FRACTURAS ABIERTAS DE EJE TIBIAL

FRACTURAS ABIERTAS DE EJE TIBIALEVALUACION Y MANEJO INICIAL DE LA HERIDA

Fracturas expuestas Es la comunicacin de los fragmentos seos de un fractura o de su hematoma con el medio externo, con la existencia de lesiones variables de tejidos blandos

Hipcrates puso en duda la idea de que la enfermedad era un castigo enviado por Dios y descubri la relacin entre la enfermedad y las condiciones precarias del medio. 3Principio bsico de Hipcrates, se centra en el poder de cicatrizacin de la naturaleza, en las fracturas abiertas utiliz cinco medidas de tratamiento:

En el Renacimiento se lograron pocos progresos en ciruga.

Galeno afirmo que la coccin o supuracin era fundamental para la cicatrizacin de la herida.

Teodorico de Salerno ( 1205-1295) se opuso a las doctrinas de galeno y destaco en su poca el mtodo seco simple para el cuidado de las heridas5Ambrosio ParHizo ligaduras de grandes vasos en las amputaciones .

Propuso el lavado de heridas, que difiere del mtodo clsico. ``Uno de los principales medios para curar heridas es conservarlas bien limpiasFue el primero en describir una fractura abierta tratada con xito sin amputacin.

En el siglo XV Leonardo da Vinci proporciono un empuje al desarrollo de las habilidades quirrgicas.

En el siglo XVIII Joseph de Sault fue el primero en definir el desbridamiento como una incisin profunda dentro de la herida realizada para su exploracin y proporcionar drenaje.7

Joseph Lister(1867), publico 11 casos de fracturas abiertas tratadas con compresas con cido frnico.

El tratamiento inclua:

Desbridamiento.Uso de soluciones antispticas.8

Durante la primera guerra mundial Winnette Orr, tuvo que tratar las fracturas abiertas y luego transportarlos a USA por lo que utilizo un vendaje de yeso en la extremidad, directamente sobre la herida.9Desbridamiento primario completo.

Reduccin primaria.

Inmovilizacin completa.

Colocacin de un drenaje por debajo del vendaje de yeso.

Curacin. 10Dr. Hampton Durante la segunda guerra mundial utilizo el mtodo de fijacin interna diferida. Esquematiz la ventajas y desventajas de la fijacin interna:VentajasDesventajas Proporciona alineacin anatmicaAumenta el traumatismo dentro de la herida durante la cirugaEvita manipulaciones repetidasDesgarro vascular de la cortical del huesoFacilita cuidados posterioresFacilita movilizacin articular precozGustilo y AndersonEn 1976 establecieron una gua para el tratamiento de las fracturas abiertas:Todas la fracturas abiertas deben tratarse como urgencia

Se insiste en el desbridamiento completo e irrigacin copiosa

Se administra antibiticos por va parenteral antes, durante y despus de la ciruga

Se utiliza el cierre primario en lesiones de tipo I y II, y el cierre diferido en los de tipo III

Fijacin interna primaria y reparacin vascular

Fijacin externa esqueltica e inmovilizacin

RASGOS ESENCIALES1.- 30% de los pacientes con fracturas expuestas son politraumatizados2.- Existe dao variable a tejidos blandos y compromiso seo.

3.- Las Fracturas expuestas son heridas contaminadas con crecimiento bacteriano en 60 -70%.

4.-Toda fractura expuesta se considera una urgencia quirrgica.

13Debido a la contaminacin por:Grmenes de la pielGrmenes del medio ambiente

Factores a considerar en el riesgo de infeccin: Tiempo (8 horas)Extensin y compromiso

Sitio ms comn es la pierna (90%)Frecuencia de amputaciones (IIIC) (25-90%)MECANISMOSDIRECTOSobre un miembro fijo contra un plano detenido o en movimiento (contusin apoyada)

INDIRECTO

Cuando el hueso se desplaza y rompe pielEl primer paso en el tratamiento es la evaluacin de el paciente y la extremidad afectada.definir el alcance de la lesinminimizar el riesgo de infeccindesbridamiento urgenteriego abundante.

J Am Acad Orthop Surg 2010;18: 10-19Las fracturas de la difisis tibial son la fractura ms comn del hueso largo, y aproximadamente el 24% son de accidentes carreterosCorte-Brown y col. encontr que casi 60% de las fracturas abiertas de difisis tibial eran Gustilo tipo III.

J Am Acad Orthop Surg 2010;18: 10-19En todos los pacientes con un examen vascular anormal, la fractura debe reducirse y la extremidad evaluada mediante el ndice tobillo-brazo o la ecografa Doppler. ndice de 3 hrs 7,4% infeccin 12 horas.Se ha demostrado una mayor penetracin de bacterias y retencin bacteriana con lavado a alta presin en comparacin con lavado de baja presin. J Am Acad Orthop Surg 2010;18: 10-19Cierre de la heridaEl cierre primario inmediato es posible cuando el tejido blando es viable para permitir el cierre de un proceso abierto sin tensin. El uso de la sutura Donati-Allgwer se recomienda para reducir al mnimo la cantidad de compromiso vascular cutneo

Antibioticos localesPolimetilmetacrilato (PMMA)El cemento es el ms comnmente utilizado vehculo de suministro antibitico.40 g de PMMA se mezcla con 3,6g tobramicina, moldeado en 5 a 10 mm de esferas, y ensartadas en hilo de sutura o alambre. Bolsa de perlas?J Am Acad Orthop Surg 2010;18: 10-19Terapia con presin negativaEl dispositivo de cierre asistido por vaco utiliza presion subatmosfrica(normalmente, 125mmHg) aplicada a travs de un apsito de espuma de clulas abiertas sellada sobre una herida para disminuir el edema, aumentar rpidamente la cantidad de granulacin del tejido

J Am Acad Orthop Surg 2010;18: 10-19La mayora de las infecciones de fracturas de la difisis de tibia abiertas ocurren secundaria a patogenos nosocomiales12,5% de pacientes resultaron con infeccin con cobertura definitiva en 7 da comparado con una tasa de infeccin del 57% para los que presentaron cobertura de > 7 das J Am Acad Orthop Surg 2010;18: 10-19

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