Seminario Nº--- Anticoagulación en embarazo, parto y puerperio
Anticoagulación en Gestación
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Health & Medicine
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ANTICOAGULACION EN GESTACION
Dr. José Caravedo
Hematólogo Clínico
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TROMBOSIS
FACTORES DE`` RIESGO
Sexo Cirugía
Hipertensión Cáncer
ICC Trauma
Dislipidemia Gestación
Obesidad Anticonceptivos
Inmovilización TVP previa
Edad Fumar
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TROMBOSIS Y GESTACION
TROMBOEMBOLISMO VENOSO ES LA COMPLICACION MAS SERIA DE LA GESTACION Y EL PARTO
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TROMBOSIS Y GESTACION
Incidencia
2 a 5 por 1000 gestaciones
Si hay episodio previo
Recurrencia es del 15%
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TROMBOSIS Y GESTACION
Factores predisponentes Estado Hipercoagulable de la gestación Método del parto Enfermedad asociada Excesiva ganancia de peso Supresión Hormonal Uso de anticonceptivos Anticoagulante Lúpico
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TROMBOSIS Y GESTACION
Factores predisponentes
Incremento de la distendibilidad venosa Disminución de la velocidad de flujo
sanguíneo en miembros inferiores Incremento en los niveles de: Fibrinógeno,
Factor VIII, y factores dependientes de la Vitamina K
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TROMBOSIS Y GESTACION
EL RIESGO AUMENTA POR
Cesárea ( 9 veces sobre parto vaginal ) Parto instrumentado Edad materna avanzada Multiparidad
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INDICACIONES DE ANTICOAGULACION
ESTABLECIDAS Fibrilación Auricular Prótesis valvular Historia de Enfermedad Tromboembólica
DE NOVO Historia de Enfermedad Tromboembólica Episodio reciente
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HEPARINIZACION EN GESTACION
HEPARINA NO FRACCIONADA:
AGUDA
50 - 75 UI / Kg en bolo EV
15 - 25 UI / Kg / Hora en infusión
TTP 1.5 - 2 veces el control
Tiempo 5- 7 dias
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HEPARINIZACION EN GESTACION
HEPARINA NO FRACCIONADA:
CRONICA
12,500 UI sc C/12 HORAS
TTP 1.5 - 2 veces el control
PROFILAXIS
5,000 - 10,000 UI sc c/12 horas
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HEPARINIZACION EN GESTACION
HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR: Ideal en el primer trimestre de gestación Como profilaxis se administra una sola vez
al dia. No requiere control de Laboratorio. Menor riesgo de sangrado. Su utilidad como tratamiento a largo plazo
en TVP y TEP aun no ha sido comprobada
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WARFARINA Y GESTACION
No usar en primer trimestre de la gestación.
Es teratogénico. Puede usarse durante el segundo y tercer
trimestre hasta dias antes del parto.
Existe posibilidad de hemorragia fetal.
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Prophylactic Anticoagulation
1. What are the criteria of risk assessment?
2. Who are the patients candidates for PROPHYLACTIC anticoagulation ?
3. What are the hazards of anticoagulation during pregnancy?
4. Unfractionated or fractionated heparin and in which dose?
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what are the criteria of risk assessment?
1. increased parity.2. advanced maternal age.3. obesity.4. operative delivery.5. Any persistent and identifiable hypercoagulable state .either
acquired or inherited.( thrombophilia.).
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RISK CATEGORY
HIGH RISK Pr.TED +thrombophiliaPr.TED +family history.Recurrent TEDs.TED in current pregnancyProsthetic mitral valve
LOW RISK ONE previous TED.
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How to Diagnose
PIOPED reminds us that all tests are interpreted under the filter of clinical suspicion
Duplex Venous Ultrasound Positive Predictive Value (PPV)
~ 95% for prox. DVT ~ 50-75% for calf DVT
Sensitivity ~95% D-Dimer
non-invasive High negative predictive value; low specificity
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How to Diagnose (cont)
Impedance Plethysmography PPV ~90% for prox. DVT Less sensitive for calf DVT
MRI Similar predictive value of Dopplers
Venography Gold Standard
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Postpartum Thromboembolic Disease
Incidence DVT: 3 in 1000
½ of postpartum DVT’s occur in the first 3 days following delivery
PE: 1 in 2700 to 7000
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Postpartum Thromboembolic Disease
Risk Factors prior venothromboembolic disease major surgery (including cesarean) operative vaginal delivery immobilization trauma or infection pre-existing hypercoagulable state
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Postpartum Thromboembolic Disease
Pathophysiology pregnancy is a naturally hypercoagulable
state pregnancy is associated with increased
venous stasis pregnancy is associated with vascular trauma
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Postpartum Thromboembolic Disease
Signs/symptoms DVT
swelling leg or abdominal pain tenderness warmth palpable cord differential calf circumference leukocytosis (up to 20K is
normal postpartum value)
PE tachypnea/dyspnea tachycardia cough pleuritic chest pain rales hemoptysis fever diaphoresis cyanosis loud S2 hypotension syncope
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Postpartum Thromboembolic Disease
Diagnosis DVT
doppler ultrasound: 98% sensitive, 95% specific
venography: gold standard, only used when noninvasive test nondiagnostic
PE ABG CXR ECG CT scan vs V/Q scan pulmonary angiography
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Postpartum Thromboembolic Disease
Treatment unfractionated heparin low molecular weight heparin
greater efficacy (for DVT in non-pregnant patient) decreased risk of heparin-induced thrombocytopenia decreased risk of osteoporosis
Treatment is continued 6-12 weeks post event (3 months)