na sociedad científica es una asociaciónde especialistas entendidos en una de lasramas del conocimiento. En nuestro caso,nuestra Sociedad Española de Trans-

fusión Sanguínea y Terapia Celular (SETS) aglutinalos mejores y más cualificados expertos españolesen medicina transfusional y terapia celular.Nuestra sociedad nos permite reunirnos en con-gresos, grupos de trabajo o cursos específicosdonde podemos mejorar nuestra labor diaria yexponer los resultados terapéuticos, diagnósticos einvestigadores de nuestra especialidad. Una socie-dad científica, como la SETS, tiene su principalrazón de ser en que sirva de marco de confluenciade conocimientos, confrontarlos con otros especia-listas de las mismas áreas del conocimiento y difun-dir nuestros trabajos a través de una publicaciónespecializada.

La mayoría de las sociedades científicas, disponende una revista acreditada como órgano de expre-sión de la propia sociedad y de sus miembros.Siempre hemos entendido imprescindible dispo-ner de un elemento de comunicación interna y elBoletín es el instrumento que ha cumplido, cumpley cumplirá perfectamente este cometido. Pero, fal-taba dar un paso más. Necesitábamos un órgano deexpresión científica con proyección internacional,donde pudiéramos publicar nuestros conocimien-tos. Una publicación donde pudiéramos mostrarnuestros avances, compartirlos con nuestros sociosy con especialistas que se encuentran lejos de nues-tras fronteras. Entre todos lo hemos logrado. No ha

sido fácil, diversas cuestiones técnicas y económi-cas han retrasado el proyecto cerca de cuatro años.Pero, al fin, se ha dado luz verde a BloodTransfusión que ya es oficialmente órgano deexpresión oficial de la Sociedad Española deTransfusión Sanguínea y Terapia Celular (SETS).Compartimos revista científica con la SocietáItaliana di Medicina Transfusionale e Immu-noematologia (SIMTI), la Associazione Italiana deiCentro Hemofilia (AICE) y la Helenic Society ofBlood Transfusión (HSBT), y pronto se sumaránotras sociedades científicas europeas. Editoriales,revisiones, artículos originales, casos clínicos odiagnósticos y revisión de publicaciones, forman unentramado de información científica de primeramagnitud que tendremos trimestralmente, todoslos socios, en nuestras manos.

Hemos tenido unas nuevas elecciones, se ha elegi-do una nueva Junta Directiva. Nuevos cargos, nue-vos proyectos y nuevas ilusiones se han puesto enmarcha. Una nueva etapa, en nuestra Sociedad, hacomenzado su andadura. Hemos cambiado en lasformas y en el fondo. Ahora, toca trabajar paramejorar la medicina transfusional y, sin duda,poder publicar en Blood Transfusión nuestros tra-bajos científicos forma parte de este nuevo período.Nos felicitamos por ello. �

Dr. Isidro Prat / Presidente de la SETS

Volumen 20 (2); 2008

Sociedad Española de Transfusión y Terapia Celular

U

En Portada

Nuevos aires en nuestra Sociedad

Nº 68

2

Sumario

Dirección:

Eduardo Muñiz-Díaz

Equipo de Redacción:

E Aranburu

M Lozano

C Martín-Vega

I Prat

J Rodríguez-Villanueva

I Romón

M A Vesga

Colaboran en este número:

A Cascales y col. (Murcia)

M Corral (Salamanca)

G Garrido (Madrid)

JR Grifols y col. (Badalona. Barcelona)

I Lopetegui (San Sebastián. Guipúzcoa)

C Hdez Lamas y col. (Málaga)

C Martin-Vega (Barcelona)

E Muñiz-Diaz (Barcelona)

I Prat (Málaga)

JM Vagace (Badajoz)

Edita:

SETS

Sociedad Española

de Transfusión Sanguínea

Apartado de Correos 40078

28080 Madrid

E-mail: s.e.t.s@terra.es

Imprime:

Texto y Color 65, s.l.

tc@textocolor.com

Depósito Legal: B46.283/99

EN PORTADA

Nuevos aires en nuestra Sociedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1

ARTÍCULOS

Banco de sangre de cordón umbilical: establecimiento y gestión del banco de muestras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3

El Síndrome Hiperhemolítico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6

Metodología para la aplicación de un ciclo de mejora de la calidad en un Servicio

de Transfusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10

De la hemovigilancia a la biovigilancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18

ENFERMERÍA

Donación de Sangre. Un encuentro con la Humanidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20

LA TRANSFUSIÓN, AYER

Una buena idea a destiempo suele ser una mala idea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22

MISCELÁNEA

XIX Congreso Nacional de la Sociedad Española de Transfusión Sanguínea

y Terapia Celular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24

Premios de la SETS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25

La revista “Blood Transfusion” en PubMed - Medline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25

Curso Ibérico de la Escuela Europea de Medicina Transfusional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26

Nueva junta directiva de la SETS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27

HEMEROTECA

Hemeroteca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28

BOLETÍN DE INSCRIPCIÓN DE LA SETS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34

AGENDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35

La utilización de los progenitores desangre de cordón umbilical, comoalternativa al trasplante de medulaósea, es una práctica clínica consolida-da. La búsqueda en paralelo entredonantes de medula ósea no emparen-tados y unidades de sangre de cordónumbilical (scu) compatibles, es tambiénuna realidad ante la necesidad de untrasplante. Los bancos de sangre decordón, con más de 10 años de expe-riencia, han ido incorporando nuevastecnologías, validando sus procesos,controlando su calidad y diversidad deunidades para trasplante.Los controles de calidad, a realizar encada unidad donada, referentes a lamadre y a la propia unidad, están esta-blecidos en los estándares internacio-nales Netcord y en los redactados porel Comité de Acreditación en Trans-fusión CAT. Por otro lado, el REALDECRETO 1301/2006, de 10 de noviem-bre en su Anexo III. 2.8 establece: “En elcaso de progenitores hematopoyéticosde sangre de cordón umbilical se anali-zarán la sangre de la madre y la sangredel cordón”. Estos mismos estándaresrecomiendan la obtención y almacena-miento de las muestras control de launidad y de la madre:

Muestras de la unidad de sangre de cordón:• Suero o plasma: un mínimo de dos alí-

cuotas, con un volumen de 2 mL cadauna.

• Se conservaran a -80º y estarán dispo-nibles para la realización análisis.

• Material suficiente para poder obte-ner al menos 50 μg de ADN.

Muestras de la madre:• Suero o plasma: un mínimo de dos alí-

cuotas, con un volumen de 2 mL cadauna.

• Se conservaran a -80º y estarán dispo-nibles para la realización análisis.

• Material suficiente para poder obte-ner al menos 50 μg de ADN.

• En el caso de que la madre biológicasea diferente de la genética, se obten-drá de ésta material suficiente parapoder obtener al menos 50 μg deADN.

• Dichas muestras serán obtenidas enel momento del nacimiento o en unmomento posterior pero, en todocaso, antes de la utilización de la uni-dad de sangre de cordón umbilical.

• Se mantendrá un archivo de suerosde donantes alogénicos durante almenos 10 años”.

El continuo intercambio de informa-ción entre el hospital trasplantador ylos bancos de cordón, a través de lafundación Internacional José Carreras,necesita de un sistema de gestión rápi-do y eficaz para la resolución, cuantoantes, del envío de la unidad.El inventario de un banco de cordón,debe contar no sólo con la unidad des-tinada a trasplante, sino con una seriede muestras procedentes tanto de ladonante como de la donación, perfecta-mente identificadas, registradas, alma-cenadas y disponibles para su requeri-miento. La importancia de este conjun-to de muestras y su gestión es lo que sepretende presentar en este estudio.Los requerimiento analíticos, son costo-sos y variados y las previsiones de quesea finalmente trasplantada oscilanentre un 2 a un 5 %. La realización decada una de las pruebas, recomendadasen los estándares internacionales decalidad para la scu, realizadas inicial-

mente, a cada una de las unidades y a lamadre donante, supone un coste impor-tante. Por otro lado, la larga permanen-cia previsible de las unidades en elbanco y las exigencias de calidad enrelación a las enfermedades transmisi-bles, hacen que pruebas impensables nohace mucho tiempo, sean de obligadocumplimiento a corto o medio plazo. Porultimo, hay que contar que la scu, estásometida a diversas legislaciones, segúnsu país de destino, creando la necesidadampliar los estudios con análisis suple-mentarios, antes del envío a las mismas.La creación de un banco de muestrasdebe estar debidamente estructurado yorganizado y ser lo suficientementeágil, para que su gestión no demore laentrega de la unidad.Antes de su creación se debe contestara las siguientes preguntas:1.- ¿Qué muestras hay que almacenar y

que cantidad?2.- ¿Cómo identificarlas?3.- ¿Dónde guardarlas? 4.- ¿Bajo qué condiciones?

Para responder a estas cuestiones, deforma general, se debe contar con espa-cio suficiente, congeladores de -80º C,con los correspondientes sistemas deregistro y alarma. Crió-viales adecua-dos a los requerimientos analíticos,identificación que garantice la trazabili-dad de la unidad, cajas criogénicas parasu agrupamiento y quizás, lo másimportante, una aplicación informáticapara su registro y localización.

1.- ¿Qué muestras se deben almace-nar y en qué cantidad?Plasma materno y fetal, hematíes feta-les y un fragmento de cordón comoposible fuente de DNA-teca fetal.

Promoción de la donación

Banco de sangre de cordón umbilical:establecimiento y gestión del banco de muestras

3

Artículo

C Hernández, P Rizo, A Galeote, F Falcón, MT Martín, C Mayorga, I Prat / Banco de Cordón de Andalucía.Centro Regional de Transfusión Sanguínea de Málaga.

4

1.1. Plasma materno y fetalAparte de dar cumplimiento a losestándares Netcord y CAT es decir 2viales de 2mL cada uno a -80ºC, setendría que prever el tamaño denuestra seróteca en función de loscontroles analíticos internos realiza-dos en el banco de forma rutinaria ensu inicio. Hay bancos que realizan de forma ini-cial, todos los mandatarios legales y decalidad, por lo que la serotéca, seriasuficiente adecuarla a los requerimien-tos de los estándares. Otros, realizaninicialmente, los parámetros mínimos,y efectúan los controles complementa-rios cuando la unidad es solicitada eninforme inicial o bien en situación dereserva. Teniendo en cuenta, por otrolado, las exigencias legales de otrospaíses, la serotéca quedaría insuficien-te para cumplimentar todos los contro-les. Por tanto, seria operativo disponerde una serotéca de muestra maternade unos 6 mL agrupados bien en tresviales de 2 mL o en dos viales de 3mL.La elección de una u otra modalidaddependerá del espacio y de los distin-tos laboratorios de referencia que sedisponga para derivar las muestras. Esnecesario adaptar cada banco, en fun-ción de sus necesidades.En cuanto a las muestras procedentesde la unidad, los modernos procesos deseparación automática Sepax®, nocrean problema para disponer demuestras suficientes de plasma fetal.Ahora bien, la técnica de determina-ción analítica deberá estar validadapara estas muestras teniendo en cuen-ta el factor de dilución que pueden pre-sentar como consecuencia de metodo-logía de separación, como es el caso dela utilización de HES. De igual forma y,dependiendo de las necesidades decada banco, se deberán almacenar elmismo número de alícuotas que deplasma materno.

1.2. Hematíes fetalesLos hematíes fetales se consiguen deuna manera muy fácil siempre que launidad a procesar se haya sometido aun proceso de reducción de volumen

tanto de forma manual como automáti-ca. Al final del proceso de separación,se almacenarán en crio-viales de 1.8mL.

1.3. Fragmento de cordónPara facilitar el trabajo de los técnicosdel banco y evitar trasvases posterioresse puede enviar a la maternidad el con-tenedor de almacenamiento definitivopara el fragmento de cordón umbilical.Se utilizan contenedores cuadrangula-res con tapa adherida al mismo.

2.- ¿Cómo identificarlas?Las etiquetas en congeladores, se pue-den desprender. Sobre todo, en zonasclimáticas de gran humedad. Por otrolado, el rotular con material indelebleaumenta el tiempo de trabajo y el índi-ce de error. Es importantísimo la elec-ción de etiquetas, que si bien aumen-tan los costes, van a garantizar su per-manencia en el vial de origen. Estasetiquetas deben asegurar en todo mo-mento la trazabilidad de la donación.

3.- ¿Dónde almacenarlas?Para la plasmatéca materna y fetal, sedisponen las muestras en cajas, conuna capacidad de 80 compartimentos,lo que daría cobertura a 20 donaciones,si se guardan cuatro muestras, dosfetales y dos maternas.La colocación de los crio-viales, a efec-tos de operatividad, se realiza agru-pando de forma conjunta los viales pro-cedentes de la madre y del niño utili-zando un distintivo de color para dife-renciar el origen de las muestras ma-terna y/ o fetal.Los hematíes fetales y los fragmentosde cordón se almacenan en cajas ade-cuadas, de forma independiente, decapacidad para 100 y 49 donacionesrespectivamente.

4.- ¿En qué condiciones?Se debe almacenar en congeladoreseléctricos de -80º. Esto supone un espa-cio y una inversión considerable, que setomara en cuenta, cuando se planificanlos gastos de un banco de cordón. Loscongeladores, lógicamente, deben dis-

poner de registro grafico y poseer unsistema de alarma operativo. Tambiénhabrá que contemplar la disponibilidadde un traslado eventual ante un proble-ma técnico.

La necesidad de una aplicacióninformática especifica para la gestión de un banco de cordón Se debe disponer de una base de datosdiseñada para un entorno multiusua-rio, que pueda almacenar la informa-ción referente a los progenitores desangre de cordón umbilical recibidosen el banco, a la vez que automatiza lastareas administrativas y de cálculo delos procesos realizados para el correc-to almacenamiento.Debe contemplar las siguientes presta-ciones:• Registrar, analizar y localizar los

datos de cualquier unidad de sangrede cordón recibido (procedencia,volúmenes, recuentos, recuperacio-nes, viabilidades, localizaciones defragmentos), así como la explotaciónde los mismos para obtener los indi-cadores que se precisen.

• Leer diariamente los ficheros deresultados de distintos analizadores eincorporar automáticamente los aná-lisis.

• El registro de almacenamiento delbanco de muestras, con la emisión delas etiquetas de código de barrascorrespondientes, para la correctaidentificación de las muestras.

Una vez establecido este banco demuestras, se debe conjugar tanto la efi-cacia como la eficiencia en la gestiónde las mismas. Para ello, habrá queestablecer y contestar las siguientescuestiones:• ¿Qué controles realizar inicialmente

en la muestra de donación a lamadre?

• ¿Cuándo realizar el control serológi-co transmisible a la unidad?

• La posibilidad de realizar el controlpostparto.

• Completar el estudio cuando la uni-dad entra en reserva.

• La operatividad de los laboratorios de

Artículo

referencia para la realización depruebas complementarias y su res-puesta en el tiempo.

• La información al Registro Español deDonantes de Médula Ósea (REDMO)en tiempo adecuado.

Una vez resueltas estas cuestiones,cada banco deberá establecer su pro-pia dinámica de trabajo para conjugaruna respuesta rápida de calidad y conlos costes mínimos.El concepto de serotéca, como almace-namiento en el tiempo y en el espacio,pasa a ser un concepto dinámico decontinuo uso y manejo según esta filo-sofía de trabajo. De esta forma, elinventario del banco, siempre que

cumpla los criterios de viabilidad yalmacenamiento, estará actualizado encuanto a los requerimientos deman-

dantes de las determinaciones que sepueden conseguir de este banco demuestras. �

5

Artículo

Referencias

– REAL DECRETO 1301/2006, de 10 de noviem-bre, por el que se establecen las normas de calidady seguridad para la donación, la obtención, la eva-luación, el procesamiento, la preservación, el alma-cenamiento y la distribución de células y tejidoshumanos y se aprueban las normas de coordina-ción y funcionamiento para su uso en humanos.

– Estándares de la Sociedad Española de Bancode Tejidos. 2edición 2002. 3edición (en elabo-ración).

– Informe Español de Sangre de CordónUmbilical.1997.

– Plan Nacional de Sangre de Cordón Umbilical(fase borrador).

– Estándares de Netcord. Tercera edición2006.

– Procedimientos operativos banco de tejidosgenerales y específicos.

– Estándares de acreditación CAT SCU 3ªEdición 2007.

– Proceso Asistencial de Tejidos (PAI) (en elabo-ración).

6

Artículo

IntroducciónEl Síndrome hiperhemolítico (SHH) fuedescrito por primera vez en 1997 porPetz1 como una particular forma de reac-ción hemolítica transfusional que apareceen pacientes con drepanocitosis (HbS). Elautor presentaba 5 pacientes con drepa-nocitosis, todos ellos aloinmunizados, quedesarrollaron un brusco descenso en lacifra de Hb después de una transfusión. Adiferencia de la reacción hemolíticatransfusional tardía (RHTT) típica, quesuele presentar una hemólisis extravas-cular leve o moderada, sus pacientessufrieron una hemólisis intravascularsevera con descenso en la cifra de reticu-locitos, lo que para Petz podría explicar lacaída de las cifras de hemoglobina pordebajo del nivel pretransfusional. Comohecho característico la hemólisis empeo-raba con la transfusión de hematíes, aun-que estos fueran compatibles con los anti-cuerpos detectados y, de forma empírica,se proponía el tratamiento con corticoi-des para lo que se describía como unnuevo síndrome (tabla 1). El SHH constituye una auténtica emer-gencia hematológica que, como veremosmás adelante, no es exclusiva de la dre-panocitosis y que no es suficientementeconocida por los hematólogos, lo cualdificulta el diagnóstico. La razón de estedesconocimiento es que el SHH ni siquie-ra se menciona en los principales textosde Hematología o en las más recientesrevisiones sobre terapia transfusional. A continuación revisaremos la clínica, eltratamiento y las principales hipótesisfisiopatológicas de este síndrome y pre-sentaremos un caso propio ocurrido enun paciente con talasemia intermedia,que ilustra la gravedad de esta reaccióntransfusional.

Clínica del SHHEn la tabla 2 se resumen los casos publi-cados desde la descripción del SHH. Laedad media de los pacientes es de 24

años (14 niños y 27 adultos). Entre losadultos predominan las mujeres (20/7),indicando probablemente la influenciade la gestación sobre la demanda trans-fusional. La mayoría (31 casos) eran dre-panocitosis, pero se han descrito casosen dos talasemias mayor, seis talasemiasintermedias una mielofibrosis y una ane-mia de trastorno crónico. A diferenciade la serie original, en 22 casos no exis-tía aloinmunización previa. Por último,de los 11 pacientes que volvieron a ser

transfundidos seis desarrollaron unnuevo SHH.La clínica aparece en la primera semanadespués de la transfusión en las llama-das formas agudas o después de la pri-mera semana en las formas retardadas.El paciente comienza con fiebre, síndro-me anémico severo, ictericia, hemoglobi-nuria y, en los casos más graves, insufi-ciencia cardíaca como consecuencia dela anemia. Los pacientes con drepanoci-tosis suelen presentar dolor durante la

El Síndrome HiperhemolíticoDr. JM Vagace / Hospital Materno Infantil de Badajoz.

SINDROME HIPERHEMOLÍTICOHemólisis intravascular severa tras la transfusión de sangre.

Síntomas sugestivos de una crisis dolorosa en pacientes con drepanocitosis

La Hb después de la transfusión, cae por debajo del nivel pretransfusional

Cursa con reticulocitos bajos

El estudio inmunohematológico es negativo o no explica el cuadro hemolítico

Cuando se detecta un anticuerpo la transfusión de sangre compatible no evita el cuadro

Las transfusiones empeoran el cuadro que puede ser mortal.

La Hb se recupera y aparece reticulocitosis al evitar las transfusiones y añadir esteroides

El cuadro puede recidivar con sucesivas transfusiones.

Tabla 1. Características del Síndrome Hiperhemolítico -modificado dePetz(1)-

Autor Revista Año CasosPetz Transfusion 1997 5

Sirchia Transfusion 1997 7

King Transfusion 1997 5

Win Transfusion 2001 2

Aygun Transfusion 2002 5

Talano Pediatrics 2003 7

Reed Transfusion 2000 1

Grainger Transfus Med 2001 1

Uhlmann Abstract 2004 1

Treleaven Hematology 2004 1

Darabi Transfusion 2005 1

Mc Glennan Anesthesia 2005 1

Allwright Abstract 2006 1

Win Abstract 2007 1

Proudfit Obstetr Gyn 2007 1

LU J H Medicine 2008 1

Total: 41

Tabla 2. Casos publicados de S. Hiperhemolítico

Artículo

7

crisis, lo que hace que pueda confundirsecon una crisis vasooclusiva.En una serie de 7 pacientes pediátricospresentada por Talano2 se recogenvarias complicaciones desarrolladas du-rante la reacción: tres episodios de sín-drome torácico agudo, una pancreatitis,un fallo cardíaco congestivo y una insufi-ciencia renal aguda. Otras series como lade Aygun3 han descrito casos que coinci-dieron con una neumonía, una hemorra-gia subaracnoidea, un distress respirato-rio o un secuestro esplénico. Un hecho característico del SHH esque la transfusión de sangre, aún sien-do compatible, puede empeorar elcuadro e incluso precipitar un desen-lace fatal.La única estimación aproximada sobre laincidencia de esta complicación puederecogerse en el análisis retrospectivoque hace Aygun3 sobre 78 pacientespediátricos y 62 pacientes adultos condrepanocitosis que fueron transfundidosa lo largo de una década. En este análisisobservaron dos episodios de SHH enniños y tres en adultos. Es importanteseñalar que la mitad de los casos ocu-rrieron en pacientes que no estabanaloinmunizados y que no se encontraroncaracterísticas que permitan identificara los pacientes con más riesgo de pade-cer un SHH. El cuadro puede recidivaren posteriores transfusiones y estasdeberían evitarse salvo cuando la ane-mia represente un riesgo vital.Como mencionamos anteriormente, elSHH ha sido descrito también en pacien-tes con talasemia, mielofibrosis, o en ane-mia de trastorno crónico. Esto significaque no es, ni puede considerarse una com-plicación exclusiva de la drepanocitosis.

Hallazgos de Laboratorio La Hb postransfusional puede bajar aniveles de hasta 3 gr/dl, siempre pordebajo de la Hb pretransfusional. Hayaumento de la LDH, hiperbilirrubinemiaindirecta, haptoglobina indetectable,hemoglobina libre en plasma y/o hemo-globinuria. Sin embargo, a diferencia deotras reacciones hemolíticas con la quepodría confundirse, la cifra absoluta dereticulocitos está disminuida durante la

crisis y se produce reticulocitosis con larecuperación de la hemoglobina.El Coombs Directo es con frecuencianegativo y no se encuentra ningún anti-cuerpo que explique la hemólisis. Enpacientes politransfundidos puede obser-varse una forma retardada, denominadapor algunos, RHTT/Hiperhemólisis, en laque pueden detectarse uno o varios alo-anticuerpos en el momento de la reac-ción. El Coombs directo puede ser positi-vo y podemos encontrar en el eluído unanticuerpo de especificidad concreta ouna panaglutinina. Sin embargo, comohecho fundamental, en estos casos latransfusión de sangre negativa para losantígenos implicados no evita la caídaprogresiva de la hemoglobina.

Caso clínicoEn la figura 1 representamos la evoluciónanalítica de un paciente diagnosticado ala edad de 9 años de Talasemia Inter-media (delta-beta Talasemia Spanishhomocigoto), que presentaba deformida-des óseas y no había sido transfundidopreviamente. Dos semanas después derecibir su primera transfusión, el niñoingresó por fiebre y hemoglobinuria. Enla exploración presentaba ictericia yaumento de su esplenomegalia basal.Como puede observarse en la figura 1, las

cifras de Hb bajaron progresivamentepese a las transfusiones. En el momentode hacer el estudio inmunohematológico,el paciente estaba ingresado en laUnidad de Cuidados Intensivos con unaHb de 4 gr/dl, unos reticulocitos bajos yuna franca hemoglobinuria. El CoombsDirecto, indirecto y las pruebas de com-patibilidad fueron negativas y no se evi-denció infección concomitante u otracausa de hemólisis intravascular (HPN,Déficit de G6PDH, etc). El paciente fue diagnosticado de SHH ytratado con Inmunoglobulinas IV y cor-ticoides. Al persistir la hemólisis, sedecidió esplenectomía de urgencia y enese momento se le realizó un aspiradomedular. Como puede verse en la figu-ra, el cuadro hemolítico cedió y los reti-culocitos se recuperaron tras la esple-nectomía.El análisis histológico del bazo mostróuna notable hiperplasia macrofágicapero sin imágenes de hemofagocitosis yen la MO había hiperplasia eritroide.Estos datos apoyan, como veremos másadelante al hablar de la fisiopatología, elpapel del macrófago induciendo la lisisdirecta de los hematíes, especialmentede los reticulocitos, y originando de estemodo la hemólisis intravascular y la reti-culocitopenia características del SHH.

Hemoglobina

12

10

8

6

4

2

0

Reticulocitos

50000

45000

40000

35000

30000

25000

20000

15000

10000

5000

Figura 1. Evolución analítica de un paciente con SHH – ver texto-

8

Artículo

DiagnósticoPara poder sospechar un SHH es necesa-rio que se den al menos tres circunstan-cias en el contexto de una reaccióntransfusional: 1. hemólisis intravascular2. reticulocitopenia. 3. Hb postransfusio-nal siempre menor a la previa, lo quesugiere la hemólisis de los hematíestransfundidos y propios.En el diagnóstico diferencial de este sín-drome, hay que considerar otras causasde hemólisis intravascular, algunas deellas, como la transfusión de sangre ABOincompatible, la deficiencia de G6PDH(muy común en la población negra) oinfecciones como la malaria, pueden ori-ginar un cuadro clínico de hemólisiscatastrófica similar a un SHH. Por último,no hay que olvidar a la anemia hemolíticaautoinmune (AHAI), que es una complica-ción relativamente común en pacientesaloinmunizados como consecuencia de latransfusión.(3) El análisis del Coombs D delos reticulocitos (que es positivo en laAHAI y negativo en la RHTT) puede serútil para identificar esta complicación.

Tratamiento del SHH En estos pacientes debe evitarse la trans-fusión e instaurarse de inmediato trata-miento con corticoides e inmunoglobuli-nas IV (IgS) a dosis altas. En el caso deque no quede más remedio que transfun-dir, porque la intensidad de la anemiaponga en peligro la vida del paciente, hade instaurarse tratamiento previamentecon corticoides + IgS. Otros tratamientosensayados en estos pacientes han sido laeritropoyetina y, en los casos refracta-rios, inmunosupresores o esplenectomía.

Hipótesis fisiopatologicas del SHHSe desconoce aún el mecanismo fisiopa-tológico del SHH. Resumiremos a conti-nuación las distintas respuestas que sehan propuesto para explicar los interro-gantes que plantea este síndrome.

1. ¿Puede explicarse la caída de la Hb porun cese en la producción eritrocitaria?Analizando los índices de producciónreticulocitaria en sus 5 pacientes, Petz ycols(1) atribuían la caída de la Hb en elSHH a un cese total en la hematopoyesis,

quizás precipitado por una infección. Untrabajo posterior publicado por Win(4) enel que se describían dos pacientes con HbS y SHH, demostró mediante HPLC, lapresencia de Hb A y Hb S en la orinadurante la crisis. Esto indica, sin duda,que hay hemólisis de los hematíes trans-fundidos y propios en este síndrome.Además el autor observó una hiperplasiaeritroide en la médula ósea de uno desus enfermos, lo cual, además de descar-tar la teoría propuesta por Petz, explicala rápida respuesta reticulocitaria quetienen estos pacientes cuando respon-den al tratamiento y, lo que es más inte-resante, supone que los reticulocitosdeben estar implicados de forma espe-cial en el proceso hemolítico que sufrenestos pacientes. Más adelante veremosde qué manera.

2. ¿Puede existir un mecanismo de“espectador inocente”?En cuanto a esta teoría, similar a la pro-

puesta para explicar la púrpura postrans-fusional, existen datos experimentales queindican una mayor susceptibilidad de loshematíes S a este fenómeno. Así, se hademostrado que los hematíes S exponenantígenos crípticos, fosfolípidos de mem-brana anómalos (como la fosfatidiletanola-mina o la fosfatidilserina) e IgS de superfi-cie en su membrana. Estos hechos condi-cionan una mayor adherencia a los macró-fagos, que pueden iniciar la activación dela vía alternativa del complemento y poreste mecanismo explicar la hemólisis. En este sentido, se ha demostrado quelos hematíes S presentan un defecto enla formación del complejo de ataque delsistema del complemento sobre la mem-brana, lo que se traduce en un aumentode la unión del C5b-7-9, probablementedebido a una disfunción del CD59.5 Deeste modo, la activación del complemen-to precipitada por una reacción antíge-no-anticuerpo, podría inducir la hemóli-sis indirecta de estos hematíes.

3. ¿Cómo puede explicarse una hemóli-sis inmune sin anticuerpos (Ac) detec-tables? Este hecho ha sido comunicado ennumerosas ocasiones, así Garratty y

cols6 recogen 70 casos de reacción hemo-lítica transfusional con hemoglobinuriay/o hemoglobinemia pero sin anticuer-pos detectables en el estudio inmunohe-matológico. Tres de sus pacientes pade-cían drepanocitosis. Los autores sugerí-an que los anticuerpos anti-HLA, produ-cidos con frecuencia por los pacientespolitransfundidos, podrían inducir estahemólisis pero no aportaban datos sufi-cientes para demostrarlo.Para explicar esto resulta más atractivala hipótesis de un mecanismo de hemóli-sis independiente del complemento. Estofue demostrado por primera vez porJasinski y cols7 en ratones que teníaninactivado el gen PIGA lo que generahematíes HPN-like con una vida mediaacortada. En estos ratones el tratamientocon clodronato liposomal (que deplecio-na los macrófagos) normalizó la vidamedia de los hematíes, lo que implicauna hemólisis independiente del comple-mento directamente producida por elmacrófago. El defecto en la activacióndel sistema del complemento que pre-sentan los Hematíes S podría hacerlosmás susceptibles a este daño inducidopor el macrófago.

4. Destrucción mediada por macrófagos: Actualmente se está haciendo muchohincapié en la importancia de las molé-culas de adhesión en la patogenia de ladrepanocitosis.8 Se ha demostrado quelos reticulocitos S expresan receptoresdenominados α4β1 para la molécula deadhesión vascular VCAM-1.9 Esta molé-cula está anormalmente sobreexpresadaen el macrófago “activado”. Una vez pro-ducida esta unión podría darse la fagoci-tosis o, lo que es más probable, la lisisdirecta del reticulocito. Quizás los reticu-locitos talasémicos o de otros pacientesque han desarrollado el SHH expresentambién α4β1, aunque esto no ha sidoestudiado hasta el momento. La hemóli-sis de los hematíes transfundidos podríaestar mediada por la interacción entreICAM-4, expresado por hematíes norma-les y CD11C, sobreexpresado por elmacrófago activado (figura 2).Esta hipótesis puede explicar por qué loshematíes S se adhieren a los macrófagos

con más avidez que los Hties A (Schwartz1985), o como algunos casos de SHHparecen haber sido desencadenados poruna infección (De la Fuente 2006). La res-puesta al tratamiento puede explicarsepor la inhibición sobre la actividadmacrofágica que ejercen los corticoidesy/o por el mecanismo inmunomoduladorque realizan las IgS sobre el macrófagoactivado. El papel de las IgS en la pre-vención de los episodios vasooclusivos, através de una inhibición de la adhesivi-dad leucocitaria y de la interacción conel hematíe S, aporta nuevos datos sobrela importancia de las moléculas de adhe-

sión en este cuadro hemolítico. La hemó-lisis intravascular, depleccionando losniveles de óxido nítrico, puede inducirvasoconstricción y explicar así la asocia-ción entre el SHH y las crisis vasooclusi-vas.10

En conclusión, el SHH es una rara ygrave reacción transfusional que deberí-amos incluir en el diagnóstico diferencialde los cuadros hemolíticos agudos. Elcaso que presentamos aporta nuevosdatos que apoyan el papel del macrófagoen la patogenia de esta enfermedad ydemuestra que esta complicación no esexclusiva de la drepanocitosis. �

Artículo

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Referencias

1. Petz LD, Calhoun L, Shulman JA, Jonson C andHerron RM. The sickle cell haemolytic transfusionreaction syndrome. Transfusion. 1997; 37: 382-92

2. Talano J.M, Hillery ChA, Gottschall JL, et al. DelayedHemolytic Transfusion Reaction/HyperhemolysisSyndrome in Children With Sickle Cell Disease.Pediatrics 2003; 111: 661-665.

3. Aygun B, Padmanabhan S, Paley C,Chandrasekaran V. Clinical significance of RBCalloantibodies and autoantibodies in sickle cellpatients who received transfusions. Transfusion.2002 Jan; 42(1): 37-43.

4. Win N, Doughty H, Telfer P, Wild BJ, Pearson TC.Hyperhemolytic transfusion reaction in sickle celldisease. Transfusion. 2001 Mar; 41(3): 323-8.

5. Test ST, Woolworth VS. Defective regulation ofcomplement by the sickle erythrocyte: evidencefor a defect in control of membrane attack com-plex formation. Blood. 1994; 83: 842-852.

6. Garratty G, Arndt P, Postoway N, Nance S. Severehaemolytic transfusion reactions associated withantibodies not detectable by routine methods(abstract). Transfusion 1996; 36 (Suppl): 23S.

7. Jasinski M, Pantazopoulos P, et al. A novel mecha-nism of complement-independent clearance of redcells deficient in glycosyl phosphatidylinositol–lin-ked proteins. Blood. 2004;103:2827-2834

8. Marilyn J. Telen. Role of Adhesion Molecules andVascular Endothelium in the Pathogenesis ofSickle Cell Disease. Hematology, Jan 2007;2007: 84 - 90.

9. Gee BE, Platt OS. Sickle reticulocytes adhere toVCAM-1. Blood 1995;85:268-74.

10. Rother RP, Bell L, Hillmen P, Gladwin MT. TheClinical Sequelae of Intravascular Hemolysis andExtracellular Plasma Hemoglobin. A NovelMechanism of Human Disease. JAMA.2005;293:1653-1662

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Figura 2.

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Artículo

IntroducciónCada día existe un mayor interés por lacalidad en el sector sanitario y porsupuesto, en la medicina transfusional.En nuestro país, los Servicios y Centrosde Transfusión son pioneros en laimplantación de Sistemas de Gestiónde Calidad. No en vano, una de lasprincipales novedades del último RealDecreto 1088/2005 (Capítulo VI, artícu-lo 31), de 16 de Septiembre1, es queobliga a los Servicios y Centros deTransfusión a implantar un Sistema deCalidad. Los requisitos y las especifica-ciones mínimas relativas a dicho siste-ma de calidad se recogen en el muyreciente Real Decreto 1343/2007 de 11de Octubre2.Un Sistema de Gestión de la Calidad(SGC) se puede definir como la estruc-tura organizativa de un Centro oServicio de Transfusión que permite aéstos la gestión de la calidad de talmodo que resulte coherente con suPolítica de Calidad, las necesidades yexpectativas de sus clientes, sus estrate-gias de futuro y la mejora continua3.Sin embargo, uno de los problemas quese les plantea a los profesionales sanita-rios en la realización de un ciclo demejora de la calidad es cómo aplicar lametodología científica en su diseño ydesarrollo. Si tras la realización de unciclo de mejora somos capaces demedir el beneficio conseguido y presen-tar los datos gráficamente, el Sistemade Calidad se convertirá en una herra-mienta útil en los Centros y Servicios deTransfusión.

Objetivo El objetivo de nuestro estudio ha sidoexponer de forma estructurada la meto-dología utilizada en la elaboración de

un ciclo de mejora de la calidad aplica-do a un Servicio de Transfusión. Paraello, hemos evaluado en nuestro Bancode Sangre las posibles oportunidades demejora en los registros del proceso detransfusión de hemoderivados, desde susalida del banco de sangre hasta quefinaliza la transfusión.

Material y Métodos La elaboración de un ciclo de mejora dela calidad comienza con la identifica-ción y análisis del problema o defecto decalidad, la descomposición del proble-ma en criterios medibles y evaluables yla elaboración de un diseño de estudio 3.Veamos cada uno de ellos.

1. Identificación del problema o defectode calidad y análisis de sus causas. Se trata de elegir cuál es el aspecto delServicio que se quiere mejorar, profun-dizar en sus posibles causas y evaluar lacontribución de cada una de ellas alproblema seleccionado. Ejemplos apli-cables a un Servicio o Centro deTransfusión podrían ser la evaluaciónde la cumplimentación del consenti-miento informado (CI) para la transfu-sión, la trazabilidad de la cadena trans-fusional, el registro de los incidentes oefectos adversos relacionados con ladonación o la transfusión, etcEn nuestro Servicio, observamos queexistía una dificultad en seguir la traza-bilidad de un producto transfundidodesde su salida del Banco de Sangrehasta que finalizaba la transfusión,incluyendo el registro de las posiblesreacciones transfusionales. Al analizarlas posibles causas del problema sedetectaron dos: una dependiente delpersonal tanto externo como interno delpropio Banco de Sangre y otro de infra-

estructura, al no existir una hoja deenfermería exclusiva para el control dela transfusión en el hospital.

2. Descomposición del problema encriterios. El siguiente paso consiste en definircriterios que puedan ser medibles,válidos y fiables, y sobre los que poda-mos actuar posteriormente a través demedidas que nos ayuden a resolver elproblema. Para que los criterios seaninterpretados de igual manera portodos los evaluadores es necesarioestablecer previamente las posiblesexcepciones y aclaraciones de cadacriterio. Las aclaraciones van a permi-tir la descripción inequívoca de cual-quier término, mientras que las excep-ciones son aquellas situaciones en lascuales no es exigible el cumplimientodel criterio.En nuestro estudio, los criterios anali-zados fueron los siguientes: identifica-ción del receptor de la transfusión (C1),número de historia clínica (NHC) (C2),grupo ABO y Rh del paciente (C3),número de unidad del hemoderivado(C4), grupo ABO y Rh de la unidadtransfundida (C5), identificación de lapersona que recoge la unidad en ellaboratorio (C6), identificación delenfermero (DUE) que inicia la transfu-sión (C7), fecha (C8) y hora (C9) de ini-cio, enfermero que finaliza la transfu-sión (C10), hora finalización (C11) yregistro de reacciones transfusionales(C12). Es necesario aclarar, respecto alos criterios 6, 7 y 10 relativos a la iden-tificación del enfermero que inicia ofinaliza la transfusión o a la personaque recoge la unidad en el Banco deSangre, que sólo se daría por válido(esto es, como criterio cumplimentado)

Dra. A Cascales, Dra. F Ferrer, Dr. J Rivera, Dr. V Vicente. / Hospital General Universitario Reina-Sofía deMurcia. Centro Regional de Hemodonación. Murcia.

Metodología para la aplicación de un ciclo demejora de la calidad en un Servicio de Transfusión

cuando se registra nombre y dos apelli-dos o la inicial del nombre y los dos ape-llidos de forma legible y acompañadospor la firma.

3. Diseño del estudio. El diseño del estudio debe definir clara-mente la unidad de estudio, la fuente dedatos utilizada y el tipo de evaluación. En primer lugar, se selecciona unamuestra o marco muestral de la cual seinfieren los datos al resto de la pobla-ción. Habitualmente se considera sufi-ciente un tamaño muestral de 50-60casos (mínimo 30), si la muestra esrepresentativa. En los estudios de cali-dad estimaciones no muy precisas pue-den dar información suficiente paratomar decisiones. Posteriormente secalcula el intervalo de confianza paracada criterio, para poder extrapolar losresultados al resto de la población. Paraestar seguros de que el valor real estácomprendido en ese intervalo de valo-res se debe indicar el grado de confian-za de la estimación y se suele establecercomo valor aceptable un 95% de con-fianza.El diseño del estudio debe especificartambién el método de muestreo utiliza-

do. Este puede ser aleatorio –como ennuestro estudio-, estratificado -porejemplo, por servicios-, sistemático -extrayendo un caso cada cierto interva-lo fijo de casos, etc-. Se debe hacerexplícito también de dónde se van aextraer los datos necesarios para la eva-luación, esto es, la fuente de datos y eltipo de evaluación. Esta última puedeser prospectiva o retrospectiva según elcarácter temporal de la evaluación, ointerna o externa en función de quiéntome la iniciativa.En nuestro estudio, revisamos la traza-bilidad de 100 unidades de concentra-dos de hematíes elegidos al azar, trans-fundidos en el primer trimestre del2005. Utilizamos como fuente de datos lahistoria clínica del paciente y el registrode los formularios de unidades enviadasa transfundir almacenados en el Bancode Sangre.

Resultados y DiscusiónTodo ciclo de mejora de la calidad, encualquier vertiente, sigue unos pasosineludibles4:1. Análisis y presentación de los datos

de la evaluación.2. Análisis de los defectos de calidad

(incumplimientos) y priorización de laintervención.

3. Implantación de medidas correcto-ras.

4. Reevaluación.5. Monitorización en el tiempo (sucesi-

vas reevaluaciones).

1. Análisis y presentación de los datosde la evaluación: resultados de la 1ªevaluación (2005)Se trata de cuantificar las causas delproblema mediante la estimación delgrado de cumplimentación de cada unode los criterios. Para ello seguiremos lossiguientes pasos (4):1.1. Estimar el nivel de cumplimientopuntual de cada criterio (P) y expresarlocomo porcentaje. Para ello, dividimos elnúmero de cumplimientos de cada cri-terio (nc) por el tamaño de la muestra (n)y multiplicamos por 100.

P = (nc/n).100

1.2. Calcular un intervalo de valoresdentro del cual podamos tener una cier-ta seguridad de que se encuentra elvalor real de lo que hemos medido apartir de la muestra. Este intervalo de

Artículo

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Criterios (n=100) Frecuencia absoluta de % de cumplimientos Intervalo de confianza

cumplimientos 2005 2005 (P) IC (95%)

nc d.

C1: Nombre y apellidos del receptor 94 94 ±5,0

C2: NHC 54 54 ±10

C3: Grupo ABO y Rh del receptor 94 94 ±5,0

C4: Nº unidad del hemoderivado 100 100 ±0

C5: Grupo ABO y Rh unidad 100 100 ±0

C6: Persona que recoge la unidad 93 93 ±5,0

C7: DUE que inicia la transfusión 2 2 ±3,0

C8: Fecha de inicio de la transfusión 81 81 ±8,0

C9: Hora inicio transfusión 79 79 ±8,0

C10: DUE que finaliza transfusión 4 4 ±4,0

C11: Hora de finalización 64 64 ±9,0

C12: Registro de incidencias 30 30 ±9,0

P = nc . 100

n

Tabla 1. Evaluación de la calidad en la documentación y registros de la fase transfusional y postransfusional en un Banco de Sangre:

Niveles de cumplimiento de los criterios en una muestra aleatoria de 100 unidades de concentrados de hematíes transfundidas en el 1er trimestre del 2005.

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Artículo

valores se denomina intervalo de con-fianza (i). El intervalo de confianza decada criterio se calcula sumando la esti-mación puntual obtenida en la muestra ±i, donde i se calcula a través de lasiguiente fórmula:

i = d .

Siendo P el nivel de cumplimentación decada criterio y n el tamaño de la muestray “d” un valor constante de 1,96 para unaconfianza del 95 %, que es lo que habi-tualmente se considera aceptable.1.3. Se crea la Tabla de cumplimientos enla que se especifica: la frecuencia absolu-ta y el porcentaje de cumplimentaciónde cada criterio con su correspondienteintervalo de confianza (Tabla 1). Como seobserva en nuestro estudio, siete de los12 criterios evaluados tenían un nivel decumplimentación superior al 80%. Enconcreto, en los 2 criterios referentes a labolsa, esto es, nº de unidad (C4) y GrupoABO y Rh (C5), el nivel de cumplimenta-ción alcanzaba el 100%.

1.4. Para una presentación más clara delos datos obtenidos, se elabora un gráficode barras de cumplimentación de los cri-terios evaluados ordenados de mayor amenor grado de cumplimiento (Gráfico1).

2. Análisis de los defectos de calidad(incumplimientos) y priorización de laintervenciónEn una segunda fase del proceso, noscentramos en evaluar los defectos decalidad. Al igual que hicimos al analizarel grado de cumplimentación de los cri-terios, en este apartado también realiza-mos una tabla y un gráfico. Los pasosseguidos en esta fase son los siguientes5:2.1. Elaboración de la Tabla de incumpli-mientos.Se diseña una Tabla con el listado de cri-terios en orden descendente al nº deincumplimientos (1ª columna) y paracada uno de ellos, su frecuencia absolutay relativa. Esta última se obtiene de divi-dir la frecuencia absoluta por el nº totalde incumplimientos. En la cuarta colum-na se representan las frecuencias relati-vas acumuladas, que se calculan suman-

do el porcentaje relativo de incumpli-mientos de cada criterio con los incum-plimientos anteriores a él en la tabla(Tabla 2). En nuestro estudio, el nº total deincumplimientos ascendía a 407, de loscuales, casi el 50 % se debía a la falta deinformación sobre el enfermero que ini-ciaba y finalizaba la transfusión (C7 yC10). Este porcentaje aumentaba hastacasi el 80 % si añadíamos dos criteriosmás, el registro de incidencias (C12) y laausencia del NHC en la etiqueta adheri-da a la bolsa (C2).2.2. Para la representación más gráficade los datos expuestos en la Tabla utili-zamos el método de Pareto. Se trata derepresentar el nivel de incumplimien-tos de cada uno de los criterios analiza-dos y cuáles de éstos representan lamayoría de los defectos de calidad. Deesta manera se centran los esfuerzos enla mejora de los criterios que más estáncontribuyendo al problema. Como sepuede observar en el gráfico 2, serepresentan mediante barras en el eje“x”, los criterios ordenados de mayor amenor incumplimiento. La altura decada barra corresponde a las frecuen-cias absolutas y relativas de incumpli-mientos, tomando como referencia eleje vertical “y” izquierdo y derecho res-pectivamente. Ambos ejes alcanzan lamisma altura, correspondiendo elizquierdo al total de incumplimientos yel derecho al porcentaje relativo (0-100%). Seguidamente dibujamos lacurva de frecuencia acumulada y seña-lamos en dicha curva el punto quecorresponda al 60-80% de los incumpli-mientos (Gráfico 2). De esta manera,corrigiendo sólo 4 de los 12 criterios evi-taríamos casi el 80% de los incumpli-mientos. Por ello, el siguiente paso seráestablecer qué medidas correctorastendrán más impacto en la resoluciónde nuestro problema de calidad.

3. Implantación de medidas correctoras.Dado que prácticamente el 50% de losincumplimientos se debían a la falta deinformación sobre enfermero que ini-ciaba y finalizaba la transfusión (C7 yC10), todos los esfuerzos debían irencaminados a mejorar el registro de

Gráfico 1. Gráfico de barras de los cumplimientos (2005).

Observamos el porcentaje de cumplimentación de cada criterio. Así, 7 de los 12 criterios evaluados tie-nen un porcentaje de cumplimentación igual o superior al 80%.

la transfusión por el personal de enfer-mería transfusor. Las medidas correc-toras tomadas fueron la implantaciónde una hoja de puesta o informe decontrol transfusional informatizado, laformación del personal de enfermeríaimplicado (externo a nuestro Banco deSangre), y la realización de una norma-tiva interna del propio Banco deSangre para reclamar y recepcionar lacopia de la hoja de puesta. Así, la hojade puesta transfusional debe estar fir-mada por la persona que inicia y finali-za la transfusión y por el personal delBanco que la recepciona. Si el informeno está completo, el personal de Bancode Sangre se debe poner en contactocon la enfermera que realiza la trans-fusión para cumplimentarlo adecuada-mente.

4. Resultados de la re-evaluación(2006) y comparación de las dos eva-luaciones

4.1. Diseño de la reevaluación. Una vez implantadas las medidascorrectoras y trascurrido un período detiempo, se ha de comprobar si efectiva-mente se ha logrado mejorar. La reeva-luación se ha de diseñar de forma quesea comparable con la primera evalua-

ción por lo que no se debe cambiar nilos criterios evaluados, ni las caracte-rísticas de la muestra. El tamaño mues-tral puede ser diferente en la segundaevaluación siempre que se respete laaleatoriedad de su extracción. En nues-tro ciclo de mejora, transcurrido unaño, realizamos una 2º evaluación.Para ello, calculamos el número de

cumplimientos e incumplimientos paracada uno de los criterios en 100 concen-trados de hematíes, seleccionados alazar, y transfundidos en el 1er trimestrede 2006.

4.2. Estimación de la mejora y compara-ción de resultados.El siguiente paso será realizar una esti-mación de la mejora conseguida. Paraello, elaboramos una tabla de estima-ción de la Mejora (Tabla 3). Una formarápida de saber si hemos mejorado enalguno de los criterios es calcular ladiferencia del número de cumplimien-tos entre la 2ª y la 1ª evaluación (P2 – P1),o lo que es lo mismo, calcular la mejoraabsoluta. Sin embargo, la mejora abso-luta no da una idea del esfuerzo realiza-do en cada criterio. En nuestro estudio,por ejemplo, no es lo mismo mejorar enel criterio nº 1 (identificación del recep-tor) donde el porcentaje de cumpli-mientos ya en la primera evaluación eradel 94% (sólo podemos mejorar un 6 %)que en el criterio 7 (identificación delenfermero que inicia la transfusión)donde el porcentaje de cumplimientosera muy bajo (del 2 %) en la primeraevaluación y tenemos, por tanto, muchomargen de mejora.

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Criterios Frecuencia Frecuencia Frecuenciaabsoluta de relativa de acumulada de

incumplimentos incumplimentos incumplimentos2005 2005 2005

C7: DUE que inicia transfusión 98 24% (98/407) 24,08%

C10: ATS que finaliza transfusión 96 23,59% (96/407) 47,67%

C12: Registro de incidencias 70 17,20% (70/407) 64,86%

C2: NHC 48 11,79% (48/407) 76,66%

C11: Hora finalización 36 8,85% (36/407) 85,50%

C9: Hora inicio transfusión 21 5,16% (21/407) 90,66%

C8: Fecha inicio transfusión 19 4,67% (19/407) 95,33%

C6: Persona que recoge la unidad 7 1,72% (7/407) 97,05%

C1: Nombre y apellidos del receptor 6 1,47% (6/407) 98,53%

C3: Grupo ABO y Rh receptor 6 1,47% (6/407) 100%

C4: Nº unidad de hemoderivado 0 0% 100%

C5: Grupo ABO y Rh unidad 0 0% 100%

TOTAL INCUMPLIMIENTOS 407

Tabla 2. Tabla de incumplimientos 2005.

Frecuencia absoluta, relativa y acumulada del número de incumplimientos para cada uno de los criteriosestudiados en la primera evaluación (2005).

80%

Nº

Incu

mp

limie

nto

s

% In

cum

plim

ien

tos

Grafico 2. Diagrama de Pareto 2005.

Un total de 433 incumplimientos fueron detectados. Como se observa, sólo 4 criterios contribuyen al80% de los incumplimientos. Estos son: la falta de identificación del enfermero que inicia o finaliza latransfusión (C7, C10), el Número de Historia Clínica del enfermo en la etiqueta que acompaña la bolsa(C2), y el registro de reacciones adversas de la transfusión (C12).

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La mejora relativa (en porcentaje) seobtiene de la siguiente fórmula:

P2 - P1100 - P1

Donde P2 es el grado de cumplimentaciónde la segunda evaluación (la del 2006) y P1el de la primera evaluación (2005). Sin embargo, en nuestro estudio, tanto lamejora absoluta como la relativa la

hemos calculado en base a la estimacióndel nivel de cumplimentación de unamuestra. Para estar seguros de que lamejora conseguida es real y no se debe aun sesgo de muestreo, es necesariohallar la significación estadística de ladiferencia encontrada. De los varios test estadísticos (X2, testexacto de Ficher, o el valor de la z) que sepodrían utilizar, el que se calcula conmás facilidad y permite valorar la signifi-cación estadística en una sola cola de lacurva de distribución normal (el test de 2colas es más restrictivo), es el cálculo delvalor z (valor estadístico de la distribu-ción normal). El valor z se calculamediante la siguiente fórmula:

z =

Donde P2 es el grado de cumplimenta-ción de la segunda evaluación, P1 el de laprimera evaluación, n1 y n2 el tamaño dela muestra en la primera y segunda eva-luación y C la proporción de cumpli-miento conjunta de las dos evaluaciones(suma de cumplimientos de las dos eva-luaciones divida por la suma de ambasmuestras).

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Criterios P1 (IC95 %) P2 (IC95 %) P2-P1 P2-P1 P2+P1 p100-P1 2

C1 94 (±5) 100 (± 0) 6 100% 97 2,48708 0.007

C2 54 (±10) 100 (± 0) 46 100% 77 7,72918 <0.001

C3 94 (±5) 100 (± 0) 6 100% 97 2,48708 0.007

C4 100 (±0) 100 (± 0) 0 0% 0 0 0

C5 100 (±0) 100 (± 0) 0 0% 0 0 0

C6 93 (±5) 100 (± 0) 7 100% 96 2,6933 0.004

C7 2 (±3) 94 (± 0) 92 94% 48 13,0212 <0.001

C8 81 (±8) 100 (± 0) 19 100% 90 4,58197 <0.001

C9 79 (±8) 100 (± 0) 21 100% 89 4,84393 <0.001

C10 4 (±4) 94 (± 5) 90 94% 49 12,7305 <0.001

C11 64 (±9) 100 (± 0) 36 100% 82 6,62589 <0.001

C12 30 (±9) 99 (± 2) 69 99% 14 4,0757 <0.001

1ª evaluación 2ª evaluación Mejora Mejora C z Significación(2005) (2006) absoluta relativa estadística

Tabla 3. Evaluación de la calidad en la documentación y registros de la fase transfusional y postransfusional en unBanco de Sangre hospitalario antes y después de la intervención: estimación de la mejora conseguida.

# p<0.01 * p<0.005

% C

UM

PLIM

IEN

TOS

Grafico 3. Comparación de las dos evaluaciones (antes (2005) y despuésde la intervención (2006) mediante gráfico de barras.

Observamos una mejoría significativa en 10 de los 12 criterios evaluados. En todos ellos, en la segundaevaluación (2006) el nivel de cumplimentación era superior al 90%. Los únicos dos criterios en los queno se observó mejoría eran el C4 y C5, correspondientes al nº de la unidad y el Grupo ABO y Rh de labolsa, respectivamente, donde el nivel de cumplimentación era ya del 100% en la primera evaluación.

C = P2 +P1 si las dos muestras tienen2 el mismo tamaño muestral

C = n2 . P2 + n1 . P1 si las dos muestras n1 + n2 tienen distinto

tamaño muestral

Para ver el nivel de significación (p) sebusca en la tabla de distribución normalde una cola, la probabilidad que corres-ponde al valor de z, tal y como se describeen la Tabla 4. Se dice que las diferenciasson estadísticamente significativas cuan-do p es menor de 0,05 o lo que es lo mismo,existe menos de un 5% de probabilidadesde que las diferencias observadas seandebidas al azar. En resumen, valores de laz ≥1,65 nos indica que la p será < 0.05 y quepor tanto, la mejora entre las dos evalua-ciones es significativa. Por el contrario, siel valor de la z es cero o negativo, no se haproducido una mejora.Utilizando este método, en nuestro estu-dio, encontramos una mejoría significati-va (p<0.01) en la cumplimentación de 10de los 12 criterios evaluados. Los únicos 2criterios en los que no se observarondiferencias, correspondían a los criteriosreferentes a la unidad (C4 y C5) donde elporcentaje de cumplimientos ya era del

100% en la 1ª evaluación. El grado decumplimentación tras el ciclo de mejora,en todos los criterios analizados erasuperior al 90% (Tabla 3).

4.3. Comparación gráfica de la mejoraconseguida.La representación gráfica de los datos delas dos evaluaciones, la podemos hacer através de un gráfico de barras o de estre-lla (Gráficos 3 y 4 respectivamente) si delo que se trata es comparar el grado decumplimentación de las sucesivas eva-

luaciones, o bien, con un diagrama dePareto antes-después, si lo que estamoscomparando es el número de incumpli-mientos entre ambas evaluaciones. Parapoder visualizar claramente la magnitudde la mejora conseguida con este últimosistema es recomendable mantener en eldiagrama de la segunda evaluación eltamaño y la escala que tenía en la prime-ra evaluación el eje que representa el nºabsoluto de defectos (eje vertical “y”a laizquierda). Así, como puede observarseen el gráfico 5, en nuestro caso, el núme-

Artículo

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0

Gráfico 4. Comparación gráficade las dos evaluaciones (2005 y2006) mediante un gráfico deestrella.

En este tipo de gráfico, cada eje corresponde aun criterio. La línea azul representa el porcenta-je de cumplimentación en el 2005 y la línea rojael del 2006. El área en amarillo entre las doslíneas representa la mejora conseguida.z 0,00 0,01 0,02 0,03 0,04 0,05 0,06 0,07 0,08 0,09

1,5 0,067 0,066 0,064 0,063 0,062 0,061 0,059 0,059 0,057 0,0561,6 0,055 0,054 0,053 0,052 0,051 0,049 0,048 0,048 0,046 0,0461,7 0,045 0,044 0,043 0,042 0,041 0,040 0,039 0,038 0,038 0,0371,8 0,036 0,035 0,034 0,034 0,033 0,032 0,031 0,031 0,030 0,0291,9 0,029 0,028 0,027 0,027 0,026 0,026 0,025 0,024 0,024 0,023

2,0 0,023 0,022 0,022 0,021 0,021 0,020 0,020 0,019 0,019 0,0182,1 0,018 0,017 0,017 0,017 0,016 0,016 0,015 0,015 0,015 0,0142,2 0,014 0,014 0,013 0,013 0,013 0,012 0,012 0,012 0,011 0,0112,3 0,011 0,010 0,010 0,010 0,010 0,009 0,009 0,009 0,009 0,0082,4 0,008 0,008 0,008 0,008 0,007 0,007 0,007 0,007 0,007 0,006

2,5 0,006 0,006 0,006 0,006 0,006 0,005 0,005 0,005 0,005 0,0052,6 0,005 0,005 0,004 0,004 0,004 0,004 0,004 0,004 0,004 0,0042,7 0,003 0,003 0,003 0,003 0,003 0,003 0,003 0,003 0,003 0,0032,8 0,003 0,002 0,002 0,002 0,002 0,002 0,002 0,002 0,002 0,0022,9 0,002 0,002 0,002 0,002 0,002 0,002 0,002 0,001 0,001 0,0013,0 0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Tabla 4. Probabilidades en un extremo o cola de la curva estándar normal.

Para ver el nivel de significación (p) buscamos en la tabla de distribución normal de una cola la probabili-dad que corresponde al valor de z. Por ejemplo, si z = 2,46 buscamos en la primera columna el valor delas unidades y el primer decimal (2,4) y en la fila de encabezamiento el segundo decimal (0,06), el lugardonde se cruzan es la significación estadística (p = 0.007, en este caso). Diremos que la diferencia esreal y por tanto, la mejora es estadísticamente significativa cuando sean ≤ 0,05.

nº

Incu

mp

limie

nto

s

% In

cum

plim

ien

tos

C7 C10C12

C2 C11C9 C8 C6 C1 C3 C4 C5

nº

Incu

mp

limie

nto

s

% In

cum

plim

ien

tos

C7 C10C12

C1 C2 C3 C4 C5 C6 C8 C9 C11

Gráfico 5. Comparación de Pareto antes y después de la intervención.

El número de incumplimientos tras el ciclo de mejora, descendió de 433 en el 2005 a 13 en el 2006. La mejora conseguida se representa en el área por encima de la curva de la segunda evaluación.

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ro de incumplimientos descendió de 407(100% de los incumplimientos en el 2005)a 13 en la segunda evaluación (100% delos incumplimientos en el 2006), obte-niendo una importante mejora.

5. Monitorización de los resultados (3ªevaluación, 2007)Para monitorizar la mejora conseguida yasí determinar si las medidas correcto-

ras implantadas han sido efectivas en eltiempo realizamos una 3ª evaluación. Denuevo, 100 unidades de concentrados dehematíes fueron evaluados en el 1er tri-mestre del 2007 (análisis estadístico: t destudent). Observamos cómo el porcenta-je de cumplimentación era superior al94% en todos los criterios y por tanto, lamejora conseguida en el 2006 continuabaen el 2007 (Gráfico 6).

ConclusionesEl conocimiento de una metodologíacientífica aplicable a los Sistemas deGestión de Calidad de los Servicios oCentros de Transfusión permite abor-dar los problemas de calidad, detectarlos puntos críticos del problema, apli-car medidas correctoras sobre ellos ycuantificar, así mismo, los logros con-seguidos. En nuestro estudio, laimplantación de una “hoja de puestade control transfusional” informatiza-da fue una medida eficiente paramejorar los registros en el proceso dela transfusión. La formación del perso-nal sanitario (técnico y de enfermería)implicado es fundamental para poderlograr con éxito cualquier acción demejora. �

Artículon

º In

cum

plim

ien

tos

Gráfico 6. Monitorización en el tiempo de la mejora conseguida.Comparación de las tres evaluaciones (2005-7).

Como se observa en el gráfico el nivel de cumplimentación de todos los criterios en el 2007 es superioral 94%, y por tanto, la mejora conseguida en el 2006 tras el ciclo de mejora se mantiene en el tiempo.

Criterios Frecuencia Frecuencia Frecuencia Frecuencia Frecuencia Frecuenciaabsoluta relativa acumulada absoluta relativa acumulada

Incumplimientos Incumplimientos Incumplimientos IncumplimientosC7 98 24,08% 24,08% 6 46,15% 46%

C10 96 23,59% 47,67% 6 46,15% 92%

C12 70 17,20% 64,86% 1 7,69% 100%

C2 48 11,79% 76,66% 0 0 100%

C11 36 8,85% 85,50% 0 0 100%

C9 21 5,16% 90,66% 0 0 100%

C8 19 4,67% 95,33% 0 0 100%

C6 7 1,72% 97,05% 0 0 100%

C1 6 1,47% 98,53% 0 0 100%

C3 6 1,47% 100% 0 0 100%

C4 0 0% 100% 0 0 100%

C5 0 0% 100% 0 0 100%

Total 110 100% 13 100%

1ª evaluación (2005) 2ª evaluación (2006)

Tabla 5. Estudio comparativo de los incumplimientos de dosevaluaciones (antes y después de la intervención).

Se presentan los datos correspondientes a las frecuencias absolutas, relativas y acumuladas de losincumplimientos de los criterios evaluados.

Referencias

1. Real Decreto 1088/2005, de 16 de septiem-bre, por el que se establecen los requisitostécnicos y condiciones mínimas de la hemodo-nación y de los centros y servicios de transfu-sión.

2. Real Decreto 1343/2007, de 11 de octubre,por el que se establecen normas y especifica-ciones relativas al sistema de calidad de loscentros y servicios de transfusión.

3. Ledesma L. Introducción a los Sistemas deCalidad. Términos y definiciones. Curso deFormación Continuada “Implantación de losSistemas de Gestión de Calidad enHemoterapia: Centros y Servicios deTransfusión”. Luz Barbolla. Libro de ponencias,10 (2005).

4. Saturno PJ. “Estrategias de implantación delas actividades de evaluación y mejora de lacalidad. El ciclo de evaluación o ciclo de mejorade la calidad”. En: Saturno PJ (eds). Evaluacióny mejora de la calidad en Servicios de Salud.Murcia: Consejería de Sanidad y Consumo,2005: pg 75-87.

5. Saturno PJ. “Análisis y presentación de losdatos de una evaluación”. En: Saturno PJ(eds). Evaluación y mejora de la calidad enServicios de Salud. Murcia: Consejería deSanidad y Consumo, 2005: pg 197-220.

6. Saturno PJ. “Reevaluación, análisis y presenta-ción de resultados comparativos de dos eva-luaciones. En: Saturno PJ (eds). Evaluación ymejora de la calidad en Servicios de Salud.Murcia: Consejería de Sanidad y Consumo,2005: pg 235-259.

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Artículo

Las considerables posibilidades tera-péuticas que ofrece el trasplante detejidos y células humanos ha llevado aesta parcela de la Medicina a un creci-miento extraordinario en los últimosaños. El trasplante de estas sustancias,indudablemente beneficioso para losreceptores, no está exento de riesgospara el donante vivo o para el recep-tor. Numerosas publicaciones hanpuesto en evidencia el riesgo que exis-te para los individuos que recibentrasplantes de transmisión de infec-ciones, neoplasias o de la aparición deotros incidentes.La creciente actividad en el área de lostejidos, el envío de tejidos y célulasentre diferentes centros o países, y elcreciente rendimiento que los bancosobtienen de cada muestra extraída,actúan como amplificadores de losriesgos que tiene cualquier incidenciaen la obtención, evaluación, procesa-miento, preservación, almacenamien-to, distribución o aplicación en la segu-ridad de los receptores. Adicio-nalmente, el creciente número de pro-cedimientos nuevos sobre los tejidos ycélulas introduce un elemento deincertidumbre en la seguridad de losindividuos. La existencia de estos riesgos para lasalud humana, ha llevado a las autori-dades de la Unión Europea a establecerunas normas con el fin de garantizar lacalidad y seguridad del manejo decélulas y tejidos en el marco de laUnión Europea. Así, en el año 2004surge la primera directiva, la2004/23/CE, del Parlamento Europeo ydel Consejo de 31 de marzo de 2004relativa al establecimiento de normasde calidad y de seguridad para la dona-ción, la obtención, la evaluación, el pro-cesamiento, la preservación, el alma-cenamiento y la distribución de célulasy tejidos humanos. Esta directiva esta-blece el marco regulatorio en el que se

ordenaron las directivas posteriores: la2006/17/CE, de la Comisión de 8 defebrero de 2006 por la que se aplica laDirectiva 2004/23/CE del ParlamentoEuropeo y del Consejo en lo relativo adeterminados requisitos técnicos parala donación, la obtención y la evalua-ción de células y tejidos humanos, quedesarrolla la primera en cuanto a losrequisitos técnicos para la donación, laobtención y la evaluación de células ytejidos humanos y finalmente la Di-rectiva 2006/86/CE de la Comisión de24 de octubre de 2006 por la que se apli-ca la Directiva 2004/23/CE a los requi-sitos de trazabilidad, la notificación delas reacciones y los efectos adversosgraves y determinados requisitos técni-cos para la codificación, el procesa-miento, la preservación, el almacena-miento y la distribución de células ytejidos humanos. que desarrolla obli-gaciones en materia de trazabilidad,notificación de las reacciones y losefectos adversos graves y otros requisi-tos relacionados con la codificación, elprocesamiento, la preservación, elalmacenamiento y la distribución decélulas y tejidos humanos.El contenido de las directivas mencio-nadas ha sido incorporado al Derechoespañol a través del Real Decreto1301/2006 de 10 de noviembre por elque se establecen las normas de cali-dad y seguridad para la donación, laobtención, la evaluación, el procesa-miento, la preservación, el almacena-miento y la distribución de células ytejidos humanos y se aprueban las nor-mas de coordinación y funcionamientopara su uso en humanos. El RD 1301/2006, que excluye de suámbito de aplicación los injertos autó-logos realizados en el mismo procedi-miento quirúrgico que la obtención, lasangre y sus derivados, los órganos opartes de órganos y las células repro-ductoras, que disponen de una norma-

tiva propia, en su capítulo V, establecelas obligaciones en materia deSistemas de información, seguimientoy biovigilancia para los Centros yEstablecimientos de tejidos, las Uni-dades Regionales de Trasplantes y a laOrganización Nacional de Trasplantes.Así, el artículo 34, establece, entreotros, los requisitos en cuanto a: • el funcionamiento de un Sistema de

Biovigilancia que permitirá notificar,registrar y transmitir informaciónsobre los efectos y reacciones adver-sas graves,

• la actuación de la red de coordina-ción de trasplantes de las comunida-des autónomas y de la Adminis-tración General del Estado como redde biovigilancia,

• el contenido y la estructura con quedebe declararse cualquiera de lasincidencias mencionadas por partede los centros de obtención o aplica-ción y que debe notificarse a través dela mencionada red,

• la actuación de la OrganizaciónNacional de Trasplantes como órganode comunicación con otros estados dela UE y entre las diferentes Comu-nidades Autónomas

• y la rapidez en el procedimiento deretirada de cuantos tejidos y célulaslo requieran.

Según el artículo 34 del RD 1301/2006,cuando en el proceso secuencial que seextiende desde la donación hasta la apli-cación, se produzcan incidencias que: • cumplen los criterios de Reacción

Adversa Grave o Evento AdversoGrave,

• pueden influir en la calidad y/o segu-ridad de células y tejidos y

• pueden atribuirse a los procesos deobtención, evaluación, procesamiento,almacenamiento y distribución de lascélulas y tejidos, o se observan duran-te o a raíz de la aplicación clínica.

Dr. G Garrido Cantarero / Jefe de Servicio. Organización Nacional de Trasplantes.

De la hemovigilancia a la biovigilancia

Artículo

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La información relacionada con lasmismas debe notificarse, registrarse ytransmitirse a través de un sistema debiovigilancia.Este sistema, como otros pertenecien-tes al Sistema Nacional de Salud, tienepor objeto último la prevención de inci-dentes no deseados en materia de tras-plante de células y tejidos y la protec-ción de los usuarios del SistemaNacional de Salud. Para su puesta enmarcha y funcionamiento es necesarioel apoyo y el compromiso de todos losagentes que integran el SistemaNacional de Salud. En el desarrollo y aplicación de losaspectos de biovigilancia regulados porel RD 1301/2006 tenemos que distinguirlos siguientes elementos:1. Registro de centros. Tal y como

queda recogido en el artículo 30 delRD 13101/2006, en la ONT se ha crea-do un Registro en el que aparecentodos los centros autorizados para laextracción, procesamiento e implan-te de los diferentes tipos de tejidos yde las diferentes ComunidadesAutónomas. Este registro de Centrosse actualiza periódicamente y estádisponible en la página web de laONT (www.ont.es)

2. Manual de Procedimientos del Sis-tema Nacional de Biovigilancia. Seha elaborado un documento querecoge los objetivos del sistema debiovigilancia así como los mecanis-mos de notificación de efectos y reac-ciones adversas. Este manual ha sidoelaborado por el Grupo de de Bio-vigilancia, constituido por represen-

tantes de las diferentes Comuni-dades Autónomas y de la ONT.

3. Aplicación informática biotcel. Estaaplicación permitirá tanto mantenerla trazabilidad de cualquier tejidocomo la declaración de efectos yreacciones adversan en tiempo real yvía internet.

ConclusionesAsí como se ha establecido un sistemade hemovigilancia, en la actualidad seesta trabajando en el desarrollo de unsistema de biovigilancia del implantede células y tejidos y en un futuroempezaremos a trabajar en un siste-ma de “organovigilancia” para el con-trol de efectos y reacciones adversasen relación con el trasplante de órga-nos. �

Utopía ó Realidad.Desde que nos despertamos hasta quenos acostamos, vivimos en un mundo quepuede llegar a ser abrumador. Noshemos habituado a depender del reloj,del móvil, del exterior; a recibir informa-ción a través de conversaciones, periódi-cos, radio, televisión, libros, ordenador. Aresponder rápidamente a preguntas ócuestiones que nos obligan sin darnoscuenta, a estar en acción, atendiendoproblemas y gestiones que nos preocu-pan, creando tensión.Esta situación que es lo normal dentro deesta vorágine en la que estamos, nosimpide estar atentos, ser conscientes denosotros mismos, darnos cuenta de lascapacidades que tenemos, sentir quesomos los protagonistas de nuestra pro-pia historia.Nuestra vida se resiente por la tensiónen la que vivimos, sufrimos de insomnio,hipertensión, dolores estomacales,migrañas, estreñimiento; la vida afectivase hace superficial, discutimos. Estamossusceptibles, bajos de energía, crispados,cansados, alertas.Situaciones que se hacen evidentes enlugares en los que compartimos espaciocon otros, como el hogar o el trabajo.Podemos alimentar esta situación con-ductual durante el tiempo que dure lavigilia, tres cuartas partes del día y no serconscientes de la situación que estamosviviendo; nuestra mente se resiente.Nuestro organismo y nuestra psique noestán preparados para funcionar al 100%durante tantas horas en estado de alerta,de tensión. Necesitamos tiempos dereposo, para asentar, para asimilar, paradesechar lo que no nos sirve.Cuando comenzamos a tener dificultadde concentración, disminución dememoria, vacíos mentales; cuando a la

hora de solucionar problemas estamostensos e incapaces de encontrar unasolución adecuada...es cuando se produ-ce la “llamada de atención”... Ya esta-mos, hemos entrado en el círculo viciosoen el que problemas nos crean proble-mas de solución. Nos agobiamos, nosangustiamos, estamos apagados, tristes...Es el momento de parar y buscar una

salida por nosotros mismos. Necesita-mos descansar, para, recuperar nuestroritmo natural, para, restablecer el equili-brio interiorVacaciones que bien pueden ser simbóli-cas, vacaciones de situación, vacacionesmentales, cambio de actividad, “resetmental”.Estas palabras han sido inspiradas porlos donantes de aféresis, a quienes, cadavez es más frecuente escuchar:“Hoy no voy a ver ningún video, ni televi-sión, ni quiero leer, ni hacer nada másque DONAR SANGRE. Aprovechandoque no puedo levantarme de aquí en unahora, este tiempo, es una oportunidad,para meditar, para descansar, para vivirel presente”Y a todos los “Donantes” que no delegan,que se implican, que dedican parte de sutiempo en favorecer la continuidad de lavida.

Estas personas ya han encontrado susespacios de descanso. Creando proyec-tos de futuro, donando, desde el presen-te, hacia un bien común, hacia una nuevahumanidad.Es una oportunidad para nosotros, comoprofesionales de la salud, trabajar conpersonas sanas, voluntarias, altruistas yresponsables. Esta interacción nos per-mite poner en marcha nuestras compe-tencias, los “Cuidados” en los diferentescampos de acción como son: asistencia,

investigación, gestión de recursos, y edu-cación en salud. Favoreciendo en nues-tro caso, entre otros campos, la preven-ción, para la donación. Procedemos, somos fruto de distintasvivencias, experiencias, relaciones; nosformamos y transformamos con nues-tras percepciones; con toda la informa-ción y formación que recibimos. Somosconstructores, arquitectos, decoradorescreativos de nuestra vida. Tejemosnuestra visión del mundo. ¿Cómo senti-mos, cómo vivimos la vida?... Segúnseamos, según nos hayamos creado;somos lo que pensamos, esos pensa-mientos convertidos en semillas quesembramos en nuestro interior, en elsurco de nuestras emociones, semillasque germinaron, formando creencias,dando paso a la cultura y a la base deuna sociedad.Desde nuestra proyección profesional,deberemos interactuar, colaborar, favo-recer, intervenir para que el agentereceptor de cuidados consiga lograr elobjetivo de independencia e individuali-dad.Con todo lo que hemos leído anterior-mente, parece complicado pero sencilla-mente, la vida vivida desde la voluntad,con pensamiento constructor es huma-namente posible.Desde el colectivo de enfermería, quere-mos explicar cuál es el servicio que pres-tamos a la sociedad. Qué es lo específico en nuestra profe-sión. Cuál es el objetivo, la finalidad de laactividad que estamos desarrollando, lanaturaleza de la intervención en el“donante” y las consecuencias de laintervención.El rol de la enfermera dentro de la dona-ción trata, entre otros cometidos de:PROMOVER la salud del donante de

Sra. I Lopetegui Larruscain / Enfermera del Banco de Sangre y Tejidos Humanos de Guipúzcoa. Grupo de trabajosenfermeros de la SETS.

Donación de Sangre. Un encuentro con la Humanidad

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Enfermería

Enfermería

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sangre para a su vez CUIDAR la enfer-medad del receptor, MANTENER y acre-centar el estado de integridad de la per-sona que acude a donar, indirectamentela del enfermo y el de las familias y lacomunidad.Por medio de tres niveles de interven-

ción, que presuponen niveles diferentesde cuidados, orientados al bienestar deldonante y de la comunidad.

Prevención primariaMantenimiento y promoción de la saludy prevención de la enfermedad.Intervención de enfermería:1. Concienciar al donante sobre la

importancia de su salud y sobre su pro-pia responsabilidad personal en man-tenerla.

2. Informar al donante sobre los peligroseventuales que pueden amenazar susalud y sobre los medios que puedenutilizar para conservar un estado ópti-mo de bienestar físico, emocional ymental.

Prevención secundariaIntervenciones curativas que tienencomo objeto tratar la enfermedad pun-tual y prevenir su eventual agravamien-to, gripe, catarro...La enfermera consciente de las dificulta-des del donante en el momento y de lasposibles complicaciones de su problemade salud, debería poder elaborar un plande cuidados e intervenciones, paraorientarle hacia la solución.

Prevención terciariaLa intervención de enfermería seorienta hacia el apoyo al donante en suadaptación a determinadas dificulta-des ocasionadas por un problema desalud. Disminuir las secuelas y permi-tir al individuo que consiga un nivelóptimo de satisfacción de sus necesida-des, a pesar de algunas limitacionestemporales ó permanentes por su esta-do; hematoma...

Para realizar las competencias e inter-venciones, enfermería cuenta con cono-cimientos específicos que sirven de basea los “Cuidados” como son:

Conocimientos científicos:Elaborados por medio de una metodo-logía objetiva y rigurosa, sirven de basepara la comprensión del ser humanoen sus dimensiones físicas, intelectua-les y afectivas. También aportan expli-caciones sobre su medio físico y socio-lógico.

Nociones y habilidades técnicas:Objetivo: aplicación de los conocimientosa los cuidados de enfermería.Son procedimientos metódicos y ordena-dos científicamente que ayudan a pre-servar la salud y combatir la enferme-dad.

Conocimientos de relación:Estimulan la capacidad de la enfermerapara establecer lazos de relación, paracrear un clima propicio a una comunica-ción cálida y significativa, con los “donan-tes”, con sus compañeras, con el equipomultidisciplinar, con el entorno del“donante” y con la comunidad.

Conocimientos éticos:Conjunto de normas y principios quehacen referencia a los valores morales yque regulan el comportamiento de laenfermera.

Conocimientos legales:Sobre normas y directivas emanadas dela ley que sirven para proteger tanto a laenfermera como al “donante”.

Conocimiento del proceso científico.Aplicado a los cuidados de enfermeríaAplicar el proceso científico basadoen un modelo conceptual, le confiereal trabajo de la enfermera, rigor cien-tífico.Investigación, análisis, interpretación,planificación, evaluación de cuidados.Planificará los cuidados orientados haciala calidad, a la individualidad y a la con-tinuidad.

Relación enfermera-donante Cálida y adaptada a su condición.Asumiendo un rol de suplencia de la“persona cuidada” en la satisfacción desus necesidades fundamentales.

Ejemplo, donante mareado_ reorganiza-ción de su integridad.Volver a recordar a su organismo lo que

debe realizar para volver a conquistar suautonomía. Su mente se encuentra blo-queada. Daremos instrucciones prácti-cas y concisas sobre lo que debe realizar.Tumbándole…preguntaremos su nom-bre, le diremos dónde se encuentra, queestá bien, que se ha mareado, daremosinstrucciones como, respira profundohasta el estómago... Mientras le habla-mos valoraremos las constantes, man-tendremos una sonrisa (relajante), leexplicaremos el proceso, ofreceremoslíquidos, le preguntaremos sobre su esta-do; estómago, cabeza, piernas… ayudán-dole a tomar conciencia de su cuerpo ysituación.

Favoreceremos el camino hacia la auto-nomía del donante, la enfermera deberíatener disponibilidad y voluntad deayuda, apertura al otro, permitiendo unacomunicación funcional, pedagógica yterapéutica.

Comunicación funcional: facilita, clarificay proporciona eficacia a los intercambiosdiarios.

Comunicación pedagógica ó enseñanza:proporciona al donante la informaciónnecesaria para la prevención de posiblescomplicaciones. Reorganización física ymental del donante.

Comunicación terapéutica ó relación deayuda: permite establecer lazos signifi-cativos entre el personal de enfermería yel donante. En ella se manifiesta la acep-tación, el respeto cálido y la compren-sión empática. Que ayudan al donantecuando se enfrenta a una situación espe-cial.

Es importante utilizar el mismo código delenguaje, durante la comunicación, paraque pueda ser efectiva, debemos poner-nos en el lugar del otro aplicando inter-venciones a corto o largo plazo, con elpropósito de lograr unos objetivos reales. Alimentar el corazón y saber que “todos”somos aprendices en esta vida. �

22

La transfusión, ayer

Durante los siglos XV al XVIII la mayoríade los tratamientos se basaban en elprincipio de contraria contrariis, redu-ciéndose a cuatro medidas generales, ladieta, la purga, las drogas y la sangría.Esta última realizada por los barberosmediante flebotomía con la intención deeliminar el humor excesivo responsabledel desequilibrio producido por la enfer-medad. Las indicaciones de la flebotomíaeran muy concretas, pues incluían nosólo el lugar y la técnica sino también enmuchos casos las condiciones astrológi-cas favorables, número de sangrados ycantidad de sangre a extraer.El descubrimiento de la circulación san-guínea por William Harvey fue el inicio deuna serie de ensayos sobre el torrentecirculatorio y la sangre que circulaba porél por parte de muchos investigadores dela época. Entre ellos destacamos a JeanBaptiste Denis (1640-1704), hijo de uningeniero hidráulico encargado por LuisXIV de distribuir el agua desde el ríoSena a las fuentes de Versailles, que ejer-ció como matemático, filósofo y médico apesar de no existir documentos que acre-diten dichas formaciones académicas yque fue la primera persona que experi-mentó la transfusión sanguínea en huma-nos a partir de sangre procedente de unanimal. Durante muchos años se creyóque la sangre era el reflejo de quien erauno, de ahí la creencia de que cambiandodicha sangre podrían solucionarsemuchos trastornos. Se consideraba, porejemplo, que la infusión de sangre a unapersona con trastornos mentales a partirde sangre de un animal “tranquilo” podíasolucionar dicha alteración. El 15 deJunio de 1667, dos meses antes de queRichard Lower transfundiera a ArthurCoga con sangre de oveja para demos-trar si la “naturaleza” o manera de ser dedicho animal era transferida a través de

la sangre al paciente, JeanBaptiste Denis realizó la pri-mera transfusión en humanos.El paciente fue un joven obnu-bilado y febril al que Denistransfundió 340gr de sangre deun cordero utilizando plumasde aves como cánulas a travésde las cuales circulaba la san-gre del animal a la persona. Elpaciente se recuperó rápida-mente de su letargia y incrementó supeso hecho que dejó “atónitos a todos susconocidos” (a pesar de dicha mejoríatransitoria el paciente falleció). Comoconsecuencia del éxito de la transfusión,Denis transfundió a dos pacientes más,un porteador de sillas y a un noble suecoque enfermaron y requirieron de sus ser-vicios al ser desahuciados por sus médi-cos habituales. Sus recuperaciones fue-ron igualmente “espectaculares” a pesarde que ambos también murieron a lospocos días. En 1668 trató a su paciente“estrella”, Antoine Mauroy, quien debidoa su agresividad (sufría de un trastornomental consecuencia de una sífilis tercia-ria), sus familiares creían que estabaposeído por demonios estando éstos ensu sangre. Fue así como Denis pensótener la cura para su agresividad y deinmediato le transfirió sangre de ternero(animal puro, inocente y plácido) con elobjeto de sanar su locura ello en presen-cia de ricos aristócratas interesados enlas “nuevas ciencias”. El paciente presen-tó fiebre (ocasionada por una evidentereacción transfusional) pero mejoró suestado de alteración mental. Siglos des-pués, Werner-Jauregg recibió el Nobel deMedicina al descubrir el tratamientomediante infección deliberada de palu-dismo a los pacientes con sífilis terciaria.La fiebre resultante de la infección erauna buena alternativa terapéutica a la

sífilis. A pesar de la mejora de su estadola locura no tardó en aparecer de nuevo ya solicitud de la esposa de Mauroy se rea-lizó otra transfusión. Según la versión deDenis el paciente falleció antes de queésta hubiera tenido lugar. Según la espo-sa de Mauroy, a los pocos minutos de rea-lizar la transfusión. Denis fue perseguidopor la sociedad científica parisiense quese oponía a esas nuevas ideas revolucio-narias de la transfusión siendo acusadode asesinato por la muerte de Mauroy.Más tarde se descubriría que éste murióenvenenado por su mujer con arsénico.Aunque exonerado por los tribunales, losexperimentos de Denis con sangre ani-mal suscitaron grandes debates prohi-biendo en 1670 la facultad de París lasprácticas transfusionales. Seguramentela ciencia de la época no estaba prepara-da para la transfusión. Posteriormente elparlamento inglés y el papado termina-ron dejándola en el olvido por los siguien-tes 150 años. La incompatibilidad sanguí-nea entre especies fue puesta de mani-fiesto en 1873 por Landois y por Ponficken 1874. Una idea buena a destiemposuele ser una mala idea. �

Dr. J R Grífols, Dra. A Ester / Banc de Sang i Teixits, Badalona, Hospital Germans Trias i Pujol.

Una buena idea a destiempo suele ser una mala idea

Referencias

– “Historia de la Sangre, leyenda ciencia ynegocio” Starr, D. Ediciones B, S.A, Barcelona,2000

– WeeklTelegraph.co.uk

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➜ Los días 29-31 del pasado mes demayo se realizó en Cádiz el XIX Con-greso Nacional de la Sociedad Espa-ñola de Transfusión y Terapia Celular(SETS).El presidente del Comité Organi-zador del Congreso fue el Dr. AntonioSalat Martí y la presidente del comi-té científico la Dra. Julia RodriguezVillanueva.El Congreso tuvo lugar en el Palacio de Congresos deCádiz. Este edificio fue construido en 1741, y fue la AntiguaFabrica de Tabacos. Posteriormente fue reformado en suexterior conservando en su interior las estructuras de hie-rro que sobresalen del patio. En la planta baja se sitúa elAuditórium, en la primera planta 3 salas de conferenciascon capacidades entre 138 y 335 personas.En el día de su inicio había 680 participantes inscritos, inclu-yendo organización y casas comeciales. Como ya es habi-tual en nuestros Congresos había participantes de Portugaly de Iberoamérica. Colaboraron con stand 19 casas comer-ciales del sector de la Transfusión y Terapia celular.Este año se introdujo una nueva estructura del Congreso: seinició el jueves por la mañana con el Curso Educacional ylas sesiones científicas terminaron el sábado a mediodíacon la Lección conmemorativa Prof. Castillo.El jueves día 29 de mayo por la mañana se desarrolló el pro-grama educacional coordinado por la Dra. ErkudenAramburu Urtasun. La asistencia y el interés por este pro-grama educacional fueron muy altos. Ese mismo día por la tarde a las 20 h. se llevó a cabo en elBaluarte de los Mártires el acto inaugural del Congreso.Los días siguientes se desarrollaron los simposios simultá-neos, satélites y la sesión plenaria. No podemos destacarninguno ya que todos los simposios tuvieron un gran interésy prueba de ello es la alta asistencia en las salas. De todasformas, si puedo decir que aún cuando muchos de elloseran temas que se han tratado en otros congresos, la visiónque se ha dado en este Congreso además de actualizar eranaspectos nuevos del tema .Así el simposio “Nuevas estrate-gias para nuevos clientes” “Tipificación extensiva de los gru-pos sanguíneos….” “Papel de la Donación de Sangre en laSalud Pública….” “Codificación ISBT….” “Prevención de la

EHFRN” y todos en general, que sepueden encontrar en la excelente edi-ción hecha por primera vez en elBoletín de la SETS. En ellos se presen-taron además de interesantes y nove-dosas conferencias por los expertosnacionales y extranjeros, 26 comunica-ciones orales que fueron selecciona-das de las que se enviaron por los par-ticipantes.

Los simposios satélites fueron patrocinados por las casasTerumo, Gambro y Chiron.Se aceptaron para su presentación 163 póster, que contaroncon una ubicación adecuada para su lectura y discusión.La lección conmemorativa del Prof. Ricardo Castillo, fueimpartida por la Dra. Sherril J.Slichter cobre el tema“Current Advances in Platelet Transfusion Therapy”.El sábado día 31 de mayo tuvo lugar la clausura delCongreso a las 20h. en la Real Escuela de Arte Ecuestre conun magnífico espectáculo de arte ecuestre por los caballosandaluces.Posteriormente la cena de clausura del Congreso que esta-ba prevista realizarse en Jerez de la Frontera se hizo en lasbodegas del Puerto de Santa María por previsión meteoro-lógica.El Congreso resultó un gran éxito tanto desde el punto de vistacientífico como organizativo y el clima fue muy cordial entrelos asistentes. Con esta breve reseña no se puede dar más queuna ligera idea de la magnífica impresión que se llevarontodos los asistentes. No sería justo terminar sin mencionar lalabor realizada por los diferentes Comités, por lo que hay quefelicitar a todo el equipo organizador del Congreso en espe-cial al Presidente del Comité organizador Dr. Salat, y a laPresidente del Comité científico Dra. Rodriguez Villanueva.Este año hay que señalar que se realizaron elecciones a laJunta Directiva según las nuevas normas aprobadas en elaño 2007 en la Asamblea Extraordinaria. Se presentarondos candidaturas. Por problemas del Correo postal que yatodos conocemos, no se pudieron dar por válidas las elec-ciones efectuadas por Correo y de acuerdo con los dos can-didatos, se abrió un nuevo plazo, hasta el 15 de Julio paraefectuar nuevamente las votaciones por correo siendo váli-das las que se efectuaron en la sede del Congreso. ■

Miscelánea

XIX Congreso Nacional de la Sociedad Española deTransfusión Sanguínea y Terapia Celular

Dra. C Martin-Vega / Barcelona.

El Dr Claudio Velati, editor jefe de la revista Blood transfu-sion nos ha remitido el siguiente mensaje para su repro-ducción en nuestro Boletín.

We are pleased to announce that Blood Transfusion, theofficial journal of the Italian Society of Transfusion Medicineand Immunohaematology (SIMTI), and Affiliated Societies,i.e. Italian Association of Hemophilia Centres (AICE), theHellenic Socierty of Blood Transfusion (HSBT) and theSpanish Society of Transfusion Medicine (SETS) is now

indexed in PubMed-Medline and in the most importantnternational scientific databases.

I wish to warmly thank all those who supported us to achie-ve this important goal.Sincerely

Dr Claudio VelatiEditor-in-Chief Blood Transfusion ■

La revista “Blood Transfusion” en PubMed-Medline

Miscelánea

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En el curso del último congreso de la SETS celebrado enCadiz, el pasado mes de Mayo, se concedieron los siguien-tes premios:

Premios gota de plata

1.- Premio Gota de Plata al mejor material en soporte depapel al Centro de la Cruz Roja de Madrid por su pro-grama educacional.

2.- Premio Gota de Plata a la mejor cuña de Radio yTelevisión al Centro de Hemodonación de Murcia.

3.- Premio Gota de Plata a la mejor Campaña dePromoción al Centro de Transfusión de Valencia porsu campaña realizada en conjunto con el Metro deValencia.

Premio de la SETS al mejor trabajo en las áreas dehemodonación, promoción o gestión“Enfermedad de Chagas y donación”.S Ozaeta Orroño, AR Rezola Llama, M Ruiz Rodriguez, RBejarano de Prado, A Ibarra Fontan.Centro Vasco de Transfusión y Tejidos humanos.

Premio de la SETS Dr. Durán i Jordà al mejor traba-jo en las áreas de hemoterapia, inmunohematologíao criopreservación.“Estudio clínico e inmunohematológico comparativo de lalesión pulmonar aguda asociada a transfusión de mecanis-mo inmune versus no inmune en una serie de 27 pacientes”.I Sánchez-Ortega, M Gracia, I Vinyets, C Canals, M Ibáñez,E Farssac, R Montero, N Nogués, E Muñiz-Diaz.Laboratori d’Immunmohematologia. Banc de Sang i Teixits.Barcelona. ■

Premios de la SETS

➜ LIBROS. Descarga PDF desde la web de la SETS (www.sets.es)

� Estándares Acreditación en Transfusión Sanguínea.

� Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos.

� Guía práctica de cuidados enfermeros en el donante de hemocomponentes.

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“Controversias y cuestiones emergentes en MedicinaTransfusional” / “Controvérsias e questões emergentes emMedicina Transfusional” (Coordinadores/Coordenadores: C. Martín-Vega, G. de Sousa, E.Muñiz-Díaz, A. P. Sousa)

Curso Residencial Ibérico organizado en cooperación con:/emcooperação com:Instituto Português.do Sangue IP (IPS, IP),Associação Portuguesa de Imuno-Hemoterapía (APIH), Sociedad Española de Transfusión Sanguínea (SETS)

Lisboa (Portugal), 31 de Octubre/Outubro - 2 deNoviembre/Novembro de 2008

Viernes/6a feira, 31/10/2008 - Tarde14,30-15,00 Presentación de los/Apresentação dos participantes

Inmunomodulación/Imunomodulação (I) (Moderadora: C. Martín-Vega)15,00-15,15 Inmunomodulación y transfusión de la sangre.

Introducción (C. Martín-Vega) 15,15-16,00 Mecanismos imunológicos da alosensibilização: papel

no contexto actual da transfusão (H. Trindade) 16,00-16,45 Inmunomodulación y transfusión de la sangre.

Revisión crítica de la literatura (Pro y Contra) (A.Pereira Saavedra)

16,45-17,15 Pausa café

Inmunomodulación/Imunomodulação (II) (Moderadora: G. deSousa)17,15-17,50 Imunomodulação na transplantação: imunopato-

génese da rejeição, estratégias de indução detolerância/imunosupressão (H. Trindade)

17,50-18,35 Imunomodulação nas neoplasias: imunoterapia notratamento do cancro (anticorpos monoclonais, citoci-nas, vacinas, terapia génica) (M. Abecassis)

18,35-19,00 Discusión/Discussão20,30 Cena/Jantar

Sábado, 1/11/2008 - Mañana/ManhãRacionalización del uso de la sangre/Racionalização do uso dosangue (Moderador: E. Muñiz-Diaz)9,00- 9,40 Técnicas anestésicas: produtos, equipamentos. Papel

do anestesiologista (J. Viana)9,40-10,20 Transportadores de oxigénio. Perspectivas de utili-

zação na prática (G. de Sousa)10,20-10,50 Pausa café 10,50-11,30 Riscos das alternativas à transfusão de sangue (A. P.

Sousa)11,30-11,45 Discusión/Discussão

Flujos migratorios y transfusión/Fluxos migratórios e transfusão (Moderadora: G. de Sousa)11,45-12,15 A península ibérica face aos novos fluxos migratórios:

quantificação do deslocamento humano. Situação emPortugal e em Espanha (B. da Rocha Trindade)

12,15-12,50 Epidemiologia das doenças infecciosas asociadas aosfluxos migratórios com impacte na segurança do san-gue (Portugal) (R. Teodósio)

12,50-13,25 Epidemiología de las enfermedades infecciosas aso-ciadas a los flujos migratorios con impacto en la segu-ridad de la sangre (España) (S. Oyonarte Gómez)

13,25-13,40 Discusión/Discussão13,40-15,40 Comida/Almoço

TardeImpacto de los flujos migratorios en Inmunohematología/Impactedos fluxos migratórios em Imunohematologia (Moderadora: C. Martín-Vega)15,40-16,10 Impacto de los flujos migratorios en Inmu-

nohematología (E. Muñiz-Diaz)16,10-16,45 Casos prácticos/Casos práticos (M.J. Rodrigues, E.

Muñiz-Diaz)16,45-17,25 Donantes con fenotipos poco comunes y concentra-

dos eritrocitarios congelados: logística y utilización(E. Aramburu Urtasun)

17,25-17,55 Pausa café17,55-18,30 Consecuencias de la globalización en la movilización

de los donantes (E. Serra Massip)18,30-19,00 Discusión/Discussão20,30 Cena/Jantar

Domingo, 2/11/2008 - Mañana/ManhaRevisión clínica de las extracciones de sangre /Abordagem clínicadas flebotomías terapêuticas (Moderadora: A.P. Sousa) 9,00- 9,40 Abordagem clínica das flebotomías terapêuticas.

Situação actual e perspectivas futuras: papel do JAK2e da calreticulina (T.G. Sousa Guerreiro)

9,40-10,00 Discusión/Discussão10,00-10,30 Pausa café

Nanotecnología/Nanotecnologia (Moderadora: A.P. Sousa) 10,30-11,30 Nanotecnologia: aplicação na investigação médica,

seus riscos e limitações. Perspectiva de aplicação emMedicina Transfusional (J.P. Conde, F, Luig)

11,30-12,10 La tipificación con chips de DNA en diferentes pobla-ciones (N. Nogués Galvez)

Hemovigilancia/Hemovigilância (Moderadora: G. de Sousa) 12,10-12,50 ¿Adonde va la hemovigilancia? Definiciones

Europeas (E. Muñiz-Díaz)12,50-13,15 Discusión/Discussão 13,15 Clausura/Encerramento13,30-15,00 Comida/Almoço

Despedida

El curso se desarrollará en el: / Hotel Villa Rica, Av. 5 de Outubro295, 1600 035 Lisboa. Tel. +351/21/004.30.00, Fax +351/21/004.34.99

Para más informaciónESTM - Viale Beatrice d'Este 5, I-20122 Milano, Italy; Tel.: +39/02/58.31.65.15 - Fax: +39/02/58.30.81.11 - estm.secretariat@estm.info ■

Miscelánea

Curso Ibérico de la Escuela Europea de Medicina Transfusional

Miscelánea

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El pasado día 16 de julio de 2008 se procedió en la sede deTILESA en Madrid al escrutinio de votos de los asociadospara la elección de la nueva junta directiva de la SETS. Losresultados finales fueron los siguientes:

Votos en blanco: 4Votos candidatura Dr. Pla: 167Votos candidatura Dr. Roig: 133

De acuerdo con los votaciones la nueva junta directiva dela sociedad queda constituida por los siguientes miem-bros:

PresidenteRamón Pau Pla Illa.Médico especialista en Hematología y Hemoterapia.Director gerente del Banc de Sang i Teixits de Cataluña.Barcelona.

VicepresidentaLydia Blanco PerisMédico especialista en Hematología y HemoterapiaDirectora técnica gerente del Centro de Hemodonación deCastilla y León. Valladolid.

Secretario generalEduardo Muñiz-DiazMédico especialista en Hematología y HemoterapiaJefe de la División de Inmunohematología. Banc de Sang iTeixits. Barcelona.

TesoreroJoan Ramón Grifols RondaMédico especialista en Hematología y HemoterapiaJefe del Servicio de Transfusión. Hospital Germans Trias iPujol. Badalona. Barcelona.

VocalesCarmen Fernández AlvarezMédico especialista en Hematología y HemoterapiaMédico Adjunto del Servicio de Hematología y Hemo-terapia. Hospital de Cabueñes. Asturias.

Salvador Oyonarte GómezMédico especialista en Hematología y HemoterapiaDirector del laboratorio del Centro Regional de TransfusiónSanguínea de Granada-Almería.

Miguel Angel Pérez VaqueroMédico especialista en Hematología y HemoterapiaJefe de Sección. Centro vasco de Transfusión y Tejidos.Galdácano. Vizcaya.

Gloria Rivero AriasDiplomada en EnfermeríaCentro Regional de Transfusión Sanguínea de Cádiz.

Julia Rodriguez-VillanuevaMédico especialista en Hematología y HemoterapiaJefe del Servicio de Hemoterapia. Complexo Hospitalariode Pontevedra. ■

Nueva junta directiva de la SETS

Marta Yáñez Izquierdo - Fuensaldaña (España)

Alicia Aranguren Azparren - Sarriguren (España)

Emilia Castelló Almenar - L’Eliana (España)

Concepción Ample Bat - Paiporta (España)

Marc Ibars i Badia - Girona (España)

Pilar Noguerol Novella - Sevilla (España)

➜ Nuevos socios de la SETS

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➜ A prospective observational cohort safety study of 5106 pla-telet transfusions with components prepared with photoche-mical pathogen inactivation treatment. Osselaer JC., Messe N.,Hervig T. et al. Transfusion 2008; 48: 1061- 1071

A finales de 2002 el tratamiento fotoquímico para inactivaciónde patógenos y de los leucocitos contaminantes por tecnologíaIntercept recibió el registro CE, y los componentes de plaque-tas tratados con Intercept a partir de ese momento estuvierondisponibles para su uso en rutina en varios países europeos.Durante el desarrollo clínico de la tecnología se realizaron losestudios aleatorizados controlados EuroSPRITE y Sprint, enenfermos seleccionados en periodos de trombocitopenia queprecisaban soporte con CP repetidos. Estos estudios tuvieroncomo objetivo primario evaluar el incremento de plaquetaspostransfusión y su eficacia hemostática. Ambos estudios eva-luaron también las reacciones transfusionales asociadas 6horas, 7 y 28 días postransfusión. En ambos estudios el perfilde seguridad fue similar al de las plaquetas convencionales.En este artículo se comunican los resultados de un estudioobservacional prospectivo de 5106 transfusiones de plaquetastratadas con Intercept, realizadas en una amplia poblaciónde enfermos, con el objetivo de ampliar el perfil de seguridaddel producto. El estudio se realizó tras el registro CE del siste-ma Intercept. En su realización se siguieron las recomendaciones de la RedEuropea de Hemovigilancia para la detección de las reaccio-nes adversas asociadas a la transfusión de componentes san-guíneos lábiles. Los Centros participantes en el estudio trans-fundieron las plaquetas tratadas con Intercept en la prácticaclínica de rutina, y en cada transfusión cumplimentaron uninforme (cuyo formato incluye el artículo), al margen de quetuvieran o no reacción adversa asociada a la transfusión. Encaso de reacción adversa grave cumplimentaron otro informedetallado de la misma. Los detalles del Material y Métodosempleados son descritos en el artículo.

ResultadosSe documentaron entre octubre de 2003 y diciembre de 2005un total de 5106 transfusiones de plaquetas tratadas conIntercept (92 % plaquetas de aféresis, 8% plaquetas de poolesde buffy coat), recibidas por 651 enfermos; el 3,7% de las trans-fusiones documentadas procedían de Madrid (Dras. E. Castroy A. Espinosa). Las enfermedades hematológicas y el trasplan-te de progenitores hematopoyético constituyeron el diagnósti-co primario en el 58.1% de los enfermos trasfundidos, el 26.9%lo fueron en el contexto de cirugía cardiovascular.El 34.3% no tenía historia transfusional previa, y el 55.6% yatenía transfusiones previas con otros componentes sanguíne-

os, siendo este grupo el que recibió la mayoría de loas plaque-tas inactivadas (3525 U, 69% de todas las transfundidas en elestudio). En este grupo de 362 enfermos previamente trans-fundidos 634 transfusiones (12.4%) se transfundieron a enfer-mos que habían tenido al menos una reacción transfusionalen el pasado. El 97.3% de las plaquetas tratadas con Intercept se transfundiósin irradiación gamma, al margen de que fueran destinadas apacientes con riesgo de EICH- asociada a transfusión.El rango de transfusiones por enfermo fue de 1 a 156, media de7.8 +- 16.2, la mediana fue de 2 transfusiones por paciente.

Efectos adversos y reacciones transfusionalesEn base a las transfusiones: se comunicaron efectos adversosen 55 (1.1%) de las 5106 transfusiones realizadas, y de ellas 3fueron etiquetados como efecto adverso grave. En un pacientela grave inestabilidad hemodinámica tras la transfusión deplaquetas se atribuyó a hemorragia asociada a biopsia hepáti-ca; el segundo enfermo diagnosticado de leucemia aguda tuvoun hemocultivo positivo para actinomyces (0.1%), pero el culti-vo del C. de plaquetas fue negativo; el tercer enfermo tuvo unahipotensión grave, que el médico responsable etiquetó dereacción alérgica atribuible a la transfusión de plaquetas. Delos 42 efectos adversos comunicados como relacionados cau-salmente con la transfusión reciente de plaquetas, 1 de ellosfue etiquetado como grave (grado 3), el resto fueron gravedadgrado 2. En 13 casos los acontecimientos adversos comunica-dos no se consideraron asociados a la transfusión (2 de ellosfueron gravedad grado 2).En base a los enfermos: 42 enfermos (6.5%) experimentaronefectos adversos tras el estudio de las transfusiones.; de ellos8 enfermos tuvieron efecto adverso tras el estudio de dostransfusiones diferentes, y un enfermo tuvo efecto adversoen las 6 transfusiones que se siguieron de estudio. En 32(4.9%) de los 42 enfermos el acontecimiento adverso se con-sideró relacionado con la transfusión: posiblemente relacio-nado, probablemente relacionado o relacionado con latransfusión, y por tanto fueron clasificados como enfermoscon reacción transfusional. En tres enfermos el efecto adver-so fue grave, pero sólo en uno se consideró relacionado conla transfusión.Solo en 4 de las 42 transfusiones asociadas a efectos adversosel paciente había sido premedicado con antihistamínicos y oesteroides .

Transfusiones asociadas a sospecha de sepsis bacteriana En 5 transfusiones el enfermo tuvo escalofrios, fiebre o hipo-tensión, síntomas que cumplen los criterios de sospecha de

Hemeroteca

Dra. M Corral / Hospital Universitario de Salamanca.

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sepsis asociada a transfusión. Tras el cultivo del producto y delenfermo esta sospecha no fue confirmada.

Factores de riesgo asociados con reacciones transfusionales Se analizó la asociación tanto de las características del enfer-mo como del componente de plaquetas y las reacciones trans-fusionales. No hubo asociaciones significativas entre la catego-ría diagnóstica y las reacciones transfusionales. El 6% de lospacientes varones tuvieron al menos 1 reacción transfusionalfrente al 7.3 % de las mujeres (p= 0.59, OR: 1.19). En relacióncon la edad el 4.6% de los enfermos > 64 años presentó almenos 1 reacción frente al 8.3 de los < de 64 años. Respecto acomo influyó la historia transfusional previa: el 8.8% de lospreviamente transfundidos experimentó una reacción frentea solo el 4.5% de los no transfundidos previamente.La mayoría de las reacciones se asociaron a componentes deplaquetas de aféresis, pero debe valorarse el uso despropor-cionado de componentes de aféresis frente a los componentesde pool.La exposición repetida a plaquetas tratadas con tecnologíaIntercept tampoco aumentó la probabilidad de reacción trans-fusional.

ConclusionesSe trata del estudio prospectivo más amplio, hasta la fecha,diseñado para detectar reacciones transfusionales de cual-quier grado. La prevalencia de reacciones por transfusión ypor enfermo estuvo en el rango más bajo de las comunicadasen estudios que analizaron componentes convencionales. Laedad < de 64 años y la exposición previa a transfusión fueronfactores de riesgo con tendencia a una incidencia más alta dereacciones transfusionales.La exposición previa a plaquetas Intercept no aumentó la pro-babilidad de reacción transfusional.En el estudio no se produjeron TRALI, sepsis bacterianas, omuerte por reacción transfusional aguda.Los componentes de plaquetas tratados con tecnologíaIntercept fueron bien tolerados en la práctica clínica de ruti-na.

➜ Patient and product factors affecting platelet transfusionsresults. Heim D., Passweg J., Buser A. et al. Transfusion 2008,48: 681- 687

Lograr un uso óptimo de los componentes de plaquetas tieneenorme importancia, tanto desde el punto de vista del enfer-mo, como desde el punto de vista de los recursos logísticos querequiere y el costo que genera para los Servicios de Salud. En los últimos años se han publicado estudios importantesenfocados a definir el umbral transfusional en indicación pro-filáctica de plaquetas, y basados en ellos existen actualmenteguías de consenso claras. Se acepta también generalmenteque la dosis estándar de plaquetas es 0.5X 10E11/ 10 Kg depeso. Existen también estudios que han identificado numero-sos factores, relacionados tanto con el enfermo como con el

producto, que se asocian a refractariedad a la transfusión deplaquetas de causa inmune y no inmune. Son pocos los estudios prospectivos que evalúan el impacto defactores dependientes del enfermo y del producto en la efica-cia de la transfusión de plaquetas.Este artículo comunica los resultados de un trabajo prospecti-vo, realizado en un periodo de 7 años (octubre de 1997 a diciem-bre de 2004) en un Hospital Universitario, en el cual 672 enfer-mos hematológicos recibieron 9923 transfusiones de plaquetas.Todos los productos transfundidos eran plaquetas de aféresis.Los autores analizan la eficacia transfusional en relación a:• factores del enfermo: edad, sexo, tipo de tratamiento y

número de transfusiones recibidas.• factores del producto de plaquetas: todas las plaquetas se

obtuvieron con el separador celular Amicus de Baxter.Todos los productos fueron irradiados y almacenados a 22ºCcon agitación horizontal constante. En los 7 años hubo cam-bios en el producto de plaquetas que les llevó a dividir los 7años en tres periodos, analizados de forma independiente:periodo 1 (octubre de 1997 a diciembre del 2000), las plaque-tas estaban suspendidas en plasma autólogo y se transfun-dieron hasta el 5º día de almacenamiento; periodo 2 (enerode 2001 a 30 de septiembre de 2002) plaquetas en plasmaautólogo almacenadas un máximo de 4 días; periodo 3(noviembre de 2002 a 31 diciembre de 2004) plaquetas ensolución aditiva, T-Sol almacenadas 4 días.

Utilizan como medida pronóstica primaria de la eficacia trans-fusional el índice de incremento corregido (CCI); aunque elCCI no refleja el verdadero efecto hemostático de la transfu-sión de plaquetas, se acepta de forma amplia como un índicevalorable de la eficacia de la transfusión, de forma que CCImás elevados alargan los periodos entre transfusiones y redu-cen las necesidades transfusionales.

Resultados 1. En relación con el paciente– Edad: estructura bifásica: CCI más elevados en menores de

10 años (p< 0.0001) y entre 51 y 60 años (p< 0.0023).– Sexo: 384 varones recibieron 5428 transfusiones (54% de

todas las transfusiones): CCI significativamente mas bajosque las receptoras mujeres (p<0.01).

– Aspectos clínicos:El trasplante alogénico (248 enfermos recibieron 4872 trans-fusiones) es un factor de riesgo independiente para CCI másbajos que los enfermos transfundidos en el contexto de tras-plante autólogo, en tratamiento con quimioterapia o en tra-tamiento con ATG.Los enfermos tratados con ATG tuvieron mejor respuesta ala transfusión.Número de transfusiones: la primera transfusión fue la máseficaz (CCI medio: 14.9). La fiebre antes de la transfusión seasoció a CCI más bajos.

2. En relación con las características del producto de plaquetas– Tiempo de almacenamiento: los mejores CCI se asociaron a

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plaquetas que habían sido almacenadas 2 días, cada día dealmacenamiento adicional se asociaba a reducción del CCI.Es menor la eficacia transfusional de las plaquetas transfun-didas en el primer día tras la colecta.

– La identidad ABO entre paciente y plaquetas: CCI significa-tivamente más altos que en transfusiones ABO no idénticas.

– Tranfusiones de plaquetas almacenadas en solución aditi-va (T-Sol): CCI significativamente más bajos que los CCI entransfusiones de plaquetas almacenadas en plasma antó-logo.

3. Reacciones Transfusionales– Enfermos con fiebre antes de la transfusión: de 1632 enfer-

mos que tenían fiebre antes de la transfusión 1145 tuvieronfiebre también tras la transfusión, y 133 además de la fiebretuvieron eritema y -o escalofríos.

– Pacientes sin fiebre antes de la transfusión: en los enfermossin fiebre antes de la transfusión hubo 753 reacciones trans-fusionales (7,5% de todas las transfusiones); 682 tuvieron fie-bre, 35 exantemas, 20 urticaria y 16 escalofríos.

– Ningún otro de los factores analizados relacionados con losenfermos mostró una asociación con un aumento de la fre-cuencia de las reacciones transfusionales.

Conclusiones de este estudio– Los CCI más altos tienen un claro impacto clínico: alargan

los periodos intertransfusión y reducen la necesidad detransfusiones de plaquetas.

– Un hallazgo del estudio previamente no descrito es que eltipo de tratamiento tiene un impacto en la eficacia transfu-sional de las plaquetas: los pacientes tratados con ATG tie-nen CCI más elevados; los enfermos en regímenes de qui-mioterapia de inducción o consolidación y los sometidos atrasplante autólogo tienen recuperaciones comparablesmedidas por CCI; los enfermos tratados con trasplante alo-génico tienen CCI significativamente inferiores.

– Cuanto más transfusiones recibe un enfermo menor es elCCI: en el estudio este efecto adquiere significación cuandoel paciente ha recibido más de 40 transfusiones.

– El estudio confirma la peor recuperación de las plaquetasABO no idénticas, las transfundidas en el día 1, o los días 3, 4o 5, así como las almacenadas en solución aditiva ( T-Sol).

➜ How often should a red blood cell administration set bechanged while a patient is being transfused?. A commentaryand review of the literature. A. Blest, Roberts M., Murdock J.et al. Transfusion Medicine 2008, 18: 121- 133

La frecuencia con que debe cambiarse el sistema de adminis-tración de los Concentrados de Hematíes (CH) es un aspectoimportante y controvertido del procedimiento de la transfu-sión, que en la práctica se ha traducido en recomendacionesmuy variables. Los autores tienen como objetivo primario desu trabajo analizar los niveles de evidencia que subyacen arecomendaciones tan diferentes, basados en la revisión y eva-luación de documentos de Medline, Embase, Cinahl, la

Cochrane Library y la revisión manual de publicaciones enrevistas de transfusión, guías, páginas web y recomendacionesde los fabricantes de los sistemas de administración. Hanseleccionado 32 artículos de un total de 625 identificados : 11actualizaciones clínicas, 11 guías, 5 recomendaciones de losfabricantes, 3 estándares, 1 informe del Departamento deSalud y 1 opinión de experto. En los 32 realizaron una evalua-ción de calidad metodológica en base a: – experiencia de los autores de la recomendación– fuente de la evidencia para cada recomendación– calidad de la evidencia usada para desarrollar las recomen-

daciones (con frecuencia referido como grado de evidencia).La calidad metodológica de los trabajos no es buena global-mente, siendo muy pocos los trabajos que hacen referencia ala fuente de evidencia en la que se apoya la recomendación depráctica clínica que realizan.Ninguno de los 32 era un ensayo clínico aleatorizado. La eva-luación cualitativa de estos trabajos reveló que no hay unarecomendación clara que establezca la frecuencia con quedebe cambiarse el sistema de administración de CH, se anali-ce teniendo en cuenta las horas de la administración, o anali-zando las recomendaciones por país, o de acuerdo con el tipode artículo estudiado.La recomendación mas frecuente establece que el sistema deinfusión de hematíes debería cambiarse tras la infusión de 4U de CH o tras 12 horas. Esta recomendación se correlacionacon el principio de que 1 U de CH debería transfundirse enmenos de 4 horas desde la salida de la temperatura controla-da de almacenamiento, y basados en el conocimiento de quelas transfusiones ordinarias de 1 U de CH se transfunden en 2-3 horas.Parece que en ausencia de evidencia procedente de ensayosclínicos, los autores basan en su propia experiencia, o en elnúmero medio de unidades que pueden ser transfundidos enel periodo de 12 horas, sus recomendaciones.No era el objetivo de los autores evaluar cómo podría afectara la frecuencia con que debiera cambiarse el sistema el tipo defiltro, la edad del CH y la duración del tiempo de administra-ción.Los hallazgos de su revisión sugieren que las diferentes prác-ticas en la frecuencia de cambio del sistema en la transfusiónde CH no se sustentan en una base de evidencia, y en ausen-cia de la misma la recomendación debería ser hacer unainvestigación con:– ensayos clínicos para testar la eficacia de los sistemas de

administración mas usados, especialmente en el contexto dela emergencia y la transfusión masiva

– ensayos clínicos que comparen la administración de CH enrelación a la eficiencia del flujo con sistemas de diferentesfabricantes

Me parece que el artículo es interesante porque una vez másdemuestra cómo en la práctica cada uno establece una políti-ca, de la que a veces se hace un dogma sin base científica vali-dada, y nos anima a trabajar en el contexto de ensayos queaporten solidez a nuestras decisiones y recomendaciones. ■

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