Embolia polmonare - elearning.uniroma1.it · Linee guida per la diagnosi e il trattamento...

Embolia polmonareEmbolia polmonare

L'embolia polmonare (EP) L'embolia polmonare (EP) èè una condizione una condizione patologica grave: se non tempestivamente patologica grave: se non tempestivamente riconosciuta e trattata risulta letale in circa il riconosciuta e trattata risulta letale in circa il 10% dei casi. 10% dei casi. I maggiori problemi sono quelli di tipo I maggiori problemi sono quelli di tipo diagnostico poichdiagnostico poichéé non esistono segni o sintomi non esistono segni o sintomi patognomonici dellpatognomonici dell’’EP e spesso non EP e spesso non èè agevole agevole identificare sulla sola scorta dei sintomiidentificare sulla sola scorta dei sintomi


•• DEFINIZIONEDEFINIZIONE

•• EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

•• FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO

•• CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE

•• EZIOLOGIAEZIOLOGIA

•• FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

•• DIAGNOSI DIAGNOSI

•• TERAPIATERAPIA

Definizione

Ostruzione acuta, ricorrente o cronica di uno o più vasi arteriosi polmonari,

determinata dalla presenza di coaguli ematici provenienti da trombosi a sede periferica nel sistema venoso profondo

(tromboembolia)

Più raramente da fenomeni di trombosi locale (trombosi cardiaca o polmonare

autoctona) oppure da emboli estranei alla normale composizione del sangue (embolie

polmonari non trombotiche)

Epidemiologia

L’EP rappresenta la terza causa di morte dopo lo st roke e

l’infarto miocardico. Rappresenta l’1% delle cause di morte

intraospedaliera, con un’incidenza stimata di un ca so per

mille nella popolazione generale non stratificata p er età.

L ‘incidenza raddoppia ogni decade: è rara prima dei 40

anni, sicuramente più frequente sopra i 65 anni, int eressa

più frequentemente il sesso maschile che il femminil e.

Epidemiologia

• Incidenza stimata negli US: 600.000 casi/anno

• Incidenza stimata in Italia: 65.000 casi/anno

• 50.000 morti all’anno negli US

• Nonostante il miglioramento della terapia, la morta lità è

rimasta alta e costante negli ultimi 40 anni

• La diagnosi ante mortem è solo nel 30% dei casi

• 30% dei soggetti con TVP sviluppa EP sintomatica

Wood JE. Major pulmonary embolism: review of a pathoph ysiologic approach to the golden hour of hemodynamically significant pulmonary embolism. Chest 2002; 121:877-905

Linee guida per la diagnosi e il trattamento dell’e mbolia polmonare acuta. Ital Heart J Suppl2001; 2 (2): 161-199

Fattori di rischio

• ipercoagulabilità

• stasi

• danno endoteliale

Virchow. Cellular Pathology as based upon phisyological a nd pathohistology. 7th American ed. Chance, DeWitt, tr ans. New York: 1860; 236

Fattori di rischio

Primitivi

• resistenza alla proteina C

attivata

SecondariResistenza alla proteina C attivata

è dovutaad una mutazione puntiforme del gene che codifica per il fattore V di Leiden; è presente nel 3-4% dei soggetti di razza

caucasica (aumento di 4-5 volte del rischio di recidiva embolica)

Fattori di rischio

Primitivi

• resistenza alla proteina C attivata

• deficit di proteina C

•• deficit di proteina S

• deficit di antitrombina III

• deficit di attivatore tissutaledel fibrinogeno

• iperomocisteinemia

Secondari

• immobilizzazione• interventi chirurgici• neoplasie

•• per fattori legati al tumore: rilascio TNF, ILper fattori legati al tumore: rilascio TNF, IL --1 e IL1 e IL--6 6 con danno endoteliale; attivazione di PTL, fattore XII con danno endoteliale; attivazione di PTL, fattore XII e X con liberazione di trombina; produzione di e X con liberazione di trombina; produzione di sostanze procoagulanti dalle cellule tumoralisostanze procoagulanti dalle cellule tumorali

•• per CT (tamoxifene, fluorouracile, per CT (tamoxifene, fluorouracile, carboplatinocarboplatino ,,……) ) e fattori di crescita (GCSF) che aumentano rischio di e fattori di crescita (GCSF) che aumentano rischio di trombosi trombosi

•• CVCCVC

Eparina a basso PM: anticoagulante di scelta nella Eparina a basso PM: anticoagulante di scelta nella patologia patologia tromboembolicatromboembolica cancrocancro --correlata correlata

Fattori di rischioFattori di rischio

PrimitiviPrimitivi

•• resistenza alla proteina C resistenza alla proteina C attivata attivata

•• deficit di proteinadeficit di proteina CC

•• deficit di proteina Sdeficit di proteina S

•• deficit di deficit di antitrombinaantitrombina IIIIII

•• deficit di attivatore deficit di attivatore tissutaletissutaledel fibrinogenodel fibrinogeno

•• iperomocisteinemiaiperomocisteinemia

SecondariSecondari

•• immobilizzazioneimmobilizzazione•• interventi chirurgiciinterventi chirurgici•• neoplasie neoplasie •• traumi e fratture traumi e fratture •• contraccettivi oralicontraccettivi orali•• fumo di sigarettafumo di sigaretta•• gravidanza e puerperiogravidanza e puerperio•• flogosi croniche flogosi croniche •• iperviscositiperviscosit àà ematicaematica•• obesitobesit àà•• ictusictus•• lunghi viaggi in aereolunghi viaggi in aereo

Classificazione

in base all’insorgenza degli eventi• acuta

• cronica

in base alla compromissioneemodinamica• massiva

• non-massiva










•• PROGNOSIPROGNOSI

Eziologia: o rigine del trombo

• TROMBOSI VENOSA PROFONDA

la maggior parte degli emboli trombotici deriva dal distretto della vena cava inferiore (70-90%) ed in particolare delle vene femorali ed iliache e dalle vene pelviche (plessi periprostatici e periuterini)

nel 10-20% dei casi l’origine è il distretto della vena cava superiore

le cavità cardiache destre raramente costituiscono la sede di origine

Eziologia: oEziologia: o rigine del tromborigine del trombo

•• TROMBOSI VENOSA PROFONDATROMBOSI VENOSA PROFONDA

•• BOLLE DBOLLE D ’’ ARIAARIA

•• CELLULE NEOPLASTICHE CELLULE NEOPLASTICHE

•• CATETERI VENOSICATETERI VENOSI

•• EMBOLI GRASSOSIEMBOLI GRASSOSI

•• TALCO NEI TOSSICODIPENDENTITALCO NEI TOSSICODIPENDENTI

•• LIQUIDO AMNIOTICOLIQUIDO AMNIOTICO

•• SEPSISEPSI

L' L' embolo polmonareembolo polmonare èè costituito costituito da un coagulo ematico che in oltre da un coagulo ematico che in oltre

il 95% dei casi si stacca da unil 95% dei casi si stacca da untrombo rossotrombo rosso a superficie liscia a superficie liscia

di una trombosi venosa profondadi una trombosi venosa profonda(TVP) delle vene al di sopra del (TVP) delle vene al di sopra del ginocchio(poplitee, femorali, ginocchio(poplitee, femorali,

iliache) iliache) o da un trombo pio da un trombo pi ùù distale non distale non

trattato, estesosi trattato, estesosi prossimalmenteprossimalmente ..

Fisiopatologia

Modificazione dell’ emodinamica polmonare:

• ipertensione precapillare ( per riduzione del letto capillare, vasocostrizione e broncocostrizione)

• sviluppo di circoli collaterali (anastomosi arterio se e shunt polmonari artero-venosi)

• modificazioni del flusso sanguigno (redistribuzione e ripresa del flusso)

• alterazione del rapporto ventilazione/perfusione

Fisiopatologia

Modificazioni del circolo sistemico e della funzione cardiaca:

• ipotensione arteriosa

• tachicardia

• sovraccarico e dilatazione del ventricolo destro

• aumento della pressione venosa centrale

• sofferenza ischemica del miocardio








•• DIAGNOSIDIAGNOSI


Diagnosi: sintomiDiagnosi: sintomi

•• dispnea dispnea

•• tachipnea tachipnea

•• sincope sincope

•• ipotensioneipotensione

•• dolore toracicodolore toracico

•• tosse tosse

•• emottisi emottisi

Embolia polmonare Embolia polmonare massivamassiva

Embolia polmonare non Embolia polmonare non massivamassiva

(INFARTO POLMONARE)(INFARTO POLMONARE)

Diagnosi: esame obiettivoDiagnosi: esame obiettivo

•• spesso negativospesso negativo

•• segni pisegni pi ùù comuni: tachipnea e tachicardiacomuni: tachipnea e tachicardia

•• febbricolafebbricola

•• torace: sibili, rantoli, sfregamenti pleuricitorace: sibili, rantoli, sfregamenti pleurici

•• precordio: rinforzo della componente precordio: rinforzo della componente polmonare del II tono, distensione vene polmonare del II tono, distensione vene

giugularigiugulari

•• segni di trombosi venosa profonda: dolore, segni di trombosi venosa profonda: dolore, dolorabilitdolorabilit àà, edema, arrossamento cutaneo, edema, arrossamento cutaneo

Diagnosi differenzialeDiagnosi differenziale

•• polmonitepolmonite

•• asmaasma

•• BPCO riacutizzataBPCO riacutizzata

•• infarto infarto miocardicomiocardico acutoacuto

•• edema polmonare edema polmonare

•• crisi dcrisi d ’’ansia ansia

•• dissecazionedissecazione aorticaaortica

•• frattura costalefrattura costale

•• PNXPNX

•• dolore muscolodolore muscolo --scheletricoscheletrico

Diagnosi: ECG

• segni di sovraccarico destro acuto

• T negativa V1-V4

• blocco di branca destra di nuova insorgenza

• deviazione assiale destra

• P polmonare

• fibrillazione atriale

• 80-90% dei pazienti presenta ECG anormali ma non specifici ne’ diagnostici

• ECG normale non esclude diagnosi di embolia polmonare

• utile per escludere altre cause di dolore toracico

Daniel, Courtney, Kline. Assestment of cardiac stress from massivepulmonary embolism with 12-lead ECG. Chest 2001; 120: 4 74-81

Diagnosi: RX TORACEDiagnosi: RX TORACE

•• Negativa nel 12% dei casiNegativa nel 12% dei casi•• Amputazione dei rami polmonari principali Amputazione dei rami polmonari principali •• Oligoemia distrettuale (segno di Westermark)Oligoemia distrettuale (segno di Westermark)•• Ingrandimento della arteria polmonare destra discen dente Ingrandimento della arteria polmonare destra discen dente (segno di Palla)(segno di Palla)

ElliottElliott , , GoldhaberGoldhaber , , VisaniVisani etet all. all. ChestChest radiographsradiographs in acute in acute pulmonarypulmonary embolismembolism . . ChestChest 2000;118:332000;118:33 --88

Segno di PallaSegno di Palla Segno di Segno di WestermarkWestermark

Diagnosi: RX TORACEDiagnosi: RX TORACE

•• Negativa nel 12% dei casiNegativa nel 12% dei casi•• Amputazione dei rami polmonari principali Amputazione dei rami polmonari principali •• Oligoemia distrettuale (segno di Westermark)Oligoemia distrettuale (segno di Westermark)•• Ingrandimento della arteria polmonare destra discen dente Ingrandimento della arteria polmonare destra discen dente (segno di Palla)(segno di Palla)•• Asimmetria dei vasi ilari Asimmetria dei vasi ilari •• Sollevamento emidiaframma omolateraleSollevamento emidiaframma omolaterale•• Versamento pleurico omolaterale Versamento pleurico omolaterale •• OpacitOpacit àà piramidale a base pleurica (segno di piramidale a base pleurica (segno di HamptonHampton ))

ElliottElliott , , GoldhaberGoldhaber , , VisaniVisani etet all. all. ChestChest radiographsradiographs in acute in acute pulmonarypulmonary embolismembolism . . ChestChest 2000;118:332000;118:33 --88

segno di segno di HamptonHampton

versamento pleuricoversamento pleurico

innalzamento innalzamento emidiaframmaemidiaframma

Diagnosi: EGADiagnosi: EGA

•• ipossiemiaipossiemia (assente fino al 38% dei casi a causa del buon (assente fino al 38% dei casi a causa del buon compenso funzionale)compenso funzionale)

•• ipocapniaipocapnia

•• alcalosi respiratoriaalcalosi respiratoria

•• D(AD(A--a)O2: aumentata nel 80a)O2: aumentata nel 80 --85% dei casi85% dei casi

•• la gravitla gravit àà delldell ’’ ipossiaipossia correla con la gravitcorrela con la gravit àà e le l ’’ estensione estensione delldell ’’ embolia polmonareembolia polmonare

RodgerRodger , , CarrierCarrier , , etet al.al. DiagnosticDiagnostic valuevalue of of arterialarterial bloodblood gas gas measurementmeasurement in in suspectedsuspected pulmonarypulmonary embolismembolism . . AmAm J J CritCrit Care Care MedMed

2000;162:21052000;162:2105 --88

Diagnosi: Diagnosi: DD--dimerodimero

•• Prodotto di degradazione della fibrinaProdotto di degradazione della fibrina

•• Misurato con metodica ELISAMisurato con metodica ELISA

•• Alta sensibilitAlta sensibilit àà (99%) nei confronti di TEP e TVP(99%) nei confronti di TEP e TVP

•• Bassa specificitBassa specificit àà (43%); risulta elevato nei processi (43%); risulta elevato nei processi infiammatori, infettivi, neoplastici, necrotici, ne i pazienti infiammatori, infettivi, neoplastici, necrotici, ne i pazienti

anziani e in gravidanzaanziani e in gravidanza

•• Valore predittivo negativo del 100%Valore predittivo negativo del 100%

•• Valore soglia di 500 Valore soglia di 500 ngng /mL/mL

BrownBrown MD MD etet Al. Al. AccuracyAccuracy of the ELISA of the ELISA DD--dimerdimer test in the test in the diagnosisdiagnosis of of pulmonarypulmonary embolismembolism : a : a metameta --analysisanalysis . . AnnAnn Emerg Med 2002; 40: 133Emerg Med 2002; 40: 133 --144144

Diagnosi: Scintigrafia polmonare Diagnosi: Scintigrafia polmonare perfusoriaperfusoria

valuta la valuta la perfusioneperfusione polmonare mediante iniezione polmonare mediante iniezione evev di una di una soluzione di macroaggregati di albumina marcata con 99msoluzione di macroaggregati di albumina marcata con 99m--

tecnezio (tecnezio ( TcTc) permettendo la rilevazione di aree ) permettendo la rilevazione di aree ““ freddefredde ””ciocio èè poco o non poco o non perfuseperfuse

le immagini vengono ottenute in almeno 6 proiezioni :le immagini vengono ottenute in almeno 6 proiezioni :anteriore, posteriore, laterale sinistra, obliqua a nteriore anteriore, posteriore, laterale sinistra, obliqua a nteriore

sinistra, laterale destra, obliqua anteriore destrasinistra, laterale destra, obliqua anteriore destra

The PIOPED The PIOPED InvestigatorsInvestigators . . ValueValue of the of the ventilationventilation //perfusionperfusion scanscan in acute in acute pulmonarypulmonaryembolismembolism : : resultsresults of the of the ProspectiveProspective InvestigationInvestigation of of PulmonaryPulmonary EmbolismEmbolism DiagnisisDiagnisis

(PIOPED). JAMA 1990;263:2753(PIOPED). JAMA 1990;263:2753 --99

Diagnosi: Scintigrafia polmonare Diagnosi: Scintigrafia polmonare perfusoriaperfusoria

quadri quadri scintigraficiscintigrafici per embolia polmonare:per embolia polmonare:

•• probabilitprobabilit àà alta alta

•• probabilitprobabilit àà intermedia intermedia

•• probabilitprobabilit àà bassabassa

sensibilitsensibilit àà della tecnica 92%della tecnica 92%specificitspecificit àà della tecnica 87% (96% in caso di segni clinici della tecnica 87% (96% in caso di segni clinici indicativi di embolia polmonare + scintigrafia ad al ta probabiliindicativi di embolia polmonare + scintigrafia ad al ta probabili ttàà))

The PIOPED The PIOPED InvestigatorsInvestigators . . ValueValue of the of the ventilationventilation //perfusionperfusion scanscan in acute in acute pulmonarypulmonaryembolismembolism : : resultsresults of the of the ProspectiveProspective InvestigationInvestigation of of PulmonaryPulmonary EmbolismEmbolism DiagnisisDiagnisis

(PIOPED). JAMA 1990;263:2753(PIOPED). JAMA 1990;263:2753 --99

Diagnosi: TC spiraleDiagnosi: TC spirale

visualizzazione diretta dellvisualizzazione diretta dell ’’embolo come area di minor riempimento embolo come area di minor riempimento allall ’’ interno del vaso, in parte o completamente circonda to da sangue interno del vaso, in parte o completamente circonda to da sangue

opacizzato dal mezzo di contrastoopacizzato dal mezzo di contrasto

visualizzazione del parenchima, della pleura e dell e strutture visualizzazione del parenchima, della pleura e dell e strutture mediastinichemediastiniche

ottimi risultati per le localizzazioni nelle arteri e principali,ottimi risultati per le localizzazioni nelle arteri e principali, lobari e lobari e segmentariesegmentarie

limiti: tecnica costosa, necessita di mezzo di cont rasto, esponelimiti: tecnica costosa, necessita di mezzo di cont rasto, espone il il paziente ad alte dosi di radiazioni, non visualizza arterie paziente ad alte dosi di radiazioni, non visualizza arterie

subsegmentariesubsegmentarie

sensibilitsensibilit àà 5353--100%100%specificitspecificit àà 7878--100%100%

PerrierPerrier , , HowarthHowarth etet al.al. Performance of Performance of helicalhelical computedcomputed tomographytomography in in unselectedunselectedoutpatientsoutpatients withwith suspectedsuspected pulmonarypulmonary embolismembolism . . AnnAnn InternIntern MedMed 2001;135:882001;135:88 --9797

Diagnosi: Angiografia polmonareDiagnosi: Angiografia polmonare

• GOLD STANDARD per la diagnosi di embolia polmonare

• prevede l’introduzione nell’albero arterioso polmon are di mezzo di contrasto dimostrando

segni diretti : completa ostruzione di un vaso (menisco a margine concavo), difetti di riempimento dei vasi

segni indiretti : flusso rallentato, ipoperfusione regionale, deflus so venoso ritardato o diminuito

• tecnica non sempre disponibile, invasiva, espone a radiazioni, possibili gravi complicazioni (1.5%, mortali 0.1%)

• controindicazioni:allergia al mezzo di contrasto, i nsufficienza renale grave, scompenso cardiaco congestizio grave, piastrinopenia importante, aritmie

SteinStein , , AthanasoulisAthanasoulis , Alavi, , Alavi, etet al.al. ComplicationsComplications and and validityvalidity of of pulmonarypulmonaryangiographyangiography in acute in acute pulmonarypulmonary embolismembolism . . CirculationCirculation 1992;85:4621992;85:462 --8 8

Diagnosi: Diagnosi: EcocardiogrammaEcocardiogramma

tecnica non invasiva, rapida, non espone a radiazio nitecnica non invasiva, rapida, non espone a radiazio ni

reperti ECO:reperti ECO:

•• diretta visualizzazione delldiretta visualizzazione dell ’’ embolo in arteria polmonare embolo in arteria polmonare (7%)(7%)

•• segni indiretti di cuore destro acutosegni indiretti di cuore destro acuto

GoldhaderGoldhader . . EchocardiographyEchocardiography in the management of in the management of pulmonarypulmonary embolismembolism . . AnnAnn InternIntern MedMed 2002;136: 6912002;136: 691 --700700

dilatazione e ipocinesi del ventricolo destrodilatazione e ipocinesi del ventricolo destro

sbandamento del setto e movimento paradosso del set tosbandamento del setto e movimento paradosso del set to

alterazioni alterazioni diastolichediastoliche del ventricolo del ventricolo sxsx

ipertensione arteriosa polmonareipertensione arteriosa polmonare

rigurgito tricuspidalerigurgito tricuspidale

Diagnosi: Diagnosi: EcocardiogrammaEcocardiogramma

GoldhaderGoldhader . . EchocardiographyEchocardiography in the management of in the management of pulmonarypulmonary embolismembolism . . AnnAnn InternIntern MedMed 2002;136: 6912002;136: 691 --700700

Diagnosi: Diagnosi: TroponinaTroponina

•• elevata in diverse patologie: infarto elevata in diverse patologie: infarto miocardicomiocardicoacuto, scompenso cardiaco, miocardite, acuto, scompenso cardiaco, miocardite, EMBOLIA EMBOLIA

POLMONAREPOLMONARE

•• i livelli di i livelli di troponinatroponina correlano con la dilatazione correlano con la dilatazione del ventricolo destrodel ventricolo destro

•• alti livelli di alti livelli di troponinatroponina sono associati a embolia sono associati a embolia polmonare complicata e a maggiore mortalitpolmonare complicata e a maggiore mortalit àà

KostantinidesKostantinides etet al.al. ImportanceImportance of of cardiaccardiac troponinstroponins I and T in I and T in riskriskstratificationstratification of of patientspatients withwith acute acute pulmonarypulmonary embolismembolism . . CirculationCirculation

2002;106:12632002;106:1263 --77

Diagnosi: Diagnosi: PeptidePeptide natriureticonatriuretico cerebralecerebrale

•• prodotto dai prodotto dai miocitimiociti atrialiatriali e ventricolari in risposta e ventricolari in risposta allo stiramento del allo stiramento del miocitamiocita

•• aumenta nellaumenta nell ’’EP per disfunzione ventricolare EP per disfunzione ventricolare destradestra

•• alti livelli di alti livelli di peptidepeptide natriureticonatriuretico cerebrale cerebrale correlano con la gravitcorrelano con la gravit àà delldell ’’ embolia polmonareembolia polmonare

KucherKucher , , PrintzenPrintzen , , GoldhaberGoldhaber . . PrognosticPrognostic rolerole of of brainbrain natriureticnatriuretic peptidepeptide in in acute acute pulmonarypulmonary embolismembolism . . CirculationCirculation 2003;107:25452003;107:2545 --77

Diagnosi: trombosi venosa profondaDiagnosi: trombosi venosa profonda

EP origina da TVP degli arti inferiori nel 90%EP origina da TVP degli arti inferiori nel 90%

il riscontro di TVP rende obbligatorio un trattamen to il riscontro di TVP rende obbligatorio un trattamen to anticoagulanteanticoagulante

esami per diagnosi TVP:esami per diagnosi TVP:•• EcoEco --dopplerdoppler degli arti inferioridegli arti inferiori

BTS BTS guidelinesguidelines forfor the the managemenentmanagemenent of of suspectedsuspected acute acute pulmonarypulmonaryembolismembolism . . ThoraxThorax 2003;58: 4702003;58: 470 --8484

positiva nel 50% delle embolie polmonari,positiva nel 50% delle embolie polmonari,sensibilitsensibilit àà 8888--100% per le vene prossimali, <50% 100% per le vene prossimali, <50% per le vene distali e in caso di TVP per le vene distali e in caso di TVP asintomaticaasintomatica

Diagnosi: trombosi venosa profondaDiagnosi: trombosi venosa profonda

EP origina da TVP degli arti inferiori nel 90%EP origina da TVP degli arti inferiori nel 90%

il riscontro di TVP rende obbligatorio un trattamen to il riscontro di TVP rende obbligatorio un trattamen to anticoagulanteanticoagulante

esami per diagnosi TVP:esami per diagnosi TVP:•• EcoEco --dopplerdoppler degli arti inferioridegli arti inferiori

•• EcoEco --colorcolor --dopplerdoppler (sensibilit(sensibilit àà globale attorno ai 95globale attorno ai 95 --100%)100%)

•• PletismografiaPletismografia ad impedenzaad impedenza

•• VenografiaVenografia


Score di Score di WellsWells

WellsWells , , AndersonAnderson , , RodgerRodger etet al.al. ExcludingExcluding pulmonarypulmonary embolismembolism at the at the bedsidebedside withoutwithoutdiagnosticdiagnostic imagingimaging : management of : management of patientspatients withwith suspectedsuspected pulmonarypulmonary embolismembolism

presentingpresenting toto the the emergencyemergency departmentdepartment byby usingusing a a simplesimple clinicalclinical model and model and DD--dimerdimer . . AnnAnn InternIntern MedMed 2001;135:982001;135:98

33Esclusione di diagnosi alternative Esclusione di diagnosi alternative

11TumoriTumori

11EmottisiEmottisi

1.51.5Precedenti diagnosi di TEP o TVPPrecedenti diagnosi di TEP o TVP

1.51.5Chirurgia maggiore (4 settimane)Chirurgia maggiore (4 settimane)

1.51.5Immobilizzazione (> 3 giorni)Immobilizzazione (> 3 giorni)

1.51.5FC >100FC >100

3.03.0Segni clinici e sintomi di TVPSegni clinici e sintomi di TVP

SCORESCOREVARIABILIVARIABILIClinicalClinical signssigns and and symptomssymptoms 3.03.0Alternative Alternative diagnosisdiagnosis isis lessless likelylikely thanthan PEPE 3.03.0HeartHeart Rate > 100 Rate > 100 beatsbeats //minmin 1.51.5ImmolizationImmolization //surgerysurgery 1.51.5PreviousPrevious DVT/PEDVT/PE 1.51.5HemoptysisHemoptysis 1.01.0MalignancyMalignancy 1.01.0

The score The score hashas a a maximummaximum of 12.5 of 12.5 pointspointsScore < 4.0 are Score < 4.0 are associatedassociated withwith <8% PE<8% PE

Diagnosi: Score di Diagnosi: Score di WellsWells

WellsWells , , AndersonAnderson , , RodgerRodger etet al.al. ExcludingExcluding pulmonarypulmonary embolismembolism at the at the bedsidebedside withoutwithoutdiagnosticdiagnostic imagingimaging : management of : management of patientspatients withwith suspectedsuspected pulmonarypulmonary embolismembolism

presentingpresenting toto the the emergencyemergency departmentdepartment byby usingusing a a simplesimple clinicalclinical model and model and DD--dimerdimer . . AnnAnn InternIntern MedMed 2001;135:982001;135:98

33Esclusione di diagnosi alternative Esclusione di diagnosi alternative

11TumoriTumori

11EmottisiEmottisi

1.51.5Precedenti diagnosi di TEP o TVPPrecedenti diagnosi di TEP o TVP

1.51.5Chirurgia maggiore (4 settimane)Chirurgia maggiore (4 settimane)

1.51.5Immobilizzazione (> 3 giorni)Immobilizzazione (> 3 giorni)

1.51.5FC >100FC >100

3.03.0Segni clinici e sintomi di TVPSegni clinici e sintomi di TVP

SCORESCOREVARIABILIVARIABILI

SCORE > 6 ALTA PROBABILITASCORE > 6 ALTA PROBABILITA ’’ DI EPDI EP

SCORE 2SCORE 2--6 MODERATA PROBABILITA6 MODERATA PROBABILITA ’’ DI EPDI EP

SCORE < 2 BASSA SCORE < 2 BASSA BROBABILITABROBABILITA ’’ DI EPDI EP

anamnesiesame obiettivo

Flow chart per la diagnosi di EP

ECG RX torace

D-dimero normale

altra diagnosi

aumentato

TC spirale scintigrafia polmonare perfusionale

negativa positiva

altra diagnosi

dubbia

TRATTAMENTO

ECO doppler

positivo

negativo

Considerare angiografia polmonare

Terapia anticoagulante: razionale

inibizione della crescita del trombo

prevenire le recidive

Terapia anticoagulante: EPARINATerapia anticoagulante: EPARINA

PIETRA MILIARE NELLA GESTIONE INIZIALE DELLPIETRA MILIARE NELLA GESTIONE INIZIALE DELL ’’EMBOLIA POLMONARE EMBOLIA POLMONARE

ACUTAACUTA

•• eparina non frazionata eparina non frazionata (UFH)(UFH)

HeparinHeparin and and LowLow --MolecolarMolecolar --WeightWeight HeparinHeparin . . ChestChest 2004;126:188S2004;126:188S --203S203S

promuove lpromuove l ’’ inattivazioneinattivazione della della trombinatrombina e dei fattori Xa e e dei fattori Xa e XIaXIa da da parte dellparte dell ’’antitrombinaantitrombina IIIIII

èè somministrata per via endovenosasomministrata per via endovenosa

il grado di il grado di scoagulazionescoagulazione èè indicato con lindicato con l ’’ aPTTaPTT (tempo di (tempo di tromboplastinatromboplastina parziale attivato) parziale attivato)

dose: bolo di 80 UI/Kg, poi infusione continua di 1 8 UI/Kg/oradose: bolo di 80 UI/Kg, poi infusione continua di 1 8 UI/Kg/ora

antidoto: solfato di antidoto: solfato di protaminaprotamina


PIETRA MILIARE NELLA GESTIONE INIZIALE DELLPIETRA MILIARE NELLA GESTIONE INIZIALE DELL ’’EMBOLIA POLMONARE EMBOLIA POLMONARE ACUTAACUTA

•• eparina non frazionataeparina non frazionata (UFH)(UFH)

•• eparine a basso peso molecolareeparine a basso peso molecolare (LMWH)(LMWH)


inattivano il fattore Xainattivano il fattore Xa

sono somministrate per via sottocutaneasono somministrate per via sottocutanea

hanno unhanno un ’’emivitaemivita pipi ùù lunga rispetto alllunga rispetto all ’’eparina non frazionataeparina non frazionata

non necessitano di monitoraggio dellnon necessitano di monitoraggio dell ’’ aPTTaPTT


•• controindicazioni assolutecontroindicazioni assolute : grave emorragia in atto, : grave emorragia in atto, recente intervento recente intervento neurochirurgiconeurochirurgico o emorragia SNC, grave o emorragia SNC, grave

diatesi emorragicadiatesi emorragica

•• controindicazioni relativecontroindicazioni relative : ipertensione arteriosa di grado : ipertensione arteriosa di grado severo non controllata, trauma cranico recente, severo non controllata, trauma cranico recente,

sanguinamentosanguinamento gastrointestinale recente, gastrointestinale recente, retinopatiaretinopatiaproliferativaproliferativa diabetica, diabetica, piastrinopeniapiastrinopenia <100.000/mm3<100.000/mm3

•• complicanzecomplicanze : reazioni da ipersensibilit: reazioni da ipersensibilit àà, emorragia, , emorragia, trombocitopeniatrombocitopenia (precoce, tardiva), (precoce, tardiva), iperkaliemiaiperkaliemia , ,

osteoporosi, rialzo osteoporosi, rialzo transaminasitransaminasi , alopecia, alopecia


Terapia anticoagulante: DICUMAROLICITerapia anticoagulante: DICUMAROLICI•• warfarinwarfarin , , acenocumaroloacenocumarolo

•• via di somministrazione: oralevia di somministrazione: orale

•• inibiscono la conversione della vitamina K nella su a forma attiinibiscono la conversione della vitamina K nella su a forma atti va con va con riduzione dei fattori vit. K dipendenti (II, VII, I X, X), riducoriduzione dei fattori vit. K dipendenti (II, VII, I X, X), riduco no attivitno attivit àà

proteina C e Sproteina C e S

•• il grado di il grado di scoagulazionescoagulazione èè indicato con lindicato con l ’’ INR (INR (internationalinternationalnormalizednormalized ratio)ratio)

•• ll ’’effetto si manifesta dopo 4effetto si manifesta dopo 4 --5 giorni5 giorni

•• viene embricata allviene embricata all ’’ eparina in prima o seconda giornata eparina in prima o seconda giornata

•• ll ’’eparina va continuata per 3eparina va continuata per 3 --4 giorni dopo il raggiungimento di INR 4 giorni dopo il raggiungimento di INR terapeutico (terapeutico ( INR tra 2 e 3INR tra 2 e 3 ))

•• le dosi successive verranno corrette in base allle dosi successive verranno corrette in base all ’’ INRINR

The The PharmacologyPharmacology and Management of the and Management of the VitaminVitamin K K AntagonistsAntagonists . . ChestChest 2004; 2004; 126:204S126:204S--33S33S

Terapia anticoagulante: DICUMAROLICITerapia anticoagulante: DICUMAROLICI

•• durata del trattamento dipende dal tipo di durata del trattamento dipende dal tipo di tromboemboliatromboembolia e dalla e dalla presenza di fattori di rischio permanenti (6 mesi i n presenza di fattori di rischio permanenti (6 mesi i n pzpz con fattori di con fattori di

rischio temporanei, a tempo indefinito in rischio temporanei, a tempo indefinito in pzpz neoplastici o con neoplastici o con episodi ricorrenti)episodi ricorrenti)

•• complicanze ed effetti collaterali: emorragie (se I NR >3), necrcomplicanze ed effetti collaterali: emorragie (se I NR >3), necr osi osi cutaneacutanea

•• controindicato in gravidanza controindicato in gravidanza

•• antidoto: vitamina K o plasma fresco congelatoantidoto: vitamina K o plasma fresco congelato

The The PharmacologyPharmacology and Management of the and Management of the VitaminVitamin K K AntagonistsAntagonists . . ChestChest 2004; 2004; 126:204S126:204S--33S33S

Terapia Terapia tromboliticatrombolitica

streptochinasistreptochinasi , , urochinasiurochinasi e e attivatoreattivatore tissutaletissutale del del plasminogenoplasminogenoricombinante (ricombinante ( rr--TPATPA))

farmaci farmaci tromboselettivitromboselettivi che inducono uno stato che inducono uno stato fibrinoliticofibrinoliticogeneralizzato, caratterizzato da ungeneralizzato, caratterizzato da un ’’estesa degradazione della fibrinaestesa degradazione della fibrina

indicazioni: EP massiva con manifestazioni di shock indicazioni: EP massiva con manifestazioni di shock cardiogeno/ipotensionecardiogeno/ipotensione

controindicazioni assolute: emorragia interna in atto, emorragiacontroindicazioni assolute: emorragia interna in atto, emorragiaintracranicaintracranica spontanea recente spontanea recente

complicazioni: alto rischio emorragico complicazioni: alto rischio emorragico


Terapia chirurgicaTerapia chirurgica

embolectomiaembolectomia chirurgicachirurgica (a cielo aperto o (a cielo aperto o percutaneapercutanea ))

indicazioni: EP acuta e indicazioni: EP acuta e massivamassiva in pazienti con in pazienti con controindicazioni alla controindicazioni alla trombolisitrombolisi , assenza di risposta alla , assenza di risposta alla terapia medica e terapia medica e tromboliticatrombolitica , , tromboembolismotromboembolismo cronico cronico

da trombi in arteria polmonareda trombi in arteria polmonare

filtri venosi cavalifiltri venosi cavali (permanenti o temporanei)(permanenti o temporanei)

indicazioni: controindicazione assoluta alla terapi a indicazioni: controindicazione assoluta alla terapi a anticoagulante e/o anticoagulante e/o tromboliticatrombolitica , EP ricorrente nonostante , EP ricorrente nonostante

trattamento anticoagulante o trattamento anticoagulante o tromboliticotrombolitico , gravi , gravi emorragie in corso di terapia anticoagulanteemorragie in corso di terapia anticoagulante

BTS BTS guidelinesguidelines forfor the the managemenentmanagemenent of of suspectedsuspected acute acute pulmonarypulmonary embolismembolism . . ThoraxThorax 2003;58: 4702003;58: 470 --8484

Interruzione della Interruzione della vena cava inferiorevena cava inferioreCon questo termine Con questo termine si intendono quelle si intendono quelle

procedure procedure strumentali che strumentali che consentono il consentono il

posizionamento di posizionamento di filtri cavali per via filtri cavali per via percutaneapercutanea di tipo di tipo

permanente o permanente o temporaneo.temporaneo.

HarrisonHarrison ’’s on line, 2005, s on line, 2005, ChapterChapter 224, 224, Fig.Fig. 44

Acute management of Acute management of pulmonarypulmonary thromboembolismthromboembolism : RV, : RV, rightright ventricularventricular ; IVC, ; IVC, inferiorinferior vena cava. vena cava.

Embolia polmonare - elearning.uniroma1.it · Linee guida per la diagnosi e il trattamento...

Documents

Transcript of Embolia polmonare - elearning.uniroma1.it · Linee guida per la diagnosi e il trattamento...