GEBELİKTETİROİDHASTALIKLARININTANIVEYÖNETİMKILAVUZUHazırlayanNamıkDemir,Prof.Dr.TMFTPDerneğiÜyesiGİRİŞ:Tiroidhormonunormalgebelikvefetusgelişimiiçingereklibirhormondur.Gebeliğin

ilkyarısındaplasentalvefetalgelişimannedekitiroidhormondüzeylerinebağlıdır.

Bunedenleannedekitiroidfonksiyonbozukluklarıdüşük,intrauteringelişme

kısıtlanması,hipertansifbozukluklar,erkendoğumgibiolumsuzgebeliksonuçlarına

yolaçabilirveyenidoğandadüşükIQriskiniarttırır(1).Gebeliktiroidfizyolojisini

belirginolaraketkilemektedir.Fetusuntiroidbezigebeliğin18-20.haftasınadek

fonksiyonelolarakolgunlaşmaz.Bunedenlefetusungelişimiplasentadangeçen

anneyeaittiroidhormondüzeylerinebağlıdır.

Şekil1.GebelikteTiroidFizyolojisiDeğişiklikleri.TiroksinBağlayanGlobulin(TBG)artışı,fetustarafındantiroksintüketimininartmasıveplasentaltip3deiyodinazyapımınınartması,tiroidhormonyapımınıupreguleederekyeterincetiroidhormonusağlanmasınayolaçar.BuupregulasyonHumanChorionicGonadotropin(HCG)tarafındantiroidbezininuyarılmasısonucuolur.SonuçtaSerbestT4konsantrasyonuartarveTSHkonsantrasyonuazalır.

Bunedenlegebeliktetiroidfizyolojisindemeydanagelendeğişikliklerhemanneve

hemdefetusadahafazlatiroidhormonusağlanmasınayöneliktir.Budurumözellikle

gebeliğinerkendönemlerindeönemlidir.Çünküfetaltiroidbeziancakgebeliğin20.

Haftasındansonraönemliölçüdetiroidhormonusalgılamayabaşlar.Buzamanadek

fetusannenintiroidhormonunabağımlıdır.

1.Tiroidhormonbiyosentezi,işlevlerivegebelikteannedevefetustatiroid

fonksiyonları:

DolaşımdaaktifdolaşantiroidhormonlarıTriiyodotironin(T3)veTetraiyodotironin

(T4)dür.

1. Enerjiharcanarakkandansodyumiyodsimporter(NİS)aracılığıileiyot(I)

alınır.Busayedetiroidbeziiçindekiiyotkonsantrasyonukandakinden30-

50katfazlaolur.

2. Tiroidbezininfolikülhücrelerindesentezedilentiroglobülin,follikül

içerisindekikolloidesalgılanmaktadır.

3. İyodoksideedilip,tiroglobülinintirozinrezidülerinetutundurulmak-tadır

(İyodOrganifikasyonu);

4. Böyleceolusaniyodotirozinler(MITveDIT),birlesipiodotironinlere(T3ve

T4)dönüsmektedir(Iyodotirozinlerinbirlesmesi)(Coupling).

5. Tiroglobülin,folikülhücresiiçinealınıp,fagolizosomlardahidrolize

edilmekte,açıgaçıkanT4veT3kanasalgılanmaktadır.

6. Buikihormontireoglobülinadıverilenbüyükproteinebağlanırlarve

buradanayrılmalarıiçinproteolizeolmalarıgerekir.

7. T4kandatamamınayakınıalfa-globülinebağlıhaldebulunur.(Tiroksin

bağlayanglobülin),Prealbüminvealbüminedebağlanabilir(Şekil2).

TiroidHormonlarınınİşlevi:

TiroidHormonu;hücrebüyümesi,proteinsentezi,büyümehormonununsalınımının

uyarılması,protein,lipidveKHmetabolizması,kalsiyumhomeostasisi,

Thermogenesis,beyinveadaleaktivitesivemyokardialkontraktilitederoloynar.

Özellikleembriyo/fetusvedoğumsonuilk2-3yıl’dafetusunveyenidoğanınbeyin

gelişimivefonksiyonuiçintiroidhormonugereklidir.Tiroidhormonu;

1. Nöronoluşumuvemigrasyonu,

2. Aksonvedendritoluşumu,

3. Myelinizasyon,sinapsgelişimi,

4. Spesifiknörotransmitterregülasyonunda,

5. Ayrıcaretina,koklea,hepatikfonksiyonların,derivevücutbüyümesinin

düzenlenmesindegörevalır.

Şekil2.Tiroidhormonbiyosentezi.Periferikdokular,göreceliolarakinaktifT4'üAKTİFolanT3'eveİNAKTİFolanrT3'edönüştürür:Gebelik,hepatikverenalyetmezlikler,açlık,betablokerlerrT3yapımınıarttırır.

Gebeliktetiroidbezifonksiyonlarındameydanagelendeğişiklikler;

1. Gebeliksırasındaartanestrojenhormonununetkisiilegebeliğin6-8.haftadan

itibarentiroksinbağlayıcıglobulindüzeyleriartar,20.haftadansonraplato

çizervetümgebelikboyuncayüksekkalır.

2. PlasentadaTip3Deiyodinazenzimaktivitesisonucundatiroidhormonyıkımı

artar;

3. Fetustarafındanmaternaltiroidhormonukullanılır;

4. Budurumdaannevefetusiçingerekenmaternaltiroidhormonusentezi%50

oranındaartar;

5. Plasentadakitrofoblastlartarafındanyapılanhumankoryonikgonadotropin

hormonu(HCG)gebeliğinbaşındanitibarenartmayabaşlar,10-12.haftadaen

yüksekdüzeyeulaşır.TSHreseptörününzayıfbiragonistiolanHCG,

Hipotalamus-Hipofiz-Tiroidekseniniuyararakgebeliğinerkendönemlerinde

tirodihormonyapımınınartmasınaekkatkıyapar;

6. ArtantiroidhormonuyapımısonucuTSHdüzeyleribaskılanır;

7. Glomerularfiltrasyonhızındaartığıiçinböbreklerdeiyodatılımıartar;

8. Gerekartantiroidhormonlarınınsenteziveiyoduntransplasentalyollafetusa

taşınması,gereksedeböbreklerdenartmışolaniyodatılımınedeniile

gebelikteiyodgereksinimiartar(Şekil3).

9. Ayrıca,tümgebekadınların%2-17'sindetiroidperoksidazantikoru

(AntiTPO)veyatiroglobulinantikoru(AntiTG)pozitiftir.Anti-TPOpozitifliği

maternaltiroiddurumunu,gebeliğivegelişmekteolanfetusuetkisiniolumsuz

şekildeetkiler.Tiroidantikorpozitifliğidoğumsonrasıtiroidfonksiyon

bozukluğuriskinidearttırmaktadır(2).

Gebeliktemeydanagelenfizyolojikdeğişikliklervebunlarıntiroidfonksiyon

testlerineolanetkileritablo1.deözetlenmiştir.

Şekil3.Gebeliktetiroidhormonlarındameydanagelenfizyolojikuyum.

FetustaTiroidFonksiyonları;

1. TRHsentezi6-8.Hfdabaşlar.Fetalserumda8-9.Hfdasaptanabilir.

2. TSHfetusta7-10.Hf.lardasaptanırve18.Hf.yadekdüşükdüzeylerdekalır.

3. FetustaT4yapımı10-12.Hf.lardabaşlar,ancak20.Hf.yadekdüşük

düzeylerdekalır.Ardındangiderekartarak36.Hfdayetişkindüzeyineulaşır.

4. T3düzeyleri30.Hf.yadekdüşükdüzeydedir(inkompletEnzimler).

5. Eğerannehipotroksinemikise(düşükT4);fetalbeyindenormalgelişimiçin

T3eksikliğiolur.

Artantiroidhormonihtiyacıiçinsağlıklıbirtiroidbeziolmalıvediyetteyeterince

iyodbulunmalıdır.İyodeksikliğidurumunda,hypothyroxinemiadahabelirginolur;

TSHveThyroglobulindüzeyleriARTARveTiroidbezindeHİPERTROFİolur.

FizyolojikDeğişiklik TiroidFonksiyonTestlerineEtkisi

TiroksinBağlayanGlobulin(TBG)ARTAR SerumTotalT3veT4düzeyleriARTAR

İlküçay'daHCGARTIŞI SerbestT4ARTARveTSHDÜŞER

PlasmahacmiARTAR T4veT3miktarıARTAR

PlasentakitlesininartmasıilebirlikteTip3

DeiyodinazenzimaktivitesiARTAR

T4veT3yıkımıARTAR,hormonyapım

ihtiyacıARTAR

BazıgebelerdeTiroidBezindeBÜYÜMEOLUR SerumThyroglobulinAZALIR

İyodineatılımıARTAR İyodeksikliğiolanbölgelerdehormonyapımı

AZALIR

Tablo1.Gebeliktemeydanagelenfizyolojikdeğişikliklervetiroidfonksiyon

testlerineetkisi.

2.TürkToplumundaİyodDüzeyleri:

Türkiyeortaderecedeendemikiyodeksikliğibölgesindebulunur.Perklorat,nitratve

tiyosiyanat,tiroidhücrelerininmembranındabulunanbirproteinolansodyumiyod

simporter(NIS)'ıinhibeederekiyodalımınıinhibeederler.Türkiye'dekadınlar

arasındasigaraiçmeoranı%22civarındadır(3).Sigaradumanındaönemlimiktarda

siyanidebulunmaktadırvebumaddevücuttatiyosiyanat'adönüşür.Perkloratekatı

roketyakıtlarında,havaifişeklerde,patlayıcılardavenitratgübrelerindebulunur.

Nitratisesebzelerde,paketlenmişkoruyucuiçerenetürünlerindeveiçmesularında

bulunmaktadır.Düşükiyodalımıilebirlikteperklorat,nitratvetiyosiyanatgibi

maddeleremaruzkalangebelerdetiroidfonksiyonlarıbaskılanmaktadır.Türk

toplumundaiyoddüzeyleriveiyodalımınıinhibeedenmaddlerlekarşılaşmadurumu

Tablo2degörülmektedir.Butablodaülkemizdekiörneklemdeiyodalınımı,referans

olarakalınanABDtoplumundandahadüşükveperkloratalımınınisedahayüksek

olduğugörülmektedir.Medianürineriyodinedüzeyleriİstanbul'da77,3mcg/L,

Isparta'da58,8mcg/LveKayseri'de69,8mcg/Lolarakbulunmuştur(4).

İstanbul

(n:58)

mcg/L

Kayseri

(n:99)

mcg/L

Isparta

(n:98)

mcg/L

Türkiye

Ort.

mcg/L

ABD

Ort.

mcg/L

Bulunduğu

Maddeler

Etki

Mekanizması

İyod 77,5 69,8 58,8 67,1 144 ToprakiDeniz

Suyu,Hava

Tiroidhormon

yapımı

Perklorat 5,63 7,72 5,01 6,4 2,9 NaNO3,Katı

Roket

Yakıtı,Bitki

Gübresi

Naİyod

Symporter

(NIS)

inhibisyonu

Nitrat 48450 47450 21850 Diyet,İçme

suyu

NISinhibisyonu

Tiyosiyanat 378 351 273 334 1260 Sigaraiçme,

Sütvesüt

ürünleri

İyodilebirlikte

peroksidaz

enzimi

tarafından

oksidizeedilir

Tablo2.Türktoplumundaiyodveiyodemiliminiinhibeedenmaddelerindüzeyleri

(mcg:mikrogram,ABD:AmerikaBirleşikDevletleri.Bilgiler4.No.lukaynaktan

alınmıştır)

3.GebelikteİyodAlınımı:

Ülkemizinortaderecedeendemikiyodeksikliğibölgesindebulunmasınedeniile

tiroiddisfonksiyonuriskiartmıştır.Annedeiyodeksikliğininbulunmasımaternalve

fetaltiroidhormonyapımınıolumsuzolaraketkiler.Düşüktiroidhormopnyapımı,

hipotalamo-hipofizerbölgedenfazlaTSHsalınımınayolaçar.FazlaTSHuyarısıtiroid

bezininbüyümesinenedenolurvesonuçtamaternalvefetalguatroluşur.Gebelik

öncesindevegebeliksırasındayeterinceiyodalanbirgebedeyeterinceintratiroidal

iyoddepolanmasıvardırvegebeliksırasındaartmıştiroidhormonyapımına

kolaylıklauyumsağlanırvegebelikboyuncatotalvücutiyoddüzeyisabitolarakkalır

(5).Hafifyadaortaderecedeiyodeksikliğibulunanbölgelerdetotalvücutiyod

depolarıgebeliğinilküçayındanitibarengiderekazalırveidrardakiiyod

konsantrasyonlarınabakılarakbudurumsaptanabilir(6).Ancakidrardakiiyod

atılımıgündengünevehattadiurnaldeğişimlergösterdiğiiçingebelerdeiyod

eksikliğitanısınıkoymakiçin,spotidrardayada24saatlikidrardaiyod

konsantrasyonlarınabakılaraktanıkonulmamalıdır.Bununyerinetoplumlardaki

iyoddüzeylerinebakılarakbölgeniniyodeksikliğiaçısındandurumubelirlenmelidir.

Gebeliksırasındaveemzirmedönemindekadınlarıngünlükiyodalımı250mcg/gün

olmalıdır.Türkiye'deiyod'lusofratuzutüketenbirgebeninortalamaolarak100-150

mcg/güniyodaldığıvarsayılırsa,tümgebelere100-150mcg/güniyoddesteği

verilmelidir.Tuzkısıtlamasıuygulanangebelerdebumiktar200mcg/günolmalıdır

(7).

4.GebelikteTiroidHastalığıTaraması:

AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists(ACOG),hergebedetiroid

hastalığıtaramasınıönermemektedir,bununenönemlinedenimaternalsubklinik

hipotiroidinintanıvetedavisininçocuklardanörobilişselsonuçlardaiyileşme

sağladığınıngösterilememesidir.Gebelerdeancakanamnezdetiroidhastalığıöyküsü

veyailişkiliolabileceksemptomlarınvarlığındatiroidfonksiyonlarının

değerlendirilmesiniönermektedir(8).

AncakTürkiyeniniyodeksikliğibölgesiolması,tiroidhormoneksikliğiningebelikte

birçokolumsuzsonuçlarayolaçmariskininolmasıveTSHölçümlerininülkemizde

kabuledilebilirbirmaaliyetteolmasınedeniilegebekalmayıplanlayantüm

kadınlardavetümgebelerdebaşlangıçtaTSHölçümüyapılmalıdır.Türkiye

EndokrinolojiveMetabolizmaDerneğininönerisidebuyöndedir(7).Gerek

AmericanThyroidAssociation(ATA)2017vegerekseTürkiyeEndokrinolojive

MetabolizmaDerneğikılavuzlarındaTSHdüzeylerininilküçay'da0,1-2,5mIU/ml;

ikinciüçay'da0,2-3,0mIU/mlve3.üçay'da0,3-3,0mIU/mlaralığındaolması

gerektiğivurgulanmıştır(2,7)(Tablo3).

AmerikanEndokrinDerneğide(TheAmericanEndocrinologySociety,AES),

gebelikteilküçay'daTSH'nınüstsınırıolarak0,1-2,5mIU/mlsınırınıkabul

etmektedirveilküçay'daTSH>2,5mIU/mlveikinciveüçüncüüçay'daTSH>3,0

mIU/Mlolmasıdurumundagebelerethyroksintedavisinebaşlanmasınıönermektedir

(9).AvrupaTiroidBirliğide(TheEuropeanThyroidAssociation)benzerönerilerde

bulunmaktadır(10).GebelikteartanTBGveserbestyağasidikonsantrasyonuve

göreceliolarakazalanalbumindüzeyleriserumserbestT4(sT4)ölçümlerinizorve

yanıltıcıhâlegetirebilir.Hâlengünlükkullanımdaolanölçümyöntemleriilehata

ihtimalivardır.Mümkünsekullanılanölçümmetodunaözgüreferansaralıklarının

kullanılmasıuygunolacaktır.PratikuygulamadasT4ölçümlerindekibukısıtlamaların

gözönündebulundurulmasıgerekir.SerumTSHölçümleri,mevcuttiroiddurumunu

göstermesiaçısındandahadeğerlidir.GebelikteSerbestT4bakılmasındagörüşbirliği

olmadığıiçinalternativestratejilerönerilmektedir.İlköneri:GebelikdışındakiTotal

T4referansdeğerlerinin(50-150nmol/Lveya3-8,8µg/dl)1,5ileçarpılmasıdır.İkinci

Öneri:SERBESTTİROKSİNİNDEKS’ine(ST4I)bakılmasıdır.Ancakbirçok

laboratuvardaTotalT4bakılmamaktadır.ATA,totalT4bakılmasınıveST4I

hesaplanmasınıönersede,bazıguruplarbununyanlışbiryönlendirmeolduğunu

düşünmektedirler(11).AES,ST4IyadaTotalT4bakılmasını,ancaktotalT4için

referansdeğerlerinin(50-150nmol/Lveya3-8,8µg/dl)1,5ileçarpılmasını

önermektedir.AvrupakılavuzlarındaisetotalT4yadaserbestT4bakılması

önerilmektedir(10).Serbesthormonölçümü,hormonunbiyolojikolarakaktif

formunuölçtüğüiçinteorikbiravantajasahiptir.TürkiyeEndokrinolojive

MetabolizmaDerneği,gebeliktetiroidfonksiyonlarınındeğerlendirilmesindeülkemiz

koşullarındaTSHveserbestT4bakılmasınındahauygunolduğugörüşündedir(7).

GebelikteTirodiFonksiyonlarınınDeğerlendirilmesindeBirinci,

İkinciveÜçüncüÜçay'lardaTSHReferansAralıkları

1.Üçay 0,1-2,5mIU/ml

2.Üçay 0,2-3,0mIU/ml

3.Üçay 0,3-3,0mIU/ml

Tablo3.GebelikhaftalarınagöreTSHreferansaralıkları.

GünümüzdeTSHölçümleri3.jenerasyonimmünoradyometrik(IRMA)yöntemveya

immünokemiluminisans(ICMA)yöntemleriileyapılmaktadır.Buyöntemlerinanalitik

vefonksiyonelhassasiyetleri0.01mU/mL’dendahaazdır.TSHsekresyonusirkadyen

birritmizlemektedir.SabahınerkensaatlerindeTSHdeğerienyüksekbulunurken,

geceTSHkonsantrasyonudüşmeeğilimigösterir.TSH’ningüniçindekideğişkenliği2

ila0,95mU/mLarasındaolabilir.SabaherkensaatlerdehafifçeyüksekolanTSH,

öğledensonranormalsınırlardabulunabilir.Budurumtedavikararlarını

etkileyebilecekkadarönemlidir.AyrıcaaynıkişideTSHnormalsınırlardakalmak

üzeregünleriçinde%40-50’yevarandeğişkenlikgösterebilir.Dahapratikolarak

söylemekgerekirse,kişininfarklızamanlardakiTSH’sinin0.2-1.6mU/mLarasındaki

oynamalarınınormalkabuletmekgerekir.BunlararağmenTSHölçümlerigenellikle

güvenilirdir(7).TSH’ninnormaldeğerlerininneolmasıgerektiğikonusundaki

tartışmabitmemiştir.

5.GebelikteTiroidHastalıkları:

Üremeçağındakikadınlardagestasyoneldiyabetesmellitusdansonraikincisıklıkla

görülenendokrinopatitiroidhastalıklarıdır.Tiroidfonksiyonbozukluklarıbirçok

nedenebağlıolarakortayaçıkabilir(Tablo4).

Klinik Uygulamada Kullanılacak Öneriler:

1. Gebelikte serum TSH neden ölçülmelidir?

Gebelik sırasında klinik olarak belirgin hipotiroidism % 0,4, subklinik hipotirodism % 3

oranında, klinik olarak belirgin hipertiroidizm %0,2 ve subklinik hipertiropidizm %2,5

oranında karşımıza çıkmaktadır. Tiroid fonksiyon bozuklukları gebelikte düşük,

intrauterin gelişme kısıtlanması, hipertansif bozukluklar, erken doğum gibi olumsuz

gebelik sonuçlarına yol açabilir ve yenidoğanda düşük IQ riskini arttırır. Bu nedenle

TSH bakılmalıdır.

2. Serum TSH düzeyine Ne zaman Bakılmalıdır?

Gebe kalmayı planlayan tüm kadınlarda gebe kalmadan önce ve tüm gebelerde

gebeliğin başlangıcnda TSH ölçümü yapılmalıdır. TSH < 2,5 mIU/ml olmalıdır.

3. Hangi Testler İstenmelidir?

TSH, serbest T4 ve/veya total T4 istenmelidir. Değerlendirmede ST4I de kullanılabilir.

TSH

Düşük Normal Yüksek

FT4+/-FT3

DüşükSantralHipotiroidizm

(PrimerHipopituitarizm)EuthyroidSickSyn.

EuthyroidSickSyndrome

İlaçEtkisi

PrimerHipotiroidizm(PrimerTiroidYetmezliği)

İlaçEtkisi

NormalSubklinikHipertiroidizmEuthyroidSickSyn.İlaç

EtkisiNormal

SubklinikHipotiroidizmEuthyroidSickSyndrome

(İyileşmeFazı)İlaçEtkisi

YüksekPrimerHipertiroidizmEuthyroidSickSyn.(YüksekFT4,DüşükFT3)İlaçEtkisi

AkutPsikiyatrikHastalıkİlaçEtkisi

SekonderHipertiroidizm(TSHsalgılayanTm?)Tiroid

HormonTxveMetabolizmaBzk.İlaçEtkisi

Tablo4.TSHvetiroidhormondüzeylerinegöretiroidhastalıklarınıngenelolarak

sınıflandırılması

Tiroidhastalıklarınınbelirtileri,gebeliktesıklıklaortayaçıkansemptomlarıtaklit

edervebunedenletanılarızorlaşmaktadır.Normalgebeliktevetiroidhastalığıolan

gebelerdetiroidfonksiyontestlerindemeydanagelendeğişikliklertablo5.de

görülmektedir.

AnnedekiDurum

TSH SerbestT4

SerbestTiroksinİndeksi

TotalTiroksin

Triiyodotironin ResinTriiyodotironin

UptakeBelirginHipotiroidizm

YÜKSEK DÜŞÜK DÜŞÜK DÜŞÜK DÜŞÜK AZALIR

SekonderHipotiroidizm

NORMALveyaDÜŞÜK

DÜŞÜK

SubklinikHipotiroidizm

YÜKSEK NORMAL

BelirginHipertiroidizm

DÜŞÜK YÜKSEK YÜKSEK YÜKSEK YÜKSEKyadaNORMAL

ARTAR

NormalGebelik DÜŞÜK NORMAL NORMAL YÜKSEK YÜKSEK AZALIRTablo5.Gebeliktehipotiroidizmvehipertiroidizmintanılarıvenormalgebelerdegörülentiroidfonksiyontestleri.

5.1.GebelikveHipotiroidizm

Gebeliksırasındahipotirodizminsıklığı,belirginhipotirodizmiçin%0,3-0,5ve

subklinikhipotiroidizmiçin2-3%dür.BelirginhipotiroidizmdüşüksT4veyüksek

TSHdüzeyleriilebirliktegörülentiroidhormoneksikliğidir.Subklinikhipotiroidizm

iseasemptomatikgebelerdeyüksekTSHvenormalsT4düzeylerininbulunması

durumudur(BkzTablo5).Genelolarakhipotiroidizm'inensıksebebiiyod

eksikliğidir.Yeterinceiyodalımıolanbölgelerdeiseensıksebepotoimmuntiroiditis

vehipertiroidizmintedavisisırasındaiyatrojenikolarakortayaçıkanhipotirodizmdir.

Tiroidbezinekarşıoluşananti-tiroidperoksidaz(anti-TPO)veanti-Tiroglobulin

(anti-TG)gibiotoantikorlarıngörülmesıklığıdoğurganlıkçağındakikadınlarda%2-

17civarındadır.

Halsizlik,kiloalma,azalmışegzersizkapasitesivekabızlıkgibibulgularsıklıkla

gebeliktedeortayaçıkanveçokkarışanbulgulardır.Saçdökülmesi,cilttekurulukve

bradikardigibibulgularsadecedahasemptomatikolankadınlardagörülen

belirtilerdir.Hastalarınbüyükkısmınınasemptomatikolduğugözönünealındığında,

ilkdefabaşvurangebelerdetiroidhastalığıiçintaramayapılmasıgereklidir.

5.1.a.GebelikteHipotirodizminTanısı:

TSHyüksekliğisaptanangebelerdesT4düzeylerinebakılarakhastalığınbelirginyada

subklinikolmadığıbelirlenmelidir.GebelikteTSHdüzeyleriartmış(TSH>2,5

mIU/ml)vesT4düzeyleriazalmışisebelirginhipotirodizmtanısıkonur.Subklinik

hipotirodizmolgularındaiseTSHdüzeyleri2,5-10mIU/mlaralığındabulunurken

sT4düzeylerinormaldir.EğerTSHdüzeyi>10mIU/mliseT4düzeylerine

bakılmaksızınbelirginhipotiroidizmtanısıkonur.EğerserumTSHdüzeyleri

normalisevesT4düzeyleridüşükiseizolehipotiroksinemivarlığıdüşünülmelidir.

5.1.b.HipotirodizminGebelikÜzerineEtkileri:

Belirginyadasubklinikhipotirodizmgebeliğinvefetusungelişiminiolumsuzolarak

etkileyebilir(Tablo6).Gebelikkaybı,erkendoğum,düşükdoğumağırlığıriski

yanısıraperinatalmorbiditevemortaliteriskiartar(12).Çocuklukdönemi

nörogelişiminintiroidhormonunadabağlıolduğudüşünülmektedir.Gebelik

sırasındahipotirodizmiolanvetirodifonksiyonlarıiyikontroledilemeyenannelerin

çocuklarındanöropsikolojikgelişimindeksleriveokuldakiöğrenmeyeteneklerinde

bozulmaolduğugörülmüştür(2,9,13,14).Haddow(15),1999yılındahipotiroidizm

tanısıkonulan62gebe,subklinikhipotiroidizmtanısıalan48gebeve124kontrol

gurubunun7-9yaşarasındakiçocuklarınınIQdüzeyleriniincelemişvetedavi

edilmemişbelirginhipotiroidizmiolankadınların7-9yaşarasıçocuklarınınIQ

skorunukontrolgurubunakıyasla7puandahadüşükbulmuştur.Tedaviedilmemiş

hipotiroidizmiolangebelerinçocuklarındaIQskorunun<85olmayüzdesi%19iken,

ötiroidolanannelerinçocuklarında%5olarakbulunmuştur(15).

Tanı Prekonsepsiyon Gebelik Postpartum İlaçlarBelirginHipotiroidizm

Fertiliteninazalması,Artmışdüşükriski

Anemi,fetalnörokognitivebozukluklar,gestasyonelhipertansiyon,düşükdoğumağırlığı,düşük,abruptiolasenta,preeklampsi,pretermdoğum

Maternaltiroiddisfonksiyonu,kanama

Levotiroksin:hipertansifhastalkıklaraveabruptioplasentayaetkisiyok;düşükvepretermdoğumriskiniazaltır;fetalentellektüelgelişimidüzeltir.

SubklinikHipotiroidizm

Etkisibelirginhipotirodizmgibidir.Ancakyapılançalışmasayısıazdır.

BelirginHipertiroidizm

Konjenitalmalformasyonlar

Anne:Kalpyetmezliği,abruptioplasenta,preeklampsi,pretermdoğumFetus:Guatr,intrauterinbüyümekısıtlanması,SGA,ölüdoğum,tiroiddisfonksiyonu

- Metimazole:Aplaziacutis,koanalyadaözofagealatreziPropiltiyoürasil:Maternalkaraciğeryetmezliği

SubklinikHipertiroidizm

- Yok - Önerilmez

Tablo6.Tiroidhastalıklarınıngebeliküzerineetkileri

5.1.c.GebelikteHipotirodizminTedavisi

Gebeliksırasındahipotiroidizmolabildiğinceerkenveetkinbirşekildetedavi

edilmelidir.Tablo7.degebeliktegörülentiroidhastalıklarınıntedavişemaları

özetlenmiştir.Gebelikterasltlananhipotiroidizmolgularındatedaviamacıile

levotiroksin(LT4)kullanılmalıdır.Gebeliğinilk3ayındalevotiroksingereksinimi

%30-50artar.Buamaçlahipotirodisiolankadınlardagebelikoluştuğundaalınan

levotiroksindozu%30arttırılır.Yadagebeliktestipozitifgeldiğindelevotiroksin

dozunun25mikrogramarttırılmalıdır.Gebeliksırasındahipotiroidizmtanısıkonulan

hastalardatedaviye1-2mg/Kg/gündozundabaşlanır(16).Başlangıçdozu100-150

mg/gün'dür.Dozartışları25-50mg/günolacakşekildeveTSH0,5-2,5mIU/ml

aralığındatutulacakşekildesağlanmalıdır(17).AnnedekiTSHdüzeyinegöre

başlangıçLT4dozlarıtablo7.debelirtilmiştir.DozdeğişiklikleriserumTSH

kontrollarınabakılarakyapılmalıdır(Tablo8).BuradaTSHkontrollarınınLT4

tedavisinebaşladıktansonraenaz4-6haftaaralarileyapılmasıgereklidir.Çünkü

hipofizinyenitiroiddozunualgılayıpTSHsalgısınıyenidendengelemesienaz4-6

haftadaolabilmektedir(16).Bunedenlehipotiroidizmolgularındagebelikvarlığı

doğrulanırdoğrulanmaz,hipotioidizminfetusüzerindeoluşturabileceğirisklergöz

önünealınarakgebeyetakibiniyapanendokrinolojiuzmanınabaşvurmasıönerilerek,

LT4dozununarttırılmasısağlanmalıdır.Tiroidhormonlarınınuzunyarılanmaömrü

gözetildiğinde,gebelikvarlığıdurumundahastayahaftanınikigünü,günlükdozuniki

katınınönerilmesiuygunbiryaklaşımdır.Buşekildebiryaklaşım,günlükdozun

%29'unadenkgelenbirartışsağlamaktadır(7).

TedavideLT4'ünemiliminiyadaatılımınıetkileyenilaçyadamaddelerinkullanımına

dikkatedilmelidir.Levotiroksinemiliminiazaltanmaddeler:Carafate,

Cholestyramine,Ferroussulfate,CalciumcarbonateveLevothyroxineatılımını

arttıranmaddeler:PhenytoinveCarbamazepinegibimaddelerdir.Levotiroksinsabah

açkarınlaalınmalıveprenatalvitaminlerilearasında2-3saataraolmalıdır.Doğum

sonudozazaltılmalıdır.Gebeliksırasındatanıalanolgulardadoğumdansonradoz

%30(sıklıkla25mg/g)azaltılmalıve6HfsonraTSHölçülmelidir.

HASTALIK TEDAVİ TEDAVİNİN

AMACITAKİP ANTEPARTUM

TESTLERHİPOTİROİDİZM Levothyroxine

(LT4)100-150mg/gün

SerumTSH<2,5mIU/ml

Gebeliğin4-6.haftalarındaserumTSHdüzeyiölçülür.20.Hf.yadek4-6Hfdabirölçümtekrarlanır.İlaçdozustabilhalegelince24-28Hfarasındave32-34.Hfarasındabirerkezdahabakılır.

Eksorunuolanveyaobstetrikendikasyonuolangebelerdeyapılmalıdır.

HİPERTİROİDİZM MM10-40mg/günPOİkidozabölünerekVEYAPTU100-200mg/günPOikidozabölünerek

SerumsT4düzeyinormalsınırınüst1/3'ündetutulur.

İlaçdozustabilhalegelinceyedek2haftadabirserumTSHvesT4düzeylerinebakılır.

Hipertiroidizmiyikontrolaltındadeğilse32-34.Hf.danitibarenhaftadabiryapılır.Eğerbaşkabirendikasyonvarsadahaerkenbaşlanabilir.

Tablo7.Gebeliktegörülentiroidhastalıklarınıntedavivetakipyöntemleri.

(MM:Methimazole,PTU:Propylthiouracil,TSH:TiroidStimulanHormon,sT4:Serbest

Tiroksin)

TSHDüzeyi LevotiroksinDozArtışı(mg/gün)

5-<10mIU/ml 25-50

10-20mIU/ml 50-75

>20mIU/ml 75-100

Tablo8.TSHdüzeylerinegöreLevotiroksindozlarınınayarlanması

Subklinikhipotiroidizmolgularındafetalkayıpvedahasonranörolojikgelişim

anormalliklerininolduğunubildirenretrospektiveçalışmalardansonra,buolgulara

daLT4verilerekTSHdüzeylerininreferansaralıklarınaçekilmesiileilgili

uygulamalaryaygınlaşmıştır.Ancaksubklinikhipotiroidizmolgularının(YüksekTSH

venormalsT4düzeyleriolanolgular)bebeklerinde,butedavilerinnöropsikolojik

gelişimiolumluolaraketkilediğinigösterenherhangibiryayınbulunmamaktadır.

Sonzamanlarda16-17.haftadatanıkonulan677subklinikhipotirodizmve526izole

hipotiroksinemiolgusundalevotiroksintedavisininplaseboyaolanüstünlüğünü

araştıranrandomizebirçalışmada,60.aydayapılandeğerlendirmelerdeortalamaIQ

skorununsubklinikhipotirodizmolgularında(medianIQskoru:97vs94)veizole

hipotiroksinemiolgularında(medianIQskoru:94vs91)tedaviileanlamlıbirşekilde

değişmediğigösterilmiştir(18).

AncakTürkiyeEndokrinolojiveMetabolizmaDerneği,LT4tedavisinin,anti-TPO

antikorlarıpozitifolansubklinikhipotiroidizmolgularındaobstetrikriskleri

azalttığınıvebuolgularatedaviverilmesigerektiğini,bunakarşılıkantikorlarınegatif

olansubklinikhipotiroidizmolgularındaobstetrikrisklerileilgiliçelişkiliveriler

bulunduğuiçinbugurupolgulardatedavigerekliliğikonusununhalentartışmalı

olduğunubildirmektedir(7).

5.2.GebelikteİzoleHipotiroksinemi

NormalTSHdüzeyleriilebirliktedüşükserbestT4düzeylerinin(<2,5percentile)

bulunmasıolaraktanımlananmaternalizolehipotiroksinemi,bozulmuşfetal

nörolojikgelişimileilişkilendirilmiştir.İzolehipotiroksinemivarlığındasantral

hipotiroidizm(hipofizmakroadenomu,hipofizcerrahisiyadairradiasyon),iyod

eksikliğiyadalaboratuvarhatasıaklagelmelidir.Subklinikhipotiroidizmdeolduğu

gibi,literatürdeizolehipotiroksinemidelevotiroksintedavisininanneyeyada

bebeğineyararlıolduğunugösterenbilgileryoktur.Bunedenlesantralhipotirodizm

yokise,izolehipotiroksinemidelevotiroksintedavisiönerilmemektedir.Ancakbu

gebeleregünde100-150mgiyoddesteğiverilmelidir.

5.3.GebelikveHipertiroidizm

Gebeliktehipertirodizm,hipotiroidizmilekıyaslandığındaçokdahanadirgörülür.

Görülmesıklığıyaklaşıkolarak%0,2dir.BelirginhipertiroidizmdüşükTSHdüzeyleri

ilebirliktesT4düzeylerininartmasıvesubklinikhipertiroidizmiseasemtomatik

düşükTSHdizeyleriilebirliktesT4düzeylerininnormalolmasıdurumudur.Klinik

olaraktaşikardi,sinirlilik,terlemevenefesdarlığıgibibelirtilernormalgebelikte

ortayaçıkanbelirtilerileçokkarışır.Ayrıcatremor,ısıyatahammülsüzlük,proksial

adalelerdezayıflık,barsakhareketlerindeartma,egzersiztoleransındaazalmave

hipertansiyongibibulgularolur.Gebeliksırasındahipertiroidizmolgularının%95'i

otoimmunGraveshastalığınabağlıdırveburadaTSHreseptörlerinekarşıoluşan

uyarıcıantikorlarvardır.Ayrıcagestasyoneltrofoblastikhastalıklar,nodülerguatr

yadasolitertoksikadenom,viraltiroiditvehipofizyadaovertümörleri(struma

ovarii)nedeniiledehipertiroidizmoluşabilir.Hiperemezisgravidarumve

gestasyonelgeçicitireotoksikozdurumundaHCG'nintiroidüzerineolanuyarıcıetkisi

nedeniileGeçicihipertiroidizmgörülebilir.Doğalseyiralttayatannedenegöre

değişebilir.GraveshastalığındabaşlangıçtaHCG'inuyarıcıetkisiileilküçay'da

semptomlarağırlaşır.Gebeliğinikinciyarısındasemptomlarkısmendüzelir.Ancak

postpartumdönemdetekrarağırlaşır(16).Yeterincetedaviedilemeyenbelirgin

hipertiroidizmolgularındaolumsuzmaternalveyenidoğansonuçlarıile

karşılaşılabilir(Tablo6).Ancak25.000denfazlasubklinikhipertiroidizmtanısıalan

gebeyiiçinealanprospectivebirçalışmadakötügebeliksonuçlarındabirartış

gösterilememiştir.Bunedenlegebeliktesubklinikhipertiroidizmolgularının

tedavileriönerilmemiştir(19).

5.3.a.GebelikteHipertiroidizminTanısı

Gebeliktekiloalamamahattakilokaybıolması,sinirlilik,ısıtoleransınınolmaması,

çarpıntı,tiroidbezindebüyüme(guatr)olmasıdurumundahipertirodizmakla

gelmelidir.Gebeliğinbaşlangıcındabulantılarsıkgörülmekleberaberhiperemesis

gravidarumilebirliktekilokaybıvarlığındabelirginhipertiroidizmdüşünülmelidir.

TanıkonulmasıiçinserumTSHvesT4düzeylerinebakılmalıdır.TSH<0,45mIU/mlise

vesT4>1,8ng/dliseklinikolarakhipertiroidizmvarlığıdoğrulanır(16).Nadiren

semptomatikhipertiroidizmsT4düzeylerinormalsınırlardaiken,yükselmişT3

düzeylerinebağlıolarakortayaçıkabilir(T3Tireotoksikozu).Gestasyonel

Hipertiroidizm,gebeliğinilküçayındagörülensıklıklaasemotomatikvesadeceTSH

baskılanmasınınolduğubirdurumdur.ErkengebelikdönemindeHCGartışınabağlı

olarakortayaçıkarvegebeliküzerineherhangibirolumsuzetkiyapmaz.Bunedenle

antitiroidilaçlarlatedavisigerekmez.

Gebeliktetiroidsintigrafisiveiyodtutulumunabakılmasıkontraendikedir.Ayırıcı

tanıdaanamnez,fizikmuayenevelaboratuvartestleriönemlidir.Anamnezde

otoimmuntiroiditöyküsününolması,fizikmuayenedeorbitopativeyadermatopati

varlığıvelaboratuvarincelemelerindeTSHreseptörantikorlarının(TRAb)varlığı,

diğertiroidantikorlarınınvarlığı,ultrasonografidetiroidparenkimininheterojen

görünümü,DopplerUSGdetiroiddokusundaartmışkanakımınınvarlığıiletanı

konulur.

5.3.b.GebelikteHipertiroidizminTedavisi

Gebeliksırasındabelirginhipertiroidizmmetimazole(MM),carbimazole(CM)yada

propiltiyourasil(PTU)iletedaviedilir(Tablo7).Gebeolmayanlardagünlükbaşlangıç

dozuPTUiçin100-600mg/günveMMiçin10-40mg/gündür.Metimazolekullanan

gebelerdeaplaziakutisvekoanalyadaözofagealatrezigibidoğumdefektleri

görülebileceğiiçin,ilküçay'datercihedilmesigerekenilaçpropiltiyourasildir.

Bununlabirlikteilküçaydapropiltiyourasilkullanangebelerdedahasonra

metimazol'egeçilmesiönerilmektedir.Çünkübuhaftalardansonrapropiltiyourasil

kullanangebelerdekaraciğeryetmezliğigelişmeriskikonjenitalanomaligelişme

riskindendahafazladır.AncakbazıklinisyenlerPTUkullanmayıtercihederler.Çünkü

PTU,T4'ünT3'edönüşümünükısmeninhibeederveplasentadanmetimazoleoranla

dahaazgeçer.

Gebeliksırasındahipertiroidizmtedavisigörengebelerdefetusyakından

izlenmelidir.AktifGraveshastalığıolan,radyoaktifiyodileyadatiroidektomiile

tedaviedilenGraveshastalığıolanveyaöncekiçocuğundaGraveshastalığıolan

gebelerdetiroidreseptörantikorlarına(TRAb)bakılmalıdır.Antitiroidilaçalan,

tiroksinreseptörantikordüzeyleriçokyüksekolanvehipertiroidizmiiyikontrol

edilmeyengebelerdefetaltiroiddisfonksiyonugelişipgelişmeyeceğini

belirleyebilmekiçin20.gebelikhaftasındansonraherayUSGyapılmalıdır.Fetal

tiroiddisfonksiyonundankuşkulanılmasınısağlayanbulgular;fetalbüyüme

kısıtlanması,hidrops,guatr(fetusunboyunbölgesindetiroidbezininbüyümesi)vekalp

yetmezliğigibibulgulardır.Bugebelerdeayrıca32.gebelikhaftasındanbaşlamak

üzerehaftadabirkezantepartumtestleryapılmalıdır(Tablo7).

Gebeliköncesidönemdetanıalmışveuyguntedaviileremisyonagirmişveantitiroid

ilaçalmadanizlenenbirhastadagebeliksırasındanüksnadirdir.Ancakpostpartum

dönemdenüksvepostpartumtiroiditisriskinormaldenfazladır.Graveshastalığı

genelliklegebeliğin2.ve3.üçay'ındaremisyonagirmeeğilimindedir.Hattaçoğu

gebedeantitiroidilaçlarkesilebilir(7).Taşikardiyakınmalarıönplandaolan

gebelerdedüşükdozdabetablokerlerkullanılabilir.Kullanımlarıbirkaçhaftaile

sınırlandırılmalıdır.Dahauzunsürekullanımdafetalbüyümekısıtlanmasıveözellikle

sonaylardakullanılmasıdurumundayenidoğandahypoglisemi,bradikardiveapne'ye

yolaçabilir.

GebeliksırasındaantitiroidilaçlarınbaşlangıçdozuMMiçin5-30mg/gün,CMiçin10-

40mg/günvePTUiçin100-600mg/gündür.MMvePTU'ineşdeğerlikdozları1:20

dir(5mgMM=100mgPTUdir)(2).PTUtedavisine100-200mg/gündozunda

başlanmasıönerilir.TedavininamacısT4düzeylerini,verilecekendüşükantitiroid

ilaçdozuile,normalinüstsınırındatutmaktır.SerumsT4düzeyleritümgebelik

boyunca4-6haftalıkaralarileizlenmelidir.TSHdüzeylerininuzunsürebaskıaltında

kalabileceğibilindiğiiçintakipteTSHkullanılmamalıdır.Gebelerin%10'undageçici

lökopenigelişebileceğiiçin,tiroidhormonlarıilebirlikteAST,ALTvehemogram

takibiönerilir.Anigelişenagranulositozdurumundailaçtedavisikesilmelidir.PTU

kullanangebelerdeagranulositozgelişmesidozileilişkilideğildir.Eğergebedeboğaz

ağrısıveateşgelişecekolursaagranulositoztetkikleriyapılıncayadektedavi

kesilmelidir(16).

Tiroidektomiyapılmasıplanlanangebelerdeenuygunoperasyonzamanı2.üçay'ın

sonudur.Buzamandabile%5erkendoğumriskibulunmaktadır.Radyoaktifiyodile

ablazyonyapılmasıgebeliktefetaltiroidbezinidetahripedebileceğiiçin

kontraendikedir.Radyoablativetedaviuygulananhastalara6aysüreilegebelikten

kaçınmalarıönerilmektedir(7,16).

HemPTUvehemdeMMannesütünegeçebilir.AncakAncakPTUbüyükoranda

proteinebağlandığıiçinannesütüalanbebekleriçinönemlibirriskoluşturmaz.MM

iseyenidoğandatiroiddisfonksiyonuoluşturacakmiktarlardaannesütünde

bulunabilir.Ancak10-20mg/güngibidüşükdozlardayenidoğaniçinbüyükbirrisk

oluşturmaz(16).

5.4.TiroidFırtınası

Tiroidfırtınası,tireotoksikozunakutveyaşamıtehditedenbiralevlenmesidir.Klasik

olarakateş,taşikardi,tremor,bulantıvekusma,ishal,dehidratasyonveardından

gelendeliryumyadakomadurumuilekendinigösterir.Gebelikteçokseyrekgörülür.

Belirginhipertirodizm'iolankadınlardalaboratuvartestleriiletanıkonulur.

Gebelerdekontroledilemeyenhipertiroidizmolgularındaaşırıtiroksinhormonuna

bağlıolarakgelişenkardiyomiyopatisonucundakalpyetmezliğigelişebilir.

Butabloacilolaraktedaviedilmelidir.Tedavide1gPTUPOolarakveyaezilerek

nazogastriktüparacılığıileverilir.Ardından6saattebir200mgdozuygulanır.

BaşlangıçPTUdozundan1saatsonratiroidbezindenT4veT3salınımınıinhibe

etmekiçiniyodverilir.İyod8saataralarile500-1000mgIVsodyumiyodidolarak

verilebileceğigibi,her8saattebirağızyoluile5damlasupersatürepotasyumiyodid

yada10damlaoralLugolsolusyonuolarakdaverilebilir.Eğeriyod'abağlıanafilaksi

öyküsüvarsabununyerine6saattebir300mglityumkarbonatverilebilir.Bazı

merkezlerdeperiferikdokulardaT4ünT3'edönüşümünengellemekamacıile6saatte

bir4dozolarak2mgdeksametazonIVolarakuygulanır.Taşikardiyikontroletmek

amacıilenabızsayısı<120/dkolduğundabetablokerler(propranolol,labetalol,

esmololvb)verilebilir(16).

5.5.TiroidNodülüveTiroidKanseri

5.5.a.TiroidNodülleri:Doğurganlıkçağındakikadınların%1-2'sindetiroidbezinde

nodüllerbulunabilir.Palpeedilebilenbunodüllerçoğunluklariyihuyludur.Tiroid

nodüllerinindeğerlendirilmesindeTSHdüzeylerinebakılırvetiroidultrasonografisi

istenir.Tiroidbezinde2yadadahafazlanodülvarisemultinodulerguatrtanısı

konur.Tiroidbezindekinodüllertiroidhormonuyapıpyapmamalarınagöre

fonksiyonelyadanon-fonksiyonelolarakadlandırılır.Kesinolmamaklabirlikte

fonksiyonelnodüllerinmalignolmaolasılıklarıdüşüktür.

Gebeliktemeydanagelendeğişikliklernedeniileyeterinceiyodalınmadığında,tiroid

bezininvenodüllerininboyutlarındaartışolur.Eğertiroidbezindekinodül;(a)

Büyüyorsa,(b)Mikrokalsifikasyonlarıvarsa,(c)Hipoekoikise,(d)damarlanması

artmışise,(e)sınırlarıbelirgindeğilse,(f)çapı1cmdenbüyükisegebeliksırasında

dainceiğneaspirasyonbiyopsisi(İİAB)yapılmasıönerilir.Fonksiyoneltiroid

nodüllerininyadamultinodülerguatrtedavisindeantitiroidilaçlar,betablokerilaçlar

kullanılabiliryadacerrahitedavitercihedilebilir(17).

5.5.b.TiroidKanseri:Tiroidkanseriensıkrastlanılanendokrinmalignitedir.

Yaklaşıkolarak100.000gebenin14'ündeortayaçıkar.Prenatalmuayenede

asemptomatiktiryadapalpablenodülolarakelegelir.TanıiçinTSH,boyun

ultrasonografisiistenir.YukarıdabelirtielnkuşkuludurumlardaİİAByapılması

önerilir.Tümörünhistolojisineveklinikbulşgularagörecerrahitedavinin

zamanlamasınakararverilir.Histolojikolaraktiroidkanserleridiferansiye(papiller

veyafolliküler),meduller,HurtleCellveanaplastikolabilir.Gebeliksırasındaensık

rastlanılanhistolojiktippapillertiroidkanseridirveuzundönemprognozuçokiyidir

ve10yıllıkyaşamoranları%99civarındadır(16).Eğer2,yada3.üçay'datanı

konulaniyidiferansiyetiroidkanserivarsa,cerrahitedavidoğumsonudöneme

ertelenebilir.Tiroidbeziiçerisindesınırlıtiroidkanserivarsa,ultrasonografiile

takipte%50hacimartışıveyaenaz2çapta%20denfazlaartışvarsacerrahitedavi

önerilir.Eğerboyutsabitisecerrahitedavidoğumsonunaertelenebilir.Eğercerrahi

tedavidoğumsonudönemeertelenecekisetiroidhormonbaskılamatedavisi

düşünülebilirveTSHdüzeyleri0,1-0,5mIU/mlaralığındatutulacakşekildeLT4

tedavisiverilebilir(7).

Tiroidbezidışınayayılımvarsave/veyaboyunbölgesindesaptananmetastatiklenf

noduvarsa,gebeliksırasındaerkencerrahitedaviönerilir.Gebeliksırasındatiroid

kanseritanısıkonulanvesubtotalveyatotaltiroidektomiuygulanangebelerde,

gebelikvedoğumileilgiliherhangibirolumsuzsonuçortayaçıkmaz.Gebelik

sırasındacerrahitedaviuygulananhastalardatiroidfonksiyonlarıyakındanizlenerek

levotiroksinileyerinekoymatedavisiyapılmalıdır(16).

5.6.PostpartumTiroiditis(PPT)

PPT,tiroidfonksiyontestlerindegeçicibozukluklaryapabilecektiroidhastalığıdır.

Kendinisınırlayabilen,T-hücrekökenlidestrüktiftiroidhasarınınolduğu,kronik

otoimmuntiroiditinayrıbirşekliolarakdüşünülmektedir.Tiroidhastalığıöyküsü

olangebelerin%5'indepostpartumtiroiditisgelişir.Postpartumtiroiditisgelişen

kadınların%44'ündegebeliktehipotiroidizmvardır.Gebelikkayıplarındansonrada

postpartumtiroiditisgelişebilir.Tekrarlamaoranları%70civarındadır.Doğumdan

sonrakiilk12ayiçerisindeserumTSH,sT4düzeyleriyadaherikisiabnormal

bulunur.Genellikletiroidfonksiyontestlerinde(TFT)3aşamalıbirseyirizlenir.

Birinciaşamada,tiroidbezindekifollikülerhasarabağlıolarakdepolanantiroid

hormonlarıdolaşımakarışırvetireotoksikbirdönemgörülür.İkinciaşamada

depolardakitirodihormonlarınıntükenmesidsonucuvehasarlıtiroidfollikülllerinin

yeterincehormonsentezedememelerisonucukısasürelibirötiroiddönemolurve3.

aşamadaisehipotirodizmoluşur.Buaşamalar3-6ayiçerisindetamamlanır.Bu

aşamalaragöreklinikbulgulardeğişkenlikgösterebilir.

PPT'iGraveshastalığındanayırmakiçinradyoaktifiyodtutulumtestiyapmak

gerekebilir.Ancakemzirenannelerdebutestkontraendikedir.

Eğertanıdakuşkuvariseanti-mikrozomalantikorlarınvarlığıyadaanti-TPOantikor

yüksekliğiiletanıdoğrulanır.Ağrısızvekendikendinisınırlayanbirhastalıktır.Çoğu

keztedavigerekmezvesadeceizlenmesigerekir.PPTolgularının%11'indekalıcı

hipotiroidizmgelişebilir.Buolgularındasadece%40'ındahipotirodizmtedavisi

gerekebilir.Çokseyrekgörülenveçoğukeztedavigerektirmeyenbirhastalıkolduğu

içinasemptomatikkadınlardaTFTileveantimikrozomalantikorlariletaranması

gerekmez.Ancakdoğumsonudönemdeaşırıhalsizlik,aşırıkiloalma,cilttekuruluk,

saçlardakuruluk,soğuğatahammülsizlik,sinirlilik,çarpıntıolanloğusalardaTSH,

sT4,anti-TPOveanti-mikrosomalantikorlarabakılmalıdır.Anamnezindetip1DM

öyküsüolanveanti-TPOveanti-TGantikorlarıpozitifolankadınlardaPPTriski

artmıştır.TSHdüzeyleriveanti-TPOdüzeylerinekadaryüksekolursapostpartum

kalıcıhipotiroidizmgelişmeriskiodenlifazladır.

Klinik Uygulamada Kullanılacak Öneriler:

1. Gebelikte iyod desteği verilmeli midir?

Türkiye'de iyod'lu sofra tuzu tüketen bir gebenin ortalama olarak 100-150 mcg/gün iyod aldığı varsayılırsa, tüm

gebelere 100-150 mcg/gün iyod desteği verilmelidir. Tuz kısıtlaması uygulanan gebelerde bu miktar 200 mcg/gün

olmalıdır. Ancak hipotiroidizm yada hipertiroidizm nedeni ile LT4 kullanan ve tedavi edilen gebelere iyod desteği

verilmesi gerekli değildir. Gebelik sırasında verilecek iyod miktarı 500 µg/gün dan fazla olmamalıdır.

2. Gebelik sırasında hipotirodizm tedavisi nasıl yapılmalıdır?

Gebelik sırasında hipotiroidizm olabildiğince erken ve etkin bir şekilde tedavi edilmelidir. Bu konuda klinik

endokrinoloji uzmanından destek alınmalıdır. Gebelikte rasltlanan hipotiroidizm olgularında tedavi amacı ile

levotiroksin (LT4) kullanılmalıdır. Gebelik sırasında hipotiroidizm tanısı konulan hastalarda tedaviye 1-2 µg/Kg/gün

dozunda başlanır. Başlangıç dozu 100-150 µg /gün'dür. Doz artışları 25-50 µg /gün olacak şekilde ve TSH 0,5-2,5

mIU/ml aralığında tutulacak şekilde sağlanmalıdır.

3. Hipotiroidizm tedavisi nasıl izlenmelidir?

Doz değişiklikleri serum TSH kontrollarına bakılarak yapılmalıdır. TSH kontrollarının LT4 tedavisine başladıktan

sonra en az 4-6 hafta aralar ile yapılması gereklidir. Hipotiroidizm olgularında gebelik varlığı doğrulanır

doğrulanmaz, hipotioidizmin fetus üzerinde oluşturabileceği riskler göz önüne alınarak gebeye takibini yapan

endokrinoloji uzmanına başvurması önerilerek, LT4 dozunun arttırılması sağlanmalıdır.

4. Subklinik hipotiroidizm tedavi edilmeli midir?

LT4 tedavisinin, anti-TPO antikorları pozitif olan subklinik hipotiroidizm olgularında obstetrik riskleri azalttığı için

bu olgulara tedavi verilmesi gerekebilir. Buna karşılık antikorları negatif olan subklinik hipotiroidizm olgularında

obstetrik riskler ile ilgili çelişkili veriler bulunduğu için bu gurup olgularda tedavi gerekliliği konusu halen

tartışmalıdır.

5. İzole hipotiroksinemi olgularında tedavi verilmeli midir?

İzole hipotiroksinemide levotiroksin tedavisinin anneye yada bebeğine yararlı olduğunu gösteren bilgiler olmadığı

için, izole hipotiroksinemide levotiroksin tedavisi önerilmemektedir. Ancak bu gebelere günde 100-150 µg iyod

desteği verilmelidir.

6. Gebelik sırasında hipertiroidizm tedavisi nasıl yapılmalıdır?

Klinik endokrinoloji uzmanından destek alınarak antitiroid ilaçlara başlanılmalıdır. Gebelik sırasında antitiroid

ilaçların başlangıç dozu MM için 5-30 mg/gün, CM için 10-40 mg/gün ve PTU için 100-600 mg/gün dür. MM ve

PTU'in eşdeğerlik dozları 1:20 dir (5 mgMM=100mg PTU dir). PTU tedavisine 100-200 mg/gün dozunda başlanması

önerilir. Tedavinin amacı sT4 düzeylerini, verilecek en düşük antitiroid ilaç dozu ile, normalin üst sınırında tutmaktır.

Serum sT4 düzeyleri tüm gebelik boyunca 4-6 haftalık aralar ile izlenmelidir.

Klinik Uygulamada Kullanılacak Öneriler:

7. Emziren annelerde hipertiroidizm tedavisinde hangi ilaç kullanılmalıdır?

Hem PTU ve hem de MM anne sütüne geçebilir. Ancak Ancak PTU büyük oranda proteine bağlandığı için

anne sütü alan bebekler için önemli bir risk oluşturmaz. 8. Gebelik sırasında tiroid nodülleri nasıl izlenmelidir?

Gebelikte meydana gelen değişiklikler nedeni ile yeterince iyod alınmadığında, tiroid bezinin ve nodüllerinin

boyutlarında artış olur. Eğer tiroid bezindeki nodül; (a) Büyüyorsa, (b) Mikrokalsifikasyonları varsa, (c)

Hipoekoik ise, (d) damarlanması artmış ise, (e) sınırları belirgin değilse, (f) çapı 1 cm den büyük ise gebelik

sırasında da ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) yapılması önerilir.

9. Gebelikte tiroid kanseri nasıl izlenmelidir?

Tiroid bezi içerisinde sınırlı tiroid kanseri varsa, ultrasonografi ile takipte %50 hacim artışı veya en az 2

çapta %20 den fazla artış varsa cerrahi tedavi önerilir. Eğer boyut sabit ise cerrahi tedavi doğum sonuna

ertelenebilir. Eğer cerrahi tedavi doğum sonu döneme ertelenecek ise tiroid hormon baskılama tedavisi

düşünülebilir ve TSH düzeyleri 0,1-0,5 mIU/ml aralığında tutulacak şekilde LT4 tedavisi verilebilir.

Tiroid bezi dışına yayılım varsa ve/veya boyun bölgesinde saptanan metastatik lenf nodu varsa, gebelik

sırasında erken cerrahi tedavi önerilir.

10. Postpartum tiroiditis nasıl tanınır?

PPT, tiroid fonksiyon testlerinde geçici bozukluklar yapabilecek tiroid hastalığıdır. Kendini sınırlayabilen, T-

hücre kökenli destrüktif tiroid hasarının olduğu, kronik otoimmun tiroiditin ayrı bir şekli olarak

düşünülmektedir. Doğum sonu dönemde aşırı halsizlik, aşırı kilo alma, ciltte kuruluk, saçlarda kuruluk,

soğuğa tahammülsizlik, sinirlilik, çarpıntı olan loğusalarda TSH, sT4, anti-TPO ve anti-mikrosomal

antikorlara bakılmalıdır. Anamnezinde tip 1 DM öyküsü olan ve anti-TPO ve anti-TG antikorları pozitif olan

kadınlarda PPT riski artmıştır.

Çok seyrek görülen ve çoğu kez tedavi gerektirmeyen bir hastalık olduğu için asemptomatik kadınlarda TFT

ile ve anti mikrozomal antikorlar ile taranması gerekmez.

KAYNAKLAR:

1. Krassas,G.E.,Poppe,K.&Glinoer,D.Thyroidfunctionandhuman

reproductivehealth.Endocr.Rev.31,702–755(2010).

2. AlexanderEK,PearceEN,BrentGA,BrownRS,ChenH,DosiouCetal2017

GuidelinesoftheAmericanThyroidAssociationfortheDiagnosisand

ManagementofThyroidDiseaseDuringPregnancyandthePostpartum.

Thyroid.2017;Volume27,Number3:315-389.DOI:10.1089/thy.2016.0457

3. HacettepeUniversityInstituteofPopulationStudies(2009)TurkeyDemo-

graphicandHealthSurvey2008.Ankara,Turkey:HacettepeUniversity

InstituteofPopulationStudies,MinistryofHealthGeneralDirectorateof

MotherandChildHealthandFamilyPlanning,T.R.PrimeMinistry

UndersecretaryofStatePlanningOrganizationandTUBITAK.Available:

4. OzpinarA,KelestimurF,SongurY,CanO,ValentinL,etal.:IodineStatusin

TurkishPopulationsandExposuretoIodideUptakeInhibitors.2014;PLoS

ONE9(2):e88206.doi:10.1371/journal.pone.0088206.

5. LibermanCS,PinoSC,FangSL,BravermanLE,EmersonCH.:Circulatingiodide

concentrationsduringandafterpregnancy.JClinEndocrinolMetab.1998;

83:3545–3549.

6. BranderL,AlsC,BuessH,HaldimannF,HarderM,HanggiW,HerrmannU,

LauberK,NiedererU,ZurcherT,BurgiU,GerberH.:Urinaryiodine

concentrationduringpregnancyinanareaofunstabledietaryiodineintakein

Switzerland.JEndocrinolInvest.2003;26:389–396.

7. TiroidHastalıklarıTanıveTedaviKılavuzu2017.TürkiyeEndokrinolojive

MetabolizmaDerneği.TürkiyeKlinikleriYayınSeriNo:157.2017.ISBN:978-

975-9118-66-2.

8. Thyroiddiseaseinpregnancy.PracticeBulletinNo.148.AmericanCollegeof

ObstetriciansandGynecologists.ObstetGynecol2015;125:996–1005.

9. DeGrootL,AbalovichM,AlexanderEK,AminoN,BarbourL,CobinRH,etal.

Managementofthyroiddysfunctionduringpregnancyandpostpartum:an

EndocrineSocietyClinicalPracticeGuideline.JClinEndocrinolMetab

2012;97:2543-65.

10. LazarusJ,BrownRS,DaumerieC,Hubalewska-DydejczykA,NegroR,Vaidya

B.2014Europeanthyroidassociationguidelinesforthemanagementof

subclinicalhypothyroidisminpregnancyandinchildren.EurThyroidJ.

2014;3:76-94.

11. SoldinOP.Whenthyroidologistsagreetodisagree:commentsonthe2012

EndocrineSocietypregnancyandthyroiddiseaseclinicalpracticeguideline.J

ClinEndocrinolMetab.2012;97:2632-5.

12. Stagnaro-GreenA.Overthyperthyroidismandhypothyroidismduring

pregnancy.ClinObstetGynecol.2011;54(3):478-487.

13. LiY,ShanZ,TengW,YuX,LiY,FanC,TengX,GuoR,WangH,LiJ,Chen

Y,WangW,ChawingaM,ZhangL,YangL,ZhaoY,HuaT.:Abnormalitiesof

maternalthyroidfunctionduringpregnancyaffectneuropsychological

developmentoftheirchildrenat25-30months.ClinEndocrinol(Oxf).2010

Jun;72(6):825-9.doi:10.1111/j.1365-2265.2009.03743.x.

14. AbalovichM,AminoN,BarbourLA,CobinRH,DeGrootLJ,GlinoerD,Mandel

SJ,Stagnaro-GreenA.:ManagementofThyroidDysfunctionduringPregnancy

andPostpartum:AnEndocrineSocietyClinicalPracticeGuideline.J.Clin.

Endocrinol.Metab.200792:s1-s47doi:10.1210/jc.2007-0141.

15. HaddowJE,PalomakiGE,AllanWC,WilliamsJR,etal.:Maternalthyroid

deficiencyduringpregnancyandsubsequentneuropsychologicaldevelopment

ofthechild.TheNewEnglandJournalofMedicine.1999;19(341):549.

16. CaseyBM,LevenoKJ.:ThyroidDiseaseinPregnancy.ObstetGynecol.

2006;108(5):1283-1292.

17. FitzpatrickDL,RussellMA.:DiagnosisandManagementofThyroidDiseasein

Pregnancy.ObstetGynecolClinNAm.2010;37:173-193.

doi:10.1016/j.ogc.2010.02.007.

18. CaseyBM,ThomE.A.,PeacemanA.M.,VarnerM.W.,SorokinY.,HirtzD.G.,Reddy

U.M.,WapnerR.J.,ThorpJ.M.,.SaadeJr.,G,TitaA.T.N.,RouseD.J.,SibaiB.,Iams

J.D.,MercerB.M.,TolosaJ.,CaritisS.N.,VanDorstenJ.P.:TreatmentofSubclinical

HypothyroidismorHypothyroxinemiainPregnancy.NEnglJMed2017;376:815

-25.DOI:10.1056/NEJMoa1606205

19. CaseyBM,DasheJS,WellsCE,McIntireDD,LevenoKJ,CunninghamFG.

Subclinicalhyperthyroidismandpregnancyoutcomes.ObstetGynecol.

2006;107(2pt1):337-341.