GUIAS DE MANEJO DEL VIH-SIDA GUIAS DE MANEJO DEL VIH-SIDA EN NIÑOSEN NIÑOS

Dr. Félix Narváez C.Dr. Félix Narváez C.

PediatraPediatra

HMICHHMICH

AntecedentesAntecedentes Cada día se producen 1,500 nuevas infecciones Cada día se producen 1,500 nuevas infecciones

en niños(as) menores de 15 años, más del 90% en niños(as) menores de 15 años, más del 90% ocurren en los países en desarrollo, ocurren en los países en desarrollo, asociándose la mayoría a la transmisión asociándose la mayoría a la transmisión materna infantil. materna infantil.

El padecimiento en los lactantes infectados por El padecimiento en los lactantes infectados por el VIH se inicia con síntomas clínicos en el el VIH se inicia con síntomas clínicos en el primer año de vida, la tercera parte de los primer año de vida, la tercera parte de los lactantes mueren al año de edad y alrededor del lactantes mueren al año de edad y alrededor del 25% a los 2 años. 25% a los 2 años.

La evolución de la historia natural de la La evolución de la historia natural de la infección por el VIH ha cambiado en los infección por el VIH ha cambiado en los países que han introducido con éxito la países que han introducido con éxito la terapia antirretroviral.terapia antirretroviral.

Los lactantes y los/as niños(as) infectados Los lactantes y los/as niños(as) infectados por el VIH ahora sobreviven hasta llegar a por el VIH ahora sobreviven hasta llegar a la adolescencia y edad adulta. la adolescencia y edad adulta.

Definición ClínicaDefinición Clínica Es un estado crónico progresivo que Es un estado crónico progresivo que

empieza con pocos síntomas o sin ellos. empieza con pocos síntomas o sin ellos. La insuficiencia progresiva del sistema La insuficiencia progresiva del sistema inmunitario conduce a infecciones inmunitario conduce a infecciones frecuentes que son causadas por los frecuentes que son causadas por los mismos agentes patógenos que en los mismos agentes patógenos que en los niños(as) sin VIH aunque de manera niños(as) sin VIH aunque de manera repetida y ocasiona que el niño(a) no repetida y ocasiona que el niño(a) no crezca normalmentecrezca normalmente

Etiología

Es causada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) que ataca las células del sistema inmunitario, predominantemente a los linfocitos T.

PatogenesisPatogenesis La mayoría adquiere infección del VIH por transmisión La mayoría adquiere infección del VIH por transmisión

verticalvertical

En la dinámica de la infección vertical el niño presenta En la dinámica de la infección vertical el niño presenta viremia primaria en el inicio de la vida (sistema viremia primaria en el inicio de la vida (sistema inmunológico es relativamente inmaduro)inmunológico es relativamente inmaduro)

Pico de viremia alrededor de los 2 meses de vida Pico de viremia alrededor de los 2 meses de vida

Puede alcanzar valores superiores a > 1,000,000 de Puede alcanzar valores superiores a > 1,000,000 de copiascopias

La declinación de estas cifras aún con tratamiento La declinación de estas cifras aún con tratamiento antirretroviral es más lenta antirretroviral es más lenta

Historia NaturalHistoria Natural Evolución en niños infectados verticalmente sigue un patrón bimodalEvolución en niños infectados verticalmente sigue un patrón bimodal

Edad promedio de inicio a los 4 meses de vidaEdad promedio de inicio a los 4 meses de vida Tardía con promedio de edad de inicio a los 6 años. Tardía con promedio de edad de inicio a los 6 años.

• • Progresores rápidos: (20-25%) llegan a SIDA o muerte en los primeros 3 Progresores rápidos: (20-25%) llegan a SIDA o muerte en los primeros 3 años de vida.años de vida.

• • Progresores menos rápidos (75-85%) tienen una media de supervivencia Progresores menos rápidos (75-85%) tienen una media de supervivencia de 8 a 9.5 años siendo una evolución más rápida que en adultos.de 8 a 9.5 años siendo una evolución más rápida que en adultos.

• • Progresores lentos (5%) alcanzan la adolescencia con pocos síntomas. Progresores lentos (5%) alcanzan la adolescencia con pocos síntomas.

Factores de RiesgoFactores de Riesgo

De los padres:De los padres: Conducta de riesgo (relaciones sexuales Conducta de riesgo (relaciones sexuales

sin protección, cambio de pareja sexual sin protección, cambio de pareja sexual uso de drogas ilícitas)uso de drogas ilícitas)

Antecedentes de contacto sexual vaginal, Antecedentes de contacto sexual vaginal, oral o anal con pareja con diagnóstico de oral o anal con pareja con diagnóstico de sida o VIH.sida o VIH.

Abuso sexual.Abuso sexual.

Transfusiones sanguíneas.Transfusiones sanguíneas. Padres fallecidos por causa desconocida.Padres fallecidos por causa desconocida. Compañero sexual de alguno de los Compañero sexual de alguno de los

padres o de ambos con conducta de padres o de ambos con conducta de riesgo.riesgo.

Madre o padre con diagnóstico confirmado Madre o padre con diagnóstico confirmado de VIH o sida sin conocimiento antes del de VIH o sida sin conocimiento antes del nacimiento.nacimiento.

Factores de RiesgoFactores de Riesgo

De los/las niños(as):De los/las niños(as): Exposición perinatal.Exposición perinatal. Lactancia materna sin conocimiento de Lactancia materna sin conocimiento de

portar VIH o sidaportar VIH o sida. . Abuso sexual.Abuso sexual. Uso de drogas.Uso de drogas. Transfusión de sangre o hemoderivados Transfusión de sangre o hemoderivados

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO Pruebas serológicas como el ELISA Pruebas serológicas como el ELISA

identifica anticuerpos para el VIH, estos identifica anticuerpos para el VIH, estos pueden ser transferidos pasivamente pueden ser transferidos pasivamente durante el embarazo y persisten en los durante el embarazo y persisten en los hijos(as) de mujeres VIH positivas hasta hijos(as) de mujeres VIH positivas hasta los 12 a 18 meses dificultándose la los 12 a 18 meses dificultándose la interpretación de las pruebas en este interpretación de las pruebas en este grupo de edad. grupo de edad.

PRUEBAS VIROLOGICAS PARA EL VIHPRUEBAS VIROLOGICAS PARA EL VIH

Pruebas para detectar ADN del VIH (PCR Pruebas para detectar ADN del VIH (PCR para DNA). para DNA).

Pruebas para detectar ARN del VIH (PCR Pruebas para detectar ARN del VIH (PCR para RNA). para RNA).

ALGORITMO DIAGNOSTICO PARA UTILIZACIÓN DE DNA PCR EN NIÑOS ALGORITMO DIAGNOSTICO PARA UTILIZACIÓN DE DNA PCR EN NIÑOS MENORES DE 18 MESESMENORES DE 18 MESES

DNA (30 días)DNA (30 días)

Negativo PositivoNegativo Positivo Repetir RepetirRepetir Repetir A los 2 mesesA los 2 meses Inmediatamente Inmediatamente

Negativo PositivoNegativo Positivo CV y CD4CV y CD4

Posiblemente No Infectado Posiblemente No Infectado

No Tx Evaluar clínica y Tratamiento No Tx Evaluar clínica y Tratamiento

ELISAELISA 12 a 15 meses12 a 15 meses

ALGORITMO DIAGNOSTICO CON RNA PARA NIÑOS MENORES DE 18 MESESALGORITMO DIAGNOSTICO CON RNA PARA NIÑOS MENORES DE 18 MESES RNA (30 días)RNA (30 días)

Negativo<50copiasNegativo<50copias Positivo >50copias Positivo >50copias Repetir inmediatamente Repetir inmediatamente

Repetir a losRepetir a los 2meses2meses

<50 copias Detectable Repetir RNA <50 copias<50 copias Detectable Repetir RNA <50 copias

>50 copias >50 copias

Probablemente InfectadosProbablemente Infectados no infectadono infectado

Repetir en 2 meses Repetir en 2 meses

<50 copias<50 copias Realizar CD4Realizar CD4

Evaluar tratamientoEvaluar tratamiento ELISAELISA

12 a 15 meses12 a 15 meses Probablemente No Infectados Probablemente No Infectados (3 a 4 meses)(3 a 4 meses)

ALGORITMO DE PRUEBAS RAPIDAS PARA DETECTAR ALGORITMO DE PRUEBAS RAPIDAS PARA DETECTAR ANTICUERPOS ANTI VIH EN NIÑOS MAYORES DE 18 MESESANTICUERPOS ANTI VIH EN NIÑOS MAYORES DE 18 MESES

A 1A 1 Negativa Negativa PositivaPositiva A2A2 A2 A2

Negativa Negativa Negativa Positivo Negativa Positivo

Western blot Western blot Realizar Western blot Realizar Western blot Proceder con Proceder con CV y CD4CV y CD4

Evaluación clínicaEvaluación clínica

Evaluación de TxEvaluación de Tx

CUIDADOS DEL RECIEN NACIDO EN LA CUIDADOS DEL RECIEN NACIDO EN LA

MATERNIDADMATERNIDAD 1-Brindar los cuidados inmediatos del/la RN y a 1-Brindar los cuidados inmediatos del/la RN y a

continuación limpiar gentilmente con agua tibia continuación limpiar gentilmente con agua tibia y jabón.38 (Dy jabón.38 (D))

2-Si el/la niño(a) nace vigoroso no es necesario 2-Si el/la niño(a) nace vigoroso no es necesario aspirar, realizar este procedimiento sólo en aspirar, realizar este procedimiento sólo en caso necesario, aspirar cuidadosamente las caso necesario, aspirar cuidadosamente las vías respiratorias, evitar traumatizar las vías respiratorias, evitar traumatizar las mucosas.(B) mucosas.(B)

3-Asegurar la aplicación de la vitamina K 3-Asegurar la aplicación de la vitamina K en la maternidad 24 horas después de en la maternidad 24 horas después de nacido, posterior al baño. nacido, posterior al baño.

4- Por la utilización de Zidovudina en la 4- Por la utilización de Zidovudina en la madre, existe la posibilidad de anemia en madre, existe la posibilidad de anemia en el recién nacido(a) (realizar BHC)el recién nacido(a) (realizar BHC)

5- Al dar de alta asegurar una cita de 5- Al dar de alta asegurar una cita de seguimiento con el especialista en pediatría del seguimiento con el especialista en pediatría del Hospital o de la unidad de salud. (D) Hospital o de la unidad de salud. (D)

6- La alimentación de un recién nacido hijo de 6- La alimentación de un recién nacido hijo de una madre VIH positiva debe ser con sustitutos una madre VIH positiva debe ser con sustitutos de la leche materna como condición ideal para de la leche materna como condición ideal para evitar la transmisiòn por leche materna, se evitar la transmisiòn por leche materna, se proveerá al bebe de la formula infantil hasta los proveerá al bebe de la formula infantil hasta los 6 meses de vida. 6 meses de vida.

Manejo y Tratamiento del menor 13añosManejo y Tratamiento del menor 13años

Reducción de la TV con intervenciones (25 a 1% en Reducción de la TV con intervenciones (25 a 1% en países en desarrollo.países en desarrollo.

AZT ( vía oral o IV)AZT ( vía oral o IV)

Profilaxis inmediatamente después del Profilaxis inmediatamente después del nacimiento (primeras 2 horas de vida o máximo nacimiento (primeras 2 horas de vida o máximo a las 6h y mantenerse por 6 semanas. a las 6h y mantenerse por 6 semanas.

ESCENARIO N º1 ESCENARIO N º1

EL/La niño(a) cuya madre haya sido detectada EL/La niño(a) cuya madre haya sido detectada VIH positiva entre la 14 a 22 semana de VIH positiva entre la 14 a 22 semana de embarazo que haya recibido zidovudina dentro embarazo que haya recibido zidovudina dentro de su esquema de antirretrovirales durante el de su esquema de antirretrovirales durante el embarazo, zidovudina intravenosa durante la embarazo, zidovudina intravenosa durante la cesárea, tiene por recomendación recibir cesárea, tiene por recomendación recibir 6 6 semanas de Zidovudina (AZT) por via oralsemanas de Zidovudina (AZT) por via oral , , según el protocolo ACTG 076. según el protocolo ACTG 076.

ESCENARIO Nº 2 ESCENARIO Nº 2

El/La niño(a) nacido de madre VIH positiva El/La niño(a) nacido de madre VIH positiva detectada en el embarazo después de la 22 detectada en el embarazo después de la 22 semana de gestación cuya madre haya recibido semana de gestación cuya madre haya recibido Zidovudina como parte de su esquema Zidovudina como parte de su esquema antirretroviral debe recibir antirretroviral debe recibir Zidovudina (AZT) más Zidovudina (AZT) más Lamivudina (3TC) durante 6 semanasLamivudina (3TC) durante 6 semanas habiendo habiendo nacido pornacido por cesárea o por parto. cesárea o por parto.

ESCENARIO Nº 3 ESCENARIO Nº 3

El/La niño(a) nacido de madre VIH positiva que es El/La niño(a) nacido de madre VIH positiva que es detectada al momento del parto o al momento de la detectada al momento del parto o al momento de la cesárea o después del nacimiento el niño debe recibir cesárea o después del nacimiento el niño debe recibir Zidovudina (AZT) más LamivudinaZidovudina (AZT) más Lamivudina (3TC) por 6 semanas(3TC) por 6 semanas con la posibilidad de considerar prolongarlo hasta recibir con la posibilidad de considerar prolongarlo hasta recibir el resultado de DNA proviral. el resultado de DNA proviral.

Si a la madre de este niño(a) se le administra una dosis Si a la madre de este niño(a) se le administra una dosis

de Nevirapina el niño(a) debera recibir de Nevirapina el niño(a) debera recibir una dosis una dosis de de Nevirapina en las primeras 48 hrs después del Nevirapina en las primeras 48 hrs después del nacimientonacimiento

ESCENARIO Nº 4 ESCENARIO Nº 4

El/la niño(a) nacido(a) de madre VIH positiva que se El/la niño(a) nacido(a) de madre VIH positiva que se detecta dentro de las primeras 48 horas después del detecta dentro de las primeras 48 horas después del nacimiento y con lactancia materna debe iniciar un nacimiento y con lactancia materna debe iniciar un esquema de antirretrovirales con esquema de antirretrovirales con Zidovudina (AZT) y Zidovudina (AZT) y Lamivudina (3TC), en las primeras 48 horas de vida Lamivudina (3TC), en las primeras 48 horas de vida después del nacimiento por 6 semanas después del nacimiento por 6 semanas con la con la posibilidad de considerar prolongar los antirretrovirales posibilidad de considerar prolongar los antirretrovirales hasta recibir el primer resultado de DNA PCR. hasta recibir el primer resultado de DNA PCR.

No dar antirretroviral a hijos(as) de madres VIH (+) No dar antirretroviral a hijos(as) de madres VIH (+) detectados después de transcurrida las 48 horas de detectados después de transcurrida las 48 horas de vida, no hay evidencia de su beneficio y el niño(a) debe vida, no hay evidencia de su beneficio y el niño(a) debe ser sometido al protocolo de seguimiento según el ser sometido al protocolo de seguimiento según el Algoritmo diagnóstico No. 1Algoritmo diagnóstico No. 1

ATENCIÓN AMBULATORIA DEL NIÑO ATENCIÓN AMBULATORIA DEL NIÑO

EXPUESTO A VIHEXPUESTO A VIH 1 La primera consulta del niño con nacimiento 1 La primera consulta del niño con nacimiento

sin complicaciones será a las 4 semanas de sin complicaciones será a las 4 semanas de vida para la toma de la primera muestra de vida para la toma de la primera muestra de DNA PCR, la interrupción de los antiretrovirales DNA PCR, la interrupción de los antiretrovirales utilizados en la profilaxis del niño o según sea utilizados en la profilaxis del niño o según sea el escenario en que el niño haya sido clasificado el escenario en que el niño haya sido clasificado y de acuerdo a criterios clinicos, inmunologicos, y de acuerdo a criterios clinicos, inmunologicos, virológicos y epidemiológicos individuales. virológicos y epidemiológicos individuales.

2. El inicio de profilaxis con Trimetroprim 2. El inicio de profilaxis con Trimetroprim Sulfametoxasol (TMX SXT) para Sulfametoxasol (TMX SXT) para Pneumoscistis jiroveciPneumoscistis jiroveci en niños expuestos a en niños expuestos a VIH materno con intervenciones será a las 4 VIH materno con intervenciones será a las 4 semanas de vida, si el niño presenta una semanas de vida, si el niño presenta una condición ejemplo anemia, puede esperar el condición ejemplo anemia, puede esperar el inicio a partir de las 6 semanas de vida. El niño inicio a partir de las 6 semanas de vida. El niño en seguimiento recibirá el TMX SXT hasta que en seguimiento recibirá el TMX SXT hasta que sea descartada la infección, y en caso de ser sea descartada la infección, y en caso de ser confirmada debe evaluarse individualmente.confirmada debe evaluarse individualmente.

3.Los niños menores de 18 meses cuyas 3.Los niños menores de 18 meses cuyas madres no fueron detectados en el embarazo y madres no fueron detectados en el embarazo y no tuvieron las oportunidades de no tuvieron las oportunidades de intervenciones para prevenir la transmisión intervenciones para prevenir la transmisión vertical, serán sometidos a vigilancia estricta, y vertical, serán sometidos a vigilancia estricta, y procurarles el ofrecimiento del beneficio del procurarles el ofrecimiento del beneficio del inicio temprano de profilaxis con cotrimoxasole inicio temprano de profilaxis con cotrimoxasole (TMX SXT) incluso aunque no se disponga de (TMX SXT) incluso aunque no se disponga de resultados de las pruebas virológicas para el resultados de las pruebas virológicas para el diagnóstico definitivo de la infección por el VIH. diagnóstico definitivo de la infección por el VIH.

4.Indicación de los exámenes para la evaluación 4.Indicación de los exámenes para la evaluación de los efectos de los antirretrovirales en el niño. de los efectos de los antirretrovirales en el niño.

5. En todas las consultas registrar peso, talla, 5. En todas las consultas registrar peso, talla, perímetro cefálico, perímetro toráxico y perímetro cefálico, perímetro toráxico y perímetro abdominal. La evaluación del perímetro abdominal. La evaluación del crecimiento y desarrollo es muy importante, la crecimiento y desarrollo es muy importante, la falta de ganancia de peso puede representar un falta de ganancia de peso puede representar un primer dato de infección.primer dato de infección.

SEGUIMIENTO LABORATORIAL EN NIÑOS SEGUIMIENTO LABORATORIAL EN NIÑOS EXPUESTOS VERTICALMENTE A VIHEXPUESTOS VERTICALMENTE A VIH

ExamenesExamenes Al nacerAl nacer 1- 2 m1- 2 m 4 m4 m 6-12 m6-12 m 12- 18m12- 18m

HemogramaHemograma XX XX XX XX XX

PFHPFH XX XX XX XX

GlicemiaGlicemia XX XX XX XX XX

ELISA VIHELISA VIH XX

Carga viralCarga viral

PCR DNAPCR DNA

XX

XX

XX

XX

TORCHTORCH XX

SífilisSífilis XX

Ags VHB e Ags VHB e HCVHCV

XX

CD4/CD8CD4/CD8 XX

6.En los primeros meses de vida, el 6.En los primeros meses de vida, el seguimiento de los niños nacidos de seguimiento de los niños nacidos de madres VIH positivas debe incluir la madres VIH positivas debe incluir la serología para Sífilis, Virus de la Hepatitis serología para Sífilis, Virus de la Hepatitis B, Virus de la hepatitis C, Virus del Herpes B, Virus de la hepatitis C, Virus del Herpes Simple, CMV, Toxoplasma gondi y Simple, CMV, Toxoplasma gondi y Micobacterium tuberculosis.Micobacterium tuberculosis.

Historia ClínicaHistoria Clínica

Antecedentes maternos y del bebé:Antecedentes maternos y del bebé: - Edad materna. - Edad materna. - ITS diagnosticadas en el embarazo y pruebas - ITS diagnosticadas en el embarazo y pruebas

realizadas. realizadas. - Momento del diagnóstico del VIH (antes, - Momento del diagnóstico del VIH (antes,

durante el embarazo y edad gestacional.durante el embarazo y edad gestacional. ARV previos al embarazo (cuales y si fueron ARV previos al embarazo (cuales y si fueron

modificados en el embarazo). modificados en el embarazo). - - Semanas de gestación al inicio de los ARV, Semanas de gestación al inicio de los ARV,

dosis, duracióndosis, duración

- Relación entre carga viral y semana de gestación.- Relación entre carga viral y semana de gestación. - ARV durante el Nacimiento (cual y dosis) - ARV durante el Nacimiento (cual y dosis) - Vía de nacimiento (Cesárea: programada o con trabajo - Vía de nacimiento (Cesárea: programada o con trabajo

de parto y edad edad gestacional. de parto y edad edad gestacional. - Ruptura prematura de membrana en horas. - Ruptura prematura de membrana en horas. - Profilaxis en el RN: ARV, dosis, horas de inicio - Profilaxis en el RN: ARV, dosis, horas de inicio

posterior al nacimiento. posterior al nacimiento. - Apgar - Apgar - Peso al nacer- Peso al nacer - Investigar hábitos de vida.- Investigar hábitos de vida. - - Lactancia materna Lactancia materna

Anamnesis, alimetación, tolerancia a los ARV, Anamnesis, alimetación, tolerancia a los ARV, comportamiento, sueño, infecciones intercurrentes entre comportamiento, sueño, infecciones intercurrentes entre consultas, consultas con facultivos, hospitalizaciones.consultas, consultas con facultivos, hospitalizaciones.

En casos graves de toxicidad mitocondrial: En casos graves de toxicidad mitocondrial: Síntomas neurológicas:Síntomas neurológicas: encefalopatías, convulsiones encefalopatías, convulsiones

febriles, retardo en el desarrollo. febriles, retardo en el desarrollo. Síntomas cardiacosSíntomas cardiacos: miocardiopatias, disfunción de : miocardiopatias, disfunción de

ventrículo izquierdo. ventrículo izquierdo. Síntomas gastrointestinalesSíntomas gastrointestinales: hepatitis, Pancreatitis. : hepatitis, Pancreatitis. OtrosOtros: miopatías, retinopatías.: miopatías, retinopatías.

Examen físico:signos vitales completos, Examen físico:signos vitales completos, descripción y localización de hemangiomas descripción y localización de hemangiomas como efecto adverso del nelfinavir (NFV), como efecto adverso del nelfinavir (NFV), descripción de otras anomalías, presencia o no descripción de otras anomalías, presencia o no de ganglio y su localización.de ganglio y su localización.

En la primera consulta revisar los resultados de En la primera consulta revisar los resultados de exámenes indicados al egreso del paciente. exámenes indicados al egreso del paciente.

Interconsultas con otras especialidadesInterconsultas con otras especialidades

CLASIFICACIÓN DE LA INFECCION POR VIH EN NIÑOS Y CLASIFICACIÓN DE LA INFECCION POR VIH EN NIÑOS Y ADOLESCENTES MENORES DE 13 AÑOSADOLESCENTES MENORES DE 13 AÑOS

Alteración Alteración inmunológicinmunológicaa

N=ausencia N=ausencia de señales de señales y/o sintomas y/o sintomas clínicosclínicos

A= señales A= señales y/o síntomas y/o síntomas clínicos leveclínicos leve

B=señales B=señales y/o síntomas y/o síntomas clínicos clínicos moderadosmoderados

C=señales C=señales y/o síntomas y/o síntomas clínicos clínicos severosseveros

Ausente 1Ausente 1 N1N1 A1A1 B1B1 C1C1

Moderada Moderada 22

N2N2 A2A2 B2B2 C2C2

Grave 3Grave 3 N3N3 A3A3 B3B3 C3C3

CLASIFICACION DE LA OMS PARA INMUNODEFICIENCIA CLASIFICACION DE LA OMS PARA INMUNODEFICIENCIA

ASOCIADA A VIH EN LACTANTES Y NIÑOSASOCIADA A VIH EN LACTANTES Y NIÑOS 1. Categorías Clínicas 1. Categorías Clínicas

Categoría NCategoría N: Asintomático: : Asintomático: Ausencia de señales o síntomas o con apenas una de las Ausencia de señales o síntomas o con apenas una de las categorías A. categorías A.

Categoría ACategoría A: Señales y ∕ o síntomas leves: : Señales y ∕ o síntomas leves: Presencia de 2 o más de las condiciones descritas abajo pero sin Presencia de 2 o más de las condiciones descritas abajo pero sin

ninguna de las condiciones de las categorías B y C: ninguna de las condiciones de las categorías B y C: ● ● Linfadenopatía (mayor a 0.5 cm en más de 2 cadenas diferentes Linfadenopatía (mayor a 0.5 cm en más de 2 cadenas diferentes ● ● Hepatomegalia Hepatomegalia ● ● EsplenomegaliaEsplenomegalia ● ● Parotiditis Parotiditis ● ● Infecciones persistentes o recurrentes de vías aéreas superiores Infecciones persistentes o recurrentes de vías aéreas superiores

(otitis media o sinusitis). (otitis media o sinusitis).

Categoría BCategoría B: Señales y ∕ o síntomas : Señales y ∕ o síntomas moderados:moderados:

Con solo una condición de la categoria B Con solo una condición de la categoria B ● ● anemia (Hb < 8 gr ∕ dL), neutropenia ( < 1,000 ∕ mm3 ) anemia (Hb < 8 gr ∕ dL), neutropenia ( < 1,000 ∕ mm3 )

o trombocitopeniao trombocitopenia

(< 1000,000 ∕ mm3 ), por un período de más de 30 (< 1000,000 ∕ mm3 ), por un período de más de 30 días. días.

● ● Meningitis bacteriana, neumonía o sepsis Meningitis bacteriana, neumonía o sepsis ● ● Tuberculosis pulmonar (Criterios del CDC)Tuberculosis pulmonar (Criterios del CDC) ● ● Candidiasis oral persistiendo por más de 2 meses Candidiasis oral persistiendo por más de 2 meses ● ● Miocardiopatía Miocardiopatía ● ● Infección por Citomegalovirus (CMV) antes de 1 mes Infección por Citomegalovirus (CMV) antes de 1 mes

de vida de vida

Categoria BCategoria B

● ● Diarrea recurrente o crónica Diarrea recurrente o crónica ● ● Hepatitis Hepatitis ● ● Estomatitis por el virus del herpes simple, (HSV) recurrente (más Estomatitis por el virus del herpes simple, (HSV) recurrente (más

que dos Episodios ∕ año).que dos Episodios ∕ año). ● ● Neumonitis o esofagitis por HSV con inicio antes de 1 mes de Neumonitis o esofagitis por HSV con inicio antes de 1 mes de

vida. vida. ● ● Herpes zoster con dos episodios o más de un dermatomo Herpes zoster con dos episodios o más de un dermatomo ● ● Neumonía intersticial linfocítica (NIL).Neumonía intersticial linfocítica (NIL). ● ● Nefropatia Nefropatia ● ● NocardiosisNocardiosis ● ● Fiebre persistente por más de 1 mes Fiebre persistente por más de 1 mes ● ● Toxoplasmosis antes de 1 mes de vida Toxoplasmosis antes de 1 mes de vida ● ● Varicela diseminada o complicadaVaricela diseminada o complicada

Categoría CCategoría C: Señales y ∕ o síntomas graves:: Señales y ∕ o síntomas graves: Con solo una condición de la categoría C Con solo una condición de la categoría C

● ● Infecciones bacterianas graves, múltiples o Infecciones bacterianas graves, múltiples o recurrentes (confirmados por recurrentes (confirmados por

cultivo 2 episodios en intervalos de 1 año), sepsis, cultivo 2 episodios en intervalos de 1 año), sepsis, neumonía, meningitis, infecciones osteoarticulares, neumonía, meningitis, infecciones osteoarticulares, abscesos de órganos internos.abscesos de órganos internos.

● ● Candidiasis esofágica pulmonar Candidiasis esofágica pulmonar ● ● Coccidiodomicosis diseminada Coccidiodomicosis diseminada ● ● Criptococosis extrapulmonar Criptococosis extrapulmonar ● ● Criptosporidiasis o isosporidiasis con diarrea (>1 mes )Criptosporidiasis o isosporidiasis con diarrea (>1 mes ) ● ● CMV en lugares más allá del hígado, bazo o CMV en lugares más allá del hígado, bazo o

linfonodos a partir de 1 mes vida linfonodos a partir de 1 mes vida

Categoria CCategoria C

● ● Encefalopatía por el VIH (hallazgos que persisten por más de 2 Encefalopatía por el VIH (hallazgos que persisten por más de 2 meses) a meses) a

razón de: razón de: a. déficit del desarrollo sicomotor. a. déficit del desarrollo sicomotor. b. evidencia de déficit de crecimiento cerebral o microcefalia b. evidencia de déficit de crecimiento cerebral o microcefalia

adquirida identificada por medidas de perímetro cefálico o atrofia adquirida identificada por medidas de perímetro cefálico o atrofia cortical mantenida en tomografías computadas o resonancias cortical mantenida en tomografías computadas o resonancias magnéticas sucesivas de cráneomagnéticas sucesivas de cráneo

c. déficit motor simétrico con dos o más de los siguientes c. déficit motor simétrico con dos o más de los siguientes hallazgos: hallazgos:

paresias, reflejos patológicos, ataxia y otros. paresias, reflejos patológicos, ataxia y otros. ● ● Infección por HSV , úlceras muco cutáneas con una duración Infección por HSV , úlceras muco cutáneas con una duración

mayor de 1 mes o neumonitis o esofagitis ( niños > 1 mes de vida).mayor de 1 mes o neumonitis o esofagitis ( niños > 1 mes de vida). ● ● Histoplamosis diseminadaHistoplamosis diseminada

Categoria CCategoria C

● ● Mycobacterium tuberculosis diseminada o Mycobacterium tuberculosis diseminada o extrapulmonar extrapulmonar

● ● Mycobacterium, otras especies o no Mycobacterium, otras especies o no identificadas, diseminadas identificadas, diseminadas

● ● Mycobacterium avium o Mycobacterium Mycobacterium avium o Mycobacterium kansasii diseminadoskansasii diseminados

● ● Neumonía por Pneumocistis jiroveci Neumonía por Pneumocistis jiroveci ● ● Salmonelosis diseminada recurrente Salmonelosis diseminada recurrente ● ● Toxoplasmosis cerebral con inicio posterior al Toxoplasmosis cerebral con inicio posterior al

primer mes de vida primer mes de vida

Categoria CCategoria C ● ● Síndrome de la caquexia manifestada por: Síndrome de la caquexia manifestada por: a. pérdida de peso > 10% del peso anterior a. pérdida de peso > 10% del peso anterior b. caída de dos o mas porcentuales en las tablas de b. caída de dos o mas porcentuales en las tablas de

peso para lapeso para la edad edad c. peso por abajo del porcentual 5 en dos mediciones c. peso por abajo del porcentual 5 en dos mediciones d. diarrea crónica d. diarrea crónica f. fiebre 30 o más días, documentada f. fiebre 30 o más días, documentada ● ● Leucoencefalopatía multifocal progresiva Leucoencefalopatía multifocal progresiva ● ● Sarcoma de kaposiSarcoma de kaposi ● ● Linfoma primario del cerebro u otros linfomas.Linfoma primario del cerebro u otros linfomas.

CLASIFICACION CLINICA DE LOS NIÑOS CON EL VIH SIDA CLASIFICACION CLINICA DE LOS NIÑOS CON EL VIH SIDA CONFIRMADOS SEGUN LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA CONFIRMADOS SEGUN LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA

SALUDSALUD

Estadio ClEstadio Clíínico 1nico 1

Asintomatico Asintomatico Linfadenopatia persistente generalizada Linfadenopatia persistente generalizada Estadio ClEstadio Clíínico 2 Levenico 2 Leve Hepatoeplenomegalia inexplicada y persistente. Hepatoeplenomegalia inexplicada y persistente. Erupciones prurigiosas papulares Erupciones prurigiosas papulares Infecciones fungicas de las uInfecciones fungicas de las uññas as Queilitis angular Queilitis angular Eritema gingival lineal Eritema gingival lineal

Estadio clEstadio clíínico 2 Levenico 2 Leve Infeccion extensa por verrugas virales Infeccion extensa por verrugas virales Molusco contagioso extensoMolusco contagioso extenso UlceraciUlceracióón oral recurrente n oral recurrente Agrandamiento de la parotida persistente e Agrandamiento de la parotida persistente e

inexplicado inexplicado Herpes zosterHerpes zoster Infecciones del tracto respiratorio superior Infecciones del tracto respiratorio superior

recurrentes o crrecurrentes o cróónicas (otitis media, otorrea, nicas (otitis media, otorrea, sinusitis, tonsillitissinusitis, tonsillitis

Estadio clinica 3 AvanzadaEstadio clinica 3 Avanzada

MalnutriciMalnutricióón moderada sin causa aparente o n moderada sin causa aparente o desgaste sin respuesta adecuada a una desgaste sin respuesta adecuada a una terapia estandard. terapia estandard.

Diarrea persistente de causa desconocida (14 Diarrea persistente de causa desconocida (14 dias o mdias o máás ) s )

Fiebre persistente inexplicada.Fiebre persistente inexplicada. (arriba 37.5(arriba 37.5ºº C intermitente or constante, por C intermitente or constante, por

mas de un mes ) mas de un mes ) Candidiasis oral persistente (despues de las Candidiasis oral persistente (despues de las

primeras 6 a 8 semanas de vida). primeras 6 a 8 semanas de vida). Leucoplaquia pilosa oral.Leucoplaquia pilosa oral.

Estadio clEstadio clíínico 3 Avanzadanico 3 Avanzada

Gingivitis acuda ulcerativa necrotizante /periodontitisGingivitis acuda ulcerativa necrotizante /periodontitis TB ganglionar TB ganglionar TB pulmonar TB pulmonar Pneumonia bacteriana severa recurrente Pneumonia bacteriana severa recurrente Pneumonitis intersticial linfoidea sintomatica Pneumonitis intersticial linfoidea sintomatica Enfermedad pulmonar crronica asociada a VIH Enfermedad pulmonar crronica asociada a VIH

incluyendo bronquiectasias Anemia (<8 g/dl), incluyendo bronquiectasias Anemia (<8 g/dl), neutropenia (<0.5 x 109/mL3) o trombocitopenia crneutropenia (<0.5 x 109/mL3) o trombocitopenia cróónica nica ( <50 x 109/mL3)( <50 x 109/mL3)

Estadio Clinico 4 GraveEstadio Clinico 4 Grave

Desgaste severo de causa desconocida, falla de crecimiento, o Desgaste severo de causa desconocida, falla de crecimiento, o malnutricimalnutricióón severa sin respuesta a la terapia estn severa sin respuesta a la terapia estáándar. ndar.

Pneumonia Pneumonia Pneumocystis.Pneumocystis. Infecciones bacterianas reurrentes severas (ej. empiema, Infecciones bacterianas reurrentes severas (ej. empiema,

piomiositis, infeccipiomiositis, infeccióón de hueso y tejidos blandos, meningitis pero n de hueso y tejidos blandos, meningitis pero excluyendo neumonia)excluyendo neumonia)

Chronic herpes simplex infection (orolabial or cutaneous of more Chronic herpes simplex infection (orolabial or cutaneous of more than one monththan one month’’s duration or visceral at any site)s duration or visceral at any site)

Candidiasis esofagica (o candidiasis de traquea , bronquio , o Candidiasis esofagica (o candidiasis de traquea , bronquio , o pulmones )pulmones )

TB Extrapulmonar/diseminada TB Extrapulmonar/diseminada Sarcoma de KaposiSarcoma de Kaposi Infection por Citomegalovirus retinitis o afectaciInfection por Citomegalovirus retinitis o afectacióón de cualquier otro n de cualquier otro

organo con inicio a edad mayor de 1 mes. organo con inicio a edad mayor de 1 mes.

Estadio Clínico 4 GraveEstadio Clínico 4 Grave

Toxoplasmosis de sistema nervioso central (despuToxoplasmosis de sistema nervioso central (despuéés de 1 mes de s de 1 mes de vida) vida)

Criptococcosis Extrapulmonar (incluyendo meningitis)Criptococcosis Extrapulmonar (incluyendo meningitis) EncephalopatEncephalopatíía por VIH a por VIH Micosis endemica diseminada ( histoplasmosis extrapulmonar , Micosis endemica diseminada ( histoplasmosis extrapulmonar ,

coccidioidomycosis)coccidioidomycosis) InfecciInfeccióón diseminada por micobacterias no tuberculosas n diseminada por micobacterias no tuberculosas Criptosporidiosis crCriptosporidiosis cróónica (con diarrea )nica (con diarrea ) Isosporiasis crIsosporiasis cróónica nica Linfoma cerebral o linfoma no Hodgkin de celulas B Linfoma cerebral o linfoma no Hodgkin de celulas B LeucoencefalopatLeucoencefalopatíía multifocal progresiva a multifocal progresiva Nefropatia sintomatica asociada a VIH o cardiomiopatia asociada a Nefropatia sintomatica asociada a VIH o cardiomiopatia asociada a

VIH. VIH. ReactivaciReactivacióón de triposomiasis americana ( meningoencefalitis o n de triposomiasis americana ( meningoencefalitis o

miocarditis). miocarditis).

Categorías inmunológicasCategorías inmunológicas CLASIFICACIÓN DE VALORES DE CD4 POR EDAD CLASIFICACIÓN DE VALORES DE CD4 POR EDAD

< 11meses< 11meses

(%)(%)

12-35meses12-35meses

(%)(%)

36-59meses36-59meses

(%)(%)

>5años >5años (cells/mm3)(cells/mm3)

No No significativasignificativa

>35>35 >30>30 >25>25 >500>500

LeveLeve 30-3530-35 25-3025-30 20-2520-25 350-499350-499

ModeradaModerada 25-3025-30 20-2520-25 15-2015-20 200-349200-349

SeveraSevera <25<25 <20<20 <15<15 <200 o <15% <200 o <15%

Parámetros clínicos, inmunológicos y virológicos Parámetros clínicos, inmunológicos y virológicos para inicio de terapia anti-retroviral en niños y niñas, para inicio de terapia anti-retroviral en niños y niñas, por grupo de edad.por grupo de edad.

Edad: Edad: 12 meses. 12 meses. Tratar independiente de síntomas clínicos , estado Tratar independiente de síntomas clínicos , estado

inmunológico y carga viral inmunológico y carga viral

Edad: 12 meses – < 5 años :Edad: 12 meses – < 5 años : Categoría C y B Categoría C y B (excepto las siguientes de la categoría B: NIL un (excepto las siguientes de la categoría B: NIL un

episodio de infección bacteriana severa) episodio de infección bacteriana severa) – tratar.– tratar.

CD4: CD4: 25% independiente de síntomas o carga viral-t 25% independiente de síntomas o carga viral-tratar.ratar. Más fuerte recomendación para los CD4 < 20% que para aquellos Más fuerte recomendación para los CD4 < 20% que para aquellos

entre 20 % a 24%.entre 20 % a 24%.

Edad: 12 meses – < 5 años :Edad: 12 meses – < 5 años : Asintomáticos o síntomas leves (categorías A o N y Asintomáticos o síntomas leves (categorías A o N y

algunas condiciones de la B como un solo episodio algunas condiciones de la B como un solo episodio de infección bacteriana severa o neumonitis de infección bacteriana severa o neumonitis intersticial linfoidea, considerar. intersticial linfoidea, considerar.

CD4 : CD4 : 25% 25% CV CV 100,000 cpias /mL 100,000 cpias /mL Asintomáticos o síntomas leves ( categorias A o N y Asintomáticos o síntomas leves ( categorias A o N y

algunas condiciones de la B como un solo episodio algunas condiciones de la B como un solo episodio de infección bacteriana severa o neumonitis de infección bacteriana severa o neumonitis intersticial linfoidea, diferir.intersticial linfoidea, diferir.

CD4 : CD4 : >> 25% 25% CV< 100,000 cpias /mLCV< 100,000 cpias /mL

Edad: > 5 años Edad: > 5 años

SIDA o sintomas significativos relacionados a infección por VIH- SIDA o sintomas significativos relacionados a infección por VIH- tratar. tratar.

CD4: CD4: 350 cels/mm3 – 350 cels/mm3 – tratar.tratar. La recomendación es más fuerte para aquellos con CD4 < 200La recomendación es más fuerte para aquellos con CD4 < 200 cels/mm3 cels/mm3

que para aquellos con cuentas entre 200 a 350 que para aquellos con cuentas entre 200 a 350 cels/mm3cels/mm3

Asintomáticos o síntomas leves (categorías A o N y algunas Asintomáticos o síntomas leves (categorías A o N y algunas condiciones de la B como un solo episodio de infección bacteriana condiciones de la B como un solo episodio de infección bacteriana severa o neumonitis intersticial linfoidea se debe de considerar.severa o neumonitis intersticial linfoidea se debe de considerar.

CD4 CD4 350 350 cels/mm3cels/mm3 CV CV 100,000 100,000 cpias /mL cpias /mL

Asintomáticos o síntomas leves (categorias A o N y algunas Asintomáticos o síntomas leves (categorias A o N y algunas condiciones de la B como un solo episodio de infección bacteriana condiciones de la B como un solo episodio de infección bacteriana severa o neumonitis intersticial linfoidea diferir.severa o neumonitis intersticial linfoidea diferir.

CD4 : CD4 : 350 350 cels/mm3cels/mm3 CV< 100,000 cpias /mLCV< 100,000 cpias /mL

SEGUIMIENTO DE LAS NIÑOS Y NIÑAS SEGUIMIENTO DE LAS NIÑOS Y NIÑAS CON TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL CON TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL

PRIMERA VISITAPRIMERA VISITA: 3 semanas después de : 3 semanas después de iniciado el tratamiento. iniciado el tratamiento.

Evaluación clínica completa. Evaluación clínica completa. Evaluación del apego.Evaluación del apego. Efectos adversos y tolerancia. Efectos adversos y tolerancia. Tratamientos concomitantes. Tratamientos concomitantes. BHC, PFH en caso de haber iniciado BHC, PFH en caso de haber iniciado

Nevirapine.Nevirapine.

SEGUNDA VISITASEGUNDA VISITA: 8 semanas después de iniciado el : 8 semanas después de iniciado el tratamiento. tratamiento.

Evaluación clínica completa. Evaluación clínica completa. Evaluación del apego.Evaluación del apego. Efectos adversos y tolerancia. Efectos adversos y tolerancia. Tratamientos concomitantes. Tratamientos concomitantes. BHC, PFH, triglicéridos, colesterol HDL, LDL. BHC, PFH, triglicéridos, colesterol HDL, LDL. EGO. EGO. Subpoblación de linfocitos CD4 CD8.Subpoblación de linfocitos CD4 CD8. CV del VIH.CV del VIH. Seguimiento de apoyo psicologico. Seguimiento de apoyo psicologico. TERCERA VISITATERCERA VISITA: al 6to mes de tratamiento. : al 6to mes de tratamiento. Igual al anterior Igual al anterior