INTRODUCCION

Los antipsicóticos, también conocidos como neurolépticos y (erróneamente) como "tranquilizantes mayores", suelen tranquilizar sin alterar la conciencia ni producir una excitación secundaria, pero no deben considerarse solo tranquilizantes.(1)

Se emplean durante cortos períodos de tiempo para tranquilizar a los pacientes trastornados, independientemente de la psicopatología de base, que puede consistir en lesión cerebral, esquizofrenia, manía, delirium por intoxicación o depresión con agitación. Los antipsicóticos se emplean para aliviar la ansiedad grave, aunque esta medida se debe utilizar durante un período reducido.(2)

Los antipsicóticos se utilizan en la esquizofrenia para aliviar los síntomas psicóticos floridos como las alucinaciones, los trastornos del pensamiento y los delirios, e impiden las recaídas. La retirada del tratamiento farmacológico requiere una cuidadosa vigilancia, ya que un paciente que aparenta encontrarse bien con la medicación puede sufrir una recaída catastrófica si el tratamiento se suspende de forma inadecuada. Además, no siempre se advierte la necesidad inmediata de continuar el tratamiento pues la recaída se demora, de ordinario, unas semanas después de su retirada.(7)

Se considera que los antipsicóticos actúan interfiriendo la transmisión dopaminérgica cerebral, al bloquear los receptores dopaminérgicos D2, lo que explica los efectos extrapiramidales y la hiperprolactinemia.(1)

Entre los efectos adversos de los antipsicóticos destacan los síntomas extrapiramidales que, aunque se reconocen con facilidad, no se pueden predecir con exactitud porque dependen de la dosis, el tipo de medicamento y la susceptibilidad individual.(4)

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OBJETIBOS

Objetivo general:

Ampliar el conocimiento y la información de los fármacos antipsicóticos y conocer la psicosis y esquizofrenia.

Objetivo Específico:

Conocer la enfermedad de la psicosis y como se manifiesta en las personas. conocer los fármacos sus readsiones adversas y como le afecta a los

consumidores. Conocer como las dosis toxicas de algunos venenos producen psicosis.

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FARMACOS ANTIPSICOTICOS

Capítulo 1

CONSEPTO Y LA ESQUIZOFRENIA Y ENFERMEDADES PSIQUICAS

1.1. CONSEPTO.

Los antipsicóticos también se conocen como «neurolépticos» y (erróneamente) como «tranquilizantes mayores». Los antipsicóticos suelen tranquilizar sin alterar la conciencia ni producir una excitación paradójica, pero no deben considerarse meramente tranquilizantes. El efecto tranquilizante tiene una importancia menor frente a trastornos como la esquizofrenia.(1)(2)(9)

Durante cortos períodos, se emplean para tranquilizar a los pacientes trastornados, al margen de la psicopatología de base, que puede consistir en esquizofrenia, lesión cerebral, manía, delirium por intoxicación o depresión con agitación. Los antipsicóticos se emplean para aliviar la ansiedad grave, aunque esta medida se debe utilizar durante un período reducido.(9)

1.2. ESQUIZOFRENIA.

Los antipsicóticos alivian los síntomas psicóticos floridos como los trastornos del pensamiento, las alucinaciones y los delirios e impiden las recaídas. Si bien su eficacia suele ser menor entre los pacientes abstraídos y apáticos, en ocasiones poseen un efecto activador. En general, los pacientes con esquizofrenia aguda responden mejor que aquéllos con síntomas crónicos.(3)

El tratamiento prolongado de un paciente, diagnosticado definitivamente de esquizofrenia, puede estar justificado incluso después del primer episodio de la enfermedad, al objeto de evitar que se cronifique el proceso. La retirada del tratamiento farmacológico exige una cuidadosa vigilancia porque un paciente que aparenta encontrarse bien con la medicación puede sufrir una recaída catastrófica si el tratamiento se suspende de forma inadecuada. Además, no siempre se advierte la necesidad inmediata de continuar el tratamiento pues la recaída se demora, de ordinario, unas semanas después de su retirada.(6)

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Se considera que los antipsicóticos actúan interfiriendo la transmisión dopaminérgica cerebral, al bloquear los receptores dopaminérgicos D2, lo que explica los efectos extrapiramidales descritos más adelante y también la hiperprolactinemia. Los antipsicóticos pueden modificar, asimismo, los receptores colinérgicos, α-adrenérgicos, histaminérgicos y serotoninérgicos.(1)

CausasMuchos problemas médicos pueden causar psicosis, como:

Alcohol y ciertas drogas ilícitas, tanto durante su consumo como durante la abstinencia Enfermedades cerebrales, como el mal de Parkinson, la enfermedad de Huntington y

ciertos trastornos cromosómicos Tumores o quistes cerebrales Demencia (que incluye el mal de Alzheimer) VIH y otras infecciones que afectan el cerebro Algunos fármacos de venta con receta, como esteroides y estimulantes Algunos tipos de epilepsia Accidente cerebrovascular

La psicosis (o síntomas psicóticos) también se puede encontrar en:  La mayoría de las personas con esquizofrenia Algunas personas con trastorno bipolar (depresivo o maníaco) o depresión grave Algunos trastornos de la personalidad(7)Las causas para desarrollar este trastorno pueden ser de diferente naturaleza. Destacamos los siguientes factores: - Factores genéticos. Algunas personas poseen una predisposición genética. No obstante, esto no significa que tengan que desarrollar este trastorno, para ello es preciso que haya un factor desencadenante junto con un ambiente social que lo favorezca, como puede ser un divorcio, una experiencia traumática, un fracaso, la frustración al no lograr un determinado objetivo, etc. - Factores psicológicos. Según la personalidad de cada individuo existe una mayor o menor posibilidad de sufrir este trastorno. - Factores sociales. El ambiente social, las circunstancias y el entorno que rodean a la persona también pueden influir. (8)- Factores desencadenantes. Cualquier experiencia o circunstancia difícil de aceptar o asumir puede favorecer su aparición.SíntomasPensamientos confusos.Los pensamientos se vuelven confusos y dejan de guardar relación entre ellos. La expresión oral es difícil de entender o no tiene sentido. Hay dificultad para concentrarse, seguir el hilo de una conversación o recordar las cosas. A veces los pensamientos están acelerados o a veces lentos.(12)Creencias falsas.Con frecuencia se tienen creencias falsas que se llaman "delirios". están tan convencidos de la verdad del delirio que ningún razonamiento es capaz de desengañarlo. Pueden creer que los vigilan y controlan con aparatos electrónicos.Alucinaciones.

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Puede ver, oír, sentir, oler o percibir con el gusto cosas inexistentes. Oye voces que nadie mas alcanza a oír, ve objetos que no existen, percibe olores o sabores que los demás no notan. Puede pensar que la comida está envenenada.(11)Cambios afectivos y de percepción.Se sienten raros y aislados del mundo y le parece que las cosas se mueven con gran lentitud. Son frecuentes los cambios bruscos del estado de ánimo y pueden sentirse extrañamente excitados o deprimidos. Parece como si fuera incapaz de emocionarse por cualquier cosa, o no las manifiesta a quienes les rodean.(10)Cambios de conducta.Presentan conductas diferentes a las que acostumbraban tener.

PRUEBAS Y EXÁMENES

La evaluación y los exámenes psiquiátricos se utilizan para diagnosticar la causa de la psicosis.Es posible que los exámenes de laboratorio y las gammagrafías del cerebro no sean necesarios, pero algunas veces pueden ayudar a determinar con precisión el diagnóstico exacto. Estos exámenes pueden ser:

Exámenes de sangre para niveles de hormonas y electrólitos anormales Exámenes de sangre para sífilis y otras infecciones Exámenes toxicológicos Resonancia magnética del cerebro(7)

CUADRO CLÍNICO

Al hablar de psicosis en la práctica cotidiana se hace referencia a los trastornos funcionales, ellos son:• paranoia Se caracterizan por padecer cuadros de delirios sistematizados, conservando el orden, la coherencia y la claridad. Construyen sus ideas a partir de elementos falsos o ilusiones. Son desconfiados, agresivos, orgullosos y con gran poder de convicción.• Parafrenia Estas personas no tienen ideas acordes en su delirio, el cual aumenta alrededor de un núcleo central. El mecanismo que desencadena el delirio no son las alucinaciones, sino que surge a partir de la imaginación o la fabulación. Los delirios son cambiantes, con improvisación en el mismo momento del diálogo sin que pierdan por ello la convicción.• Psicosis alucinatoria crónicaEn este tipo de psicosis predomina el denominado triple automatismo: ideoverbal, donde hay robo y adivinación del pensamiento; sensorial, con alucinaciones visuales, perciben olores y gustos; y psicomotor, donde sienten la imposición del movimiento (7). Trastorno esquizofrénico Los trastornos esquizofrénicos se caracterizan por presentar distorsiones fundamentales y típicas de la percepción, del pensamiento y de las emociones. El trastorno compromete las funciones esenciales que dan a una persona la vivencia de su individualidad, singularidad y dominio de sí misma. Sin entrar en el terreno de las numerosas clasificaciones que atienden a variables o criterios muy diversos, es conveniente referirse a una que, aun tratándose de una excesiva

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simplificación, mantiene todavía su impacto y su influencia tanto en el ámbito de la teoría.(10)biológica como en el de la aplicación terapéutica práctica. Esta clasificación se basa en el predominio que tengan los llamados síntomas positivos o negativos en la manifestación del trastorno esquizofrénico. La esquizofrenia positiva presenta una sintomatología expresiva, con pensamientos delirantes, alucinaciones, desorganización del lenguaje y de la conducta. En estos pacientes, el inicio suele ser más brusco; cuando la enfermedad remite, el funcionamiento social suele ser aceptable, son menos claras o manifiestas las alteraciones morfológicas del cerebro y responden relativamente bien a la medicación antipsicótica actualmente en uso. Los síntomas negativos representan más bien una pérdida o disminución de las funciones normales: pobreza de expresión lingüística, retraimiento y pérdida de la sociabilidad, embotamiento de las emociones y dificultad para extraer satisfacción de las situaciones objetivamente agradables. El conjunto de estos síntomas suele ser más rebelde al tratamiento con los neurolépticos habituales. A diferencia de los pacientes que presentan abundantes síntomas positivos, tienden a mostrar un deterioro progresivo que quizá refleje la evolución de alteraciones morfológicas del cerebro, muy especialmente el agrandamientode los ventrículos cerebrales (v. más adelante).(9)La esquizofrenia positiva presenta una sintomatología expresiva, con pensamientos delirantes, alucinaciones, desorganización del lenguaje y de la conducta. En estos pacientes, el inicio suele ser más brusco; cuando la enfermedad remite, el funcionamiento social suele ser aceptable, son menos claras o manifiestas las alteraciones morfológicas del cerebro y responden relativamente bien a la medicación antipsicótica actualmente en uso. Los síntomas negativos representan más bien una pérdida o disminución de las funciones normales: pobreza de expresión lingüística, retraimiento y pérdida de la sociabilidad, embotamiento de las emociones y dificultad para extraer satisfacción de las situaciones objetivamente agradables. El conjunto de estos síntomas suele ser más rebelde al tratamiento con los neurolépticos habituales. A diferencia de los pacientes que presentan abundantes síntomas positivos, tienden a mostrar un deterioro progresivo que quizá refleje la evolución de alteraciones morfológicas del cerebro, muy especialmente el agrandamiento de los ventrículos cerebrales (v. más adelante).(1)Evidentemente hay numerosos pacientes en los que la sintomatología es mixta, con manifestaciones positivas y negativas, y su pronóstico(8)terapéutico es más incierto, pero es bueno, como principio, atenerse a esta clasificación que puede servir para establecer las decisiones terapéuticas. Uno de los méritos de esta clasificación ha sido la de centrar la atención en los síntomas mentales para deducir, a partir de ellos, los mecanismos cerebrales responsables de su aparición; es una aproximación neuropsicológica que se extiende, naturalmente, al análisis morfológico de las estructuras cerebrales correspondientes mediante técnicas de neuroimagen y electrofisiológicas in vivo y análisis anatomopatológico post mortem. Y todo ello con un fondo evidente de base: la teorización patogenética de cuáles son las regiones cerebrales afectadas y cuál es el origen de dicha afectación. La idea responde al concepto de que detrás del predominio de ciertos síntomas se encuentran alteraciones de ciertas áreas, sin perjuicio de que las alteraciones de procesos muy fundamentales y generales puedan favorecer o fomentar la creación de un terreno que facilite la aparición ulterior de trastornos más específicos.(7)

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1.3. Mecanismos pato genéticos

Nadie cuestiona ya la existencia de una base genética de la enfermedad esquizofrénica y, por lo tanto, de material genético que de alguna manera influye en la instauración y la expresión de la esquizofrenia. Se discute, lógicamente, la proporción en la que el factor genético contribuye y el tipo de influencia que ejerce (p. ej., directa o indirecta, decisiva o predisponente). En este sentido, los estudios de ligamiento genético están siendo poco concluyentes; se trabaja en la región seudoautosómica del cromosoma X, así como en el cromosoma 22. Es indudable también la influencia de factores ambientales (sociales, familiares y laborales) o de factores lesivos (víricos, tóxicos e hipóxicos) que posiblemente actúen en fases muy tempranas del desarrollo cerebral; estos factores facilitan la desestructuración de circuitos y áreas que posteriormente condicionan la aparición de la sintomatología esquizofrénica. (5)Como antes se ha indicado, los estudios de neuroimagen, de electrofisiología y de anatomía patológica demuestran la existencia de alteraciones concretas y circunscritas, muy diversas en grado y distribución, que afectan principalmente estructuras del sistema límbico (hipocampo y corteza entorrinal), corteza prefrontal y frontal (especialmente dorsolateral), ganglios de la base y diencéfalo. Se aprecia con cierta frecuencia reducción de la densidad celular en algunas capas de la corteza prefrontal y del hipocampo, desorganización de la estructuración por capas, desplazamiento heterotópico de grupos neuronales, aumento del tamaño de los ventrículos (cuanto más temprano es el inicio de la enfermedad, mayor es la probabilidad de que aumente el tamaño ventricular). Es también frecuente la demostración de una reducción de la actividad metabólica de la corteza frontal, especialmente la prefrontal dorsolateral.(10)Algunas de estas alteraciones pueden guardar relación con la sintomatología: los trastornos del sistema límbico suelen ser relacionados con los cambios del mundo afectivo (desapego social y falta de emocionalidad), y los de la corteza prefrontal con algunos de los síntomas negativos. (2)Quizá la relación más concordante esté entre el predominio de la sintomatología negativa y el agrandamiento de los ventrículos cerebrales, aunque tampoco éste sea un hallazgo constante. La exposición de cuanto antecede no tiene un objetivo meramente informativo. Trata de mostrar la realidad del cerebro esquizofrénico como base para la comprensión de su patología y, desde nuestra perspectiva farmacológica y terapéutica, como único modo de encontrar una explicación coherente a la acción beneficiosa de los fármacos empleados en la terapéutica de esta enfermedad. En este punto y aunque sea anticipando la explicación de los mecanismos de acción de los antipsicóticos, no es posible silenciar que estos fármacos presentan como elemento farmacodinámico más característico su capacidad de bloquear receptores dopaminérgicos de diversos subtipos. Por este motivo, gran parte de la investigación biológica sobre la esquizofrenia ha girado alrededor de la hipótesis dopaminérgica como elemento crítico en la patogenia de la enfermedad. Esto no significa que el trastorno de la actividad funcional dopaminérgica fuera el elemento primario (temporalmente hablando) y ni siquiera fundamental (en cuanto a su peso específico), pero sí lo suficientemente importante como para considerarlo un factor crítico en la evolución de la enfermedad y en la acción de los fármacos. Sin embargo, ha fracasado sistemáticamente el intento de encontrar signos químicos y físicos de hiperactividad dopaminérgica en el trastorno esquizofrénico: no hay aumento de actividad

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electrofisiológica y bioquímica en las neuronas dopaminérgicas, y sólo en ocasiones se encuentra un pequeño aumento de receptores dopaminérgicos D2 en algunas áreas (antes de suministrar fármacos antidopaminérgicos). (9)La teoría dopaminérgica, pues, es insuficiente para dar una cabal explicación de la enfermedad esquizofrénica, es impensable que una enfermedad tan compleja quede circunscrita a la lesión de un único sistema neuroquímico. Pero nuestro conocimiento sobre el estado de otros sistemas en esta enfermedad es mucho más exiguo. Se han descrito casos en los que se aprecia un aumento de actividad noradrenérgica, con reducción en la existencia de a2-adrenoceptores (que son inhibidores presinápticos). Se han apreciado también alteraciones en el funcionamiento del sistema serotonérgico, proponiendo una relación entre sintomatología negativa e hiperactividad 5-HT. (5)La implicación del sistema glutamatérgico es importante dada la estrecha relación que existe entre el sistema límbico y la corteza prefrontal, y su papel en la sintomatología del trastorno esquizofrénico. Se sabe que numerosas fibras de la corteza prefrontal regulan la actividad de los sistemas dopaminérgicos subcorticales. Se piensa que las eferencias corticales regulan la liberación de dopamina en los sistemas subcorticales, de modo que proporcionan una actividad moduladora de fondo mediante la cual consiguen inhibir la liberación fásica de dopamina normalmente inducida por los impulsos. (10)

1.4. TRATAMIENTO

La primera fase del tratamiento consiste en una evaluación exhaustiva mediante una visita por parte del psiquiatra. Durante esta entrevista, se dedica un tiempo a conocer la persona afectada y, si es posible, también a la familia o personas cercanas a ella. En general, se realizan análisis de sangre y pruebas de neuroimagen (resonancia magnética) para descartar posibles causas orgánicas de los síntomas psicóticos. Puede ser un periodo de confusión y angustia por el paciente, por lo que es muy importante el apoyo y comprensión recibida por parte de todo el personal médico y asistencial. Esta relación de confianza mutua entre el paciente y el equipo de salud mental es esencial que se produzca desde el inicio del proceso terapéutico. (3)

La información recogida durante la entrevista y las pruebas realizadas aclararan la naturaleza específica de la psicosis y del tratamiento más adecuado en cada caso.En algunos casos, los síntomas desaparecerán poco tiempo después de iniciar el tratamiento, permitiendo que el paciente reanude su vida normal en un breve periodo de tiempo. En otros, la recuperación puede tardar semanas o incluso meses. Al igual que en otras enfermedades, puede ser oportuno suspender temporalmente la actividad laboral o los estudios para reiniciarlos más tarde, una vez recuperado, y así tener más garantías de éxito. (11)El tipo de tratamiento puede variar en función de las preferencias del paciente, la gravedad de los síntomas, el tiempo que han estado presentes y de sus posibles causas.

1.5. MedicamentosLos medicamentos son parte esencial del tratamiento de los trastornos psicóticos y, junto con otras formas de terapia, tienen un papel fundamental en la recuperación después del

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episodio psicótico y en la prevención de episodios posteriores. Existen diferentes tipos de fármacos de gran eficacia, tanto en la reducción de los síntomas psicóticos como en el alivio de la ansiedad que los acompaña. El tratamiento suele iniciarse a dosis bajas y es el psiquiatra quién determina, junto con el paciente, las modificaciones necesarias, según la evolución de los síntomas. Se dispone de un gran número de fármacos, lo que permite realizar cambios entre ellos en caso de presentarse efectos secundarios. Es importante que el paciente informe a su psiquiatra si presenta algún efecto adverso, ya que su aparición puede empeorar el cumplimiento de un tratamiento, que como ya hemos dicho, es fundamental para la recuperación. (1)

1.6. Orientación y psicoterapia

Contar con un equipo de profesionales con quien poder hablar es una parte importante del tratamiento. Existen diferentes tipos de terapia y la elección dependerá de las necesidades del paciente y de la fase de la psicosis en que se encuentre. Inicialmente, puede ser suficiente contar con alguien que entienda la situación y que transmita confianza en la recuperación. A medida que avanza el proceso de recuperación, pueden aparecer dudas o inquietudes sobre la enfermedad y puede ser conveniente conocer medidas para evitar recaídas, como pueden ser técnicas para manejar el estrés o aprender a reconocer precozmente señales de alarma. La orientación o la psicoterapia se pueden realizar de forma individual o en grupo. (6)Ayuda prácticaTambién puede formar parte del tratamiento, en algunos casos, la ayuda práctica para hacer frente a las dificultades del día a día. En todos los centros de salud mental hay trabajadores sociales que pueden ayudar a resolver problemas relacionados con la vuelta al trabajo o a los estudios, el uso del tiempo libre, la vivienda. (4)

TIPOS DE ENFERMEDADES PSÍQUICAS

Todas las enfermedades Psíquicas se pueden dividir en tres grupos:En el primero de ellos: Son propias las alteraciones Anatomopatológicas específicas, que permite él diagnostico Post Mortem, incluso sin conocer la historia clínica. Entre ellas están la Parálisis general progresiva y otras Psicosis Sifilíticas, las Psicosis Ateroscleróticas, la demencia senil, las Encefalitis y algunas formas de Oligofrenia. (3)El segundo grupo: De enfermedades Psíquicas presenta solamente modificaciones más o menos típica que, sin embargo, no aparecen al comienzo de la enfermedad, sino después de un periodo, algunas veces muy largo, que puede contarse por años. Figuran entre ellas la Esquizofrenia, la Epilepsia y algunas Psicosis infecciosas y toxicas de curso crónico. (7)Finalmente, en el tercer grupo: De Psicosis no hay modificaciones Anatomopatológicas que pueden ser comprobadas con los métodos actuales de investigación. En este grupo se incluyen las Psicosis Maniaco - Depresivas, las Neurosis y Psicopatías, las Psicosis Reactivas y algunas otras. (7)En algunas Psicosis se pueden observar alteraciones vasculares orgánicas o funcionales, que tienen como consecuencia hemorragias o reblandecimientos isquémicos del cerebro. Son frecuentes los fenómenos de exudación y proliferación; las combinaciones de dichos fenómenos son muy diversas en las distintas Psicosis.

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En muchas enfermedades Psíquicas, es necesario recurrir al análisis del Líquido Cefalorraquídeo. (9)

Síndrome Psicopatológico

El estudio de los Síndromes Psicopatológicos tiene mucha importancia. Su conocimiento facilita el diagnostico, ya síndromes determinados son propios de unidades nosológicas concretas. Una vez comprobada la existencia de uno u otro síndrome, pueden tomar medidas prácticas que puedan evitar consecuencias graves.Clasificación y Nomenclatura de las enfermedades Psíquicas (12)

Esquizofrenia. Epilepsia Psicosis Maniaco - Depresiva. Arterioesclerosis Cerebral y otras enfermedades vasculares. Psicosis Preseniles. Psicosis Seniles. Sífilis del Cerebro. Parálisis General Progresiva. Psicosis motivadas por Infecciones y enfermedades virulentas. Psicosis relacionadas con Intoxicaciones. Psicosis Alcohólicas y Alcoholismo Crónico. Narcomanías. Trastornos Psíquicos relacionados con enfermedades de los Órganos Internos,

Avitaminosis y Trastornos del Metabolismo. Endocrinopatías con alteraciones Psíquicas.

Trastornos Psíquicos en los Traumatismos Cerebrales. Lesiones Orgánicas del sistema nervioso. Oligofrenia. Desarrollo Patológico de la personalidad (Psicopatías). Neurosis, Psiconeurosis y estados reactivos. Otras enfermedades Neuro - Psíquicas. (1)(2)(6)

1.7. Antipsicóticos

Antipsicótico es un fármaco que comúnmente, aunque no exclusivamente, es usado para el tratamiento de las psicosis. Los neurolépticos ejercen modificaciones fundamentalmente en el cerebro y pueden servir en casos de esquizofrenia para, por ejemplo, hacer desaparecer las alucinaciones, y generalmente —en dosis terapéuticas— no presentan efectos hipnóticos. Se han desarrollado varias generaciones de neurolépticos, la primera la de los antipsicóticos típicos, descubiertos en los cincuenta. La segunda generación constituye un grupo de antipsicóticos, de descubrimiento más reciente y de mayor uso en la actualidad. Ambos tipos de medicamentos, los típicos y los atípicos, tienden a bloquear los receptores de la vía de ladopamina en el cerebro. Algunos efectos colaterales incluyen la ganancia de peso, agranulocitosis, discinesia y acatisia tardía.(8)(10)(6)

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TRASTORNOS PSICÓTICOS.

 Clásicamente se consideran psicosis todos los trastornos mentales en los que la pérdida de contacto con la realidad es muy llamativa (por ejemplo, en casos en los que el paciente no distingue en absoluto entre la realidad y su fantasía, o entre sus miedos internos y las amenazas reales, etc.). En sentido estricto, la pérdida de contacto con la realidad se da en distinto grado en muchos trastornos psiquiátricos, incluidas las neurosis graves, pero en los trastornos psicóticos éste síntoma es más característico o grosero. (8)(5)(4)Las psicosis cursan con mucha frecuencia con delirios; (pensamientos ilógicos, con frecuencia muy extravagantes y sin base real, que no están basados en una creencia cultural compartida y que no se pueden rebatir mediante argumentación lógica) y con alucinaciones (percepciones sin estímulo real como voces, visiones, etc.). Las alucinaciones y los delirios pueden verse en cuadros de depresión psicótica, o manía delirante en el trastorno bipolar, en intoxicaciones por drogas estimulantes o alucinógenas, como efecto secundario de algunos fármacos, en el seno de algunas enfermedades médicas (neurológicas, reumatológicas, etc.) y, de una manera muy característica, en los trastornos que se exponen en este apartado. El trastorno psicótico más conocido es la esquizofrenia. (7)

PRECAUSIONES Y CONTRAINDICASIONES:

Los antipsicóticos deben ser administrados con cautela a los pacientes con alteraciones de la función hepática (apéndice 2), insuficiencia renal (apéndice 3), enfermedades cardiovasculares, enfermedad de Parkinson (puede agudizarse con los antipsicóticos), epilepsia (y trastornos que predispongan a la epilepsia), depresión, miastenia grave, hipertrofia prostática o susceptibilidad de padecer glaucoma de ángulo estrecho (evitar la clorpromazina, periciazina y proclorperazina en estas condiciones). También se recomienda prudencia en la enfermedad respiratoria grave y entre los pacientes con antecedentes de ictericia o con discrasias hemáticas (analizar el hemograma en caso de infección inexplicable o fiebre). Los antipsicóticos deben aplicarse con cautela a los ancianos, que son particularmente sensibles a la hipotensión postural y a la hiper o hipotermia en los climas muy cálidos o muy fríos. Antes de prescribir estos fármacos a los ancianos, debe realizarse un cuidadoso análisis. Las dosis más altas provocan a veces fotosensibilidad, de modo que los pacientes deben evitar la luz solar directa. (11)Los antipsicóticos pueden estar contraindicados en los estados de coma, depresión central y feocromocitoma. (7)

CONDUCCIÓN. La somnolencia influye en el rendimiento frente a tareas que exigen pericia (p. ej., conducir vehículos o manejar maquinaria), sobre todo al comienzo del tratamiento; refuerzan los efectos del alcohol.(6)

ABSTINENCIA. Los antipsicóticos se deben retirar siempre de forma gradual, tras su administración prolongada, y con una estrecha vigilancia para evitar el riesgo de síndromes de abstinencia aguda o las recaídas rápidas. (5)

EFECTOS ADVERSOS.

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. Los síntomas extrapiramidales son los más delicados. Ocurren más a menudo con las fenotiazinas piperazínicas (flufenazina, perfenazina, proclorperazina y trifluoperazina), las butirofenonas (bemperidol y haloperidol) y las especialidades de acción prolongada (depot). Se reconocen con facilidad pero no se pueden predecir con exactitud porque dependen de la dosis, el tipo de medicamento y la susceptibilidad individual. (10)

Los síntomas extrapiramidales se caracterizan por todo lo siguiente:

• Síntomas parkinsonianos (incluido el temblor), que afectan más a los adultos y ancianos y aparecen de manera gradual. (11)

• Distonía (movimiento anómalo de la cara y el cuerpo) y discinesia, que se da más entre los niños o adultos jóvenes y aparecen al cabo de unas cuantas dosis.(8)

• Acatisia (agitación), que ocurre de manera característica tras administrar grandes dosis iniciales y puede remedar una exacerbación del trastorno tratado.(7)

• Discinesia tardía (movimientos rítmicos involuntarios de la lengua, cara y maxilares) que suele aparecer con el tratamiento prolongado o con las dosis altas pero que puede ocurrir durante el tratamiento corto con dosis bajas; la discinesia tardía y pasajera sucede a veces tras la retirada de la medicación.(1)

Los síntomas parkinsonianos remiten suspendiendo la medicación y con la administración de fármacos antimuscarínicos (sección 4.9.2). No obstante, no está justificada la administración sistemática de estos fármacos porque no se afectan todos los pacientes y porque esta medicación podría enmascarar o empeorar la discinesia tardía.(1)

La discinesia tardía resulta muy preocupante, pues no siempre revierte tras retirar el tratamiento y, por otro lado, el tratamiento no suele surtir efecto. No obstante, algunos laboratorios indican que si el tratamiento se retira ante el primer signo de discinesia tardía (movimientos vermiculares finos de la lengua), puede detenerse el avance completo. La discinesia tardía es bastante común, sobre todo entre los ancianos, y el tratamiento exige una revisión cuidadosa y regular.(10)

La hipotensión y los problemas de regulación de la temperatura son efectos adversos que se relacionan con la dosis y que favorecen caídas peligrosas así como hipo o hipertermia entre los ancianos.(8)

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El síndrome maligno por neurolépticos (hipertermia, nivel fluctuante de conciencia, rigidez muscular y disfunción vegetativa con palidez, taquicardia, labilidad de la presión arterial, sudoración e incontinencia urinaria) es un efecto secundario raro pero potencialmente mortal de algunos fármacos. La retirada del antipsicótico es fundamental porque no se conoce ningún tratamiento eficaz, aunque se hayan ensayado la refrigeración, la bromocriptina y el dantroleno. Este síndrome, que suele durar de 5 a 7 días después de retirada la medicación, se puede prolongar de forma indebida si se emplean preparaciones de larga acción (depot). (7)

Otros efectos adversos comprenden: somnolencia; apatía; agitación, excitación e insomnio; cefalea; confusión; trastornos digestivos; congestión nasal; síntomas antimuscarínicos (del tipo de sequedad de boca, estreñimiento, dificultad miccional y visión borrosa; muy raramente, precipitación del glaucoma de ángulo estrecho); síntomas cardiovasculares (como hipotensión, taquicardia y arritmias); alteraciones del ECG (se han notificado casos de muerte súbita); efectos endocrinos del tipo de trastornos menstruales, galactorrea, ginecomastia, impotencia y aumento de peso; discrasias hemáticas (como agranulocitosis y leucocitopenia), fotosensibilización, sensibilización al contacto y erupción e ictericia (incluida la colestásica); opacidades corneales y del cristalino y pigmentación purpúrea de la piel, córnea, conjuntiva y retina.(6)

Sobredosis: véase Tratamiento de urgencias de las intoxicaciones, Fenotiazinas y derivados, sobre intoxicación por fenotiazinas y compuestos relacionados.(5)

Capítulo 2

FARMACOS ANTIPSICOTICOS Y SU CLASIFICACION.

2.1. CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIPSICÓTICOS

Los derivados de las fenotiazinas se pueden dividir en tres grandes grupos.

Grupo 1: clorpromazina, levomepromazina (metotrimeprazina) y promazina; se caracterizan, en general, por efectos sedantes acusados y efectos adversos antimuscarínicos y extrapiramidales moderados.(5)

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Grupo 2: periciazina y pipotiazina; se caracterizan, en general, por efectos sedantes moderados, efectos antimuscarínicos intensos pero menos reacciones extrapiramidales que los miembros de los grupos .(5)

Grupo 3: flufenazina, perfenazina, proclorperazina y trifluoroperazina; se caracterizan, en general, por menos efectos sedantes, menos efectos antimuscarínicos y más reacciones secundarias extrapiramidales pronunciadas que los grupos (1)(5)

Los fármacos de los demás grupos químicos suelen asemejarse a las fenotiazinas del grupo 3; entre ellos se encuentran las butirofenonas(benperidol y haloperidol); las difenilbutilpiperidinas (pimozida); los tioxantenos (flupentixol y zuclopentixol), y las benzamidas de sustitución (sulpirida).(2)(5)

Para más detalles sobre los nuevos antipsicóticos amisulprida, clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidona, sertindol y zotepina, véase Antipsicóticos.(2)

Elección. Como ya se ha señalado, los diferentes fármacos difieren algo en sus acciones predominantes y efectos adversos. La selección depende del grado de sedación necesario y de la susceptibilidad del paciente frente a los efectos adversos extrapiramidales. No obstante, las diferencias entre los antipsicóticos son menores que la gran variabilidad en la respuesta de los pacientes; es más, suele aparecer tolerancia a efectos adversos como la sedación. Los antipsicóticos atípicos están indicados cuando los efectos adversos extrapiramidales resultan particularmente molestos (v. Antipsicóticos atípicos, más adelante). La clozapina se utiliza para la esquizofrenia cuando los demás antipsicóticos no surten efecto o no se toleran.(9)

No se aconseja la prescripción simultánea de más de un antipsicótico; puede entrañar peligros y no hay pruebas significativas de que se minimicen los efectos adversos.

La clorpromazina sigue utilizándose mucho, pese a la multitud de efectos adversos asociada con su uso. Posee un efecto sedante intenso y se utiliza para tratar a los pacientes violentos sin inducir estupor. Los estados de agitación senil se pueden controlar sin confusión; en general, basta con una dosis de 10 a 25 mg, 1 o 2 veces al día.(10)

La sulpirida, en dosis altas, controla los síntomas positivos floridos pero en dosis más bajas tiene un efecto de alerta para los esquizofrénicos abstraídos y apáticos.(4)

La flufenazina, el haloperidol y la trifluoperazina también son útiles, pero su uso se encuentra limitado por la alta incidencia de síntomas extrapiramidales. El haloperidol se prefiere para el control rápido de los estados psicóticos hiperactivos; produce menos

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hipotensión que la clorpromazina y por eso se halla muy difundida para combatir la agitación y la inquietud de los ancianos, pese a la alta incidencia de efectos adversos extrapiramidales.(4)

La promazina no posee actividad suficiente por vía oral para su uso como antipsicótico; se ha empleado en el tratamiento de la agitación e inquietud de los ancianos (v. Otros usos a continuación).(4)

Otros usos. Náuseas y vómitos (sección 4.6), corea, tics motores (sección 4.9.3) e hipo intratable (v. Clorpromazina, hidrocloruro de y Haloperidol). El benperidol se emplea frente a la conducta sexual antisocial aberrante, pero no se ha demostrado su utilidad; véase también la utilidad del acetato de ciproterona.(6)

La agitación psicomotora y, entre los ancianos, la agitación y el nerviosismo deben investigarse en busca de la causa subyacente; se pueden tratar con dosis bajas de clorpromazina o de haloperidol durante períodos cortos. El uso de la promazina frente a la agitación y nerviosismo seniles se ha reducido.(3)

Capítulo 3

FARMACOS ANTIPSICOTICOS TIPICOS , ATIPICOS Y TRICICLICOS

1.1. ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS (CLÁSICOS)

Su acción antipsicótica se ejerce al bloquear los receptores dopaminérgicos D2. Son eficaces sobre los síntomas positivos de la esquizofrenia.(1) Tienen muchos efectos adversos, sobre todo extrapiramidales.

Los antipsicóticos típicos (también conocidos como antipsicótico de primera generación, antipsicótico convencional, neurolépticos clásicos o tranquilizantes mayores) son una clase de medicamentos antipsicóticos que se desarrollaron en los años 1950 para el tratamiento de la psicosis, en particular la esquizofrenia, y que por lo general han sido reemplazados por drogas antipsicóticos atípicos. Los antipsicóticos clásicos pueden ser indicados también para el tratamiento de la manía aguda, agitación y otros trastornos emocionales. El primero de esta clase de antipsicóticos de entrar a la práctica clínica fueron los fenotiazinas(11)

EFECTOS SECUNDARIOS

Los efectos adversos de los antipsicóticos incluyen la resequedad bucal, rigidez muscular, calambres, tremores y ganancia de peso. Los efectos secundarios extrapiramidales incluyen signos como la acatisia, parkinsonismo, distonías y otros. Los

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medicamentos anticolinérgicos como la benztropina y la difenhidramina se usan con frecuencia para tratar estos efectos extrapiramidales.(3)

Ejemplos comunes Clorpromazina (Largactil, Thorazine) Flufenazina (Prolixin) Haloperidol (Haldol, Serenace) Molindona Tiotixeno (Navane) Tioridazina (Mellaril) Trifluoperazina (Stelazine) Loxapina (Loxapac, Loxitane) Perfenazina Proclorperazina (Compazine, Buccastem, Stemetil) Pimozida (Orap) Zuclopentixol (Clopixol)(11)(12)

1.2. ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS (NUEVOS) Su acción antipsicótica se ejerce no sólo por el antagonismo de los

receptores dopaminérgicos D2, sino también por los de serotonina, histamínicos y muscarínicos.(1)

Presentan un espectro de eficacia mayor, incluyendo los síntomas negativos y positivos.(1)(2)

Ocasionan menos efectos adversos incluyendo una baja incidencia de efectos extrapiramidales, además de una mínima afectación de la prolactina y otras hormonas.(2)Los antipsicóticos atípicos, también llamados antipsicóticos de segunda generación, son una clase de medicamento usado para el tratamiento de ciertos trastornos psiquiátricos. Algunos han sido aprobados para su uso en pacientes con esquizofrenia, otros se ven indicados para tratar la manía, Anorexia Nerviosa, desorden bipolar, agitación psicótica y otras.(13)Mecanismo De AcciónLos antipsicóticos atípicos son un grupo heterogéneo de drogas no relacionadas entre sí, excepto por el hecho de que su mecanismo de acción difiere de los antipsicóticos típicos. Muchos tienen la facultad común de actuar sobre los receptores de serotonina, así como los receptores dopaminérgicos.(14)Antipsicóticos Atípicos

o Clozapina (Clozaril)o Risperidona (Risperdal)o Olanzapina (Zyprexa)o Quetiapina (Seroquel)o Ziprasidona (Geodon)o Aripiprazol (Abilify)o Paliperidona (Invega)o Asenapina

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o Iloperidona (Zomaril)o Sertindol (Serlect)o Zotepinao Amisulprideo Bifeprunoxo Melperona(1)(12)(14)

1.3. Antipsicóticos TricíclicosA nivel mundial se utilizan algunas docenas de antipsicóticos fenotiazínicos y agentes químicamente afi nes. Otras fenotiazinas se distribuyen en el mercado más bien por sus efectos antieméticos, antihistamínicos o anticolinérgicos. Historia. Swazey (1974) y Caldwell (1978) han resumido la obtención inicial de los antipsicóticos, situación que también ha sido recopilada por las observaciones personales de Tuillier (1999). En los comienzos del decenio de 1950, se obtuvieron algunos efectos antipsicóticos con extractos de Rauwolfi a, y después con dosis grandes de su alcaloide activo purifi cado reserpina, que más tarde sintetizó Woodward. La reserpina y alcaloides similares que también agotan las reservas de monoaminas de su sitio de almacenamiento vesicular en las terminaciones nerviosas ejercen efectos antipsicóticos, pero éstos son relativamente débiles y se acompañan de manifestaciones adversas graves como sedación, hipotensión, diarrea, anergia y depresión de la afectividad. (9) Por ello, la utilidad clínica original de la reserpina fue en el tratamiento dela hipertensión arterial. Las fenotiazinas fueron sintetizadas inicialmente en Europa a finales del siglo XIX como consecuencia de la obtención de colorantes anilínicos como el azul de metileno. A fi nales del decenio de 1930 se advirtió que un derivado fenotiazínico, la prometazina, poseía efectos antihistamínicos y sedantes. Tal descubrimiento originó intentos relativamente infructuosos para usar dicho fármaco y otros antihistamínicos para tratar la agitación en pacientes psiquiátricos. Se observó que la prometazina prolongaba el tiempo de dormir que originaban los barbitúricos en los roedores y se introdujo el fármaco en la anestesia de seres humanos como agente potenciador y estabilizador del sistema autónomo. Las investigaciones fueron el punto de partida de la búsqueda de derivados fenotiazínicos con efectos similares y entre 1949 y 1950, Charpentier sintetizó la clorpromazina. Poco después, Laborit et al. describieron la capacidad de dicho compuesto para potenciar anestésicos y producir “hibernación artifi cial”. La propia clorpromazina no originaba inconsciencia, pero disminuyó el nivel de despertamiento y la movilidad y mostró moderada tendencia a estimular el dormir (sueño). Estas acciones en el sistema nervioso central pronto fueron conocidas como atarácticas o neurolépticas.(9)Paraire y Sigwald (Swazey, 1974) fueron los primeros en intentar el tratamiento de las enfermedades mentales con clorpromazina, en París, en 1951 y a principios de 1952. En este último año, Delay y Deniker se convencieron de que la clorpromazina lograba algo más que alivio sintomático de la agitación o la ansiedad, y que tenía un efecto de mejoría en los mecanismos psicóticos en diversos trastornos, incluidos manía y esquizofrenia. En 1954, Lehmann y Hanrahan, así como Winkelman, informaron la aplicación inicial de la clorpromazina en Estados Unidos para el tratamiento de la excitación psicomotora y los estados maníacos, lo mismo que la esquizofrenia.(12)

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Los estudios clínicosrevelaron pronto que la clorpromazina era efi caz para tratar trastornos psicóticos de diversos tipos. Propiedades químicas y relaciones entre estructura y actividad. La fenotiazina tiene una estructura de tres anillos, en la cual hay dos anillos benceno enlazados entre sí por un átomo de azufre y uno de nitrógeno.(14)Los tioxantenos, químicamente afi nes, poseen un carbono en el sitio del nitrógeno en posición 10, con la fracción R1 con una doble ligadura. La sustitución de un grupo que elimina electrones en la posición 2 incrementa la efi cacia de las fenotiazinas y otros congéneres tricíclicos (p. ej., clorpromazina, a diferencia de promazina). La naturaleza del sustitutivo en la posición 10 infl uye también en la actividad farmacológica.(17)Como se observa en el cuadro 18-1, fenotiazinas y tioxantenos se pueden clasifi car en tres grupos con base en la sustitución en este sitio. Los compuestos con una cadena lateral alifática incluyen a la clorpromazina y la trifl upromazina. (15)Tienen potencia relativamente pequeña, pero no muestran eficacia clínica. Los productos con un anillo piperidínico en la cadena lateral incluyen tioridazina y mesoridazina; con ellos es un poco menor la incidencia de efectos extrapiramidales adversos tal vez por una mayor actividad antimuscarínica central, pero deprimen la conducción cardíaca y la repolarización. Algunos compuestos antipsicóticos fenotiazínicos potentes poseen un grupo piperazínico en la cadena lateral; entre los ejemplos están fl ufenazina, perfenazina y trifl uoperazina. Muchos de estos compuestos poseen actividad antimuscarínica relativamente débil; su uso en las dosis corrientes conlleva un mayor peligro de inducir efectos extrapiramidales adversos, pero muestran una menor tendencia a originar sedación o efectos autónomos adversos como la hipotensión. (1)Algunas fenotiazinas piperazínicas son esterificadas en el punto del hidroxilo libre, con ácidos grasos de cadena larga para producir profármacos fuertemente lipófi los de larga acción. Los decanoatos de fl ufenazina y haloperidol se utilizan comúnmente en Estados Unidos; se pueden obteneren otros países productos de otra índole (que incluyen ésteres de pipotiazina y perfenazina).(5)Los tioxantenos tienen también sustitutivos de cadena lateral alifáticos o de piperazina. El análogo de la clorpromazina entre los tioxantenos es el clorprotixeno. Los tioxantenos con(2)piperazina sustitutiva son clopentixol, cis-fl upentixol, pifl utixol y tiotixeno; todos son antipsicóticos potentes y efi caces, aunque sólo tiotixeno (NAVANE) está disponible en . Como los tioxantenos tienen un doble enlace olefínico entre el átomo de carbono del anillo central en la posición y la cadena lateral, hay isómeros geométricos; los isómeros cis son los más activos. Diversos antipsicóticos en experimentación (acridanos) conservan el azufre y sustituyen el nitrógeno del anillo central fenotiazínico por un átomo de carbono.(5)Las fenotiazinas antipsicóticas y los tioxantenos tienen tres átomos de carbono interpuestos entre la posición 10 del anillo central y el primer átomo amino del nitrógeno de la cadena lateral en esta posición; la amina es siempre terciaria.(10)Las fenotiazinas antihistamínicas (p. ej., prometazina) y las fenotiazinas intensamente anticolinérgicas (p. ej., etopropazina, dietazina) tienen sólo dos átomos de carbono que separan al grupo amino de la posición 10 del anillo central. La N-desalquilación metabólica de la cadena lateral o el incremento de tamaño de los sustitutivos N-alquil amino reducen.(17)la actividad antipsicótica.

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Antipsicóticos tricíclicos adicionales son los constituidos por las benzepinas, que contienen un anillo central de siete miembros, y de las cuales son expresiones loxapina (una dibenzoxazepina; y clozapina (una dibenzodiazepina), las cuales están disponibles. (17)La del tipo de la loxapina incluye neurolépticos clásicos con actividad antidopaminérgica relevante (p. ej., clotiapina, metiapina, zotepina y otros compuestos). Tienen una mitad que elimina electrones en la posición 2, relativamente cerca de los átomos de nitrógeno de la cadena lateral. Los antipsicóticos atípicos similares a clozapina quizá no tengan un sustitutivo en el anillo aromático (como quetiapina que es una dibenzotiazepina) y tienen en vez un sustitutivo metilo análogo (notablemente olanzapina; o un sustitutivo donante de electrones en posición 8 (como clozapina, fl uperlapina y otros más). Además de la potencia moderada en los receptores dopamínicos los agentes similares a clozapina interactúan con diversas afi nidades, con otras clases de receptores (adrenérgicos α1 y α2, [5-hidroxitriptamina] 5-HT1A, 5-HT2A, 5-HT2C, colinérgicos muscarínicos, H1 histamínico y otros). Algunos son productos antipsicóticos muy eficaces; en particular la clozapina ha resultado eficaz incluso en individuos con trastornos crónicos que casi no mejoran con el neuroléptico estándar.(1)(2)

Capítulo 4

CLASIFICACION QUIMICA, INDICASIONES RIESGOS Y EFECTOS SECUNDARIOS Y LA FORM DE EMPLEARSE

4.1. CLASIFICACIÓN QUÍMICA DE LOS ANTIPSICOTICOS

En función de su estructura química, hay antipsicóticos:

Típicos (Clásicos) Fenotiazinas: Las hay de tres tipos distintos: Alifáticas. Ej: Clorpromacina, Levopromacina, Trifluoroperacina. Piperidínicas: Son las fenotiacinas menos potentes. Ej: Tioridazina, Periciazina. Piperazínicas: Contienen un -OH, son muy lipofílicas, tienen mayor potencia.

Ej: Trifluoperazina. Butirofenonas. Ej: Haloperidol: Poca actividad adrenérgica o muscarínica. Su

presentación farmacéutica es de liberación lenta. Tioxantenos. Ej: Tiotixeno.

Atípicos (Nuevos) Dibenzodiacepinas: Pocos efectos extrapiramidales, su acción es antagónica;

predominantemente sobre los receptores 5HT2. Ej.: Clozapina, Olanzapina, Clotiapina, Quetiapina.

Bencisoxazoles: Producen mínima sedación y tienen bajo riesgo de efectos extrapiramidales. Ej.: Risperidona. (11)

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4.1.1. FÁRMACOS ANTIPSICÓTICOLos fármacos antipsicóticos disponibles son de varias categorías químicas: las fenotiacinas (incluyendo sus derivados), las tioxantinas, las butirofenonas y los derivados dibenzodiacepínicos y los antagonistas del receptor serotoninérgico. (9)

INDICACIONES Y EFICACIA.

La indicación principal de los antipsicóticos es el tratamiento de las psicosis agudas y sus exacerbaciones, y el mantenimiento de la remisión de los síntomas psicóticos en pacientes con esquizofrenia, en los que incluimos los trastornos del contenido del pensamiento como el delirio, anomalías perceptivas como alucinaciones, y pensamientos anormales como los reflejados en la desorganización mental . (4)Los fármacos antipsicóticos son eficaces en la mejoría de los síntomas psicóticos que se observan en sus diferentes causas funcionales u orgánicas. Los pacientes con depresiones delirantes o psicóticas se benefician de la combinación de fármacos antipsicóticos y antidepresivos.(7)La elección del medicamento más oportuno tendrá en cuenta los efectos secundarios que deban evitarse en el tratamiento del paciente. (4)Los fármacos más potentes (como el haloperidol y la flufenazina) se asocian a reacciones extrapiramidales, aunque provocan menos efectos autonómicos y menos sedación que los menos potentes (como la clorpromazina y la tioridazina).(5)

RIESGOS Y EFECTOS SECUNDARIOS.

Reacciones extrapiramidales. Muchos de los efectos secundarios de los antipsicóticos proceden del bloqueo postsináptico de los receptores dopaminérgicos, lo cual provoca una varieda síntomatología de síntomas extrapiramidales, tales como reacciones distónicas agudas, síndrome parkinsoniano, acatisia, acinesia, síndrome del conejo, discinesia tardía y el síndrome neuroléptico maligno. Todas ellas tienen un componentemotor involuntario (espasmos, contracciones, distorsiones de cuello y cara) o rigidez como de Parkinson.Estos síntomas extrapiramidales pueden tratarse profilácticamente con medicación anticolinérgica. (7)

Síndrome neuroléptico maligno. En casos muy esporádicos, un paciente en tratamiento antipsicótico puede desarrollar un trastorno potencialmente fatal conocido como síndrome neuroléptico maligno (SNM): rigidez grave y frecuentemente manifiesta cambios de estado mental, incluyendo delirios, fuerte ansiedad, hipofonía o mutismo, y ocasionalmente catatonia, fiebre, leucocitosis, taquicardia, fluctuaciones anómalas de presiónarterial, taquipnea y sudoraciónLos efectos secundarios anticolinérgicos, pueden deberse tanto al agente neuroléptico como a los anticolinérgicos administrados para mejorar los efectos secundarios extrapiramidales, o al efecto aditivo de los dos. Estos efectos anticolinérgicos pueden

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ser periféricos, los más comunes son la sequedad de boca, la disminución de la sudoración y de las secreciones bronquiales, la visión borrosa (por inhibición de la acomodación, la presencia de glaucoma de ángulo cerrado es contraindicación absoluta), las dificultades.(4)

miccionales (a tener en cuanta en pacientes prostáticos) y el estreñimiento y centrales de los fármacos como problemas de la concentración, atención y memoria.En tratamientos con neurolépticos se dan cambios en la función hormonal por lo que en algunos estos efectos secundarios están relacionados con el efecto de bloqueo dopaminérgico de los antipsicóticos, que aumentan los niveles de prolactina, que pueden dar lugar a ginecomastia, tanto en varones como en mujeres. También puede aparecer galactorrea, aunque es raro.(7)Los neurolépticos también pueden bloquear los receptores alfaadrenérgicos dando lugar a la aparición de hipotensión ortostática y mareos.Efectos oculares y cutáneos. Pueden aparecer cambios pigmentarios en la piel y ojos, especialmente en tratamiento a largo plazo.(5)Efectos en el electrocardiograma. Varios fármacos antipsicóticos poseen efectos cardíacos que pueden ser detectados tanto clínicamente como en el ECG.Uso en el embarazo .Como la mayoría de los fármacos, los agentes antipsicóticos deben evitarse, en lo posible, durante el embarazo y la lactancia materna.(5)

MECANISMO DE ACCIÓN Y FORMAS DE EMPLEO.

Los neurolépticos pueden administrarse por vía oral, sublingual, intramuscular o endovenosa según sea el caso y el producto comercial. Al llegar al cerebro ocupan los receptores del neurotransmisor conocido como dopamina y en algunos casos también los de la serotonina. Actúan como antagonistas bloqueando sus efectos y producen un estado de tranquilidad e indiferencia inmediatas; es por esto que en 1952 el primer científico en experimentar con ellos los calificó de auténticos "lobotomizadores químicos".(8)La mayor parte de los neurolépticos son fuertes bloqueadores de los receptores post-sinápticos D2 del sistema nervioso central, especialmente en el sistema frontal-mesolímbico. También se ha descubierto una densidad aumentada de receptores de dopamina en exámenes post-mórtem del cerebro de pacientes esquizofrénicos. Por ello se ha estipulado que la esquizofrenia puede ser causada por una excesiva actividad dopaminérgica. Adicionalmente, hay medicamentos que, como el levodopa y las anfetaminas, agravan la esquizofrenia o producen nuevas psicosis en algunos pacientes.(4)Sin embargo, existen otras posibilidades, pues no todos los antipsicóticos son completamente eficaces en el tratamiento de la esquizofrenia, y en algunos pacientes no tienen ningún efecto terapéutico. Se ha notado también que algunos de los más recientes fármacos tienen una débil asociación con los receptores D2 y, sin embargo, son más efectivos que aquellos que son más afines por el receptor. (3)

EFECTOS ADVERSOS:

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Síntomas extrapiramidales: síntomas parkinsonianos, incluido el temblor, movimientos anómalos de cara y cuerpo (distonía); agitación (acatisia) que suele ocurrir tras administrar grandes dosis; discinesia tardía (movimientos rítmicos e involuntarios de la cara, la lengua y los maxilares) que suele aparecer tras un tratamiento prolongado y dosis altas pero también puede ocurrir en un tratamiento de corta duración y dosis bajas. Lo síntomas parkinsonianos suelen desaparecer al retirar el tratamiento, pero la discinesia tardía no siempre desaparece y el tratamiento no suele tener efecto. (4)

Síntomas antimuscarínicos: sequedad de boca, estreñimiento, dificultad miccional y visión borrosa; muy raramente puede producirse glaucoma de ángulo estrecho.Otros síntomas: somnolencia; apatía; agitación, excitación e insomnio; cefalea; confusión; trastornos digestivos; congestión nasal; síntomas cardiovasculares (como hipotensión, taquicardia y arritmias); alteraciones del ECG (se han notificado casos de muerte súbita); efectos endocrinos del tipo de trastornos menstruales, galactorrea, ginecomastia, impotencia y aumento de peso; agranulocitosis y leucocitopenia, fotosensibilización, sensibilización al contacto y erupción e ictericia; opacidades corneales y del cristalino y pigmentación purpúrea de la piel, córnea, conjuntiva y retina.(3)También puede producirse un síndrome maligno por neurolépticos, con hipertermia, nivel fluctuante de conciencia, rigidez muscular y disfunción vegetativa con palidez, taquicardia, labilidad de la presión arterial, sudoración e incontinencia urinaria. Es raro pero puede ser mortal.Efectos secundarios de los antipsicóticos(2)DE LEVES A INTENSOS:Estos pueden disminuir o desaparecer con el tiempo, o bajar de intensidad si se reduce la dosis. La mayoría de las personas presentan más de uno de los siguientes efectos secundarios.

Movimientos corporales anormales, espasmos musculares, temblores Visión borrosa Estreñimiento Mareos Sequedad en la boca Latidos cardíacos rápidos Disfunción sexual Balbuceo (4)(5)PUEDEN SER GRAVESPuede ser necesaria la interrupción del tratamiento con dicho fármaco; en algunos casos, pueden volverse permanentes. (7)(6)

GRANULOCITOPENIA., disminución de los glóbulos blancos que combaten las enfermedades, lo cual puede causar infecciones graves o mortales. (Este riesgo se asocia principalmente con la clozapina —se requieren análisis de sangre regulares para su uso—, pero también se ha informado con otros antipsicóticos). (7)(6)

CAMBIOS EN EL METABOLISMO.  que pueden causar diabetes y un mayor riesgo de enfermedad cardíaca y de accidente cerebrovascular. (1) Miocarditis, una inflamación del músculo cardíaco que puede ser mortal. Este riesgo se

asocia principalmente con la clozapina.

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Síndrome maligno por neurolépticos, se caracteriza por fiebre alta, aumento de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial; puede ser mortal.

Convulsiones. Significativo aumento de peso, aumento de peso del 7% o más. Por lo general, esto

equivale a aproximadamente 12 libras o más. Discinesia tardía, se caracteriza por un movimiento corporal incontrolable que puede

incluir temblores y espasmos.(1)(5)

Usos terapéuticos

No se conoce aún el fundamento molecular de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, aunque las evidencias apuntan a un síndrome multifactorial. Al menos un gen ha sid o asociado a la esquizofrenia en ciertas regiones del mundo, el gen que codifica a la neuregulina. Los psiquiatras prescriben neurolépticos especialmente en cuadros clínicos de esquizofrenia, paranoia, psicosisorgánicas y funcionales. Existen cuadros clínicos en los que están severamente contraindicados, tal es el caso de la demencia de cuerpos de Lewy Los neurolépticos o tranquilizantes mayores también tienen uso diseminado en medicina veterinaria como agentes tranquilizantes, sedantes o hipnóticos, según la dosis, pues disminuyen la excitabilidad nerviosa sin llegar al embotamiento de la conciencia ni generar somnolencia. Disminuye la acción motora y se reduce el umbral de convulsiones.(2)(3)También la acepromazina posee efectos antieméticos. Otros neurolépticos son: la carbamazepina, la acepromazina, el haloperidol y la olanzapina, un reciente antimaníaco.Los antipsicóticos y benzodiacepinas son prescritos a los institucionalizados en residencias de ancianos careciendo de una indicación adecuada para su uso.(3)

Dosificación de antipsicóticos.

Todos los antipsicóticos aprobados bloquean en mayor o menor medida los receptores D2, además es bien conocido que a partir del 60-70 % de ocupación de los receptores D2 la respuesta antipsicótica disminuye mientras el riesgo de efectos adversos como los efectos extrapiramidales o hiperprolactinemia aumentan considerablemente.(5)En concordancia con lo anterior, dosis más altas no han demostrado mejor pronóstico de estos pacientes. Además, la combinación de antipsicóticos no ha demostrado una diferencia clara respecto a la monoterapia. (7)(6)Por otro lado, debemos de tener en cuenta que ya en la década de 1980 se describió que el uso de antipsicóticos de forma continuada puede generar tolerancia. Estudios más recientes muestran que existe una pérdida de efectividad del haloperidol debido a un aumento en el número de receptores D2 y a su vez, de su sensibilidad.(7)A pesar de todo cada día es más común encontrarse pacientes con dosis altas (>1.5 DDD) en las unidades de psiquiatría, además estos pacientes usualmente son objeto de la polimedicación . Nuestro grupo de trabajo incluso ha llegado a ver pacientes que recibían dosis de antipsicóticos equivalentes a 14 DDD.(6)Todo lo anterior unido al evidente aumento de riesgo de interacciones, efectos adversos y al aumento de gasto público en medicación hacen necesario replantearse las estrategias a tomar en el tratamiento de estos pacientes.(4)

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Capítulo 5

PROPIEDADES FARMACOLOGICAS DE LOS ANTIPSICOTICOS.

5.1. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS

Los productos antipsicóticos comparten muchos efectos farmacológicos y aplicaciones terapéuticas (Davis et al., 2003; Lehman et al., 2003; Leucht et al., 2003a; Leucht et al., 2003b; Owens y Risch, 1998). La clorpromazina y el haloperidol son prototipos de los antiguos agentes neuroleptiformes estándar, con los cuales se comparaban y contrastaban los agentes nuevos. Muchos antipsicóticos y en particular la clorpromazina y otros productos de menor potencia poseen un notable efecto sedante, situación que se advierte en particular en los comienzos del tratamiento, aunque por lo regular surge alguna tolerancia. La sedación pudiera ser una ventaja adicional en el tratamiento de individuos psicóticos muy agitados. Los neurolépticos, a pesar de sus efectos sedantes, por lo común no se utilizan para combatir trastornos de ansiedad ni insomnio, en gran medida por sus efectos adversos en el sistema autónomo y en el nervioso los que, paradójicamente, incluyen a veces ansiedad profunda e inquietud (acatisia). El peligro de que surjan efectos extrapiramidales adversos que incluyen discinesia tardía después de la administración de neurolépticos por largo tiempo, los vuelve menos convenientes que otros tratamientos contra los trastornos de ansiedad. (5)El término neuroléptico se acuñó para referirse a los efectos de la clorpromazina y la reserpina en el comportamiento de animales de laboratorio y en pacientes psiquiátricos, con la intención de hacer contraste entre los efectos de estos sedantes y los de depresores del sistema nervioso central (SNC). El síndrome neuroléptico consiste en supresión de los movimientos espontáneos y de los comportamientos complejos, a la vez que se conservan intactos los refl ejos raquídeos y los comportamientos nociceptivos de evitación no condicionados. En el ser humano, los neurolépticos reducen la iniciativa y el interés por el ambiente, lo mismo que las manifestaciones de las emociones. Esos efectos condujeron a que se consideraran “tranquilizantes” antes que sus efectos antipsicóticos singulares estuvieran bien establecidos. (8)En su uso clínico, es posible que haya algo de lentitud inicial en la reacción a los estímulos externos y somnolencia. Sin embargo, los sujetos despiertan con facilidad, pueden responder a preguntas, y conservan intacta la cognición. En dosis ordinarias no se producen ataxia, incoordinación ni disartria. De manera característica, los pacientes psicóticos se vuelven pronto menos agitados, y los sujetos aislados o autistas en ocasiones son más reactivos y comunicativos; disminuye el comportamiento agresivo e impulsivo. De manera gradual (por lo general en plazo de unos cuantos días) disminuyen síntomas psicóticos, como alucinaciones, delirios y pensamiento desorganizado o incoherente. Los neurolépticos también ejercen efectos neurológicos característicos, entre ellos bradicinesia, rigidez leve, cierto temblor e inquietud subjetiva (acatisia) que son similares a los signos de la enfermedad de Parkinson. (3)Aunque en su acepción temprana el término neuroléptico parece haberse referido en su totalidad al síndrome recién descrito, y todavía se usaba neuroléptico como sinónimo de

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antipsicótico, hoy se tiende a utilizar para poner de relieve los aspectos más neurológicos del síndrome (es decir, los efectos parkinsonianos y extrapiramidales de otros tipos). Salvo la clozapina, el aripiprazol, la quetiapina, la ziprasidona y dosis pequeñas de olanzapina y risperidona, los antipsicóticos que se distribuyen en Estados Unidos también ejercen efectos en el movimiento y la postura, y podrían llamarse neurolépticos. (2)Sin embargo, es preferible el término más general antipsicótico, y esta tendencia ha sido reforzada por el número cada vez mayor de los antipsicóticos atípicos actuales con escasa acción extrapiramidal. Efectos en la conducta. Se ha propuesto el uso de algunos modelos conductuales de animales que remedan diversos aspectos de los trastornos psicóticos y permiten anticipar la eficacia a los posibles efectos adversos de los antipsicóticos Entre los más antiguos está la evitación condicionada en reacción a un estímulo aversivo, como sería el choque del pie después de un estímulo “precautorio”. Las respuestas de huida o evitación en tales circunstancias son inhibidas de manera selectiva por muchos antipsicóticos, en tanto que no lo son las de escape no condicionado o de evitación. Las correlaciones mencionadas entre la efi cacia de antipsicóticos y las pruebas de evitación condicionadas son efi caces en muchos tipos de antipsicóticos, y por ello han sido importantes en técnicas de detección farmacéutica. A pesar de todo, incluso a pesar de su utilidad empírica y características cuantitativas, los efectos en la evitación condicionada no han aportado datos trascendentales sobre el origen de los efectos antipsicóticos clínicos. (7)Por ejemplo, los efectos de los antipsicóticos en la evitación condicionada, pero no sus acciones en seres humanos, están sometidos a la tolerancia y son bloqueados por los anticolinérgicos. Además, la correlación estrecha entre la potencia de fármacos en las pruebas de evitación condicionada y su capacidad de bloquear los efectos conductuales de agonistas dopaminérgicos sugieren que dichas pruebas de evitación pueden “seleccionar”. Otro modelo clásico en animales sería el efecto de los antipsicóticosen la actividad motora. Casi todos los compuestos de esa categoría, incluidos los agentes nuevos, disminuyen la actividad motora espontánea y revierten los incrementos en dicha actividad inducida por apomorfi na, anfetamina o fenciclidina (phencyclidine, PCP) (Ellenbroek, 1993). (8)Los antipsicóticos también bloquean en los ratones el acto de trepar inducido por apomorfi na que, según se piensa, refleja la activación del receptor similar a D2.El tercer modelo es la inhibición latente, es decir, los efectos de retardo de la exposición a un estímulo previo, en nuevos aprendizajes de respuesta a estímulos. Muchos antipsicóticos revierten la disminución inducida por anfetamínicos en la inhibición latente. Un modelo afín sería la inhibición prepulso (prepulse inhibition, PPI) del despertar, que remeda los déficit en la “selección” sensitiva y procesamiento de información documentado en muchos individuos psicóticos (Perry et al., 1999). La PPI es la disminución de la respuesta de despertamiento después de la “presentación” de un estímulo de baja intensidad que no origina despertamiento (el prepulso) poco antes de aplicar un estímulo más intenso de ese tipo.(6)EFECTOS EN LAS FUNCIONES COGNITIVAS. En los esquizofrénicos hay deterioro de diversas funciones cognitivas como serían el “procesamiento” y la atención auditiva, la organización espacial, el aprendizaje verbal, la memoria semántica y verbal y funciones directivas que constituyen una fuente importante de disfunción y discapacidad social y ocupacional .(7)

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Los potentes neurolépticos antagonistas de D2 tienen escasísimos efectos benefi ciosos en tales funciones. Algunos antipsicóticos atípicos con actividad mixta en D2/5-HT2A (incluidos clozapina, quetiapina, olanzapina y risperidona) y también el aripiprazol, agonista parcial de D2, al parecer mejoran las funciones cognitivas en los enfermos psicóticos. A pesar de todo, no se han corroborado los aspectos provechosos a largo plazo en las funciones sociales y ocupacionales durante el tratamiento a largo plazo en personas psicóticas crónicas. (5)Efectos En El Sueño. Los antipsicóticos no tienen efectos constantes en los perfiles del dormir, pero tienden a normalizar las perturbaciones en esa esfera que son características de muchas psicosis y manías. La capacidad de prolongar e intensificar el efecto de opioides y de hipnóticos al parecer corre paralela con su potencia sedante y no con la neuroléptica de un agente particular, de suerte que los antipsicóticos potentes menos sedantes no estimulan el dormir. (3)

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CONCLUSIONES

La Psicosis es una enfermedad o lesión de la corteza cerebral que se manifiesta en trastornos de la conciencia y que todas las formas de conciencia del individuo son reflejos de los objetos y fenómenos del mundo circulante.

La enfermedad Psíquica puede aparecer únicamente como resultado de la interacción desfavorable del organismo y el medio; se deben tener en cuenta tanto el estado del sistema nervioso del enfermo como la fuerza del agente externo que procede inmediatamente a la enfermedad.

Estos factores del medio, como por ejemplo, las infecciones de gran virulencia o las dosis tóxicas de algunos venenos, pueden motivar una enfermedad Psíquica incluso cuando se trata de un sistema nervioso muy fuerte. Por el contrario, factores Patógenos débiles del medio exterior motivan a una enfermedad Psíquica cuando las células nerviosas están debilitadas.

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BIBLIOGRAFÍA.

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4. . Nota Informativa 2004/04, de 10 de mayo de 2004. Risperidona: riesgode episodios isquémicos cerebrales en pacientes con demencia. Restricciónde las condiciones de uso. Madrid: AEMPS; 2004.

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10. Nota Informativa 2004/03, de 9 de marzo de 2004. Nuevos datos de seguridadsobre los antipsicóticos olanzapina y risperidona en el tratamientode pacientes ancianos con psicosis o trastornos de conducta asociadosa demencia. Madrid: AEMPS; 2004.

11. Resolución por la que se establecen las condiciones específicas de prescripción y dispensación en el ámbito del Sistema Nacional de Salud(SNS) para los fármacos incluidos en el grupo de antipsicóticos atípicos.Madrid: Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios.Ministerio de Sanidad y Consumo; 2005.

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ANEXOS

ANEXO 01:

Las lesión de la corteza cerebral se manifiesta en trastornos de la conciencia y que todas las formas de conciencia del individuo son reflejos de los objetos y fenómenos del mundo

circulante.

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Anexo 02:

Trastornos de la conciencia es causada por muchos factores por la alteración del sistema nervioso

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