Enfermedades de Motoneurona

7/18/2019 Enfermedades de Motoneurona

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Enfermedades demotoneurona

F. Daniel Curi Tito

NEUROLOGIA MEDICINA UANCV

2014



CONCEPTO:

Grupo heterogéneo de enfermedades, alg

ellas hereditarias, con afección exclupredominante de las neuronas motorascorteza cerebral, y/o de los núcleos mototroncoencéfalo (preservándose habitualme

núcleos oculomotores) y de las astas ande la médula espinal.Esta incluye enfermedades que afectan motoneurona superior (MNS), la motoneurinferior (MNI) o ambas motoneuronas.



Haz córtico-medulaEl axón de esta neurona desc

por la cápsula interna de la su

blanca hacia el pedúnculo ceCAPSULA INTERNA



CLASIFICACIÓN

I-Desordenes de neurona motorasuperior

Esclerosis lateral primaria

Paraparesia espástica tropical

Latirismo

Paraparesia espástica epidémica

Paraplejía espastica familia(hereditaria)



Haz córtico-medularPrimera neurona:La primera neurona de la vía

voluntaria, se encuentra circunvolución frontal as(Prerrolandica), en las piramidales o gigantes de Betz .Aquí se originan todos los hac

vía piramidal .

AREA (4) MOTORA PRIMARIA



Haz córtico-medulaEl axón de esta neurona desc

por la cápsula interna de la su

blanca hacia el pedúnculo ceCAPSULA INTERNA



II-Desordenes combinados dmotoneurona inferior y superior

Esclerosis lateral amiotrófica Esclerosis lateral amiotrófica familiar

Complejo ELA-Parkinson demencia dePacífico

Oeste

ELA postencefálica (encefalitiletárgica)

C L A S I F I C

A C I Ó N c

o

n t . .



Vía Piramidal

Comprende los haces:

• Córtico-medular (directo y cruzado)

y

• Córtico-nuclear



III-Desordenes de la motoneurona inferi

Atrofias musculares espina(bulboespinales)

Gammapatía monoclonal y desórdenes de

motoneuronaCáncer y desordenes de la motoneurona

Poliomielitis y síndrome postpolio

CLASIFICACIÓN cont...



La ELA es una enfermedad degeneratidel sistema nervioso, rápidamen

progresiva, producida por destrucción de las motoneuronas de corteza cerebral, el troncoencéfalo y médula espinal

Esclerosis Lateral Amiotrófica (EL



• Enfermedad cronica degenerativa• Caracterizada por debilidad motora progresiva combinand

sindrome piramidal y flaccido de distribucion asimetrica

• Caracteristicamente con abundantes Fasciculaciones

• Formas de inicio bulbar o espinal

• Diagnostico por neurofisiologia y completo descarte depatologias tratables ( RNM cervical , LCR,estudio tiroideo

• Curso progresivo y mortal en 2-5 años

Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA)



Diagnóstico de la ELA

Al no existir ningún dato clínico paraclínico patognomónico y conllevar a un pronóstico fatal, diagnóstico de ELA deberá hacer

siempre con certeza y tras habexcluido otras enfermedades presentación hasta cierto punto simila



Criterios diagnósticos de El Escorial

A. La presencia de:

(A-1) signos clínicos, neurofisiológicos neuropatológicos de afectación de motoneu

inferior,

(A-2) signos clínicos de neurona motora superior y

(A-3) los síntomas y los signos, constatados p

historia y la exploración clínica, deben

carácter progresivo, con afectación sucesiv

diferentes regiones anatómicas



Categorías Diagnósticas:

1- ELA clínicamente definida:

Signos de motoneurona superior e inferioregion bulbar, al menos, dos regiones espinalsignos de motoneurona superior en tres regiespinales.

2- ELA clínicamente probable:Signos de motoneurona superior e inferior enregiones, con signos de motoneurona superiorencima de los signos de motoneurona inferior.

3 ELA clínicamente posible



3. ELA clínicamente posible:

Signos de motoneurona superior y de motoneurona inferiuna región o signos de motoneurona superior en dos rego más, o signos de motoneurona inferior rostrales d

signos de motoneurana superior.Casos especiales: ELA monomiélica, Parálisis B

Progresiva (PBP) sin signos de motoneurona superiorsignos de motoneurona inferior, Esclerosis lateral primar

signos de motoneurona inferior.4. Sospecha clínica de ELA:

Signos de motoneurona inferior en dos o tres regiones.

Pautas generales del tratamiento



Pautas generales del tratamiento

-Diagnóstico temprano y establecimiento de un plarehabilitación, teniendo en consideración la anticipaciritmo de progresión de los desordenes.

- Mantenimiento de la independencia en las AVambulación el mayor tiempo posible.

- Anticipación y prevención de las complicaciones.

- Consejo a pacientes y familiares considerando el carprogresivo de estos desordenes, incluyendo el cogenético en caso de enfermedades hereditarias.

-Asistencia al paciente en el desarrollo de una vida lonormal posible con las menores limitaciones funcionale



Síntomas invalidantes o discapacitante

Dolor, debilidad muscular, contract

musculares, espasticidad, deformidadesarticulaciones y huesos, deterioro dehabilidades o capacidades funciondisartria y disfagia, insuficiencia ventilatoconsecuencias psicológicas.

*Estos se consideran las vías para el tratamrehabilitador.



MIASTENIA GRAVIS



¿Qué es la miastenia gravis?

Enfermedad neuromuscular autoinmune y crónicaGrados variables de debilidad de los músculos voluntarios

del cuerpo, que aumenta durante la actividad y disminuyedespués del descanso.

Con las terapias actuales, en la mayoría de los casos, laesperanza de vida no disminuye.

• Todos los grupos étnicos y en ambos sexos.• Prevalencia 5/100.000, triple en N Europa• Distribución bimodal: Mujeres jóvenes (<40 años) y varone

sobre los 60 años de edad, pero puede ocurrir a cualquieredad.



Etiología Miastenia Gravis

•

Enf. autoinmune• Se forman anticuerpos

que bloquean, alteran, odestruyen los receptoresde acetilcolina en launión neuromuscular, lo

cual evita que ocurra lacontracción del músculo



Normal MG



• Los anticuerpos anti-receptor colinérgico (AChR) son IgG de altaafinidad cuya síntesis requiere la participación de linfocito Tfacilitadores (CD4+) y sus citocinas

• Cerca de 15% de los pacientes con MG generalizada no presentaAc detectables, aunque sí otros y entre un 30% y un 50% present

IgG anti-tirosina cinasa (MuSK)3 específica del músculo• 5% casos asocian patol.tiroidea (<otras EAI)



Timo y Miastenia Gravis

• En 70% casos, el timo es anormal.• Presenta hiperplasia linfoide, condición que generalmente se present

solamente en el bazo y los nodos linfáticos durante una respuestainmunológica activa.

• 10% desarrollan timomas, que generalmente son benignos, pero conpotencial malignización.

• Posiblemente el timo genere instrucciones incorrectas sobre laproducción de anticuerpos frente a los receptores de acetilcolina,creando así el ambiente perfecto para un trastorno en la transmisiónneuromuscular.



Formas infantiles

• Alrededor del 10% del total

• Miastenia neonatal, 10-15% de madres enfermas. Casos transitorios, lossíntomas generalmente desaparecen pocas semanas después del nacimiento.

• También hay formas infantiles o juveniles indistinguibles de las que padecelos adultos.

• • Con muy poca frecuencia, miastenia congénita o el síndrome miasténico

congénito. Estos no son trastornos autoinmunes, sino que son causados porgenes defectuosos que controlan las proteínas de receptores de Ach oacetilcolinesterasa



Formas clínicas

• Clasificación de Osserman & Genkins•

GRADO TIPO SÍNTOMAS

I Ocular Afectación exclusivamente ocular.

IIa Generalizada leve Comienzo lento. Afectación generalizada leve,sin alteración respiratoria.

IIb Generalizada Comienzo gradual. Afectación generalizada

moderada-grave moderada-grave con alteración demusculatura bulbar. Sin afectación respiratoria.

III Aguda fulminante Debilidad general aguda o subaguda y enmenos de 6 meses afectación de la musculatura bulbar o

respiratoria. Pronóstico grave.

IV Grave tardía Afectación generalizada grave tardía tras añosde miastenia en fases I o II.



Clínica Miastenia Gravis

• Puede afectarse cualquier músculo voluntario; con mayor frecuencia músculos de ojos y párpados, la expresión facial y deglución.

• El inicio del trastorno puede ser repentino

•

En 65% de casos, el primer síntoma puede ser la debilidad en músculooculares (ptosis, diplopia), seguido por disfagia o disartria.• El grado de la debilidad muscular varía desde formas localizadas

(miastenia ocular), a formas generalizadas incluyendo los músculosrespiratorios.

Compromiso ocular



Compromiso ocular



Diagnóstico MGravis

• A menudo, síntomas no se reconocen inicialmente.

• No es inusual un retraso de uno o dos años en el diagnóstico, yaque la debilidad es un síntoma común de muchos otros trastorno

• La historia clínica y exploración física y neurológica deben buscdebilidad de los movimientos del ojo o la debilidad muscular sincambios en la capacidad sensorial.



• Seropositividad a Anticuerpos frente a receptores de acetilcolina en 75% de casode formas oculares y >90% en los pacientes con enfermedad sistémica

• Anticuerpos anti-músculo estriado

• Test del tensilon: Administración IV de cloruro de edrofonio, bloqueante de ladegradación de acetilcolina

• En formas oculares, el cloruro de edrofonio tiende a aliviar transitoriamente la

debilidad.

• Electromiografía: Estimulación repetida de los nervios baja frecuencia puededemostrar disminuciones en el potencial de acción muscular debidas a un deterien la transmisión del nervio al músculo y ayuda a distinguir entre trastornosnerviosos y los trastornos musculares.



Diagnóstico MGravis

• TAC y RMN sirven para valorar el timo.

• Pruebas de función pulmonar permiten predecir si puedenpresentar problemas respiratorios y conducir a una crisismiasténica

Timoma (Rx Tórax)



Timoma (Rx Tórax)



Timoma (TAC Tórax)



Crisis miasténica

• Agravación brusca de la musculatura respiratoria. Disnea, cianotaquipnea, nerviosismo, sudoración, pánico, aumento desecreciones bronquiales…

• Emergencia médica que requiere la utilización de un respirador

artificial.• En pacientes predispuestos, la precipita una infección, fiebre,

reacción adversa a un fármaco, intervención quirúrgica,traumatismo, embarazo, parto o stress emocional.



Fármacos desencadenantes

• Antibióticos: Aminoglucósidos, polimixina B, lincomicina, clindamicina,eritromicina, tetraciclinas IV, ampicilina.

• Antirreumáticos: Cloroquina.• Bloqueantes de TNM: Curarizantes , Vecuronium, Toxina Botulínica.• Antirrítmicos: Quinidina, Procainamida, Procaína, Magnesio, Beta-Bloqueantes

incluso tópicos.• Antiepilétpticos: Fenitoína. Carbamazepina (relativa), clorpromazina (relativa)• Depresores respiratorios: Benzodiacepinas, opiáceos, barbitúricos• Corticosteroides, litio, progesterona, sales de Mg, oxitocina, carnitina,

contrastes yodados• D-penicilamina • Vacunaciones vivas atenuadas (polio oral, SRP)



Fármacos a vigilar

- Benzodiazepinas y otros ansiolíticos relacionados (zolpidem, etc.).- Analgésicos opiáceos: morfina, buprenororfina, etc.- Anticolinérgicos o Antiespasmódicos: atropina, escopolamina y

derivados.- Agentes para incontinencia urinaria: tolterodina, solifenacina, etc,

- Antidepresivos tricíclicos: imipramina, clomipramina, etc.- Antiparkinsonianos anticolinérgicos: biperideno, etc.- Antihistamínicos con propiedades anticolinérgicas- Broncodilatadores: tiotropio, ipratropio, etc.



Fármacos a vigilar

- Cloroquina e hidroxicloroquina.- Colistina y otros antibióticos polipeptídicos (en uso sistémico)- Sales de magnesio (en dosis elevadas o uso IV)- Telitromicina (y otros antibióticos macrólidos)• Toxina botulínica• Beta-bloqueantes (timolol, etc.) en uso sistémico.

• Fenotiazinas (clorpromazina, etc.).• Antibióticos aminoglucósidos (gentamicina, etc.).• Antibióticos flouroquinolónicos: ciprofloxacino, etc.• Corticosteroides (prednisolona, etc.)• Miorrelajantes de acción central (pancuronio, rocuronio, etc.)



Crisis miasténica. Tratamiento

INGRESO HOSPITALARIO ante todo paciente miastenico con agudizacion desus sintomas aunque no presente sintomas respiratorios pues puedeaparecer de modo brusco y ser rapidamente progresiva.

Vigilar funcion ventilatoria, p.ej. con peak-flow seriados y eventualmenteobservado y monitorizado en UCI por si precisara intubacion yvent.mecanica

- Inmunoglobulinas iv 3-5 dias- Plasmaferesis, normalmente 7-9 ciclos• Si moderado, empezar por inmunoglobulinas; si grave, por la plasmafere



Crisis colinérgica

• Se desencadena por sobredosis de medicación anticolinesterásico por presentar períodos refractarios a dicha medicación.

• Actuación debe ser igual que en crisis miasténica: Ingreso urgeny medidas de soporte respiratorio.

• Suspender tto ACE 2-3 días y reintroducir progresivamente



Pronóstico MGravis

• En general, el nivel más grave de debilidad y la tasa mayor de mortalidad seregistran durante los dos primeros años desde las primeras manifestaciones de lenfermedad.

• Transcurrido este periodo, la mayoría de los pacientes experimentan mejorías(Grob, 2008); de hecho, se alcanzan remisiones o notables mejorías en más del 8de los pacientes.

• En el caso de aquellos con timomas, la supervivencia a cinco años alcanza el 30%

• También el pronóstico de las crisis miasténicas ha mejorado notablemente en laactualidad (Bershad, 2008), cifrándose la mortalidad en un 4-8%.



Tratamiento MGravis

1. Fármacos anticolinesterásicos, que ayudan a mejorar la transmisióneuromuscular y a aumentar la fuerza muscular.

2. Inmunosupresores tales como la prednisona, la ciclosporina y laazatioprina.

3. La timectomía mejora los síntomas en más del 50% de pacientes queno presentan timomas y puede curar a algunos.

4. Plasmaféresis, que elimina de la sangre los anticuerpos anormales.

5. Administración IV de altas dosis de inmunoglobulina, que proporcioal cuerpo los anticuerpos normales.



Anticolinesterásicos

• Útiles al principio del tratamiento pero en tratamiento

prolongado pueden favorecer la lesión de la uniónneuromuscular, por lo que es preferible su sustitución

• Inconveniente de que su efecto es incompleto, la sobredosisempeora el cuadro clínico y puede desencadenar una crisis,tienen un efecto agotamiento y no inducen a remisión. (Modelosmurinos muestran lesiones placa motora por ACEs)

• Los fármacos disponibles son neostigmina (NeostigminaBraum®, Prostigmine®) edrofonio (Anticude®), utilizadosprincipalmente en el diagnóstico de la enferemedad, ypiridostigmina (Mestinon®), la forma principal de tratamientovía oral.



Anticolinesterásicos

• Fármacos relativamente seguros, pero precaución en cardiópatas, asmáticos ydefecto de la conducción cardiaca.• Principal problema es la sobredosis, crisis colinérgica

• Los efectos adversos de los anticolinesterásicos (sudores, motilidad intestinalexaltada, diarreas, etc.) pueden paliarse con otros fármacos como: atropina,bellafolina, codeína, hidroclorato difenoxilato y glicopirrolato que se asociarán snecesario.

• La equivalencia aproximada de las distintas medicaciones en relación al efectoobtenido sobre la fuerza muscular es de: 15 mg. de Prostigmine oral = 0,25 mg. dProstigmine endovenosa = 0,50 mg. de Prostigmine intramuscular = 60 mg. deMestinon oral = 2 mg. de Mestinon intramuscular = 7,5 mg. de Mytelase oral



Trat. Miastenia Gravis.

• Corticoides: 1-1.5 mg/kg de peso de prednisona al día. Puede haberempeoramiento inicial que llegue a requerir ingreso

• Inmunosupresores: La azatioprina es un inmunosupresor débil y de acción muy lenta, por lo que suefecto beneficioso no aparecerá hasta después de un período de entre 6 y 12 medel inicio del tratamiento. Dosis 100-200 mg/dia entre 2 y 4 tomas.

• Determinación de TPMT (tiopurin-metil-transferasa) orienta sobre severidadmielosupresión con dosis standard azatiop.

• También ciclofosfamida, ciclosporina o micofenolato



Timectomía

En los pacientes menores de 40 años con hiperplasia del timo, la extirpación deéste facilita la remisión de la miastenia en el 25% de los pacientes, con otro adicional que experimentan una mejoría significativa.

Tal mejoría es especialmente marcada durante el primer año tras la intervenci

aunque los beneficios pueden perdurar durante varios años.En el caso de timomas malignos, es frecuente recurrir a la radioterapia



Plasmaféresis

• Anticuerpos anti-receptores de acetilcolina (AChR), bloquean y destruyen losreceptores neuromusculares.

• En pacientes seronegativos son otros los anticuerpos igualmente responsables dedebilidad

• La plasmaféresis es la técnica que elimina los anticuerpos anómalos del torrentecirculatorio durante un tiempo, hasta que el sistema inmune los regenera de nue

• Cada sesión suele durar 3 hs, 3-5 sesiones; efecto beneficioso desde la 1º pero d3-5 semanas



Inmunoglobulinas IV

• Altas dosis de inmunoglobulinas endovenosas, procedente delplasma de donantes sanos.

• Endobulin®, Gammagard® y Flebogama®

• Tratamiento de diversas enfermedades AI: Inmunodeficiencias

primarias y secundarias, púrpura trombocitopénica idiopática,leucemia linfoide crónica de células B, enfermedad de Kawasakinfecciones, enfermedad injerto contra huésped tras trasplantemédula ósea, anemia hemolítica autoinmune, Guillain-Barré…



Mecanismo de acción desconocido

• varios niveles del mecanismo de producción de anticuerpos,

• a nivel competitivo en la unión neuromuscular,

• induciendo disminución de la producción de anticuerpos por un

mecanismo de retroalimentación negativa,• por la presencia de anti-idiotipos o proteínas inmunoactivas en el

producto administrado…



Tto con Inmunoglobulinas

Indicaciones:• Crisis miasténica

• Períodos de descompensación de la enfermedad, en especial cuando existedeterioro bulbar con dificultad para la alimentación.

• Falta de respuesta al tratamiento convencional.

• En la preparación para la timectomía.

• Para evitar la crisis de inicio de tratamiento con corticoides.• Como tratamiento crónico coadyuvante a otras formas de tratamiento.

• Algunos pacientes miasténicos tratados con IVIg mejoran rápidamente, dandotiempo a que otros tratamientos empiecen a actuar



Investigación MGravis

• Evaluando nuevos tratamientos y mejorando los tratamientosactuales de este trastorno, en especial sobre la eficacia de lainmunoglobulina intravenosa.

• Base molecular de la transmisión sináptica, sobre la función de

receptores y aplicar el mismo al tratamiento de las miasteniasgravis.



MIOPATIAS

Enfrentamiento general a uni t i áti



paciente miopático.

• Músculo, es el componente fundamental del aparatolocomotor y reservorio energético.

• Cada músculo: miles de fibras musculares.

• Cada fibra: célula de mm a varios cm (largo), 10 a 10micras de diámetro.

• Sarcoplasma.

• Miofibrillas, retículo sarcoplásmico.

• Mitocondrias.

• Ribosomas.• Cada fibra recibe un axón.• Unidad motora, grupo de fibras musculares con una

inervación en común.



Evaluación clínica.



• Anamnesis.• Edad de inicio.• Evolución.• Antecedentes familiares.

• Examen físico.• Ver contracción, relajación y reposo. Fatigabilidad. Relació

con temperatura.

• Exámenes:• Enzimas musculares.• Electromiografía.• Biopsia muscular.



Patrón de déficits

• Parálisis ocular.•

Ptosis, diplopia, estrabismo (no pupila).• Miastenia gravis, POE, DM Oculofaríngea.

• Parálisis facial bilateral.• Miastenia gravis, distrofias y miopatías

congénitas.

• Parálisis bulbar.• Miastenia gravis.

• Debilidad cervical.• Polimiositis, miastenia gravis y

nemalínica.

• Parálisis musc respiratorios.

• Maltasa ácida, polimiositis,miastenia gravis.

• Debilidad proximal.• Miositis inflamatorias y DMP.

• Debilidad distal.•

Raro. Avanzadas distrofias.

• Debilidad en musc aislada.• No miopático.



Clasificación de miopatías.

• Distrofia muscular progresiva.• Miopatías inflamatorias.• Miopatías metabólicas.• Miopatías endocrinas.• Miopatías tóxicas.

• Miopatías congénitas.• Miotonías.• Miopatía y sd miasténicos.



DISTROFIAS MUSCULARES

• Grupo de Enfermedades Hereditarias del Músculo• Características Clínicas: Debilidad muscular progresiva

• Patológicas: Degeneración de fibras

• Clasificadas siguiendo criterios

• patológicos, clínicos y genéticos

• Principales Distrofias



• Forma de Distrofia Herencia• Duchenne• Becker Ligada a X• Emery-Dreifuss

• De Cinturas 2A hasta 2J• Congénita Autosómica recesiva

• Distal• Facioscapulohumeral

• Autosómica do• De Cinturas 1A hasta 1E• Emery-Dreifuss

• Oculofaríngea• Miotónica tipo 1• Miotónica tipo 2

• Distal



Principales distrofias

• A. Duchenne y Becker• B. Emery-Dreifuss

• C. De cinturas

• D. Fascioescapulohumeral

• E. Distal

• F. Oculofaríngea



Distrofias musculares de:

Duchenne yBecker



• Distrofinopatías• Miopatías progresivas con herencia• ligada a X• DMD es la más común distrofia:• Incidencia: 1 / 3300 hombres nacidos vivos• Prevalencia: 3 / 100 000• DMB similar pero más benigna• Incidencia: 1 / 18 000 a 31 000 hombres• nacidos vivos• Grupo intermedio: DMD leve o DMB

severa



• Distrofia musculare de Duchenne

Características clínicas




• Evidencia histológica y laboratorial de• miopatía desde el nacimiento• Inicio de debilidad usualmente entre 2 a 3• años, máximo hasta antes de 5 años• Edad média del diagnóstico en pacientes sin• historia familiar: 4 a 10 m (16 m y 8 a)•

Al inicio dificultad para correr, saltar, subir• gradas; marcha inusual, tipo pato, lordosis• lumbar y agrandamiento de pantorrillas,• dolor de piernas a veces





• Debilidad muscular simétrica y selectiva• proximal > distal, inferior > superior• Con el tiempo saltar y correr son imposibles, y• se levanta del piso empujándose con las manos• (Signo de Gowers)• Debilidad de flexores de cuello es característica• Alteración de miocardio frecuente• La mayoría con deterioro cognitivo no• progresivo (algunos normales o con CI mayor• del normal)• Defectos en memoria de trabajo y función ejecutiva

Examen físico



Examen físico

• Pseudo hipertrofia de• Gemelos• A veces Cuadriceps,• Glúteos, Deltoides• Lordosis lumbar• Marcha de pato• Acortamiento de• Tendón de Aquiles• Hipo - arreflexia

Evolución de la debilidad



Evolución de la debilidad

• Entre los 3 y 6 años leve recuperación:• “fase de luna de miel”

• Gradualmente deterioro que llega a silla

• de ruedas a los 13 años

• Posteriormente aparecen contracturas y

• escoliosis con deterioro pulmonar

Si d G



Signo de Gowers

Compromiso cardiomiopático



p p• 90% con alteración en ECG (relación de amplitincrementada en V1, ondas Q profundas en eleV5, V6, bloqueosintraauriculares, AV y ventricu

• Incidencia aumenta en adolescencia: 30%, afea los 14 años, 50% a los 18 años y 100% en mayo18

• EcoCardio: disminución de contractibilidad de

miocardio• La mayoría asintomáticos por inactividad físic• Con el tiempo ICC y arritmias, evidentes porinfecciones intercurrentes

Alteraciones digestivas:



g

• Hipomotilidad intestinal (“pseudoobstrucción intestinal”)importante, a veces amenaza de vida

• Dilatación gástrica aguda, vómitos, dolor abdominal y distenciabdominal.

• Por degeneración de músculo liso intestinal

Etapa final



p

• Muerte en adolescencia tardía: 20 años ± 3.9 años• Por insuficiencia respiratoria o falla cardiaca secundaria a

miocardiopatía (10 a 40%)

• A veces, causa inmediata de muerte no aparente

• VM puede prolongar la esperanza de vida, pero permanece

totalmente dependiente



• DISTROFIA MUSCULAR DE Becker




• Edad de inicio más tardío: entre 5 y 15,años, a veces en 3ra o4ta década

• Grado de déficit menor

• Raro compromiso cardiaco o cognitivo, de,grado leve

• Síntomas gastrointestinales ausentes

• Contracturas y escoliosis poco probables,de aparecer• Músculos flexores del cuello relativamente preservados

Evolución



Evolución

• Permanecen caminando típicamente más allá de los 16 añosincluso hasta la vida adulta

• Supervivencia más allá de los 30 años

• Muerte por falla respiratoria o cardiomiopatía / cor pulmonarentre 30 a 60 años, generalmente alrededor de los 40 años

Formas benignas



Formas benignas

• DMB “benigna” o compromiso muscular “subclínico” • Pacientes varones con inicio de síntomas > 40 años, caminand

hasta más de los 60 años

• Estudios genéticos moleculares positivos y/o biopsia positiva

Examen físico



• Patrón de alteración muscular simular a DMD, pero menos intenso• Inicio en cintura pélvica y muslo• Pseudohipertrofia de gemelos temprana, pero no en todos los

pacientes• M. Tibial anterior y Peroneos menos afectados• Debilidad de cintura escapular y M. superior posterior (31 años) a

debilidad de M. inferior (11 años)• M. de la pantorrilla, antebrazo e intrínsecos de la mano permanecen

fuertes hasta la etapa final• M. faciales usualmente preservados

Tratamiento médico



• Objetivos:• Mantener la función

• Prevenir contracturas

• Dar apoyo psicológico

Tratamiento médico



• Medidas:• Terapia física y de soporte

• Control cardiológico

• Medicamentos

• Considerar prednisona y verificar cada 3 meses su utilidad

• No son útiles otros inmunosupresores



• DISTROFIA MUSCULAR DE EMERI DREYFUS




• Distrofia ligada a X (emerina, Xq28), AD o AR (laminina, 1q21)• Inicio en niñez tardía o adultez

• Curso lentamente progresivo

• Contracturas de cuello posterior, columna lumbar y t. de Aqui




• Contracturas de codos y marcha de puntas tempranas• Debilidad y atrofia humeroescapular

• Inicio en brazos: Alteración de bíceps y tríceps, conservación ddeltoides

• Posteriormente en piernas: atrofia de m. peroneales

• A veces debilidad facial leve y de cinturas

Alteraciones cardiacas



• Evidente al progresar la debilidad: 30 años• Frecuente cardiomiopatía con bloqueo AV

• A menudo parálisis auricular

• ECG: varios grados de bloqueo AV, ondas T pequeñas, yarritmiasauriculares

• Provoca muerte súbita en 50% de casos, usualmente en adultetemprana

Diagnóstico



• CPK levemente elevada: pocos cientos/L EMG: miopático,escasa denervación

• ECG: varios grados de bloqueo AV, ondas T pequeñas y arritmiaauriculares

• Prueba genética para DMED ligada a X

•

Prueba ADN para mutaciones del gen A/C de laminina• Biopsia: ausencia de emerina por inmunoteñido nuclear

Tratamiento



• Potencialmente fatal por lesión cardiaca: evaluación periódicaincluso si es asintomático

• Marcapaso puede ser imprescindible

• Considerar Holter si el ECG es normal

• Ejercicios de estiramiento para prevenir contracturas

Miopatía de cinturas



p




• Descrita por Erb en 1884

• Varias condiciones con etiologías heterogéneas• European Neuromuscular Center:

• “Distrofia muscular con distribución predominantemente protempranamente no afecta músculos distales, faciales y extraoc

• Estudio de herencia y genético ha definido subtipos

• Mutaciones en el mismo gen puede resultar en diferentes fenveces no consistentes con la definición de DMC




• Inicio de debilidad desde niñez hasta adultez, pero no congén• Puede ser rápidamente severa desde temprana edad, pero

generalmente con curso lentamente progresivo

• De cintura escapular (forma escapulohumeral), cintura pélvica(forma pelvifemoral) o ambas

• Forma pelvi-femoral más frecuente en casos de inicio en niñez

• En adultos es escapular-pelviana, con debilidad que llega a silde ruedas




• Pueden afectarse flexores de cuello y músculos extensores• Debilidad facial usualmente leve o ausente

• Casi siempre debilidad y atrofia preferencial de bíceps

• Lumbalgia suele ser prominente

• Intelecto usualmente normal, sin alteración cardiaca u otro

alteración sistémica

Diagnóstico



•

CPK usualmente con elevación modesta• Excepto en sarcoglicanopatías, disferinopatía y caveolinopatía

• Si es mayor a 1000 UI/L pensar en alteración no miopática (poej. AME)

• EMG: cambios miopáticos con UM polifásicas, pequeñas

• Examen de ADN• Si no está disponible, la biopsia es mandatoria

Tratamiento



•

De soporte• Prevenir contracturas para evitar invalidez

• Terapia física de estiramiento

• Monitorización cardiorespiratoria con la progresión de la en

Miopatía facioescapulo-humeral



Louis Joseph Landouzy(1845-1917)

Joseph Jules Dejerine

(1849-1917)




•

Descrita por Duchenne (1872) y• Landouzy y Dejerine (1884)

• Generalmente de progresión lenta

• Gran variabilidad en severidad y edad de

• inicio

Características clínicas:



• Forma Infantil• Inicio muy temprano (<2-3 a.)• Progresión rápida hasta silla de ruedas a los 9-10 a.• Debilidad facial severa: incapacidad de cerrar los ojos al dormir, de sonreír

mostrar expresión facial• Rápido compromiso de cinturas escapular y pélvica, con lordosis lumbar,

balanceo pélvico pronunciado hacia adelante e hiperextensión de rodillas ycabeza al caminar

• Debilidad marcada de extensores: mano péndula• Esporádica• Pocas repeticiones en 4q35 asociados a retardo mental, epilepsia e hipoacu

neurosensorial severa




• Forma Clásica• Inicio en 2da o 3ra década• Progresión lenta, con pocaalteración a lo largo de la vida• Alteración facial inicial con incapacidad para cerrar los• ojos con fuerza, sonreír o• silbar, apariencia de mohín• en labios, facies lisa y con

• hoyuelos en los ángulos de• los labios• Puede ser leve y permanecer sin• mayor progresión por años




•

Forma Clásica• Atrofia marcada de bíceps y tríceps,

• conservación relativa del deltoides

• Escapula alada característica y

• abultamiento de m. trapecios,

• clavículas juntas cuando los• brazos son abducidos




• Forma Clásica• M. distales usualmente preservados• Puede haber pie caído (variedad• escápuloperoneal)• M. Extensor corto de dedos• característicamente hipertrófico• Compromiso cardiaco variable:

• 4 a 60% de casos• Pérdida auditiva y• telangiectasia exudativa de• retina en niños y adultos

Diagnóstico



•

EMG: características miopáticas• CPK: leve elevación en sintomáticos

• Biopsia

• Sin valor en casos típicos

• Prueba de ADN: 1 a 10 unidades repetidas en 4q35

• Prueba positiva en 95 a 98% de casos típicos• Sensibilidad todavía incierta

Tratamiento



• Primariamente de soporte• Examen ocular en busca de telangiectasia exudativa (Síndrom• Fotocoagulación de vasos anormales para evitar desprendimi

retina• Fijación quirúrgica de escápula, en pacientescon debilidad no

por preservación de deltoides, mejora la función• Puede recurrir, se recomienda hacer un lado primero y si es e

considerar el otro lado• Soporte de muñeca y tobillo• No se recomienda corticoide• Insuficiencia respiratoria es rara: 1% requiere apoyo por la no

Miopatías distales



• Grupo heterogéneo• Debilidad de inicio distal con progreso gradual proximal• De inicio tardío:• Herencia AD, por ej. Enf. de Welander• Mayores de 40 años ○ Pueden iniciar desde los 20 años• Inicio temprano• Menores de 30 años

• Herencia AR• Causa desconocida• Excepto M. de Miyoshi: deficiencia de disferlina• Por hallazgos en tamaño de fibras y vacuolas anilladas, pueden ser más miopat



•

Distrofia miotónica tipo I




• Descrita por Hans Gustav Wilhelm Steinert (1909)• Común en raza caucásica: prevalencia 3-5 / 100 000, incidenc

1 / 8 000• Alteración multisistémica• Herencia AD con penetrancia variable y• fenómeno de anticipación• Ligado a 19q13.3• Codifica la miotina protein kinasa ○ Kinasa cAMP dependiente

serina-treonina




•

Forma clásica con inicio en adolescencia o adultez• Forma neonatal: asociada a más de 100 repeticiones

• Miotonía: relajación retardada post contracción

• Demostrada por percusión de m. tenares o dificultad de abrir mano o párpados postcontracción

•

Debilidad y atrofia de m. faciales y distales de M. inferior• Tardíamente severo compromiso de manos y pies




•

Frente amplia en hombres• Facies larga

• Atrofia de masetero y temporal,

• Ptosis variable

• Diplejia facial




• Cuello delgado por atrofia de ECM• Disartria, hipoacusia, dificultad de pasar la saliva y oftalmoplejia

externa leve• Endocrinopatías múltiples• Hiperinsulinismo, a veces diabetes• Atrofia adrenal•

Hipotiroidismo• Infertilidad en mujeres, atrofia testicular• Alteración de h. de crecimiento




• Hipersomnia

• Degeneración retinal

• Cataratas

• Irradiación desde el centro tipo “árbol de navidad”




• Bajo CI o demencia

• Con la edad avanzada, declinación en función frontal y tempo

• Alteraciones cardiacas

• Defectos de conducción, arritmias, miopatía

• Alteraciones gastrointestinales

• Alteraciones de motilidad: disfagia, megacolon, alteración deesfinteres

• Hepática: GGT alta

Diagnóstico clínico



• Características clínicas• Historia familiar• EMG• Biopsia• Internalización de núcleos• Atrofia de fibras tipo I• Fibras en anillo• Puede ser difícil en casos leves



• Descarga miotónica

• Típica descarga miotónica: cambios de• aceleración y desaceleración y cambios en• frecuencia y amplitud de actividad de inserción



• Diagnóstico molecular

• Prueba de ADN: 100% de certeza

• Repetición de CTG: 19q13.3

• Causa expansión CTG repetidos del gen DMPK, región 3’

• Mayor expansión = mayor gravedad

Tratamiento



• Sintomático

• Debilidad prominente: Soportes para píe caído

• Miotonía: estabilizar membrana (fenitoína, gabapentina,carbamacepina, quinidina, procainamida y acetazolamida.Mexiletina.

• Pronainamida y quinidina prolongan el intervalo de conducción

el cual está ya anormalmente prolongado en varios pacientes• Mejor opción es mexiletina: 75 a 200 mg bid – tid

Y ahora………

Enfermedades de Motoneurona

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