GEBELİKTE KAN (RH/rh)

UYUŞMAZLIĞI

Prof. Dr. Sebahat ATAR

Rh uyuşmazlığı◦ Gebe Rh negatif

◦ Baba Rh pozitif

◦ Fetus Rh pozitif

Rh alloimmünizasyonu fetustahemolitik hastalığa neden olur

Etkilenmiş anne sıklığında önemli azalma var. ◦ Anti D immünglobulin ile immün

korumanın (immünprofilaksi) yaygın kullanımı

◦ Doğurganlıkta azalma

Rh kan grubu sistemi

C, c, D, E, e antijenleri var

Anne ve babadan birer adet gelir

D antijeni Rh pozitif veya negatif olmayı

belirler

◦ Rh pozitif: D antijeni var

◦ Rh negatif: D antijeni yok

«d» antijeni şimdiye kadar gösterilememiş

C, c ve E, e antijenleri daha az

immünojenik

Ayrıca yaklaşık 40 antijeni daha içeriyor

Rh negatif sıklığı

Irklara göre değişir.

◦ Sarı ırkta (Japonya, Çin): %0.3-%0.5

◦ Beyaz ırkta: %15

◦ Zencilerde: %7-%8

◦ Basklarda: %35

◦ Rh pozitiflerin

%40’ı homozigot (DD)

%60’ı heterozigot (Dd)

Fetüsün hemolitik hastalığının

oluşması için gerekli koşullar

Anne Rh (-), baba Rh (+) ve oluşan

embriyo/fetus Rh (+) olmalıdır,

Anne Rh (+) antijenlerle karşılaşmalıdır,

Antijenlerin antijenik özelliği immun

sistemi uyarabilecek nitelikte olmalıdır,

Antijenler maternal dolaşımda immun

sistemi uyarmaya yetecek sürede

kalmalıdır,

Annenin immun sistemi bu uyarıya

cevap verebilmelidir.

Maternal alloimmünizasyon ile

sonuçlanabilen durumlar

◦ Transplasental fetomaternalkanama

◦ Rh(D) pozitif kan ile kontamineiğne ile enjeksiyon yapılması

◦ Rh negatif kadına Rh(D) pozitif kan verilmesi

◦ D-mismatched allojenikhematopoetik stem cellltransplantasyonu

Annede immün sistemin uyarılması

0.1 ml fetal, Rh pozitif, kırmızı kan

hücresinin anneye geçişi yeterli

İmmünizasyon oluşumu ve

derecesini etkiler:

◦ Fetustan anneye kanama varlığı

◦ Kanamanın miktarı

◦ Annenin immün sisteminin cevabı

◦ ABO uyuşmazlığının olup olmadığı

Fetomaternal kanamaya neden

olabilen durumlar

Doğum

Kendiliğinden düşük/küretaj (7.3 hf itibaren)

Kısmi molar gebelik

İnvaziv girişimler (AS, CVS, KS, fetoskopi, vb)

Dış gebelik

Eksternal sefalik versiyon

Dekolman plasenta

Antenatal kanama

Gebenin karın bölgesine travma

Plasentanın el ile alınması

Rh negatif gebenin Rh(D)

antikorlar ile karşılaşması

• Zayıf etkili antikor yapımı,

• Ig M yapısında

• İlk bebekte gn sorun yok

Birincil immün cevap (6 hf-1yıl )

• Hızlı ve güçlü antikor yapımı

• Ig G yapısında

İkincil immüncevap (amnestik

cevap)

Patofizyoloji-I

Rh negatif gebenin Rh(D) antikorlar ile karşılaşması

Alloimmünizasyon

Anti-D IgG antikorların fetusageçmesi

Fetal kırmızı kan hücrelerinin opsonizasyonu

Opsonize KK nin fetal dalakta fagositozu

Patofizyoloji-II

Kardiyomegali, nonimmün hidrops fetalis

Plasentomegali, polihidramnioz

Hematopoezde artış

Hepatosplenomegali Portal HT

Ig G Antikorlar Rh (+) Antijenlere bağlanır

Hemoliz Anemi

Kan uyuşmazlığı olan gebelerin

takibi

Anne ve babanın kan grupları öğrenilir

Anne Rh negatif, baba pozitif ise kan uyuşmazlığı vardır

İndirekt Coombs testi (İCT) istenir

İCT pozitif ise anti-D gamma globulin korumasına gerek

yok.

İCT titresi 1/16 ve altında ise fetüs genellikle risk altında

değil.

İCT negatif gebelere 28. hf da 300 mcg anti-D gamma

globulin koruma amaçlı verilir.

Etkilenmiş ilk gebelikte takip

İCT 24. hf kadar aylık takiben 2 hf ara ile bakılır

Titre ≤ 16 ise termde doğum

Titre ≥ 32 ise 1-2 hf ara ile MCA Doppler ile takip

MCA pik sistolik akım hızı < 1.5 MoM ise 37-38. hf

doğum

MCA pik sistolik akım hızı > 1.5 MoM ise kordosentez

(KS)

KS ile fetal Htc < %30 ise İntrauterin transfüzyon

KS ile fetal Htc > %30 ise 1-2 hf sonra KS tekrarı

Etkilenmiş sonraki

gebeliklerde takip

18. hf itibaren MCA Doppler takibine başlanır. 1-2

hf ara ile yapılan takiplerde:

MCA pik sistolik akım hızı < 1.5 MoM ise 37-38. hf

doğum

MCA pik sistolik akım hızı > 1.5 MoM ise

kordosentez (KS)

KS ile fetal Htc < %30 ise İntrauterin transfüzyon

KS ile fetal Htc > %30 ise 1-2 hf sonra KS tekrarı

Fetusta kansızlığın doğum

öncesi tanısı

Amniyosentez

Fetal kan örneklemesi

Nonstres test◦ Kalp atım sıklığında artma

◦ Variyabilitede azalma

◦ Deselerasyon

◦ Sinüzoidal tipte kalp atımlarının varlığı

Ultrasonografi

Doppler

Amniyosentez

Amniyon sıvısında biluribin düzeyinin araştırılması esasına dayanır

Amniyon sıvısının 450 mm dalga boyunda spektkofotometrik incelemesi yapılır

Çıkan değer ile Liley grafiğinde zonbelirlenir

İkinci üçayda güvenirliği kısıtlı

Amniyosentez esnasında plasentadan geçiş önerilmez

Son zamanlarda tercih edilmiyor

Fetustan kan örneklemesi

(kordosentez)

Ultrason eşliğinde yapılır

Fetus kan grubu, hemogram, direkt coombs, kan gazları vb bakmak mümkün

Fetoskopi ile örnekleme tercih edilmez

Göbek kordonundan kan örneklemesi

Umbilikal venin karaciğer içinde kalan bölümünden kan örneklemesi

Fetus kalbinden kan örneklemesi

Fetusta kansızlığın ultrason

bulguları

Plasenta ile ilgili bulgular

◦ Kalınlaşma

◦ “Buzlu cam” görünümü

◦ Hipoekojen kan gölcükleri kaybolur

◦ Kordon giriş yeri plasentanın içine

gömülebilir.

Amniyon sıvısında artma

Seri karaciğer ölçümlerinde hızlı büyüme

Karaciğer sağ lob uzunluk ölçümünde artış

Hidrops fetalis bulguları

Hidrops fetalisin ultrason

bulguları

Tanım

Usg bulguları

◦ Asit

◦ Hepatomegali

◦ Ödem

◦ Splenomegali

◦ Perikardial effüzyon

◦ Plevral effüzyon

◦ Hidrotoraks

Fetusta kansızlığın araştırılmasında

Doppler bulguları

Umbilikal arter RI indeksinde

artma

Umbilikal ven kan hacminde artma

Orta serebral arter (middle

serebral arter) pik sistolik akım

hızında artma

Hidrops fetaliste klinik

Ciddi kansızlık (Hb < 4-5 g/dl)

Hidrops nedeniyle zor doğum

NST’de sinuzoidal kalp ritmi

Rahim içinde ölüm

Canlı doğanlarda sık görülür

◦ Büyük KC ve dalak Dolaşım yetmezliği

◦ Canlandırma ihtiyacı Solunum sıkıntısı

◦ Yüksek bilirubin düzeyleri Solukluk

◦ Yaygın ekimoz ve peteşi

Fetusta ciddi kansızlık

varlığında tedavi

Fetus akciğerleri olgun ise doğum

planlanır

Fetus akciğerleri olgun değil ise:

Tıbbi tedavi

Promethazin hidroklorid

Glikokortikoidler

Plazmaferezis

Yüksek doz gamma globulin tedavisi

Cerrahi tedavi

Cerrahi tedavi

Fetusa kan verilmesi

◦ Periton içine kan nakli

Hidropik fetusta etkinliği düşük

24-32. hf arasında uygulanabilir

Fetusun kansızlık düzeyini göstermez

◦ Fetoskopi ile kan nakli

18-26. hf uygulanabilir

Gebelik kaybı yüksek (%3-%5)

Cerrahi tedavi-II

Göbek kordonundan kan nakli

Fetusa verilecek kan miktarı daha doğru

hesaplanır

Hızlı ve etkili sonuç alınır

Gebelik kaybı düşük (%1)

Umbilikal venin karaciğer içindeki bölümünden kan

nakli

Kalp içine kan nakli

Kan uyuşmazlığı olan gebelerin

doğumdan sonra takibi

Doğumda kordon kanından fetus kan grubu ve direkt

combs testi (DCT) istenir.

DCT negatif ise etkilenme yoktur.

Bebek kan grubu Rh pozitif ise anti-D gamma globulin

koruma amaçlı anneye ilk üç gün içinde yapılır

300 mcg anti-D, fetustan anneye olan 30 ml kanamaya

karşı koruma sağlar

Fazla kanama şüphesinde Kleihauer-Betke testi

yapılarak doz ayarlanır.

Anneden fetusa kanamanın

arttığı durumlar

Müdahaleli ve/veya güç doğumlar

Dıştan çevirme (eksternal versiyon)

Plasentanın el ile çıkarılması

Rahim içi ölüm veya ölü doğum

Karın bölgesine travma

Çoğul gebelik

Fetusta izah edilemeyen hidrops varlığı

İri fetus

Doğum öncesi kanama

Amniyon sıvısında artma

Fetomaternal kanama miktarının

tayini

Rozet testi◦ Fetomaternal kanama <2 ml veya fetal

kk hücrelerinin %0.04’ünden az ise test negatif

◦ Test negatif ise standart doz

Rozet testi pozitif ise ◦ Kleihauer Betke testi

◦ Flow cytometri ile kanama miktarı belirlenir

İzoimmünizasyon olgularının az

görülmesinin nedenleri

Eritrosit antijenlerinin değişen

oranlarda yapılması

Değişken antijenite

Antijen ve antikorların plasentadan

yetersiz geçişi

Annede antijene karşı gelişen

immün yanıtın değişken olması

ABO uyuşmazlığının varlığı

Anti D immün globulin kullanımına rağmen

izoimmünizasyon görülme nedenleri

Yanlış kan verilmesi

Anti-D Ig yeterli yaygınlıkta kullanılmaması

Anti-D Ig yeterli dozda verilmemesi

Düşük, dış gebelik, üzüm gebeliği, invaziv

girişm vb sonra koruyucu anti-D IG verilmemesi

Atipik kırmızı kan hücresi yüzey antijenlerine

karşı koruma yapılamaması

Rh alloimmünizasyonundan

korunma

İki Rh + bebek doğumundan sonra

etkilenme: %16

Anti-D Ig ile korunma sonrası %2

İlave 3. trimestirde Anti-D Ig

yapılması ile %0.1

Anti-D Ig

İnsan plazmasından yapılan steril

IgG anti-D içerir

300 mcg anti-D Ig(1mcg: 5 IU) 15

ml kk hücresi veya 30 ml Rh D

pozitif tam kanı nötralize eder.

50 mcg anti-D Ig 2.5 ml kk hücresi

veya ve 5 ml tam kanı temizler

Anti-D Ig hazırlanması

1. Cohn cold ethanol fractionation,

takiben ultrafiltrasyon (ör Hyper Rho

S/D, RhoGam) IM uygulanır

Anaflaksi riski var

Az miktarda Ig A ve plazma proteinleri içerebilir

2. İyon değişim kromotografi (ör.

Rhophylac, WinRho SDF)

Pür yapıda

IM, IV verilebilir

Fetal cell-free DNA testi ile kan

grubunun belirlenmesi

Bazı Avrupa ülkelerinde antenatal

profilaksi öncesi fetal kan grubu

belirleniyor.

Non invaziv yöntem ile 25. hf fetal kan

gr belirlenmesi: %99.9

Antenatal profilakside %37 azalma Clausen et all, Transfusion 2012.

Antenatal profilaksiden sonra 12 hf

içinde doğum olmaz ise doz tekrarlanır

Antenatal profilaksi-I

Düşük

Etkilenme oranı:

Kendiliğinden düşük %1.5-%2

İsteğe bağlı düşük: %5

12. hf önce, kendiliğinden düşüklerde profilaksi gereksiz; cerrahi küretaj için 50 mcg yeterli (RCOG)

7 hf ve üzerindeki düşüklerde profilaksigenellikle uygulanmaktadır

Ortalama kk hücre hacmi:

8. hf: 0.33 ml; 12.hf: 1.5ml

Antenatal profilaksi -II

Dış gebelik

Multifetal redüksiyon

İnvaziv girişimler (AS, CVS, KS)

Düşük tehdidi

2. veya 3. üçayda fetal ölüm

Künt travma

Eksternal sefalik versiyon

Mol hidatidiform

Antepartum tekrarlayan

kanama varlığı

ACOG önerisi:

◦ 3 hf ara ile ICT bakılsın

◦ Sonuç pozitif ise tedaviye gerek yok

◦ Sonuç negatif ise fetomaternal

kanama miktarına bak, ilave anti-D Ig

yapılsın

Anti-D Ig profilaksisi, önemli

konular

İM günlük maksimum doz: 5x300 mcg

IV maksimum doz 600 mcg/8 saat

Unutulduğunda 13 gün içinde yapılabilir, kısmi koruma sağlar

Tüp ligasyonundan sonra yapılması tartışmalı

Yanlışlıkla Rh pozitif kadına yapılırsa zararı yok

Rh negatif kadına Rh pozitif kan verildiğinde yönetim

ABO uyuşmazlığı

Anne kan grubu: O

Annede anti-A ve anti-B

izoantikorlar bulunur

Fetus kan grubu: A, B, AB

Eritroblastosis fetalise neden olmaz

Yenidoğan takibi Rh

uyuşmazlığında olduğu gibidir.

ABO uyuşmazlığı

Yenidoğanın hemolitik hastalıklarının en

sık nedeni

%5-%10’’unda klinik etkilenme gözlenir

Sarılığın ilk belirtileri ilk 24 saat içinde

ortaya çıkar

Klinik hafiftir

◦ Yenidoğan sarılığı

◦ Yenidoğanda kansızlık

ABO ve Rh uyuşmazlıkları

arasındaki farklar

ABO uyuşmazlığı

◦ Genellikle ilk bebekte görülür

◦ Daha hafif seyirlidir

Anti A ve Anti B izoantikorları Ig M yapısında

fetus kırmızı kan hücreleri daha az

immünojenik

◦ İzleyen gebeliklerde giderek ağırlaşmaz

◦ Zencilerde daha sık görülür (Rh

uyuşmazlığı beyazlarda daha sık)