EKZOTROPYALI HASTALARDA TEDAVİYE KARAR VERME SÜRECİ

EKZOTROPYALI HASTALARDA EKZOTROPYALI HASTALARDA TEDAVİYE KARAR VERME TEDAVİYE KARAR VERME

SÜRECİSÜRECİAS.DR.DERVİŞ TURAKAS.DR.DERVİŞ TURAK

DOÇ.DR.FATMA YÜLEKDOÇ.DR.FATMA YÜLEK

ANKARA ATATÜRK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ANKARA ATATÜRK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 1.GÖZ KLİNİĞİ 1.GÖZ KLİNİĞİ

2011 ŞUBAT2011 ŞUBAT

TANIMTANIM• Görme eksenlerinin latent veya Görme eksenlerinin latent veya

manifest bir diverjansıdır.manifest bir diverjansıdır.

• Tüm şaşılıkların %25 Tüm şaşılıkların %25

SINIFLAMASINIFLAMA• 1- İNTERMİTAN EKZOTROPYA1- İNTERMİTAN EKZOTROPYA -DİVERJANS FAZLALIĞI-DİVERJANS FAZLALIĞI -KONVERJANS ZAYIFLIĞI-KONVERJANS ZAYIFLIĞI• 2-KONSEKÜTİF (ARDIL) EKZOTROPYA2-KONSEKÜTİF (ARDIL) EKZOTROPYA• 3-SEKONDER (YOKSUNLUK, İKİNCİL) 3-SEKONDER (YOKSUNLUK, İKİNCİL)

EKZOTROPYA EKZOTROPYA • 4-DEVAMLI EKZOTROPYA4-DEVAMLI EKZOTROPYA

TEDAVİDE AMAÇTEDAVİDE AMAÇ• Görme keskinliğinin artırılmasıGörme keskinliğinin artırılması• Binokuler görmenin sağlanmasıBinokuler görmenin sağlanması• Anormal baş pozisyonun ve Anormal baş pozisyonun ve

diplopinin düzeltilmesidiplopinin düzeltilmesi• Serbest göz hareketlerinin Serbest göz hareketlerinin

sağlanmasısağlanması• Kozmetik yakınmaları düzeltmekKozmetik yakınmaları düzeltmek

TEDAVİTEDAVİ• 1-CERRAHİ TEDAVİ1-CERRAHİ TEDAVİ• 2-CERRAHİ DIŞI TEDAVİ2-CERRAHİ DIŞI TEDAVİ -OPTİK DÜZELTME-OPTİK DÜZELTME -PRİZMATİK CAMLAR-PRİZMATİK CAMLAR -ORTOPTİK TEDAVİ-ORTOPTİK TEDAVİ

OPTİK DÜZELTME-1OPTİK DÜZELTME-1• Şaşılık tedavisinde ilk adımŞaşılık tedavisinde ilk adım• Her iki gözün maksimum görme keskinliğine Her iki gözün maksimum görme keskinliğine

ulaştırmakulaştırmak• Eğer varsa ambliyobi tedavisiEğer varsa ambliyobi tedavisi• Genel prensip olarak XT deGenel prensip olarak XT de -miyopi varsa maksimal düzeltme-miyopi varsa maksimal düzeltme -hipermetropi varsa minimum düzeltme-hipermetropi varsa minimum düzeltme

OPTİK DÜZELTME-2OPTİK DÜZELTME-2• Refraksiyon kusurunu düzeltmek Refraksiyon kusurunu düzeltmek

neden önemli ????neden önemli ????

--Görme keskinliğinde artış kayma --Görme keskinliğinde artış kayma açısını etkiliyor. açısını etkiliyor.

--Görme keskinliğinde artış --Görme keskinliğinde artış akomodasyonu etki ederek kayma akomodasyonu etki ederek kayma açısını etkiliyoraçısını etkiliyor

PRİZMATİK CAMLARPRİZMATİK CAMLAR• Amaç ; fiksasyon yapan imajın Amaç ; fiksasyon yapan imajın

foveaya veya yakınına taşımak ve foveaya veya yakınına taşımak ve diplopiyi önlemekdiplopiyi önlemek

• XT de ----tabanı içerde prizmalarXT de ----tabanı içerde prizmalar• En sık intermitan XT de kullanılırEn sık intermitan XT de kullanılır

ORTOPTİK TEDAVİORTOPTİK TEDAVİ• En sık kullanım yeri konverjans En sık kullanım yeri konverjans

yetmezliğiyetmezliği• Konverjans egzersiziKonverjans egzersizi• Sadece binoküler tek görmesi olan Sadece binoküler tek görmesi olan

hastalarda kullanılır.hastalarda kullanılır.• Füzyonu olmayan ve anormal retinal Füzyonu olmayan ve anormal retinal

korrespondası olan hastalarda korrespondası olan hastalarda kullanılmazkullanılmaz

CERRAHİ TEDAVİ-1CERRAHİ TEDAVİ-1• Cerrahiye bağlı sonuçlar hastaya göre Cerrahiye bağlı sonuçlar hastaya göre

değişken olduğundan, değişken olduğundan, hastaya göre hastaya göre cerrahi yapılmalıcerrahi yapılmalı

• Cerrahi öncesi Cerrahi öncesi postop. diplopi testipostop. diplopi testi yapılmalıyapılmalı

• Kesin bir doz-cevap eğrisi yokKesin bir doz-cevap eğrisi yok

CERRAHİ TEDAVİ-2CERRAHİ TEDAVİ-2 CERRAHİ ÖNCESİCERRAHİ ÖNCESİ• Görme keskinliğiGörme keskinliği• Oküler motilite problemleriOküler motilite problemleri• Konverjans durumuKonverjans durumu• Binoküler görme fonksiyonuBinoküler görme fonksiyonu

CERRAHİ TEDAVİ-3CERRAHİ TEDAVİ-3 CERRAHİ SIRASINDACERRAHİ SIRASINDA• Globun büyüklüğüGlobun büyüklüğü• Adalenin kontraktürüAdalenin kontraktürü• Değişken limbus insersiyo mesafeleriDeğişken limbus insersiyo mesafeleri• Cerrahi teknikCerrahi teknik

SINIFLAMASINIFLAMA• 1- İNTERMİTAN EKZOTROPYA1- İNTERMİTAN EKZOTROPYA -DİVERJANS FAZLALIĞI-DİVERJANS FAZLALIĞI -KONVERJANS ZAYIFLIĞI-KONVERJANS ZAYIFLIĞI• 2-KONSEKÜTİF (ARDIL) EKZOTROPYA2-KONSEKÜTİF (ARDIL) EKZOTROPYA• 3-SEKONDER(YOKSUNLUK,İKİNCİL) 3-SEKONDER(YOKSUNLUK,İKİNCİL)


İNTERMİTAN EKZOTROPYA-1İNTERMİTAN EKZOTROPYA-1• Çocuklardaki en sık tip diverjan şaşılık.Çocuklardaki en sık tip diverjan şaşılık.• 6 ay-4 yaş başlar, büyüdükçe belirginleşir.6 ay-4 yaş başlar, büyüdükçe belirginleşir.• Hasta yorgun, dikkatsiz olunca kayma olur.Hasta yorgun, dikkatsiz olunca kayma olur.• Parlak ışıkta refleks olarak bir gözde kapama olur.Parlak ışıkta refleks olarak bir gözde kapama olur.• Kayma alternasyon gösterir.Kayma alternasyon gösterir.• Ambliyopi nadirAmbliyopi nadir..• Görme keskinlikleri veGörme keskinlikleri ve• binokuler görme fonksiyonları binokuler görme fonksiyonları iyiiyi..• Devamlı XT ye dönebilir.Devamlı XT ye dönebilir.

İNTERMİTAN EKZOTROPYA-2İNTERMİTAN EKZOTROPYA-2

-Kapama testiyle göz topluyorsa—-Kapama testiyle göz topluyorsa—HAFİFHAFİF

-Kapama testiyle göz kırptıktan sonra -Kapama testiyle göz kırptıktan sonra veya tekrar kapadıktan sonra veya tekrar kapadıktan sonra topluyorsa –topluyorsa –ORTAORTA

-Kapama testiyle toplama uzun zaman -Kapama testiyle toplama uzun zaman alıyorsa—alıyorsa—AĞIRAĞIR

İNTERMİTAN EKZOTROPYA-3İNTERMİTAN EKZOTROPYA-3• 1. DERECE TAKİP1. DERECE TAKİP -Yorgunlukta kayma. GÖZ KIRPMA-Yorgunlukta kayma. GÖZ KIRPMA -Göz kırpınca düzelir. TAM DÜZELTME-Göz kırpınca düzelir. TAM DÜZELTME -Yakında kayma yok uzakta var. -Yakında kayma yok uzakta var. >>20 PD CERRAHİ ??20 PD CERRAHİ ?? • 2. DERECE2. DERECE -Kayma yakında nadir uzakta sık. ??? TAKİP-Kayma yakında nadir uzakta sık. ??? TAKİP -Gözünü tekrar kapatınca düzelir. -Gözünü tekrar kapatınca düzelir.

• 3. DERECE3. DERECE -Kayma uzak ve yakında sık. CERRAHİ-Kayma uzak ve yakında sık. CERRAHİ -Kaymanın tekrar toplanması zaman alır. -Kaymanın tekrar toplanması zaman alır.

İNTERMİTAN EKZOTROPYA-4 İNTERMİTAN EKZOTROPYA-4 NEWCASTLE KONTROL SKORU(NKS)NEWCASTLE KONTROL SKORU(NKS)

• EV KONTROLUEV KONTROLU 0-Kayma yok0-Kayma yok 1-Çocuğun izlendiği sürenin %50den az sürede uzakta kayma var1-Çocuğun izlendiği sürenin %50den az sürede uzakta kayma var 2-Çocuğun izlendiği sürenin %50den fazla sürede uzakta kayma 2-Çocuğun izlendiği sürenin %50den fazla sürede uzakta kayma

varvar 3-Kayma uzak ve yakında var3-Kayma uzak ve yakında var• KLİNİK KONTROL,YAKINKLİNİK KONTROL,YAKIN 0-Göz kapatılınca kayma olur0-Göz kapatılınca kayma olur 1-Göz kırpılınca oluşan kayma düzelir1-Göz kırpılınca oluşan kayma düzelir 2-Spontan olarak kayma oluşur veya uzun birsüre kayma düzelmez2-Spontan olarak kayma oluşur veya uzun birsüre kayma düzelmez• KLİNİK KONTROL,UZAKKLİNİK KONTROL,UZAK 0-Göz kapatılınca kayma olur0-Göz kapatılınca kayma olur 1-Göz kırpılınca oluşan kayma düzelir1-Göz kırpılınca oluşan kayma düzelir 2-Spontan olarak kayma oluşur veya uzun birsüre kayma düzelmez2-Spontan olarak kayma oluşur veya uzun birsüre kayma düzelmez

İNTERMİTAN EKZOTROPYA-4İNTERMİTAN EKZOTROPYA-4• NEWCASTLE KONTROL SKORU(NKS)NEWCASTLE KONTROL SKORU(NKS) -Ev(0,1,2,3),klinik yakın(0,1,2) ve -Ev(0,1,2,3),klinik yakın(0,1,2) ve

klinik uzun(0,1,2) kontrol.klinik uzun(0,1,2) kontrol. -- Subjektif ve objektif Subjektif ve objektif

değerlendirme.değerlendirme. -Total NKS skoru 3 ve üstünde olan -Total NKS skoru 3 ve üstünde olan

çocukların cerrahiden fayda görmesi çocukların cerrahiden fayda görmesi yüksekyüksek

İNTERMİTAN EKZOTROPYA-İNTERMİTAN EKZOTROPYA-55• Cerrahi tedavi için Cerrahi tedavi için tam bir zamanlama yoktam bir zamanlama yok -ambliyopi gelişirse-ambliyopi gelişirse -konverjans zayıflarsa -konverjans zayıflarsa -kayma miktarı artarsa-kayma miktarı artarsa -binokuler görmeyi tehdit ederse -binokuler görmeyi tehdit ederse CERRAHİCERRAHİ -kayma sıklaşırsa-kayma sıklaşırsa -kayma miktarı büyükse-kayma miktarı büyükse

• Kayma miktarı farklılık gösterdiği için Kayma miktarı farklılık gösterdiği için en az 3 defa en az 3 defa muayeneden sonra kesin karara varılmalıdır.muayeneden sonra kesin karara varılmalıdır.

İNTERMİTAN EKZOTROPYA-6İNTERMİTAN EKZOTROPYA-6• İntermitan XT de yaşın operasyon etkinliğine İntermitan XT de yaşın operasyon etkinliğine

önemi için Jarma tarafından 0-3, 3-6, 6-17 yaş önemi için Jarma tarafından 0-3, 3-6, 6-17 yaş arasında cerrahi yapılmış.Yapılan arasında cerrahi yapılmış.Yapılan müdahalelerin sonuçlarında başarı oranı %95 müdahalelerin sonuçlarında başarı oranı %95 bulunmuş.bulunmuş.

Sonuçta yaşın operasyon etkinliğine bir etkisi Sonuçta yaşın operasyon etkinliğine bir etkisi olmadığı söylenmiş.olmadığı söylenmiş.

• Jampolsky ve Caltrider daha ileri yaşlarda Jampolsky ve Caltrider daha ileri yaşlarda operasyonu önermektedir.Yalnız takip operasyonu önermektedir.Yalnız takip süresince gelişecek supresyon ve binokuler süresince gelişecek supresyon ve binokuler görme fonksiyonunu etkilemektedir.görme fonksiyonunu etkilemektedir.

İNTERMİTAN EKZOTROPYA-İNTERMİTAN EKZOTROPYA-77 -DİVERJANS FAZLALIĞI-DİVERJANS FAZLALIĞI (Uzakta kayma yakından (Uzakta kayma yakından

büyük)büyük) -KONVERJANS ZAYIFLIĞI-KONVERJANS ZAYIFLIĞI (Yakında kayma uzaktan (Yakında kayma uzaktan

büyük)büyük)

DİVERJANS FAZLALIĞI-1DİVERJANS FAZLALIĞI-1• Uzaktaki kayma miktarı yakındaki Uzaktaki kayma miktarı yakındaki

kayma miktarından en az 7 derece kayma miktarından en az 7 derece fazladır.fazladır.

• Genellikle asemptomatik.Genellikle asemptomatik.• Uzağa bakışta kayma var,yakında yok.Uzağa bakışta kayma var,yakında yok.• İleri yaşlarda görülür.İleri yaşlarda görülür.• Aşırı alkol alımı ve güneşli havalarda Aşırı alkol alımı ve güneşli havalarda

kayma artar.(Holt 1951)kayma artar.(Holt 1951)

DİVERJANS FAZLALIĞI-2DİVERJANS FAZLALIĞI-2• Refraksiyonun düzeltilmesiRefraksiyonun düzeltilmesi• Ortoptik tedaviOrtoptik tedavi• Prizmatik camlar( uzak gözlük olarak)Prizmatik camlar( uzak gözlük olarak)• Takiplerde düzelmeyen ve en az 3 Takiplerde düzelmeyen ve en az 3

ölçüm sonucu kayma miktarı ölçüm sonucu kayma miktarı hesaplanan hastalara cerrahi hesaplanan hastalara cerrahi yapılabilir.yapılabilir.

İNTERMİTAN EKZOTROPYA-İNTERMİTAN EKZOTROPYA-77 -DİVERJANS FAZLALIĞI-DİVERJANS FAZLALIĞI (Uzakta kayma yakından (Uzakta kayma yakından

büyük)büyük) -KONVERJANS ZAYIFLIĞI-KONVERJANS ZAYIFLIĞI (Yakında kayma uzaktan (Yakında kayma uzaktan

büyük)büyük)

KONVERJANS ZAYIFLIĞI-1KONVERJANS ZAYIFLIĞI-1• Yakındaki kayma miktarı uzaktaki kayma Yakındaki kayma miktarı uzaktaki kayma

miktarından en az 7 derece fazladır.miktarından en az 7 derece fazladır.• Yakında kayma var,uzakta az veya yok.Yakında kayma var,uzakta az veya yok.• Uzun süreli okuma ve yorgunluk sonucu Uzun süreli okuma ve yorgunluk sonucu

kayma oluşur.kayma oluşur.• Astenopi şikayetleri var.(yorgunluk,baş Astenopi şikayetleri var.(yorgunluk,baş

ağrısı,yakını bulanık görme,diplopi)ağrısı,yakını bulanık görme,diplopi)• Genç erişkin Genç erişkin • BayanBayan>>erkekerkek

KONVERJANS ZAYIFLIĞI-2KONVERJANS ZAYIFLIĞI-2• Kayma azKayma az

• Semptom az TAKİPSemptom az TAKİP

• Egzersize yanıt iyiEgzersize yanıt iyi

KONVERJANS ZAYIFLIĞI-3KONVERJANS ZAYIFLIĞI-3

• Refraksiyonun düzeltilmesiRefraksiyonun düzeltilmesi• Ortoptik tedavi Ortoptik tedavi • Tabanı dışarda prizmatik yakın Tabanı dışarda prizmatik yakın

gözlük camlar(akomodasyonu gözlük camlar(akomodasyonu kuvvetlendirmek için)kuvvetlendirmek için)

• Cerrahi (nadiren) cerrahi dışı tedavi Cerrahi (nadiren) cerrahi dışı tedavi yetersiz ise bilateral MR rezeksiyonuyetersiz ise bilateral MR rezeksiyonu

KONSEKUTİF KONSEKUTİF EKZOTROPYA-1EKZOTROPYA-1• ET cerrahisi sonucu gelişen XT(kas ET cerrahisi sonucu gelişen XT(kas

kaçması veya kopması)kaçması veya kopması)• ET cerrahisi sonrasında füzyon ET cerrahisi sonrasında füzyon

sağlanamadığında gelişen XTsağlanamadığında gelişen XT

KONSEKUTİF EKZOTROPYA-KONSEKUTİF EKZOTROPYA-22• 1-Göz hareketleri kısıtlı ise erken 1-Göz hareketleri kısıtlı ise erken

cerrahicerrahi• 2-Kayma küçükse2-Kayma küçükse -Hipermetrop gözlükler varsa -Hipermetrop gözlükler varsa azaltılmalıazaltılmalı -Tabanı içerde prizmalar-Tabanı içerde prizmalar -Konverjans egzersizi-Konverjans egzersizi

KONSEKUTİF KONSEKUTİF EKZOTROPYA-3EKZOTROPYA-3• 3-Küçük miktardaki kayma cerrahi 3-Küçük miktardaki kayma cerrahi

dışı tedavi ile 2-3 ay izlenir.Çoğu eski dışı tedavi ile 2-3 ay izlenir.Çoğu eski durumuna gelir.durumuna gelir.

• Eski durumuna gelmeyen, diplopi Eski durumuna gelmeyen, diplopi şikayeti olan ve büyük miktardaki şikayeti olan ve büyük miktardaki kaymalara kaymalara ayarlanabilir sütür tekniğiayarlanabilir sütür tekniği ile cerrahi yapılmalıdır.ile cerrahi yapılmalıdır.


EKZOTROPYAEKZOTROPYA • 4-DEVAMLI EKZOTROPYA4-DEVAMLI EKZOTROPYA

SEKONDER EKZOTROPYA-1SEKONDER EKZOTROPYA-1• Binoküleritenin duysal ve motor Binoküleritenin duysal ve motor

engellenmesi sonucu meydana gelirengellenmesi sonucu meydana gelir• Korneal anomali,katarakt,retina Korneal anomali,katarakt,retina

patolojileri,optik disk anomalileri sonucu patolojileri,optik disk anomalileri sonucu hemen veya yıllar sonra oluşabilir.hemen veya yıllar sonra oluşabilir.

• Parsiyel 3. sinir paralizisi ve kraniofacial Parsiyel 3. sinir paralizisi ve kraniofacial anomaliler ile beraber olabilir.anomaliler ile beraber olabilir.

• Geniş açılı diverjan bir kaymadır.Geniş açılı diverjan bir kaymadır.• Dış rektus kontraktüre bağlı adduksiyon Dış rektus kontraktüre bağlı adduksiyon

kısıtlıdır.kısıtlıdır.

SEKONDER EKZOTROPYA-SEKONDER EKZOTROPYA-22• Eğer mümkünse primer neden, Eğer mümkünse primer neden,

kayma ortaya çıkmadan tedavi kayma ortaya çıkmadan tedavi edilmelidir.edilmelidir.

• Tedavisi cerrahidir.Tedavisi cerrahidir.• Cerrahi tedavi kozmetik bir amaç Cerrahi tedavi kozmetik bir amaç

taşır.taşır.• Nüks kaymalar cerrahi sonrası sıktır.Nüks kaymalar cerrahi sonrası sıktır.

DEVAMLI EKZOTROPYA-1DEVAMLI EKZOTROPYA-1• Sıklıkla ileri yaşlarda ortaya çıkarSıklıkla ileri yaşlarda ortaya çıkar• Sensöryal XT veya dekompanse Sensöryal XT veya dekompanse

intermitan XT sonucu oluşabilir.intermitan XT sonucu oluşabilir.• Genellikle alternasyon gösterir ve Genellikle alternasyon gösterir ve

ambliyopi olmaz.ambliyopi olmaz.• Binokuler görme bozulmuştur.Binokuler görme bozulmuştur.• Uzak ve yakında manifest kayma Uzak ve yakında manifest kayma

mevcuttur.mevcuttur.

DEVAMLI EKZOTROPYA-2DEVAMLI EKZOTROPYA-2• Refraksiyonun düzeltilmesiRefraksiyonun düzeltilmesi• Ortoptik tedavi (özellikle intermitan Ortoptik tedavi (özellikle intermitan

tipten gelişenlerde)tipten gelişenlerde)

TAKİPTAKİP

DEVAMLI EKZOTROPYA-3DEVAMLI EKZOTROPYA-3

• Kayması artanKayması artan• Kayma miktarı yüksek ?? Kayma miktarı yüksek ??

CERRAHİCERRAHİ• Egzersize yanıt azEgzersize yanıt az• Takiplerinde semptomları artan Takiplerinde semptomları artan

EKZOTROPYALI HASTALARDA TEDAVİYE KARAR VERME SÜRECİ

Documents

Transcript of EKZOTROPYALI HASTALARDA TEDAVİYE KARAR VERME SÜRECİ