Adherencia vih sida

ADHERENCIA EN VIH/SIDAAspectos conceptuales Investigación y

Práctica

ADHERENCIA EN VIH/SIDAADHERENCIA EN VIH/SIDAAspectos conceptuales Investigación y Aspectos conceptuales Investigación y

PrácticaPráctica

Hugo Andrés Caicédo GómezEnfermero

Grupo PROMESAUniversidad del Valle

I JORNADA DE ENFERMERÍA Y VIH/SIDAI JORNADA DE ENFERMERÍA Y VIH/SIDA

Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral, Grupo de Estudio de SIDA de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999

www.upch.edu.pe/tropicales/TARGA/adherencia.ppt, Dr. Victor Mulanovich

¿Adherencia o cumplimiento?¿Adherencia o cumplimiento?

En un comienzo se aceptaba el término cumplimiento, entendido como la forma correcta de tomar los medicamentos, sin embargo el término adherencia implica una actitud del paciente, refleja un compromiso con respecto a la medicación prescrita por el médico con una participación activa en la elección y el mantenimiento del régimen terapéutico.



ADHERENCIAADHERENCIAADHERENCIA

Factores que afectan y/o Factores que afectan y/o determinan adherenciadeterminan adherencia

PACIENTEPACIENTE PERSONAL PERSONAL DE SALUDDE SALUD

ESQUEMA DE ESQUEMA DE TARVTARV



PacientePaciente

• Redes de apoyo (familia, amigos)• Disponibilidad de ingresos• Necesidades básicas satisfechas• Uso de drogas psicoactivas, enfermedad

mental, aceptación de la enfermedad• Conocimiento en VIH/SIDA y TARV



Equipo de saludEquipo de salud

• Relación paciente – personal de salud• Equipo multidisciplinario• Personal sensibilizado• Confianza y confidencialidad



Terapia antiretroviralTerapia antiretroviral

• Número de medicamentos• Efectos secundarios• Varias tomas al día• Régimen especial de toma• Perdida de confidencialidad al tomarlas en

público



¿Como medirla?¿Como medirla?

• Monitoria de la adherencia• Métodos directos• Métodos indirectos



Métodos directosMétodos directos

• Medición analítica de medicamentos• Costosos• Incomoda



Métodos indirectosMétodos indirectos

• Recuentos de medicamentos sobrantes• Entrevista personalizada• Control con farmacia• Tapas electrónicas• Evolución de carga viral



¿Como medirla?¿Como medirla?

• Para la evaluación de la adherencia terapéutica se han propuesto diversos sistemas de métodos: autoinformes y autoregistros de los pacientes, informes de personas próximas a estos, las evaluaciones del médico, mediciones bioquímicas y del consumo de medicamentos.

La adherencia terapéutica. Yurelis Ginarte Arias. 1Rev Cubana Med Gen Integr 2001;17(5):502-5



VARIABLE DE ADHERENCIA(ESCALA DE MORINSKY)

Medicación1. ¿Olvida siempre tomar sus medicamentos?

No ____Sí ____

2. ¿A veces descuida el tomar sus medicamentos?No ____Sí ____

3. ¿Cuándo usted se siente mejor, algunas veces deja de tomar sus medicamentos?No ____Sí ____

4. ¿Sí usted se siente mal al tomar sus medicamentos, algunas veces deja de tomarlos?No ____Sí ____

Respuestas4: Adherente

3: Más o menos adherente2 – 0: No adherente



Cuestionario simplificado de Cuestionario simplificado de adherenciaadherencia

Tomó alguna pastilla o todas las de las dosis, sin tener en cuenta que debía hacerlo con o sin alimentos

Tomó a desatiempo alguna pastilla o alguna dosis

Se le olvidó alguna de las dosis de todos los medicamentos

Se le olvidó alguna pastilla

En los 5 días

anteriores

Antes de

ayer

ayer



• 4 respuestas “no” sospecha buen cumplidor• 1 sola respuesta “si” (1 día) sospecha de buen

cumplidor• 1 respuesta “si” (2 días) sospechas de mal

cumplidor• 2 respuestras “si” (2 o mas días ) sospechas de

mal cumplidor• 3 respuestas “si” (2 o mas días ) sospechas de

mal cumplidor• 4 respuestas “si” (2 o mas días ) sospechas de

mal cumplidor



Valores

• Aceptable: > 90% cumplimiento medicación prescrita

• Indetectable: adherencia > 95%• En un estudio se estableció la relación

entre grado de cumplimiento y efectividad (Carga viral)



•Urquhart J, Blaschke TF practical issues in HIV and AIDS patiens management, 1997; 7:1-8

21,7

54,6

66,771,4

82,9

0

20

40

60

80

100

>95 90 - 94,9 80 - 89,9 70 - 79,9 <70

Adherence %

Pat

ient

s w

ith v

irol

ogic

failu

re %



• En la literatura se han descrito diversas estrategias para incrementar la adherencia terapéutica (Becker y Rosenstock 1984, Sarafino en 1990 y Spilker en 1992).

• Modificar las creencias, actitudes y atribuciones tanto en el profesional de la salud como en el paciente en relación con la adherencia, sus dificultades y consecuencias.

• Modificación de la creencia del paciente en materia de salud

• Otras proponen modificar el apoyo social fomentando en el entorno social inmediato del enfermo su adherencia a las prescripciones, o integrándolo a grupos de autoayuda.

Estrategias para incrementar la Estrategias para incrementar la adherenciaadherencia

FACTORES RELACIONADOS CON LA FACTORES RELACIONADOS CON LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

ANTIRETROVIRAL EN PERSONAS CON ANTIRETROVIRAL EN PERSONAS CON VIH/SIDA DE CALI VIH/SIDA DE CALI -- COLOMBIACOLOMBIA



MetodologíaMetodología

FACTORES RELACIONADOS CON LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL EN PERSONAS CON VIH/SIDA DE CALI – COLOMBIA, Mg. Claudia Patricia Valencia, Enf. 2005

• Diseño: Descriptivo – Transversal

• Muestra: 137 pacientes en servicios ambulatorios: HUV, Corposida, Comfenalco

• Criterios de inclusión – Mayores de 18 años,– Capacidad de lecto escritura (Rapid Estimate of Adult Literacy in

Medicine, REALM).– Con o sin TARV

• Aprobación por Comités de Ética



ResultadosResultadosSociodemográficosSociodemográficos

76%

21%3%

Masculino Femenino Transexual

76%76%

3%3%21%21%



Medicamentos ARVMedicamentos ARV

75.477TOTAL

1. 92Ziagen

1..92Retrovir

5. 86Videx

10.711Zerit

10.711Epivir

11.712Trizivir: 3TC + AZT + Abacavir

32.333Combivir: 3TC + AZT

INTR

%FrecuenciaMedicamentos

n: 102



Medicamentos ARVMedicamentos ARV

12.713TOTAL

0.91Viread

0.91Viramune

10.711Sustiva

INNTR

40.141TOTAL

2.93Kaletra

4.95Fortavase

6.87Crizivan

8.89Norvir

16.617Viracept

IP



Adherencia en PVVS Adherencia en PVVS CaliCali-- Colombia 2004Colombia 2004

• De las 59 personas que estaban recibiendo medicamentos antirretrovirales al momento del estudio 38 los han suspendido durante la ultima semana, lo que nos muestra un 64% de NONOadherencia al tratamiento farmacológico.



Adherencia a TARV

592138Total

38 (64%)21(100%) 17 (45.0%) No

21 (36%)0 (0%) 21 (55.0%) Si

TotalOtro (vinculado, subsidiado)

ContributivoPersona con

adherencia

��



AdherenciaAdherenciaOtros estudios:

1. M. A Chesney 36% de no adherencia2. Holzemer 50% de no adherencia3. GESSE 44 - 17% de no adherencia4. Chow and Cols 50% de no adherencia5. Muma and Cols 58% de no adherencia6. Samet 67 - 80% de no adherencia7. Eldret 46% de no adherencia

1.1. M. A M. A ChesneyChesney. . SelSel-- ReportedReported adherenceadherence toto ntiretroviralntiretroviral medicationsmedications amongamong participantsparticipants in HIV in HIV clinicalclinical trialstrials: : thethe AACTG AACTG AdherenceAdherenceInstrumentsInstruments. AIDS CARE, Vol. 12, No 3, . AIDS CARE, Vol. 12, No 3, pppp 255255--266, 2000266, 2000

2.2. PredictorsPredictors os os SelfSelf--reportedreported AdherenceAdherence PersonsPersons >Living >Living withwith HIV HIV DiseaseDisease. AIDS PATIENTS CARE and . AIDS PATIENTS CARE and STDsSTDs. . VolVol 13, 13, NumberNumber 3, 19993, 19993.3. Recomendaciones para mejorar el tratamiento antiretroviral, AbriRecomendaciones para mejorar el tratamiento antiretroviral, Abril 1999.l 1999.4.4. ChowChow R, R, ChinChin T, T, FongFong IW, IW, BendayanBendayan R. R. MedicationMedication use use patternspatterns in HIV positive in HIV positive patientspatients. Can J . Can J Hosp.PharmHosp.Pharm. 1993; 46: 171. 1993; 46: 171--1751755.5. MumaMuma RD, RD, RossRoss MW, MW, ParcelParcel GS, GS, PollardPollard RB. RB. ZidovudineZidovudine adherenceadherence amongamong individualsindividuals withwith HIV HIV infectioninfection. AIDS Care 1995; 7:439 . AIDS Care 1995; 7:439 -- 4474476.6. SametSamet J, J, LibmanLibman H, H, StegerSteger K, et al. K, et al. ComplianceCompliance withwith ZidovudineZidovudine therapytherapy in in patientspatients infectedinfected whywhy HIV HIV TypeType 1: a cross1: a cross-- sectionalsectional studystudy in a in a

municipal hospital municipal hospital clinicclinic. Am J . Am J MetMet 1992; 92: 495 1992; 92: 495 –– 502.502.7.7. EldredLEldredL, Wu A, , Wu A, ChaisonChaison RE, RE, MooreMoore RD. RD. MedicationMedication adherenceadherence toto long long –– term therapy in HIV disease. XI th International AIDS Meeting. term therapy in HIV disease. XI th International AIDS Meeting.

Vancouver, British Columbia, 1995.Vancouver, British Columbia, 1995.



Razones para la no toma de Razones para la no toma de medicamentos ARVmedicamentos ARV

3111. Sentimiento de bienestar

5,3210. Estaba dormido

5,329. Ansiedad / Depresión

5,328. Falta de privacidad para la toma de medicamento

837. Medicamento difícil de tomar

13,156. Vacaciones

1665. Efectos secundarios

21,584. Cambio en la rutina

21,583. Terminación del medicamento

5092. Ocupación en otras cosas

36,8141. Olvido

%FrecuenciaRazones

n: 38



Efectos adversos de medicamentos Efectos adversos de medicamentos ARVARV

61,950

38,938,236,138,237,532,429,427,625,822,616,710,7

26181413131312121088753

CansancioDificultad dormirTristezaNauseaCalambresSueños extrañosDolor cabezaMareoRash DiarreaVómitoDolorLesiones bocaVer cambios en cuerpo

%SITOMA



Incumplimiento de citasIncumplimiento de citas

Al hacer el análisis global del incumplimiento de citas tanto con el proveedor de salud, tratamiento y exámenes de laboratorio, encontramos que el 22% (23 p) de los usuarios no cumple con las citas definidas.

1161162323TOTALTOTAL161622221,51,522Otros tratamientosOtros tratamientos8811111,51,522Exámenes de laboratorioExámenes de laboratorio

34,334,347471,51,522RxRx202027274,44,466EspecialistaEspecialista

6,66,699881111Principal proveedor de saludPrincipal proveedor de salud(médico, (médico, enfermer@enfermer@, trabajador , trabajador

social, otro)social, otro)

%%NTNT%%SiSin (137)n (137)



Evaluación de cambios en el cuerpo y Evaluación de cambios en el cuerpo y angustia por TARVangustia por TARV

59,665,567,274,176,593,1

343839432654

40,434,532,825,923,56,9

2320191584

Incremento de tallaPerdida de grasa en glúteosPerdida de grasa en brazos y piernasPerdida de grasa en la caraComprar blusas más grandesTener más grasa atrás del cuello

%NO%SICAMBIOS EN EL CUERPO

88,087,9

5751

12,012,0

77

Pensar acerca de cambiar mis medicamentos VIHPensar acerca de NO tomar mis medicamentos VIH

%Poco o nada del tiempo

%Todo el tiempo o gran parte de el

LAS 4 SEMANAS PASADAS, LOS CAMBIOS EN MI CUERPO ME

HICIERON…



¿Cómo mejorar la ¿Cómo mejorar la adherencia en adherencia en los pacientes?los pacientes?



Educación a pacientesEducación a pacientes

• ¿Cómo se infecta una persona con el VIH?• ¿Cómo afecta al paciente (inmunidad,

enfermedad), etc.?• ¿Cómo el conteo de linfocitos CD4+ y la carga

viral miden el avance del VIH?• La necesidad del 100% de adherencia.



• Pequeñas fallas en la adherencia puedeninducir resistencia y afectar su pronostico.

• Efectos adversos de las medicinas y comoenfrentarlos.

• Qué hacer si se olvida de tomar las medicinas o no las consigue

Educación a pacientesEducación a pacientes



EducaciónEducación al al EquipoEquipo de de SaludSalud

• Sensible a las necesidades del paciente• Confianza• Confidencialidad• Evaluación estandarizada• Evaluación de resultados• “Ponerse en los zapatos del otro”



• Evaluar cuidadosamente al paciente antes de iniciar tratamiento.(perfil de adherencia)

• Efectuar un seguimiento frecuente, cuidadoso y amistoso

• Evaluar y reforzar la adherencia en cada visita• Buscar o crear herramientas de ayuda.• Hacer que traiga sus medicinas al programa

EducaciónEducación al al EquipoEquipo de de SaludSalud



Esquema ARVEsquema ARV

• Individualizarlo• Tomar en cuenta otras enfermedades y

medicamentos que ya toma• Educar y anticipar efectos adversos



• El personal de salud debe informar al paciente acerca de su situación virológica, clínica e inmunológica, la dinámica de la infección. El objetivo del tratamiento, la dosificación, las alternativas del tratamiento, las razones e importancia de la adherencia, los efectos adversos potenciales y el manejo de los mismos

Implicaciones para la prácticaImplicaciones para la práctica




• El grado de cumplimiento necesario para obtener el máximo beneficio dependerá del régimen empleado, de la farmacocinética, farmacodinamia de cada uno de las agentes usados y de los factores relacionados con el virus infectante y el paciente



• Los recursos que se empleen en la financiación de programas de apoyo y soporte orientados a aumentar el cumplimiento, serán francamente irrisorios comparados con los que se derrochan como consecuencia de la baja adherencia




• El personal de enfermería debe de hacer énfasis en la entrevista identificando en el paciente, factores como el conocimiento acerca de su enfermedad y confianza en el tratamiento, e indagando los motivos del no cumplimiento, no para enjuiciar si no para poder incidir en ellos oportunamente.


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