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EL ANCIANO CON CARDIOPATÍA
XI JORNADAS ASCARICA
Dr. Iñaki Lekuona Sº Cardiología HGU
[email protected] @inaki1954
Arritmias FA FV
Enfermedad vascular aterosclerótica Cerebrovascular
EAP CAD
Angina crónica estable SCA
Enfermedades del sistema de conducción
ICC FEVI deprimida FEVI preservada FEVI 40-50%
Dislipemia HTA-DM2 MH Enfermedad valvular
Esclerosis aórtica Estenosis aórtica Calcificación anular mitral
ENFERMEDAD CV EN EL ANCIANO
ENFERMEDAD CV EN EL ANCIANO
• Aumenta de forma progresiva con la edad
• 85% de las muertes coronaria se dan en > 65 años
• 60 % de los ingresos por IAM > 65 años
• En España el 18.4% de la población es > 65 años
• El subgrupo de > 80 es el que más rápido crece
– 2/3 de esta población es mujer
Framingham Heart Study
EDAD COMO FACTOR DE RIESGO Incidencia CAD a 12 años
Edad, años Hombres Mujeres
30-39 5% 1%
40-49 11% 5%
50-59 20% 12%
60-69 29% 15%
70-74 26% 20%
Source: Framingham Heart Study. Am J Hypertens 1993;6:309S-313S
POBLACIÓN Y ENVEJECIMIENTO
POBLACIÓN Y ENVEJECIMIENTO
CAMBIOS DEL SISTEMA CV
• FEVI en reposo normal en ausencia de CAD o HTA
• PAs aumentada así como Pulso de presión
• Vida sedentaria puede enmascarar sintomas y por tanto el impacto de la edad
• El estilo de vida puede retrasar e incluso revertir de forma parcial los cambios de la edad
• MVO2, FEVI a pico de ejercicio, CI,SVI;ESVI
CAMBIOS DEL SISTEMA CV
• Incremento de la impedancia sistémica – HTA sistólica
– HVI
• Alteración de la relajación y de la distensibilidad VI/VD – Incremento del colágeno intersticial cardiaco
– Hipertrofia compensatoria de los miocitos
– Alteración del flujo de calcio en la diastole
– Incremento PTDVI, de la AI
– Predisposición a la FA
CAMBIOS DEL SISTEMA CV
– Respuesta disminuida a la estimulación betaadrenérgica
– Reducciones en la FC máxima • Efecto 1 & 2
– Alteración de la VD periférica • Efecto 2
• Alteración del metabolismo energético del corazón
• Alteración de la capacidad mitocondrial para incrementar ATP
CAMBIOS DEL SISTEMA CV
• Incremento de precarga y postcarga
• Alteración del aumento del Gasto Cardiaco
– Estrés fisiológico (ejercicio)
– Estrés patológico (IAM, infección, cirugía) • GC = FC X VE (precarga y postcarga)
IMPLICACIONES CLÍNICAS
• Ecocardiografía – Grosor de pared y masa cardiaca aumentan de forma lineal
con la edad
– FEVI se correlaciona con la presencia de HTA o CAD
• EBCT – Incremento calcificación aórtica y coronaria
– Correlacionado con presión de pulso, HDL bajo, LDL, tabaco y obesidad
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA CRÓNICA
La CI crónica engloba una diversidad de cuadros clínicos que incluyen la angina estable, los pacientes asintomáticos tras un SCA, la angina vaso espástica y la angina microvascular. En consecuencia, su prevalencia depende de los criterios de selección, muy variables, utilizados en los diferentes estudios.
EPIDEMIOLOGÍA DE LA CI CRÓNICA
Observación de Fibrilación y Enfermedad Coronaria en España (OFRECE) 8.378p Prevalencia 2.6% 70-79 años 7.1% >80 5,6%. En USA 65-84 12-14% en varones 10-12% mujeres CLARIFY angina en pacientes con CI crónica 32.724 p 22%
Incidencia de angina 1% anual < 65 años mayores 4% anual
Mortalidad muy variable 1.2-2.4% anual
En el anciano existen con frecuencia: Sintomas inespecíficos, como el mareo, la fatiga y otros que pueden interferir con los síntomas de la cardiopatía isquémica y hacer difícil el diagnóstico diferencial. A esta complejidad se añade además que los cuidados y tratamientos basados en la evidencia, y que nos recomiendan las guías clínicas, han sido establecidos a partir de ensayos clínicos en los que los ancianos están poco representados. Debido a todo ello la toma de decisiones sobre todo el proceso requiere la realización de un plan centrado en el paciente y que incorpore, además, sus deseos y expectativas. En este contexto, la prioridad puede ser mantener la independencia del paciente, mejorar su calidad de vida o evitar ingresos hospitalarios, más que prolongar la supervivencia
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA CRÓNICA
Clasificación de la gravedad de la angina según la Canadian Cardiovascular Society
La mortalidad de la CI crónica aumenta con la edad y más frecuente desarrollo de IC Más complicaciones tras intervenciones coronarias percutáneas y quirúrgicas Presentación asintomática y/o atípica es más frecuente en > 75 años Pruebas diagnósticas pueden ser más complejas de realizar o tener una menor rentabilidad diagnóstica % de pacientes que cumplen el tratamiento médico reducido, 33 y el 50% antes y después de la revascularización Respuesta al AAS disminuida Eficacia de las estatinas menor, los efectos adversos, más frecuentes Los betabloqueantes menos prescritos y se asocian a una mayor discontinuación, con peor control de la frecuencia cardiaca. Infrautilización de aspirina e inhibidores del sistema SRAA
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA CRÓNICA
Los ancianos con CI crónica presentan con frecuencia pluripatología, fragilidad o síndromes geriátricos que limitan las posibilidades terapéuticas y empeoran el pronóstico. > 50% presentan criterios de fragilidad lo que incrementa la mortalidad 2-4 veces Frecuente el deterioro cognitivo, lo que puede dificultar la adherencia al tratamiento. La depresión afecta al 50% y conlleva un peor pronóstico . La HTA afecta a la mayoría, siendo muy frecuentes la hipotensión ortostática o postprandial, la HTA enmascarada y la seudohipertensión. El control de la PA debe considerarse un objetivo prioritario, dadas las evidencias existentes sobre la reducción de la morbimortalidad incluso en pacientes muy ancianos
COMORBILIDAD
-Número de episodios de angina a la semana - Uso de nitratos sublinguales a la semana - Circunstancias y/o actividades que desencadenan ataques de angina - Actividades que ha dejado de hacer por dicho motivo (como vestirse, caminar, subir una cuesta, etc.) - Adherencia al tratamiento y cambios recientes de medicamentos que podrían relacionarse con cambios en la sintomatología
PREGUNTAS A REALIZAR CI CRÓNICA
La toma de decisiones para el diagnóstico, el tratamiento y los cuidados del paciente anciano con cardiopatía isquémica crónica debe conjugar la influencia de: 1.-La heterogeneidad de los ancianos 2.-La coexistencia de múltiples comorbilidades frecuentes en este grupo de población y la polifarmacia asociada a ello 3.-El estado funcional en la vida diaria y las diferencias biológicas asociadas al envejecimiento
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA CRÓNICA
Consideraciones antes de solicitar un test diagnóstico en un anciano con cardiopatía isquémica crónica
Rev Esp Geriatr Gerontol. 2016;51(3):170–179
Fármacos antianginosos en la cardiopatía isquémica crónica: efectos adversos y contraindicaciones
Rev Esp Geriatr Gerontol. 2016;51(3):170–179
Fármacos antianginosos en la cardiopatía isquémica crónica: efectos adversos y contraindicaciones
Rev Esp Geriatr Gerontol. 2016;51(3):170–179
Fármacos antianginosos en la cardiopatía isquémica crónica: efectos adversos y contraindicaciones
Rev Esp Geriatr Gerontol. 2016;51(3):170–179
VALORACIÓN INTEGRAL EN EL ANCIANO
Rev Esp Cardiol. 2016;69(7):710–716
ESTENOSIS AÓRTICA
ESTENOSIS AÓRTICA DEGENERATIVA
HISTORIA NATURAL DE LA ESTENOSIS AÓRTICA
- Soplo sistólico acmé tardío irradiación a cuello
-Desdoblamiento paradójico R2 - Disminución intensidad R2 - 4ª ruido - Pulso parvus et tardus
ESTENOSIS AÓRTICA
PRIMER PACIENTE CON TAVI
PRIMEROS ESTUDIOS
ESTUDIO PARTNER
ESTUDIO PARTNER
RESULTADOS
SUBGRUPOS
TAVI
TAVI
MODELOS DE TAVI
MODELOS DE TAVI
TAVI RESULTADOS
Paciente candidato
Factores que aumentan riesgo Qx Contraindicaciones Cirugía
TAVI
TAVI
TRATAMIENTO ESTENOSIS AÓRTICA SEVERA
TAVI
FIBRILACIÓN AURICULAR
FIBRILACIÓN AURICULAR EN EL ANCIANO
Varón de 83 años con HTA y DM2 Hace 2 meses tuvo una fractura de cadera por caída accidental que se trató mediante prótesis total de cadera. El paciente se encontraba en tratamiento con Losartan 50 mg/día, Amlodipino 5 mg/día y Metformina 850 mg/día. En un examen rutinario en el médico de cabecera se detecta FA de inicio incierto. El paciente se encuentra asintomático desde el punto de vista cardiológico. La exploración física es anodina, salvo que se encuentra arrítmico a la auscultación. Por la caída reciente se decidió antiagregar al paciente AAS 100mg/día 3 meses después el paciente ingresa en el hospital por un ictus.
CASO CLÍNICO
La prevalencia y la incidencia de FA aumentan con la edad Los ictus asociados a la FA, en comparación con los ictus no relacionados con la FA, tienen una mayor mortalidad y morbilidad, junto con más secuelas, especialmente en los ancianos Son más frecuentes los ingresos hospitalarios, tienen una mayor mortalidad y generan un mayor grado de dependencia en comparación con los sujetos más jóvenes Tienen gran número de comorbilidades, están frecuentemente polimedicados Además presentan otras alteraciones físicas y mentales, especialmente trastornos cognitivos y del estado de ánimo, riesgo de caídas, malnutrición y dependencia social Frecuentemente están infra diagnosticados, ya que muchas veces la FA en ancianos cursa de manera asintomática o con pocos síntomas La edad avanzada es un predictor independiente tanto de ictus como de mortalidad tras el ictus, así como de riesgo de sangrado Aunque, salvo contraindicación, los pacientes ancianos con FA deberían estar anticoagulados, muchos no lo están por el miedo al sangrado
Particularidades de la fibrilación auricular en el paciente anciano
Resultados de los estudios RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE y ENGAGE AF-TIMI 48 en función de la edad
AJUSTES DE DOSIS EN ACODs
EDOXABAN LIXIANA©
AJUSTES DE DOSIS EN ACODs
FA Y GUÍAS
FA Y GUÍAS
¿No debería realizarse una TAC/RMN cerebral a los ancianos con indicación de anticoagulación, por su mayor riesgo de sangrado y la alta prevalencia de las lesiones previamente mencionadas? ¿Qué tipo de tratamiento antitrombótico sería el de elección en un anciano con historia de caídas frecuentes? ¿De qué forma el deterioro cognitivo determina la indicación y tipo de tratamiento antitrombótico en ancianos con FA? ¿Con qué frecuencia y en qué circunstancias se debe monitorizar la función renal en pacientes ancianos anticoagulados? ¿En qué circunstancias se recomienda la retirada temporal y la definitiva de la anticoagulación en los ancianos? ¿Cómo debe manejarse el tratamiento antitrombótico en pacientes con riesgo elevado de sangrado digestivo? ¿Cómo influye la polimedicación y la menor adherencia al tratamiento a la hora de elegir el tratamiento anticoagulante en el anciano? ¿De qué forma el peso y la fragilidad deben condicionar la dosis de los anticoagulantes orales de acción directa en los ancianos? ¿Existen suficientes datos para recomendar por su eficacia y seguridad los anticoagulantes orales de acción directa en los pacientes muy ancianos?
Dado que la mayor ventaja de los anticoagulantes orales de acción directa es la reducción de la HIC, y que existen datos en las pruebas de neuroimagen (microinfartos, leucoaraiosis, microhemorragias, etc.) que se asocian a un mayor riesgo de sufrirla, particularmente en caso de existir un antecedente de ictus
isquémico,
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