პროექტის ხელმძღვანელი:

ნათია ვაშაყმაძე, MD - საქართველოს ენდოკრინოლოგიისა და მეტაბოლიზმის ასოციაციის დამფუძნებელი

მთარგმნელები:

დავითაძე მერი - ენდოკრინოლოგი, MD

ვაშაყმაძე ნათია - ენდოკრინოლოგი, MD

თედორაძე ნინო - ენდოკრინოლოგი, MD

კობაიძე ანა - ენდოკრინოლოგი, MD

ნადირაძე ნინო - ენდოკრინოლოგი, MD

ღვინიაშვილი დარინა - ენდოკრინოლოგი, MD

ჩირაძე ნაზიბროლა - ენდოკრინოლოგი, MD

ჭელიძე ნაზი - რეზიდენტი ენდოკრინოლოგი, MD

რედაქტორთა ჯგუფი:

დავითაძე მერი - ენდოკრინოლოგი, MD

ვაშაყმაძე ნათია - ენდოკრინოლოგი, MD

თედორაძე ნინო - ენდოკრინოლოგი, MD

კობაიძე ანა - ენდოკრინოლოგი, MD

ნადირაძე ნინო - ენდოკრინოლოგი, MD

ჩირაძე ნაზიბროლა- ენდოკრინოლოგი, MD

ჩიქობავა მაია - ენდოკრინოლოგი, MD

ჭელიძე ნაზი - რეზიდენტი ენდოკრინოლოგი, MD

გაიდლაინი ითარგმნა ევროპის თირეოიდული ასოციაციისა და გამომცემლობა KARGER-ის ოფიციალური ნებართვით.

© ყველა უფლება დაცულია

გაიდლაინი თარგმნა და გამოსცა

საქართველოს ენდოკრინოლოგიისა

და მეტაბოლიზმის ასოციაციამ

თბილისი, 2019

3გაიდლაინი თარგმნა და გამოსცა

საქართველოს ენდოკრინოლოგიისა

და მეტაბოლიზმის ასოციაციამ

საკვანძო სიტყვები

გრე ივ სის ჰი პერ თი რე ო ზი · მარ თ ვა · ან ტი თი რე ო ი­დუ ლი მე დი კა მენ ტე ბი · რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა­პია · თი რე ო ი დექ ტო მია · გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თია · აბ ­ს ტ რაქ ტი

აბსტრაქტი

გრე ივ სის და ა ვა დე ბა სის ტე მუ რი აუტო ი მუ ნუ რი და ა ვა დე ბა ა. მას ახა სი ა თებს თი რე ო ი დუ ლი ან ტი ­გენ ­ ს პე ცი ფი კუ რი T უჯ რე დე ბით იმ ქსო ვი ლე ბის ინ ­ფილ ტ რა ცი ა, სა დაც ხდე ბა TSH­ის რე ცეპ ტო რე ბის ექ ს პ რე სი ა. გრე ივ სის და ა ვა დე ბის დროს მას ტი მუ ლი ­რე ბე ლი აუტო ან ტის ხე უ ლე ბი ააქ ტი უ რებს TSH­ის რე ­ცეპ ტო რებს (TSH­R), რაც ფა რი სებ რი ჯირ კ ვ ლის ჰი პერ ­პ ლა ზი ას და თი რე ო ი დუ ლი ჰორ მო ნე ბის უკონ ტ რო ლო პრო დუქ ცი ა სა და სეკ რე ცი ას გა ნა პი რო ბებს. გრე ივ სის და ა ვა დე ბის დი აგ ნოზ ზე ერ თ მ ნიშ ვ ნე ლოვ ნად მი უ თი ­თებს ბი ო ქი მი უ რად და დას ტუ რე ბუ ლი თი რე ო ტოქ ­სი კო ზი, TSH­R–ის სა წი ნა აღ მ დე გო ან ტის ხე უ ლე ბის (anti­TSH­R) მო მა ტე ბუ ლი ტიტ რი, ულ ტ რა სო ნოგ რა ფი ­უ ლად ჰი პერ ვას კუ ლა რუ ლი და ჰი პო ე ქო გე ნუ რი ფა ­რი სებ რი ჯირ კ ვა ლი და ასო ცი რე ბუ ლი ორ ბი ტო პა თი ა. გრე ივ სის და ა ვა დე ბის დროს anti­TSH­R­ის გან საზღ ვ ­რა რე კო მენ დე ბუ ლია დი აგ ნო ზის და ზუს ტე ბის თ ვის / ­დი ფე რენ ცი უ ლი დი აგ ნო ზის თ ვის, ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ ტე ბის შეწყ ვე ტამ დე და ორ სუ ლო ბის დროს. გრე ივ სის ჰი პერ თი რე ო ზის სამ კურ ნა ლოდ გა მო ი ყე ნე ­ბა: ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ ტე ბი, თი რე ო ი დუ ლი

ჰორ მო ნე ბის სინ თე ზის დაქ ვე ი თე ბის მიზ ნით, რა დი ო ­აქ ტი უ რი იოდით თე რა პი ა, ან ტო ტა ლუ რი თი რე ო ი დექ ­ტო მი ა, ფა რი სებ რი ჯირ კ ვ ლის ქსო ვი ლის შემ ცი რე ბის მიზ ნით. რო გორც წე სი, ახ ლად დი აგ ნოს ტი რე ბუ ლი გრე ივ სის ჰი პერ თი რე ო ზის დროს, ინიშ ნე ბა მე დი კა ­მენ ტუ რი თე რა პია მე თი მა ზო ლით, 12­18 თვის გან მავ ­ლო ბა ში. ბავ შ ვებ თან, გრე ივ სის და ა ვა დე ბის დროს, რე კო მენ დე ბუ ლია მე თი მა ზო ლით 24­36­თვიანი კურ ­სი. ზრდას რუ ლებ ში, 12­18­თვიანი მკურ ნა ლო ბის შემ ­დეგ, anti­TSH­R­ის მუდ მი ვად მა ღა ლი ტიტ რის შემ თხ ­ვე ვა ში, შე საძ ლე ბე ლია მკურ ნა ლო ბა გაგ რ ძელ დეს მე თი მა ზო ლით და anti­TSH­R გა ნი საზღ ვ როს გან მე ო ­რე ბით, მომ დევ ნო 12 თვის შემ დეგ, ან აირ ჩეს მკურ ნა ­ლო ბის მე თო დად რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა პი ა, ან თი რე ო ი დექ ტო მი ა. მე თი მა ზო ლით თე რა პი ა ზე მყო ფი ქა ლე ბი, ორ სუ ლო ბის და გეგ მ ვი სას და ორ სუ ლო ბის პირ ველ ტრი მეს ტ რ ში გა დაყ ვა ნილ უნ და იყ ვ ნენ პრო ­პილ თი ო უ რა ცილ ზე. ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ ტე ­ბის კურ სის (მეთიმაზოლის/კარბიმაზოლის უწყ ვე ტად მი ღე ბა 12­18 თვის მან ძილ ზე, რედ. შე ნიშ ვ ნა) დას რუ ­ლე ბის შემ დეგ რე ცი დი ვის გან ვი თა რე ბის შემ თხ ვე ­ვა ში, რე კო მენ დე ბუ ლია რა დი კა ლუ რი მკურ ნა ლო ბა. თუმ ცა, შე საძ ლოა გა ნი ხი ლე ბო დეს მე თი მა ზო ლის და ბა ლი დო ზე ბით ხან გ რ ძ ლი ვი თე რა პი ა. თი რე ო ­ი დექ ტო მია უნ და ჩა ა ტა როს ფა რი სებ რი ჯირ კ ვ ლის ოპე რა ცი ებ ში და ხე ლოვ ნე ბულ მა და გა მოც დილ მა ქი რურ გ მა. რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა პია უკუ ნაჩ ­ვე ნე ბია გრე ივ სის და ა ვა დე ბის მქო ნე პა ცი ენ ტებ თან აქ ტი უ რი/ მ ძი მე ორ ბი ტო პა თი ის შემ თხ ვე ვა ში. გრე ივ ­სის და ა ვა დე ბის მქო ნე პა ცი ენ ტებს მსუ ბუ ქი /აქ ტი უ რი

2018 წლის ევროპის თირეოიდული

ასოციაციის გაიდლაინი გრეივსის

დაავადების მართვის შესახებ

გაიდლაინები

ევროპის

თირეოიდული

ჟურნალი

George J. Kahalya, Luigi Bartalenab, Lazlo Hegedüsc, Laurence Leenhardtd, Kris Poppee, Simon H. Pearcef

a Department of Medicine I, Johannes Gutenberg University (JGU) Medical Center, Mainz, Germany; b Department of Medicine and Surgery, University of Insubria, Varese, Italy; c Department of Endo-crinology and Metabolism, Odense University Hospital, Odense, Denmark; d Thyroid and Endocrine Tumors Unit, Pitié Salpêtrière Hospital, Sorbonne University, Paris, France; e Endocrine Unit, CHU Saint-Pierre, Université Libre de Bruxelles (ULB), Brussels, Belgium; f Department of Endocrinology, Institute of Genetic Medicine, Newcastle University, Newcastle upon Tyne, UK

E­Mail karger@karger.comwww.karger.com/etj

© 2018 European Thyroid AssociationPublished by S. Karger AG, Basel

Prof. George J. Kahaly, JGU Medical CenterDE–55101 Mainz (Germany)E­Mail george.kahaly@unimedizin­mainz.de

Received: April 26, 2018Accepted after revision: May 24, 2018Published online: July 25, 2018

Eur Thyroid J 2018;7:167–186DOI: 10.1159/000490384

4

ორ ბი ტო პა თი ით, რომ ლებ საც ენიშ ნე ბათ რა დი ო აქ ტი ­უ რი იოდი, უნ და ჩა უ ტარ დეთ გლუ კო კორ ტი კო ი დე ბით პრო ფი ლაქ ტი კა.

ეპიდემიოლოგია და პათოგენეზი

ჰი პერ თი რე ო ზი ვი თარ დე ბა ფა რი სებ რი ჯირ კ ვ ლის მი ერ თი რე ო ი დუ ლი ჰორ მო ნე ბის ჭარ ბი სინ თე ზი სა და სეკ რე ცი ის შე დე გად [1]. თი რე ო ი დუ ლი ჰორ მო ნე ­ბი ზრდის ქსო ვი ლე ბის თერ მო გე ნეზს და ბა ზა ლუ რი მე ტა ბო ლიზ მის სიჩ ქა რეს, ამ ცი რებს შრა ტის ქო ლეს ­ტე როლის დო ნეს და სის ტე მურ ვას კუ ლა რულ რე ზის ­ტენ ტო ბას. არა ნამ კურ ნა ლე ბი ჰი პერ თი რე ო ზის გარ ­თუ ლე ბე ბია სხე უ ლის მა სის კლე ბა, ოს ტე ო პო რო ზი, პა თო ლო გი უ რი მო ტე ხი ლო ბე ბი, წი ნა გულ თა ფიბ რი ­ლა ცი ა, ემ ბო ლი უ რი მოვ ლე ნე ბი და კარ დი ო ვას კუ ­ლა რუ ლი დის ფუნ ქ ცია [2–4]. ჰი პერ თი რე ო ზის პრე ვა ­ლენ ტო ბა შე ად გენს 1.2­1.6%­ს, სა დაც 0.5­0.6% აშ კა რა ფორ მე ბი ა, ხო ლო 0.7­1.0% – სუბ კ ლი ნი კუ რი [1, 5]. ყვე ­ლა ზე ხში რი მი ზე ზე ბია გრე ივ სის და ა ვა დე ბა და კვან ­ძო ვა ნი ტოქ სი კუ რი ჩიყ ვი. იოდით უზ რუნ ველ ყო ფილ გე ოგ რა ფი ულ რე გი ო ნებ ში ჰი პერ თი რე ო ზის ყვე ლა ზე გავ რ ცე ლე ბუ ლი მი ზე ზია გრე ივ სის და ა ვა დე ბა და შე ­ად გენს 20­30 შემ თხ ვე ვას ყო ველ 100 000 მო სახ ლე ზე წე ლი წად ში [6]. გრე ივ სის და ა ვა დე ბა უფ რო ხში რად ვი თარ დე ბა ქა ლებ ში და მი სი პო პუ ლა ცი უ რი პრე ვა ­ლენ ტო ბა შე ად გენს 1­1.5%. და ახ ლო ე ბით ქა ლე ბის 3%­ს და მა მა კა ცე ბის 0.5%­ს უვი თარ დე ბა გრე ივ სის და ა ვა დე ბა სი ცოცხ ლის მან ძილ ზე [7]. გრე ივ სის და ა ­ვა დე ბის პი კუ რი ინ ცი დენ ტო ბა ვლინ დე ბა 30­60 წლის ასა კის პი რებ ში, უფ რო ხში რად აფ რო ­ა მე რი კე ლებ ში [8].

გრე ივ სის და ა ვა დე ბა ორ გა ნოს პე ცი ფი კუ რი აუტო ი ­მუ ნუ რი და ა ვა დე ბა ა, რომ ლის ძი რი თა დი გა მოვ ლი ნე ­ბე ბიც გა მოწ ვე უ ლია მო ცირ კუ ლი რე აუტო ან ტის ხე უ ლე ­ბით, რომ ლე ბიც ას ტი მუ ლი რე ბენ TSH­R­ს და იწ ვე ვენ ჰი პერ თი რე ოზ სა და ჩიყვს. TSH­R­ის მას ტი მუ ლი რე ბე ­ლი ან ტის ხე უ ლე ბი, ძი რი თა დად, IgG­1 იზო ტიპს მი ე ­კუთ ვ ნე ბა და უკავ შირ დე ბა TSH­R­ის უჯ რედ გა რე დო ­მე ნის წყვე ტილ ეპი ტოპს ლე ი ცი ნით მდი დარ უბ ნებ ში, რო მე ლიც შემოსაზღვრულია და ახ ლო ე ბით 20­260 ამი ნომ ჟა ვით [9, 10]. ასე ვე, anti­TSH­R ურ თი ერ თ ქ მე ­დებს IGF­1­ის რე ცეპ ტო რებ თან (IGF­1­R) თი რე ო ცი ტე ­ბი სა და ორ ბი ტა ლუ რი ფიბ რობ ლას ტე ბის ზე და პირ ზე. მას ტი მუ ლი რე ბე ლი ან ტის ხე უ ლე ბის ურ თი ერ თ ქ მე დე ­ბა TSH­R­თან იწ ვევს რო გორც TSH­R–ის, ისე IGF­1­R­ის სა სიგ ნა ლო გზე ბის აქ ტი ვა ცი ას [11]. მო ცირ კუ ლი რე მას ტი მუ ლი რე ბე ლი anti–TSH­R­ის შე კავ ში რე ბა TSH­R­თან აძ ლი ე რებს უჯ რედ ში და ციკ ლუ რი AMP­ის (cAMP) პრო დუქ ცი ას, რაც იწ ვევს თი რე ო ი დუ ლი ჰორ მო ნე ბის გა მო თა ვი სუფ ლე ბას და თი რე ო ცი ტე ბის ზრდას. გრე ­ივ სის და ა ვა დე ბის მქო ნე პა ცი ენ ტე ბის და ახ ლო ე ბით 30%­ს ჰყავს ოჯა ხის წევ რი გრე ივ სის და ა ვა დე ბით, ან ჰა ში მო ტოს თი რე ო ი დი ტით. ტყუ პე ბის კვლე ვამ აჩ ვე ნა, რომ გრე ივ სის და ა ვა დე ბის გან ვი თა რე ბა შემ თხ ვე ვა ­თა 80%­ში გან პი რო ბე ბუ ლია გე ნე ტი კუ რი გან წყო ბით [12]. არ სე ბობს კარ გად დად გე ნი ლი ასო ცი ა ცი ე ბი ძი ­რი თად ჰის ტო შე თავ სე ბა დო ბის კომ პ ლექ სის ალე ლებ ­სა და გრე ივ სის და ა ვა დე ბას შო რის, მიდ რე კი ლე ბის მა ტა რე ბე ლია HLA­DR3 და HLA­DR4 ჰაპ ლო ტი პე ბი [13]. წი ნას წარ გან წყო ბის სხვა ლო კუ სე ბია ცი ტო ტოქ სი კუ რი ლიმ ფო ცი ტე ბის ან ტი გე ნი­4, ცი ლა თი რო ზინ ფოს ფა ­

ტა ზა არა რე ცეპ ტო რი­22, ფუ ძე ამი ნომ ჟა ვე ბით მდი და ­რი ლე ი ცი ნის ზი პე რი ტრან ს კ რიპ ცი ის ფაქ ტო რი­2 და CD40 [14]. სა კუთ რივ TSH­R­ის გე ნის შე მად გენ ლო ბა ­ში არ სე ბუ ლი არა მა კო დი რე ბე ლი უბა ნი, ასე ვე, კავ ­შირ შია წი ნას წარ გან წყო ბას თან. გა რე მო ფაქ ტო რე ბი, რო გო რი ცაა თამ ბა ქოს მწე ვე ლო ბა, იოდის ჭარ ბი მოხ ­მა რე ბა, სტრე სი და ორ სუ ლო ბა, ასე ვე, ხელს უწყობს გრე ივ სის და ა ვა დე ბის მი მართ წი ნას წარ გან წყო ბის ჩა მო ყა ლი ბე ბას [15–17]. დამ ც ვე ლო ბი თი ფაქ ტო რე ბია მამ რო ბი თი სქე სი და ორა ლუ რი კონ ტ რა ცეპ ტი ვე ბის მი ღე ბა, რაც სას ქე სო ჰორ მო ნე ბის ძლი ერ ზე გავ ლე ნა ­ზე მი უ თი თებს [6, 15].

მე თო დო ლო გია

აღ ნიშ ნუ ლი გა იდ ლა ი ნი შე ი მუ შა ვა ევ რო პის თი რე­ო ი დუ ლი ასო ცი ა ცი ის აღ მას რუ ლე ბელ მა კო მი სი ამ და სა გა მომ ცემ ლო საბ ჭომ, რო მელ თაც შე არ ჩი ეს სა მუ შაო ჯგუ ფის თავ მ ჯ დო მა რე. თი რე ო ი დუ ლი ასო ცი ა ცი ის აღ­მას რუ ლე ბელ კო მი სი ას თან შე თან ხ მე ბით, თავ მ ჯ დო­მა რემ ევ რო პე ლი კლი ნი ცის ტე ბი სა გან შეკ რი ბა ჯგუ­ფი, რო მელ მაც შექ მ ნა ეს დო კუ მენ ტი. სა მუ შაო ჯგუფ ში შე ირ ჩ ნენ ევ რო პის თი რე ო ი დუ ლი ასო ცი ა ცი ის წევ­რე ბი ენ დოკ რი ნო ლო გი ი სა და ბირ თ ვუ ლი მე დი ცი ნის სფე რო დან, რო მელ თაც ჰქონ დათ შე სა ბა მი სი კლი ნი­კუ რი ცოდ ნა და სა მეც ნი ე რო გა მოც დი ლე ბა. სა მუ შაო ჯგუფ მა შე ის წავ ლა სა ძი ე ბო სის ტე მა PubMed­ის გა მო­ყე ნე ბით მო ძი ე ბუ ლი შე სა ბა მი სი ლი ტე რა ტუ რა და მა­ტე ბით გა მოქ ვეყ ნე ბულ მა სა ლას თან ერ თად. ტექ ს ტი და სპე ცი ფი კუ რი რე კო მენ და ცი ე ბის სე რი ე ბი შე მუ შა ვე­ბუ ლი იყო და ეყ რ დ ნო ბო და მტკი ცე ბუ ლე ბა ზე და ფუძ­ნე ბულ მე დი ცი ნას. რე კო მენ და ცი ე ბის ძა ლა და მა თი მხარ დამ ჭე რი მტკი ცე ბუ ლე ბის ხა რის ხი შე ფა სე ბუ ლი იყო GRADE სის ტე მის მი ერ რე კო მენ დე ბუ ლი მიდ გო მის მი ხედ ვით [18]. ევ რო პის თი რე ო ი დუ ლი ასო ცი ა ცი ის სა მუ შაო ჯგუფ მა ამ გზამ კ ვ ლე ვის თ ვის გა მო ი ყე ნა კო­დი რე ბის შემ დე გი სის ტე მა: (ა) ძლი ე რი რე კო მენ და ცია აღ ნიშ ნუ ლია 1­ით, ხო ლო (ბ) სუს ტი რე კო მენ და ცი ა, ან შე მო თა ვა ზე ბა აღ ნიშ ნუ ლია 2­ით. მტკი ცე ბუ ლე ბის შე ფა სე ბა გა მო სა ხუ ლია შემ დეგ ნა ი რად: ØOOO ­ მტკი­ცე ბუ ლე ბის ძა ლი ან და ბა ლი ხა რის ხი; ØØOO ­ და ბა ლი ხა რის ხი; ØØØO ­ სა შუ ა ლო ხა რის ხი; ØØØØ ­ მა ღა ლი ხა რის ხი. პრო ექ ტი გა ნი ხი ლა სა მუ შაო ჯგუფ მა და შემ­დ გომ გა ნა თავ სა ETA­ს ვებ გ ვერ დ ზე, რა თა 4 კვი რის გან მავ ლო ბა ში ევ რო პის თი რე ო ი დუ ლი ასო ცი ა ცი ის წევ რებს კრი ტი კუ ლად შე ე ფა სე ბი ნათ.

დიაგნოსტიკა

სეროლოგია

შრა ტის TSH­ის გან საზღ ვ რას აქვს ყვე ლა ზე მა ღა­ლი სენ სი ტი უ რო ბა და სპე ცი ფი კუ რო ბა ჰი პერ თი რე ო­ზის შე სა ფა სებ ლად გა მო ყე ნე ბულ სის ხ ლის ნე ბის მი ერ სხვა ტეს ტ თან შე და რე ბით და სწო რედ ის უნ და იყოს გა მო ყე ნე ბუ ლი საწყის სკრი ნინ გულ გა მოკ ვ ლე ვად [19, 20]. თუმ ცა, რო დე საც ჰი პერ თი რე ო ზის არ სე ბო­ბა ზე ეჭ ვი მა ღა ლი ა, დი აგ ნოს ტი კუ რი სი ზუს ტე უმ ჯო­ბეს დე ბა შრატ ში TSH­ისა და თა ვი სუ ფა ლი T4­ის (FT4) ერ თ დ რო უ ლი გან საზღ ვ რით. თა ვი სუ ფალ T4­სა და TSH­ს შო რის უერ თი ერ თ კავ ში რი (როდესაც ჰი პო ფიზ­ფა რი სებ რის ღერ ძი ინ ტაქ ტუ რი ა) არის ინ ვერ სი უ ლი წრფივ­ ლო გა რით მუ ლი. ამ დე ნად, თა ვი სუ ფა ლი T4­ის

გაიდლაინი თარგმნა და გამოსცა

საქართველოს ენდოკრინოლოგიისა

და მეტაბოლიზმის ასოციაციამ

Eur Thyroid J 2018;7:167–186DOI: 10.1159/000490384

Kahaly/Bartalena/Hegedüs/Leenhardt/Poppe/Pearce

5

კონ ცენ ტ რა ცი ის მცი რე ცვლი ლე ბა იწ ვევს შრა ტის TSH­ის კონ ცენ ტ რა ცი ის მკვეთრ ცვლი ლე ბას. შრა ტის TSH­ის დო ნის გან საზღ ვ რა, ფა რი სებ რი ჯირ კ ვ ლის ჰორ მო­ნე ბის სი ჭარ ბის შე სა ფა სებ ლად, მე ტად მგრძნო ბი ა რე ტეს ტია უშუ ა ლოდ ფა რი სებ რი ჯირ კ ვ ლის ჰორ მო ნე ბის გან საზღ ვ რას თან შე და რე ბით [20, 21]. აშ კა რა ჰი პერ­თი რე ო ზის დროს შრატ ში მო მა ტე ბუ ლია თა ვი სუ ფა ლი T4­ის და T3­ის დო ნე, ხო ლო შრა ტის TSH სუპ რე სი რე­ბუ ლი ა. თუმ ცა, შე და რე ბით მსუ ბუ ქი ჰი პერ თი რე ო ზის დროს შრა ტის სა ერ თო T4­ისა და თა ვი სუ ფა ლი T4­ის დო ნე შე საძ ლოა ნორ მის ფარ გ ლებ ში იყოს და მხო­ლოდ თა ვი სუ ფა ლი T3 იყოს მო მა ტე ბუ ლი სუპ რე სი რე­ბუ ლი TSH­ის ფონ ზე (იხ. სუ რა თი 1).

გრე ივ სის და ა ვა დე ბის დი აგ ნოს ტი კის სპე ცი ფი კუ რი ბი ო მარ კე რია anti­TSH­R [2, 22]. იმუ ნო ლო გი უ რი კვლე­ვე ბის უმე ტე სო ბა იყე ნებს კონ კუ რენ ტულ ­ შე ბოჭ ვით რე ა გენ ტებს და ზო მავს TSH­R­ის შემ ბოჭ ველ მა ინ ჰი ბი­რე ბელ იმო ნოგ ლო ბუ ლი ნებს (TBII). შემ ბოჭ ვე ლი რე ა­გენ ტე ბი გვაწ ვ დის ინ ფორ მა ცი ას მხო ლოდ anti­TSH­R­ ის არ სე ბო ბა /ა რარ სე ბო ბა ზე და მათ რა ო დე ნო ბა ზე, მაგ რამ არ მიგ ვა ნიშ ნებს ამ ან ტის ხე უ ლე ბის ფუნ ქ ცი ურ აქ ტი ვო ბა ზე [23, 24]. 21 კვლე ვის მე ტა­ ა ნა ლი ზი გვიჩ­ვე ნებს, რომ anti­TSH­R­ის კონ ცენ ტ რა ცი ის გან საზღ­ვ რის სა ბო ლოო სენ სი ტი უ რო ბა და სპე ცი ფი კუ რო ბა მე ო რე და მე სა მე თა ო ბის შემ ბოჭ ვე ლი რე ა გენ ტე ბით 97% და 98%­ია, შე სა ბა მი სად [25]. ამის გან გან ს ხ ვა­ვე ბით, მა ღალ მ გ რ ძ ნო ბი ა რე უჯ რედ ზე და ფუძ ნე ბუ ლი ბი ო რე ა გენ ტე ბი [26–33] ექ ს კ ლუ ზი უ რად ას ხ ვა ვე ბენ ერ თ მა ნე თის გან TSH­ის რე ცეპ ტო რე ბის მას ტი მუ ლი­რე ბელ ან ტის ხე უ ლებ სა (TSAb) და TSH რე ცეპ ტო რე ბის მაბ ლო კი რე ბელ ან ტის ხე უ ლებს [34, 35]. ასე ვე, TSH­ის რე ცეპ ტო რე ბის მას ტი მუ ლი რე ბე ლი ან ტის ხე უ ლე ბი წარ მო ად გენს გრე ივ სის და ა ვა დე ბის ექ ს ტ რა თი რე ო­ი დუ ლი მა ნი ფეს ტა ცი ის [36–42] და ფე ტა ლუ რი და ნე­ო ნა ტა ლუ რი ჰი პერ თი რე ო ზის სენ სი ტი ურ და პროგ ნო­ზულ ბი ო მარ კერს. და ბო ლოს, TSH–ის რე ცეპ ტო რე ბის მას ტი მუ ლი რე ბე ლი ან ტის ხე უ ლე ბის ად რე უ ლი ჩარ თ­ვა და გა მო ყე ნე ბა დი აგ ნოს ტი კის ალ გო რით მ ში ამ ცი­

რებს გრე ივ სის და ა ვა დე ბის დი აგ ნოს ტი კის თ ვის სა ჭი­რო დროს 46%­ითა და ხარჯს 47%­ით [45].

რეკომენდაციები

1 Anti­TSH­R–ის გან საზღ ვ რა გრე ივ სის ჰი პერ თი რე­ო ზის სწრა ფი და ზუს ტი დი აგ ნოს ტი კი სა და დი ფე­რენ ცი უ ლი დი აგ ნოს ტი კის მგრძნო ბი ა რე და სპე­ცი ფი კუ რი მე თო დი ა. 1, ØØØØ

2 რო დე საც ტექ ნი კუ რად ხელ მი საწ ვ დო მი ა, an­ti­TSH­R–ის ფუნ ქ ცი უ რი დი ფე რენ ცი ა ცია (მასტი­მულირებელი vs. მა ინ ჰი ბი რე ბე ლი, რედ. შე­ნიშ ვ ნა) გა მო სა დე გია და აქვს პრე დიქ ტო რუ ლი ღი რე ბუ ლე ბა გრე ივ სის და ა ვა დე ბის მქო ნე პა ცი­ენ ტებ ში ორ სუ ლო ბის / მ შო ბი ა რო ბის შემ დ გომ პე­რი ოდ ში და ექ ს ტ რა თი რე ო ი დუ ლი გა მოვ ლი ნე ბე­ბის დროს. 2, ØØØO

გამომსახველობითი კვლევები

ნა ნა ხია მნიშ ვ ნე ლო ვა ნი სხვა ო ბე ბი რე გი ონ თა შო­რის და რე გი ო ნის შიგ ნით გრე ივ სის და ა ვა დე ბის დი­აგ ნოს ტი კის პრაქ ტი კებს შო რის [22]. ფა რი სებ რი ჯირ­კ ვ ლის ფუნ ქ ცი ი სა და anti­TSH­R­ის გან საზღ ვ რას თან ერ თად, კლი ნი ცის ტე ბის უმე ტე სო ბა ირ ჩევს ფა რი სებ­რი ჯირ კ ვ ლის ულ ტ რაბ გე რის ჩა ტა რე ბას და, უფ რო იშ ვი ა თად, ფა რი სებ რი ჯირ კ ვ ლის რა დი ო ი ზო ტო პურ სკა ნი რე ბას [22]. ერ თ ­ერთ კვლე ვა ში, რო მელ შიც მო­ნა წი ლე ობ და 263 ენ დოკ რი ნო ლო გი და ჰი პერ თი რე­ო ზის მქო ნე 992 პა ცი ენ ტი, დი აგ ნოს ტი კის თ ვის ფა რი­სებ რი ჯირ კ ვ ლის ულ ტ რაბ გე რა გა მო ი ყე ნეს 93,8%–ში, ხო ლო სცინ ტიგ რა ფია – 40,3%–ში [46]. რო გორც წე სი, ფა რი სებ რი ჯირ კ ვ ლის კომ პი უ ტე რუ ლი ტო მოგ რა ფი­ის, მაგ ნი ტურ ­ რე ზო ნან სუ ლი ტო მოგ რა ფი ის, ან პო­ზიტ რო ნულ ­ე მი სი უ რი კომ პი უ ტე რუ ლი ტო მოგ რა ფი ის ჩა ტა რე ბა არ არის ნაჩ ვე ნე ბი. ფა რი სებ რი ჯირ კ ვ ლის ულ ტ რაბ გე რი თი კვლე ვა არის მო სა ხერ ხე ბე ლი, არა­ინ ვა ზი უ რი, სწრა ფი და ზუს ტი სა შუ ა ლე ბა გრე ივ სის და ა ვა დე ბის პირ ვე ლა დი კვლე ვი სას. იგი გვეხ მა რე ბა

სურათი 1. გრეივსის ჰიპერთირეოზზე ეჭვის შემთხვევაში პაციენტის გამოკვლევის ალგორითმი.

ბიოქიმია

ნორმალური

ეუთიროზი

სუბკლინიკური ჰიპერთირეოზი

T3 ტოქსიკოზი

აშკარა ჰიპერთირეოზი

გრეივსის ჰიპერთირეოზი

ჰიპერთირეოზის სხვა მიზეზები: • ტოქსიკური ადენომა• ტოქსიკური მრავალკვანძოვანი ჩიყვი• ქვემწვავე თირეოიდიტი

FT4FT3

FT4FT3

FT4FT3

დადებითი უარყოფითი კვანძები > 2 სმ

კი

იზოტოპითსკანირება

სეროლოგიასაკმარისია

არა

დაბალი/სუპრესირებული

TSH Anti­TSH­R ულტრაბგერა

სეროლოგიაფარისებრი ჯირკვლის

გამომსახველობითი კვლევა

2018 ETA Guideline for the Managementof Graves’ Hyperthyroidism

Eur Thyroid J 2018;7:167–186DOI: 10.1159/000490384

გაიდლაინი თარგმნა და გამოსცა

საქართველოს ენდოკრინოლოგიისა

და მეტაბოლიზმის ასოციაციამ

6

მა ი ო ნი ზე ბე ლი დას ხი ვე ბის გა რე შე და ის ვას დი აგ ნო­ზი, ასე ვე, გა ნი საზღ ვ როს თი რე ო ტოქ სი კო ზის ეტი ო­ლო გია და ფა რი სებრ ჯირ კ ვალ ში მოხ დეს კვან ძე ბის აღ მო ჩე ნა [47–49]. გა მომ სახ ვე ლო ბი თი კვლე ვე ბი მნიშ ვ ნე ლო ვა დაა და მო კი დე ბუ ლი აპა რა ტუ რა სა და მკვლე ვა რის გა მოც დი ლე ბა ზე. ულ ტ რაბ გე რი თი კვლე­ვის დროს უნ და გა მო ი ყე ნე ბო დეს მა ღა ლი სიხ ში რის წრფი ვი გა დამ წო დი. გრე ივ სის და ა ვა დე ბის დროს ხში­რად, მაგ რამ არა ყო ველ თ ვის, გვხვდე ბა ფა რი სებ რი ჯირ კ ვ ლის დი ფუ ზუ რი გა დი დე ბა და ჰი პო ე ქო გე ნუ რო­ბა, ორი ვე მათ გა ნის შე ფა სე ბა შე საძ ლე ბე ლია ულ ტ რა­ბ გე რით [6].

ფე რა დი დოპ ლე როგ რა ფი ით გა მოკ ვ ლე ვი სას ფას­დე ბა ფა რი სებ რი ჯირ კ ვ ლის სის ხ ლ მო მა რა გე ბა [50]. არა ნამ კურ ნა ლე ბი გრე ივ სის და ა ვა დე ბის მოგ ვი ა­ნე ბით ეტაპ ზე კი მთელ ჯირ კ ვალ ში გა მო ხა ტუ ლია გაძ ლი ე რე ბუ ლი სის ხ ლ მო მა რა გე ბის კე რე ბი, რა საც ეწო დე ბა „ფარისებრის ხან ძა რი“ [51]. ფა რი სებ რი ჯირ კ ვ ლის არ ტე რი უ ლი ნა კა დის სიჩ ქა რი სა და პი კუ­რი სის ტო ლუ რი სიჩ ქა რის (PSV) ზუს ტი გან საზღ ვ რა სა­ჭი რო ებს კედ ლის ფილ ტ რე ბის პულ სის გან მე ო რე ბით სიხ ში რეს თან კო რექ ტი რე ბას და დას ხი ვე ბის კუთხის კონ ტ როლს 0­დან 60°­მდე. არა ნამ კურ ნა ლე ბი გრე­ივ სის და ა ვა დე ბის დროს ფა რი სებ რი ჯირ კ ვ ლის არ­ტე რი ის ნა კა დის სიჩ ქა რე და პი კუ რი სის ტო ლუ რი ნა­კა დის სიჩ ქა რე მნიშ ვ ნე ლოვ ნად გაზ რ დი ლი ა. პი კუ რი სის ტო ლუ რი ნა კა დის სიჩ ქა რე შე საძ ლოა გა მო ყე ნე­ბულ იქ ნას თი რე ო ტოქ სი კო ზის დი ფე რენ ცი უ ლი დი აგ­ნოს ტი კის თ ვის გრე ივ სის და ა ვა დე ბა სა და ქვემ წ ვა ვე თი რე ო ი დიტს შო რის, ან ამი ო და რონ ­ინ დუ ცი რე ბუ ლი თი რე ო ტოქ სი კო ზის მე­2 ტიპს შო რის, სა დაც ნა კა დის სიჩ ქა რე შემ ცი რე ბუ ლი ა [52]. ტი პუ რი ულ ტ რაბ გე რი თი მა ხა სი ა თე ბე ლი და პო ზი ტი უ რი anti­TSH­R აბა თი ლებს სცინ ტიგ რა ფი ის სა ჭი რო ე ბას შემ თხ ვე ვა თა უმე ტე სო­ბა ში. თუმ ცა, ფა რი სებ რი ჯირ კ ვ ლის სცინ ტიგ რა ფია შე­საძ ლოა გა მოგ ვად გეს რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა­პი ამ დე პა ცი ენ ტის შე ფა სე ბის თ ვის, გან სა კუთ რე ბით, მრა ვალ კ ვან ძო ვა ნი ჩიყ ვის თა ნა არ სე ბო ბის დროს [6].

რეკომენდაციები

3 ულ ტ რაბ გე რი თი კვლე ვა, რო მე ლიც მო ი ცავს ულ­ტ რაბ გე რით რუ ხი სკა ლი სა და ფე რა დი, ან ენერ­გე ტი კუ ლი დოპ ლე რით გა მოკ ვ ლე ვას, რე კო­მენ დე ბუ ლია რო გორც ვი ზუ ა ლი ზა ცი ის მე თო დი გრე ივ სის ჰი პერ თი რე ო ზის დი აგ ნო ზის გა სამ ყა­რებ ლად. 1, ØØØØ

4 ფა რი სებ რი ჯირ კ ვ ლის სცინ ტიგ რა ფია შე მო თა­ვა ზე ბუ ლია ფა რი სებ რი ჯირ კ ვ ლის კვან ძე ბი სა და ჰი პერ თი რე ო ზის თა ნა არ სე ბო ბი სას და, ასე ვე, რა­დი ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა პი ამ დე. 2, ØØØO

ცხრილი 1. ანტითირეოიდული მედიკამენტების მოქმედების მექანიზმი

ინტრათირეოიდულად შემდეგი პროცესების ინჰიბირება:

იოდის დაჟანგვა/ორგანიფიკაცია

იოდთირონინების შეწყვილება

თირეოგლობულინის ბიოსინთეზი

ფოლიკულური უჯრედების ზრდა

ექსტრათირეოიდულად T4/T3 გარდაქმნის ინჰიბირება (PTU)

მკურნალობა

მედიკამენტური თერაპია

გრე ივ სის ჰი პერ თი რე ო ზის მკურ ნა ლო ბა ხდე ბა ფა­რი სებ რი ჯირ კ ვ ლის ჰორ მო ნე ბის სინ თე ზის, ან ფა რი­სებ რი ჯირ კ ვ ლის ქსო ვი ლის შემ ცი რე ბის გზით. პირ­ველ შემ თხ ვე ვა ში გა მო ი ყე ნე ბა ან ტი თი რე ო ი დუ ლი პრე პა რა ტე ბი, ხო ლო მე ო რე შემ თხ ვე ვა ში – რა დი ო აქ­ტი უ რი იოდით თე რა პი ა, ან ტო ტა ლუ რი თი რე ო ი დექ­ტო მია [6, 47]. ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ ტე ბით მკურ ნა ლო ბა ყვე ლა ზე გავ რ ცე ლე ბული თე რა პიაა ევ­რო პა სა და, ჯერ ჯე რო ბით, აშ შ ­ შიც [53, 54]. მთა ვა რი ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ ტე ბია თი ო ნა მი დე ბი, რო გო რი ცაა პრო პილ თი ო უ რა ცი ლი (PTU), კარ ბი მა ზო­ლი (CBZ) და ამ უკა ნას კ ნე ლის აქ ტი უ რი მე ტა ბო ლი ტი – მე თი მა ზო ლი (MMI). კარ ბი მა ზო ლი არ არის აქ ტი უ­რი ნივ თი ე რე ბა, იგი გა ნიც დის დე კარ ბოქ სი ლი რე ბას ღვიძ ლ ში და გარ და იქ მ ნე ბა მე თი მა ზო ლად. თი ო ნა მი­დე ბი აინ ჰი ბი რებს იოდ თი რო ნი ნე ბის შეწყ ვი ლე ბას და შე დე გად ფა რი სებ რი ჯირ კ ვ ლის ჰორ მო ნე ბის ბი ო სინ­თეზს [55]. ყვე ლა მათ გა ნი აინ ჰი ბი რებს ჰიდ რო პე როქ­სი და ზე ბის ფუნ ქ ცი ას, ამ ცი რებს იოდის და ჟან გ ვა სა და ორ გა ნი ფი კა ცი ას (ცხრილი 1). ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ ტე ბი ნაჩ ვე ნე ბია, რო გორც პირ ვე ლი რი­გის სამ კურ ნა ლო სა შუ ა ლე ბა გრე ივ სის და ა ვა დე ბის დროს, გან სა კუთ რე ბით, ახალ გაზ რ და ინ დი ვი დებ ში და, ასე ვე, რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა პი ის თ ვის ან თირეოიდექტომიისთვის მო სამ ზა დე ბელ პე რი ოდ ში გრე ივ სის და ა ვა დე ბის ხან მოკ ლე პე რი ო დით მკურ­ნა ლო ბის თ ვის [2, 6, 22]. ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა­მენ ტე ბი ამ ცი რე ბენ anti­TSH­R­ის დო ნეს და ამ დე ნად, ხელს უწყო ბენ რე მი სი ას, არა ნამ კურ ნა ლებ პი რებ­თან შე და რე ბით. მა ღა ლი დო ზე ბით პრო პილ თი ო უ­რა ცი ლი აინ ჰი ბი რებს T4­ის T3­ად დე ი ო დი ნა ცი ას [56]. თუმ ცა, ამ ეფექტს მძი მე თი რე ო ტოქ სი კო ზის შემ თხ­ვე ვე ბის გარ და, მცი რე სარ გე ბე ლი აქვს. პრო პილ თი­ო უ რა ცილს, სხვა პრე პა რა ტებ თან შე და რე ბით, ხან­მოკ ლე ნა ხე ვარ დაშ ლის პე რი ო დი გა აჩ ნია (ცხრილი 2). მე თი მა ზო ლის საწყი სი დო ზა, ჩვე უ ლებ რივ, არის 10­30 მგ/დღე ში, რაც და მო კი დე ბუ ლია ჰი პერ თი რე­ო ზის სიმ ძი მე ზე (კარბიმაზოლი 15­40 მგ/დღე ში). პროპილთიოურაცილი ინიშ ნე ბა დო ზით 100 მგ ყო ველ 8 სა ათ ში და განაწილებულ დღიურ დოზებად, რაც გრძელ დე ბა მთე ლი მკურ ნა ლო ბის მან ძილ ზე. თი რე ო­ტოქ სი კო ზის გა უმ ჯო ბე სე ბის პა რა ლე ლუ რად ან ტი თი­რე ო ი დუ ლი პრე პა რა ტე ბის საწყი სი დო ზა შე საძ ლე ბე­ლია დრო თა გან მავ ლო ბა ში შემ ცირ დეს (ტიტრაციის რე ჟი მით). ფა რი სებ რი ჯირ კ ვ ლის ფუნ ქ ცი უ რი ტეს ტე­ბის კონ ტ რო ლი ტარ დე ბა მკურ ნა ლო ბის დაწყე ბი დან 3­4 კვი რის შემ დ გომ. მე დი კა მენ ტე ბის დო ზა უნ და შე­ირ ჩეს თა ვი სუ ფა ლი T4 და T3 დო ნის მი ხედ ვით. პა ცი ენ­ტ თა დი დი ნა წი ლი ეუთი რე ოზს აღ წევს მკურ ნა ლო ბის დაწყე ბი დან 3­4 კვი რა ში. TSH­ის დო ნე ხში რად რჩე ბა სუპ რე სი რე ბუ ლი რამ დე ნი მე თვის მან ძილ ზე და ამ დე­ნად არ წარ მო ად გენს ად რე ულ პე რი ოდ ში მკურ ნა ლო­ბა ზე სა პა სუ ხო რე აქ ცი ის სენ სი ტი ურ მარ კერს. ჩვე უ­ლებ რივ, ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ ტე ბის დღი უ რი შე მა ნარ ჩუ ნე ბე ლი დო ზე ბი შე ად გენს 2,5­10 მგ მე თი მა­ზოლ სა და 50­100 მგ პრო პილ თი ო უ რა ცილს. ალ ტერ­ნა ტი უ ლად, შე საძ ლოა და ი ნიშ ნოს მე თი მა ზო ლი 30 მგ ლე ვო თი როქ სი ნით ჩა ნაც ვ ლე ბით თე რა პი ას თან კომ­

გაიდლაინი თარგმნა და გამოსცა

საქართველოს ენდოკრინოლოგიისა

და მეტაბოლიზმის ასოციაციამ

Eur Thyroid J 2018;7:167–186DOI: 10.1159/000490384

2018 ETA Guideline for the Managementof Graves’ Hyperthyroidism

7

ბი ნა ცი ა ში („დაბლოკე და ჩა ა ნაც ვ ლე“ რე ჟი მი), რა თა არ გან ვი თარ დეს წამ ლით გან პი რო ბე ბუ ლი ჰი პო თი­რე ო ზი. საწყი სი მო ნა ცე მე ბი, რომ ლის მი ხედ ვი თაც, „დაბლოკე და ჩა ა ნაც ვ ლე“ რე ჟი მი უპი რა ტე სად მი­იჩ ნე ო და [2, 57] არ და დას ტურ და. დო ზის ტიტ რა ცი ით შემ ცი რე ბის რე ჟი მი ხში რად უმ ჯო ბე სი ა, რა თა მი ნი მა­ლუ რი დო ზით გა მო ვი ყე ნოთ ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი­კა მენ ტე ბი. ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ ტე ბით მკურ­ნა ლო ბის ოპ ტი მა ლუ რი ხან გ რ ძ ლი ვო ბა 12­18 თვეა [57]. ლე ვო თი როქ სი ნით მკურ ნა ლო ბის გაგ რ ძე ლე ბა საწყი სი ანტითირეოიდული მედიკამენტებით მკურ ნა­ლო ბის შემ დეგ არ იძ ლე ვა სარ გე ბელს ჰი პერ თი რე ო­ზის რე ცი დი ვის თვალ საზ რი სით [5, 57]. რე მი სი ის მაქ­სი მა ლუ რი სიხ ში რე მი იღ წე ვა (50­55%) 12­18 თვე ში. Anti­TSH­R­ის გან საზღ ვ რა რე კო მენ დე ბუ ლია ან ტი თი­რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ ტე ბით მკურ ნა ლო ბის შეწყ ვე­ტამ დე, რაც გან საზღ ვ რავს მკურ ნა ლო ბის შეწყ ვე ტის სა კითხს. ან ტის ხე უ ლე ბის ნორ მა ლუ რი დო ნე მი უ თი­თებს და ა ვა დე ბის რე მი სი ის მა ღალ ალ ბა თო ბა ზე [5, 22]. ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ ტე ბით მკურ ნა ლო­ბის პე რი ოდ ში ან ტის ხე უ ლე ბის ტიტ რის მო ნი ტო რინ­გი დამ ხ მა რე სა შუ ა ლე ბაა და ა ვა დე ბის გა მო სავ ლის წი ნას წარ გან ვ საზღ ვ რის თ ვის [58, 59]. პა ცი ენ ტებ თან, რო მელ თა ან ტის ხე უ ლე ბის ტიტ რი მუდ მი ვად მა ღა­ლია და 12­18 თვის შემ დე გაც მა ღა ლი რჩე ბა, შე საძ­ლე ბე ლი ა, გაგ რ ძელ დეს მე თი მა ზო ლით მკურ ნა ლო ბა და ან ტის ხე უ ლე ბი გან მე ო რე ბით გა ნი საზღ ვ როს 12 თვის შემ დეგ, ან პა ცი ენ ტი გა და მი სა მარ თ დეს რა დი ო­აქ ტი უ რი იოდით თე რა პი ა ზე, ან თი რე ო ი დექ ტო მი ა ზე (სურათი 2). ამას თა ნა ვე, გა მოქ ვეყ ნე ბუ ლია მტკი ცე ბუ­ლე ბე ბი ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ ტე ბის ფარ თოდ გა მო ყე ნე ბას თან და კავ ში რე ბით ზრდას რუ ლებ სა და ბავ შ ვებ ში [60­62]. და ა ვა დე ბის რე ცი დი ვი, უფ რო მა ღა­ლი ალ ბა თო ბით, მო სა ლოდ ნე ლია ან ტი თი რე ო ი დუ­ლი მე დი კა მენ ტე ბით მკურ ნა ლო ბის შეწყ ვე ტი დან 6­12 თვის გან მავ ლო ბა ში, თუმ ცა, შე საძ ლე ბე ლია 1 წლის შემ დე გაც. პა ცი ენ ტებს, მძი მე ხა რის ხის ჰი პერ თი რე ო­ზით, დი დი ზო მის ჩიყ ვით, ან ან ტის ხე უ ლე ბის მუდ მი ვად მა ღა ლი ტიტ რით, აქვთ რე ცი დი ვის გან ვი თა რე ბის უფ­რო მა ღა ლი ალ ბა თო ბა, მაგ რამ რთუ ლია და ა ვა დე ბის გა მო სავ ლის წი ნას წარ გან საზღ ვ რა. ყვე ლა პა ცი ენ ტი უნ და იმ ყო ფე ბო დეს აქ ტი ური მეთ ვალ ყუ რე ო ბის ქვეშ. მკურ ნა ლო ბის შეწყ ვე ტი დან პირ ვე ლი წლის გან მავ­ლო ბა ში და შემ დეგ, სულ მცი რე, წე ლი წად ში ერ თხელ.

ცხრი ლი 2. ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ ტე ბის ფარ­მა კო ლო გია და ფარ მა კო კი ნე ტი კა

MMI PTU

აბსორბცია სწრაფი სწრაფი

ბიოშეღწევადობა ~ 100 % ~ 100 %

შრატში პიკური დონეწ 60 ­ 120 წთ 60 წთ

შრატში ნახევარდაშლის

პერიოდი6 ­ 8 სთწ 90 წთ

ფარისებრ ჯირკვალში

კონცენტრაცია

5 x 105

მოლი/ლუცნობი

ფარისებრი ჯირკვალიდან

მედიკამენტის

გამოთავისუფლება

ნელი საშუალო

მოქმედების

ხანგრძლივობა> 24 სთ 8 ­ 12 სთ

MMI PTU

შრატის პროტეინთან

შეკავშირებაარა > 75 %

პლაცენტარული ბარიერის

გავლა++ +

შემცველობა დედის რძეში ++ +

გავრცელების ფართობი 40 ლ 20 ლ

ექსკრეცია თირკმლით თირკმლით

მეტაბოლიზმი

ავადმყოფობის დროს

თირკმელი არა არა

ღვიძლიგახანგრძლი­

ვებულიარა

სიძლიერე 10x 1x

T3/T4 ნორმალიზაცია 6 კვირა 12 კვირა

გვერდითი მოვლენები 15% 20%

აგრანულოციტოზი 0.6% 1 ­ 1.5 %

გვერდითი მოვლენების

ჯვარედინი რეაქცია 13.8% 15.2%

დამყოლობა მაღალიდამაკმა­

ყოფილებელი

ღირებულება დაბალი საშუალო

MMI ­ მეთიმაზოლი; PTU – პროპილთიოურაცილი

რეკომენდაციები

5 ახ ლად დი აგ ნოს ტი რე ბუ ლი გრე ივ სის ჰი პერ­თი რე ო ზის მქო ნე პა ცი ენ ტებს უნ და და ე ნიშ ნოთ ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ ტე ბი. რა დი ო აქ­ტი უ რი იოდით თე რა პი ა, ან თი რე ო ი დექ ტო მია შე საძ ლოა გა ნი ხი ლე ბო დეს იმ შემ თხ ვე ვებ ში, თუ პა ცი ენ ტი უპი რა ტე სო ბას ანი ჭებს ამ მიდ გო მებს. 1, ØØØØ

6 მეთი მა ზო ლი (კარბიმაზოლი) უნ და იყოს გა მო­ყე ნე ბუ ლი ყვე ლა არა ორ სულ პა ცი ენ ტ ში, ვინც ირ ჩევს ან ტი თი რე ო ი დულ მე დი კა მენ ტურ მკურ­ნა ლო ბას გრე ივ სის ჰი პერ თი რე ო ზის სამ კურ ნა­ლოდ. 1, ØØØØ

7 მეთიმაზოლი ინიშნება 12­18 თვით, შემდეგ მისი მიღება წყდება, თუ TSH და anti­TSH­R ნორმაშია. 1, ØØØØ

8 Anti­TSH­R–ის გან საზღ ვ რა რე კო მენ დე ბუ ლია ან­ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ ტე ბის შეწყ ვე ტამ­დე. მა თი რა ო დე ნო ბის გან საზღ ვ რა გვეხ მა რე ბა პროგ ნო ზი რე ბა ში, თუ რო მელ პა ცი ენტს უნ და შე­უწყ დეს ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მკურ ნა ლო ბა. Anti­TSH­R–ის ნორ მა ლუ რი დო ნე მიგ ვა ნიშ ნებს რე მი­სი ის მა ღალ ალ ბა თო ბა ზე.

9 12–18–თვი ა ნი მკურ ნა ლო ბის შემ დეგ, anti­TSH­R–ის მუდ მი ვად მა ღა ლი ტიტ რის შემ თხ ვე ვა ში, შე­საძ ლე ბე ლია თე რა პი ის გაგ რ ძე ლე ბა მე თი მა ზო­ლით და anti­TSH­R–ის გან მე ო რე ბით გან საზღ ვ რა და მა ტე ბი თი მკურ ნა ლო ბი დან 12 თვე ში, ან აირ­ჩეს მკურ ნა ლო ბის ალ ტერ ნა ტი უ ლი მე თო დე ბი: რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა პი ა, ან თი რე ო ი­დექ ტო მი ა. 1, ØØØO

Kahaly/Bartalena/Hegedüs/Leenhardt/Poppe/Pearce

Eur Thyroid J 2018;7:167–186DOI: 10.1159/000490384

გაიდლაინი თარგმნა და გამოსცა

საქართველოს ენდოკრინოლოგიისა

და მეტაბოლიზმის ასოციაციამ

8

გვერდითი მოვლენები

ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ ტე ბის ხში რი გვერ­დი თი მოვ ლე ნე ბია (ცხრილი 3): გა მო ნა ყა რი, ურ ტი­კა რი ა, არ თ რალ გია (1­5%). მცი რედ გა მო ხა ტუ ლი კა ნის რე აქ ცი ის შემ თხ ვე ვა ში გა მო ი ყე ნე ბა ან ტი ჰის­ტა მი ნუ რი თე რა პი ა, ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ­ტე ბით მკურ ნა ლო ბის შეწყ ვე ტის გა რე შე. აღ ნიშ ნუ ლი შე საძ ლოა ალაგ დეს სპონ ტა ნუ რად, ან ალ ტერ ნა ტი­უ ლი ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ ტის ჩა ნაც ვ ლე ბით [56]. სე რი ო ზუ ლი ალერ გი უ ლი რე აქ ცი ის შემ თხ ვე ვა­ში ალ ტერ ნა ტი უ ლი მე დი კა მენ ტის გა მო წე რა არ არის რე კო მენ დე ბუ ლი.

იშ ვი ა თი, მაგ რამ სე რი ო ზუ ლი გვერ დი თი მოვ ლე ნე ­ბია [63]: ჰე პა ტი ტი, ლუ პუ სის მსგავ სი სინ დ რო მი და აგ ­რა ნუ ლო ცი ტო ზი (ნეიტროფილების რა ო დე ნო ბა <500/მლ), რო მე ლიც გვხვდე ბა შემ თხ ვე ვა თა 0.1­1.0%­ში [64, 65]. აგ რა ნუ ლო ცი ტო ზი შე საძ ლოა გან ვი თარ დეს უეც ­რად ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მკურ ნა ლო ბის დაწყე ბი დან პირ ვე ლი 3 თვის გან მავ ლო ბა ში [65]. ან ტი თი რე ო ი ­დუ ლი მე დი კა მენ ტე ბით ინ დუ ცი რე ბუ ლი აგ რა ნუ ლო ­ცი ტო ზი სა და პან ცი ტო პე ნი ის ჯა მუ რი სიხ ში რე მკურ ნა ­ლო ბის დაწყე ბი დან 100 და 150 დღე ზე, შე სა ბა მი სად, შე ად გენ და 0.28 და 0.29%­ს [66]. ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ ტით გა მოწ ვე უ ლი აგ რა ნუ ლო ცი ტო ზის [67] გე ნე ტი კურ მა დე ტერ მი ნან ტებ მა აჩ ვე ნა, რომ HLA­B* 38:02 და HLA­DRB1* 08:02 არის და მო უ კი დე ბე ლი მიდ ­რე კი ლე ბის ლო კუ სე ბი აგ რა ნუ ლო ცი ტო ზის თ ვის, HLA­B* 38:02 და HLA­DRB1* 08:02 მტა რებ ლო ბა ზრდის რის კე ბის თა ნა ფარ დო ბას 48.41­მდე (95% Cl 21.66­108.22). თეთ რ კა ნი ა ნებ ში, სა ვა რა უ დოდ, ასო ცირ დე ბა გან ს ხ ვა ვე ბულ HLA­B ალელ თან (B*27:05; OR 7.3, 95%

Cl 3.81 – 13.96) და იშ ვი ათ NOX3 ვა რი ან ტებ თან [68, 69]. მე თი მა ზოლს (კარბიმაზოლი) და პრო პილ თი ო უ რა ­ცილს გან ს ხ ვა ვე ბუ ლად გა მო ხა ტუ ლი ჰე პა ტო ტოქ სი კუ ­რი მოქ მე დე ბა აქვს. პრო პილ თი ო უ რა ცი ლის მი ღე ბას ­თან ასო ცი რე ბუ ლი ჰე პა ტო ტოქ სი კუ რო ბა აღი ნიშ ნე ბა უპი რა ტე სად ბავ შ ვებ ში, გან ს ხ ვა ვე ბით მე თი მა ზო ლის ­გან, რო მელ საც, ჩვე უ ლებ რივ, უფ რო მსუ ბუ ქად აქვს გა მო ხა ტუ ლი ქო ლეს ტა ზუ რი მოქ მე დე ბა [70].

კვლე ვა ში, რო მელ შიც ჩარ თუ ლი იყო ან ტი თი რე ო­ი დულ მკურ ნა ლო ბა ზე მყო ფი 71 379 პა ცი ენ ტი, მე თი­მა ზო ლით ინ დუ ცი რე ბულ ჰე პა ტიტ სა და ქო ლეს ტაზს დო ზა ზე და მო კი დე ბუ ლი კავ ში რი ჰქონ და. სე რი ო ზუ ლი გვერ დი თი მოვ ლე ნე ბის შემ თხ ვე ვა ში უნ და შეწყ დეს და არ გა ნახ ლ დეს ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ ტე ბით მკურ ნა ლო ბა. პა ცი ენტს უნ და მი ე ცეს წერილობითი ინ ს­ტ რუქ ცია შე საძ ლო აგ რა ნუ ლო ცი ტო ზის სიმ პ ტო მებ თან და კავ ში რე ბით (მაგ: ყე ლის ტკი ვი ლი, ცხე ლე ბა, ენა ზე წყლუ ლი), მკურ ნა ლო ბის შეწყ ვე ტის სა ჭი რო ე ბა უნ და გა დაწყ დეს სის ხ ლის სა ერ თო ანა ლი ზის მი ხედ ვით. რუ­ტი ნუ ლად სის ხ ლის სა ერ თო ანა ლი ზისა და ღვიძ ლის ბი ო ქი მი უ რი სინ ჯე ბის გან საზღ ვ რა არ არის მი ზან შე­წო ნი ლი, ვი ნა ი დან აგ რა ნუ ლო ცი ტო ზი ვი თარ დე ბა უეც­რად [56].

რეკომენდაციები

10 პა ცი ენ ტე ბი ინ ფორ მი რე ბუ ლი უნ და იყ ვ ნენ ან­ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ ტე ბის შე საძ ლო გვერ დი თი ეფექ ტე ბის შე სა ხებ და და უ ყოვ ნებ­ლივ შე ატყო ბი ნონ მკურ ნალ ექიმს, თუ გან ვი­თარ და: სიყ ვით ლე, ღია ფე რის გა ნა ვა ლი, მუ ქი ფე რის შარ დი, ცხე ლე ბა, ფა რინ გი ტი, ან ცის ტი­ტი. 1, ØØOO

გაიდლაინი თარგმნა და გამოსცა

საქართველოს ენდოკრინოლოგიისა

და მეტაბოლიზმის ასოციაციამ

Eur Thyroid J 2018;7:167–186DOI: 10.1159/000490384

Kahaly/Bartalena/Hegedüs/Leenhardt/Poppe/Pearce

არანამკურნალებიგრეივსის დაავადება

­ MMI აუტანლობა

­ არადამყოლობა

პაციენტისპირადი

გადაწყვეტილება

შემდეგ anti­TSH­R

განსაზღვრა

უარყოფითი

MMI შეწყვეტა

RAI, ან Tx

ან

ან ან

დადებითი

­მცირე ზომის ფარისებრი

­GO არააქტიური/GO არარსებობა

­კვანძები

­ჩიყვი > 50 მლ

­აქტიური GO

ახლადგანვითარებული(ზრდასრულები და ბავშვები)

MMI (CBZ) MMI (CBZ) ხანგრძლივად

დაბალი

დოზით MMI

რადიკალური

მკურნალობა

RAI

RAI

Tx

Tx

ზრდასრულები: 18 თვე

ბავშვები: 36 თვემომდევნო 12 თვე

18 (36) თვეზე დადებითი Anti­TSH­R

MMI მოხსნის შემდეგ

პერსისტიული ჰიპერთირეოზი

რეციდივი

სუ რა თი 2. გრე ივ სის ჰი პერ თი რე ო ზის მარ თ ვის ალ გო რით მი. Anti­TSH­R ­ თი რე ოტ რო პუ ლი ჰორ მო ნის რე ცეპ ტო­რის სა წი ნა აღ მ დე გო ან ტის ხე უ ლე ბი, MMI – მე თი მა ზო ლი, CBZ – კარ ბი მა ზო ლი, RAI ­ რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა­პი ა, Tx ­ ტო ტა ლუ რი თი რე ო ი დექ ტო მი ა, GO ­ გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ა.

9

11 ან ტი თი რე ო ი დულ მე დი კა მენ ტებ ზე მყოფ პა ცი ­ენ ტებს ცხე ლე ბის და /ან ფა რინ გი ტის დროს უნ ­და გა ნე საზღ ვ როთ ლე ი კო ცი ტე ბი, ხო ლო თუ გან ვი თარ და სიყ ვით ლე, ღია ფე რის გა ნა ვა ლი, ან მუ ქი ფე რის შარ დი, უნ და შე ფას დეს ღვიძ ლის ფუნ ქ ცი ა. 1, ØØOO

ცხრილი 3. ანტითირეოიდული მედიკამენტების გვერდითი მოვლენები

ხშირი (1.0 – 5.0%)

გამონაყარი კანზე

ურტიკარია

ართრალგია, პოლიართრიტი

ცხელება

ტრანზიტორული მსუბუქი ლეიკოპენია

იშვიათი (0.2 – 1.0%)

გასტროინტესტინური

გემოვნებისა და ყნოსვის დარღვევა

აგრანულოციტოზი

ძალიან იშვიათი (<0.1%)

აპლაზიური ანემია (PTU, CBZ)

თრომბოციტოპენია (PTU, CBZ)

ვასკულიტი, მგლურას­მსგავსი სინდრომი, ANCA + (PTU)

ჰეპატიტი (PTU)

ჰიპოგლიკემია (ინსულინის საწინააღმდეგო ანტისხეულები, PTU)

ქოლესტაზური სიყვითლე (CBZ/MMI)

PTU – პროპილთიოურაცილი; MMI – მეთიმაზოლი; CBZ – კარბიმაზოლი; ANCA – ანტინეიტროფილური ციტოპლაზმური ანტისხეული.

ბეტა–ადრენერგული ბლოკადა

პროპ რა ნო ლო ლი (20­40 მგ ყო ველ 6 სა ათ ში), ან გა ხან გ რ ძ ლი ვე ბუ ლი მოქ მე დე ბის ბე ტა–ბლო კე რე ბი (მაგ.: ატე ნო ლო ლი/ ბი სოპ რო ლო ლი) სა ჭი როა ად რე­ნერ გუ ლი სიმ პ ტო მე ბის (მაგ.: გუ ლის ცე მის გახ ში რე ბა, ტრე მო რი) კონ ტ რო ლის თ ვის, გან სა კუთ რე ბით, ად რე­ულ პე რი ოდ ში, სა ნამ ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ­ტე ბი და იწყებს მოქ მე დე ბას. პროპ რა ნო ლო ლი მა ღა­ლი დო ზე ბით (40 მგ 4–ჯერ დღე ში) თრგუ ნავს T4­ის T3–ში პე რი ფე რი ულ კონ ვერ სი ას. კარ დი ო სე ლექ ცი უ­რი ბე ტა–ბლო კე რე ბი, ძლი ე რი კარ დი ოპ რო ტექ ცი უ ლი ეფექ ტე ბი თა და წი ნა გულ თა ფიბ რი ლა ცი ის უპი რა ტე­სი პრე ვენ ცი ის უნა რით, ალ ტერ ნა ტი უ ლი არ ჩე ვა ნი ა, გან სა კუთ რე ბით, ას თ მით და ა ვა დე ბულ პა ცი ენ ტებ თან. წი ნა გულ თა ფიბ რი ლა ცი ის მქო ნე ყვე ლა პა ცი ენ ტ ში უნ და გა ნი ხი ლე ბო დეს ან ტი კო ა გუ ლა ცი უ რი თე რა პია ვარ ფა რი ნით, ან პირ და პი რი ორა ლუ რი ან ტი კო ა გუ­ლან ტე ბით. დი გოქ სი ნის გა მო ყე ნე ბის შემ თხ ვე ვა ში, თი რე ო ტოქ სი კო ზის დროს, ხში რად სა ჭი როა აღ ნიშ ნუ­ლი პრე პა რა ტის უფ რო მა ღა ლი დო ზე ბი [2, 5, 6, 72].

რეკომენდაცია

12 ბე ტა–ად რე ნერ გუ ლი ბლო კა და რე კო მენ დე ბუ­ლია ყვე ლა შე სა ბა მის შემ თხ ვე ვა ში გრე ივ სის ჰი პერ თი რე ო ზის დროს. 1, ØØØØ

ანტითირეოიდული მედიკამენტებით მკურნალობის კურსის შემდგომი რეციდივი

მე ტა ა ნა ლიზ მა [73], მნიშ ვ ნე ლო ვან გვერ დით მოვ­

ლე ნებ თან (13%) ერ თად, და ა დას ტუ რა ან ტი თი რე ო ი­დუ ლი პრე პა რა ტე ბით მკურ ნა ლო ბის შემ დეგ რე ცი დი­ვის მა ღა ლი სიხ ში რე (52,7%), რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით (15%, OR 6,25), ან ქი რურ გი ულ მკურ ნა ლო ბას თან (10%, OR 9,09) შე და რე ბით. მე ო რე მე ტა ა ნა ლიზ მა, სა­დაც შე ფას და 54 კვლე ვა და 7 595 მო ნა წი ლე, აჩ ვე ნა გრე ივ სის და ა ვა დე ბის პერ სის ტი უ ლო ბის (49%) გან­მა პი რო ბე ბე ლი რამ დე ნი მე რის კის ფაქ ტო რი [74]. ორ ბი ტო პა თი ა, თამ ბა ქოს მწე ვე ლო ბა, (დიაგნოზის დადგენისას ­ რედ.შენიშვნა) ფა რი სებ რი ჯირ კ ვ ლის მო ცუ ლო ბა, თა ვი სუ ფა ლი T4, სა ერ თო T3 და anti­TSH­R მნიშ ვ ნე ლოვ ნად ასო ცირ დე ბა რე ცი დივ თან. პროს პექ­ტულ კვლე ვა ში, რო მელ მაც წარ მო ად გი ნა გრე ივ სის და ა ვა დე ბის რა ო დე ნობ რი ვი პროგ ნო ზუ ლი „GREAT“ ქუ ლა [75], გრე ივ სის ჰი პერ თი რე ო ზის პირ ვე ლი ეპი­ზო დით პა ცი ენ ტე ბის 37%–ს აღე ნიშ ნე ბო და რე ცი დი ვი ან ტი თი რე ო ი დუ ლი პრე პა რა ტე ბის შეწყ ვე ტი დან 2 წე­ლი წად ში. პა ცი ენ ტის შე და რე ბით მცი რე ასა კი, შრა ტის anti­TSH­R–ის და თა ვი სუ ფა ლი T4–ის მა ღა ლი დო ნე, დი აგ ნო ზის დად გე ნი სას შე და რე ბით დი დი ზო მის ჩიყ­ვი, PTPN22 C/T პო ლი მორ ფიზ მი და DQB1*02, DQA1*05 და DRB1*03 HLA­ის ქვე ტი პე ბი წარ მო ად გენ და რე ცი დი­ვის და მო უ კი დე ბელ პრე დიქ ტო რებს.

მე ო რე მხრივ, რე ცი დი ვის შემ დეგ ან ტი თი რე ო ი დუ ­ლი მე დი კა მენ ტე ბით ხან გ რ ძ ლი ვი მკურ ნა ლო ბის სარ ­გე ბე ლი ნა ნა ხია პა ცი ენ ტებ ში, რო მელ თაც გრე ივ სის და ა ვა დე ბის რე ცი დი ვი გა ნუ ვი თარ დათ ან ტი თი რე ო ­ი დუ ლი პრე პა რა ტე ბის მი ღე ბის შეწყ ვე ტი დან 12–24 თვე ში [76]. კვლე ვა ში გა მო ი ყე ნე ბო და რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით მკურ ნა ლო ბა და ლე ვო თი როქ სი ნით ჩა ნაც ვ ­ლე ბი თი თე რა პი ა, ან მე თი მა ზო ლი (2,5 – 7 მგ დღე ში). მნიშ ვ ნე ლო ვა ნი გვერ დი თი ეფექ ტე ბი არ გა მოვ ლინ ­და. ფა რი სებ რი ჯირ კ ვ ლის დის ფუნ ქ ცია ჭარ ბობ და რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა პი ის ჯგუფ ში (p <0,001), ხო ლო ეუთი რე ო ზი უფ რო ხში რი იყო მე თი მა ზო ლის ჯგუფ ში (p <0,001). გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის გა უ ა რე ­სე ბის სიხ ში რე უფ რო მა ღა ლი იყო რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა პი ის შემ დეგ (p <0,0005), დაკ ვირ ვე ბის მთე ლი პე რი ო დის გან მავ ლო ბა ში (OR 21.1, 95% CI 1.5­298, p <0,0003). რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით–თე რა პი ის შემ დეგ პა ცი ენ ტე ბი უფ რო მე ტად იმა ტებ დ ნენ წო ნა ში (p <0,005). ამ გ ვა რად, მე თი მა ზო ლის და ბა ლი დო ზე ბი იყო ეფექ ტუ რი, უსაფ რ თხო და აჩ ვე ნა უკე თე სი გა მო ­სა ვა ლი გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის დროს, რა დი ო აქ ­ტი უ რი იოდით თე რა პი ას თან შე და რე ბით. გრე ივ სის და ა ვა დე ბის მე თი მა ზო ლით ხან გ რ ძ ლი ვი მკურ ნა ლო ­ბა, კი დევ ერთ კვლე ვა ში [77], იყო უსაფ რ თხო, ხო ლო გარ თუ ლე ბე ბის სიხ ში რე და ხარ ჯე ფექ ტუ რო ბა არ იყო მა ღა ლი, რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა პი ას თან შე და ­რე ბით.

რეკომენდაცია

13 თუ გრე ივ სის და ა ვა დე ბის მქო ნე პა ცი ენტს ან ტი­თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ ტე ბით მკურ ნა ლო ბის პირ ვე ლი კურ სის დას რუ ლე ბის შემ დეგ ხე ლახ­ლა გა ნუ ვი თარ და ჰი პერ თი რე ო ზი, რე კო მენ დე­ბუ ლია რა დი კა ლუ რი მკურ ნა ლო ბა – რა დი ო აქ­ტი უ რი იოდით თე რა პი ა, ან თი რე ო ი დექ ტო მი ა. მე თი მა ზო ლის და ბა ლი დო ზით შემ დ გო მი ხან­გ რ ძ ლი ვი თე რა პია შე იძ ლე ბა გა ნი ხი ლე ბო დეს რე მი სი ა ში არ მ ყოფ პა ცი ენ ტებ თან, რომ ლე ბიც ამ მიდ გო მას ანი ჭე ბენ უპი რა ტე სო ბას. 1, ØØØO

2018 ETA Guideline for the Managementof Graves’ Hyperthyroidism

Eur Thyroid J 2018;7:167–186DOI: 10.1159/000490384

გაიდლაინი თარგმნა და გამოსცა

საქართველოს ენდოკრინოლოგიისა

და მეტაბოლიზმის ასოციაციამ

10

სუბკლინიკური გრეივსის ჰიპერთირეოზი

ენ დო გე ნუ რი მსუ ბუ ქი, ან სუბ კ ლი ნი კუ რი ჰი პერ თი­რე ო ზი ასო ცი რე ბუ ლია კო რო ნა რუ ლი და ა ვა დე ბით გა მოწ ვე უ ლი სიკ ვ დი ლო ბის მო მა ტე ბულ რის კ თან, წი­ნა გულ თა ფიბ რი ლა ცი ის გა მოვ ლე ნის სიხ ში რეს თან, გუ ლის უკ მა რი სო ბას თან, მო ტე ხი ლო ბებ სა და მა ღალ სიკ ვ დი ლო ბას თან პა ცი ენ ტებ ში შრა ტის TSH <0,1 მსე/ლ [78­82]. გარ და ამი სა, anti­TSH­R­ის არსებობისას, რაც მი უ თი თებს გრე ივ სის და ა ვა დე ბის „სუბკლინიკურ“ ფორ მა ზე, მანიფესტირებული ჰი პერ თი რე ოზ ში პროგ­რე სი რე ბის სიხ ში რე 30%–მდე ა, შემ დ გო მი 3 წლის გან­მავ ლო ბა ში [83]. აქე დან გა მომ დი ნა რე, მი უ ხე და ვად რან დო მი ზე ბუ ლი კვლე ვე ბის არარ სე ბო ბი სა, მკურ ნა­ლო ბა ნაჩ ვე ნე ბია >65 წლის ასა კის პა ცი ენ ტებ თან, ვი­საც შრა ტის TSH მუდ მი ვად <0,1 მსე/ ლ ­ი ა, აღ ნიშ ნუ ლი სე რი ო ზუ ლი გვერ დი თი მოვ ლე ნე ბი სა და კლი ნი კუ რად გა მოვ ლე ნილ ჰი პერ თი რე ო ზად პროგ რე სი რე ბის რის­კის თა ვი დან ასა ცი ლებ ლად. მკურ ნა ლო ბის სა კითხი შე საძ ლო ა, აგ რეთ ვე, გა ნი ხი ლე ბო დეს >65 წლის ასა­კის პა ცი ენ ტებ ში, რო დე საც TSH­ის დო ნე არის 0,1­0,39 მსე/ლ, რად გან ამ დროს მა ღა ლია წი ნა გულ თა ფიბ რი ლა ცი ის რის კი. ასევე, შესაძლოა გონივრული იყოს <65 წლის ასაკის სიმპტომური პაციენტების მკურნალობა, რომელთა TSH <0,1 მსე/ლ პროგ რე სი­რე ბის რის კის გათ ვა ლის წი ნე ბით, გან სა კუთ რე ბით რის კის ფაქ ტო რე ბი სა და თან მ ხ ლე ბი და ა ვა დე ბე ბის არ სე ბო ბის დროს.

რეკომენდაციები

14 სუბ კ ლი ნი კუ რი ჰი პერ თი რე ო ზის მკურ ნა ლო ბა რე კო მენ დე ბუ ლია გრე ივ სის და ა ვა დე ბის მქო ნე >65 წლის ასა კის პა ცი ენ ტებ თან, რო მელ თა TSH მუდ მი ვად <0,1 მსე/ლ. 1, ØØOO

15 გრე ივ სის სუბ კ ლი ნი კუ რი ჰი პერ თი რე ო ზის პირ­ვე ლი რი გის თე რა პია უნ და იყოს ან ტი თი რე ო ი­დუ ლი მე დი კა მენ ტე ბით მკურ ნა ლო ბა. 1, ØØOO

თირეოიდული კრიზი

თი რე ო ი დუ ლი კრი ზი, რომ ლის დრო საც სიკ ვ დი­ლო ბის სიხ ში რე 10%–ია, სი ცოცხ ლის თ ვის სა ში ში მდგო მა რე ო ბაა და მო ითხოვს სწრაფ დი აგ ნოს ტი კა­სა და გა და უ დე ბელ მკურ ნა ლო ბას [84, 85]. აღ ნიშ ნულ მდგო მა რე ო ბა ში ვლინ დე ბა მრა ვა ლი ორ გა ნოს დე­კომ პენ სა ცი ა, რა საც თან ახ ლავს ცნო ბი ე რე ბის დარ­ღ ვე ვა, მა ღა ლი ტემ პე რა ტუ რა, გუ ლის უკ მა რი სო ბა, დი ა რეა და სიყ ვით ლე. პა ცი ენ ტებ თან მწვა ვე გრე ივ­სის თი რე ო ტოქ სი კო ზით, თი რე ო ი დუ ლი კრი ზის სა დი­აგ ნოს ტი კო კრი ტე რი უ მე ბი ა: ცხე ლე ბა, ტა ქი კარ დი ა, არით მი ა, გუ ლის შე გუ ბე ბი თი უკ მა რი სო ბა, აჟი ტა ცი ა, დე ლი რი უ მი, ფსი ქო ზი, სტუ პო რი, კო მა, გუ ლის რე ვა, ღე ბი ნე ბა, დი ა რე ა, ღვიძ ლის უკ მა რი სო ბა და დად­გე ნი ლი მაპ რო ვო ცი რე ბე ლი ფაქ ტო რე ბის არ სე ბო ბა [86]. „ბურჩ–ვარ თოვ ს კის სკა ლის“ სის ტე მა აფა სებს ინ დი ვი დუ ა ლუ რი გა მოვ ლი ნე ბის სიმ ძი მეს: ≥ 45 ქუ­ლა შე ე სა ბა მე ბა თი რე ო ი დულ კრიზს, 25 – 44 ქუ ლა კლა სი ფი ცირ დე ბა რო გორც მო სა ლოდ ნე ლი თი რე­ო ი დუ ლი კრი ზი, ხო ლო < 25 ქუ ლა მი უ თი თებს, რომ თი რე ო ი დუ ლი კრი ზი ნაკ ლებ სა ვა რა უ დო ა. იაპო ნი­ა ში ქვეყ ნის მას შ ტა ბით ჩა ტა რე ბულ მა გა მო კითხ ვებ­მა გა მო ავ ლი ნა თი რე ო ი დუ ლი კრი ზით გა მოწ ვე უ ლი

ავა დო ბი სა და სიკ ვ დი ლო ბის მა ღა ლი მაჩ ვე ნე ბე ლი და, შე სა ბა მი სად, შე მუ შა ვე ბუ ლი იქ ნა მრა ვალ მ ხ რი ვი მკურ ნა ლო ბის სქე მა, რო მე ლიც მო ი ცავს მე თი მა ზო­ლის ან პრო პილ თი ო უ რა ცი ლის (40 – 400 მგ ყო ველ 8 სა ათ ში) ინ ტ რა ვე ნურ ინი ექ ცი ას, გლუ კო კორ ტი კო ი­დებს (მეთილპრედნიზოლონი, 50 მგ ინ ტ რა ვე ნუ რად), ბე ტა–ბლო კე რებ სა (პროპრანოლოლი, 40 მგ ყო ველ 6 სა ათ ში) და ინ ტენ სი უ რი თე რა პი ის გან ყო ფი ლე ბა ში მო ნი ტო რინგს [87]. თი რე ო ი დუ ლი კრი ზით გა მოწ ვე უ­ლი სიკ ვ დი ლო ბის ყვე ლა ზე ხში რი მი ზე ზი იყო მრავ­ლო ბი თი ორ გა ნოს უკ მა რი სო ბა, რო მელ საც მოყ ვე ბა გუ ლი სა და სა სუნ თ ქი სის ტე მის უკ მა რი სო ბა, არით მი ა, დი სე მი ნი რე ბუ ლი სის ხ ლ ძარ ღ ვ ში და შე დე დე ბის სინ დ­რო მი, გას ტ რო ინ ტეს ტი ნუ რი პერ ფო რა ცი ა, ჰი პოქ სი უ­რი ტვი ნის სინ დ რო მი და სეფ სი სი [88].

რეკომენდაცია

16 გრე ივ სის და ა ვა დე ბის მქო ნე პა ცი ენ ტებ თან თი­რე ო ი დუ ლი კრი ზის დროს უნ და ჩა ტარ დეს მრა­ვალ მ ხ რი ვი მკურ ნა ლო ბა, რაც გუ ლის ხ მობს: ან­ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ ტე ბით თე რა პი ას, გლუ კო კორ ტი კო ი დე ბის გა მო ყე ნე ბას, ბე ტა ­ად­რე ნერ გულ ბლო კა დას, გა მაგ რი ლე ბელ საბ ნებს, სითხის ბა ლან სის აღ დ გე ნას, ნუტ რი ცი ულ მხარ­და ჭე რას, ფილ ტ ვე ბის ხე ლოვ ნურ ვენ ტი ლა ცი ა სა და ინ ტენ სი უ რი თე რა პი ის გან ყო ფი ლე ბა ში მო ნი­ტო რინგს. 1, ØØOO

რადიოაქტიური იოდით თერაპია

რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა პია გა მო ი ყე ნე ბა 1941 წლი დან; თუმ ცა, მწი რია კარ გი დი ზა ი ნის მქო ნე პროს­პექ ტუ ლი კვლე ვე ბი, რაც ტო ვებს მრა ვალ შე კითხ ვას ჩვე ნე ბე ბის, ოპ ტი მა ლუ რი დო ზი რე ბის, ეფექ ტუ რო ბი სა და გვერ დი თი მოვ ლე ნე ბის შე სა ხებ [89]. მა ი ო ნი ზე ბე­ლი რა დი ა ცი ის ზე მოქ მე დე ბა უჯ რე დებ ზე იწ ვევს გე ნე­ტი კურ და ზი ა ნე ბას, მუ ტა ცი ებს, ან უჯ რე დის სიკ ვ დილს. დნმ–ის და ზი ა ნე ბა რა დი ა ცი ით გან პი რო ბე ბუ ლია პირ­და პი რი (მოლეკულური კავ ში რე ბის გაწყ ვე ტა) და არა­პირ და პი რი (თავისუფალი რა დი კა ლე ბის წარ მოქ მ ნა) ეფექ ტე ბის კომ ბი ნა ცი ით. შე დე გად, ვი თარ დე ბა ფა რი­სებ რი ჯირ კ ვ ლის ფუნ ქ ცი ის დაქ ვე ი თე ბა და /ან ფა რი­სებ რი ჯირ კ ვ ლის ზო მა ში შემ ცი რე ბა. არ არ სე ბობს ინ­დი ვი დუ ა ლუ რი რა დი ომ გ რ ძ ნო ბე ლო ბის გა მოთ ვ ლის, ან რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა პი ა ზე კლი ნი კუ რი პა­სუ ხის წი ნას წარ გან საზღ ვ რის იდე ა ლუ რი მე თო დე ბი.

რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა პი ის ჩვე ნე ბე ბი და გა მო ყე ნე ბა დი დო ზე ბი

პა ცი ენ ტე ბი, რომ ლებ საც აღე ნიშ ნე ბათ ან ტი თი­რე ო ი დუ ლი პრე პა რა ტე ბის გვერ დი თი ეფექ ტე ბი, ან მკურ ნა ლო ბის შემ დ გო მი რე ცი დი ვი, არით მი ე ბი და თი რე ო ტოქ სი კუ რი პე რი ო დუ ლი პა რე ზი, არი ან რა დი­ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა პი ის კან დი და ტე ბი. ან ტი თი რე­ო ი დუ ლი თე რა პი ა, ქი რურ გი უ ლი მკურ ნა ლო ბა და რა­დი ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა პია ერ თ მა ნეთს უშუ ა ლოდ შე და რე ბუ ლია მხო ლოდ ერთ კვლე ვა ში [90]. აღ ნიშ­ნულ რან დო მი ზე ბულ კვლე ვა ში, რე ცი დი ვის რის კი ყვე­ლა ზე მა ღა ლი იყო ან ტი თი რე ო ი დუ ლი პრე პა რა ტე ბით მკურ ნა ლო ბის შემ დეგ, თუმ ცა ავა დო ბის დღე ე ბი სა და თე რა პი ით კმა ყო ფი ლე ბის თვალ საზ რი სით მნიშ ვ ნე­

გაიდლაინი თარგმნა და გამოსცა

საქართველოს ენდოკრინოლოგიისა

და მეტაბოლიზმის ასოციაციამ

Eur Thyroid J 2018;7:167–186DOI: 10.1159/000490384

Kahaly/Bartalena/Hegedüs/Leenhardt/Poppe/Pearce

11

ლო ვა ნი გან ს ხ ვა ვე ბა არ გა მოვ ლინ და. გრე ივ სის და­ა ვა დე ბის მკურ ნა ლო ბის ხარ ჯე ფექ ტუ რო ბის თვალ­საზ რი სით არ სე ბობს წი ნა აღ მ დე გობ რი ვი მო ნა ცე მე ბი [91­94]. ზო გი ერთ ცენ ტ რ ში რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა პია გა მო ი ყე ნე ბა პე დი ატ რი ულ პა ცი ენ ტებ თან, რა შემ თხ ვე ვა შიც აბ ლა ცი უ რი დო ზის გა მო ყე ნე ბის მი­ზა ნი უნ და იყოს სწრა ფი ჰი პო თი რე ო ზის გან ვი თა რე ბა. სხვა გვერ დი თი ეფექ ტე ბი არ გან ს ხ ვავ დე ბა ზრდას რუ­ლებ ში გა მოვ ლე ნი ლი გვერ დი თი ეფექ ტე ბის გან [95]. რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა პია უკუ ნაჩ ვე ნე ბია ორ­სუ ლო ბი სა და მე ძუ ძუ რო ბის პე რი ოდ ში, და ორ სუ ლე ბა უნ და გა და ი დოს თე რა პი ი დან სულ მცი რე 6 თვით. არ არ სე ბობს მტკი ცე ბუ ლე ბე ბი რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა პი ის უარ ყო ფი თი ეფექ ტე ბის შე სა ხებ ფერ ტი­ლო ბა ზე გრძელ ვა დი ან პერ ს პექ ტი ვა ში, თვით ნე ბურ აბორ ტებ ზე, მკვდრად შო ბა დო ბა ზე, ან ნა ყო ფის თან­და ყო ლილ ანო მა ლი ებ ზე [96]. იგი ვე 6–თვი ა ნი პე რი­ო დი ვრცელ დე ბა მამ რო ბი თი სქე სის პა ცი ენ ტებ ზეც. მი ნი მა ლუ რი ეფექ ტუ რი დო ზის გა მო ყე ნე ბა რა დი ო აქ­ტი უ რი იოდით თე რა პი ა ში მნიშ ვ ნე ლო ვა ნი პრინ ცი პი ა, მაგ რამ რთუ ლია ბა ლან სის მიღ წე ვა ჰი პერ თი რე ო ზის სწრაფ შემ სუ ბუ ქე ბა სა და ჰი პო თი რე ო ზის თა ვი დან აცი ლე ბას შო რის. აქე დან გა მომ დი ნა რე, დო ზის დე ტა­ლუ რი გა მოთ ვ ლის ნაც ვ ლად გა მო ი ყე ნე ბა ფიქ სი რე­ბუ ლი დო ზე ბი, მა გა ლი თად, 185, 350, ან 555 MBq, რაც ეფუძ ნე ბა და დას ტუ რე ბულ კლი ნი კურ პა რა მეტ რებს, რო გო რი ცაა ფა რი სებ რი ჯირ კ ვ ლის ზო მა [89].

ფარისებრი ჯირკვლის ზომასა და ფუნქციაზე გავლენა

რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა პი ის შემ დ გომ პა ცი­ენ ტე ბის 50­90%­ში ფა რი სებ რი ჯირ კ ვ ლის ფუნ ქ ცია 3­12 თვე ში ნორ მა ლიზ დე ბა [89]. პა ცი ენ ტი უნ და იყოს ინ ფორ მი რე ბუ ლი, რომ შე საძ ლოა დას ჭირ დეს რა დი­ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა პი ის განმეორებითი კურ სი. ჰი პო თი რე ო ზის გან ვი თა რე ბის სიხ ში რე მკურ ნა ლო­ბი დან ერ თი წლის შემ დეგ 5­50%­ია და პირ და პირ პ­რო პორ ცი ულ და მო კი დე ბუ ლე ბა შია გა მო ყე ნე ბუ ლი რა დი ო აქ ტი უ რი იოდის დო ზას თან. მას მოს დევს ყო­ველ წ ლი უ რი ჰი პო თი რე ო ზის სიხ ში რე 3­5%, რო მე ლიც მეტ წი ლად არ უკავ შირ დე ბა რა დი ო აქ ტი უ რი იოდის დო ზას [97]. და ბა ლი დო ზით რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით მკურ ნა ლო ბის შემ თხ ვე ვა შიც კი, რაც ზრდის პერ სის­ტი უ ლი/ მო რე ცი დი ვე და ა ვა დე ბის სიხ ში რეს, ჰი პო თი­რე ო ზი გარ და უ ვა ლია [98]. ფა რი სებ რი ჯირ კ ვ ლის მო­ცუ ლო ბა რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა პი ი დან ერ თი წლის გან მავ ლო ბა ში უბ რუნ დე ბა ნორ მას [97]. რა დი­ო აქ ტი უ რი იოდით მკურ ნა ლო ბა არ არის უკუ ნაჩ ვე ნე ბი დი დი ზო მის ჩიყ ვის დროს, მათ შო რის, რეტ როს ტერ­ნა ლუ რი, ან ინ ტ რა თო რა კა ლუ რი გავ რ ცე ლე ბი სას. ან­ტი თი რე ო ე ი დუ ლი პრე პა რა ტე ბის მი ღე ბა დრო ე ბით უნ და შე ჩერ დეს რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით მკურ ნა ლო­ბამ დე ერ თი კვი რით ად რე და მკურ ნა ლო ბი დან ერ თი კვი რის გან მავ ლო ბა ში [99].

რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით მკურ ნა ლო ბის გვერ­დი თი ეფექ ტე ბი

რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით მკურ ნა ლო ბის შემ დეგ შე ­საძ ლოა გა მოვ ლინ დეს ფა რი სებ რი ჯირ კ ვ ლის საპ ­რო ექ ციო არე ში ტკი ვი ლი, შე შუ პე ბა და სი ა ლო ა დე ­ნი ტი. გრე ივ სის და ა ვა დე ბა ასო ცირ დე ბა ავა დო ბი სა და სიკ ვ დი ლო ბის ზრდას თან [100, 101]. მი სი მკურ ნა ­

ლო ბა ამ ცი რებს სიკ ვ დი ლო ბას [102], თუმ ცა, რა დი ო ­აქ ტი უ რი იოდით მკურ ნა ლო ბა per se არ ზრდის სიკ ვ ­დი ლო ბას [89]. არ არ სე ბობს მტკი ცე ბუ ლე ბე ბი, რომ რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა პი ის შემ დეგ ფა რი სებ რი ჯირ კ ვ ლის კი ბოს შემ თხ ვე ვე ბი, ასე ვე, სა ერ თო სიკ ­ვ დი ლო ბა კი ბოს გა მო იზ რ დე ბა [103]. რა დი ო აქ ტი უ ­რი იოდით მკურ ნა ლო ბის შემ დ გო მი თი რე ო ი დუ ლი კრი ზი უიშ ვი ა თე სი ა, ან ტი თი რე ო ი დუ ლი პრე პა რა ტე ­ბით წი ნას წარ არა ნამ კურ ნა ლებ პა ცი ენ ტებ თან ფა ­რი სებ რი ჯირ კ ვ ლის ჰორ მო ნე ბი, ჩვე უ ლებ რივ, არ არის მო მა ტე ბუ ლი რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა პი ­ის შემ დეგ, მაგ რამ ქვე ით დე ბა მკურ ნა ლო ბი დან რამ ­დე ნი მე დღე ში [104]. გარ და მა ვა ლი ჰი პერ თი რე ო ზის თა ვი დან აცი ლე ბა შე საძ ლე ბე ლია რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით მკურ ნა ლო ბის წინ ან ტი თი რე ო ი დუ ლი პრე პა ­რა ტე ბის გა მო ყე ნე ბით, მხო ლოდ იმ შემ თხ ვე ვა ში, თუ ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ ტე ბის მი ღე ბა გა ნახ ლ ­დე ბა რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა პი ის შემ დეგ [105]. მკურ ნა ლო ბის შემ დო მი თი რე ო ტოქ სი კო ზი და კავ ში ­რე ბუ ლია anti­TSH­R­ის მა ღალ დო ნეს თან. რთუ ლია მკურ ნა ლო ბის არა ე ფექ ტუ რო ბი სა და გარ და მა ვა ლი ჰი პერ თი რე ო ზის დი ფე რენ ცი ა ცი ა. თუმ ცა, თუ თი რე ო ­ტოქ სი კო ზი არ გა უმ ჯო ბეს და 3 თვე ში, სა ფიქ რე ბე ლი ა, რომ მკურ ნა ლო ბა წა რუ მა ტე ბე ლი ა. გარ და მა ვა ლი ჰი ­პო თი რე ო ზი ვი თარ დე ბა შემ თხ ვე ვა თა 3­20%­ში და არ არის აუცი ლე ბე ლი, რომ გა და ი ზარ დოს პერ მა ნენ ტულ ჰი პო თი რე ოზ ში, მაგ რამ, ზო გა დად, რე კო მენ დე ბუ ლია თი რე ო ი დუ ლი ჰორ მო ნე ბით მკურ ნა ლო ბა გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის უეცა რი გან ვი თა რე ბის თა ვი დან ასა ­ცი ლებ ლად. რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით მკურ ნა ლო ბის შემ დეგ გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის de novo გან ვი თა ­რე ბა, ან გამ წ ვა ვე ბა გვხვდე ბა შეთხ ვე ვა თა 15­33%­ში [106]. გლუ კო კორ ტი კო ი დე ბის პრო ფი ლაქ ტი კუ რი მი ­ღე ბა გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის გან ვი თა რე ბას უშ ლის ხელს და, ამა ვე დროს, არ ახ დენს გავ ლე ნას ფა რი სებ ­რი ჯირ კ ვ ლის ფუქ ცი ის სა ბო ლოო გა მო სა ვალ ზე [107].

ცხრი ლი 4. გრე ივ სის ჰი პერ თი რე ო ზის გა მო ჩა ტა რე­ბუ ლი ტო ტა ლუ რი თი რე ო ი დექ ტო მი ის და დე ბი თი და უარ ყო ფი თი მხა რე ე ბი

დადებითი მხარეები უარყოფითი მხარეები

ჰიპერთირეოზის რეციდივის რისკის არარსებობა

პოსტოპერაციული ჰიპოპარათირეოზის რისკი

რადიაციის რისკის არარსებობა შებრუნებული ნერვის პარეზის რისკი

ჰიპერთირეოზის სწრაფი კუპირება პერმანენტული ჰიპოთირეოზი

გრეივსის ორბიტოპათიაზე უარყოფითი გავლენის შესახებ მონაცემების არარსებობა

ანესთეზიასა და ოპერაციასთან დაკავშირებული რისკები

ჰოსპიტალიზაცია

ხარჯი

პერმანენტული ნაწიბური

რეკომენდაციები

17 რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა პი ის აბ სო ლუ ტუ რი ჩვე ნე ბა არ არ სე ბობს, თუმ ცა, ის ხში რად რე კო­მენ დე ბუ ლია პა ცი ენ ტებ თან, რომ ლებ საც აღე­ნიშ ნე ბათ ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ ტე ბის ფონ ზე გვერ დი თი ეფექ ტე ბი, ან მკურ ნა ლო ბის შემ დ გო მი რე ცი დი ვი. 1, ØØOO

2018 ETA Guideline for the Managementof Graves’ Hyperthyroidism

Eur Thyroid J 2018;7:167–186DOI: 10.1159/000490384

გაიდლაინი თარგმნა და გამოსცა

საქართველოს ენდოკრინოლოგიისა

და მეტაბოლიზმის ასოციაციამ

12

18 რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა პი ის ეფექ ტუ რო­ბი სა და შე საძ ლო გვერ დი თი ეფექ ტე ბის ყვე ლა ას პექ ტის შე სა ხებ პა ცი ენტს უნ და მი ვა წო დოთ რო გორც ვერ ბა ლუ რი, ისე წე რი ლო ბი თი ინ­ფორ მა ცი ა. 1, ØØOO

19 თუ გა მო ყე ნე ბუ ლია ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა­მენ ტე ბი, მა თი მი ღე ბა დრო ე ბით უნ და შე ჩერ დეს, რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა პი ამ დე და ახ ლო ე­ბით 1 კვი რით ად რე და რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა პი ი დან 1 კვი რის გან მავ ლო ბა ში, რა თა არ შემ ცირ დეს რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა პი ის ეფექ ტუ რო ბა. 1, ØØØØ

20 დო ზის გა მოთ ვ ლა არ იძ ლე ვა ხან გ რ ძ ლი ვი ეუთი რე ო ზის გა რან ტი ას და სრუ ლი ად მი სა ღე­ბია რა დი ო აქ ტი უ რი იოდის ფიქ სი რე ბუ ლი დო­ზის შე თა ვა ზე ბა. 1, ØØØO

21 ორ სუ ლო ბა და ლაქ ტა ცია არის რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა პი ის აბ სო ლუ ტუ რი უკუჩ ვე ნე ბა. 1, ØØØO

22 რო გორც ქა ლებ ში, ისე მა მა კა ცებ ში, ჩა სახ ვა უნ­და გა და ვად დეს რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა­პი ის ჩა ტა რე ბი დან სულ მცი რე 6 თვით. 1, ØØØO

23 თუ ბავ შ ვებ ში გა მო ი ყე ნე ბა რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა პი ა, აბ ლა ცი უ რი დო ზე ბი უნ და შე­ირ ჩეს ჰი პო თი რე ო ზის სწრა ფად მიღ წე ვის მიზ­ნით. 1, ØØØO

ქირურგია

თი რე ო ი დექ ტო მია ყვე ლა ზე ნაკ ლე ბად არ ჩე ვა დი მე თო დია ახ ლად გან ვი თა რე ბუ ლი გრე ივ სის ჰი პერ­თი რე ო ზის სამ კურ ნა ლოდ. ამე რი კა სა და ევ რო პა ში ჩა ტა რე ბუ ლი უახ ლე სი ან კე ტუ რი გა მო კითხ ვის თა ნახ­მად, ქი რურ გი ა, რო გორც პირ ვე ლი რი გის მკუ რა ლო­ბა, წარ მოდ გე ნი ლი იყო შემ თხ ვე ვა თა 0.9%­სა [108] და 2.1%­ში [22], შე სა ბა მი სად. მი უ ხე და ვად ამი სა, თი­რე ო ი დექ ტო მია მკურ ნა ლო ბის ეფექ ტუ რი მე თო დი ა, რო დე საც ჩიყ ვი დი დი ზო მი სა ა, თან ახ ლავს პირ ვე­ლა დი ჰი პერ პა რა თი რე ო ზი, ან სა ეჭ ვოა ავ თ ვი სე ბი ა­ნი კვან ძე ბის არ სე ბო ბა, აგ რეთ ვე, რო დე საც პა ცი ენ ტი უარს აცხა დებს ან ტი თი რე ო ი დუ ლი პრე პა რა ტე ბის მი­ღე ბა ზე, რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით მკურ ნა ლო ბა ზე [109], ან არ არის რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა პი ის ჩა ტა­რე ბის თ ვის შე სა ბა მი სი პი რო ბე ბი [2]. თი რე ო ი დექ ტო­მი ის უპი რა ტე სო ბე ბია დას ხი ვე ბის რის კის არარ სე ბო­ბა, ჰი პერ თი რე ო ზის სწრა ფი კუ პი რე ბა და გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ა ზე უარ ყო ფი თი გავ ლე ნის არარ სე ბო ბა (ცხრილი 4). თუმ ცა, თი რე ო ი დექ ტო მია მა ღა ლი და ნა­ხარ ჯის მქო ნე პრო ცე დუ რა ა, რო მე ლიც ჰოს პი ტა ლი­ზა ცი ას სა ჭი რო ებს, მას ახ ლავს ანეს თე ზი ი სა და ქი­რურ გი უ ლი ჩა რე ვის რის კე ბი, რჩე ბა პერ მა ნენ ტუ ლი ნა წი ბუ რი და შე საძ ლო ა, გან ვი თარ დეს გარ თუ ლე ბე ბი. რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით მკურ ნა ლო ბის მსგავ სად, ლე­ვო თი როქ სი ნით ხან გ რ ძ ლი ვი ჩა ნაც ვ ლე ბი თი თე რა პია სა ჭი როა ეუთი რე ო ი დუ ლი მდგო მა რე ო ბის შე სა ნარ ჩუ­ნებ ლად.

ქი რურ გი უ ლი ჩა რე ვის შემ თხ ვე ვა ში, არ ჩე ვის მე­თო დია ტო ტა ლუ რი თი რე ო ი დექ ტო მი ა, რად გან მას გარ თუ ლე ბე ბის იგი ვე რის კი აქვს, რაც სუბ ტო ტა ლურ ბი ლა ტე რა ლურ თი რე ო ი დექ ტო მი ას და, ამა ვე დროს,

ჰი პერ თი რე ო ზის რე ცი დი ვის სიხ ში რე უფ რო და ბა ლია [110, 111]. ორი სის ტე მუ რი მი მო ხილ ვით მი ღე ბუ ლი ურ თი ერ თ სა პი რის პი რო შე დე გე ბის გა მო, დღემ დე სა­კა მა თო სა კითხად რჩე ბა, არის თუ არა თი რე ო ი დექ ტო­მია რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა პი ას თან შე და რე ბით უფ რო ეფექ ტუ რი, რა დი კა ლუ რი მე თო დი ჰი პერ თი რე­ო ზის რე ცი დი ვის თა ვი დან ასა ცი ლებ ლად. აღ ნიშ ნუ ლი სის ტე მუ რი მი მო ხილ ვე ბი დან ერ თი თი რე ო ი დექ ტო მი­ის უპი რა ტე სო ბას ასა ხე ლებს [110], ხო ლო მე ო რე ზე­მო აღ ნიშ ნულ ორ მე თოდს შო რის [73] მნიშ ვ ნე ლო ვან გან ს ხ ვა ვე ბას ვერ ადას ტუ რებს.

გარ თუ ლე ბე ბის რის კის შე სამ ცი რებ ლად (ჰიპოპა­რათირეოზი, შებრუნებული ნერ ვის პა რე ზი, ჭრი ლო ­ბის ინ ფექ ცი ა, სის ხ ლ დე ნა), ქი რურ გი უ ლი ჩა რე ვა უნ და გა ნა ხორ ცი ე ლოს გა მოც დილ მა და და ხე ლოვ ნე ბულ მა ქი რურ გ მა [112]. ინ ტ რა­, ან პოს ტო პე რა ცი უ ლი თი რე ­ო ტოქ სი კო ზის გამ წ ვა ვე ბის თა ვი დან ასა ცი ლებ ლად, ჰი პერ თი რე ო ზი ოპე რა ცი ამ დე ადეკ ვა ტუ რად უნ და გა კონ ტ როლ დეს ან ტი თი რე ო ი დუ ლი პრე პა რა ტე ბით [109]. კა ლი უ მის იოდი დის ნა ჯე რი ხსნა რის გა მო ყე ნე ბა (SSKI) უშუ ა ლოდ წი ნა სა ო პე რა ციო პე რი ოდ ში (10 დღე), დამ ხ მა რე სა შუ ა ლე ბაა ფა რი სებ რი ჯირ კ ვ ლის სის ხ ლ ­მო მა რა გე ბი სა და ოპე რა ცი ის მსვლე ლო ბი სას სის ხ ­ლის და ნა კარ გის შე სამ ცი რებ ლად [113]. მი უ ხე და ვად ამი სა, აღ ნიშ ნულ ხსნარს თი რე ო ი დო ლო გე ბის 40%­ზე ნაკ ლე ბი იყე ნებს [22]. თუ თი რე ო ი დექ ტო მია აუცი ლე ­ბე ლია ჩა ტარ დეს ჰი პერ თი რე ო ზის ადეკ ვა ტუ რი კონ ­ტ რო ლის მიღ წე ვამ დე, ან ტი თი რე ო ი დულ მე დი კა მენ ­ტებ თან ერ თად, შე საძ ლე ბე ლია ბე ტა­ ბ ლო კე რე ბის, გლუ კო კორ ტი კო ი დე ბის და, სა ბო ლო ოდ, SSKI­ის გა ­მო ყე ნე ბა. D ვი ტა მი ნის დე ფი ცი ტი უნ და კორეგირდეს იქ ნას ოპე რა ცი ამ დე, პოს ტო პე რა ცი უ ლი ჰი პო კალ ცე ­მი ის რის კის შე სამ ცი რებ ლად [114].

რეკომენდაციები

24 თუ გა დაწყ ვე ტი ლია ქი რურ გი უ ლი ჩა რე ვა, არ­ჩე ვის მე თო დია ტო ტა ლუ რი თი რე ო ი დექ ტო მი ა, რაც უნ და ჩა ა ტა როს და ხე ლოვ ნე ბულ მა ქი რურ გ­მა, რო მე ლიც ყო ველ წ ლი უ რად დი დი რა ო დე ნო­ბით თი რე ო ი დექ ტო მი ას ატა რებს. 1, ØØØØ

25 პე რი­, ან პოს ტო პე რა ცი უ ლი თი რე ო ტოქ სი კო ზის გამ წ ვა ვე ბის თა ვი დან ასა ცი ლებ ლად, ოპე რა ცი­ამ დე უნ და მოხ დეს ეუთი რე ო ზის აღ დ გე ნა ან ტი­თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ ტე ბით. 1, ØØØØ

26 პოს ტო პე რა ცი უ ლი ჰი პო კალ ცე მი ის რის კის შე­სამ ცი რებ ლად, D ვი ტა მი ნის დე ფი ცი ტის კო რექ­ცია უნ და მოხ დეს ოპე რა ცი ამ დე. 1, ØØØØ

27 კა ლი უ მის იოდი დის შემ ც ვე ლი ხსნა რი შე იძ ლე ბა და ი ნიშ ნოს ქი რურ გი ულ ჩა რე ვამ დე 10 დღის გან­მავ ლო ბა ში. 2, ØØØO

გრე ივ სის ჰი პერ თი რე ო ზის მკურ ნა ლო ბა ორ ბი ტო პა თი ის მქო ნე პა ცი ენ ტებ თან

თი რე ო ი დულ დის ფუნ ქ ცი ას, რო გორც ჰი პერ­, ასე ვე, ჰი პო თი რე ოზს, შე იძ ლე ბა გავ ლე ნა ჰქონ დეს გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის მიმ დი ნა რე ო ბა ზე. ETA/EUGOGO გა იდ­ლა ი ნე ბი სა [115] და იტა ლი უ რი ერ თობ ლი ვი შე თან ხ­მე ბის (Italian consensus statement) [116] შე სა ბა მი სად, პა ცი ენ ტებ თან გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ით რე კო მენ­

გაიდლაინი თარგმნა და გამოსცა

საქართველოს ენდოკრინოლოგიისა

და მეტაბოლიზმის ასოციაციამ

Eur Thyroid J 2018;7:167–186DOI: 10.1159/000490384

Kahaly/Bartalena/Hegedüs/Leenhardt/Poppe/Pearce

13

დე ბუ ლია ეუთი რე ო ზის და უ ყოვ ნე ბე ლი აღ დ გე ნა და სტა ბი ლუ რად შე ნარ ჩუ ნე ბა. თუმ ცა, ჰი პერ თი რე ო ზის მარ თ ვა მნიშ ვ ნე ლო ვა ნი დი ლე მაა გრე ივ სის ორ ბი­ტო პა თი ის არ სე ბო ბი სას [117]. ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე­დი კა მენ ტე ბი უშუ ა ლო გავ ლე ნას არ ახ დენს გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის ბუ ნებ რივ მიმ დი ნა რე ო ბა ზე, მაგ რამ ეუთი რე ო ზის აღ დ გე ნით მი ღე ბუ ლი შე დე გე ბი, შე იძ­ლე ბა, არა პირ და პირ, სა სარ გებ ლო იყოს გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის თ ვის [118, 119]. ჰი პო თი რე ოზ მა, ასე­ვე, შე იძ ლე ბა გა მო იწ ვი ოს გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის პროგ რე სი რე ბა [120]. რა დი ო აქ ტი უ რი იოდი იწ ვევს გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის გან ვი თა რე ბას, ან პროგ რე­სი რე ბას [119, 121, 122], გან სა კუთ რე ბით, მწე ვე ლებ ში [123], პი რებ ში, უკ ვე არ სე ბუ ლი [119] და ახ ლად გან ვი­თა რე ბუ ლი გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ით [124], რა დი ო აქ­ტი უ რი იოდის შემ დ გომ ჰი პო თი რე ო ზის გვი ა ნი კო რექ­ცი ი სა [125, 126] და anti­TSH­R­ის მა ღა ლი დო ნის დროს [127]. რო გორც ორ მა რან დო მი ზე ბულ მა კონ ტ რო ლი­რე ბულ მა კვლე ვამ [119, 121] და ორ მა მე ტა ა ნა ლიზ მა [129, 130] აჩ ვე ნა, პა ცი ენ ტებ ში, რომ ლებ თა ნაც რა დი­ო აქ ტი ურ იოდ თან და კავ ში რე ბუ ლი გრე ივ სის ორ ბი­ტო პა თი ის გან ვი თა რე ბის ან პროგ რე სი რე ბის რის კი მა ღა ლი ა, ეფექ ტუ რია ორა ლუ რად გლუ კო კორ ტი კო­ი დე ბის და ბა ლი დო ზით პრო ფი ლაქ ტი კა [115, 128]. სტე რო ი დე ბით პრო ფი ლაქ ტი კა შე იძ ლე ბა ავი ცი ლოთ პა ცი ენ ტებ ში, რომ ლებ საც არ აქვთ გრე ივ სის ორ ბი ტო­პა თი ა, ან აქვთ მი სი არა აქ ტი უ რი ფორ მა, თუ არ არის რა დი ო აქ ტი ურ იოდ თან ასო ცი რე ბუ ლი გრე ივ სის ორ­ბი ტო პა თი ის პროგ რე სი რე ბის სხვა რის კის ფაქ ტო რე­ბი [115, 130]. თი რე ო ი დექ ტო მია არ ახ დენს გავ ლე ნას გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის ბუ ნებ რივ მიმ დი ნა რე ო ბა ზე [122, 131] (ცხრილი 5).

ცხრი ლი 5. გრე ივ სის და ა ვა დე ბის შე და გად გან ვი თა­რე ბუ ლი ჰი პერ თი რე ო ზის მკურ ნა ლო ბა გრე ივ სის ორ­ბი ტო პა თი ის არ სე ბო ბი სას

გრეივსის ორბიტოპათიის სიმძიმისა და აქტივობის ხარისხი

ATD RAI Tx

მსუბუქი და არააქტიური დიახ დიახ1 დიახ

მსუბუქი და აქტიური დიახ2 დიახ3 დიახ

საშუალო–მძიმე და არააქტიური დიახ დიახ1 დიახ

საშუალო–მძიმე და აქტიური დიახ არა არა

მხედველობისთვის სახიფათო დიახ არა არა

ATD ­ ანტითირეოიდული მედიკამენტები; RAI ­ რადიოაქტიური იოდით

თერაპია; Tx ­ ტოტალური თირეოიდექტომია;

1 სტეროიდებით პროფილაქტიკა გარკვეულ შემთხვევებში

2 სელენის დამატება 6 თვის განამვლობაში

3 სტეროიდებით პროფილაქტიკა მოწოდებულია [იხ. ტექსტი)

არა აქ ტი უ რი და მსუ ბუ ქი ფორ მის გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თია

ნაკ ლე ბად სა ვა რა უ დო ა, რომ ჰი პერ თი რე ო ზის მკურ ნა ლო ბა იწ ვევ დეს თვა ლის მხრივ ცვლი ლე ბებს და, შე სა ბა მი სად, მი სი ტაქ ტი კის შერ ჩე ვა ხდე ბა გრე­ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის გან და მო უ კი დებ ლად [116, 117]. რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით მკურ ნა ლო ბის არ ჩე ვი სას სტე­რო ი დე ბით პრო ფი ლაქ ტი კა არ არის ნაჩ ვე ნე ბი, თუ

გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის პროგ რე სი რე ბის თ ვის სხვა რის კის ფაქ ტო რე ბი არ არის სა ხე ზე [115]. რე ა ბი ლი­ტა ცი უ რი ქი რურ გია შე იძ ლე ბა აუცი ლე ბე ლი იყოს კოს­მე ტი კუ რი, ან ფუნ ქ ცი უ რი მი ზე ზით.

აქ ტი უ რი და მსუ ბუ ქი ფორ მის გრე ივ სის ორ ბი­ტო პა თია

ჰი პერ თი რე ო ზის მკურ ნა ლო ბა მეტ წი ლად არ არის და მო კი დე ბუ ლი გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ა ზე და ეფუძ­ნე ბა დად გე ნილ კრი ტე რი უ მებს [2]. არ არის რან დო­მი ზე ბუ ლი კონ ტ რო ლი რე ბუ ლი კვლე ვის მო ნა ცე მე ბი, რომ ამ ხა რის ხის გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის გრძელ­ვა დი ა ნი გა მო სა ვა ლი უკე თე სია ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ ტე ბის გა მო ყე ნე ბი სას, ვიდ რე რა დი კა ლუ­რი მკურ ნა ლო ბი სას. სტე რო ი დე ბით პრო ფი ლაქ ტი კა ნაჩ ვე ნე ბია რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით მკურ ნა ლო ბი სას [130]. თუ არ ჩე უ ლია ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ­ტე ბი, 6 თვით სე ლე ნის და მა ტე ბა აუმ ჯო ბე სებს მსუ ბუქ და აქ ტი ურ გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ას და ახდენს მის უფ რო მძი მე ფორ მად პროგ რე სი რე ბის პრევენციას. [132].

არა აქ ტი უ რი და სა შუ ა ლო–მძი მე ფორ მის გრე­ივ სის ორ ბი ტო პა თია

გრე ივ სის ჰი პერ თი რე ო ზის მკურ ნა ლო ბის ტაქ ტი ­კის არ ჩე ვა ნი, ძი რი თა დად, არ არის და მო კი დე ბუ ლი აღ ნიშ ნუ ლი ფორ მის გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ა ზე. თუ არ ჩე უ ლია რა დი ო აქ ტი უ რი იოდი, სტე რო ი დე ბით პრო ­ფი ლაქ ტი კა შე იძ ლე ბა თა ვი დან იყოს აცი ლე ბუ ლი, თუ სა ხე ზე არ არის გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის ხე ლა ხა ლი აქ ტი ვა ცი ის სხვა რის კის ფაქ ტო რე ბი [117].

აქ ტი უ რი და სა შუ ა ლო–მძი მე ფორ მის გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თია

ჰი პერ თი რე ო ზის სწრა ფი კო რექ ცია ან ტი თი რე ო ი­დუ ლი მე დი კა მენ ტე ბით და ეუთი რე ო ზის სტა ბი ლუ რად შე ნარ ჩუ ნე ბა თა ვის თა ვად სა სარ გებ ლოა გრე ი ვი სის ორ ბი ტო პა თი ის თ ვის და ამი ტომ, მკაც რად რე კო მენ­დე ბუ ლია [60, 61, 115]. თი რე ო ი დულ აბ ლა ცი ას, რო­გორც მკურ ნა ლო ბის ალ ტერ ნა ტი ულ მე თოდს, ბევ რი მომ ხ რე ჰყავს [133]. მო წო დე ბუ ლია გრე ივ სის ორ ბი­ტო პა თი ის და უ ყოვ ნე ბე ლი თე რა პი ა.

მხედ ვე ლო ბის თ ვის სა ხი ფა თო გრე ივ სის ორ ბი­ტო პა თია

მხედ ვე ლო ბის თ ვის სა ხი ფა თო გრე ივ სის ორ ბი ტო­პა თია გა და უ დე ბე ლი ენ დოკ რი ნუ ლი მდგო მა რე ო ბა ა, ოპტიკური დის თი რე ო ი დუ ლი ნე ი რო პა თი ის და /ან რქო ვა ნას და ზი ა ნე ბის შე დე გად მხედ ვე ლო ბის და კარ­გ ვის რის კის გა მო. ჰი პერ თი რე ო ზის სამ კურ ნა ლოდ მო წო დე ბუ ლია ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ ტე ბი და და უ ყოვ ნე ბე ლი ჩვე ნე ბით ინ ტ რა ვე ნუ რად სტე რო ი დე­ბის მა ღა ლი დო ზე ბი, ხო ლო 2­4 კვი რის გან მავ ლო ბა­ში სტე რო ი დებ ზე ადეკ ვა ტუ რი პა სუ ხის არარ სე ბო ბის შემ თხ ვე ვა ში, შემ დ გო მი ორ ბი ტა ლუ რი დე კომ პ რე სია [115].

რეკომენდაციები

28 გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის დროს, და უ ყოვ ნებ­ლივ უნ და მოხ დეს ჰი პერ თი რე ო ზის კუ პი რე ბა ან­ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ ტე ბით და ეუთი რე ო­ზის სტა ბი ლუ რად შენარჩუნება. 1, ØØØØ

2018 ETA Guideline for the Managementof Graves’ Hyperthyroidism

Eur Thyroid J 2018;7:167–186DOI: 10.1159/000490384

გაიდლაინი თარგმნა და გამოსცა

საქართველოს ენდოკრინოლოგიისა

და მეტაბოლიზმის ასოციაციამ

14

29 რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა პი ამ დე, აქ ტი უ რი და მსუ ბუ ქი ფორ მის გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის დროს, ან რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით მკურ ნა ლო­ბას თან ასო ცი რე ბუ ლი ორ ბი ტო პა თი ის გან ვი თა­რე ბის, ან პროგ რე სი რე ბის რის კის არ სე ბო ბი სას, პა ცი ენ ტებს უნ და ჩა უ ტარ დეთ გლუ კო კორ ტი კო­ი დე ბით პრო ფი ლაქ ტი კა. 1, ØØØØ

30 აქ ტი უ რი და სა შუ ა ლო–მძი მე ფორ მის გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის მქო ნე პა ცი ენ ტებ თან პრი ო რი­ტე ტი ენი ჭე ბა გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის მკურ­ნა ლო ბას. ეუთი რე ო ზი და უ ყოვ ნებ ლივ უნ და აღ დ გეს და სტა ბი ლუ რად შე ნარ ჩუნ დეს ან ტი თი­რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ ტე ბით. 1, ØØØØ

31 მხე დვე ლო ბის თ ვის სა ხი ფა თო გრე ივ სის ორ ბი­ტო პა თი ის მქო ნე პა ცი ენ ტებ თან მკურ ნა ლო ბა უნ და ჩა ტარ დეს ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ­ტე ბით. 1, ØØOO

32 არა აქ ტი უ რი გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის მქო ნე პა­ცი ენ ტებ თან ჰი პერ თი რე ო ზის მკურ ნა ლო ბა შე იძ­ლე ბა შე ირ ჩეს გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის გან და­მო უ კი დებ ლად. 1, ØØOO

ორსულობა და მშობიარობის შემდგომი პერიოდი

ქალები, რომლებიც გეგმავენ ორსულობას

მკურ ნა ლო ბის ტაქ ტი კა და მო კი დე ბუ ლია პა ცი ენ ტის არ ჩე ვან ზე, ავად მ ყო ფო ბის ის ტო რი ა ზე, anti­TSH­R–ის მა ღალ ტიტ რ სა და ორ სუ ლო ბის თ ვის მო სამ ზა დე ბელ პე რი ოდ ზე [134–138]. არა საკ მა რი სად კონ ტ რო ლი რე­ბუ ლი ჰი პერ თი რე ო ზის დროს ორ სუ ლო ბა უნ და გა­და ი დოს ეუთი რე ო ზის მი იღ წე ვამ დე, რო მე ლიც უნ და და დას ტურ დეს 2 თან მიმ დევ რუ ლი კვლე ვით 2 თვის გან მავ ლო ბა ში სტა ბი ლუ რი მკურ ნა ლო ბის ფონ ზე. პა­ცი ენ ტი უნ და იყოს ინ ფორ მი რე ბუ ლი შემ დეგ სა კითხებ­ზე: [1] ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ ტე ბით მკურ ნა ლო­ბას თან ასო ცი რე ბუ ლი თან და ყო ლი ლი დე ფექ ტე ბის რის კი; [2] გეს ტა ცი ის 6­10 კვი რის ვა და ზე ან ტი თი რე ო­ი დუ ლი მე დი კა მენ ტე ბის შე საძ ლო შეწყ ვე ტა; [3] ორ სუ­ლო ბის პირ ველ ტრი მეს ტ რამ დე, ან პირ ვე ლი ტრი მეს ტ­რის გან მავ ლო ბა ში ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ ტით მკურ ნა ლო ბის საჭ რო ე ბი სას პრო პილ თი უ რა ცი ლით მკურ ნა ლო ბის უპი რა ტე სო ბა; [4] ორ სუ ლო ბის 16 კვი რის ვა დის შემ დეგ პრო პილ თი უ რა ცი ლის ნაც ვ ლად მე თი მა­ზო ლით მკურ ნა ლო ბის გაგ რ ძე ლე ბა; [5] „დაბლოკე და ჩა ა ნაც ვ ლე“ რე ჟი მის არ გა მო ყე ნე ბა. ორ სუ ლო ბა უნ და და ი გეგ მოს რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით მკურ ნა ლო ბი დან 6 თვის შემ დეგ, ამ პე რი ო დის გან მავ ლო ბა ში რე კო მენ­დე ბუ ლია კონ ტ რა ცეფ ცი ა. თი რე ო ი დექ ტო მია ნაჩ ვე ნე­ბია ან ტით რო ი დუ ლი მე დი კა მენ ტე ბით, ან რა დი აქ ტი უ­ლი იოდით მკურ ნა ლო ბის უკუჩ ვე ნე ბის, ან პა ცი ენ ტის უარის შემ თხ ვე ვა ში. პოს ტო პე რა ცი უ ლად, ეუთი რე ო ზი უნ და და დას ტურ დეს ჩა სახ ვამ დე.

რეკომენდაციები

33 გრეივსის დაავადების მქონე რეპროდუქციული ასაკის ქალებს უნდა შეეთავაზოთ ჩასახვამდე კონსულტაცია და ორსულობის დაგეგმვამდე, ისინი უნდა იყვნენ სტაბილურ ეუთირეოიდულ მდგომარეობაში. 1, ØØOO

34 გრე ივ სის და ა ვა დე ბის მქო ნე ქა ლე ბი ინ ფორ­მი რე ბუ ლი უნ და იყ ვ ნენ, რომ, ორ სუ ლო ბის და­დას ტუ რე ბის თა ნა ვე, და უ ყოვ ნებ ლივ მი მარ თონ ექიმს. 1, ØØØØ

35 ორ სუ ლო ბის და გეგ მ ვი სას და /ან ორ სუ ლო ბის პირ ველ ტრი მეს ტ რ ში მე თი მა ზო ლით მკურ ნა­ლო ბა ზე მყო ფი ქა ლე ბი გა დაყ ვა ნი ლი უნ და იყ­ვ ნენ პრო პილ თი ო უ რა ცილ ზე. 1, ØØØØ

ორსულები და გრეივსის დაავადება

ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ ტის საწყი სი დღი უ რი დო ზა და მო კი დე ბუ ლია ჰი პერ თი რე ო ზის სიმ ძი მე ზე: მე თი მა ზო ლი 5–15 მგ, კარ ბი მა ზო ლი 10–30 მგ, პრო ­პილ თი ო უ რა ცი ლი 50–200 მგ [139, 140]. მე თი მა ზო ლით (კარბიმაზოლით) მკურ ნა ლო ბას თან ასო ცი რე ბუ ლი ემ ბ რი ო პა თი ე ბი, რო გო რი ცაა დის მორ ფუ ლი სა ხე, კა ­ნის აპ ლა ზი ა, ქო ა ნას, ან საყ ლა პა ვის ატ რე ზი ა, მუც ­ლის კედ ლის დე ფექ ტი, ჭი პის თი ა ქა რი, პარ კუჭ თა შუა ძგი დის დე ფექ ტი, გა მოვ ლინ დე ბა უპი რა ტე სად გეს ტა ­ცი ის 6­10 კვი რის ვა და ზე მე თი მა ზო ლის ზე გავ ლე ნით ბავ შ ვე ბის 2­4%­ში [137, 141]. პრო პილ თი უ რა ცი ლით მკურ ნა ლო ბი სას თან და ყო ლი ლი დე ფექ ტე ბის სიხ ში ­რე იგი ვე ა, რაც მე თი მა ზო ლით მკურ ნა ლო ბის დროს, თუმ ცა, ნაკ ლე ბად მძი მე სპექ ტ რით გა მოვ ლინ დე ბა, ძი რი თა დად, წარ მოდ გე ნი ლია სა ხი სა და კის რის ცის ­ტე ბით, მამ რო ბი თი სქე სის ახალ შო ბი ლებ ში სა შარ დე გზე ბის პა თო ლო გი ე ბით [142]. პროპ რა ნო ლო ლი 10­40 მგ, 3­4­ჯერ დღე ში შე იძ ლე ბა და ი ნიშ ნოს; თუმ ცა, ხან ­გ რ ძ ლი ვი მკურ ნა ლო ბა არ არის რე კო მენ დე ბუ ლი, რად გან ბე ტა–ბლო კე რე ბი ასო ცი რე ბუ ლია ნა ყო ფის საშ ვი ლოს ნოს ში და ზრდის შე ფერ ხე ბას თან, ნა ყო ფის ბრა დი კარ დი ა სა და ნე ო ნა ტა ლურ ჰი პოგ ლი კე მი ას თან [143]. ან ტი თი რე ო ი დულ მე დი კა მენ ტებ ზე ალერ გი ის /უ კუჩ ვე ნე ბის შემ თხ ვე ვა ში, ნაჩ ვე ნე ბია თი რე ო ი დექ ტო ­მი ის ჩა ტა რე ბა ორ სუ ლო ბის მე ო რე ტრი მეს ტ რ ში [136, 144].

უარ ყო ფი თი anti­TSH­R–ის შემ თხ ვე ვა ში, პა ცი ენ ტე­ბის მხო ლოდ 5%­ში ვი თარ დე ბა რე ცი დი ვი ან ტი თი­რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ ტე ბის შეწყ ვე ტი დან 8 კვი რის გან მავ ლო ბა ში [145]. ამ გ ვა რად, რო ცა ორ სუ ლო ბა დას ტურ დე ბა და მო სა ლოდ ნე ლია რე მი სი ის არ სე ბო ბა, ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ ტით მკურ ნა ლო ბა შე იძ­ლე ბა შეწყ დეს და ფა რი სებ რი ჯირ კ ვ ლის ფუნ ქ ცია უნ­და გა კონ ტ როლ დეს 2 კვი რა ში ერ თხელ, ორ სუ ლო ბის პირ ვე ლი ტრი მეს ტ რის გან მავ ლო ბა ში. თუ ეუთი რე ო ზი ნარ ჩუნ დე ბა, ფა რი სებ რი ჯირ კ ვ ლის ფუნ ქ ცი ის მო ნი ტო­რინ გი ხდე ბა ყო ველ 4 კვი რა ში ერ თხელ, ორ სუ ლო ბის მე ო რე და მე სა მე ტრი მეს ტ რე ბის გან მავ ლო ბა ში. ან ტი­თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ ტე ბით მკურ ნა ლო ბის შეწყ ვე­ტის შემ დეგ რე ცი დი ვის გან ვი თა რე ბის რის კი მა ღა ლია შემ დეგ შემ თხ ვე ვებ ში: მკურ ნა ლო ბის ხან გ რ ძ ლი ვო ბა ნაკ ლე ბი 6 თვე ზე, ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ ტე ბის მა ღა ლი დღი უ რი დო ზა, მა ღა ლი anti­TSH­R–ის ტიტ რი, მე დი კა მენ ტუ რი თე რა პი ის ფონ ზე და ბა ლი/ სუპ რე სი­უ ლი TSH, გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის არ სე ბო ბა [146, 147]. ორ სულ თა თა ვი სუ ფა ლი T4–ის (ან სა ერ თო T4) მაჩ ვე ნე ბე ლი უნ და შე ნარ ჩუნ დეს ორ სულ თა სპე ცი ფი­კუ რი ნორ მის ზე და ზღვარ თან [148]. მე სა მე ტრი მეს ტ­რ ში ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მკურ ნა ლო ბის შეწყ ვე ტა შე­საძ ლე ბე ლია ორ სუ ლებ თან, ვის თა ნაც anti­TSH­R აღარ ფიქ სირ დე ბა [135, 136]. სა პი რის პი როდ ამი სა, ორ სუ­

გაიდლაინი თარგმნა და გამოსცა

საქართველოს ენდოკრინოლოგიისა

და მეტაბოლიზმის ასოციაციამ

Eur Thyroid J 2018;7:167–186DOI: 10.1159/000490384

Kahaly/Bartalena/Hegedüs/Leenhardt/Poppe/Pearce

15

ლო ბის ბო ლო პე რი ოდ ში დე დი სე უ ლი anti­TSH­R–ის მა­ღა ლი ტიტ რი [ზედა ზღვარ ზე 3­ჯერ და უფ რო მე ტად) ნე ო ნა ტა ლუ რი დის თი რე ო ზის მო ნი ტო რინ გის ჩვე ნე ბაა [149–151]. ამას თან და კავ ში რე ბით, რო გორც ძლი ე რი რე კო მენ და ცი ა, ფა რი სებ რი ჯირ კ ვ ლის აუტო ი მუ ნუ­რი და ა ვა დე ბის მქო ნე ყვე ლა პა ცი ენტს, ორ სუ ლო ბის დად გო მის თა ნა ვე უნ და გა ნე საზღ ვ როს anti­TSH­R სენ­სი ტი უ რად შემ ბოჭ ვე ლი, ან უჯ რედ ზე და ფუძ ნე ბუ ლი ფუნ ქ ცი უ რი ბი ო რე ა გენ ტე ბით, თუ ან ტის ხე უ ლე ბის ტიტ­რი მო მა ტე ბუ ლი ა, კვლე ვა უნ და გა მე ორ დეს გეს ტა­ცი ის 18­22 კვი რის ვა და ზე [5, 21–23, 43, 44, 149, 150]. და ბო ლოს, ფე ტა ლუ რი/ ნე ო ნა ტა ლუ რი ჰი პერ თი რე ო ზი სა ჭი რო ებს და უ ყოვ ნე ბელ მარ თ ვას მე თი მა ზო ლის, ბე­ტა–ბლო კე რი სა და კარ დი ო ვას კუ ლა რუ ლი შე მა ნარ ჩუ­ნე ბე ლი თე რა პი ის გა მო ყე ნე ბით [43].

რეკომენდაციები

36 ფა რი სებ რი ჯირ კ ვ ლის აუტო ი მუ ნუ რი და ა ვა დე­ბის მქო ნე ყვე ლა პა ცი ენტს, ორ სუ ლო ბის დად­გო მის თა ნა ვე უნ და გა ნე საზღ ვ როს anti­TSH­R სენ სი ტი უ რად შემ ბოჭ ვე ლი, ან უჯ რედ ზე და ფუძ­ნე ბუ ლი ფუნ ქ ცი უ რი ბი ო რე ა გენ ტე ბით, თუ ან­ტის ხე უ ლე ბის ტიტ რი მო მა ტე ბუ ლი ა, კვლე ვა უნ­და გა მე ორ დეს გეს ტა ცი ის 18­22 კვი რის ვა და ზე. 1, ØØØØ

37 თუ დე დის anti–TSH­R­ის ტიტ რი რჩე ბა მა ღა ლი (>3­ჯერ ზღვრულ მაჩ ვე ნე ბელ ზე) რე კო მენ დე ბუ­ლია ნა ყო ფის თი რე ო ი დუ ლი დის ფუნ ქ ცი ის მო­ნი ტო რინ გი, მთე ლი ორ სუ ლო ბის გან მავ ლო ბა­ში. 1, ØØØØ

38 ორ სუ ლო ბის დროს უნ და შე ირ ჩეს ან ტი თი რე ო ი­დუ ლი მე დი კა მენ ტე ბის მი ნი მა ლუ რი ეფექ ტუ რი დო ზა და არ გა მო ი ყე ნე ბა „დაბლოკე და ჩა ა ნაც­ვ ლე“ რე ჟი მი. 1, ØØØØ

39 დე დის თა ვი სუ ფა ლი T4 (საერთო T4) და TSH უნ­და გა ნი საზღ ვ როს მკურ ნა ლო ბის დაწყე ბი დან ყო ველ 2 კვი რა ში და სა მიზ ნე მაჩ ვე ნებ ლის მიღ­წე ვის შემ დეგ, ყო ველ 4 კვი რა ში. 1, ØØOO

40 თუ გეს ტა ცი ის 16 კვი რის შემ დეგ სა ჭი როა ან ტი­თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ ტე ბით მკურ ნა ლო ბა, უნ და გა ნი ხი ლე ბო დეს პრო პილ თი ო უ რა ცი ლის შეც ვ ლა მე თი მა ზო ლით. 1, ØOOO

41 მე თი მა ზო ლის (<5­10 მგ დღე ში), ან პრო პილ­თი ო უ რა ცი ლის (<50­100 მგ დღე ში) და ბა ლი დო ზე ბით მკურ ნა ლო ბი სას, ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ ტე ბის მი ღე ბა შე საძ ლოა შეწყ დეს გეს ტა ცი ის 6­10 კვი რის ვა დამ დე. 2, ØOOO

მშობიარობის შემდომი პერიოდი

და ნი ა სა და იაპო ნი ა ში ჩა ტა რე ბუ ლი კვლე ვე ბის მი­ხედ ვით გრე ივ სის და ა ვა დე ბის რე ცი დი ვის ყვე ლა ზე მა ღა ლი რის კი გა მოვ ლინ და მშო ბი ა რო ბის შემ დ გომ 7­9 თვე ში (RR 3.8) [135, 152]. ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი­კა მენ ტის მხო ლოდ მცი რე რა ო დე ნო ბა აღ წევს დე დის რძე ში, დე დი სა და ბავ შ ვის თ ვის უსაფ რ თხოდ ით ვ ლე­ბა პრო პილ თი უ რა ცი ლი სა (<250 მგ) და მე თი მა ზო ლის (<20 მგ) და ბა ლი დო ზით მკურ ნა ლო ბა. დე დამ ან ტი­თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ ტი უნ და მი ი ღოს უშუ ა ლოდ ბავ შ ვის ძუ ძუ თი გა მოკ ვე ბის შემ დეგ, გა ნა წი ლე ბუ ლი რამ დე ნი მე მი ღე ბად [153, 154].

რეკომენდაციები

42 გრე ივ სის და ა ვა დე ბის მქო ნე მე ძუ ძურ დე დებს სამ კურ ნა ლოდ უნ და შე ე თა ვა ზოთ იგი ვე მკურ ნა­ლო ბა, რაც არა მე ძუ ძურ ქა ლებს. 1, ØØOO

43 ლაქ ტა ცი ის პე რი ოდ ში რე კო მენ დე ბუ ლია მე თი­მა ზო ლით მკურ ნა ლო ბა, პრო პილ თი ო უ რა ცი­ლით გა მოწ ვე უ ლი ჰე პა ტო ტოქ სი კუ რო ბის საფ რ­თხის გათ ვა ლის წი ნე ბით. 1, ØØOO

ხანდაზმულები, ბავშვები და ზრდასრულები და იმუნური რეკონსტიტუცია

ხანდაზმულები

ასა კის მა ტე ბას თან ერ თად, გრე ივ სის და ა ვა დე ბის სიხ ში რის კლე ბის მი უ ხე და ვად, ცალ კე უ ლი შემ თხ ვე­ვე ბი შე იძ ლე ბა და ფიქ სირ დეს 70 ან 80 წელს გა და ცი­ლე ბულ პა ცი ენ ტებ თან. მათ შე საძ ლე ბე ლია გა მო უვ­ლინ დეთ ტი პუ რი სიმ პ ტო მე ბი, რო გო რი ცა ა, სხე უ ლის მა სის კლე ბა, ტრე მო რი, აჟი ტა ცია და სიცხის აუტან­ლო ბა; თუმ ცა, ასა კო ვან პი რებ ში და ა ვა დე ბა ხში რად ვლინ დე ბა ზო გა დი სიმ პ ტო მე ბის სა ხით, რო გო რი ცა ა, დაღ ლი ლო ბა, ხა სი ა თის ცვლი ლე ბე ბი, ჰა ე რის უკ მა­რი სო ბა („აპათიური თი რე ო ტოქ სი კო ზი’’). ასე ვე, ხან­დაზ მუ ლი ასა კის პა ცი ენ ტებ თან უფ რო ხში რია მძი მე გა მოვ ლი ნე ბე ბი, წი ნა გუ ლე ბის ფიბ რი ლა ცი ა, გუ ლის შე გუ ბე ბი თი უკ მა რი სო ბა, ან მწვა ვე იშე მი უ რი კო რო­ნა რუ ლი სინ დ რო მი. მძი მე თი რე ო ტოქ სი კო ზის მქო ნე ასა კო ვა ნი პი რე ბის მკურ ნა ლო ბა უნ და წა რი მარ თოს ახალ გაზ რ და პა ცი ენ ტე ბის მკურ ნა ლო ბის მსგავ სად, რაც გუ ლის ხ მობს ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ ტე ბით მკურ ნა ლო ო ბის დაწყე ბას ეუთი რე ო ზის მი საღ წე ვად და, სა ჭი რო ე ბი სა მებრ, ბე ტა­ ბ ლო კე რე ბის გა მო ყე ნე­ბას. წი ნა გუ ლე ბის ფიბ რი ლა ცი ის, ან სხვა ტა ქი ა რით­მი ის, თუ გუ ლის სხვა და ა ვა დე ბე ბის არ სე ბო ბი სას, და­ნერ გი ლი პრაქ ტი კაა ად რე ულ ეტაპ ზე რა დი კა ლუ რი თე რა პი ა, ჩვე უ ლებ რივ, რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით თე­რა პი ა, რე კუ რენ ტუ ლი ჰი პერ თი რე ო ზის მი ერ გა მოწ­ვე უ ლი შემ დ გო მი კარ დი ა ლუ რი გარ თუ ლე ბე ბის თა­ვი დან ასა ცი ლებ ლად. ხან დაზ მულ, ან და უძ ლუ რე ბულ პა ცი ენ ტებ ში შე და რე ბით მსუ ბუ ქი ჰი პერ თი რე ო ზი თა და კარ დი ა ლუ რი გარ თუ ლე ბე ბის გა რე შე, მე თი მა ზო­ლის (კარბიმაზოლი) და ბა ლი დო ზის (2,5­5 მგ დღე ში) ხან გ რ ძ ლი ვი მი ღე ბა, ეფექ ტუ რი და კარ გად ასა ტა ნი თე რა პი ა ა, გან სა კუთ რე ბით მა შინ, რო დე საც რა დი ო­აქ ტი უ რი იოდით თე რა პია არაა ხელ მი საწ ვ დო მი და /ან არ სე ბობს უკუჩ ვე ნე ბე ბი თი რე ო ი დექ ტო მი ის მი­მართ. ასა კო ვან პა ცი ენ ტებ ში უფ რო ხში რია ან ტი თი­რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ ტე ბით გა მოწ ვე უ ლი აგ რა ნუ­ლო ცი ტო ზი [155] და მნიშ ვ ნე ლო ვა ნია ამის შე სა ხებ პაციენტის გაფ რ თხი ლე ბა, ხო ლო კოგ ნი ტუ რი დარ ღ­ვე ვე ბის შემ თ ვე ვა ში, პა ცი ენ ტის ოჯა ხის წევ რებ სა და მომ ვ ლე ლებს უნ და მი ე წო დოთ წე რი ლო ბი თი ინ ფორ­მა ცი ა. ამავ დ რო უ ლად, ხან დაზ მულ პა ცი ენ ტებ ში გა­ცი ლე ბით უფ რო მა ღა ლია გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის გან ვი თა რე ბის ალ ბა თო ბა, ამი ტომ, გა ნს აკუთ რე ბუ ლი ყუ რადღე ბით უნ და შე ფას დეს: შე სა ბა მის შემ თხ ვე ვა ში, თამ ბა ქოს მწე ვე ლო ბის შეწყ ვე ტის რჩე ვა და მკურ ნა­ლო ბას თან და კავ ში რე ბუ ლი ჰი პო თი რე ო ზის მაქ სი მა­ლუ რად თა ვი დან აცი ლე ბა.

2018 ETA Guideline for the Managementof Graves’ Hyperthyroidism

Eur Thyroid J 2018;7:167–186DOI: 10.1159/000490384

გაიდლაინი თარგმნა და გამოსცა

საქართველოს ენდოკრინოლოგიისა

და მეტაბოლიზმის ასოციაციამ

16

რეკომენდაციები

44 ხან დაზ მულ პა ცინ ტებს, რო მელ თაც აქვთ ჰი პერ­თი რე ო ზით გა მოწ ვე უ ლი წი ნა გულ თა ფიბ რი ლა­ცი ა, გუ ლის უკ მა რი სო ბა, ან გუ ლის იშე მი უ რი და ა ვა დე ბის სიმ პ ტო მე ბი, უნ და ჩა უ ტარ დეთ რა­დი კა ლუ რი თე რა პი ა, რო გორც წე სი, რა დი ო აქ­ტი უ რი იოდით. 1, ØØØO

45 მე თი მა ზო ლის (კარბიმაზოლი) ხან გ რ ძ ლი ვად მი ღე ბა უნ და გა ნი ხი ლე ბო დეს და მაკ მა ყო ფი ლე ­ბელ თე რა პი ად გრე ივ სის და ა ვა დე ბის მსუ ბუ ქი ფორ მის მქო ნე ხან დაზ მულ პა ცი ენ ტებ ში. 2, ØOOO

ბავშვები და მოზარდები

ბავ შ ვებ სა და მო ზარ დებ ში გრე ივ სის და ა ვა დე ბა გვი­ან იჩენს ხოლ მე თავს, ხო ლო ისე თი სიმ პ ტო მე ბი, რო გო რი ცაა დას წავ ლის უნა რის დაქ ვე ი თე ბა, ქცე ვის ცვლი ლე ბე ბი, შფოთ ვა, ძი ლის დარ ღ ვე ვა, შე საძ ლოა წლე ბის გან მავ ლო ბა ში არ სე ბობ დეს, სა ნამ მა თი გა­მომ წ ვე ვი მი ზე ზის იდენ ტი ფი ცი რე ბა მოხ დე ბა. უნ და აღი ნი შოს, რომ მო ზარდ გო გო ნებ ში, რო მელ თაც აღე­ნიშ ნე ბათ სხე უ ლის მა სის კლე ბა, ხში რად არას წო რად ხდე ბა კვე ბი თი დარ ღ ვე ვე ბის დი აგ ნოს ტი რე ბა. ზრდას­რუ ლებ თან შე და რე ბით, მო ზარ დე ბის ან ტი თი რე ო ი­დუ ლი მე დი კა მენ ტე ბით მკურ ნა ლო ბის გა მო სა ვა ლი არა კე თილ სა ი მე დო ა. ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ­ტე ბით მკურ ნა ლო ბის შემ დ გო მი ორი, ან მე ტი წლის გან მავ ლო ბა ში, რე მი სი ის სიხ ში რე არ აღე მა ტე ბა 25%­ს, რაც აუცი ლე ბელს ხდის ბავ შ ვე ბის უმე ტე სო ბა ში ან ტი­თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ ტე ბის ხან გ რ ძ ლი ვად გა მო­ყე ნე ბას. მე ტიც, ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ ტე ბით გა მოწ ვე უ ლი გვერ დი თი მოვ ლე ნე ბის სიხ ში რე უფ რო მა ღა ლია ბავ შ ვებ ში, რაც ნიშ ნავს, რომ პრო პილ თი ო უ­რა ცი ლი აღა რაა რე კო მენ დე ბუ ლი ბავ შ ვე ბი სთ ვის, მის მი ერ გა მოწ ვე უ ლი ღვიძ ლის უკ მა რი სო ბის გა მო, ყო ვე­ლი 2000­დან 1 ბავ შ ვ ში. თუ მო ზარდს გა ნუ ვი თარ დე ბა გვერ დი თი მოვ ლე ნე ბი ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ­ტე ბის მი ღე ბის პე რი ოდ ში, რე კო მენ დე ბუ ლია ად რე უ­ლი ოპე რა ცია ტო ტა ლუ რი თი რე ო ი დექ ტო მი ის სა ხით. უკა ნაკ ნელ წლებ ში, რა დი ო აქ ტი უ რი იოდის უსაფ რ­თხო ე ბის შე სა ხებ პო ზი ცი ე ბი უფ რო გამ ყარ და, გან სა­კუთ რე ბით პოს ტ პუ ბერ ტუ ლი ასა კის ახალ გაზ რ დებ ში. შე სა ბა მი სად, მე თი მა ზო ლის (კარბიმაზოლი) და ბა ლი დო ზე ბით ხან გ რ ძ ლი ვი მკურ ნა ლო ბა და შემ დ გომ, სა­ჭი რო ე ბის შემ თ ვე ვა ში, 16 წლის ასაკ ში ოპე რა ცი ა, ან რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა პი ის ჩარ თ ვა მკურ ნა­ლო ბა ში, ყვე ლა ზე ხში რად გა მო ყე ნე ბა დი სამ კურ ნა­ლო სქე მაა ამ ასა კობ რივ ჯგუფ ში. ჰი პერ­, თუ ჰი პო თი­რე ო ზის ნე ბის მი ერ ეპი ზოდს, რო გორც მკურ ნა ლო ბის შე დეგს, მა ღა ლი ალ ბა თო ბით გავ ლე ნა ექ ნე ბა აკა დე­მი ურ მოს წ რე ბა ზე და ეს ფაქ ტო რი გა სათ ვა ლის წი ნე ბი­ლია ნე ბის მი ე რი გა დაწყ ვე ტი ლე ბის მი ღე ბი სას.

რეკომენდაციები

46 ბავ შ ვებ თან და მო ზარ დებ თან თა ვი დან უნ და იყოს აცი ლე ბუ ლი პრო პილ თი ო უ რა ცი ლის გა მო­ყე ნე ბა. 1, ØØØØ

47 გრე ივ სის და ა ვა დე ბის მქო ნე ბავ შ ვებ თან მე თი მა­ზო ლის (კარბიმაზოლი) ხაგ რ ძ ლი ვი გა მო ყე ნე ბა უნ და დარ ჩეს მკურ ნა ლო ბის მთა ვარ მე თო დად. 1, ØØØO

48 ბავ შ ვებ თან რა დი კა ლუ რი თე რა პი ის ძი რი თა დი მე თო დი არის თი რე ო ი დექ ტო მი ა, თუმ ცა პოს ტ­პუ ბერ ტა ტულ ასაკ ში შე საძ ლოა გა ნი ხი ლე ბო დეს რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით მკურ ნა ლო ბაც. 2, ØØOO

იმუნური რეკონსტიტუცია

იმუ ნუ რი რე კონ ს ტი ტუ ცი უ ლი გრე ივ სის და ა ვა დე­ბა პირ ვე ლად და ფიქ სირ და გა ფან ტუ ლი სკლე რო ზით და ა ვა დე ბულ პა ცი ენ ტებ ში, რომ ლე ბიც მკურ ნა ლო ბის მიზ ნით იღებ დ ნენ ლიმ ფო ცი ტე ბის და მაქ ვე ი თე ბელ ან ტის ხე უ ლებს ალემ ტუ ზუ მა ბის სა ხით (Campath­H1). ეს მკურ ნა ლო ბა იწ ვევს თავ და პირ ველ ლიმ ფო პე ნი ას, მაგ რამ 12­24 თვის შემ დეგ, ლიმ ფო ცი ტე ბის პო პუ ლა­ცი ის აღ დ გე ნას თან ერ თად, პა ცი ენ ტე ბის 20­30%­ს უვი­თარ დე ბა anti­TSH­R და დე ბი თი გრე ივ სის და ა ვა დე ბა. გრე ივ სის და ა ვა დე ბის ასე თი ვე ხა სი ა თი შე ი ნიშ ნე ბა აივ–ინ ფი ცი რე ბულ პა ცი ენ ტებ თან, რომ ლე ბიც იმ ყო­ფე ბი ან აქ ტი ურ ან ტი რეტ რო ვი რუ სულ მკურ ნა ლო ბა ზე. ამ დროს CD4 ლიმ ფო ცი ტე ბის რიცხ ვის ზრდას თან ერ­თად ვი თარ დე ბა ჰი პერ თი რე ო ზი. იმუ ნუ რი რე კონ ს ტი­ტუ ცი უ ლი გრე ივ სის და ა ვა დე ბა, ასე ვეა პა ცი ენ ტებ თან, რომ ლებ საც ჩა უ ტარ დათ ძვლის ტვი ნის ტრან ს პ ლან­ტა ცი ა. შემ თხ ვე ვა თა უმე ტე სო ბა ში, ჰი პერ თი რე ო ზი მარ თ ვა დი ა, და მო კი დე ბუ ლია ზო გად მდგო მა რე ო ბა­ზე და არ წარ მო ად გენს არ სე ბუ ლი იმუ ნო მო დუ ლა ცი­უ რი თე რა პი ის შეწყ ვე ტის ჩვე ნე ბას. მი უ ხე და ვად იმი სა, რომ თავ და პირ ველ ან გა რი შებ ში ასეთ პა ცი ენ ტებ თან მო წო დე ბუ ლი იყო რა დი კა ლუ რი თე რა პი ა, დღე ი სათ­ვის დაგ რო ვე ბუ ლი გა მოც დი ლე ბა გვთა ვა ზობს, რომ მა თი მარ თ ვა შე საძ ლე ბე ლია „სპონტანური’’ გრე ივ­სის და ა ვა დე ბის მქო ნე პა ცი ენ ტე ბის მსგავ სად. ვი ნა­ი დან ასეთ შემ თხ ვე ვებ ში იმუ ნო ლო გი უ რი შე ტე ვა შე­იძ ლე ბა გარ და მა ვა ლი იყოს, გო ნივ რუ ლი მიდ გო მაა ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ ტე ბე ბით მკურ ნა ლო ბა, სა ნამ მო ცირ კუ ლი რე anti­TSH­R არა გან საზღ ვ რა დი არ გახ დე ბა.

რეკომენდაციები

49 იმუ ნო მო დუ ლა ცი უ რი თე რა პი ით გა მოწ ვე უ ლი გრე ივ სის ჰი პერ თი რე ო ზი არ არის არც აღ ნიშ ნუ­ლი იმუ ნო მო დუ ლა ცი უ რი თე რა პი ის შეწყ ვე ტის, არც ჰი პერ თი რე ო ზის რა დი კა ლუ რი მკურ ნა ლო­ბის აუცი ლე ბე ლი ჩვე ნე ბა. 1, ØOOO

50 იმუ ნუ რი რე კონ ს ტი ტუ ცი უ რი გრე ივ სის და ა ვა­დე ბის მქო ნე პა ცი ენ ტებ ში შრა ტის anti–TSH–R­ის შემ დ გო მი მო ნი ტო რინ გი შე იძ ლე ბა გა მო ი ყე­ნე ბო დეს ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ ტე ბით მკურ ნა ლო ბის ხან გ რ ძ ლი ვო ბის გან საზღ ვ რის თ­ვის. 2, ØOOO

პერსპექტივები და დასკვნები

მიმ დი ნა რე პრეკ ლი ნი კუ რი და კლი ნი კუ რი კვლე ვე­ბი აფა სებს იმ ახა ლი მე დი კა მენ ტე ბის და /ან ნივ თი ე­რე ბე ბის ეფექ ტუ რო ბას, რომ ლებ საც პო ტენ ცი უ რად შე უძ ლი ათ გრე ივ სის და ა ვა დე ბის ბუ ნებ რი ვი მიმ დი­ნა რე ო ბის შეც ვ ლა პა თო გე ნეზ ზე ზე მოქ მე დე ბით. აღ­ნიშ ნუ ლი თე რა პი უ ლი აგენ ტე ბი მო ი ცავს TSH­R–ის მო ნოკ ლო ნურ ან ტის ხე უ ლებს, იმუ ნო მო დუ ლა ცი ურ TSH­R–ის პეპ ტი დებს და მცი რე მო ლე კუ ლურ TSH­R–ის ლი გან დებს, რომ ლებ საც შუძ ლი ათ anti­TSH­R­ის თი­

გაიდლაინი თარგმნა და გამოსცა

საქართველოს ენდოკრინოლოგიისა

და მეტაბოლიზმის ასოციაციამ

Eur Thyroid J 2018;7:167–186DOI: 10.1159/000490384

Kahaly/Bartalena/Hegedüs/Leenhardt/Poppe/Pearce

17

რე ო იდ მას ტი მუ ლი რე ბე ლი ეფექ ტის დაბ ლოკ ვა, შე სა­ბა მი სად, მოქ მე დე ბენ რო გორც მი სი ან ტა გო ნის ტე ბი. თუმ ცა, მო ნა ცე მე ბი ჯერ კი დევ წი ნას წა რი და არა საკ­მა რი სი ა, იმის გან საზღ ვ რის თ ვის, და ი ნერ გე ბა თუ არა ამ მე დი კა მენ ტე ბის გა მო ყე ნე ბა გრე ივ სის და ა ვა დე ბის სა მარ თა ვად ყო ველ დღი ურ პრაქ ტი კა ში. ასე ვე, ბი ო­ლო გი უ რი შე ნა ერ თე ბის, რო გო რი ცაა რი ტუქ სი მა ბი, გა მო ყე ნე ბის სარ წ მუ ნო ო ბა არაა გამ ყა რე ბუ ლი საკ­მა რი სი მო ნა ცე მე ბით, მი უ ხე და ვად მი სი რა ცი ო ნა ლუ­რო ბი სა. უკან ასაკ ნე ლი მიდ გო მით, მარ თ ვის ოპ ტი­მა ლუ რი ტაქ ტი კა ემ ყა რე ბა პა ცი ენ ტის ინ ტე რე სე ბის გა ტა რე ბა სა და მი სი სპე ცი ფი კუ რი კლი ნი კუ რი მა ხა­სი ა თებ ლე ბის გათ ვა ლის წი ნე ბას, რო გო რი ცაა ასა კი, არით მი ის, ან გუ ლის იშე მი უ რი და ა ვა დე ბის არ სე ბო ბა ანამ ნეზ ში, ჩიყ ვის ზო მა და თი რე ო ტოქ სი კო ზის სიმ ძი­მე. ვი ნა ი დან მკურ ნა ლო ბის თი თო ე ულ მე თოდს აქვს თა ვი სი შეზღუდ ვე ბი და გვერ დი თი მოვ ლე ნე ბი, ექი­მე ბი კარ გად უნ და იც ნობ დ ნენ თი თო ე უ ლი მათ გა ნის უპი რა ტე სო ბებ სა და ნაკ ლო ვა ნე ბებს, რა თა შეძ ლონ პა ცი ენ ტის თ ვის მაქ სი მა ლუ რად სა სარ გებ ლო თე რა პი­ის სწო რად შერ ჩე ვა.

ამ გა იდ ლა ი ნის სა მიზ ნე აუდი ტო რია ექი მე ბი ა, რომ­ლე ბიც მუ შა ო ბენ გრე ივ სის და ა ვა დე ბის მქო ნე პა ცი ენ­ტებ თან. ამ დო კუ მენ ტ ში ხაზ გას მუ ლია რა ცი ო ნა ლუ რი სა მე დი ცი ნო პრაქ ტი კა. ეს გა იდ ლა ი ნი არ ანაც ვ ლებს კლი ნი კურ მსჯე ლო ბას, გა დაწყ ვე ტი ლე ბის ინ დი ვი დუ­ა ლურ მი ღე ბას, ან პა ცი ენ ტი სა და მი სი ოჯა ხის სურ­ვი ლებს. არა მედ, თი თო ე უ ლი რე კო მენ და ცია უნ და შე ფას დეს ამ კრი ტე რი უ მებთნ ერ თად, რა თა სა ბო ლო­ოდ მი ვი ღოთ პა ცი ენ ტის თ ვის ყვე ლა ზე ოპ ტი მა ლუ რი გა დაწყ ვე ტი ლე ბა. რო დე საც პა ცი ენ ტის თ ვის სა ჭი რო პი რო ბე ბის უზ რუნ ველ ყო ფა შე უძ ლია მსგავ სი, სპე ცი­ფი კუ რი გა მოც დი ლე ბის მქო ნე სა მე დი ცი ნო და წე სე ბუ­ლე ბას, პა ცი ენ ტი აუცი ლებ ლად უნ და გა და მი სა მარ თ­დეს ასეთ და წე სე ბუ ლე ბა ში.

რადიკალური მკურნალობა – იგულისხმება

რადიოაქტიური იოდით თერაპია და ქირურგია

ANCA – ანტინეიტროფილური ციტოპლაზმური

ანტისხეული

Anti­TSH­R ­ თირეოტროპული ჰორმონის

რეცეპტორის საწინააღმდეგო ანტისხეული

CBZ – კარბიმაზოლი

IGF­1­R – ინსულინის–მსგავსი ზრდის ფაქტორი 1–

ის რეცეპტორი

MMI – მეთიმაზოლი

PTU – პროპილთიოურაცილი

SSKI – კალიუმის იოდიდის ნაჯერი ხსნარი

T3 – ტრიიოდთირონინი

T4 – თიროქსინი

TSH ­ თირეოტროპული ჰორმონი

TSH­R ­ თირეოტროპული ჰორმონის რეცეპტორი

2018 ETA Guideline for the Managementof Graves’ Hyperthyroidism

Eur Thyroid J 2018;7:167–186DOI: 10.1159/000490384

გაიდლაინი თარგმნა და გამოსცა

საქართველოს ენდოკრინოლოგიისა

და მეტაბოლიზმის ასოციაციამ

18

ცხრილი 6. 50 რეკომენდაცია, რომელიც მოწოდებულია ამ გაიდლაინში

# რეკომენდაციებიმტკიცებულების ძალა და დონე

1 Anti­TSH­R–ის გან საზღ ვ რა გრე ივ სის ჰი პერ თი რე ო ზის სწრა ფი და ზუს ტი დი აგ ნოს ტი კი სა და დი ფე რენ ცი უ ლი დი აგ ნოს ტი კის მგრძნო ბი ა რე და სპე ცი ფი კუ რი მე თო დი ა.

1, ØØØØ

2 რო დე საც ტექ ნი კუ რად ხელ მი საწ ვ დო მი ა, anti­TSH­R–ის ფუნ ქ ცი უ რი დი ფე რენ ცი ა ცია (მასტიმულირებელი vs. მა ინ ჰი ბი რე ბე ლი, რედ. შე ნიშ ვ ნა) გა მო სა დე გია და აქვს პრე­დიქ ტო რუ ლი ღი რე ბუ ლე ბა გრე ივ სის და ა ვა დე ბის მქო ნე პა ცი ენ ტებ ში ორ სუ ლო ბის / მ შო ბი ა რო ბის შემ დ გომ პე რი ოდ ში და ექ ს ტ რა თი რე ო ი დუ ლი გა მოვ ლი ნე ბე ბის დროს.

2, ØØØO

3 ულ ტ რაბ გე რი თი კვლე ვა, რო მე ლიც მო ი ცავს ულ ტ რაბ გე რით რუ ხი სკა ლი სა და ფე რა­დი, ან ენერ გე ტი კუ ლი დოპ ლე რით გა მოკ ვ ლე ვას, რე კო მენ დე ბუ ლია რო გორც ვი ზუ ა­ლი ზა ცი ის მე თო დი გრე ივ სის ჰი პერ თი რე ო ზის დი აგ ნო ზის გა სამ ყა რებ ლად.

1, ØØØØ

4 ფა რი სებ რი ჯირ კ ვ ლის სცინ ტიგ რა ფია შე მო თა ვა ზე ბუ ლია ფა რი სებ რი ჯირ კ ვ ლის კვან­ძე ბი სა და ჰი პერ თი რე ო ზის თა ნა არ სე ბო ბი სას და, ასე ვე, რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა­პი ამ დე.

2, ØØØO

5 ახ ლად დი აგ ნოს ტი რე ბუ ლი გრე ივ სის ჰი პერ თი რე ო ზის მქო ნე პა ცი ენ ტებს უნ და და ე ნიშ­ნოთ ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ ტე ბი. რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა პი ა, ან თი რე ო­ი დექ ტო მია შე საძ ლოა გა ნი ხი ლე ბო დეს იმ შემ თხ ვე ვებ ში, თუ პა ცი ენ ტი უპი რა ტე სო ბას ანი ჭებს ამ მიდ გო მებს.

1, ØØØØ

6 მე თი მა ზო ლი (კარბიმაზოლი) უნ და იყოს გა მო ყე ნე ბუ ლი ყვე ლა არა ორ სულ პა ცი ენ ტ ში, ვინც ირ ჩევს ან ტი თი რე ო ი დულ მე დი კა მენ ტურ მკურ ნა ლო ბას გრე ივ სის ჰი პერ თი რე ო­ზის სამ კურ ნა ლოდ.

1, ØØØØ

7 მე თი მა ზო ლი ინიშ ნე ბა 12­18 თვით, შემ დეგ მი სი მი ღე ბა წყდე ბა, თუ TSH და anti­TSH­R ნორ მა ში ა.

1, ØØØØ

8 Anti­TSH­R–ის გან საზღ ვ რა რე კო მენ დე ბუ ლია ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ ტე ბის შეწყ­ვე ტამ დე. მა თი რა ო დე ნო ბის გან საზღ ვ რა გვეხ მა რე ბა პროგ ნო ზი რე ბა ში, თუ რო მელ პა ცი ენტს უნ და შე უწყ დეს ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მკურ ნა ლო ბა. Anti­TSH­R–ის ნორ მა ლუ რი დო ნე მიგ ვა ნიშ ნებს რე მი სი ის მა ღალ ალ ბა თო ბა ზე.

1, ØØØØ

912–18–თვი ა ნი მკურ ნა ლო ბის შემ დეგ, anti­TSH­R–ის მუდ მი ვად მა ღა ლი ტიტ რის შემ თხ ვე­ვა ში, შე საძ ლე ბე ლია თე რა პი ის გაგ რ ძე ლე ბა მე თი მა ზო ლით და anti­TSH­R–ის გან მე ო­რე ბით გან საზღ ვ რა და მა ტე ბი თი მკურ ნა ლო ბი დან 12 თვე ში, ან აირ ჩეს მკურ ნა ლო ბის ალ ტერ ნა ტი უ ლი მე თო დე ბი: რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა პი ა, ან თი რე ო ი დექ ტო მი ა.

1, ØØØO

10 პა ცი ენ ტე ბი ინ ფორ მი რე ბუ ლი უნ და იყ ვ ნენ ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ ტე ბის შე საძ­ლო გვერ დი თი ეფექ ტე ბის შე სა ხებ და და უ ყოვ ნებ ლივ შე ატყო ბი ნონ მკურ ნალ ექიმს, თუ გან ვი თარ და: სიყ ვით ლე, ღია ფე რის გა ნა ვა ლი, მუ ქი ფე რის შარ დი, ცხე ლე ბა, ფა­რინ გი ტი, ან ცის ტი ტი.

1, ØØOO

11 ან ტი თი რე ო ი დულ მე დი კა მენ ტებ ზე მყოფ პა ცი ენ ტებს ცხე ლე ბის და /ან ფა რინ გი ტის დროს უნ და გა ნე საზღ ვ როთ ლე ი კო ცი ტე ბი, ხო ლო თუ გან ვი თარ და სიყ ვით ლე, ღია ფე­რის გა ნა ვა ლი, ან მუ ქი ფე რის შარ დი, უნ და შე ფას დეს ღვიძ ლის ფუნ ქ ცი ა.

1, ØØOO

12 ბე ტა–ად რე ნერ გუ ლი ბლო კა და რე კო მენ დე ბუ ლია ყვე ლა შე სა ბა მის შემ თხ ვე ვა ში გრე­ივ სის ჰი პერ თი რე ო ზის დროს.

1, ØØØØ

13 თუ გრე ივ სის და ა ვა დე ბის მქო ნე პა ცი ენტს ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ ტე ბით მკურ­ნა ლო ბის პირ ვე ლი კურ სის დას რუ ლე ბის შემ დეგ ხე ლახ ლა გა ნუ ვი თარ და ჰი პერ თი რე­ო ზი, რე კო მენ დე ბუ ლია რა დი კა ლუ რი მკურ ნა ლო ბა – რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა პი ა, ან თი რე ო ი დექ ტო მი ა. მე თი მა ზო ლის და ბა ლი დო ზით შემ დ გო მი ხან გ რ ძ ლი ვი თე რა პია შე იძ ლე ბა გა ნი ხი ლე ბო დეს რე მი სი ა ში არ მ ყოფ პა ცი ენ ტებ თან, რომ ლე ბიც ამ მიდ გო მას ანი ჭე ბენ უპი რა ტე სო ბას.

1, ØØØO

14 სუბ კ ლი ნი კუ რი ჰი პერ თი რე ო ზის მკურ ნა ლო ბა რე კო მენ დე ბუ ლია გრე ივ სის და ა ვა დე­ბის მქო ნე >65 წლის ასა კის პა ცი ენ ტებ თან, რო მელ თა TSH მუდ მი ვად <0,1 მსე/ლ.

1, ØØOO

15 გრე ივ სის სუბ კ ლი ნი კუ რი ჰი პერ თი რე ო ზის პირ ვე ლი რი გის თე რა პია უნ და იყოს ან ტი­თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ ტე ბით მკურ ნა ლო ბა.

1, ØØOO

გაიდლაინი თარგმნა და გამოსცა

საქართველოს ენდოკრინოლოგიისა

და მეტაბოლიზმის ასოციაციამ

Eur Thyroid J 2018;7:167–186DOI: 10.1159/000490384

Kahaly/Bartalena/Hegedüs/Leenhardt/Poppe/Pearce

19

16 გრე ივ სის და ა ვა დე ბის მქო ნე პა ცი ენ ტებ თან თი რე ო ი დუ ლი კრი ზის დროს უნ და ჩა ტარ­დეს მრა ვალ მ ხ რი ვი მკურ ნა ლო ბა, რაც გუ ლის ხ მობს: ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ­ტე ბით თე რა პი ას, გლუ კო კორ ტი კო ი დე ბის გა მო ყე ნე ბას, ბე ტა ­ად რე ნერ გულ ბლო კა­დას, გა მაგ რი ლე ბელ საბ ნებს, სითხის ბა ლან სის აღ დ გე ნას, ნუტ რი ცი ულ მხარ და ჭე რას, ფილ ტ ვე ბის ხე ლოვ ნურ ვენ ტი ლა ცი ა სა და ინ ტენ სი უ რი თე რა პი ის გან ყო ფი ლე ბა ში მო­ნი ტო რინგს.

1, ØØOO

17 რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა პი ის აბ სო ლუ ტუ რი ჩვე ნე ბა არ არ სე ბობს, თუმ ცა, ის ხში­რად რე კო მენ დე ბუ ლია პა ცი ენ ტებ თან, რომ ლებ საც აღე ნიშ ნე ბათ ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ ტე ბის ფონ ზე გვერ დი თი ეფექ ტე ბი, ან მკურ ნა ლო ბის შემ დ გო მი რე ცი დი ვი.

1, ØØOO

18 რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა პი ის ეფექ ტუ რო ბი სა და შე საძ ლო გვერ დი თი ეფექ ტე ბის ყვე ლა ას პექ ტის შე სა ხებ პა ცი ენტს უნ და მი ვა წო დოთ რო გორც ვერ ბა ლუ რი, ისე წე რი­ლო ბი თი ინ ფორ მა ცი ა.

1, ØØOO

19 თუ გა მო ყე ნე ბუ ლია ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ ტე ბი, მა თი მი ღე ბა დრო ე ბით უნ და შე ჩერ დეს, რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა პი ამ დე და ახ ლო ე ბით 1 კვი რით ად რე და რა­დი ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა პი ი დან 1 კვი რის გან მავ ლო ბა ში, რა თა არ შემ ცირ დეს რა დი­ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა პი ის ეფექ ტუ რო ბა.

1, ØØØØ

20 დო ზის გა მოთ ვ ლა არ იძ ლე ვა ხან გ რ ძ ლი ვი ეუთი რე ო ზის გა რან ტი ას და სრუ ლი ად მი სა­ღე ბია რა დი ო აქ ტი უ რი იოდის ფიქ სი რე ბუ ლი დო ზის შე თა ვა ზე ბა.

1, ØØØO

21 ორ სუ ლო ბა და ლაქ ტა ცია არის რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა პი ის აბ სო ლუ ტუ რი უკუჩ­ვე ნე ბა.

1, ØØØO

22 რო გორც ქა ლებ ში, ისე მა მა კა ცებ ში, ჩა სახ ვა უნ და გა და ვად დეს რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა პი ის ჩა ტა რე ბი დან სულ მცი რე 6 თვით.

1, ØØØO

23 თუ ბავ შ ვებ ში გა მო ი ყე ნე ბა რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა პი ა, აბ ლა ცი უ რი დო ზე ბი უნ და შე ირ ჩეს ჰი პო თი რე ო ზის სწრა ფად მიღ წე ვის მიზ ნით.

1, ØØØO

24 თუ გა დაწყ ვე ტი ლია ქი რურ გი უ ლი ჩა რე ვა, არ ჩე ვის მე თო დია ტო ტა ლუ რი თი რე ო ი დექ­ტო მი ა, რაც უნ და ჩა ა ტა როს და ხე ლოვ ნე ბულ მა ქი რურ გ მა, რო მე ლიც ყო ველ წ ლი უ რად დი დი რა ო დე ნო ბით თი რე ო ი დექ ტო მი ას ატა რებს.

1, ØØØØ

25 პე რი­, ან პოს ტო პე რა ცი უ ლი თი რე ო ტოქ სი კო ზის გამ წ ვა ვე ბის თა ვი დან ასა ცი ლებ ლად, ოპე რა ცი ამ დე უნ და მოხ დეს ეუთი რე ო ზის აღ დ გე ნა ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ ტე­ბით.

1, ØØØØ

26 პოს ტო პე რა ცი უ ლი ჰი პო კალ ცე მი ის რის კის შე სამ ცი რებ ლად, D ვი ტა მი ნის დე ფი ცი ტის კო რექ ცია უნ და მოხ დეს ოპე რა ცი ამ დე.

1, ØØØØ

27 კა ლი უ მის იოდი დის შემ ც ვე ლი ხსნა რი შე იძ ლე ბა და ი ნიშ ნოს ქი რურ გი ულ ჩა რე ვამ დე 10 დღის გან მავ ლო ბა ში.

2, ØØØO

28 გრეივსის ორბიტოპათიის დროს, და უ ყოვ ნებ ლივ უნ და მოხ დეს ჰი პერ თი რე ო ზის კუ პი­რე ბა ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ ტე ბით და ეუთი რე ო ზის სტა ბი ლუ რად შე ნარ ჩუნ ება.

1, ØØØØ

29 რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა პი ამ დე, აქ ტი უ რი და მსუ ბუ ქი ფორ მის გრე ივ სის ორ ბი ტო­პა თი ის დროს, ან რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით მკურ ნა ლო ბას თან ასო ცი რე ბუ ლი ორ ბი ტო პა­თი ის გან ვი თა რე ბის, ან პროგ რე სი რე ბის რის კის არ სე ბო ბი სას, პა ცი ენ ტებს უნ და ჩა უ­ტარ დეთ გლუ კო კორ ტი კო ი დე ბით პრო ფი ლაქ ტი კა.

1, ØØØØ

30 აქ ტი უ რი და სა შუ ა ლო–მძი მე ფორ მის გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის მქო ნე პა ცი ენ ტებ თან პრი ო რი ტე ტი ენი ჭე ბა გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის მკურ ნა ლო ბას. ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე­დი კა მენ ტე ბით და უ ყოვ ნებ ლივ უნ და აღ დ გეს და სტა ბი ლუ რად შე ნარ ჩუნ დეს ეუთი რე ო­ზი.

1, ØØØØ

31 მხე დვე ლო ბის თ ვის სა ხი ფა თო გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის მქო ნე პა ცი ენ ტებ თან მკურ ნა­ლო ბა უნ და ჩა ტარ დეს ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ ტე ბით.

1, ØØOO

32 არააქტიური გრეივსის ორბიტოპათიის მქონე პაციენტებთან ჰიპერთირეოზის მკურნალობა შეიძლება შეირჩეს გრეივსის ორბიტოპათიისგან დამოუკიდებლად.

1, ØØOO

33 გრე ივ სის და ა ვა დე ბის მქო ნე რეპ რო დუქ ცი უ ლი ასა კის ქა ლებს უნ და შე ე თა ვა ზოთ ჩა­სახ ვამ დე კონ სულ ტა ცია და ორ სუ ლო ბის და გეგ მ ვამ დე, ისი ნი უნ და იყ ვ ნენ სტა ბი ლურ ეუთი რე ო ი დულ მდგო მა რე ო ბა ში.

1, ØØOO

2018 ETA Guideline for the Managementof Graves’ Hyperthyroidism

Eur Thyroid J 2018;7:167–186DOI: 10.1159/000490384

გაიდლაინი თარგმნა და გამოსცა

საქართველოს ენდოკრინოლოგიისა

და მეტაბოლიზმის ასოციაციამ

20

ცხრილი 6. 50 რეკომენდაცია, რომელიც მოწოდებულია ამ გაიდლაინში (გაგრძელება)

# რეკომენდაციებიმტკიცებულების ძალა და დონე

34 გრე ივ სის და ა ვა დე ბის მქო ნე ქა ლე ბი ინ ფორ მი რე ბუ ლი უნ და იყ ვ ნენ, რომ, ორ სუ ლო ბის და დას ტუ რე ბის თა ნა ვე, და უ ყოვ ნებ ლივ მი მარ თონ ექიმს.

1, ØØØØ

35 ორ სუ ლო ბის და გეგ მ ვი სას და /ან ორ სუ ლო ბის პირ ველ ტრი მეს ტ რ ში მე თი მა ზო ლით მკურ ნა ლო ბა ზე მყო ფი ქა ლე ბი გა დაყ ვა ნი ლი უნ და იყ ვ ნენ პრო პილ თი ო უ რა ცილ ზე.

1, ØØØØ

36 ფა რი სებ რი ჯირ კ ვ ლის აუტო ი მუ ნუ რი და ა ვა დე ბის მქო ნე ყვე ლა პა ცი ენტს, ორ სუ ლო­ბის დად გო მის თა ნა ვე უნ და გა ნე საზღ ვ როს anti­TSH­R სენ სი ტი უ რად შემ ბოჭ ვე ლი, ან უჯ­რედ ზე და ფუძ ნე ბუ ლი ფუნ ქ ცი უ რი ბი ო რე ა გენ ტე ბით, თუ ან ტის ხე უ ლე ბის ტიტ რი მო მა­ტე ბუ ლი ა, კვლე ვა უნ და გა ნმე ორ დეს გეს ტა ცი ის 18­22 კვი რის ვა და ზე.

1, ØØØØ

37 თუ დე დის anti–TSH­R­ის ტიტ რი რჩე ბა მა ღა ლი (>3­ჯერ ზღვრულ მაჩ ვე ნე ბელ ზე) რე კო­მენ დე ბუ ლია ნა ყო ფის თი რე ო ი დუ ლი დის ფუნ ქ ცი ის მო ნი ტო რინ გი, მთე ლი ორ სუ ლო ბის გან მავ ლო ბა ში.

1, ØØØØ

38 ორ სუ ლო ბის დროს უნ და შე ირ ჩეს ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ ტე ბის მი ნი მა ლუ რი ეფექ ტუ რი დო ზა და არ გა მო ი ყე ნე ბა „დაბლოკე და ჩა ა ნაც ვ ლე“ რე ჟი მი.

1, ØØØØ

39 დე დის თა ვი სუ ფა ლი T4 (საერთო T4) და TSH უნ და გა ნი საზღ ვ როს მკურ ნა ლო ბის დაწყე­ბი დან ყო ველ 2 კვი რა ში და სა მიზ ნე მაჩ ვე ნებ ლის მიღ წე ვის შემ დეგ, ყო ველ 4 კვი რა ში.

1, ØØOO

40 თუ გეს ტა ცი ის 16 კვი რის შემ დეგ სა ჭი როა ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ ტე ბით მკურ ნა­ლო ბა, უნ და გა ნი ხი ლე ბო დეს პრო პილ თი ო უ რა ცი ლის შეც ვ ლა მე თი მა ზო ლით.

1, ØOOO

41 მე თი მა ზო ლის (<5­10 მგ დღე ში), ან პრო პილ თი ო უ რა ცი ლის (<50­100 მგ დღე ში) და ბა­ლი დო ზე ბით მკურ ნა ლო ბი სას, ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ ტე ბის მი ღე ბა შე საძ ლოა შეწყ დეს გეს ტა ცი ის 6­10 კვი რის ვა დამ დე.

2, ØOOO

42 გრე ივ სის და ა ვა დე ბის მქო ნე მე ძუ ძურ დე დებ თან სამ კურ ნა ლოდ შე თა ვა ზე ბუ ლი უნ და იქ ნას იგი ვე მკურ ნა ლო ბა, რაც არა მე ძუ ძურ ქა ლებ თან.

1, ØØOO

43 ლაქ ტა ცი ის პე რი ოდ ში რე კო მენ დე ბუ ლია მე თი მა ზო ლით მკურ ნა ლო ბა, პრო პილ თი ო უ­რა ცი ლით გა მოწ ვე უ ლი ჰე პა ტო ტოქ სი კუ რო ბის საფ რ თხის გათ ვა ლის წი ნე ბით.

1, ØØOO

44 ხან დაზ მულ პა ცინ ტებს, რო მელ თაც აქვთ ჰი პერ თი რე ო ზით გა მოწ ვე უ ლი წი ნა გულ თა ფიბ რი ლა ცი ა, გუ ლის უკ მა რი სო ბა, ან გუ ლის იშე მი უ რი და ა ვა დე ბის სიმ პ ტო მე ბი, უნ და ჩა უ ტარ დეთ რა დი კა ლუ რი თე რა პი ა, რო გორც წე სი, რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით.

1, ØØØO

45 მე თი მა ზო ლის (კარბიმაზოლი) ხან გ რ ძ ლი ვად მი ღე ბა უნ და გა ნი ხი ლე ბო დეს და მაკ მა­ყო ფი ლე ბელ თე რა პი ად გრე ივ სის და ა ვა დე ბის მსუ ბუ ქი ფორ მის მქო ნე ხან დაზ მულ პა­ცი ენ ტებ ში.

2, ØOOO

46 ბავ შ ვებ თან და მო ზარ დებ თან თა ვი დან უნ და იყოს აცი ლე ბუ ლი პრო პილ თი ო უ რა ცი ლის გა მო ყე ნე ბა.

1, ØØØØ

47 გრე ივ სის და ა ვა დე ბის მქო ნე ბავ შ ვებ თან მე თი მა ზო ლის (კარბიმაზოლი) ხაგ რ ძ ლი ვი გა მო ყე ნე ბა უნ და დარ ჩეს მკურ ნა ლო ბის მთა ვარ მე თო დად.

1, ØØØO

48 ბავ შ ვებ თან რა დი კა ლუ რი თე რა პი ის ძი რი თა დი მე თო დი არის თი რე ო ი დექ ტო მი ა, თუმ­ცა პოს ტ პუ ბერ ტა ტულ ასაკ ში შე საძ ლოა გა ნი ხი ლე ბო დეს რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით მკურ­ნა ლო ბაც.

2, ØØOO

49 იმუ ნო მო დუ ლა ცი უ რი თე რა პი ით გა მოწ ვე უ ლი გრე ივ სის ჰი პერ თი რე ო ზი არ არის არც აღ ნიშ ნუ ლი იმუ ნო მო დუ ლა ცი უ რი თე რა პი ის შეწყ ვე ტის, არც ჰი პერ თი რე ო ზის რა დი კა­ლუ რი მკურ ნა ლო ბის აუცი ლე ბე ლი ჩვე ნე ბა.

1, ØOOO

50 იმუ ნუ რი რე კონ ს ტი ტუ ცი უ რი გრე ივ სის და ა ვა დე ბის მქო ნე პა ცი ენ ტებ ში შრა ტის anti–TSH–R­ის შემ დ გო მი მო ნი ტო რინ გი შე იძ ლე ბა გა მო ი ყე ნე ბო დეს ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე­დი კა მენ ტე ბით მკურ ნა ლო ბის ხან გ რ ძ ლი ვო ბის გან საზღ ვ რის თ ვის.

2, ØOOO

გაიდლაინი თარგმნა და გამოსცა

საქართველოს ენდოკრინოლოგიისა

და მეტაბოლიზმის ასოციაციამ

Eur Thyroid J 2018;7:167–186DOI: 10.1159/000490384

Kahaly/Bartalena/Hegedüs/Leenhardt/Poppe/Pearce

21

გამოყენებული ლიტერატურა:

1. Bahn RS, Burch HB, Cooper DS, Garber JR, Greenlee MC, Klein I,

Laurberg P, McDougall IR, Montori VM, Rivkees SA, Ross DS, Sosa JA,

Stan MN; American Thyroid Association; American Association of Clin­

ical Endocrinologists: Hyperthyroidism and other causes of thyrotox­

icosis: management guidelines of the American Thyroid Association

and American Association of Clinical Endocrinologists. Endocr Pract

2011; 17: 456–520.

2. Bartalena L: Diagnosis and management of Graves disease: a glob­

al overview. Nat Rev Endocrinol 2013; 9: 724–734.

3. Kahaly GJ, Dillmann WH: Thyroid hormone action in the heart. En­

docr Rev 2005; 26: 704–728.

4. Biondi B, Kahaly GJ: Cardiovascular involvement in patients with

different causes of hyperthyroidism. Nat Rev Endocrinol 2010; 6:

431–443.

5. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, Greenlee MC, Laurberg P, Maia AL,

Rivkees SA, Samuels M, Sosa JA, Stan MN, Walter MA: 2016 American

Thyroid Association guidelines for diagnosis and management of hy­

perthyroidism and other causes of thyrotoxicosis. Thyroid 2016; 26:

1343–1421.

6. Smith TJ, Hegedus L: Graves’ disease. N Engl J Med 2016; 375:

1552–1565.

7. Nystrom HF, Jansson S, Berg G: Incidence rate and clinical features

of hyperthyroidism in a long­term iodine sufficient area of Sweden

(Gothenburg) 2003–2005. Clin Endocrinol 2013; 78: 768–776.

8. McLeod DS, Caturegli P, Cooper DS, Matos PG, Hutfless S: Variation

in rates of autoimmune thyroid disease by race/ethnicity in US military

personnel. JAMA 2014; 311: 1563–1565.

9. Rapoport B, Chazenbalk GD, Jaume JC, McLachlan SM: The thyro­

tropin (TSH) receptor: interaction with TSH and autoantibodies. Endo­

cr Rev 1998; 19: 673–716.

10. Rapoport B, McLachlan SM: TSH receptor cleavage into subunits

and shedding of the Asubunit; a molecular and clinical perspective.

Endocr Rev 2016; 37: 114–134.

11. Smith TJ, Hegedus L, Douglas RS: Role of insulin­like growth factor­1

(IGF­1) pathway in the pathogenesis of Graves’ orbitopathy. Best Pract

Res Clin Endocrinol Metab 2012; 26: 291–302.

12. Brix TH, Kyvik KO, Christensen K, Hegedus L: Evidence for a major

role of heredity in Graves’ disease: a population­based study of two

Danish twin cohorts. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 930–934.

13. Inaba H, De Groot LJ, Akamizu T: Thyrotropin receptor epitope and

human leukocyte antigen in Graves’ disease. Front Endocrinol 2016;

7: 120.

14. Lee HJ, Li CW, Hammerstad SS, Stefan M, Tomer Y: Immunogenet­

ics of autoimmune thyroid diseases: a comprehensive review. J Auto­

immun 2015; 64: 82–90.

15. Strieder TG, Prummel MF, Tijssen JG, Endert E, Wiersinga WM: Risk

factors for and prevalence of thyroid disorders in a cross­sectional

study among healthy female relatives of patients with autoimmune

thyroid disease. Clin Endocrinol 2003; 59: 396–401.

16. Laurberg P, Pedersen KM, Vestergaard H, Sigurdsson G: High inci­

dence of multinodular toxic goitre in the elderly population in a low

iodine intake area vs. high incidence of Graves’ disease in the young

in a high iodine intake area: comparative surveys of thyrotoxicosis

epidemiology in East­Jutland Denmark and Iceland. J Intern Med 1991;

229: 415–420.

17. Brix TH, Hansen PS, Kyvik KO, Hegedus L: Cigarette smoking and

risk of clinically overt thyroid disease: a population­based twin case­con­

trol study. Arch Intern Med 2000; 160: 661–666.

18 Swiglo BA, Murad MH, Schunemann HJ, Kunz R, Vigersky RA, Guyatt

GH, Montori VM: A case for clarity, consistency, and helpfulness: state­

of­the­art clinical practice guidelines in endocrinology using the grad­

ing of recommendations, assessment, development, and evaluation

system. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 666–673.

19. de los Santos ET, Starich GH, Mazzaferri EL: Sensitivity, specificity,

and cost­effectiveness of the sensitive thyrotropin assay in the diag­

nosis of thyroid disease in ambulatory patients. Arch Intern Med 1989;

149: 526–532.

20. Spencer CA, LoPresti JS, Patel A, Guttler RB, Eigen A, Shen D, Gray

D, Nicoloff JT: Applications of a new chemiluminometric thyrotropin

assay to subnormal measurement. J Clin Endocrinol Metab 1990; 70:

453–460.

21. Grebe SK, Kahaly GJ: Laboratory testing in hyperthyroidism. Am J

Med 2012; 125:S2.

22. Bartalena L, Burch HB, Burman KD, Kahaly GJ: A 2013 European

survey of clinical practice patterns in the management of Graves’

disease. Clin Endocrinol 2016; 84: 115–120.

23. Kahaly GJ, Olivo PD: Graves’ disease. N Engl J Med 2017; 376: 184.

24. Kahaly GJ, Diana T: TSH receptor antibody functionality and no­

menclature. Front Endocrinol 2017; 8: 28.

25. Tozzoli R, Bagnasco M, Giavarina D, Bizzaro N: TSH receptor au­

toantibody immunoassay in patients with Graves’ disease: improvement

of diagnostic accuracy over different generations of methods: system­

atic review and meta­analysis. Autoimmun Rev 2012; 12: 107–113.

26. Kahaly GJ: Bioassays for TSH receptor antibodies: quo vadis? Eur

Thyroid J 2015; 4: 3–5.

27. Araki N, Iida M, Amino N, Morita S, Ide A, Nishihara E, Ito M, Saito

J, Nishikawa T, Katsuragi K, Miyauchi A: Rapid bioassay for detection

of thyroid­stimulating antibodies using cyclic adenosine monophos­

phate­gated calcium channel and aequorin. Eur Thyroid J 2015; 4:

14–19.

28. Lytton SD, Kahaly GJ: Bioassays for TSH­receptor autoantibodies:

an update. Autoimmun Rev 2010; 10: 116–122.

29. Lytton SD, Li Y, Olivo PD, Kohn LD, Kahaly GJ: Novel chimeric thy­

roid­stimulating hormone­receptor bioassay for thyroid­stimulating

immunoglobulins. Clin Exp Immunol 2010; 162: 438–446.

30. Li Y, Kim J, Diana T, Klasen R, Olivo PD, Kahaly GJ: A novel bioassay

for anti­thyrotrophin receptor autoantibodies detect both thyroid­block­

ing and stimulating activity. Clin Exp Immunol 2013; 173: 390–397.

31. Diana T, Kanitz M, Lehmann M, Li Y, Olivo PD, Kahaly GJ: Standard­

ization of a bioassay for thyrotropin receptor stimulating autoantibod­

ies. Thyroid 2015; 25: 169–175.

32. Diana T, Li Y, Olivo PD, Lackner KJ, Kim H, Kanitz M, Kahaly GJ:

Analytical performance and validation of a bioassay for thyroidblock­

2018 ETA Guideline for the Managementof Graves’ Hyperthyroidism

Eur Thyroid J 2018;7:167–186DOI: 10.1159/000490384

გაიდლაინი თარგმნა და გამოსცა

საქართველოს ენდოკრინოლოგიისა

და მეტაბოლიზმის ასოციაციამ

22

ing antibodies. Thyroid 2016; 26: 734–740.

33. Diana T, Krause J, Olivo PD, Konig J, Kanitz M, Decallonne B, Kaha­

ly GJ: Prevalence and clinical relevance of thyroid stimulating hormone

receptor­blocking antibodies in autoimmune thyroid disease. Clin Exp

Immunol 2017; 189: 304–309.

34. Diana T, Wuster C, Kanitz M, Kahaly GJ: Highly variable sensitivity

of five binding and two bio­assays for TSH­receptor antibodies. J En­

docrinol Invest 2016; 39: 1159–1165.

35. Diana T, Wüster C, Olivo PD, Unterrainer A, König J, Kanitz M,

Bossowski A, Decallonne B, Kahaly GJ: Performance and specificity of

six immunoassays for TSH receptor antibodies: a multicenter study.

Eur Thyroid J 2017; 6: 2.

36. Lytton SD, Ponto KA, Kanitz M, Matheis N, Kohn LD, Kahaly GJ: A

novel thyroid stimulating immunoglobulin bioassay is a functional in­

dicator of activity and severity of Graves’ orbitopathy. J Clin Endocrinol

Metab 2010; 95: 2123–2131.

37. Ponto KA, Kanitz M, Olivo PD, Pitz S, Pfeiffer N, Kahaly GJ: Clinical

relevance of thyroidstimulating immunoglobulins in graves’ ophthal­

mopathy. Ophthalmology 2011; 118: 2279–2285.

38. Ponto KA, Diana T, Binder H, Matheis N, Pitz S, Pfeiffer N, Kahaly

GJ: Thyroid­stimulating immunoglobulins indicate the onset of dysthy­

roid optic neuropathy. J Endocrinol Invest 2015; 38: 769–777.

39. Kahaly GJ, Diana T, Glang J, Kanitz M, Pitz S, Konig J: Thyroid stim­

ulating antibodies are highly prevalent in Hashimoto’s thyroiditis and

associated orbitopathy. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101: 1998–2004.

40. Diana T, Brown RS, Bossowski A, Segni M, Niedziela M, Konig J,

Bossowska A, Ziora K, Hale A, Smith J, Pitz S, Kanitz M, Kahaly GJ:

Clinical relevance of thyroid­stimulating autoantibodies in pediatric

graves’ disease – a multicenter study. J Clin Endocrinol Metab 2014;

99: 1648–1655.

41. Kampmann E, Diana T, Kanitz M, Hoppe D, Kahaly GJ: Thyroid

stimulating but not blocking autoantibodies are highly prevalent in

severe and active thyroid­associated orbitopathy: a prospective study.

Int J Endocrinol 2015; 2015: 678194.

42. Stozek K, Bossowski A, Ziora K, Bossowska A, Mrugacz M, Noczyns­

ka A, Walczak M, Petriczko E, Pyrzak B, Kucharska A, Szalecki M, Diana

T, Kahaly GJ: Functional TSH receptor antibodies in children with au­

toimmune thyroid diseases. Autoimmunity 2018; 51: 62–68.

43. Kiefer FW, Klebermass­Schrehof K, Steiner M, Worda C, Kasprian

G, Diana T, Kahaly GJ, Gessl A: Fetal/neonatal thyrotoxicosis in a new­

born from a hypothyroid woman with Hashimoto thyroiditis. J Clin

Endocrinol Metab 2017; 102: 6–9.

44. Mestman JH: Fetal hyperthyroidism resulted from TSI in a mother

with Hashimoto’s hypothyroidism. Clin Thyroidol 2017; 29: 32–34.

45. McKee A, Peyerl F: TSI assay utilization: impact on costs of Graves’

hyperthyroidism diagnosis. Am J Manag Care 2012; 18:e1–14.

46. Goichot B, Bouee S, Castello­Bridoux C, Caron P: Survey of clinical

practice patterns in the management of 992 hyperthyroid patients in

France. Eur Thyroid J 2017; 6: 152–159.

47. Kahaly GJ, Bartalena L, Hegedus L: The American Thyroid Associ­

ation/American Association of Clinical Endocrinologists guidelines for

hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: a European per­

spective. Thyroid 2011; 21: 585–591.

48. Hegedus L: Thyroid ultrasound. Endocrinol Metab Clin North Am

2001; 30: 339–360.

49. Vitti P, Rago T, Mancusi F, Pallini S, Tonacchera M, Santini F, Chio­

vato L, Marcocci C, Pinchera A: Thyroid hypoechogenic pattern at ul­

trasonography as a tool for predicting recurrence of hyperthyroidism

after medical treatment in patients with Graves’ disease. Acta Endo­

crinol 1992; 126: 128–131.

50. Erdogan MF, Anil C, Cesur M, Baskal N, Erdogan G: Color flow

Doppler sonography for the etiologic diagnosis of hyperthyroidism.

Thyroid 2007; 17: 223–228.

51. Ralls PW, Mayekawa DS, Lee KP, Colletti PM, Radin DR, Boswell

WD, Halls JM: Color­flow Doppler sonography in Graves disease: “thy­

roid inferno.” AJR Am J Roentgenol 1988; 150: 781–784.

52. Kim TK, Lee EJ: The value of the mean peak systolic velocity of the

superior thyroidal artery in the differential diagnosis of thyrotoxicosis.

Ultrasonography 2015; 34: 292–296.

53. Emiliano AB, Governale L, Parks M, Cooper DS: Shifts in propylth­

iouracil and methimazole prescribing practices: antithyroid drug use

in the United States from 1991 to 2008. J Clin Endocrinol Metab 2010;

95: 2227–2233.

54. Brito JP, Schilz S, Singh Ospina N, Rodriguez­Gutierrez R, Maraka

S, Sangaralingham LR, Montori VM: Antithyroid drugs – the most com­

mon treatment for Graves’ disease in the United States: a nationwide

population­based study. Thyroid 2016; 26: 1144–1145.

55. Cooper DS: Antithyroid drugs in the management of patients with

Graves’ disease: an evidence­based approach to therapeutic contro­

versies. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 3474–3481.

56. Cooper DS: Antithyroid drugs. N Engl J Med 2005; 352: 905–917.

57. Abraham P, Avenell A, McGeoch SC, Clark LF, Bevan JS: Antithyroid

drug regimen for treating Graves’ hyperthyroidism. Cochrane Database

Syst Rev 2010:CD003420.

58. Leschik JJ, Diana T, Olivo PD, Konig J, Krahn U, Li Y, Kanitz M, Ka­

haly GJ: Analytical performance and clinical utility of a bioassay for

thyroid­stimulating immunoglobulins. Am J Clin Pathol 2013; 139:

192–200.

59. Giuliani C, Cerrone D, Harii N, Thornton M, Kohn LD, Dagia NM,

Bucci I, Carpentieri M, Di Nenno B, Di Blasio A, Vitti P, Monaco F, Na­

politano G: A TSHR­LH/CGR chimera that measures functional thy­

roid­stimulating autoantibodies (TSAb) can predict remission or recur­

rence in Graves’ patients undergoing antithyroid drug (ATD) treatment.

J Clin Endocrinol Metab 2012; 97: E1080–E1087.

60. Laurberg P, Berman DC, Andersen S, Bulow Pedersen I: Sustained

control of Graves’ hyperthyroidism during long­term low­dose antithy­

roid drug therapy of patients with severe Graves’ orbitopathy. Thyroid

2011; 21: 951–956.

61. Elbers L, Mourits M, Wiersinga W: Outcome of very long­term treat­

ment with antithyroid drugs in Graves’ hyperthyroidism associated

with Graves’ orbitopathy. Thyroid 2011; 21:279–283.

62. Leger J, Carel JC: Management of endocrine disease: arguments

for the prolonged use of antithyroid drugs in children with Graves’

disease. Eur J Endocrinol 2017; 177:R59­R67.

63. Pearce SH: Spontaneous reporting of adverse reactions to carbi­

გაიდლაინი თარგმნა და გამოსცა

საქართველოს ენდოკრინოლოგიისა

და მეტაბოლიზმის ასოციაციამ

Eur Thyroid J 2018;7:167–186DOI: 10.1159/000490384

Kahaly/Bartalena/Hegedüs/Leenhardt/Poppe/Pearce

23

mazole and propylthiouracil in the UK. Clin Endocrinol 2004; 61: 589–

594.

64. Yang J, Zhu YJ, Zhong JJ, Zhang J, Weng WW, Liu ZF, Xu Q, Dong

MJ: Characteristics of antithyroid drug­induced agranulocytosis in pa­

tients with hyperthyroidism: a retrospective analysis of 114 cases in

a single institution in China involving 9690 patients referred for radio­

iodine treatment over 15 years. Thyroid 2016; 26: 627–633.

65. Nakamura H, Miyauchi A, Miyawaki N, Imagawa J: Analysis of 754

cases of antithyroid drug­induced agranulocytosis over 30 years in

Japan. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98: 4776–4783.

66. Watanabe N, Narimatsu H, Noh JY, Yamaguchi T, Kobayashi K, Kami

M, Kunii Y, Mukasa K, Ito K, Ito K: Antithyroid drug­induced hemato­

poietic damage: a retrospective cohort study of agranulocytosis and

pancytopenia involving 50,385 patients with Graves’ disease. J Clin

Endocrinol Metab 2012; 97:E49–E53.

67. Chen PL, Shih SR, Wang PW, Lin YC, Chu CC, Lin JH, Chen SC, Chang

CC, Huang TS, Tsai KS, Tseng FY, Wang CY, Lu JY, Chiu WY, Chang CC,

Chen YH, Chen YT, Fann CS, Yang WS, Chang TC: Genetic determinants

of antithyroid drug­induced agranulocytosis by human leukocyte an­

tigen genotyping and genome­wide association study. Nat Commun

2015; 6: 7633.

68. Hallberg P, Eriksson N, Ibanez L, Bondon­Guitton E, Kreutz R, Car­

vajal A, Lucena MI, Ponce ES, Molokhia M, Martin J, Axelsson T, Yue

QY, Magnusson PK, Wadelius M; EuDACc: Genetic variants associated

with antithyroid drug­induced agranulocytosis: a genome­wide asso­

ciation study in a European population. Lancet Diabetes Endocrinol

2016; 4: 507–516.

69. Plantinga TS, Arts P, Knarren GH, Mulder AH, Wakelkamp IM, Her­

mus AR, Joosten LA, Netea MG, Bisschop PH, de Herder WW, Beijers

HJ, de Bruin IJ, Gilissen C, Veltman JA, Hoischen A, Smit JW, Netea­Mai­

er RT: Rare NOX3 variants confer susceptibility to agranulocytosis

during thyrostatic treatment of Graves’ disease. Clin Pharmacol Ther

2017; 102: 1017–1024.

70. Rivkees SA, Mattison DR: Ending propylthiouracil­induced liver

failure in children. N Engl J Med 2009; 360: 1574–1575.

71. Wang MT, Lee WJ, Huang TY, Chu CL, Hsieh CH: Antithyroid drug­re­

lated hepatotoxicity in hyperthyroidism patients: a populationbased

cohort study. Br J Clin Pharmacol 2014; 78: 619–629.

72. Castro MR, Espiritu RP, Bahn RS, Henry MR, Gharib H, Caraballo

PJ, Morris JC: Predictors of malignancy in patients with cytologically

suspicious thyroid nodules. Thyroid 2011; 21: 1191–1198.

73. Sundaresh V, Brito JP, Wang Z, Prokop LJ, Stan MN, Murad MH,

Bahn RS: Comparative effectiveness of therapies for Graves’ hyper­

thyroidism: a systematic review and network meta­analysis. J Clin

Endocrinol Metab 2013; 98: 3671–3677.

74. Struja T, Fehlberg H, Kutz A, Guebelin L, Degen C, Mueller B, Schuetz

P: Can we predict relapse in Graves’ disease? Results from a system­

atic review and meta­analysis. Eur J Endocrinol 2017; 176: 87–97.

75. Vos XG, Endert E, Zwinderman AH, Tijssen JG, Wiersinga WM:

Predicting the risk of recurrence before the start of antithyroid drug

therapy in patients with Graves’ hyperthyroidism. J Clin Endocrinol

Metab 2016; 101: 1381–1389.

76. Villagelin D, Romaldini JH, Santos RB, Milkos AB, Ward LS: Outcomes

in relapsed Graves’ disease patients following radioiodine or prolonged

low dose of methimazole treatment. Thyroid 2015; 25: 1282–1290.

77. Azizi F, Ataie L, Hedayati M, Mehrabi Y, Sheikholeslami F: Effect of

long­term continuous methimazole treatment of hyperthyroidism:

comparison with radioiodine. Eur J Endocrinol 2005; 152: 695–701.

78. Biondi B, Bartalena L, Cooper DS, Hegedus L, Laurberg P, Kahaly

GJ: The 2015 European Thyroid Association guidelines on diagnosis

and treatment of endogenous subclinical hyperthyroidism. Eur Thyroid

J 2015; 4: 149–163.

79. Collet TH, Gussekloo J, Bauer DC, den Elzen WP, Cappola AR, Balm­

er P, Iervasi G, Asvold BO, Sgarbi JA, Volzke H, Gencer B, Maciel RM,

Molinaro S, Bremner A, Luben RN, Maisonneuve P, Cornuz J, Newman

AB, Khaw KT, Westendorp RG, Franklyn JA, Vittinghoff E, Walsh JP,

Rodondi N; Thyroid Studies Collaboration: Subclinical hyperthyroidism

and the risk of coronary heart disease and mortality. Arch Intern Med

2012; 172: 799–809.

80. Gencer B, Collet TH, Virgini V, Bauer DC, Gussekloo J, Cappola AR,

Nanchen D, den Elzen WP, Balmer P, Luben RN, Iacoviello M, Triggiani

V, Cornuz J, Newman AB, Khaw KT, Jukema JW, Westendorp RG, Vit­

tinghoff E, Aujesky D, Rodondi N; Thyroid Studies Collaboration: Sub­

clinical thyroid dysfunction and the risk of heart failure events: an

individual participant data analysis from 6 prospective cohorts. Circu­

lation 2012; 126: 1040–1049.

81. Wirth CD, Blum MR, da Costa BR, Baumgartner C, Collet TH, Medi­

ci M, Peeters RP, Aujesky D, Bauer DC, Rodondi N: Subclinical thyroid

dysfunction and the risk for fractures: a systematic review and me­

ta­analysis. Ann Intern Med 2014; 161: 189–199.

82. Blum MR, Bauer DC, Collet TH, Fink HA, Cappola AR, da Costa BR,

Wirth CD, Peeters RP, Asvold BO, den Elzen WP, Luben RN, Imaizumi

M, Bremner AP, Gogakos A, Eastell R, Kearney PM, Strotmeyer ES,

Wallace ER, Hoff M, Ceresini G, Rivadeneira F, Uitterlinden AG, Stott

DJ, Westendorp RG, Khaw KT, Langhammer A, Ferrucci L, Gussekloo

J, Williams GR, Walsh JP, Juni P, Aujesky D, Rodondi N; Thyroid Studies

Collaboration: Subclinical thyroid dysfunction and fracture risk: a me­

ta­analysis. JAMA 2015; 313: 2055– 2065.

83. Zhyzhneuskaya S, Addison C, Tsatlidis V, Weaver JU, Razvi S: The

natural history of subclinical hyperthyroidism in Graves’ disease: the

rule of thirds. Thyroid 2016; 26: 765–769.

84. Satoh T, Isozaki O, Suzuki A, Wakino S, Iburi T, Tsuboi K, Kanamo­

to N, Otani H, Furukawa Y, Teramukai S, Akamizu T: 2016 guidelines

for the management of thyroid storm from the Japan Thyroid Associ­

ation and Japan Endocrine Society (first edition). Endocr J 2016; 63:

1025–1064.

85. Akamizu T: Thyroid storm: a Japanese perspective. Thyroid 2018;

28: 32–40.

86. Burch HB, Wartofsky L: Life­threatening thyrotoxicosis: thyroid

storm. Endocrinol Metab Clin North Am 1993; 22: 263–277.

87. Akamizu T, Satoh T, Isozaki O, Suzuki A, Wakino S, Iburi T, Tsuboi

K, Monden T, Kouki T, Otani H, Teramukai S, Uehara R, Nakamura Y,

Nagai M, Mori M; Japan Thyroid Association: Diagnostic criteria, clinical

features, and incidence of thyroid storm based on nationwide surveys.

Thyroid 2012; 22: 661–679.

88. Isozaki O, Satoh T, Wakino S, Suzuki A, Iburi T, Tsuboi K, Kanamo­

to N, Otani H, Furukawa Y, Teramukai S, Akamizu T: Treatment and

management of thyroid storm: analysis of the nationwide surveys: the

taskforce committee of the Japan Thyroid Association and Japan En­

2018 ETA Guideline for the Managementof Graves’ Hyperthyroidism

Eur Thyroid J 2018;7:167–186DOI: 10.1159/000490384

გაიდლაინი თარგმნა და გამოსცა

საქართველოს ენდოკრინოლოგიისა

და მეტაბოლიზმის ასოციაციამ

24

docrine Society for the establishment of diagnostic criteria and nation­

wide surveys for thyroid storm. Clin Endocrinol 2016; 84: 912–918.

89. Bonnema SJ, Hegedus L: Radioiodine therapy in benign thyroid

diseases: effects, side effects, and factors affecting therapeutic out­

come. Endocr Rev 2012; 33: 920–980.

90. Torring O, Tallstedt L, Wallin G, Lundell G, Ljunggren JG, Taube A,

Saaf M, Hamberger B: Graves’ hyperthyroidism: treatment with anti­

thyroid drugs, surgery, or radioiodine – a prospective, randomized

study. Thyroid Study Group. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 2986–

2993.

91. In H, Pearce EN, Wong AK, Burgess JF, McAneny DB, Rosen JE:

Treatment options for Graves disease: a cost­effectiveness analysis.

J Am Coll Surg 2009; 209: 170–179.e2.

92. Zanocco K, Heller M, Elaraj D, Sturgeon C: Is subtotal thyroidecto­

my a cost­effective treatment for Graves disease? A cost­effectiveness

analysis of the medical and surgical treatment options. Surgery 2012;

152: 164–172.

93. Patel NN, Abraham P, Buscombe J, Vanderpump MP: The cost ef­

fectiveness of treatment modalities for thyrotoxicosis in a UK center.

Thyroid 2006; 16: 593–598.

94. Donovan PJ, McLeod DS, Little R, Gordon L: Cost­utility analysis

comparing radioactive iodine, anti­thyroid drugs and total thyroidec­

tomy for primary treatment of Graves’ disease. Eur J Endocrinol 2016;

175: 595–603.

95. Cohen RZ, Felner EI, Heiss KF, Wyly JB, Muir AB: Outcomes analy­

sis of radioactive iodine and total thyroidectomy for pediatric Graves’

disease. J Pediatr Endocrinol Metab 2016; 29: 319–325.

96. Sawka AM, Lakra DC, Lea J, Alshehri B, Tsang RW, Brierley JD,

Straus S, Thabane L, Gafni A, Ezzat S, George SR, Goldstein DP: A

systematic review examining the effects of therapeutic radioactive

iodine on ovarian function and future pregnancy in female thyroid

cancer survivors. Clin Endocrinol 2008; 69: 479–490.

97. Nygaard B, Hegedus L, Gervil M, Hjalgrim H, Hansen BM, Soe­Jen­

sen P, Hansen JM: Influence of compensated radioiodine therapy on

thyroid volume and incidence of hypothyroidism in Graves’ disease. J

Intern Med 1995; 238: 491–497.

98. Sridama V, McCormick M, Kaplan EL, Fauchet R, DeGroot LJ: Long­

term follow­up study of compensated low­dose 131I therapy for Graves’

disease. N Engl J Med 1984; 311: 426–432.

99. Walter MA, Briel M, Christ­Crain M, Bonnema SJ, Connell J, Cooper

DS, Bucher HC, Muller­Brand J, Muller B: Effects of antithyroid drugs

on radioiodine treatment: systematic review and meta­analysis of

randomised controlled trials. BMJ 2007; 334: 514.

100. Brandt F, Thvilum M, Almind D, Christensen K, Green A, Hegedus

L, Brix TH: Graves’ disease and toxic nodular goiter are both associ­

ated with increased mortality but differ with respect to the cause of

death: a Danish population­based register study. Thyroid 2013; 23:

408–413.

101. Schwensen CF, Brandt F, Hegedus L, Brix TH: Mortality in Graves’

orbitopathy is increased and influenced by gender, age and pre­exist­

ing morbidity: a nationwide Danish register study. Eur J Endocrinol

2017; 176: 669–676.

102. Lillevang­Johansen M, Abrahamsen B, Jorgensen HL, Brix TH,

Hegedus L: Excess mortality in treated and untreated hyperthyroidism

is related to cumulative periods of low serum TSH. J Clin Endocrinol

Metab 2017; 102: 2301–2309.

103. Ron E, Doody MM, Becker DV, Brill AB, Curtis RE, Goldman MB,

Harris BS 3rd, Hoffman DA, McConahey WM, Maxon HR, Preston­Mar­

tin S, Warshauer ME, Wong FL, Boice JD Jr: Cancer mortality following

treatment for adult hyperthyroidism. Cooperative Thyrotoxicosis Ther­

apy Follow­up Study Group. JAMA 1998; 280: 347–355.

104. Bonnema SJ, Bennedbaek FN, Veje A, Marving J, Hegedus L: Pro­

pylthiouracil before 131I therapy of hyperthyroid diseases: effect on

cure rate evaluated by a randomized clinical trial. J Clin Endocrinol

Metab 2004; 89:4439–4444.

105. Bonnema SJ, Bennedbaek FN, Gram J, Veje A, Marving J, Hegedus

L: Resumption of methimazole after 131I therapy of hyperthyroid dis­

eases: effect on thyroid function and volume evaluated by a random­

ized clinical trial. Eur J Endocrinol 2003; 149: 485–492.

106. Bartalena L, Marcocci C, Bogazzi F, Panicucci M, Lepri A, Pinchera

A: Use of corticosteroids to prevent progression of Graves’ ophthal­

mopathy after radioiodine therapy for hyperthyroidism. N Engl J Med

1989; 321:1349–1352.

107. Jensen BE, Bonnema SJ, Hegedus L: Glucocorticoids do not influ­

ence the effect of radioiodine therapy in Graves’ disease. Eur J Endo­

crinol 2005; 153: 15–21.

108. Burch HB, Burman KD, Cooper DS: A 2011 survey of clinical

practice patterns in the management of Graves’ disease. J Clin Endo­

crinol Metab 2012; 97: 4549–4558.

109. Bartalena L, Chiovato L, Vitti P: Management of hyperthyroidism

due to Graves’ disease: frequently asked questions and answers (if

any). J Endocrinol Invest 2016; 39:1105–1114.

110. Genovese BM, Noureldine SI, Gleeson EM, Tufano RP, Kandil E:

What is the best definitive treatment for Graves’ disease? A system­

atic review of the existing literature. Ann Surg Oncol 2013; 20: 660–667.

111. Guo Z, Yu P, Liu Z, Si Y, Jin M: Total thyroidectomy vs bilateral

subtotal thyroidectomy in patients with Graves’ diseases: a meta­anal­

ysis of randomized clinical trials. Clin Endocrinol 2013; 79: 739–746.

112. Sosa JA, Bowman HM, Tielsch JM, Powe NR, Gordon TA, Udelsman

R: The importance of surgeon experience for clinical and economic

outcomes from thyroidectomy. Ann Surg 2008; 228: 320–330.

113. Erbil Y, Ozluk Y, Giris M, Salmaslioglu A, Issever H, Barbaros U,

Kapran Y, Ozarmagan S, Tezelman S: Effect of lugol solution on thyroid

gland blood flow and microvessel density in the patients with Graves’

disease. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 2182–2189.

114. Edafe O, Antakia R, Laskar N, Uttley L, Balasubramanian SP:

Systematic review and meta­analysis of predictors of post­thyroidec­

tomy hypocalcaemia. Br J Surg 2014; 101:307–320.

115. Bartalena L, Baldeschi L, Boboridis K, Eckstein A, Kahaly GJ, Mar­

cocci C, Perros P, Salvi M, Wiersinga WM; European Group on Graves

Orbitopathy: The 2016 European Thyroid Association/European Group

on Graves’ Orbitopathy guidelines for the management of Graves’

orbitopathy. Eur Thyroid J 2016; 5: 9–26.

116. Bartalena L, Macchia PE, Marcocci C, Salvi M, Vermiglio F: Effects

of treatment modalities for Graves’ hyperthyroidism on Graves’ orbi­

topathy: a 2015 Italian Society of Endocrinology Consensus Statement.

გაიდლაინი თარგმნა და გამოსცა

საქართველოს ენდოკრინოლოგიისა

და მეტაბოლიზმის ასოციაციამ

Eur Thyroid J 2018;7:167–186DOI: 10.1159/000490384

Kahaly/Bartalena/Hegedüs/Leenhardt/Poppe/Pearce

25

J Endocrinol Invest 2015; 38: 481–487.

117. Bartalena L: The dilemma of how to manage Graves’ hyperthy­

roidism in patients with associated orbitopathy. J Clin Endocrinol Metab

2011; 96: 592–599.

118. Laurberg P, Wallin G, Tallstedt L, Abraham­Nordling M, Lundell

G, Torring O: TSH­receptor autoimmunity in Graves’ disease after ther­

apy with anti­thyroid drugs, surgery, or radioiodine: a 5­year prospec­

tive randomized study. Eur J Endocrinol 2008; 158:69–75.

119. Bartalena L, Marcocci C, Bogazzi F, Manetti L, Tanda ML, Dell’Un­

to E, Bruno­Bossio G, Nardi M, Bartolomei MP, Lepri A, Rossi G, Marti­

no E, Pinchera A: Relation between therapy for hyperthyroidism and

the course of Graves’ ophthalmopathy. N Engl J Med 1998; 338: 73–78.

120. Karlsson F, Dahlberg P, Jansson R, Westermark K, Enoksson P:

Importance of TSH receptor activation in the development of severe

endocrine ophthalmopathy. Acta Endocrinol 1989; 121(suppl 2): 132–

141.

121. Bartalena L, Marcocci C, Bogazzi F, Panicucci M, Lepri A, Pinchera

A: Use of corticosteroids to prevent progression of Graves’ ophthal­

mopathy after radioiodine therapy for hyperthyroidism. N Engl J Med

1989; 321:1349–1352.

122. Tallstedt L, Lundell G, Torring O, Wallin G, Ljunggren JG, Blomgren

H, Taube A: Occurrence of ophthalmopathy after treatment for Graves’

hyperthyroidism. The Thyroid Study Group. N Engl J Med 1992; 326:

1733–1738.

123. Traisk F, Tallstedt L, Abraham­Nordling M, Andersson T, Berg G,

Calissendorff J, Hallengren B, Hedner P, Lantz M, Nystrom E, Ponjavic

V, Taube A, Torring O, Wallin G, Asman P, Lundell G; Thyroid Study

Group of TT 96: Thyroid­associated ophthalmopathy after treatment

for Graves’ hyperthyroidism with antithyroid drugs or iodine­131. J Clin

Endocrinol Metab 2009; 94:3700–3707.

124. Vannucchi G, Campi I, Covelli D, Dazzi D, Curro N, Simonetta S,

Ratiglia R, Beck­Peccoz P, Salvi M: Graves’ orbitopathy activation after

radioactive iodine therapy with and without steroid prophylaxis. J Clin

Endocrinol Metab 2009; 94: 3381–3386.

125. Tallstedt L, Lundell G, Blomgren H, Bring J: Does early adminis­

tration of thyroxine reduce the development of Graves’ ophthalmop­

athy after radioiodine treatment? Eur J Endocrinol 1994; 130: 494–497.

126. Perros P, Kendall­Taylor P, Neoh C, Frewin S, Dickinson J: A pro­

spective study of the effects of radioiodine therapy for hyperthyroidism

in patients with minimally active Graves’ ophthalmopathy. J Clin En­

docrinol Metab 2005; 90: 5321–5323.

127. Kung AW, Yau CC, Cheng A: The incidence of ophthalmopathy

after radioiodine therapy for Graves’ disease: prognostic factors and

the role of methimazole. J Clin Endocrinol Metab 1994; 79: 542–546.

128. Lai A, Sassi L, Compri E, Marino F, Sivelli P, Piantanida E, Tanda

ML, Bartalena L: Lower dose prednisone prevents radioiodine­associ­

ated exacerbation of initially mild or absent Graves’ orbitopathy: a

retrospective cohort study. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 1333–1337.

129. Acharya SH, Avenell A, Philip S, Burr J, Bevan JS, Abraham P:

Radioiodine therapy (RAI) for Graves’ disease (GD) and the effect on

ophthalmopathy: a systematic review. Clin Endocrinol 2008; 69: 943–

950.

130. Shiber S, Stiebel­Kalish H, Shimon I, Grossman A, Robenshtok E:

Glucocorticoid regimens for prevention of Graves’ ophthalmopathy

progression following radioiodine treatment: systematic review and

meta­analysis. Thyroid 2014; 24: 1515–1523.

131. Marcocci C, Bruno­Bossio G, Manetti L, Tanda ML, Miccoli P, Iac­

coni P, Bartolomei MP, Nardi M, Pinchera A, Bartalena L: The course

of Graves’ ophthalmopathy is not influenced by near total thyroidec­

tomy: a casecontrol study. Clin Endocrinol 1999; 51: 503–508.

132. Marcocci C, Kahaly GJ, Krassas GE, Bartalena L, Prummel M, Stahl

M, Altea MA, Nardi M, Pitz S, Boboridis K, Sivelli P, von Arx G, Mourits

MP, Baldeschi L, Bencivelli W, Wiersinga W; European Group on Graves

Orbitopathy: Selenium and the course of mild Graves’ orbitopathy. N

Engl J Med 2011; 364:1920–1931.

133. Bartalena L, Tanda ML: Clinical practice: Graves’ ophthalmopathy.

N Engl J Med 2009; 360: 994–1001.

134. Krassas GE, Poppe K, Glinoer D: Thyroid function and human

reproductive health. Endocr Rev 2010; 31: 702–755.

135. Andersen SL, Olsen J, Carle A, Laurberg P: Hyperthyroidism inci­

dence fluctuates widely in and around pregnancy and is at variance

with some other autoimmune diseases: a Danish population­based

study. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100: 1164–1171.

136. Laurberg P, Bournaud C, Karmisholt J, Orgiazzi J: Management of

Graves’ hyperthyroidism in pregnancy: focus on both maternal and

foetal thyroid function, and caution against surgical thyroidectomy in

pregnancy. Eur J Endocrinol 2009;160:1–8.

137. Andersen SL, Olsen J, Laurberg P: Antithyroid drug side effects in

the population and in pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101:

1606–1614.

138. Alexander EK, Larsen PR: High dose of 131I therapy for the treat­

ment of hyperthyroidism caused by Graves’ disease. J Clin Endocrinol

Metab 2002; 87: 1073–1077.

139. Nicholas WC, Fischer RG, Stevenson RA, Bass JD: Single daily dose

of methimazole compared to every 8 hours propylthiouracil in the

treatment of hyperthyroidism. South Med J 1995; 88: 973–976.

140. Nakamura H, Noh JY, Itoh K, Fukata S, Miyauchi A, Hamada N:

Comparison of methimazole and propylthiouracil in patients with hy­

perthyroidism caused by Graves’ disease. J Clin Endocrinol Metab 2007;

92:2157–2162.

141. Korelitz JJ, McNally DL, Masters MN, Li SX, Xu Y, Rivkees SA:

Prevalence of thyrotoxicosis, antithyroid medication use, and compli­

cations among pregnant women in the United States. Thyroid 2013;

23: 758–765.

142. Andersen SL, Olsen J, Wu CS, Laurberg P: Birth defects after

early pregnancy use of antithyroid drugs: a Danish nationwide study.

J Clin Endocrinol Metab 2013; 98: 4373–4381.

143. Rubin PC: Current concepts: beta­blockers in pregnancy. N Engl

J Med 1981; 305: 1323–1326.

144. Momotani N, Hisaoka T, Noh J, Ishikawa N, Ito K: Effects of iodine

on thyroid status of fetus versus mother in treatment of Graves’ disease

complicated by pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 1992; 75: 738–744.

145. Nedrebo BG, Holm PI, Uhlving S, Sorheim JI, Skeie S, Eide GE,

Husebye ES, Lien EA, Aanderud S: Predictors of outcome and compar­

ison of different drug regimens for the prevention of relapse in patients

with Graves’ disease. Eur J Endocrinol 2002; 147:583–589.

2018 ETA Guideline for the Managementof Graves’ Hyperthyroidism

Eur Thyroid J 2018;7:167–186DOI: 10.1159/000490384

გაიდლაინი თარგმნა და გამოსცა

საქართველოს ენდოკრინოლოგიისა

და მეტაბოლიზმის ასოციაციამ

26

146. Laurberg P, Andersen SL: Therapy of endocrine disease: antithy­

roid drug use in early pregnancy and birth defects: time windows of

relative safety and high risk? Eur J Endocrinol 2014; 171:R13–R20.

147. Laurberg P: Remission of Graves’ disease during anti­thyroid drug

therapy: time to reconsider the mechanism? Eur J Endocrinol 2006;

155: 783–786.

148. Bliddal S, Rasmussen AK, Sundberg K, Brocks V, Feldt­Rasmussen

U: Antithyroid drug­induced fetal goitrous hypothyroidism. Nat Rev

Endocrinol 2011; 7: 396–406.

149. McKenzie JM, Zakarija M: Fetal and neonatal hyperthyroidism and

hypothyroidism due to maternal TSH receptor antibodies. Thyroid 1992;

2: 155–159.

150. Abeillon­du Payrat J, Chikh K, Bossard N, Bretones P, Gaucherand

P, Claris O, Charrie A, Raverot V, Orgiazzi J, Borson­Chazot F, Bournaud

C: Predictive value of maternal second­generation thyroid­binding in­

hibitory immunoglobulin assay for neonatal autoimmune hyperthy­

roidism. Eur J Endocrinol 2014; 171: 451–460.

151. Cove DH, Johnston P: Fetal hyperthyroidism: experience of treat­

ment in four siblings. Lancet 1985; 1: 430–432.

152. Amino N, Tanizawa O, Mori H, Iwatani Y, Yamada T, Kurachi K,

Kumahara Y, Miyai K: Aggravation of thyrotoxicosis in early pregnan­

cy and after delivery in Graves’ disease. J Clin Endocrinol Metab 1982;

55: 108–112.

153. Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, Brown RS, Chen H, Dosiou

C, Grobman WA, Laurberg P, Lazarus JH, Mandel SJ, Peeters RP, Sulli­

van S: 2017 guidelines of the American Thyroid Association for the

Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and

the Postpartum. Thyroid 2017; 27: 315–389.

154. Mandel SJ, Cooper DS: The use of antithyroid drugs in pregnancy

and lactation. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 2354–2359.

155. Pearce SH: Spontaneous reporting of adverse reactions to carbi­

mazole and propylthiouracil in the UK. Clin Endocrinol 2004; 61: 589–

594.

156. Perros P, Crombie AL, Matthews JN, Kendall­ aylor P: Age and

gender influence the severity of thyroid­associated ophthalmopathy:

a study of 101 patients attending a combined thyroid­eye clinic. Clin

Endocrinol 1993; 38: 367–372.

157. Leger J, Gelwane G, Kaguelidou F, Benmerad M, Alberti C; French

Childhood Graves’ Disease Study Group: Positive impact of long­term

antithyroid drug treatment on the outcome of children with Graves’

disease: national long­term cohort study. J Clin Endocrinol Metab 2012;

97:110–119.

158. Ohye H, Minagawa A, Noh JY, Mukasa K, Kunii Y, Watanabe N,

Matsumoto M, Suzuki M, Yoshihara A, Ito K, Ito K: Antithyroid drug

treatment for graves’ disease in children: a long­term retrospective

study at a single institution. Thyroid 2014; 24: 200–207.

159. Rivkees SA, Szarfman A: Dissimilar hepatotoxicity profiles of pro­

pylthiouracil and methimazole in children. J Clin Endocrinol Metab 2010;

95: 3260–3267.

160. Ma C, Kuang A, Xie J, Liu G: Radioiodine treatment for pediatric

Graves’ disease. Cochrane Database Syst Rev 2008; 3:CD006294.

161. Coles AJ, Wing M, Smith S, Coraddu F, Greer S, Taylor C, Weetman

A, Hale G, Chatterjee VK, Waldmann H, Compston A: Pulsed monoclo­

nal antibody treatment and autoimmune thyroid disease in multiple

sclerosis. Lancet 1999; 354: 1691–1695.

162. Chen F, Day SL, Metcalfe RA, Sethi G, Kapembwa MS, Brook MG,

Churchill D, de Ruiter A, Robinson S, Lacey CJ, Weetman AP: Charac­

teristics of autoimmune thyroid disease occurring as a late complica­

tion of immune reconstitution in patients with advanced human im­

munodeficiency virus (HIV) disease. Medicine 2005; 84: 98–106.

163. Weetman AP: Graves’ disease following immune reconstitution

or immunomodulatory treatment: should we manage it any different­

ly? Clin Endocrinol 2014; 80: 629–632.

164. Furmaniak J, Sanders J, Nunez Miguel R, Rees Smith B: Mechanisms

of action of TSHR autoantibodies. Horm Metab Res 2015; 47: 735–752.

165. Gershengorn MC, Neumann S: Update in TSH receptor agonists

and antagonists. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97: 4287–4292.

166. El Fassi D, Nielsen CH, Hasselbalch HC, Hegedus L: The rationale

for B lymphocyte depletion in Graves’ disease: monoclonal anti­CD20

antibody therapy as a novel treatment option. Eur J Endocrinol 2006;

154: 623–632.

გაიდლაინი თარგმნა და გამოსცა

საქართველოს ენდოკრინოლოგიისა

და მეტაბოლიზმის ასოციაციამ

Eur Thyroid J 2018;7:167–186DOI: 10.1159/000490384

Kahaly/Bartalena/Hegedüs/Leenhardt/Poppe/Pearce

27

28

ამ გა იდ ლა ი ნის სა მიზ ნე აუდი ტო რიაა ექი მე ბი, რომ ლე ბიც მუ შა ო ბენ გრე ივ სის და ა ვა დე ბის მქო ნე პა ცი ენ ტებ თან. ამ დო კუ მენ ტ ში ხაზ გას მუ ლია რა ცი ო ნა ლუ რი სა მე დი ცი ნო პრაქ ტი კა. ეს გა იდ ლა ი ნი არ ანაც ვ ლებს კლი ნი კურ მსჯე ლო ბას, გა დაწყ ვე ტი ლე ბის ინ დი ვი დუ ა ლურ მი ღე ­ბას, ან პა ცი ენ ტი სა და მი სი ოჯა ხის სურ ვი ლებს. არა მედ, თი თო ე უ ლი რე კო მენ და ცია უნ და შე ­ფას დეს ამ კრი ტე რი უ მებთან ერ თად, რა თა სა ბო ლო ოდ მი ვი ღოთ პა ცი ენ ტის თ ვის ყვე ლა ზე ოპ ­ტი მა ლუ რი გა დაწყ ვე ტი ლე ბა. რო დე საც პა ცი ენ ტის თ ვის სა ჭი რო პი რო ბე ბის უზ რუნ ველ ყო ფა შე უძ ლია მსგავ სი, სპე ცი ფი კუ რი გა მოც დი ლე ბის მქო ნე სა მე დი ცი ნო და წე სე ბუ ლე ბას, პა ცი ენ ტი აუცი ლებ ლად უნ და გა და მი სა მარ თ დეს ასეთ და წე სე ბუ ლე ბა ში.

ერთად ენდოკრინოლოგიის განვითარებისთვის

პაციენტთა განათლება ჯანმრთელი მომავლისთვის

უწყვეტი სამედიცინო განათლება პროფესიული ზრდისთვის