Endocardites infectieuses Prise en charge thérapeutique G Chaumentin Médecine interne - Maladies...
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Endocardites infectieuses Prise en charge thérapeutique
G Chaumentin Médecine interne - Maladies infectieuses, CH Roanne
DU Thérapeutiques anti-infectieuses Grenoble 13.01.05
Plan
• Généralités• EI à streptocoques-entérocoques• EI à staphylocoques• EI à bacilles Gram négatif• EI fungiques• EI à hémocultures négatives• EI sur sonde de pace-maker• TT ambulatoire• TTchirurgical• Conclusion GC Grenoble 13.01.05
Avertissement
• Sources bibliographiques• Non traité
– EI de l’enfant– EI de la femme enceinte– EI des staphylocoques et entérocoques résistants
à la vancomycine– EI nosocomiales (symptômes ≥ 72 h post-
admission → 4-8 S post-hospitalisation en cas de procédure invasive pendant le séjour hospitalier)
(Ben-Ami et al, CID 2004; 38: 843-50)
GC Grenoble 13.01.05
Introduction (1)
• ↑ EI personnes agées• ↑ EI sans cardiopathie connue• Modification répartition germes responsables• ↑ chirurgie valvulaire initiale• ↓ létalité hospitalière
Hoen et al, Arch Mal Cœur 2003; 96:111-20
GC Grenoble 13.01.05
Introduction (2)
• 50 % des EI ≥ 60 ans
- ↓ RAA
- ↑ patients à risque
- ↑ incidence Mies dégénératives valvulaires liées à l’âge
- ↑ EI « iatrogènes » ou nosocomiales
- ↑ EI liées aux procédures invasives:
. Pace-maker, cathéters I.V.
. Shunts de dialyseDhawan et al, CID 2002;34:806-12
GC Grenoble 13.01.05
Introduction (3)
• Vingt dernières années incidence inchangée
• Moreillon et al : 3784 EI, 1993-2003- age moyen: 36-69 ans- incidence: 3.6/105
- sex-ratio H/F: 2- mortalité hospitalière: 16%
Lancet 2004; 363:139-49
GC Grenoble 13.01.05
Données microbiologiques (1)
• Streptocoques 48% ● Staphylocoques 29%- oraux 17% - aureus 23%- groupe D 25% - SCN 6%- pyogenes 6%
● Autres germes 5%
● Entérocoques 8% ● Pas de germe 5%● Autres Strepto 2% ● ≥ 2 germes 3%
Hoen et al, JAMA. 2002; 288; 75-81
GC Grenoble 13.01.05
Données microbiologiques (2)
• ↑ EI à staphylocoques• ↓ Streptocoques oraux, ↑ Streptocoques gr. D• Staphylocoques ≥ 80% EI / pace-maker • EI nosocomiales
– entérocoque– staphylocoque
• ↑ EI sur v. prothétique/dispositif intra-vasculaire
Duval et al, CID 2004; 39: 68-74Bouza et al, Medicine 2001; 80: 398-407
GC Grenoble 13.01.05
Principes généraux de TT
• Diffusion ATB/végétations = concentration sérique ATB • TT long / bactéries dormantes• TT ambulatoire possible sous certaines conditions• Détermination CMI• Evaluation émonctoires• Vancomycine
– plateau ou Tr # 4 CMI– Seulement si SMR ou allergie β lactamines
(ESC guidelines, Eur Heart J 2004; 25: 267-76)
GC Grenoble 13.01.05
EI à Streptocoques (1)
• CMI dépendant• Dosages aminosides-glycopeptides• Intérêt ceftriaxone TT ambulatoire• Bithérapie β-lactamines/aminosides 14 j =
monothérapie β-lactamine 1 mois (Stamboulian et al, Rev Infect Dis 1991)
• Monothérapie péni G-ceftriaxone: efficacité égale (Francioli et al, JAMA 1992)
• Recommandations ± consensuellesWilson et al, Clin Microbiol Infect 1998; 4: 3 S17-3 S26Moreillon et al, Lancet 2004; 363: 139-49ESC Guidelines, Eur Heart J 2004; 25: 267-76
GC Grenoble 13.01.05
EI à Streptocoques (2)
• S viridans-S bovis péni G-S (CMI ≤ 0.1mg/L)
- péni G 12-24 MU en continu ou en 6 inj /24h /4 S
- ceftriaxone 1 g x 2 ou 2 g x 1, IV ou IM /24h /4 S
- TT court: bithérapie 2 semaines
. péni G + genta ou tobramycine 1mg/kg/8h IV ou IM
. ceftriaxone + nétilmicine (4 mg/kg/24h IV monodose)
ou gentamicine (3 mg/kg/24h IV ou IM monodose)
- vancomycine (allergie) 30 mg/kg/J IV en 2 doses 4 S ou
teicoplanine 10 mg/kg/12h IV ou IM 9 doses puis /24h
GC Grenoble 13.01.05
EI à Streptocoques (3)
• S viridans-S bovis péni G-I (CMI 0.1- 0.5)• Valve prothétique + CMI ≤ 0.1
- péni G IV 4 S + gentamicine 3 ou 1 inj IV-IM 2 S
. tobra, nétilmicine possibles
. utilisation monodose: données restreintes
- vancomycine ou teicoplanine 4-6 S monothérapie. allergie β-lactamines
. données insuffisantes pour recommandations aminosides
GC Grenoble 13.01.05
EI à Streptocoques (4)
• S viridans-S bovis Péni-I (CMI ≥ 0.5)• Valve prothétique + CMI ≥ 0.1
- péni G IV + gentamicine 3 ou 1 inj IV-IM 4-6 S
- vancomycine ou teicoplanine 4-6 S
- streptocoques hautement résistants:
. Quinupristine-dalfopristine
. Oxazolidinones
. Nouvelles FQ anti G+
GC Grenoble 13.01.05
EI à Streptocoques (5)
• S pneumoniae ou S pyogenes
- Péni-S
. Péni G ou ceftriaxone 4-6 S
. Vancomycine 4-6 S
- Pneumocoque péni-R (CMI ≥ 1)
. Molécule la plus active 4-6 S (imipénème, C3G, vanco, etc…)
• Streptocoque B, C ou G. Péni G ou ceftriaxone (± aminosides 2S) 4-6 S
. Vancomycine 4-6 S
● Nb limité de cas (Wilson et al, Clin Microbiol Infect 1998; 4: 3 S17-3 S26)
GC Grenoble 13.01.05
EI à Entérocoques (1)
• Résistance naturelle C3G, relative péni, G-P• Synergie conservée si bas niveau R/aminosides• Gentamicine ++• Association thérapeutique classique 4 à 6 S
. aminosides 2 à 3 S ? (Olaison et al, CID 2002;34:159-66)
• 6 S si symptômes > 3 mois• Modes de résistance
– aminosides: plasmide– pénicillines: ↓ affinité pariétale, β-lactamase
GC Grenoble 13.01.05
EI à Entérocoques (2)
• E. sensible péni/aminosides/G-P- péni G ou péni A (175 mg/kg/j, 6 inj) + gentamicine- vancomycine + gentamicine
• E. résistant genta => streptomycine possible• E. vanco-R + allergie Péni => teico + genta• E. péni-R (CMI > 8)
- R intrinsèque => vanco + genta
- β-lactamase => péni A/ac clav + genta vanco + genta
GC Grenoble 13.01.05
EI à Entérocoques (3)
• E. aminosides multi-R- péni A > 200 mg/kg/j en 6 inj ou continu ≥ 8 sem- associations β-lactamines (aminopénicillines-C3G)
(Le et al, CID 2003;36:615-21)
- courbes de bactéricidie- remplacement valvulaire
• E. sensibilité ↓ vanco (plasmide)- vanA => vanco/teico-R → quinupristine/dalfopristine
→ linézolide- vanB => teico-S
GC Grenoble 13.01.05
EI à Entérocoques résistants
• Haut niveau de R aux aminosides (# 40%)– CMI genta ≥ 500µg/mL– Perte synergie péni G, A, glycopeptides– synergie in vitro et modèles animaux β-lactamines
• Amoxicilline-cefotaxime/E faecalis (Mainardi et al, AAC 1995; Join-Lambert et al, AAC 1998)
• Amoxicilline-imipénème/E faecium (Brandt et al, JID 1996)
• Ampicilline-ceftriaxone/E faecalis (Gavalda et al, AAC 1999)
– In vivo• Ampicilline-ceftriaxone/E faecalis (Gavalda et al, 41st ICAAC 2001)
Le et al, CID 2003; 36: 615-21
GC Grenoble 13.01.05
EI à Staphylocoques (1)
• Facteurs décisionnels liés à l’hôte
- EI nosocomiale ?
- matériel intra-vasculaire ?, intra-cardiaque ?
- âge, comorbidité, dialyse
- toxicomanie IV
- métastases septiques
• Facteurs décisionnels liés au germe
- sensibilité méthicilline
vancomycineGC Grenoble 13.01.05
EI à Staphylocoques (2)
• Considérations bactériologiques- méticillino-résistance → ↓ affinité PBP 2A, R croisée β-lactamines- ↓ sensibilité vancomycine: VISA → CMI 8 µg/mL SA, SCN (Hiramatsu et al, JAC 1997;40:135-6)
SARV → CMI ≥ 4 (Fridkin et al, CID 2003;36:429-39)
- 80% des EI nosocomiales sur pace-maker (Duval et al,CID 2004;39:68-74)
- létalité > 50%
GC Grenoble 13.01.05
EI à Staphylocoques (3)
• EI du toxicomane– tricuspide > 50%– aortique # 25%– mitrale # 20%– mixtes possibles (Mathew et al, Arch Intern Med 1995; 155: 1641-48)
– 70% staphylococciques (Moreillon et al, Lancet 2004)
– polymicrobienne # 5% (Chambers HF, Infect Dis North Amer, 1993; 7:69)
– TT p.o. possible
GC Grenoble 13.01.05
EI à Staphylocoques (4)
• Valves natives– S. méti-R
• Vancomycine 30 mg/kg/j 4-6 S– S. méti-S
• 1è intention– Péni M 6 x 2 g/j IV 4-6 S ± gentamicine 3 mg/kg/j IV- IM 3-5j– Si métastases septiques, atteinte SNC, bactériémie persistante
» Péni M 6 S + gentamicine 3-5 j ± rifampicine p.o.– Allergie: vancomycine 4-6 S (+ gentamicine 3-5j)
• 1è ou 2è intention– C1G 4-6 S + gentamicine 3-5j
Moreillon et al, Lancet 2004Rubinstein et al, Clin Microbiol Infect 1998; 4: 3 S27-3S33ESC Guidelines, Eur Heart J 2004; 25: 267-76
GC Grenoble 13.01.05
EI à Staphylocoques (5)
• V. prothétique– S. méti-R ou S. méti-S/patient allergique/péni
• Vancomycine + rifampicine 300 mg x 3 p.o. 6-8 S + genta 2 S
– S. méti-S• Péni M 12 g/j en 6 inj + rifampicine 6-8 S + genta 2 S
• Commentaires– Teicoplanine: utilisation si vanco impossible
• T résiduel minimum: 25 mg/l• Acquisition de R sous TT (Mainardi et al, JID 1995)
– Vancomycine en continu ou 2 inj d’1hGC Grenoble 13.01.05
EI à Staphylocoques (6)
• EI du toxicomane– Péni M + genta 2 S (SMS) ou
– Vancomycine + genta 2 S ou
– Péni M monothérapie 2 ou 4 S ou
– Ciprofloxacine 750 x 2 + rifampicine 300 x 2 p.o. 4 S
– 4-6 S de TT si• Végétation > 20 mm, emboles septiques
• I. cardiaque, complications intra-cardiaques, I. respiratoire
• VIH CD4+ < 200
GC Grenoble 13.01.05
EI à Gram négatifs (1)
• 5 à 15% des EI • 10% des EVN,10-15% des EVP• Entérobactéries, Pseudomonas spp, gr. HACEK
– Entérobactéries: gr. KES, E coli
• HACEK– Haemophilus, A actinomycetemcomitans, C hominis, E
corrodens, K kingae
– Souvent β-lactamase +
Mylonakis et al, NEJM 2001; 345: 1318-30
GC Grenoble 13.01.05
EI à Gram négatifs (2)
• Germes HACEK– 1è intention: Ceftriaxone 2 g/j
• EVN 4 S
• EVP 6 S
– 2è intention: Aminopénicillines 12 g/j + gentamicine 3 mg/kg/j si germe sensible, 4 S si EVN, 6 si EVP
• Entérobactéries, Pseudomonas– Antibiogramme
– Avis spécialisé
GC Grenoble 13.01.05
EI à Gram négatifs (3)
• EI exceptionnelles ou rares– EI à Brucella
• Doxycycline 200-400 mg/j + cotrimoxazole 960 mg/12h
ou rifampicine 300-900 mg/j
± streptomycine 16 mg/kg/j
(Moreillon, Lancet 2004)
– EI à F tularensis• 1er cas rapporté Corey et al, CID 2000;30:400-1
• HC positive à J9
• Efficacité ciprofloxacine-gentamicine
GC Grenoble 13.01.05
EI fungiques
• 1-5% des EI (Hogevik et al, Medicine 1995; 74: 324-39)
• ↑ incidence– ↑ chirurgie cardiaque
– ↑ patients I-D, alimentation parentérale
– Antibiothérapie large spectre
– ↑ narco-toxicomanie IV
• Candida spp 75%• Amphotéricine B ± 5 fluoro-cytosine/chirurgie
GC Grenoble 13.01.05
EI à hémocultures négatives (1)
• ATB préalable ? (délai ≤ 6-7 j)• Anamnèse
– Matériel intra-vasculaire récent ?
– Toxicomanie ?
• TT si urgence– V. native: vancomycine ± péni A 4-6 S + genta 2 S
– V. prothétique: Vancomycine + rifampicine 300-450 mg x 3 4-6 S + genta 2 S
ESC guidelines (full text): www.escardio.org
GC Grenoble 13.01.05
EI à hémocultures négatives (2)
• 5-7% des EI (AEPEI, Arch Mal Cœur 2003; 96: 111-20)
• Germes de diagnostic sérologique ± PCR/végétations ou emboles– Coxiella burnetii, Bartonella spp– Chlamydia spp, Mycoplasma spp, Legionella spp
• TT non codifié• Intérêt des nouvelles FQ
– Tropheryma whipplei
GC Grenoble 13.01.05
EI à hémocultures négatives (3)
• Coxiella burnetii– # 8% des EI à hémoc. négatives (Hoen et al, CID 1995;20:501-6)
– EVP 55% des cas
– TT• Durée non codifiée • Doxycycline + FQ (ou rifampicine) ± hydroxychloroquine 18
mois mini• Chirurgie valvulaire
(Raoult et al, Arch Intern Med 1999;159:167-73)
– Mortalité # 5%, 25-50% années 1990 (Auzary et al, Rev Med Interne 2001;22:948-58)
GC Grenoble 13.01.05
EI à hémocultures négatives (4)
• Bartonella spp– TT optimal méconnu– Aminosides 2 S au moins + β-lactamines– β-lactamines + cyclines 6 S
(Raoult et al, Arch Intern Med 2003; 163: 226-30)
• Tropheryma whipplei– Remplacement valvulaire– Ceftriaxone-gentamicine 2-6 S puis cotrimoxazole …
(Fenollar et al, CID 2001; 33: 1309-16)
GC Grenoble 13.01.05
EI à hémocultures négatives (5)
• Attention aux germes déficients…ou à pousse lente (> 6 j)– Abiotrophia spp– Corynébactéries, Propionibacterium acnes– Gemella spp– HACEK– Brucella– Champignons
• Informer le microbiologiste de ce que l’on cherche
GC Grenoble 13.01.05
EI sur sonde de pace-maker (1)
• 230000 porteurs en France en 2003• # 1% des patients• Infection
– boitier # 45% des cas– et/ou sonde endocavitaire– avec ou sans infection valvulaire
• Staphylococcie 80% • 400 cas/an/106 habitants
Duval et al, CID 2004; 39: 68-74
GC Grenoble 13.01.05
EI sur sonde de pace-maker (2)
• 90% greffe infectieuse lors de la pose(Klug et al, Circulation, 1997; 95: 2098-107)
• Infections précoces < 2 mois → S aureus 50%
Tardives # 25 mois post-pose (moyenne)
→ S epidermidis 75%
• Atteinte valvulaire associée 50% dont 2/3 tricuspide• Hémocultures, ETO, symptômes pulmonaires ++• Endovasculite Veine S-C → VDt => écho répétée ++
GC Grenoble 13.01.05
EI sur sonde de pace-maker (3)
• Principes de TT EI-matériel étranger• Pas de recommandations publiées
– Pas d’études prospectives ATB seuls vs ATB + extraction du matériel
– Durée du TT anti-infectieux ?• Ce qu’il est raisonnable de proposer
– TT standard EI à germes définis– Faisabilité extraction du matériel– Si contre-indiquée TT ATB au long cours…
Duval et al, Lettre Infectiologue 2003; 2: 50-54
GC Grenoble 13.01.05
EI sur sonde de pace-maker (4)
• Infections précoces– Plutôt SMR → vancomycine ±
• Gentamicine
• Ac fusidique
• Péfloxacine
• Rifampicine
• Fosfomycine
• Infections tardives– Plutôt SMS → péni M ou C1G + gentamicine
GC Grenoble 13.01.05
EI sur sonde de pace-maker (5)
• Ablation précoce du matériel– 1ère intention per-cutanée même si EI tricuspide
→ Risques: lésion tricuspide, migration végétation, arrachement tissulaire, rupture de sonde
– Chirurgicale si contre-indication (mortalité 30%)– Fonction taille végétation , embole septique pulmonaire,
état général• Réimplantation
– Dans ¾ des cas indication maintenue– Controlatérale à J15
Le Franc et al, Am J Cardiol 1999; 84: 187-91Leprince et al, Arch Mal Cœur 1995; 88: 241-6
GC Grenoble 13.01.05
TT ambulatoire (1)
• Après 1 à 2 S de TT hospitalier• Pas de complications
– emboliques– cardiaques
• Environnement social, médical• Information patient, entourage, médecin traitant• Ceftriaxone, aminosides monodoses, teicoplanine
Francioli et al, Clin Microbiol Infect 1998;4:3 S47-3 S55
GC Grenoble 13.01.05
TT ambulatoire (2)
• Francioli et al (JAMA, 1992)
– 55 patients/EI streptococciques, ceftriaxone 4 S• Pas d’échec bactériologique, pas de décès• 10 remplacements valvulaires• 27 pts sans KT permanents, 40% de TT ambulatoire à 2 S
• Francioli et al (CID,1995)
– 52 patients/EI strepto, ceftriaxone/aminosides 2 S• 1 échec bactériologique, 5 décès (non infectieux)• 7 remplacements valvulaires• 5 cas TT ambulatoire stricto sensu,10 cas TT « mixte »
GC Grenoble 13.01.05
TT ambulatoire (3)
• Choix des patients– Environnement médical, infirmier, familial
– Comorbidité, compréhension
– Accessibilité, alerte
• Choix de l’EI– EI streptococciques péni-S non compliquées
• Monothérapie 4 S, bithérapie 2 S
– EI droites staphylococciques• P.o. cipro-rifampicine (Dworkin, Lancet 1989; Heldman, Am J Med 1996)
• Teicoplanine ? (Fortun, AAC 1995), dosages ++
GC Grenoble 13.01.05
TT chirurgical (1)
• En phase aiguë 30%• En phase secondaire 20-40%• L’âge n’est pas une contre-indication• Décision indépendante de la durée du TT ATB• Si possible avant détérioration myocardique• Décision pluri-collégiale• Equipe chirurgicale entrainée ++
GC Grenoble 13.01.05
TT chirurgical (2)
• Erreurs fréquentes de management– Recueil inadéquat d’hémocultures– Retard thérapeutique– Retard avis pluridisciplinaire– Retard décisionnel chirurgie précoce– Chirurgie incomplète– ATBthérapie post-op inadéquate– Échec de TT foyer infectieux initial
Petterson et al, Clin Microbiol Infect 1998; 4:3 S34-3 S46
GC Grenoble 13.01.05
TT chirurgical (3)
• Variables décisionnelles– Status hémodynamique
– Sepsis persistant ou non contrôlé
– Nature des micro-organismes
– Aspect des végétations et événements emboliques
– Complications neurologiques
GC Grenoble 13.01.05
TT chirurgical (4)
• EI sur VN: indications– Insuffisance cardiaque, mitrale ou aortique aiguë
– Infection locale non contrôlée (extension périvalvulaire)
– Infection persistante à J7-J10 (ATB efficace)
– Micro-organismes de réponse aléatoire au TT• Brucella, Coxiella
• S lugdunensis, entérocoque HNR/aminosides
• Champignons
– Végétation mobile > 10 mm (S1 du TT) ou obstructive
– Embolies récurrentes malgré TT approprié
GC Grenoble 13.01.05
TT chirurgical (5)
• EI sur VP: indications– EI sur VP précoce (< 2 mois)
– Dysfonction prothétique hémodynamiquement significative
– Extension septique périvalvulaire
– Sepsis persistant à J7-J10
– Embolies récurrentes sous TT approprié
– Micro-organismes de réponse aléatoire au TT
– Végétations obstructives
ESC guidelines
GC Grenoble 13.01.05
TT chirurgical (6)
• Chirurgie viscérale préalable• ↓ récurrences emboliques neurologiques (< 72 h)• EI récidivante à micro-organismes particuliers• ATB post-opératoire
– Éradiquer foyers métastatiques et primaire– TT complet + 7-15j post-op dans tous les cas– Nouveau TT complet si culture valvulaire positive
• Mortalité 8-16%, survie à 5 ans 75%
GC Grenoble 13.01.05
Conclusion
• Simplification
• Modification cadres nosologiques
• ↑ EI/matériel
• ↑ EI personne âgée
• Pb des SARV, VISA, entérocoques HNR
• Efficacité prophylaxie
GC Grenoble 13.01.05