

" inggi" #ukup

" 5endah

7

7 @7 L @

: %enonjolnya

masalah

Skala !

" %asalah berat,

harus segera

ditangani

" 4da masalah

tetapi tidak

perlu

ditangani

" %asalah tidak

dirasakan

7

8

7 @7 L 7

26%34-

;. 5esiko infeksi berhubungan dengan penurunan sistem imun,

kegagalan untuk mengatasi infeksi dan jaringan traumatik luka




7 Sifat masalah

Skala !

" idak@kurang

sehat

" 4ncaman

kesehatan

" Keadaan

sejahtera

7

7 @7 L @

Kemungkinan

masalah dapat

diubah

Skala !

" %udah

" Sebagian

" idak dapat

7

8

7@ L 7

0otensial masalah

untuk dicegah

Skala !

" inggi

" #ukup

" 5endah

7

7 7@7 L 7@

: %enonjolnya

masalah

Skala !

" %asalah berat,

harus segera

7 @7 L 7



ditangani

" 4da masalah

tetapi tidak

perlu

ditangani

" %asalah tidak

dirasakan

7

8

26%34-

8& INTERVEN"I KEPERAWATAN

NO DIAGNO"A

KEPERAWATAN

TU1UAN DAN

KRITERIA A"IL

INTERVEN"I

% N.er Ak't NO8 :

d. 0ain level

e. 0ain control

f. #omfort level

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama ... : jam.

0asien tidak mengalami

nyeri, dengan !

Krtera a#l

b. %ampu mengontrol

nyeri $tahu penyebab

nyer, mampu

menggunakan teknik

nonfarmakologi

untuk mengurangi

nyeri, mencari

bantuan'

c. %elaporkan bahwa

nyeri berkurang

dnegan

NI8 :

j. 3akukan

pengkajian nyeri

secara

komprehensif

termasuk lokasi,

karakteristik,

furasi, frekuensi,

kualitas dan faktor

presipitasi

k. ?bservasi reaksi

nonverbal dari

ketidaknyamanan

l. Bantu pasien dankeluarga untuk

mrncari dan

menemukan

dukungan

m. Kontrol

lingkungan yang

dapat

mempengaruhi



menggunakan

manajemen nyeri

d. %ampu mengenali

nyeri $skala,

intensitas, frekuensi

dan tanda nyeri'

e. %enyatakan rasa

nyaman setelah

nyeri berkurang

f. anda vital dalam

rentang normal

g. idak mengalamigangguan tidur

nyeri seperti suhu

rungan,

pencahayaan dan

kebisingan

n. Kurangi faktor

presipitasi nyeri

o. Kaji tipe dan

sumber nyeri

untuk menentukan

intervensi

p. 4jarkan tentang

teknik non

farmakologi !

napas dala,

relaksasi,

distraksi, kompres

hangat@dingin

N. Berikan informasi

tentang nyeri

seperti penyebab

nyeri, berapa lama

nyeri akan

berkurang dan

antisipasi

ketidaknyamanan

dari prosedur

r. %onitor vital sign

sebelum dan

sesudah

pemberian

analgesik + R#ko per0arahan NO8 :

a. Blood lose severity

b. Blood koagulation

Krtera ha#l :

NI8

7lee0n! pre;a'ton#

l. %onitor ketat tanda

9 tanda perdarahan



h& idak ada hematuria

dan hematemesis

& Kehilangan arah yang

terlihat & ekanan darah dalam

batas normal sistol

dan diastole

k& idak ada perdarahan

pervagina

l& idak ada distensi

abdominal

m&-emogloblin dan

hematokrit dalam

batas normal

n& 0lasma, 0, 00

dalam batas normal

m. #atat nilai -b dan

- sebelum dan

sesudah terjadinya

perdarahan

n. %onitor nilai lab

$koagulasi' yang

meliputi 0, 0,

trombosit

o. %onitor v

ortostatik

p. 0ertahankan bed

rest selama

perdarahan aktif

N. Kolaborasi dalam

pemberian produk

darah $platelet atau

fresh frozen

plasma'

r. 3indungi pasien

dari trauma yang

dapat menyebabkan

perdarahan

s. -indari mengukur

suhu lewat rectal

t. -indari pemberian

aspirin dan

anticoagulant

u. 4njurkan pasien

untuk

meningkatkan

intake makanan

yang banyak

mengandung

vitamin K

v. -indari terjadinya



konstipasi dengan

menganjurkan

untuk

mempertahankan

intake cairan yang

adekuat dan

pelembut feses

7lee0n! re0';ton

f. 1dentifikasi

penyebab

perdarahang. %onitor trend

tekanan darah dan

parameter

hemodinamik

$#)0, pulmonary

capilary @ artery

wedge pressure

h. %onitor status

cairan yang

meliputi intake dan

output

i. %onitor penentu

penentu pengiriman

oksigen ke jaringan

$0a?, Sa? danlevel -b dan

cardiac output'

j. 0ertahankan

patensi 1) line

7lee0n! re0';ton :

wo'n06l'ka

i. 3akukan manual

pressure $tekanan'



pada area

perdarahan

j. Gunakan ice pack

pada area

perdarahan

k. 3akukan pressure

dressing $perban

yang menekan'

pada area luka

l. inggikan

ekstremitas yang

perdarahanm. %onitor ukuran dan

karakteristik

hematoma

n. %onitor nadi distal

dari area yang luka

atau perdarahan

o. 1nstruksikan pasien

untuk menekan

area luka pada saat

bersin atau batuk

p. 1nstruksikan pasien

untuk membatasi

aktivitas

$ Ker'#akan

nte!rta# k'lt

NO8

d. issue 1ntegrity ! Skinand %ocous

e. %embranes

f. -emodyalis akses

Krtera a#l :

e& 1ntegritas kult yang

baik bisa

dipertahankan

$sensasi, elastisitas,

NI8

Pre##'re/ana!ement

j. 4njurkan pasien

untuk mengunakan

pakaian yang

longgar

k. -indari kerutan

pada tempat tidur

l. 2aga kebersihan



temperatus, hidrasi,

pigmentasi' tidak ada

luka@lesi pada kulit

>& 0erfusi jaringan baik !& %enunjukkan

pemahaman dalam

proses perbaikan kulit

dan mencegah

terjadinya cedera

berulang

h& %ampu melindungi

kulit dan

mempertahankan

kelembaban kulit dan

perawatan alami

kulit agar tetap

bersih dan kering

m.%obilisasi pasien

$ubah posisi pasien'

setiap dua jam

sekali

n. %onitor kulit akan

adanya kemerahan

o. ?leskan lotion atau

minyak @ baby oil

pada daerah yang

tertekan p. %onitor aktivitas

dan mobilisasi

pasien

N. %onitor status

nutrisi pasien

r. %emandikan

pasien dengan

sabun dan air

hangat

In##on #te ;are

g. %embersihkan,

memantau dan

meningkatkan

proses

penyembuhan padaluka yang ditutup

dengan jahitan, klip

atau straples

h. %onitor proses

kesembuhan area

insisi

i. %onitor tanda dan

gejala infeksi pada



area insisi

j. Bersihkan area

sekitar jahitan atau

straples,

menggunakan lidi

kapas steril

k. Gunakan preparat

antiseptic sesuai

program

l. Ganti balutan pada

interval waktu yang

sesuai atau biarkan

luka tetap terbuka

$tidak dibalut'

sesuai program

Dal.## A;;e#

/antenan;e, An#eta# NO8

d. 4niety self"control

e. 4niety level

f. #oping

Krtera a#l

e. Klien mampu

mengidentifikasi

dan mengungkapkan

gejala cemas

f. %engidentifikasi,

mengungkapkan dan

menunjukkan tehnik

untuk mengontrol

cemas

g. )ital sign dalam

batas normal

NI8

An?et. Re0';ton

n. Gunakan

pendekatan yang

menenangkan

o. /yatakan dengan

jelas harapan

terhadap pelaku

pasien

p. 2elaskan semua

prosedur dan apa

yang dirasakan

selama prosedur

N. 0ahami prespektif

pasien terhadap

situasi stress

r. emani pasien



h. 0ostur tubuh,

ekspresi wajah,

bahasa tubuh dan

tingkat aktivitas

menunjukkan

berkurangnya

kecemasan

untuk

memberikan

keamanan dan

mengurangi takut

s. +orong keluarga

untuk menemani

anak

t. 3akukan back@

neck rub

u. +engarkan

dengan penuh

perhatian

v. 1dentifikasi

tingkat

kecemasan

w. Bantu pasien

mengenal situasi

yang

menimbulkan

kecemasan

. +orong pasien

untuk

mengungkapkan

perasaan,

ketakutan, persepsi

y. 1nstruksikan

pasien

menggunakan

teknik relaksasi

z. Berikan obat

untuk mengurangi



kecemasan

; 5esiko 1nfeksi /?#

Setelah dilakukan

asuhan keperawatan

selama M. : jam

diharapkan status

kekebalan p meningkat

dengan !

Kriteria -asil

C. Klien bebas dari

tanda dan gejala

infeksi

D. %endeskripsikan

proses penularan

penyakit , faktor yang

memengaruhi

penularan serta

penatalaksanaannya

*. %enunjukkn

kemampuan untuk

mencegahtimbunya

infeksi

J. 2umlah leukosit

dalam batas normal

78. %enunjukkan

perilaku hidup sehat

/1#

Kontrol 1nfeksi

bb. Bersihkan

lingkungan setelah

dipakai p lain

cc. 0ertahankan teknik

isolasi

dd. Batasi pengunjung

bila perlu

ee. 1nstruksikan pada pengunjung untuk

mencuci tangan

saat berkunjung

dan setelah

berkunjun

meninggalkan p

ff. Gunakan sabun

antimikroba untuk

cuci tangan

gg. #uci tangan setiap

sebelum dan

sesudah tindakan

kolaboratif

hh. Gunakan

baju,sarung tangan

sebagai alat

pelindung

ii. 0ertahankan

lingkungan aseptik

selama

pemasangan alat

jj. Ganti letak 1)

perifer dan line



central dan

dressing sesuai dg

petunjuk

kk. Gunakan kateter

intermiten utk

menurunkan

infeksi kandung

kemih

ll. ingkatkan intake

nutrisi

mm. Berikan terapi

antibiotik bila perlu

infection protection

$proteksi terhadap

infeksi'

nn. %onitor tanda dan

gejala infeksi

sistemik dan lokal

oo. %onitor hitung

granulosit, HB#

pp. %onitor kerentanan

terhadap infeksi

NN. 0ertahankan teknik

aseptik pd p yg

beresiko

rr. 0ertahankan teknik

isolasi k@p

ss. Berikan perawatankulit pada area

epidema

tt. 1nspeksi kulit dan

membran mukosa

terhadap

kemerahan, panas

dan drainase

uu. 1nspeksi kondisi



luka@insisi bedah

vv. +orong masukan

nutrisi yg cukup

ww. +orong

masukan cairan

. 1nstruksikan p utk

minum antibiotik

sesuai resep

yy. 4jarkan p dan

keluarga tanda dan

gejala infeksi

zz. 4jarkan cara

menghindari

infeksi

aaa. 3aporkan

kecurigaan infeksi

bbb. 3aporkan

kultur positif



DA9TAR PU"TAKA

4gus 0, dkk. 888. Kedaruratan Medik Edisi Revisi. 2akarta ! Binarupa 4ksara

+e 2ong H., 7JJ*. Buku Ajar Ilmu Bedah. 2akarta ! (G#

+iane #. Baugman, 2oann #. -ackley, Medical Surgical Nursing , 3ippincott,

7JJC

-ugh 4. A. +udley $(d', -amilto Bailey, Ilmu Bedah, (disi Q1, Gajah %ada

6niversity 0ress, 7JJ

/urarif, 4min -uda dan -ardhi Kusuma. 87;. 4plikasi 4suhan Keperawatan

Berdasarkan +iagnosa %edis & /4/+4 /1#"/?#. Iogyakarta ! %edi

4ction

0ediatri,Sari. 88. igitan !lar Berbisa. $online' available !

http!@@saripediatri.idai.or.id@pdfile@;""7.pdf +iakses pada 5abu 7 ?ktober

87; pukul 7.88 Hita

0ramita, 4gustina. 88*. Snake Bite "igitan !lar#. $online' available !

http:66o'rnal&'nar&a;&060ownloa0->'llpaper#-PD9@+)Vol@+)%,-)%-

)*&p0> +iakses pada 5abu 7 ?ktober 87; pukul 7.88 Hita

Soeparman, Sarwono Haspadji.88;. Ilmu $en%akit &alam, 'ilid II . 2akarta !

Balai 0enerbit AK61

Sudoyo, 4.H. 88C. Buku Ajar Ilmu $en%akit &alam. 2akrata ! 0usat 0enerbitan

+epartemen 1lmu 0enyakit +alam Aakultas Kedokteran 6niversitas 1ndonesia.

http://saripediatri.idai.or.id/pdfile/5-3-1.pdf

http://journal.unair.ac.id/download-fullpapers-PDF%20Vol%2014-01-07.pdf


http://saripediatri.idai.or.id/pdfile/5-3-1.pdf



Paper Snake Bite

Documents

Transcript of Paper Snake Bite