Enfermedad Hepática en el Embarazo

Dr. Felipe Mosquera Moyano

Consideraciones Especiales

El embarazo produce ciertas alteraciones de la función hepática: Disminución de los niveles de albumina:

Secundaria a la expansión de volumen Alcanzando su nivel más bajo hacia el fin del mismo.

Aumento de la actividad de FA: Especialmente durante el tercer trimestre Se debe a liberación de FA desde la placenta al aumento de

recambio óseo. La inutiliza como marcador hepático

Niveles normales de transaminasas salvo durante el parto donde se elevan ligeramente.

Niveles normales de GGT y 5 nucleotidasa Niveles menores de Bbs:

Producto de la hemodilución y la baja de albumina

Elaborado por Dr. Felipe Mosquera

Enfermedades Hepáticas Propias del Embarazo

Hipertensión Arterial Inducida por el Embarazo

PA > 140/90 mmHg x dos ocasiones separadas

Proteinuria significativa: 300 mg/24 h 1+ en tirilla o más por dos ocasiones

separadas al menos por 4-6 horas Edema (criterio menor del

síndrome) Manifestaciones neurológicas

(criterio para Dg de eclampsia): Convulsiones Alteraciones visuales Deterioro del nivel de conciencia

Preeclampsia

La Hipertensión Arterial Inducida por el Embarazo (HTAIE) se define como:

Preeclampsia/Eclampsia Epidemiología

5-7 % de los embarazos

Ocurre en el segundo y tercer trimestre

Mayor prevalencia en: Países en desarrollo

Mortalidad del 15-20% Zonas de altura Madre añosa Insulinoresistencia/DM Tabaquismo Obesidad Infección

Etiología Es incierta:

Alteración inmune Estado de

hipercoagulabilidad Isquemia útero-

placentaria Alteraciones

glomerulares Estado inflamatorio

sistémico

Preeclampsia/Eclampsia Sus manifestaciones clínicas son:

Preeclampsia leve: Asintomática Edema ligero

Preeclampsia grave: Cefalea Manifestaciones visuales (escotomas) Dolor abdominal en epigastrio Edema generalizado

Eclampsia: Alteración del nivel de conciencia Convulsiones

Preeclampsia/Eclampsia Manifestaciones de

laboratorio: Elevación de

aminotransferasas Elevación de la FA Bilirrubinemia menor

a 5 mg/dl

Hallazgos Histopatológicos: Depósitos de fibrina a

nivel sinusoidal Hemorragia

periportal Necrosis hepática Esteatosis

microvesicular

Preeclampsia/Eclampsia Tratamiento:

Interrupción del embarazo Preeclampsia: Maduración o pasadas las 36 semanas Eclampsia: Inmediata

Complicaciones: Crisis hipertensiva Insuficiencia renal Complicaciones neurológicas:

Infarto

Síndrome de HELLP Entidad intercurrente con la HTAIE

caracterizada por: Hemolisis microangiopatica (H) Elevación de enzimas hepáticas (EL) Trombocitopenia (LP)

Síndrome de HELLP Epidemiologia:

Ocurre en 4-20% de las pacientes con HTAIE 70% de los casos son en el preparto 30 % en el postparto (dentro de las primeras 48 h) Mortalidad varía de acuerdo a estudios:

Materna como termino medio del 1% Perinatal desde 7 al 22%

Recidivas en el siguiente embarazo de alrededor de 3.4 al 25% según algunas series.

Dolor abdominalNausea y vomito

Hemolisis

Necrosis peri portal

Acumulo de fibrina

sinusoidal

CID

Compromiso neurológico

Elaborado por Dr. Felipe Mosquera

Síndrome de HELLP Hallazgos de laboratorio:

Anemia hemolítica microangiopática: Esquistocitos

Trombocitopenia: Usualmente menor a 100.000

ALT > 70 UI/L LDH > 600 UI/L Bilirrubinas > 1.2 mg/dl

Los valores de laboratorio suelen normalizarse 48 horas después de la interrupción del embarazo.

Si estos persisten alterados más allá de este lapso alerta a complicación.

Síndrome de HELLP Complicaciones:

Falla renal Lesiones neurológicas:

Convulsiones Hematomas intracraneales ECV

Lesión hepática macroscópica: Hemorragia intrahepatica:

Persistencia de dolor abdominal Leucocitosis Elevacion exagerada de transaminasas

Hematoma subcapsular y Ruptura hepática: Colapso hemodinámico súbito Hemoperitoneo

Hematoma subcapsular en un síndrome de HELLP

Hematoma subcapsular en una paciente con HELLP

Elaborado por Dr. Felipe Mosquera

Esteatosis Hepática Aguda del Embarazo

Hallazgos de laboratorio: Elevación de

transaminasas (100% de los casos): De valores leves a > 1000

UI/L (Usualmente en 5-10N) Leucocitosis con neutrofilia Hipoglucemia (25% de los

casos) Trombocitopenia Prolongación del TP Hipoalbuminemia

Hallazgos histopatológicos: Esteatosis

microvesicular Hepatocitos pálidos

inflados Microscopia

electrónica: Cuerpos de inclusión

mitocondrial Megamitocondrias

Esteatosis hepática aguda del embarazo

TC y muestra de biopsia de esteatosis del embarazo

Manejo y Pronostico El Tto es la interrupción del embarazo Usualmente el trastorno resuelve tras esto:

Seguimiento durante las primeras semanas del postparto

Estudio genético al niño para determinar defectos metabólicos: Dieta con formula de ácidos grasos de cadena corta

Colestasis Intrahepática del Embarazo Condición rara:

1 en 10000 embarazos Recurre en un 10 al 45% de los siguientes embarazos

Más frecuente en: Escandinavos y Chilenos Madres añosas Multigesta APP de colestasis Uso de anticonceptivos orales previos

Enfermedad de buen pronostico materno, sin embargo: Existe asociación con morbilidades fetales como:

Insufiencia placentaria Labor pretermino Sufrimiento fetal Muerte intrauterina

Sin tratamiento la mortalidad fetal es del 11 al 20%.

Elaborado por Dr. Felipe Mosquera

Manifestaciones Clínicas

El síntoma esencial es el prurito (80% de los casos): Aparece muy raramente antes de las 26 semanas

de gestación (termino medio alrededor de la semana 30)

Más intenso en plantas y palmas Se exacerba en la noche impidiendo en muchos

casos el sueño Desaparece completamente después del parto

Manifestaciones Clínicas

Otros síntomas presentes en menor frecuencia son: Ictericia (20-45%) Nausea y vomito Dolor abdominal leve Astenia Anorexia Esteatorrea por malabsorción:

Puede llevar a un déficit de vitamina K con prolongación de tiempos de coagulación.

Hallazgos de Laboratorio

Se puede encontrar las siguientes alteraciones: Elevación de niveles de ácidos biliares:

10-20 N Incremento en acido cólico frente al acido

quenodeoxicolico. Relación glicina/taurina disminuida.

Elevación de transaminasas (60% de los casos) Raramente por sobre 2N

Hiperbilirrubinemia no mayor a 6 mg/dl

Imagen de una colestasis hepatica con la presencia de calculos en una paciente embarazada

Tratamiento Es sintomático:

El manejo del prurito se hará con: Acido urodesoxicolico como primera elección:

Buena tolerancia Protege al feto de los efectos adversos de la enfermedad Dosis de 10-15 mg/Kg/día (1 g/día)

Antihistamínicos: Uso controvertido por efectos en la gestación Hidroxicina 20-25 mg/dia en casos severos

Colestiramina 8-16 g/día, puede empeorar malabsorción Dexametasona oral por un lapso de tres días en casos

severos

Consideraciones Especiales para el Desarrollo de Colelitiasis en el

EmbarazoIncremento con la edad y la paridad

Aumento de niveles de estrógenos predispone a la enfermedad

Aumento de la producción de colesterol

Supersaturación de la bilis

Reducción de la fracción de eyección vesicular

Aumento de la distensibilidad vesicular

Enlentecimiento del vaciamiento vesicular

Aumento del residuo vesicular intestinal

Disminución del transito intestinal

Referencias Bibliográficas Benjaminow, Fabina et al. Liver Disease in Pregnancy.

American Journal of Gastroenterology: 2004;99:2479-2488. Castillo Flamain, Carlos y Castillo Albán Carlos. Problemas

Hepáticos y Embarazo. Tomado del libro Complicaciones Médicas durante el Embarazo del Dr. Alfredo Jijón.

Lee M, Noel et al. Liver Disease in Pregnancy. World Journal of Gastroenterology: 2009;15(8):897-906.

Tamsin A, Knox. Liver Disease in Pregnancy. New England Journal of Medicine: 1996;355(8):569-576.