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EMBOLIA POLMONARE

Presentazione

Elsa Marchitelli21 settembre 2013

TEV: una stretta relazione tra TVP ed EP

Circa il 50% dei pazienticon TVP prossimale degli arti inferiori presenta un’EP asintomatica (1) Una TVP (soprattutto se asintomatica) è presente in circa l’80% dei pazienti con EP

1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiologica. 1997;45:369–375

2. Girard P, et al. Chest. 1999;116:903–908

embolizzazione

trombosi

migrazione

Diagnosi di TEV: il TEV è spesso diagnosticato

troppo tardi

Circa l’80% delle TVP è clinicamente

asintomatico (2,3)

Oltre il 70% delle EP è riscontrato all’esame post mortem (1,3)

1. Stein PD, et al. Chest. 1995;108:978–9812. Lethen H, et al. Am J Cardiol. 1997;80:1066–1069

3. Sandler DA, et al. J Royal Soc Med. 1989;82:203–205

• Frequente asintomaticità• Correlazione maggiore con TVP prossimali

(ma non rara nelle distali e nelle TVS)• Mortalità non correlata strettamente alla

sede

E.P.Caratteristiche cliniche

(Silverstein MD in: Arch Intern Med 1998;158:585)

Trombosi venosa

profonda (TVP)isolata

Embolia polmonare (EP)

con o senza TVP

Incidenza annua (dati USA)

69/100.000145/100.000

Incidenza TEV:

< <

• 70/100.000 p./a• 50.000 p./a. in Italia• 1p./1000

(Prandoni P. in: 2012 Eur Jour of Haemat vol 89,issue 4;281

3°causa di morte cardio-vascolare

Incidenza TEV

Costo economico del TEV

1. Bick RL. Clin Appl Thromb Hemost. 1999;5(1):2–9 2. Medicare & DRG. 1996

3. Bergqvist D, et al. Ann Intern Med. 1997;126:454–457

I costi ospedalieri diretti del TEV sono sovrapponibili a quelli di un IMA o di uno stroke (1,2)

Ulteriori costi sanitari a lungo termine della TVP: 75% del costo iniziale (3)

Costo medio per ogni ricovero negli USA ($)

EP

TVP

IMA

Stroke

12.595

9.337

9.643

6.367

0 5000

10000

2500

7500

12500

• Cancro• Immobilizzazione• Traumi maggiori• Chirurgia (maggiore tra 3°e 7° giornata)

• APLA• Gravidanza e post-partum• Contraccettivi(Kearon C. Circulation 2003;107:122)

F.d.R TEV

Prevalenza del rischio T.E.V.

1991-2000 6833 autopsie (5107 adulti)

E.P. 1° causa di morte nel 5.2% degli adulti

80% paz > 60 aa.

81% paz non chirurgici

51.4% paz con recente malattia medica acuta (23%

respiratori)

1 su 4 presenza di K

Alikhan R et al. Journal of Clinical Pathology 2004; 57

Prevalenza del rischio TEV in p. medici

CRITICITA’

Sottovalutazione

del problema

end point non chiari

o non convincenti

polarizzazione sul

problema medico

mancanza diinformazione

rifiuto“culturale”

Prevalenza del rischio di E.P.

Condizione morbosa

EP fatale (n)

EP fatale (%)

IMA 3 2.7

Insuff. cerebro-vasc 4 3.6

BPCO 8 7.3

Scompenso cardiaco

13 11.8

Cancro 24 20.9

Infezione 26 23.6

Altro 33 30.0

Totale 110 100Alikhan R et al. Journal of Clinical Pathology 2004; 57: 1254-57

• Dati discordanti• Pochi studi sulle asintomatiche • Valori influenzati dal migliorato

livello dei mezzi diagnostici?• La riduzione può essere legata

alla diffusione della profilassi?

Incidenza E.P.

12studi (10.000 p.): 2 ,6%Fattori favorenti:

ospedalizzazione e cancro

( Dentali F. in Thromb Res 2010 Jun;125(6):518

Prevalenza E.P.:rilievi accidentali con

Tc

• Età›70 aa.• Cancro• Scompenso cardiaco dx

(Kearon C. Circulation 2003;107:122)

F.d.R per mortalità da E.P

• 1/3 delle † per e.p. sintomatiche è improvviso e inatteso

• 10% si verifica entro 1 h dall’insorgenza dei sintomi

• 60% per diagnosi errata o in p. non trattati• in meno del 10% dei p. trattati

( Torbicki A. Task force ESC Eur Heart J. 2008;29:2276)

E.P. Mortalità

Elevata anche a lungo termine per

Frequenza di ricorrenze Complicanze cardio-polmonari

E.P. Mortalità

2454 p. con sospetta e.p.da 52 Paesi (USA, Europa): 86% e.p.

Mortalità a 3 m.= 15,3%(Godhaber S.Z. ICOPER , Lancet 1999;353:1386)

15.520p. con TEV: 40% e.p.non massiva ; 1,6% massiva

Mortalità a 3 mesi.=1,68%(Laporte S. RIETE, Circulation 2008;117:1711

E.P.Incidenza e mortalità

Dopo stop terapia: (3%/a.) per rischio transitorio (chirurgia)

In assenza di rischio: (17%) nei primi 2 aa.) (Poli D. Curr Opin Pulm Med 2011;17:392)

E.P. Rischio di ricorrenze

basso

elevato

Apparentemente simile per T.V.P. ed E.P.

ma…..• risulta 2-3 v. più frequente per e.p. , che “duplica”

l’episodio iniziale• aumenta di 2 v. alla cessazione della terapia

• è alto anche nelle forme sub-segmentarie

(Poli D. Curr Opin Pulm Med 2011;17:392)

E.P. Rischio di ricorrenze

più frequenti

rischio ridotto

(Heit J.A. Arch Intern Med 2000;160:761)

E.P. Rischio di ricorrenze

22% TEV10,6% E.P.

5°a.

1°a.

10° a.

Identificare il paziente a rischio Stratificazione prognostica(biomarkers, score,

Tc) Intervento terapeutico tempestivo

E.P. Approccio clinico

• PESI(Pulmonary Embolism Severity Index): 11 items. Punteggio da 10 a 60*

• PESI semplificato (RIETE): 6 items, punteggio

da 1 a 6 **

*(Aujesky D. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:1041)

**(Jmenez D. Arch Intern Med 2010;170:1383)

E.P. Stratificazione prognostica

• Basso rischio: 65% p. • Rischio intermedio: 30%

• Alto rischio: 5% (15% morte a breve termine)

E.P. Stratificazione prognostica

terapia medica

Terapia interventisti

ca

• La diagnosi clinica, facilitata da score e test, deve essere tempestiva

• La terapia anticoagulante è la pietra miliare del trattamento (mortalità ridotta al 10%)

• I nuovi anticoagulanti orali aprono nuove prospettive nel trattamento e nella prevenzione.

(Epstein PE study) ma…..

E.P. Considerazioni

Ciò che conta non è la sicurezza del farmaco ma

quella del paziente.

• L

E.P. Considerazioni