Endocardites infectieuses Endocardites infectieuses nosocomiales 18/10/02nosocomiales 18/10/02

Frédéric LuchtFrédéric Lucht

Service des Maladies Service des Maladies InfectieusesInfectieuses

Université J. Monnet - CHU St-Université J. Monnet - CHU St-EtienneEtienne

www.univ-st-etienne.fr/www.univ-st-etienne.fr/facmedfacmed

Quel est le sujet?Quel est le sujet?

EI EI nosocomialesnosocomiales??

EI EI

prothétiques?prothétiques?

L’EI aujourd’hui (1) L’EI aujourd’hui (1) B.Hoen JAMA B.Hoen JAMA 20022002

1/1/1999 au 31/12/19991/1/1999 au 31/12/1999-925 -925 notificationsnotifications

390 cas retenus (Duke)390 cas retenus (Duke) 277 hommes; âge moyen 59.5 ans277 hommes; âge moyen 59.5 ans Incidence totale inchangéeIncidence totale inchangée entre 91 entre 91

et 99 (28.6-25.9)et 99 (28.6-25.9) 47% sans valvulopathie connue47% sans valvulopathie connue Diminution de l’incidence des Diminution de l’incidence des

streptocoques oraux de 7.8 à 5.1streptocoques oraux de 7.8 à 5.1

L’EI aujourd’hui (2) L’EI aujourd’hui (2) B.Hoen JAMA B.Hoen JAMA 20022002

Recours à la chirurgie passé de 31.2 à Recours à la chirurgie passé de 31.2 à 49.7%49.7%

Mortalité passée de 21.6 à 16.6%Mortalité passée de 21.6 à 16.6% 16% EIP, incidence passée de 6.9 à 16% EIP, incidence passée de 6.9 à

4.74.7 31/390=31/390=7.9% EIN7.9% EIN ( (13 hémodialyse, 11 caths, 5 13 hémodialyse, 11 caths, 5

pace-makers, 1 valvuloplastie percutanée)pace-makers, 1 valvuloplastie percutanée)

Le caractère destructeur de Le caractère destructeur de St. St. aureus aureus non toujours retrouvé non toujours retrouvé (Kurland (Kurland Scand J Infect Dis 1999; Kupferwasser Heart 1998)Scand J Infect Dis 1999; Kupferwasser Heart 1998)

L’EI aujourd’hui (3)L’EI aujourd’hui (3)(Cabell Arch Intern (Cabell Arch Intern

Med 2002)Med 2002)

329 patients, inclus de 1993 à 1999329 patients, inclus de 1993 à 1999 Age moyen: 57 ans; sex ratio 1,2:1Age moyen: 57 ans; sex ratio 1,2:1 St. aureusSt. aureus : 40 %; : 40 %; SCN: 9.4%; SCN: 9.4%; Str. Str.

viridansviridans: 10,6%; entéro: 10%; : 10,6%; entéro: 10%; St. bovis St. bovis : : 2,4%; candida: 1,3%2,4%; candida: 1,3%

EIP: 30,1%EIP: 30,1% Hémodialyse: 20,4%;Hémodialyse: 20,4%; diabète: 27,4%; diabète: 27,4%;

HIV: 6,4%; cancer: 11,6%; toxicomanie HIV: 6,4%; cancer: 11,6%; toxicomanie IV: 7,9%; IV: 7,9%; immunodépression: 11,2%.immunodépression: 11,2%.

L’EI aujourd’hui (4)L’EI aujourd’hui (4)(Cabell Arch Intern (Cabell Arch Intern

Med 2002)Med 2002)

Facteurs indépendants de mortalité Facteurs indépendants de mortalité (Cox):(Cox):

AgeAge: x 1,02; 95%: 1,01-1,04: x 1,02; 95%: 1,01-1,04 St. aureusSt. aureus: X 1,5; 95%: 1,03-2,3: X 1,5; 95%: 1,03-2,3 ImmunodépressionImmunodépression: X 1,7; 95%: 1,01-2,8: X 1,7; 95%: 1,01-2,8

Facteurs indépendants d’ EI à Facteurs indépendants d’ EI à St. aureusSt. aureus HémodialyseHémodialyse Prothèse valvulaireProthèse valvulaire

EIN sans prothèse (1)EIN sans prothèse (1)

Cas rapportés anciens et rares Cas rapportés anciens et rares (Guze Arch (Guze Arch Intern Med 1963; Rowley N Engl J Med 1984; Power Am J Med N Engl J Intern Med 1963; Rowley N Engl J Med 1984; Power Am J Med N Engl J Med 1986)Med 1986)

Problème émergent Problème émergent (Fernandez-Guerrero CID 1995)(Fernandez-Guerrero CID 1995)

- - 248 EI: 23 (9,3%) EIN hors chirurgie cardiaque 248 EI: 23 (9,3%) EIN hors chirurgie cardiaque entre 78entre 78

et 92 vs 1 cas entre 60-75et 92 vs 1 cas entre 60-75

- hommes: 65% , âge moyen: 57,5 ans- hommes: 65% , âge moyen: 57,5 ans

- tous avec maladies sous-jacentes: 4 uropathies, - tous avec maladies sous-jacentes: 4 uropathies, 3 Kc, 3 Kc,

3 cirrhoses, 3 cirrhoses, 2 diabètes,2 diabètes, 2 IRA, 9 divers2 IRA, 9 divers

EIN sans prothèse (2)EIN sans prothèse (2)

Portes d’entréePortes d’entrée:: Catheters IV: 11 centraux, 2 périphériquesCatheters IV: 11 centraux, 2 périphériques 7 manœuvres urologiques7 manœuvres urologiques 1 PBF1 PBF

Les germesLes germes:: St. aureusSt. aureus : 85% sur cathéters : 85% sur cathéters E. faecalis E. faecalis : 71% sur manœuvre urologique: 71% sur manœuvre urologique

(id. Lamas Heart 1998; Mondejar Rev Clin Esp (id. Lamas Heart 1998; Mondejar Rev Clin Esp 1997)1997)

EIN sans prothèse (3)EIN sans prothèse (3)

75% sans valvulopathie75% sans valvulopathie 9/15 EI sur cathéter: cœur droit9/15 EI sur cathéter: cœur droit Persistance hémocultures + > 72h Persistance hémocultures + > 72h

après retrait du cathéter et après retrait du cathéter et antibiothérapie adaptée évocateur antibiothérapie adaptée évocateur d’EId’EI

56% de mortalité globale56% de mortalité globale Gravité liée au terrain, à Gravité liée au terrain, à St. aureusSt. aureus

Les prothèses valvulairesLes prothèses valvulaires

Mécaniques:Mécaniques:

* valve à bille: Starr-Edwards* valve à bille: Starr-Edwards

* valve monodisque: Bjork; Medtronic* valve monodisque: Bjork; Medtronic

* valve à double ailette : St-Jude Medical; * valve à double ailette : St-Jude Medical;

CarbomedicsCarbomedics Bioprothèses:Bioprothèses:

*hétérogreffes:péricarde bovin ou valve *hétérogreffes:péricarde bovin ou valve porcine porcine

* homogreffes* homogreffes

Complications des Complications des prothèsesprothèses

Thrombose valvulaire: 0.1-5.7%/ptt/anThrombose valvulaire: 0.1-5.7%/ptt/an Embol massif avec décès ou AVC: Embol massif avec décès ou AVC:

1%/pt/an1%/pt/an Bris de valves mécaniques: 0.5%/pt/anBris de valves mécaniques: 0.5%/pt/an Détérioration de bioprothèse par rupture Détérioration de bioprothèse par rupture

de valvule calcifiée: 10% , chez le jeunede valvule calcifiée: 10% , chez le jeune HémolyseHémolyse Régurgitation paravalvulaire < 0.5%Régurgitation paravalvulaire < 0.5% Endocardites Infectieuses Prothétiques Endocardites Infectieuses Prothétiques

(EIP) (EIP) (Vongpatanasin N Engl J Med 1996)(Vongpatanasin N Engl J Med 1996)

Les endocardites Les endocardites infectieusesinfectieuses

sur prothèsessur prothèses

Situation du problème EIPSituation du problème EIP

0.1 - 3.1 % par patient et par an 0.1 - 3.1 % par patient et par an (Vlessis. J Heart (Vlessis. J Heart

Valve Dis 1997; John. CID 1998)Valve Dis 1997; John. CID 1998) 1/100 procédures1/100 procédures 60 000 valves/an/USA soit 600-1800 cas60 000 valves/an/USA soit 600-1800 cas peu d’études cliniques prospectivespeu d’études cliniques prospectives 25-50% de mortalité à 1 an25-50% de mortalité à 1 an (Yu Ann Thorac Surg (Yu Ann Thorac Surg

1994)1994)

complications cardiaques (abcés, complications cardiaques (abcés, déhiscence,,…) et neurologiques (embols) déhiscence,,…) et neurologiques (embols) fréquentes fréquentes

place de la chirurgie ? de la prévention ?place de la chirurgie ? de la prévention ?

Evolution comparée EI Natives et EIPEvolution comparée EI Natives et EIP

Comparaison de 98 ptts avec EINatives à 73 pttsComparaison de 98 ptts avec EINatives à 73 ptts avec EIP-3/85 à 10/99avec EIP-3/85 à 10/99 (Grunenfelder J Heart Valve Dis 2001)(Grunenfelder J Heart Valve Dis 2001) : :

*mortalité: *mortalité: 6.1% vs 15.16.1% vs 15.1 (p = 0.05)(p = 0.05)

*survie à 10 ans: *survie à 10 ans: 53% vs 37%53% vs 37% (p = 0.02) (Larbalestier (p = 0.02) (Larbalestier Circulation 1992; Aranki Circulation 1995).Circulation 1992; Aranki Circulation 1995).

* Pronostic lié à certains germes (SA, levures); * Pronostic lié à certains germes (SA, levures); complications cardiaques mais non complications cardiaques mais non neurologiquesneurologiques

DéfinitionsDéfinitions

ProthèsesProthèses prothèse mécaniqueprothèse mécanique bioprothèse (xéno, allo, homogreffe)bioprothèse (xéno, allo, homogreffe) valve native réparée avec ou sans anneauvalve native réparée avec ou sans anneau

EIP nosocomiales: délai de survenue < 1 an EIP nosocomiales: délai de survenue < 1 an (CDC)(CDC)

EIP précoces: délai de survenue < 1 anEIP précoces: délai de survenue < 1 an

non consensuel vs 60 non consensuel vs 60 joursjours

Pathogénie spécifique aux Pathogénie spécifique aux EIPEIP

ThrombusThrombusadhérence bactérienneadhérence bactérienneinfection…infection…Prothèses mécaniquesProthèses mécaniques Origine sur anneau prothétique Origine sur anneau prothétique (David Semin Thorac (David Semin Thorac

Cardiovasc Surg 1995)Cardiovasc Surg 1995)

Inflammation , abcès périvalvulaire et fuite Inflammation , abcès périvalvulaire et fuite paraprothétique : EI fulminantesparaprothétique : EI fulminantes

BioprothèsesBioprothèses Comparable à EI sur valves nativesComparable à EI sur valves natives Origine sur manchon synthétiqueOrigine sur manchon synthétique Atteintes des valvules, avec végétations Atteintes des valvules, avec végétations

(Horstkotte Eur Heart J 1995)(Horstkotte Eur Heart J 1995)

Données microbiologiquesDonnées microbiologiques

EIP précocesEIP précoces (%) (%) EIP tardivesEIP tardives (%) (%) Piper (Piper (3434) Eu () Eu (6868) Gordon () Gordon (7777) Piper () Piper (132132) Eu () Eu (194194) )

Gordon (Gordon (1616))

SCN 29 43 52 21 SCN 29 43 52 21 28 - 28 -

SA 18 13 10 SA 18 13 10 1919 13 13

Str.Str. 6 6 3 5 3 5 1515 20 20Ent.Ent. 6 6 2 2 8 8 1818 7,5 7,5HACEK 18HACEK 18 17 17 - - 8 8 7 7Champ. 9 6 13 Champ. 9 6 13 5 5 4 4Polymic. 6 -Polymic. 6 - 3,1 3,1 3 3

--Autres 6 12 6,5 7 Autres 6 12 6,5 7

9 9Cult. - 3Cult. - 3 4 2,5 4 4 2,5 4

12 12

Données microbiologiques Données microbiologiques (2)(2)

Autres bactéries:Autres bactéries:o MycobactériesMycobactérieso Légionelles; mycoplasmes, Légionelles; mycoplasmes, Coxiella Coxiella

burnetiiburnetiio HACEKHACEKo Levures autres que C.albicansLevures autres que C.albicanso Bacillus, peptostreptocoquesBacillus, peptostreptocoqueso Brucelles, salmonelles,….Brucelles, salmonelles,….

Epidémiologie cliniqueEpidémiologie clinique

Nette diminution Nette diminution (Gordon Ann Thorac Surg 2000 )(Gordon Ann Thorac Surg 2000 ) de 1,5% ( 1992- de 1,5% ( 1992-94 ) à 0,7% ( 1995 à 1997 )-94 ) à 0,7% ( 1995 à 1997 )-(Rivas ICAAC, K586, 2002)(Rivas ICAAC, K586, 2002)

Anneau: 0,2%; Bioprothèses: 1,1%; P. méc: 1,6% Anneau: 0,2%; Bioprothèses: 1,1%; P. méc: 1,6% ( Gordon 2000 ( Gordon 2000 ))

Incidence moyenne pondérée pour bioprothèses Incidence moyenne pondérée pour bioprothèses * 0,49%/patient/malade si valve mitrale* 0,49%/patient/malade si valve mitrale * 0,91% /patient/malade si valve aortique* 0,91% /patient/malade si valve aortique prothèses prothèses

mécaniquesmécaniques * 0,18 et 0, 27 * 0,18 et 0, 27 (Horstkotte Eur Heart J 1995 ) (Horstkotte Eur Heart J 1995 ) Pas de différence d’incidence pour Pas de différence d’incidence pour Calderwood-1985Calderwood-1985 Le malade moyen: homme (3/4), âgé (65 ans), infecté à S5 Le malade moyen: homme (3/4), âgé (65 ans), infecté à S5

(Chastre Eur Heart J 1995); (Chastre Eur Heart J 1995); grande variabilité de la répartition EIPP grande variabilité de la répartition EIPP vs EIPTvs EIPT

Le diagnosticLe diagnostic

L’ETO:L’ETO: Se= 90% Se= 90% ( Gordon Ann Thorac Surg 2000; Pedersen Chest ( Gordon Ann Thorac Surg 2000; Pedersen Chest

1991 )1991 )

Risque d’embol si végétation > 10 mm et Risque d’embol si végétation > 10 mm et mobilemobile

Les critères de Duke Les critères de Duke (Durack Am J Med 1994;)(Durack Am J Med 1994;):: Validés dans les EIPValidés dans les EIP(( Lamas CID 1997; Nettles CID 1997 )Lamas CID 1997; Nettles CID 1997 )

Enrichis de 2 critères mineurs (IC débutante Enrichis de 2 critères mineurs (IC débutante et troubles de conduction) et troubles de conduction) ( Perez-Vazquez Arch ( Perez-Vazquez Arch Intern Med 2000 )Intern Med 2000 )

Facteurs prédictifs de survieFacteurs prédictifs de survie

Mortalité accrue (X6) en multivariée si:Mortalité accrue (X6) en multivariée si: IC congestiveIC congestive Murmure de dysfonction prothétiqueMurmure de dysfonction prothétique Nouvelles anomalies de conduction A-VNouvelles anomalies de conduction A-V Fièvre inexpliquée > 10 jFièvre inexpliquée > 10 j(Calderwood J Thorac Cardiovasc Surg 1986)(Calderwood J Thorac Cardiovasc Surg 1986)

St. aureus , St. aureus , début < 2 mois, score de début < 2 mois, score de gravité, gravité, traitement médical seultraitement médical seul, , complications cardiaquescomplications cardiaques

((CalderwoodCalderwood 1986;1986; Wolff Chest 1995; Yu Ann Thorac Surg; Tornos Wolff Chest 1995; Yu Ann Thorac Surg; Tornos Chest 1992; Sanabria Arch Intern Med 1990)Chest 1992; Sanabria Arch Intern Med 1990)

Facteurs prédictifs de survie lors d’ Facteurs prédictifs de survie lors d’ EIP à EIP à St. aureusSt. aureus

Le traitement médico-chirurgical Le traitement médico-chirurgical (John CID 1998)(John CID 1998)

• réduit la mortalité, réduit la mortalité, • avec ou sans CNS cardiaques avec ou sans CNS cardiaques • OR: 0.05OR: 0.05• 10/12 vs 2/10 avec CNS10/12 vs 2/10 avec CNS• en analyse multivariée: facteur en analyse multivariée: facteur

indépendant.indépendant.

Complications neurologiques Complications neurologiques et survie:et survie:

Présentes dans 30% Présentes dans 30% (Eishi J Thorac Cardiovasc Surg 1995); (Eishi J Thorac Cardiovasc Surg 1995); <7 J<7 J Plus fréquentes si Plus fréquentes si St. aureusSt. aureus (Jones Brain 1989, Hart Stroke (Jones Brain 1989, Hart Stroke

1990)1990)

Mortalité accrue Mortalité accrue (Pruitt Medicine 1978),(Pruitt Medicine 1978), ou non ou non (Eishi 1995) (Eishi 1995)

Analyse multivariée (Cox), avec complications Analyse multivariée (Cox), avec complications neurologiques et remplacement chirurgical en neurologiques et remplacement chirurgical en covariables temps-dépendantes covariables temps-dépendantes (John CID 1998)(John CID 1998): :

* CNS cardiaques * CNS cardiaques * Chirurgie FP indépendants de * Chirurgie FP indépendants de

mortalitémortalité dans EIP à dans EIP à St. Aureus St. Aureus

Le traitement Le traitement chirurgicalchirurgical( Fowler CID 1998)( Fowler CID 1998)

Recommandé si:Recommandé si:

IC congestive médicalement non contrôléeIC congestive médicalement non contrôlée Persistance de l’infection ou hémocultures + à J5-J7, ou Persistance de l’infection ou hémocultures + à J5-J7, ou

rechute à l’arrêt du traitement antibiotiquerechute à l’arrêt du traitement antibiotique BAV, abcès paravalvulaire, obstruction, déhiscence BAV, abcès paravalvulaire, obstruction, déhiscence

valvulairevalvulaire Même si AVC transitoire (Eishi J Thorac Cardiovasc Surg Même si AVC transitoire (Eishi J Thorac Cardiovasc Surg

1995; Matsushita Eur Neurol 1993; Gillinor Ann Thorac 1995; Matsushita Eur Neurol 1993; Gillinor Ann Thorac Surg 1996; John CID 1997; Surg 1996; John CID 1997; Piper J. Heart Dis 2001-EIPiper J. Heart Dis 2001-EI))

le germe: le germe: St. aureus St. aureus ++++++

(Wolff Chest 1995; Yvenhoven Eur J Cardiothorac Surg 1994; John CID 1998)(Wolff Chest 1995; Yvenhoven Eur J Cardiothorac Surg 1994; John CID 1998)

Le traitement chirurgical-Le traitement chirurgical-22( Fowler)( Fowler)

Discuté si:Discuté si:

Absence des complications sus décritesAbsence des complications sus décrites Accident ischémique cérébral ou hémorragique massifAccident ischémique cérébral ou hémorragique massif En fonction du type de prothèse, durée d’évolution, le En fonction du type de prothèse, durée d’évolution, le

terrain, l’expérience de l’équipe, terrain, l’expérience de l’équipe, (Fang Ann Intern Med (Fang Ann Intern Med 1993; Wolff Chest 1995; John CID 1998); 1993; Wolff Chest 1995; John CID 1998); autres germes autres germes (levures)(levures)

Germes différents de SAGermes différents de SA (Truninger Heart 1999) (Truninger Heart 1999)

Il multiplie X 5 le risque d’EIP n°2 au cours d’une EIP Il multiplie X 5 le risque d’EIP n°2 au cours d’une EIP n°1!n°1!

Le traitement antibiotiqueLe traitement antibiotique

Les principes sont les mêmes que dans l’EI:Les principes sont les mêmes que dans l’EI: Streptocoque-CMI Péni G < 0.5 mg/lStreptocoque-CMI Péni G < 0.5 mg/l SCN: Vanco-Rifam-GentaSCN: Vanco-Rifam-Genta SAMS: Péni M-gentaSAMS: Péni M-genta SAMR: vanco (Teico)-rifam ou autreSAMR: vanco (Teico)-rifam ou autre

Augmenter la durée en fonction de la taille Augmenter la durée en fonction de la taille de la végétation et des CMI de la végétation et des CMI (Piper Heart 2001)(Piper Heart 2001)??

Quels anticoagulants?Quels anticoagulants?

Consensus de pratiqueConsensus de pratique Non validé par la recherche Non validé par la recherche

cliniqueclinique Arrêt des AVKArrêt des AVK Utilisation des héparines voire Utilisation des héparines voire

HBPMHBPM(Piper Heart 2001)(Piper Heart 2001)

Les mesures préventives?Les mesures préventives?

(hors antibioprophylaxie (hors antibioprophylaxie chirurgicale, instrumentale et chirurgicale, instrumentale et dentaire)dentaire)

Le traitement des porteurs sains de Le traitement des porteurs sains de SA ?SA ?

Perl Perl « Intranasal mupirocin to prevent postoperative « Intranasal mupirocin to prevent postoperative St. St. aureusaureus infections » infections » N Engl J Med 2002; 346: 1871-7. N Engl J Med 2002; 346: 1871-7.

3864 ptts en intention de traitement mupirocine vs 3864 ptts en intention de traitement mupirocine vs placébo: pas de différence ISO ni INplacébo: pas de différence ISO ni IN

23,1% de porteurs au niveau des narines23,1% de porteurs au niveau des narines 89 ptts ISO89 ptts ISO 39 paires (souche de portage + souche d’ISO) de 39 paires (souche de portage + souche d’ISO) de

souches souches 84,6% d’identité en ECP84,6% d’identité en ECP Diminution significative chez les Diminution significative chez les porteurs de SAporteurs de SA du du

taux d’ taux d’ IN àSAIN àSA, , mais pas du taux d’ISO à ce germemais pas du taux d’ISO à ce germe

Prothèses recouvertes Prothèses recouvertes d’antibactériensd’antibactériens

Manchons recouverts de Manchons recouverts de nitrate d’argentnitrate d’argent diminuent diminuent adhérence microbienne adhérence microbienne in vitroin vitro (Klueh J Biomed Mater Res (Klueh J Biomed Mater Res

2000) 2000) mais mais pas in vivopas in vivo (Darouiche J Heart Valve Dis 1998) (Darouiche J Heart Valve Dis 1998)

Expériences positives chez l’homme avec cathéters Expériences positives chez l’homme avec cathéters veineux centraux recouverts de veineux centraux recouverts de minocycline et minocycline et rifampicinerifampicine (Raad Ann Inter Med 1997; Darouiche N Engl J Med 1999)(Raad Ann Inter Med 1997; Darouiche N Engl J Med 1999)

Expérimentation chez le lapin dans un modèle à Expérimentation chez le lapin dans un modèle à P. P. aeruginosaaeruginosa démontre la diminution de la colonisation démontre la diminution de la colonisation (2/24 vs 20/24), du nombre d’infections (0/24 vs (2/24 vs 20/24), du nombre d’infections (0/24 vs 18/24) et d’abcés (0/24 vs 10/24) liées au manchon 18/24) et d’abcés (0/24 vs 10/24) liées au manchon sous-cutané sous-cutané (Darouiche J Heart Valve Dis 2002).(Darouiche J Heart Valve Dis 2002).

ConclusionsConclusions

EIP: 15-30% des EI; 1/100 procéduresEIP: 15-30% des EI; 1/100 procédures Mortalité de 25 à 50% à 1 anMortalité de 25 à 50% à 1 an SCN et SA représentent 50% des germesSCN et SA représentent 50% des germes Validité de l’ETO et des critères de DukeValidité de l’ETO et des critères de Duke Les CNS cardiaques, terrain, SA, gravité font Les CNS cardiaques, terrain, SA, gravité font

le pronostic vital mais pas l’AVCle pronostic vital mais pas l’AVC Place essentielle de la chirurgie dans le Place essentielle de la chirurgie dans le

traitement (IC, traitement (IC, SASA, échec antibiothérapie à , échec antibiothérapie à J7): quand?J7): quand?

Remerciements au Pr JP Favre-Chirurgie cardiovasculaireRemerciements au Pr JP Favre-Chirurgie cardiovasculaire CHU St-EtienneCHU St-Etienne