INFECCIONES NOSOCOMIALES (IN)

Trabajo orientado a la atencin sanitaria a enfermedades que representen problemas de salud del estado.

Las Infecciones Nosocomiales (IN) constituyen un problema de salud Pblica tanto a nivel nacional como mundial, dado que se asocian a un incremento de la mortalidad, morbilidad y los costos tanto hospitalarios como para los

pacientes, sus familias y la sociedad. Varios estudios coinciden que la presencia de estas infecciones incrementan la estancia hospitalaria en ms de ocho das, dependiendo, este tiempo, de la localizacin de la IN. Este incremento de la

estancia hospitalaria trae consigo un incremento del uso de medicamentos, exmenes auxiliares y de los costos por da/cama.

Antecedentes Histricos Ignaz Philipp Semmelweis (julio 1, 1818 - agosto 13, 1865), fue un mdico hngaro, obstetra llamado el "salvador de las madres" que descubri, en 1847, que la incidencia de la fiebre puerperal, tambin conocida como fiebre puerperal poda ser reducido drsticamente por el uso de las normas de lavado de manos en las clnicas de obstetricia not que los recin nacidos y sus madres en la primera divisin del Hospital (lugar donde llegaban los estudiantes de medicina procedentes de la sala de autopsia y atendan a las madres en trabajo de parto) tenan mayor porcentaje de infecciones que los pacientes de la segunda divisin (lugar donde las madres eran atendidas por parteras).(1)

En la era de Semmelweis el estreptococo beta hemoltico del grupo A era el causante de la mayora de las infecciones nosocomiales. Durante los prximos 50 a 60 aos los cocos Gram positivos como estreptococos y S. aureus fueron los causante de la mayora de las infecciones nosocomiales, fue hasta principios del siglo XX cuando se empezaron a implementar diferentes intervenciones para disminuir las infecciones nosocomiales.

El control de infecciones nosocomiales quedo formalmente establecido en los Estados Unidos en la dcada de los 1950s durante el brote de infeccin por Staphylococcus aureus en neonatos hospitalizados.

En

los

aos

1970s

los

bacilos

Gram

negativos,

principalmente

Pseudomonas aeruginosa y enterobacterias se volvieron sinnimos de infecciones nosocomiales. A finales de 1980s los antibiticos efectivos contra bacilos Gram negativos dieron un breve respiro. Durante este tiempo emergieron los S. aureus meticilino resistentes, enterococos resistentes a vancomicina.

En los 1990s los tres principales cocos Gram positivos S. epidermidis, S. aureus y Enterococcus sp. ocasionaron el 34% de las infecciones nosocomiales en E.E.U.U. y los 4 bacilos Gram negativos E. coli, P. aeruginosa, K. pneumoniae y Enterobacter sp. el 30% de las infecciones nosocomiales.

En hospitales peditricos al igual que en adultos las unidades de cuidados intensivos tiene las tasas ms altas de infecciones nosocomiales. Los recin nacidos son el grupo de edad ms afectado (2)

Enfermedad Nosocomial: Es una infeccin contrada en el hospital por un paciente internado por una razn distinta de esa infeccin, es la infeccin que adquiere un paciente despus de estar 72 hrs en un hospital y que no estaba presente en el perodo de incubacin o al ingreso.(3) La ruptura de las barreras naturales es una de las causas que facilitan su implantacin por el uso de

tcnicas invasivas. La sufren entre un 5 a 10% de los pacientes.

Una encuesta de prevalencia realizada bajo los auspicios de la OMS en 55 hospitales de 14 pases representativos de 4 Regiones de la OMS (en Europa, el Mediterrneo Oriental, el Asia Sudoriental y el Pacfico Occidental) mostr que un

promedio de 8,7% de los pacientes hospitalizados presentaba infecciones nosocomiales y se determin que las infecciones nosocomiales ms frecuentes son las de heridas quirrgicas, las vas urinarias y las vas respiratorias inferiores (4).

Epidemiologa de las IN En Mxico, entre 1997 y 2002, la tasa de Infeccin Nosocomial (IN) creci de 1 a 4.5 casos por cada 100 egresos hospitalarios y actualmente Samuel Ponce de Len estima que el promedio podra encontrarse en alrededor del 15%, y calcula que si el total de pacientes internados es de cuatro millones al ao aproximadamente 600,000 adquieren una infeccin cada ao. Las IN son ms frecuentes en nios menores de un ao y en adultos mayores, tienen un impacto directo en la mortalidad hospitalaria y el riesgo de morir es dos veces mayor cuando un enfermo adquiere un proceso infeccioso en el hospital. Bajo la premisa de que la expectativa del paciente es recibir cuidados mdicos que solucionen sus problemas de salud y no los agrave.

En Brasil se estima que hay entre 550,000 a 1,100,100 casos por ao los cuales representan entre el 5 a 10% de los 11 millones de admisiones hospitalarias por ao.

En Chile desde 1981 identificaron que las IN son un problema de salud y abordan el tema como una actividad regular con el nombramiento de una Comisin nacional para las IN, En 1990 notificaron 42,635 IIH de un total de 939,261 egresos hospitalarios, con una tasa de 45.4 IIH por cada 1000 egresos hospitalarios y con una sensibilidad del 45%. En 1995 introducen modificaciones a su sistema siendo selectiva su Es meritorio reconocer que desde 1987 han

vigilancia epidemiolgica.

documentado disminuciones de entre el 30 al 50% de las tasas de IIH con la consiguiente disminucin de la morbi-mortalidad hospitalaria y costos hospitalarios.(5)

Determinantes de Salud

El concepto de campo de salud sostiene que la salud est determinada por una amplia variedad de factores que se pueden agrupar en cuatro divisiones primarias, de acuerdo al modelo causal multi-causa-multi-efecto: Estilos de vida Medio ambiente Organizacin de la atencin de salud Biologa humana.

Indicadores de calidad en infecciones intrahospitalarias El trabajo del comit para el control de infecciones, adems de aplicar la metodologa descrita, debe crear indicadores.* Un indicador se define como el ndice o reflejo de una situacin dada; es una medida de des empeo y una herramienta bsica para determinar el comportamiento de una variable. Las principales etapas por las cuales debe pasar un indicador son:

1. Su creacin con base en una propuesta y marcando los objetivos del mismo. 2. Su aplicacin de acuerdo con la realidad de los servicios mdicos, con el objeto de medir su utilidad. 3. Ajuste segn sea necesario, tomando como base la experiencia de su utilizacin en la prctica mdica.

Algunos ejemplos de indicadores en infecciones nosocomiales son: tasa de incidencia de infecciones intrahospitalarias; tasas especficas de acuerdo con el tipo de infeccin (p.e., tasa de infeccin asociada a catter, ciruga o sondas, etc.); mortalidad asociada a infecciones nosocomiales, y estancia hospitalaria secundaria a infeccin, costo-efectividad, costo-beneficio y costo-oportunidad, todas vinculadas a ese tipo de infecciones. (6)

El control de infecciones como programa de calidad Este programa ha sido considerado como uno de los ms importantes, en lo referente a control de la calidad hospitalaria; adems, es uno de los que ha demostrado tener mayor eficiencia en materia de estudios de investigacin clnica.

El objetivo principal de un programa de este tipo es mejorar la eficiencia en el control de las infecciones, disminuyendo su frecuencia y costos de operacin, evitando, por lo tanto, gastos innecesarios para la institucin que presta el servicio mdico pero, sobre todo, contribuyendo al mejoramiento de la calidad en la atencin mdica.

Debido a lo anterior, la comprobacin de que un hospital cuenta con un programa de control de infecciones en operacin es fundamental en el proceso de acreditacin o certificacin de hospitales, recomendado por la Organizacin Panamericana para la Salud.

Liderazgo de excelencia El responsable del comit o equipo para el control de infecciones deber ser un verdadero lder de excelencia, lo cual facilitar la dinmica de trabajo del equipo.

Para eso se requiere, en primer lugar, que el lder y los miembros del equipo desarrollen habilidades tanto tcnicas como humansticas, adems de utilizar herramientas para la previsin, la planeacin, la ejecucin y el control del trabajo mdico, que en este caso est directamente relacionado con las infecciones nosocomiales.

Entre las habilidades tcnicas se encuentran el manejo del proceso administrativo, administracin por objetivos, organizacin del tiempo, toma de decisiones, manejo efectivo de reuniones, hablar en pblico, delegacin de autoridad y manejo del estrs.

En relacin con las habilidades humansticas se pueden mencionar la motivacin, la comunicacin asertiva, el anlisis de transacciones humanas y el manejo del enojo y conflicto, entre otras.

El primer paso para garantizar el xito de un programa de prevencin, vigilancia y control de las infecciones nosocomiales, es llevar a cabo el registro sistematizado de todos los casos que se presenten, en la hoja de enfermera, producto de la observacin y anlisis de: Factores de riesgo de adquirir una IN Fuentes de infeccin, de contagio y de contaminacin Signos y sntomas sugerentes de IN Acciones encaminadas a limitar o disminuir las infecciones nosocomiales.

Contribucin de la enfermera en el registro de la enfermera en el registro de infecicones nosocomiales.

La colaboracin de la enfermera es fundamental en la observacin, anlisis y registro de las infecciones nosocomiales en la hoja de enfermera, considerada como un instrumento legal para el registro y una fuente de informacin de casos de IN.

Para el registro veraz y oportuno de los factores de riesgo y los eventos relacionados con infecciones nosocomiales, la enfermera tendr en cuenta las IN ms frecuentes y los servicios en los que existe el mayor riesgo de presentarlas.

Las infecciones nosocomiales ms frecuentes son: la neumona, vas urinarias, heridas quirrgicas, bacteriemia y candidemia. Las cuales se presentan en servicios como: Terapia Intensiva, Pediatra, Ciruga y Medicina Interna.

El registro, deteccin notificacin de los factores que inciden en la frecuencia de IN es tarea cotidiana, invaluable y esencial de la enfermera, y son

indispensables para aclarar dudas, complementar o confirmar datos relativos a las condiciones de los pacientes en riesgo y guiar las actividades cotidianas para su cuidado.

Cada paciente tiene factores de riesgo que lo hacen susceptible de adquirir infecciones nosocomiales, por lo que en el cuidado cotidiano que le proporciona la enfermera, se tendr especial atencin en los siguientes parmetros: Edad: recin nacidos y personas mayores de 50 aos Condicin al nacimiento: prematurez, hipoxia o bajo peso Estado nutricional Enfermedades inmunosupresoras: nefropata, colagenopata, cncer o enfermedades anergizantes Procesos crnicos: bronquitis, enfisema o diabetes Procedimientos invasivos para el diagnstico: cistoscopa, endoscopa Procedimientos teraputicos: quimioterapia, radioterapia, administracin de esteroides, ciruga, ventilacin mecnica, dilisis o cateterismos Estancia hospitalaria. Factores de riesgo de infecciones nosocomiales Son las condiciones que se asocian con la probabilidad de ocurrencia de IN

Factores importantes en la atencin de las IN Las IN interrelacionan 3 factores importantes: el agente etiolgico, la transmisin y el husped. Por parte del individuo, la evolucin del proceso infeccioso est determinada por la resistencia, el estado nutricional, el estrs, la edad y el sexo. Mientras que por parte del agente influyen caractersticas como la infectividad, la virulencia y otras.

Agentes etiolgicos La etiologa de las IN han presentado variaciones a travs del tiempo. En el inicio, los patgenos predominantes fueron grampositivos, pero con la introduccin de los antibiticos se llev a cabo una disminucin de las infecciones causadas

por estos microorganismos (m.o.) y pasaron a ser producidas fundamentalmente por bacterias gramnegativas. A finales del milenio pasado, los grmenes grampositivos reaparecieron como patgenos predominantes en algunas partes del mundo y se le suma el incremento de casos causados por hongos. A pesar de ello, las bacterias gramnegativas todava se encuentran entre los principales agentes nosocomiales al nivel mundial.

Entre los m.o. que con mayor frecuencia causan IN, y que a su vez son los ms estudiados, se coli, encuentran, agentes etiolgicos bacterianos

como: Escherichia

Pseudomonas

aeruginosa, Staphylococcus

aureus,Klebsiella pneumoniae, algunas especies de los gneros Enterobacter, Enterococcus y estafilococos coagulasa negativos. Los agentes etiolgicos fngicos de mayor incidencia son Candida albicans, otras especies de candidas y Aspergillus spp. Las infecciones virales ms frecuentes son producidas por agentes como: el virus sincitial respiratorio, el citomegalovirus (CMV), el virus del herpes simple y el rotavirus. El riesgo de adquirir una IN por rubola, sarampin o varicela, es alto en trabajadores de la salud susceptibles. Tambin la hepatitis viral puede ser adquirida por contacto con sangre positiva de pacientes y donantes y, aunque reducido, no podemos olvidar el riesgo tanto para trabajadores, como para pacientes de la adquisicin del virus del VIH. Mientras que las infecciones intrahospitalarias (IIH) producidas por parsitos son relativamente pocas en comparacin con los otros agentes microbianos, la mayora de las veces han sido estudiados por causar infecciones en pacientes con VIH; dentro de stos tenemos Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii y Cryptosporidium spp.

El gnero Pseudomonas, que pertenece a la familia Pseudomonaceae, est constituido por bacterias gramnegativas, ampliamente difundidas en la naturaleza, cuyas especies con mayor importancia en patologa mdica son P. aeruginos a, P. mallei y P. Pseudomallei. La especie que ms se ha aislado es la P. aeruginosa y se ha asociado con la contaminacin de fuentes comunes como agua, antispticos y equipos mdicos.

Otras especies de Pseudomonas, como P. cepacia, P. fluorescens, P. putida, P. acidovorans, P. testosteroni, P. stutzeri, P. putrefaciens, P. alcaligenes y P. pseudoalcaligenes, rara vez producen infecciones

bastantesemejantes, epidemiolgica y clnicamente, a las causadas por P. aeruginos a.

Este bacilo gramnegativo no fermentador de la glucosa es capaz de permanecer por tiempos prolongados en lquidos y superficies como antispticos, alimentos parenterales, equipos de inhaloterapia, fluidos de dilisis, grifos de agua, etc. Tambin las colecciones artificiales de agua, como piscinas, depsitos, calentadores o baos de vapor, la albergan a menudo. En contraste, es excepcional encontrarla como parte de la microflora normal de individuos sanos, en quienes se ha aislado de 0-6,6 % en axilas, tracto respiratorio y faringe, y de 2,6-24 % en heces.

P. aeruginosa se encuentra ampliamente distribuida en la naturaleza, por su alto grado de adaptabilidad fisiolgica y los elevados niveles de resistencia que manifiesta frente a numerosos agentes antimicrobianos. Constituye, por estas razones, uno de los patgenos nosocomiales ms frecuentes y es reconocida como un gran problema de salud al nivel mundial. En Cuba, se ha mantenido entre los 3 primeros grmenes de alto riesgo, causante de sepsis en los diferentes servicios hospitalarios.

La transmisin Los m.o. asociados a IN pueden proceder de fuentes exgenas o endgenas. Los asociados a fuentes endgenas se presentan en la flora normal del paciente, como en el caso del tracto intestinal. La contaminacin exgena es causada por el movimiento de m.o. desde fuentes externas, como la flora normal residente en las manos y la piel del personal de la salud, el instrumental biomdico contaminado y el medio ambiente hospitalario. La aparicin de IN est vinculada

tambin con el nmero de manipulaciones a las que est sometido el paciente y una serie de factores de riesgo en relacin con la transmisin desde fuentes externas.

El personal que cuida de los pacientes ha sido implicado como reservorio y vector de brotes, un ejemplo es que la transmisin de Pseudomonas a travs de sus manos se ha postulado como un mecanismo frecuente en infecciones de este tipo, aunque solo los que atienden a pacientes fuertemente contaminados pueden ser colonizados. Este m.o. llega a las instituciones hospitalarias a travs del agua del grifo, por los desages, en suministros lquidos diversos e, incluso, con los ramos de flores, sin contar con las presentes normalmente en la flora de las personas hospitalizadas. Por lo que los hospitales han sido considerados como uno de los principales reservorios de P. aeruginosa, que contribuye a su diseminacin ambiental y persistencia. La incidencia vara en dependencia de la complejidad de esas instituciones, la ms elevada es en grandes hospitales y en aquellos con actividad docente. La sala de ingreso, segn sea general o Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), es otro factor vinculado con las IN. Se plantea que estas ltimas tienen el ndice de incidencia ms alto.

El tiempo de estancia hospitalaria ha sido descrito como un factor determinante para el desarrollo de IN, ya que hay relacin entre ste y la duracin de los factores de riesgo. As por ejemplo, el paciente geritrico con estancia hospitalaria prolongada, tiene mayor posibilidad de contraer una IN.

Durante las obras de remodelacin se movilizan gran cantidad de esporas, que son diseminadas por las corrientes de aire y los sistemas de ventilacin hacia todas las reas del hospital. Las especies de Aspergillus etiolgicos ms frecuentemente implicados en estos casos. han sido los agentes

En relacin con las medidas teraputicas, la ventilacin mecnica, cirugas, drenajes, aplicacin de antibiticos y tcnicas de dilisis, as como, la motorizacin

y aparataje entre los que se incluyen sondas vesicales y catteres arteriales, representan importantes factores de riesgo en el origen de estas

infecciones. Podemos tomar como ejemplo, que P. aeruginosa es una causa frecuente de neumona relacionada con la ventilacin mecnica.

El consumo de antimicrobianos altera la flora microbiana del paciente, favorece la emergencia de resistencia bacteriana y predispone al desarrollo de infecciones por patgenos oportunistas P. aeruginosa es uno de los ms

comunes, que resulta resistente a la mayora de los antimicrobianos utilizados en la prctica clnica, como resultado de la presencia de cepas portadoras de plsmidos y de protenas de la membrana celular externa, que limitan la penetracin del frmaco al sitio de accin.

La implantacin de catteres intravasculares (i.v.) a pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) es clsicamente el factor de riesgo ms importante en la aparicin de bacteriemias. Dentro de los m.o. ms frecuentes responsables de stas se encuentra P. aeruginosa.19 La bacteriemia, sin un foco urinario detectable, sugiere contaminacin de lquidos i.v., frmacos o antispticos usados durante la insercin del catter i.v.

El sondaje vesical tambin representa un factor de riesgo en el origen de las infecciones del tracto urinario, que es la ms frecuente de las sepsis adquiridas en el medio hospitalario.19 Pseudomonas es una causa comn de infeccin del tracto urinario, sobre todo en pacientes sometidos a manipulacin urolgica, con uropata obstructiva o que han recibido antibiticos de amplio espectro.23

El husped

Hay factores del husped que influyen en el desarrollo de la infeccin como: el sitio de depsito del agente (piel, membranas mucosas, tracto respiratorio, gastrointestinal o urinario) y los mecanismos de defensa.7 Las sepsis porP.

aeruginosa pueden aparecer en muchos lugares anatmicos, incluyendo piel, tejido subcutneo, huesos, odos, ojos, tracto urinario y vlvulas cardacas. La localizacin vara con la puerta de entrada y la vulnerabilidad del paciente. Entre las infecciones causadas por este patgeno se encuentran bacteriemias, neumonas, meningitis y absceso cerebral, infecciones urinarias e infecciones cutneas como abscesos subcutneos, vesculas y petequias, infecciones oftlmicas como las conjuntivitis y queratitis, infecciones otorrinolaringolgicas como otitis externa, otitis media y mastoiditis, infecciones del aparato digestivo (diarreas), as como, infecciones en quemaduras y heridas traumticas o quirrgicas.

Una de las misiones fundamentales del sistema inmunitario es la defensa contra las infecciones. Las inmunodeficiencias primarias o secundarias, as como el uso de inmunosupresores, alteran la normal produccin de anticuerpos y el funcionamiento adecuado del mismo, aumentan la susceptibilidad a las sepsis. P. aeruginosa se destaca por su elevada frecuencia de aislamiento y severidad en cuadros clnicos producidos a pacientes inmunocomprometidos, ya que la mayora de las infecciones causadas por esta bacteria ocurren en pacientes hospitalizados con debilidad general o depresin de la inmunidad.

Por otro lado, la aparicin de la IN est relacionada con el estado del paciente, de acuerdo con su edad, la enfermedad base y gravedad de la misma, el estado de nutricin y el estado de conciencia.

La hospitalizacin implica un riesgo de adquirir una IN tanto para nios como para adultos. No obstante, pacientes con edad inferior a 1 ao y ancianos, tienen un estado inmunolgico deteriorado y menor respuesta a la agresin contra agentes externos, que los hace ms susceptibles. El National Nosocomial Infection Surveillance informa que el 54 % de las IN se presentan en ancianos. Las interacciones entre la disminucin de la capacidad bactericida, enfermedades asociadas a la edad, cambios anatmicos y fisiolgicos considerados como

normales son factores que, analizados de conjunto, permiten explicar el desproporcionado porcentaje de IN en este grupo etreo. Entre los nios, la susceptibilidad vara de acuerdo con el grupo de edad, el grado de madurez inmunolgica y la experiencia previa con algunos m.o.; el recin nacido es el ms susceptible.

As como la nutricin es responsable del mantenimiento de la respuesta inmunolgica, y la malnutricin inherente a una patologa grave altera la normal produccin de anticuerpos, algunos estudios demuestran que la gravedad de las enfermedades subyacentes de los pacientes es un predictor de riesgo para adquirir una IN. Por ejemplo, los pacientes con VIH experimentan riesgo de sepsis por P. aeruginosa y exhiben con frecuencia signos de enfermedad avanzada por VIH cuando sufren la infeccin por este patgeno.

La integridad del estado de conciencia es importante en las sepsis del sistema respiratorio, un ejemplo es que el paciente geritrico al ingresar en un hospital con trastornos de la conciencia por enfermedad cerebral, tiene mayor riesgo de desarrollar neumona.

El papel de la tica en las Infecciones Nosocomiales

Diversos estudios indican que bajo ciertas condiciones ms de la mitad de las IN pueden prevenirse, por lo que el laboratorio de microbiologa desempea un papel decisivo en su diagnstico y control. Podemos analizar algunos problemas ticos que se presentan en el diagnstico microbiolgico de las infecciones nosocomiales, teniendo en cuenta la trinidad de la biotica:

Problemas ticos para el personal de salud: o No sabe o no tiene suficientes conocimientos cientficos para ejecutar o dirigir la actividad o No puede por no contar con los recursos necesarios o No quiere, lo que tiene trascendencia jurdica Abuso tecnolgico Empleo de pruebas de escaso rendimiento, mientras existen otras con el mismo objetivo, ms eficaces y menos costosas.

Cualidades que debe reunir el personal de salud: o Humanismo o Profesionalidad o Consagracin al trabajo o Honestidad o Dominio cientfico-tcnico o Responsabilidad social. (7)

reas de mayor incidencia

Las sepsis adquiridas en instituciones de salud se observan con mayor frecuencia en servicios donde ingresan pacientes con severas enfermedades de base y los procederes teraputicos son ms agresivos, afectan reas como las salas quirrgicas, de inmunocomprometidos, y las UCI. Se plantea que del 5-10 % de los pacientes que ingresan a una UCI adquieren una IN, porque aqu se trata a gran nmero de pacientes con diversos factores de riesgo asociados.32 Tambin las salas de quemados muestran una alta incidencia, ya que las quemaduras pueden experimentar infiltracin intensa por m.o. y actuar como foco para bacteriemia subsiguiente, una complicacin con frecuencia letal. Las reas con ms riesgo de desarrollar IN en los hospitales peditricos son precisamente las UCI peditricos y las UCI neonatales; as mismo, se consideran las unidades donde se atienden a pacientes con neutropenia grave, las reas quirrgicas y todas aquellas donde se practican mtodos de diagnstico y tratamiento invasivos.

P. aeruginosa es la segunda causa ms comn de sepsis en las UCI.23 La mayora de los brotes de neumonas causados por este patgeno estn asociados a la estancia en estas reas, en un menor porcentaje se asocian a bacteriemias relacionadas con procedimientos endoscpicos y en un nmero reducido se han asociado con infecciones quirrgicas.

Vigilancia y control de las IN.

En general, el avance de la medicina se asocia con ms procedimientos de invasin al paciente; sin embargo, la falta de vigilancia lo hace sujeto de mayor riesgo, ya que estas infecciones se relacionan con tcnicas y procederes que son susceptibles de supervisin y mejoramiento.

La posibilidad de enfermar e incluso de morir por una infeccin que no era el motivo del ingreso est vinculada a la calidad de la atencin de los hospitales,

por ello se requieren las IN.

programas de vigilancia encaminados a prevenir y controlar

La vigilancia epidemiolgica es un instrumento de apoyo que garantiza el buen funcionamiento de los servicios mdicos. En este sentido, en Cuba se han dado pasos que nos han permitido estar a la altura del desarrollo internacional.

Las investigaciones realizadas en los aos 60-70 del siglo XX, hicieron posible conocer la incidencia de las IN en institutos y hospitales del pas. En 1968 se crea el primer comit de prevencin de la IIN en el Hospital Clinicoquirrgico Enrique Cabrera, y ya en 1970, el Ministerio de Salud Pblica lo hace extensivo a todos los hospitales del pas. Como resultado de estas acciones, en 1984 se publica el Reglamento y Normas Nacionales para la Prevencin y Control de la IIN. Sin embargo, la situacin en Amrica Latina es muy diferente ya que solo el 5 % de los hospitales tienen comits regulares de control.

Una de las funciones bsicas de los Comits de Control de IN (CCIN) es establecer un ptimo sistema de vigilancia para determinar la incidencia y las caractersticas de las mismas, as como, para definir los mecanismos de control necesarios.

La vigilancia epidemiolgica responde a 2 o 3 modelos segn los diferentes pases. En Cuba, personal de el trabajador base de este programa es casi siempre un especialmente entrenado (enfermera vigilante

enfermera

epidemiolgica), que en estrecha relacin con el microbilogo, epidemilogo y el resto del personal involucrado, llevan en la prctica las tareas de este programa (Ministerio de Salud Pblica. Programa Nacional de Prevencin y Control de la Infeccin Hospitalaria. La Habana, 1998.)

Para que un programa de prevencin tenga xito necesita de la asistencia microbiolgica y el laboratorio resulta una fuente importante de informacin.

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El hospital, como ecosistema dinmico, contribuye directa o indirectamente a la incidencia de infeccionesnosocomiales. La observacin, el anlisis y el registro oportunos de los siguientes elementos facilitan su control: Capacitacin en prcticas y procedimientos de enfermera Instalaciones limpias Programa de desinfeccin y esterilizacin, de acuerdo con la norma vigente. Sistema de Vigilancia Epidemiolgica Hospitalaria Patrones de resistencia antimicrobiana. Polticas para el uso de antibiticos y otros frmacos Control sanitario de agua y alimentos Control de fauna nociva Disposicin de residuos peligrosos biolgico-infecciosos.

La informacin generada por la enfermera tiene uso clnico, epidemiolgico, estadstico y de salud pblica. Las fuentes en las que se puede identificar esa informacin son: la observacin e interaccin con el paciente, revisin de las notas de evolucin, registro en las hojas de enfermera, y anlisis de cultivos. Se tendr especial atencin en la observacin, anlisis y registro en la hoja de enfermera y en la notificacin al mdico de los siguientes daros de alarma de IN y procedimientos relacionados.

Signos y sntomas de alarma ms comunes en infecciones nosocomiales y procedimientos relacionados (9)

Las infecciones nosocomiales son un problema relevante de salud pblica de gran trascendencia econmica y social, adems de constituir un desafo para las instituciones de salud y el personal mdico responsable de su atencin en las unidades donde se llegan a presentar. Son de importancia clnica y epidemiolgica debido a que condicionan altas tasas de morbilidad y mortalidad, e inciden en los aos de vida potencialmente perdidos de la poblacin que afectan, a lo cual se suma el incremento en los das de hospitalizacin y los costos de atencin.

Dado que las infecciones nosocomiales son complicaciones en las que se conjugan diversos factores de riesgo que en su mayora pueden ser susceptibles de prevencin y control, las instituciones de salud deben establecer mecanismos eficientes de intervencin que permitan la aplicacin de medidas preventivas y correctivas encaminadas a la disminucin de los factores de riesgo que inciden en la distribucin y la frecuencia de dichas infecciones.

Ante ello, se reconoce la necesidad de una mayor participacin de los profesionales de las reas clnica, epidemiolgica, de enfermera, laboratorio y de otras especialidades, lo que permitira, desde una perspectiva multidisciplinaria y de amplio consenso, el estudio integral de las infecciones nosocomiales y su situacin actual en Mxico; ello necesariamente incluye la bsqueda y la aplicacin de nuevas metodologas y procedimientos operativos que permitan librar con xito la lucha contra estos padecimientos. En este contexto, la vigilancia epidemiolgica y la difusin de sus resultados de informacin, se inscriben tambin dentro de estos propsitos, al permitir la aplicacin de normas, procedimientos y criterios de trabajo operativo para la identificacin temprana y el estudio de las infecciones nosocomiales, as como de otras enfermedades de inters hospitalario.

La vigilancia epidemiolgica es un instrumento de apoyo que garantiza el buen funcionamiento de los servicios y coadyuva en la calidad de la atencin mdica que se otorga a usuarios de todo tipo de servicios. Con este motivo, en Mxico se ha dado inicio a la operacin de la Red Hospitalaria de Vigilancia Epidemiolgica (RHOVE), como parte de las estrategias nacionales para fortalecer la prctica mdica y los procesos de la vigilancia epidemiolgica en los hospitales del sector. Actualmente, la RHOVE cuenta con el apoyo de instituciones privadas y organismos internacionales afines, lo que ha permitido su instrumentacin y puesta en marcha en el mbito nacional y, por primera vez, se ha podido generar informacin clnico-epidemiolgica til sobre el patrn de las infecciones nosocomiales y sus factores de riesgo en Mxico. La RHOVE es un esfuerzo institucional de alcance nacional, y es el primero en Amrica Latina que permite la sistematizacin de la informacin y el uso de los productos de vigilancia en la solucin de los problemas de las unidades locales donde se detectan. La sistematizacin de las experiencias particulares para la prevencin y el control de las infecciones nosocomiales, as como el uso de los productos de informacin de la vigilancia epidemiolgica en la toma de decisiones, es responsabilidad de todo el personal de salud, lo que conlleva su difusin a todos los niveles. Con ello

tambin es posible aportar nuevos conocimientos que se suman a esta iniciativa de difusin de temas relacionados con las infecciones nosocomiales.

De ah la importancia que conlleva la presente publicacin, al integrar, de manera resumida, las experiencias y los conocimientos de profesionales dedicados al estudio, la prevencin y el control de las infecciones nosocomiales en Mxico. Con ello, se cumple uno de los objetivos de la prctica mdica institucional y la investigacin cientfica, al contemplar el intercambio de experiencias y la difusin de los conocimientos, para contender con los problemas de salud y las necesidades de operacin asociadas a este tipo de eventos.

En este nmero especial se presentan temas de relevancia, que resumen los hallazgos de estudios epidemiolgicos representativos de la prctica hospitalaria, particularmente en el campo de la prevencin y el control, donde las acciones de vigilancia epidemiolgica e investigacin aplicada a las infecciones nosocomiales cobran un alto valor. Con seguridad, los conocimientos que se vierten a partir de los trabajos que aqu se presentan sern de gran utilidad para quienes en el nivel operativo se encuentran a cargo de los programas de vigilancia, prevencin y control. (10)

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Infecciones Nosocomiales y Economa Las infecciones intrahospitalarias (IIH) constituyen una complicacin de la atencin nosocomial que se ha asociado en numerosas investigaciones con aumento de la morbilidad, mortalidad y costo de los pacientes hospitalizados. Estudios publicados en E.U.A., muestran que en ese pas se producen alrededor de 2.000.000 de IIH anuales y que en promedio presentan alrededor de 5 das de sobre estada (herida operatoria 7,5 das, bacteriemias 7 a 21 das, neumona 6,8 a 30 das e infeccin urinaria 1 a 4 das. Lo anterior significara 8.676.000 das cama utilizadas en IIH y US$ 4.532.000.0001-3. En Chile se notifican alrededor de 70.000 IIH anuales y se estima que cada IIH prolonga en promedio 10 das la estada hospitalaria lo cual significara 700.000 das cama utilizados en IIH y un costo para el pas de US$ 70.000.000

En Chile, existen experiencias locales de estudios de costos. En un brote causado por Acinetobacter baumannii en un Servicio de Urologa, se produjeron 4 infecciones urinarias y 3 infecciones de herida operatoria. Los resultados indicaron una sobre estada de 118 das, un exceso de 22 curaciones, 26 cultivos de herida y utilizacin de 30 g de amikacina y de 7 g de sulbactam/ampicilina. En el mismo hospital, se han realizado diferentes estudios de costo de IIH con metodologa comparativa. Uno de los estudios mostr que llevando los resultados obtenidos a las IIH notificadas en un ao, la sobre estada hospitalaria correspondi a un total de 13.094 das, lo que equivale a 7% del total de camas disponibles el mismo ao. Las infecciones urinarias produjeron en promedio 12,9 das de exceso de hospitalizacin; neumona 18,4 das; herida operatoria 30,5 das; bacteriemia primaria 43,8 das; infecciones asociadas a vlvulas derivativas 78,7 das; herida operatoria cesrea 15,6 das y neumona no asociada a procedimientos invasores 18,1 da En el ao 1999, la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) como complemento a un programa de monitoreo de la resistencia antimicrobiana, elabor en Santiago el "Protocolo para determinar el costo de la infeccin hospitalaria", basado en mtodos comparativos y pareados, para las infecciones ms frecuentes en los hospitales, con el fin de disponer de un instrumento homogneo para realizar estas investigaciones9. El objetivo del presente estudio es mostrar los resultados de estudios de costo realizados en diferentes hospitales de alta y mediana complejidad en Chile, utilizando la metodologa del protocolo OPS. (12)

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