Guía del Tabaquismo Fecha de la última revisión: 23/06/2011

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Índice de contenidos

1. ¿De qué hablamos?

2. Intervenciones breves en consulta

3. Intervención Sistematizada

4. Tratamiento Farmacológico

5. Sustitutivos de Nicotina (TSN)

6. Otros recursos

7. Prevención de recaídas

8. Tabaquismo Pasivo

9. Bibliografía

10. Más en la red

11. Autores

Información para pacientes relacionada Trabajos recientes relacionados Realizar comentarios o aportaciones

¿De qué hablamos?

El tabaquismo es un trastorno adictivo crónico, en el que la recaída forma parte del proceso para dejar de fumar

(APA, 2008). Entenderlo así contribuye en la mejora de nuestra actitud para entender el problema.

El tabaco es la primera causa de muerte prevenible en los países desarrollados y también la causa más importante

de años de vida perdidos de forma prematura junto a años vividos con discapacidad en España (CDC, 2005; The

European Tabacco Control, 2007).

España tiene una de mayores las tasas de prevalencia de la Comunidad Europea con un 27,1% de fumadores entre

la población mayor de 16 años y apenas un 1% de reducción entre 2003 y 2007 (Encuesta Nacional de Salud, 2007)

(Tabla 1). En los países del este europeo hay más fumadores por lo que la prevalencia media en toda Europa es de

28,6% (40% de varones y 18,2% de mujeres) (The European Tabacco Control, 2007).

El consumo de tabaco tiene una alta tasa de letalidad, más del 50% de los fumadores de larga evolución morirá por

una enfermedad causada por el tabaco (Doll R, 2004).

Entre los hombres nacidos en torno a 1920, el consumo prolongado cigarrillos desde los inicios de la vida adulta

triplica las tasas de mortalidad específica por edad, el abandono del tabaco a los 50 reduce el riesgo a la mitad y el

cese a la edad de 30 casi lo evita totalmente (Doll R, 2004). El abandono del tabaquismo se asocia con una

reducción sustancial del riesgo de muerte por todas las causas entre los pacientes con cardiopatía coronaria

(Critchley J, 2007).

Más del 60% de los fumadores quiere dejar de fumar y ha realizado algún intento de abandono en el último año

(Jiménez CA, 2000). Muchos de ellos recurren a manuales y otros no saben dónde buscar ayuda efectiva. A

nuestras consultas acude cada año el 75% de las personas asignadas y la mayoría lo hacen 5 ó 6 veces. Aunque

disponemos de poco tiempo en cada ocasión, tenemos muchas oportunidades para intervenir y herramientas

terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas de eficacia probada.

Por otro lado, la reciente aprobación de la Ley 42/2010, de 30 de diciembre de medidas sanitarias frente al

tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco, junto con

el incremento del precio del tabaco en España, está aumentando la proporción de fumadores que solicitan ayuda

para dejar de fumar o se encuentran en disposición de querer abandonar el consumo aunque no lo soliciten

directamente (Orleans CT, 2007).

El tabaquismo tiene una elevada prevalencia y provoca una elevada morbimortalidad que disminuye con el

abandono del consumo (U.S. Department of Health and Human Services, 2000; Ford ES, 2007). Los fumadores

acuden con frecuencia a nuestras consultas y quieren dejarlo y disponemos de tratamientos eficaces para ayudarles,

de ahí que en todas las guías de práctica clínica se reconozca el papel de los profesionales de atención primaria

como pieza clave en el abordaje de este problema.

Tabla 1. Consumo de tabaco según sexo y grupo de edad. Población de 16 y más años.

Fumador diario

(%)

Fumador ocasional

(%)

Ex fumador

(%)

Nunca ha fumado

(%)

Ambos sexos

De 16 a 24 años 26,89 4,98 5,98 62,15

De 25 a 34 años 35,33 4,73 13,98 45,95

De 35 a 44 años 34,13 3,46 22,06 40,34

De 45 a 54 años 33,62 2,63 27,00 36,76

De 55 a 64 años 19,87 1,93 27,01 51,18

De 65 a 74 años 10,30 1,21 25,79 62,70

De 75 y más años 4,52 0,22 25,63 69,62

Total 26,44 3,06 20,53 49,97

Varones

De 16 a 24 años 24,96 6,12 5,30 63,63

De 25 a 34 años 40,16 5,82 12,03 41,99

De 35 a 44 años 37,41 3,65 22,74 36,21

De 45 a 54 años 38,83 2,65 34,86 23,66

De 55 a 64 años 28,45 2,89 44,37 24,28

De 65 a 74 18,64 1,92 51,55 27,89

años

De 75 y más años 8,93 0,37 57,46 33,23

Total 31,56 3,77 28,14 36,52

Mujeres

De 16 a 24 años 28,93 3,78 6,70 60,59

De 25 a 34 años 30,16 3,57 16,08 50,19

De 35 a 44 años 30,73 3,28 21,35 44,64

De 45 a 54 años 28,47 2,60 19,21 49,72

De 55 a 64 años 11,77 1,02 10,61 76,60

De 65 a 74 años 3,86 0,66 5,92 89,57

De 75 y más años 1,37 0,12 2,89 95,62

Total 21,51 2,37 13,20 62,92

*Fuente: Ministerio de Sanidad y consumo e INE.

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Intervenciones breves en consulta

Los profesionales de la atención sanitaria aconsejan con frecuencia a los pacientes fumadores dejar el tabaco. El

ámbito más común en el que se hace esta recomendación es la atención primaria. Este tipo de intervención, puede

ser breve (engloba a otros términos: básica, mínima, consejo estructurado, etc.) o formar parte de una intervención

de mayor intensidad. Habitualmente la intervención breve dura entre 5 y 10 minutos, no más de 30 minutos y un

número de sesiones inferior a 4 y se habla de intervención intensiva en caso de más de 30 minutos y con más visitas

de seguimiento.

El consejo médico breve consigue un 2,5% más de abandonos que no hacer ninguna recomendación y parece que

aumentando el tiempo total de tratamiento y el número de sesiones, aumentan discretamente las probabilidades de

abstinencia al cabo de un año (Lancaster T, 2007).

Los resultados indican que estas intervenciones breves llevadas a cabo por enfermeras pueden ser también

efectivas (Rice VH, 2007). Los farmacéuticos pueden ofrecer también intervenciones de este tipo, aunque la

fortaleza de las pruebas acerca de su eficacia es menor (Sinclair HK, 2007).

Desde una perspectiva de salud pública, aunque la efectividad de estas intervenciones es pequeña, si un gran

número de profesionales ofrecen asesoramiento, el efecto neto sobre la reducción de las tasas de consumo de

tabaco todavía podría ser importante.

Toda persona que fuma y acude a consulta de un profesional sanitario por cualquier motivo debe recibir consejo

para abandonar el tabaco, salvo que concurran circunstancias excepcionales.

Estas intervenciones breves pueden incluir uno o más de los siguientes componentes (NICE, 2006):

Consejo sencillo de abandono del tabaco, instrucciones verbales por parte del médico con el mensaje de "dejar

de fumar".

Una valoración del grado de motivación del paciente para dejar de fumar, con elementos adicionales de

discusión.

Una oferta de tratamientos farmacológicos y/o de comportamiento de apoyo.

Facilitar material de autoayuda y/o derivar a grupos de ayuda o a programas de apoyo.

No hay pruebas de que las intervenciones sistematizadas sean más efectivas que otras. Algunos médicos pueden

preferir utilizar una intervención menos estructurada y es igualmente válido (NICE, 2006; Aveyard P, 2007). Un

profesional, en una intervención sencilla, debe preguntar al paciente acerca de su consumo de tabaco, explorar

intentos previos y discutir las opciones que existen para un nuevo intento. En todo caso, es crucial ofrecer apoyo, no

solo informar e instruir sobre lo que ya habitualmente conocen y han intentado previamente (Aveyard P, 2007).

En los jóvenes las intervenciones para el abandono del tabaquismo tienen menor eficacia. Los pocos estudios

realizados con intervenciones farmacológicas y otros con abordaje psicosocial no demostraron resultados. Las

pérdidas durante el seguimiento son particularmente problemáticas en los ensayos de fumadores jóvenes (Grimshaw

GM, 2007). Sin embargo, en un metaanálisis se observó el aumento de las tasas de abstinencia en aquellos

programas que incluyen intervenciones motivacionales, técnicas cognitivo conductuales y la influencia de enfoques

sociales. Estas tasas de abstinencia se incrementan cuando se imparten más de 5 sesiones (Sussman S, 2006). Es

importante que en las intervenciones con adolescentes se cuiden de forma especial la privacidad y confidencialidad

en las entrevistas (presencia de los padres).

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Intervención breve en fumadores

(Adaptado de NICE, 2006)

Intervención Sistematizada

En el año 2000 el U.S. Department of Health and Human Services propuso una intervención sistematizada para

ayudar al fumador que acude por cualquier motivo a la consulta. La mayoría de organizaciones recomiendan desde

entonces estructurar las intervenciones en cinco pasos, las 5 “A”. Este enfoque para el abordaje del tabaquismo se

mantiene y reafirma en la edición de 2008 (Fiore MC, 2008).

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Esquema de intervención en tabaquismo

Tratamiento Farmacológico

Al igual que en otras enfermedades crónicas el tratamiento más efectivo del tabaquismo requiere un tratamiento

multicomponente.

Las directrices actuales en el tratamiento de la dependencia nicotínica establecen que el tratamiento farmacológico

debe ser ofertado a todo paciente fumador que quiera hacer un intento serio de abandono, exceptuando los casos

en los que existan contraindicaciones y en poblaciones específicas para las cuales no hay datos de eficacia

suficiente (por ejemplo, embarazadas, consumidores de tabaco sin humo, fumadores leves y adolescentes. La

evidencia sobre la efectividad en estos grupos no es concluyente, al estar insuficientemente representados en los

ensayos clínicos.

Con el tratamiento farmacológico se puede conseguir que hasta un 15-30% de los pacientes se mantengan

abstinentes al cabo de un año, triplicando las posibilidades de éxito frente al abandono espontáneo. La dependencia

de la nicotina, al igual que como en otras dependencias a sustancias psicoactivas, la alteración de conducta se

presenta como una pérdida o déficit de control sobre el consumo de la nicotina. El tratamiento más efectivo del

tabaquismo requiere también el uso de intervenciones psicológicas conductuales. Para aumentar la eficacia de las

herramientas farmacológicas debemos proporcionar intervenciones de asesoramiento conductual adecuadas.

La administración tratamientos del tabaquismo (tanto fármacos como asesoramiento conductual), como prestación

pagada o cubierta por los sistemas de salud, ha permitido incrementar la proporción de fumadores que reciben

tratamiento para el abandono, los intentos de abandono y las probabilidades de éxito. Por consiguiente, los

tratamientos que han demostrado eficacia deben ser incluidos como prestación cubierta por los servicios sanitarios

tanto públicos como privados (Fiore MC, 2008).

Los tratamientos farmacológicos de primera línea son: los sustitutivos de nicotina (TSN) en todas sus formas, el

hidrocloruro de bupropion y lavareniclina (aprobados por la FDA). Como fármacos de segunda línea se han

mostrado eficaces también el clorhidrato de nortriptilina y el clorhidrato de clonidina (no aprobados por la FDA).

La elección del fármaco de primera línea debe hacerse en base a factores como la experiencia del profesional en su

manejo, las contraindicaciones del fármaco, las preferencias del paciente, su experiencia previa y ciertas

características del paciente (antecedentes depresivos, preocupación por el peso, posibilidades económicas, etc.).

Tabla 4. Fármacos que han demostrado efectividad para ayudar a dejar de fumar: eficacia y tasas de abstinencia en comparación con placebo 6 meses después del abandono (n=83 estudios) (Fiore MC, 2008).

Medicación Número de

grupos Razón de posibilidades estimada (IC del 95%)

Tasa de abstinencia estimada (IC del 95%)

Placebo 80 1,0 13,8

Monoterapias

Vareniclina (2 mg/día) 5 3,1 (2,5-3,8) 33,2 (28,9-37,8)

Spray nasal de nicotina 4 2,3 (1,7-3,0) 26,7 (21,5-32,7)

Parche de nicotina a dosis altas (>25 mg) (duración estándar y larga duración) 4 2,3 (1,7-3,0) 26,5 (21,3-32,5)

Chicle de nicotina a largo plazo (>14 semanas) 6 2,2 (1,5-3,2) 26,1 (19,7-33,6)

Vareniclina 1 mg/día 3 2,1 (1,5-3,0) 25,4 (19,6-32,2)

Inhalador de nicotina 6 2,1 (1,5-2,9) 24,8 (19,1-31,6)

Clonidina 3 2,1 (1,2-3,7) 25,0 (15,7-37,3)

Bupropion SR 26 2,0 (1,8-2,2) 24,2 (22,2-26,4)

Parche de nicotina (6-14 semanas) 32 1,9 (1,7-2,2) 23,4 (21,3-25,8)

Parche de nicotina largo plazo (>14 semanas) 10 1,9 (1,7-2,3) 23,7 (21,0-26,6)

Nortriptilina 5 1,8 (1,3-2,6) 22,5 (16,8-29,4)

Chicle de nicotina (6-14 semanas) 15 1,5 (1,2-1,7) 19,0 (16,5-21,9)

Terapias combinadas

Parche (largo plazo; >14 semanas) + TSN (chicle o spray) a demanda 3 3,6 (2,5-5,2) 36,5 (28,6-45,3)

Parche + Bupropion SR 3 2,5 (1,9-3,4) 28,9 (23,5-35,1)

Parche + Nortriptilina 2 2,3 (1,3-4,2) 27,3 (17,2-40,4)

Parche + Inhalador de nicotina 2 2,2 (1,3-3,6) 25,8 (17,4-36,5)

Parche + antidepresivos de segunda generación (paroxetina, venlafaxina) 3 2,0 (1,2-3,4) 24,3 (16,1-35,0)

Medicaciones que no han sido eficaces

Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS) 3 1,0 (0,7-1,4) 13,7 (10,2-18,0)

Naltrexona 2 0,5 (0,2-1,2) 7,3 (3,1-16,2)

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Sustitutivos de Nicotina (TSN)

Todas las formas comercialmente disponibles de terapia de sustitución de la nicotina (TSN) (parches, chicles,

comprimidos sublinguales y spray nasal) son efectivas como estrategia para promover el abandono del hábito de

fumar. Aumentan las probabilidades de abandonar el tabaco de 1,5 a 2 veces, independientemente del ámbito en el

que se utilicen (Silagy C, 2007).

Es sabido que la TSN consiste en la administración de nicotina pura por una vía con una velocidad de absorción

menor que la vía inhalada, habitual del consumo de cigarrillos. Los dispositivos de administración son: parches,

chicles, comprimidos para chupar, tabletas sublinguales, spray nasal e inhaladora bucal. (Los tres últimos no están

comercializados en España).

La efectividad de la TSN parece ser en gran medida independiente de la intensidad de apoyo adicional

proporcionado al fumador. La provisión de niveles más intensos de apoyo, aunque facilita la probabilidad de

abandono del hábito, no es esencial para el éxito de la TSN (Silagy C, 2007).

Aunque existe poca evidencia en cuanto al papel que pueden tener en fumadores de menos de 10 cigarrillos/día,

parecen el tratamiento de elección (Aveyard P, 2007). En estos casos, si se usan, es aconsejable utilizar dosis más

bajas.

En pacientes con fracasos previos pueden utilizarse 2 formas de TSN de manera simultánea, por ejemplo parches

(como tratamiento de base) y chicles (para situaciones agudas). También se está estudiando su uso en pacientes

que disminuyen el número de cigarrillos, aún sin la abstinencia completa (Aveyard P, 2007).

Todas las presentaciones tienen unas contraindicaciones generales de uso que se recogen en la ficha técnica del

producto. Además existen otras situaciones en las que la utilización de TSN debe realizarse con precaución,

después del fracaso de otras intervenciones, valorando el riesgo/beneficio de manera individual y bajo supervisión

médica.

Contraindicaciones comunes a todos los preparados de TSN:

o Hipersensibilidad a la nicotina o a cualquier componente de la formulación.

o Fumadores ocasionales o no fumadores.

o Enfermedades cardiovasculares graves: infarto agudo de miocardio, angina de pecho inestable, arritmias

cardíacas graves, insuficiencia cardiaca avanzada, accidente cerebrovascular reciente.

o Niños.

Contraindicaciones específicas:

o Chicles: trastornos de la articulación de la mandíbula.

o Parche: enfermedades dermatológicas que compliquen su aplicación.

Parches de Nicotina

Existen dos presentaciones en el mercado español que se diferencian por la cantidad de nicotina que contienen y en

el tiempo de aplicación recomendado: 16 y 24 horas. El parche se coloca sobre una zona de piel limpia, seca y sin

vello (cara anterior de antebrazo, cadera y tronco) y se retira al día siguiente si es de 24 horas o por la noche si es

de 16 horas. La dosis varía en función del tipo de parche y de las características del fumador (ver tabla 2). Puede

usarse como regla básica administrar 1 mg de Nicotina por cada cigarrillo consumido.

La pauta estándar de administración de los parches de nicotina consiste en la administración diaria durante 8

semanas de parches de 21 mg cada 24 horas o su equivalente de 15 mg en 16 horas. Se considera tratamiento

estándar de 6 a 14 semanas, sin observarse beneficios al prolongar el tratamiento más de 14 semanas. Sin

embargo, emplear el tratamiento menos tiempo del habitual aumenta la probabilidad de recaídas. No se han

detectado diferencias entre los parches de 16 y de 24 horas, ni tampoco entre la supresión brusca o gradual entre

los mismos.

El incremento de la dosis en los parches de nicotina no produce beneficio añadido (Fiore MC, 2008).

Chicles de Nicotina

Están compuestos por una resina de intercambio iónico que contiene 2 ó 4 mg de Nicotina que se libera al ser

masticado. Es importante instruir al paciente sobre su uso e insistir en la importancia del masticado intermitente para

permitir la absorción de la Nicotina a través de la mucosa de la boca, se pueden efectuar 2-3 masticaciones y

aparcar el chicle detrás de un carrillo o debajo de la lengua. En caso contrario (masticado continuo) la Nicotina es

deglutida y es metabolizada en el hígado dando lugar a irritación de garganta y síntomas gastrointestinales. El chicle

contiene un tampón que mantiene un pH en torno a 8,5 lo que facilita la absorción de Nicotina en la mucosa oral.

Algunas bebidas, con un pH más ácido, como café, zumos o refrescos, pueden alterar su absorción por lo que se

recomienda no comer ni beber, excepto agua, desde quince minutos antes de su uso hasta que se tira.

El chicle puede usarse pautado o a demanda. Cuando se usa pautado puede recomendarse un chicle cada 1,5–2

horas, hasta 15-20 piezas al día. Para fumadores con alta dependencia o en aquellos en los que han fallado los

chicles de 2 mg deben utilizarse los de 4 mg El tratamiento se mantiene sobre 3 meses, reduciendo progresivamente

la dosis. Un 25–30% presentan efectos adversos que suelen ser leves (irritación de garganta, nauseas, diarrea,

úlceras en la boca, flatulencia) y no precisan retirar el tratamiento. Su uso puede contribuir a reducir el aumento de

peso durante la deshabituación nicotínica.

Comprimidos para chupar de Nicotina

Los comprimidos contienen 1 mg de Nicotina que se libera al chuparlo. Uso similar al chicle. Se chupa el comprimido

hasta que aparece el sabor fuerte en la boca, se para aparcándolo detrás de un carrillo o debajo de la lengua, y se

continua chupando cuando disminuye el sabor, de manera intermitente. El tiempo de duración aproximado de cada

comprimido es de media hora. Indicado para fumadores con baja o moderada dependencia. Puede usarse a

demanda o pautado. Puede combinarse con parches de Nicotina en fumadores con dependencia alta. Posología

media un comprimido cada hora con un máximo de 12-15 al día, sin superar los 25 comprimidos, durante tres meses

con reducción progresiva. Especialmente indicado en personas con problemas dentarios o de la articulación

temporo-mandibular.

Consideraciones sobre la TSN

Es muy segura y con pocas contraindicaciones. Los efectos secundarios se deben habitualmente al uso

incorrecto (sobre todo en chicles y comprimidos). Es preciso dedicar el tiempo suficiente para adiestrar a los

pacientes en su correcta utilización. La utilización de parches es sencilla y no requiere un gran aprendizaje

previo.

Una buena parte de los fracasos en el tratamiento con TSN, se debe a la infrautilización de los pacientes de las

dosis adecuadas, por eso debemos insistir en que sigan la pauta recomendada. Los médicos también solemos

quedarnos cortos al pautar TSN. Una buena práctica es utilizar la valoración del síndrome de abstinencia como

indicador de la correcta posología. Es decir si aumenta, lo primero que deberemos pensar es que nuestro

paciente está siendo infratratado.

Tabla 5. Tabla resumen de los fármacos disponibles para el tratamiento para dejar de fumar.

Producto Dosis/Duración* Efectos

secundarios

Contraindicaciones

Generales Específicas

Parche deNicotina de 24 horas (Nicotinell®) de 21,14 y 7 mg.

21 mg/día 4-6 semanas 14 mg/día 2 semanas 7 mg/día 2 semanas

Irritación

cutánea.

Insomnio.

Mareo.

Mialgias.

Cefaleas.

HTA no

controlada.

Cardiopatía

no

controlada.

Arritmia no

controlada.

Dermatitis

generalizada.

Parche deNicotina de 16 horas (Nicorette®) de 15, 10 y 5 mg.

15+10 mg/día 4-6 semanas 15 mg/día 2 semanas 10 mg/día 2 semanas

Chicles deNicotina de 2 y 4 mg.

12-15 piezas/día 8-10 semanas 8-10 piezas/día 3-6 meses

Dolor

articulación

temporo-

mandibular.

Hipo.

Mal sabor de

boca.

Alteraciones

de la

articulación

temporo-

mandibular.

Inflamación

orofaringea.

Trastornos

dentarios.

Comprimidos para chupar (Nicotinell®)

1 comprimido cada hora, máximo 25 al día. Duración 3 meses, con reducción a partir de seis semanas.

Irritación de

garganta.

Aumento de

salivación.

Esofagitis

activa.

Inflamación.

oral y

faríngea.

Bupropion(Zyntabac®)

150 mg/día durante 6 días, seguir con 150 mg dos veces al

Insomnio (≥1/

10).

Boca seca

Historia de convulsiones.

TCE.

Anorexia o bulimia.

día. Duración 8-9 semanas (hasta 6 meses para mantener abstinencia).

reacciones

cutáneas.

Mareo (≥1/100

a <1/10).

Convulsiones

(<0,1%).

Drogas IMAO.

Drogas que disminuyen umbral

convulsiones.

Vareniclina(Champix®)

1º-3º día 0,5 mg/día. 4º-7º día 0,5 mg dos veces al día. 8º hasta finalizar el tratamiento 1 mg dos veces al día. Duración 12 semanas, se puede mantener hasta 24 semanas.

Náuseas.

Cefalea.

Sueños

anormales.

Insomnio

(≥1/10).

Hipersensibilidad al principio

activo o a cualquiera de los

excipientes.

Nortriptilina

75-100 mg/día. Duración 12 semanas.

Boca seca.

Sedación.

Mareo.

Vértigos. Riesgo de arritmias.

Clonidina

0,1-0,3 mg, 2 veces al día. Duración 3-10 semanas.

Hipertensión de rebote.

*La pauta de tratamiento basado en la evidencia se refleja en el texto. En la tabla se refleja una pauta práctica orientativa.

Bupropion

El bupropion es un antidepresivo que ayuda al abandono del hábito de fumar a largo plazo, duplicando las

probabilidades de éxito. El modo de acción del bupropion es independiente de su efecto antidepresivo y tiene una

eficacia similar a la de los sustitutos de la nicotina e inferior a la vareniclina. Los eventos adversos con ambos

fármacos muy pocas veces son graves ni tienen como resultado la interrupción del tratamiento (Hughes JR, 2007).

Agregar bupropion al tratamiento con sustitutos de la nicotina y en dosis estándar (parches de nicotina) proporciona

un beneficio adicional a largo plazo (Fiore MC, 2008). El tratamiento prolongado con bupropion para prevenir la

reincidencia después del abandono inicial no mostró un beneficio significativo a largo plazo (Hughes JR, 2007).

Puede usarse en fumadores con baja, moderada o alta dependencia, sin ajuste de dosis. Se presenta en

comprimidos de 150 mg. Las pautas de administración de bupropión que han demostrado efectividad son las de 150

mg/24 horas y las de 300 mg/24 horas (150 mg en dos dosis con ocho horas de intervalo) durante 9 semanas,

empezando a tomar el fármaco entre 7 y 10 días antes del día que se fija para dejar de fumar. Los comprimidos

deben ingerirse enteros. En el caso de personas mayores de 65 años, insuficiencia hepática, insuficiencia renal, o en

caso de efectos adversos se debe utilizar la dosis de 150 mg cada 24 horas.

No es un fármaco peligroso. Su tolerancia cardiovascular es buena. La principal contraindicación es la existencia de

antecedentes de convulsión. El riesgo de convulsión (1:1000) es similar al de otros antidepresivos y es mayor en

caso de:

TCE: incluyendo cualquier traumatismo craneal que cause pérdida de conciencia, amnesia, fractura craneal o

hematoma subdural.

Fármacos que puedan reducir el umbral de convulsiones: antidiabéticos orales, insulina, antidepresivos,

antisicóticos, antipalúdicos, quinolonas antihistamínicos sedantes, corticoides sistémicos teofilina, tramadol.

Consumo de anorexígenos o estimulantes.

Abuso de alcohol.

No está indicado su uso en menores de 18 años, ni en el embarazo o lactancia. Está contraindicado en pacientes

con trastornos bipolares, anorexia nerviosa, bulimia, tumor cerebral o drogas IMAO e hipersensibilidad a bupropion o

a alguno de los excipientes. No debe usarse en pacientes con insuficiencia hepática, cirrosis o en proceso de

retirada de benzodiacepinas. Está especialmente indicado en el caso de fumadores que han fracasado con TSN, en

los que tienen antecedentes de depresión o alcoholismo y en los que están preocupados por el aumento de peso.

Las reacciones de hipersensibilidad pueden presentarse en el 1-3% con erupción cutánea, prurito, urticaria y dolor

torácico. Las reacciones graves (angioedema, síndrome de Stevens-Jonhson y eritema multiforme) son aún más

raras (0,12%). Excepcionales son los casos de hipersensibilidad retardada que pueden comenzar entre el 6º y el 21º

día de comienzo de tratamiento (eritema, artralgia, mialgia y fiebre). Por todo ello se debe de avisar al paciente de

esta posibilidad, para que ante cualquier síntoma suspendan el tratamiento y nos consulten.

Efectos adversos más frecuentes: insomnio, cefalea, sequedad de boca, sabor metálico y sensación de inestabilidad

que en la mayoría de los casos no requieren suspender el tratamiento.

Vareniclina

La vareniclina fue desarrollada como un agonista parcial del receptor de la nicotina a partir de la citisina, un fármaco

ampliamente usado en Europa central y oriental para el abandono del hábito de fumar.

Actúa específicamente en los receptores nicotinicos del cerebro de dos maneras:

Estimula parcialmente el receptor que libera dopamina (efecto agonista). Reduce el ansia por fumar y los

síntomas relacionados con la abstinencia de fumar.

Bloquea la unión de la nicotina al receptor (efecto antagonista). Disminuye la satisfacción asociada a fumar,

con lo que se neutralizaría el efecto de recompensa que obtiene el fumador al inhalar el humo del tabaco

(Cahill K, 2007).

La vareniclina aumenta las probabilidades de éxito a largo plazo en aproximadamente tres veces, en comparación

con los intentos de abandono no apoyados farmacológicamente. Es más eficaz que bupropion y que la TSN (NICE,

2007). El número necesario de sujetos a tratar (NNT) necesario con Vareniclina, bupropion y TSN es de 8, 15 y 20

respectivamente (Cahill K, 2007).

La eficacia de vareniclina se basa fundamentalmente en los resultados de dos ensayos clínicos (Jorenby DE, 2006;

Gonzales E, 2006), doble-ciego, controlados con placebo que incluyeron más de 2.000 fumadores comparando

Vareniclina, Bupropion y placebo, y mostraron que:

La probabilidad de dejar de fumar tras 12 semanas de tratamiento con Vareniclina fue aproximadamente 2

veces superior (OR=1,96 y OR=1,89) a aquellos que tomaban Bupropion y 4 veces superior (OR=3,91 y

OR=3,85) a aquellos que estaban con placebo (no apoyados farmacológicamente).

Un 44% de los fumadores que tomaban Vareniclina dejaron de fumar completamente (abstinencia continuada)

en comparación con el 30% y el 18% que tomaron Bupropion o placebo respectivamente.

El resultado de otro ensayo clínico (Tondstad S, 2006) de fase 3 en pacientes que tras 12 semanas de tratamiento

habían dejado de fumar con vareniclina y continuaban con el tratamiento otras 12 semanas adicionales con

Vareniclina o placebo, mostró que:

Desde la semana 13 a la 24, el 71% de los pacientes que continuaron con Vareniclina continuaban sin fumar

frente a un 30% de aquellos que estaban en el grupo placebo.

La tasa de abstinencia continua desde la semana 13 a la 52 fue significativamente más elevada con

Vareniclina (44%) frente a placebo (37%).

Se tolera bien en períodos de hasta un año, el tratamiento prolongado podría ser útil para la prevención de recaídas,

aunque se necesitan más estudios para confirmarlo como evidencia (Fiore MC, 2008).

Durante el tratamiento para la dependencia a la nicotina se debe de tener especial cuidado en monitorizar los

cambios de humor y de comportamiento sobre todo en aquellos fumadores que presentan antecedentes de

enfermedad psiquiátrica (depresión, trastorno bipolar, y/o psicosis).

Posología: la ficha técnica recomienda ingerir un comprimido de 0,5 mg una vez al día durante los primeros 3 días,

seguido de un comprimido de 0,5 mg dos veces al día durante los días 4 a 7. El día señalado para dejar de fumar

debe haberse fijado dentro de la primera o segunda semana del tratamiento. A partir de esa primera semana de

tratamiento, se incrementa la dosis a 1 mg dos veces al día y se continúa con esa posología durante 11 semanas

más. Si hubiese efectos adversos mal tolerados se seguiría con 0,5 mg dos veces al día, temporalmente o hasta

completar el tratamiento. En aquellos pacientes que en el plazo de esas 12 semanas consiguiesen la cesación

podrían continuar durante 12 semanas más con la misma dosis de 1 mg dos veces al día.

Hay datos que sugieren que una dosis de 1 mg por día también es eficaz. Esta dosis aumenta la probabilidad de

dejar de fumar el doble, y la dosis total diaria de 2 mg de vareniclina aumenta al triple la probabilidad de que un

fumador mantenga la abstinencia a largo plazo del tabaco en comparación al placebo. Se tolera bien en períodos de

hasta un año, el tratamiento prolongado puede ser útil para la prevención de recaídas, aunque se necesitan más

estudios para confirmarlo como evidencia (Fiore MC, 2008).

Efectos adversos muy frecuentes: las náuseas son el principal efecto adverso de la vareniclina, en su mayoría de

leves a moderadas y transitorias (28,6%), sueños anormales, insomnio y cefalea.

Efectos adversos frecuentes: aumento de apetito, somnolencia, mareos, vómitos, estreñimiento, distensión

abdominal, molestias estomacales, dispepsia, flatulencia, sequedad bucal.

Contraindicado si existe hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los excipientes. Usar con precaución

en pacientes con insuficiencia renal grave.

Embarazo, lactancia: no se dispone de datos adecuados sobre su uso en mujeres embarazadas. Se desconoce el

riesgo potencial para seres humanos. Vareniclina no debe utilizarse durante el embarazo. Se desconoce si se

excreta en la leche materna. La decisión de continuar/discontinuar la lactancia o continuar/discontinuar el tratamiento

con Vareniclina debe tomarse considerando el beneficio de la lactancia materna para el lactante y el beneficio del

tratamiento con Vareniclina para la madre.

Precaución a la hora de conducir o manejar maquinaria.

Combinaciones de Fármacos

Algunas combinaciones de fármacos de primera línea son más eficaces en el tratamiento para dejar de fumar que

administrados aisladamente. Los sanitarios deben plantearse utilizar estas combinaciones en paciente dispuestos a

dejar de fumar con altos niveles de síntomas de abstinencia o cuando lo hayan intentado previamente con un solo

fármaco de primera línea. Son eficaces: las combinaciones de parches de nicotina utilizados a largo plazo (>14

semanas) y otras formas de TSN (chicle o spray), parches de nicotina + inhalador de nicotina y parches de nicotina +

bupropión SR (Fiore MC, 2008).

Tabla 6. Terapias combinadas (Fiore MC, 2008).

Medicación

Número de

grupos

Razón de posibilidad

estimada (IC del 95%)

Tasa de abstinencia estimada (IC

del 95%)

Parche (largo plazo; >14 semanas) + TSN (chicle o spray) a demanda 3 3,6 (2,5-5,2)

36,5 (28,6-45,3)

Parche + bupropión SR 3 2,5 (1,9-3,4) 28,9 (23,5-

35,1)

Parche + nortriptilina 2 2,3 (1,3-4,2) 27,3 (17,2-

40,4)

Parche + inhalador de nicotina 2 2,2 (1,3-3,6)

25,8 (17,4-36,5)

Parche + antidepresivos de segunda generación (paroxetina, venlafaxina) 3 2,0 (1,2-3,4)

24,3 (16,1-35,0)

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Otros recursos

Fármacos de segunda línea

La nortriptilina demostróser eficaz como ayuda al abandono del hábito de fumar a largo plazo en ensayos pequeños.

No ocurre lo mismo con los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Este efecto es

independiente de su efecto antidepresivo y tiene una eficacia similar al bupropion y a la TSN. Sus eventos adversos

son frecuentes aunque muy pocas veces son graves (Hughes JR, 2007).

La dosis es de 75 mg o 100 mg por día durante 6 a 13 semanas. La FDA no lo ha evaluado ni aprobado como

medicación para dejar de fumar.

No hay estudios con el suficiente poder que permitan confirmar o refutar que la naltrexona ayuda a dejar de fumar

(David S, 2007) Tampoco hay pruebas provenientes de ensayos a largo plazo de que el Nicobrevin pueda ayudar en

el abandono del hábito de fumar (Stead LF, 2007).

La clonidina demostró ser efectiva para promover el abandono del hábito de fumar en un pequeño número de

ensayos, sin embargo, su utilidad para el abandono del hábito de fumar está limitada por sus efectos secundarios

(Gourlay SG, 2007).

Acupuntura

No existen pruebas consistentes de que la acupuntura, la acupresión, el tratamiento con láser o la

electroestimulación sean efectivos para el abandono del hábito de fumar, pero debido a los problemas

metodológicos no se pueden establecer conclusiones firmes (White AR, 2007).

Hipnoterapia

La hipnoterapia no ha demostrado tener un efecto mayor que ningún tratamiento sobre las tasas de abandono del

hábito de fumar a los seis meses. Los efectos comunicados en base a estudios no controlados no fueron

confirmados por ensayos clínicos aleatorizados (Abbot NC, 2007).

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Prevención de recaídas

Las causas más frecuentes de la recaída son: los estados emocionales negativos (depresión, ansiedad, ira,

frustración…), los conflictos interpersonales y la presión o contagio social. Otras causas menos importantes son:

estados de ánimo positivos (celebraciones, fiestas…) y una enfermedad.

El abordaje de la recaída y su prevención podría ser una tarea de la atención primaria, ya que el paciente contacta

con frecuencia con los profesionales a través de la consulta habitual. Sin embargo, en el momento actual, no hay

pruebas suficientes que apoyen el uso de alguna intervención específica para ayudar a los fumadores que han

abandonado con éxito el hábito por un corto tiempo, para evitar reincidir.

La mayoría de las intervenciones estudiadas fueron dirigidas a identificar y resolver las situaciones tentadoras.

Existe muy poca investigación disponible sobre otros enfoques. Es posible que hasta que no se cuente con mayores

pruebas sea más eficiente dirigir los recursos a apoyar los esfuerzos iniciales para intentar la abstinencia, que a los

esfuerzos adicionales para prevenir la reincidencia (Hajek P, 2007).

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Tabaquismo Pasivo

Debemos preguntar a los pacientes sobre la exposición ambiental al humo del tabaco en el domicilio, coche y

ambientes de ocio, informar acerca de sus riesgos y recomendar sistemáticamente los locales libres del humo de

tabaco.

Los adultos no fumadores expuestos al humo del tabaco tienen un 20% más de riesgo de carcinoma broncogénico y

un 25% más de riesgo de sufrir un infarto de miocardio. Los efectos del tabaquismo pasivo son especialmente

nocivos para el feto, los niños y los adolescentes. De ahí que:

1. Con las fumadoras en edad fértil, con expectativas de embarazo deberían, se debe hacer un especial

esfuerzo para conseguir el abandono. Ayudar, ofrecer seguimientos y/o derivar a consulta

especializada de tabaquismo. Los programas para promover el abandono del hábito de fumar en el

embarazo reducen la proporción de mujeres que continúan fumando, el bajo peso al nacer y el

nacimiento de prematuros (Lumley J, 2007).

2. Tanto la madre como el padre del niño deberían abstenerse de fumar al menos durante los primeros

años de la vida del hijo y no permanecer con él al lado de otras personas que estén fumando. Sin

embargo las intervenciones de asesoramiento breve, aunque son eficaces en el contexto de salud

adulta, no pueden extrapolarse a los adultos en el contexto de la salud infantil, donde no hay

evidencias claras. Sí hay pruebas limitadas para las intervenciones intensivas (Roseby R, 2007).

3. El tabaquismo pasivo es nocivo para los niños. El asesoramiento para el abandono en pediatría ha sido

eficaz para incrementar las tasas de abandono en los padres que fuman. Por consiguiente para

proteger a los niños del tabaquismo pasivo los profesionales sanitarios deberían interrogar a los

padres acerca del consumo de tabaco y ofrecerles asesoramiento y asistencia (Fiore MC, 2008).

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Bibliografía

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Más en la red

Camarelles F et al. G y grupos de abordaje del tabaquismo de semFYC y de Educación para la Salud del PAPPS-semFYC. Guía para el tratamiento del tabaquismo activo y pasivo. Barcelona semFYC 2011. Acceso

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National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Brief interventions and referral for smoking cessation in primary care and other settings. NGC Texto completo

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Autores

Felisa Domínguez Grandal Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (1)

Xulio Castañal Canto Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (2)

(1) Servicio de Atención Primaria de Vigo Centro. Servizo Galego de Saúde. Pontevedra. España.

(2) Unidad de Atención Primaria de Gondomar. Servicio de Atención Primaria de Val Miñor. Servizo Galego de

Saúde. Pontevedra. España.

Grupo de Tabaquismo de la Asociación Galega de Medicina Familiar e Comunitaria (semFYC).