RÉGIMEN GENERAL DE GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD - El AUGE -
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RÉGIMEN GENERAL DE GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD - El “AUGE” -
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RÉGIMEN GENERAL DE GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN
SALUD
- El “AUGE” -
I.-
Introducción: Marco
Conceptual
Noción de “derecho”:
Poder jurídico que se reconoce a las personas
para demandar de otra el cumplimiento de una determinada conducta.
derechos “en salud”:
Conjunto de poderes jurídicos que se reconocen a la población
y/o a cada persona en particular
para el amparo de su salud.
¿y qué es “salud” ?:
Constitución OMS:
“La salud es un estado de completo bienestar
físico, mental y social, y no solamente la ausencia de
afecciones o enfermedades.”
Derechos en Salud:
Poderes que poseen las personas para demandar un
estado de completo bienestar físico, mental y social,
y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.
Declaración Universal delos Derechos Humanos (1948):
Artículo 25: derecho a un nivel de vida adecuadoToda persona tiene derecho a un nivel de vida
adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez y otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad.
La maternidad y la infancia tienen derecho a cuidados y asistencia especiales. Todos los niños, nacidos de matrimonio o fuera de matrimonio, tienen derecho a igual protección social.
PACTO INTERNACIONAL SOBRE DERECHOSECONÓMICOS, SOCIALES Y CULTURALES (1968) Artículo 12
1. Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental.
2. Entre las medidas que deberán adoptar los Estados Partes en el Pacto a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho, figurarán las necesarias para:
a) La reducción de la mortinatalidad y de la mortalidad infantil, y el sano desarrollo de los niños;
b) El mejoramiento en todos sus aspectos de la higiene del trabajo y del medio ambiente;
c) La prevención y el tratamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas, profesionales y de otra índole, y la lucha contra ellas;
d) La creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad.
Otras normas internacionales:
- Pacto Internacional contra Todas las Formas de Discriminación Contra la Mujer (1980)
- Convención Internacional de los Derechos del Niño (1990)
- Convención Americana de DDHH (1968/1991)
Tratados y normas ratificados por Chile:
vigentes
Noción de “garantía”:
Instrumentos institucionales destinados a asegurar
el cumplimiento efectivo del derecho.
garantía explícita en salud:“GES”
Instrumentos institucionales destinados a asegurar
el cumplimiento efectivo del derecho a la salud.
garantía explícita en salud:
criterio de realidad: frente a recursos limitados
necesidad de priorizar progresivamente:
el Régimen AUGE
II.-
Evolución Histórica
Etapa Pre-Reforma:
FONASA ISAPREs
Derechosen Salud
Ni mínimos ni explícitos:
segúnModalidad de
Atención institucionalModalidad Libre
Elección
Sin mínimos:
Los que señale el contrato de salud
Garantías
No explícitas:Reclamos
administrativos ante FONASA y
Servicios de Salud
Reclamo por incumplimiento del
contrato ante la Superintendencia de
Isapres(desde 1990)
La Reforma:
AUGE FONASA ISAPRE
Derechos en Salud
UniversalesExplícitos (en cada problema de salud
priorizados en el Decreto AUGE)
Progresivos
Modalidad deAtención
Institucional y Modalidad de Libre Elección
(MLE)
Plan Complement
a-rio de Salud
(mínimo MLE)
Garantías
1) de Acceso2) de Oportunidad
3) de Cobertura Financiera
4) de Calidad5) Derecho legal de
reclamo ante el Seguro de Salud y ante la
Superintendencia de Salud
- “garantías blandas” para los problemas
No-Auge
- Reclamo ante Superintenden
cia de Salud
- Reclamo ante
Superintendencia de
Salud
Caso: Sra. Elsa
De AUGE a GES
De AUGE a GES
De AUGE a GES
De AUGE a GES
Acceso
Oportunidad
Protección financiera
Calidad
Acceso
Oportunidad
Protección financiera
Calidad
Qué son las garantías
Acceso
Oportunidad
Protección Financiera
Calidad
Plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas.
La persona beneficiaria cancelará un porcentaje de la atención. Excepto si es Fonasa A o B.
Otorgamiento de las prestaciones por un prestador registrado o acreditado.
Derecho por ley de la prestación de saludDerecho por ley de la prestación de salud
De AUGE a GES
Se garantiza lo
que está dicho en la
ley
Se garantiza lo
que está dicho en la
ley
El antes y después del AUGE GES
Antes del AUGE GES en Fonasa
Antes del AUGE GES en Isapres
Con el AUGE la idea es cubrir las enfermedades que
comúnmente afectan a la población.
Antes del AUGE GES
Con el AUGE GES hoy
Con el AUGE GES hoy en Fonasa
Con el AUGE GES hoy en Isapres
Con el AUGE GES hoy en Isapres
Si la persona beneficiaria
quiere atenderse fuera
de la red de prestadores AUGE GES,
actúa el Plan Complementario
Si la persona beneficiaria
quiere atenderse fuera
de la red de prestadores AUGE GES,
actúa el Plan Complementario
Con el AUGE GES hoy en Isapres
Cuando la cobertura del AUGE
GES no es suficiente, actúa el
Plan Complementario, y si es necesario, los otros seguros de
salud
Cuando la cobertura del AUGE
GES no es suficiente, actúa el
Plan Complementario, y si es necesario, los otros seguros de
salud
Cada problema hace explícito qué se cubre y qué no
Cada problema hace explícito qué se cubre y qué no
Detalle de la canasta definida en el Listado de Prestaciones Específico Auge
Diagnóstico:•Consulta o control médico y Monitoreo.
•Exámenes :
•Hematocrito, Nitrógeno ureico, Glicemia, Orina completa, Creatinina, ELP, Perfil Lipídico.
Tratamiento:Control Médico y de Enfermera/o, Matrona/oo profesional Nutricionista en APS.
•Medicamentos y Exámenes en sangre.
•Educación por Enfermera/o, Matrona/o
o profesional Nutricionista.
LISTADO DE PRESTACIONES ESPECÍFICO
O
CANASTA GES.
El copago es sobre las prestaciones indicadas en el Listado de Prestaciones Específico Auge
Considera:Diagnóstico:
Confirmación en 45 días desde la primera consulta con presión arterial mayor o igual a 140/90 mmhg.
Considera:Tratamiento:
•Inicio en 24 hrs. desde confirmación diagnóstica.
•Atención con especialista en 90 días desde derivación.
Intervenciones de Salud Garantizadas
Por ejemplo no considera Seguimiento
Como usar el AUGE-GES
estamos
Quiénes pueden Acceder
Los que
En FONA
SA
y en ISAPR
ES
TODAS yTODOS
Requisitos para atenderse
Problema de salud
debe estar incluido en AUGE GES.
Cumplir con los
requisitos descritos para cada problema
GES.
Accede a prestaciones que estén incluidas en la canasta
GES.
Atenderse sólo en la
Red de prestadores
Ges.
Si usted es beneficiaria o beneficiario de Fonasa
La puerta de entrada al
AUGE GES es su consultorio.
Si no está inscrita/o en
alguno, acuda al más cercano a su domicilio o lugar
de trabajo.
La puerta de entrada al
AUGE GES es su consultorio.
Si no está inscrita/o en
alguno, acuda al más cercano a su domicilio o lugar
de trabajo.
Si usted es beneficiaria o beneficiario de Fonasa
Y quiere atenderse fuera de la red AUGE
del Fonasa,
pierde las garantías y debe
operar con la cobertura de libre elección
Y quiere atenderse fuera de la red AUGE
del Fonasa,
pierde las garantías y debe
operar con la cobertura de libre elección
Si usted es beneficiaria o beneficiario de Isapre
La puerta de entrada al
AUGE GES es su Isapre.
Si ya tiene un diagnóstico de un problema AUGE GES, informe su condición en su
ISAPRE
La puerta de entrada al
AUGE GES es su Isapre.
Si ya tiene un diagnóstico de un problema AUGE GES, informe su condición en su
ISAPRE
Si usted es beneficiaria o beneficiario de Isapre
Y quiere atenderse fuera de la red AUGE
GES de su Isapre,
pierde las garantías y debe
operar con la cobertura de su
Plan complementario
Y quiere atenderse fuera de la red AUGE
GES de su Isapre,
pierde las garantías y debe
operar con la cobertura de su
Plan complementario
Cómo y dónde reclamar si no se cumplen las
garantías
Dónde debe reclamar
Fonasa
Isapre
Cuál es el plazo para reclamar por incumplimiento de Garantía de Oportunidad
Cuál es el plazo para reclamar por incumplimiento de Garantía de Oportunidad
hábiles tiene usted para hacer el reclamo
Cuál es el plazo para recibir una respuesta
hábiles tienen el Fonasa o las Isapres para dar respuesta ante un reclamo por incumplimiento de Garantía de
Oportunidad
Qué pasa si la respuesta no es satisfactoria
Puede acudir a la Superintendecia de Salud en
segunda instancia, con una copia del reclamo y la respuesta de la aseguradora
RESOLUCIÓN DERECLAMOS
DEPARTAMENTO DE GESTIÓN DE CLIENTESUNIDAD DE DIFUSIÓN Y EDUCACIÓN
RECLAMOS
La Superintendencia de Salud es la encargada de resolver los conflictos que se susciten entre las personas usuarias y las aseguradoras (Fonasa e Isapres).
¿CON QUÉ SE RELACIONA MI RECLAMO?
Otros seguros de salud
FONASA
Isapre
Un prestador
Licencias Médicas
¿QUÉ RECLAMAR EN LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD?
RECLAMOS RELACIONADOS A FONASA
Siempre debe realizar el reclamo en primera instancia en Fonasa.
RECLAMOS RELACIONADOS A ISAPRES
Siempre debe realizar el reclamo
en primera instancia en su Isapre.
•AUGE-GES•Ley de Urgencia•Clasificación por grupos FONASA•Otros
•AUGE-GES•Ley de Urgencia•Contrato de Salud•Cobertura del Plan•CAEC•Otros
Problemas con prestador público por daño asistencial
Problemas con
prestador privado por
daño asistencial
Superintendencia
de Salud
Consejo de Defensa del
Estado
RECLAMOS POR DAÑO ASISTENCIAL (PRESTADORES)
Problemas con
prestador FFAA por
daño asistencial
Justicia Ordinaria
Problemas con prestador
especial (Mutuales, Hospital Clinico JJ Aguirre,
Codelco) por daño
asistencial
Justicia Ordinaria
RECLAMOS POR LICENCIAS MÉDICAS
Afiliado(a) a Fonasa o Isapre debe presentar
su apelación por:
COMPINSuperintendencia de Seguridad Social (2º
instancia)
COMPIN falla a favor
Superintendencia de Salud
COMPIN Afiliado(a) a Isapre
Aseguradora no responde
RECLAMOS NO RELACIONADOS CON LA SUPERINTENDENCIA
Los reclamos por facturación
de clínicas u hospitales privados
Los reclamos por listas de espera en hospitales públicos, mala
atención
Por daño causado al
(la) paciente en un
hospital público
OIRS del consultorio u hospital (1ª
instancia)
SERNAC
OIRS MINSAL (2ª instancia)
Consejo de Defensa del
Estado
RECLAMOS POR SEGUROS DE SALUD
Si Ud. tiene un reclamo por seguros de vida, salud complementario, catastrófico u otro, debe acudir directamente a la compañía de seguros.
Ante consultas, dudas o reclamos debe acudir a la Superintendencia de seguros y valores.
¿CÓMO RECLAMAR EN LA SUPERTINTENDENCIADE SALUD?
Por daño causados por prestadores privados, solicitar la “Mediación” a la Superintendencia.
Las personas beneficiarias primero tiene que presentar el reclamo pertinente a su Seguro de Salud, ya sea FONASA o Isapre, según Circular IF/N°4, emitida por esta Superintendencia.
Las aseguradoras tienen 15 días hábiles para dar respuesta por escrito a su domicilio.
Las personas usuarias de FONASA o Isapre que no reciban respuesta en el plazo indicado o aquéllas que consideren que la respuesta no es satisfactoria, podrán recurrir en segunda instancia a la Superintendencia de Salud, ubicada en Santiago y a lo largo de sus oficinas regionales.
¿QUÉ DEBE CONTENER MI RECLAMO?
Identificación de la persona reclamante: 2 nombres, 2 apellidos, RUT.
Dirección y teléfono actualizado
Identificación clara de la situación que motiva el reclamo.
Solicitud concreta
Fotocopia de toda la documentación atingente al reclamo, como sean : respuesta de FONASA o la Isapre, licencia médica, FUN 2, contrato de Salud, etc.
Firma de la persona reclamante
Escribir con letra clara y
legible
La determinación de la vía de tramitación dependerá de la naturaleza de la materia reclamada y de la evaluación que la Superintendecia efectúa de cada caso concreto.
VÍAS DE RECLAMACIÓN
Mediación
RECLAMO ADMINISTRATIVO
Proceso a través del cual la Superintendencia de Salud, revisa la respuesta de FONASA o Isapre frente a un reclamo, por requerimiento de un/una usuario/a.
Formación del expediente
Estudio y prueba
Resolución
Procedimiento de Reclamo Administrativo
RECLAMO ARBITRAL
Procedimiento judicial que se realiza ante un Tribunal Especial en donde el(la) usuario(a) que reclama es demandante y la aseguradora, Fonasa o Isapre, es demandada.
Discusión Prueba Fallo
Procedimiento de Reclamo Arbitral
¿Y SI NO ESTOY CONFORME CON EL PRONUNCIAMIENTO DE LA SUPERINTENDENCIA DE
SALUD ANTE MI RECLAMO?
CONSULTE EL ESTADO DE SU RECLAMO
www.supersalud.cl “Consulte el estado de mi reclamo”)
Presencial
Telefónico
Oficinas Superintendencia de
Salud en todas las regiones
(2) 240 07 00 en Santiagoy en cada Región
PRUEBA FINAL DE EVALUACIÓN
Gracias por su atención
