Garantías Explícitas en Salud AUGE-GES Charla Educativa.

Garantías Explícitas en Salud AUGE-GESCharla Educativa

Misión de la Superintendencia de Salud

Regular y fiscalizar a los seguros y

prestadores de salud del ámbito público y

privado, resguardando los derechos de

las personas promoviendo la calidad y

seguridad en las atenciones de salud.

Funciones de la Superintendencia de Salud

2005

1990

Supervigilar y controlar a las Isapres

Supervigilar y controlar a las Isapres

Supervigilar y controlar al

Fonasa en relación a los derechos de

las personas beneficiarias

Supervigilar y controlar al

Fonasa en relación a los derechos de

las personas beneficiarias

Fiscalizar a los prestadores de salud públicos y

privados en cuanto a su acreditación y

certificación

Fiscalizar a los prestadores de salud públicos y

privados en cuanto a su acreditación y

certificación

Fiscalizar a las Isapres y Fonasa

en relación al cumplimiento

del Régimen de Garantías en

Salud

Fiscalizar a las Isapres y Fonasa

en relación al cumplimiento

del Régimen de Garantías en

Salud

Fiscalizar el cumplimiento de la

Ley de Urgenciay

Cheque en Garantía

Fiscalizar el cumplimiento de la

Ley de Urgenciay

Cheque en Garantía

2009

Fiscalizar el cumplimiento de laLey de deberes y

derechos del paciente

Fiscalizar el cumplimiento de laLey de deberes y

derechos del paciente

2012

Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud


Se publica la ley que establece las 3 de septiembre de 2004


Acceso

Oportunidad

Protección Financiera

Calidad

Acceso

Oportunidad


Calidad


¿Qué son las Garantías?

ACCESOACCESO

OPORTUNIDADOPORTUNIDAD

PROTECCIÓN FINANCIERAPROTECCIÓN FINANCIERA

CALIDADCALIDAD

Derecho por ley de la prestación de salud

Plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas.

La persona beneficiaria cancelará un porcentaje de la atención. Excepto si es

Fonasa A o B.

Otorgamiento de las prestaciones por un prestador registrado o acreditado.


Se garantiza lo que está dicho

en la ley

Se garantiza lo que está dicho

en la ley

AccesoObligación del Fonasa y las Isapres de Asegurar la entrega de las prestaciones garantizadas a todos sus beneficiarios.

Requisitos de acceso

Notificación paciente AUGE/GES

OportunidadPlazo máximo para la entrega de las prestaciones de salud garantizadas. Plazo fijado en horas, días o meses, según la prestación.

Ejemplos


El pago que debe efectuar el afiliado por las prestaciones garantizadas está indexado a un arancel fijado por Decreto Supremo (0% a 20%).

Es el pago que debe efectuar una persona beneficiaria para acceder a una prestación o conjunto de prestaciones garantizadas.

Corresponde a un porcentaje del arancel (copago) establecido para esa prestación.

¿Qué es la Garantía de Protección Financiera?

Ejemplos

Prevención de Parto Prematuro

Cardiopatías congénitas operables enmenores de 15 años

Hipertensión Arterial

Prestación o grupo de prestaciones Periodicidad Arancel $ Copago % Copago $

Diagnóstico

Screening Cáncer Cervicouterino cada vez 8.410 20% 1.680

Sospecha Cáncer Cervicouterino Cada vez 7.400 20% 1.480

Confirmación Cáncer Cervicouterino Pre Invasor Cada vez 120.460 20% 24.090

Confirmación Cáncer Cervicouterino Invasor Cada vez 132.520 20% 26.500

Etapificación Cáncer Cervicouterino Invasor Cada vez 195.530 20% 39.110

Tratamiento

Tratamiento Cáncer Cervicouterino Pre Invasor Cada vez 219.280 20% 43.860

Tratamiento Quirúrgico Cáncer Cervicouterino Invasor Cada vez 1.124.900 20% 224.980

Tratamiento Radioterapia Cáncer Cervicouterino Invasor

Cada vez 796.760 20% 159.350

Tratamiento Braquiterapia Cáncer Cervicouterino Invasor

Cada vez 677.260 20% 135.450

Tratamiento Quimioterapia Cáncer Cervicouterino Invasor

Por ciclo 64.430 20% 12.890

Tratamiento Quimioterapia Recidiva Cáncer Cervicouterino Invasor

Por ciclo 119.110 20% 23.820

SeguimientoSeguimiento Cáncer Cervicouterino Pre Invasor Por control 48.780 20% 9.760

Seguimiento Cáncer Cervicouterino Invasor Por control 44.240 20% 8.850

Cáncer Cervicouterino

Calidad

Las prestaciones garantizadas deben ser entregadas por un prestador de salud registrado y acreditado en la Superintendencia de Salud.

Sólo podrán otorgar prestaciones GES/AUGE los prestadores individuales inscritos en el Registro Nacional de Prestadores Individuales de Salud que administra la Superintendencia de Salud y que está disponible para el público en su sitio web www.supersalud.gob.cl.

Todos los prestadores de atención cerrada (clínicas y hospitales que brinden hospitalización) que entreguen atención de cualquier tipo a pacientes con cualquiera de los 80 problemas de salud GES/AUGE, deberán estar acreditados y registrados en la Superintendencia de Salud.

Los hospitales y clínicas de alta complejidad que otorguen tratamiento para alguno de los 24 problemas de salud -definidos para esta etapa- deberán estar acreditados e inscritos en el Registro de Prestadores Acreditados de la Superintendencia de Salud para brindar prestaciones AUGE. Algunos de estos problemas son: las Cardiopatías Congénitas Operables en Menores de 15 años, Cáncer de Mama en personas de 15 años y más, Cánceres Infantiles, Cáncer Gástrico, entre otros.

Entrada en vigencia de la Garantía de Calidad GES/AUGE


El antes y después del AUGE-GES


El antes y después del AUGE-GESen Fonasa


El antes y después del AUGE-GESen Isapres

Plan Garantizado de Salud GES/AUGESistema de priorización

Problemaspriorizados

IntervencionesGarantizadas

Factibilidad delPlan

Lo más frecuente. Lo más grave. Lo más caro. Lo que daña más la

calidad de vida.

Efectivas. Prevención. Curación. Rehabilitación.

Capacidad de oferta del país.

Recursos disponibles.

Implementación gradual

D.S N°170Julio 2005

D.S N°228Julio 2006

D.S N°44Julio 2007

D.S N°1Julio 2010

D.S N°4Julio 2013

GES 25GES 25 GES 40GES 40GES 56GES 56 GES 69GES 69 GES 80GES 80

D.S N°4 - GES 80Nuevos problemas de salud

A contar del 01/07/2013


80

Con el AUGE-GESen Fonasa


Con el AUGE-GESen Fonasa

80


80

Con el AUGE-GESen Isapres



Si la persona beneficiaria

quiere atenderse fuera

de la red de prestadores AUGE GES,

actúa el Plan Complementario

Si la persona beneficiaria

quiere atenderse fuera

de la red de prestadores AUGE GES,

actúa el Plan Complementario

80



Cuando la cobertura del AUGE

GES no es suficiente, actúa el

Plan Complementario, y si es necesario, los otros seguros de

salud

Cuando la cobertura del AUGE

GES no es suficiente, actúa el

Plan Complementario, y si es necesario, los otros seguros de

salud

80


Como usar el AUGE-GES


estamosestamos

Los queLos que En FONASAEn FONASA y en ISAPRES

y en ISAPRESTODAS y

TODOSTODAS yTODOS

Quiénes pueden Acceder


Requisitos para atenderse

Problema de salud debe

estar incluido en AUGE GES.

Cumplir con los requisitos

descritos para cada problema

GES.

Accede a prestaciones

que estén incluidas en la canasta GES.

Atenderse sólo en la Red de prestadores

Ges.


Cada Problema hace explícito qué se cubre y que no.


Diagnóstico:•Consulta o control médico y Monitoreo.

•Exámenes :

•Hematocrito, Nitrógeno ureico, Glicemia, Orina completa, Creatinina, ELP, Perfil Lipídico.

Tratamiento:Control Médico y de Enfermera/o, Matrona/oo profesional Nutricionista en APS.

•Medicamentos y Exámenes en sangre.

•Educación por Enfermera/o, Matrona/o

o profesional Nutricionista.

LISTADO DE PRESTACIONES ESPECÍFICO

O

CANASTA GES.

Detalle de la canasta definida en el Listado de Prestaciones Específico Auge


El copago es sobre las prestaciones indicadas en el Listado de Prestaciones Específico Auge

Confirmación en 45 días desde la primera consulta con presión arterial mayor o igual a 140/90 mmhg.

•Inicio en 24 hrs. desde confirmación diagnóstica.

•Atención con especialista en 90 días desde derivación.

Por ejemplo no considera Seguimiento

Por ejemplo no considera Seguimiento


La puerta de entrada al AUGE

GES es su consultorio.

Si no está inscrita/o en alguno, acuda al más cercano a su

domicilio o lugar de trabajo.


GES es su consultorio.

Si no está inscrita/o en alguno, acuda al más cercano a su

domicilio o lugar de trabajo.

Si usted es beneficiaria o beneficiario de Fonasa


Y quiere atenderse fuera de la red AUGE

del Fonasa,

pierde las garantías y debe

operar con la cobertura de libre elección


del Fonasa,


operar con la cobertura de libre elección

Si usted es beneficiaria o beneficiario de Fonasa


Si usted es beneficiaria o beneficiario de Isapres


GES es su Isapre.

Si ya tiene un diagnóstico de un problema AUGE GES, informe su condición en su

ISAPRE


GES es su Isapre.

Si ya tiene un diagnóstico de un problema AUGE GES, informe su condición en su

ISAPRE


Si usted es beneficiaria o beneficiario de Isapres


GES de su Isapre,


operar con la cobertura de su

Plan complementario


GES de su Isapre,


operar con la cobertura de su

Plan complementario


Cómo y dónde reclamar si no se cumplen las garantías


Fonasa

Dónde debe reclamar

Isapre


Cuál es el plazo para reclamar por incumplimiento de Garantía de Oportunidad


tiene usted para hacer el reclamo

Cuál es el plazo para reclamar por incumplimiento de Garantía de Oportunidad

30


hábiles tienen el Fonasa o las Isapres para dar respuesta ante un reclamo por incumplimiento de

Garantía de Oportunidad y asignar un nuevo prestador para que lo atienda

Cuál es el plazo para recibir una respuesta


Atención que entrega el segundo prestador

Desde la designación tiene este nuevo prestador para atenderlo.


Puede acudir a la Superintendencia de Salud en

segunda instancia, con una copia del reclamo y la respuesta de la

aseguradora

Qué pasa si la respuesta no es satisfactoria


SALUD RESPONDE 600 360 7777

Call Center Superintendencia de Salud:600 836 9000

Por internetwww.supersalud.gob.cl

www.minsal.cl www.fonasa.cl

Puntos de contacto

Facebook Twitter

¿CÓMO CONTACTARNOS?

Oficinas Regionales:

OFICINA REGIÓN DE ATACAMA

Dirección:

Atacama N°581, Oficina 204 (Edificio Alcázar), Copiapó.

Teléfono:(52) 2235563

Horario de atención:Lunes a viernes de 9:00 a 14:00 hrs.

Gracias.

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