Nötropenik Hastalarda Enfeksiyon Kontrolü

Sağlık Bakanlığı Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi

Nötropenik Hastalarda Nötropenik Hastalarda Enfeksiyon KontrolüEnfeksiyon Kontrolü

Sunumu hazırlayan Prof. Dr. Sayın Yeşim Çetinkaya Şardan’a teşekkür ederiz.

Hacettepe ÜTF İç Hastalıkları Anabilim Dalıİnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI

Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi


Kanserli Hastalarda Enfeksiyona Eğilim Yaratan Faktörler

• Nötropeni (mutlak nötrofil sayısı<500/mm3)Ağır nötropeni (mutlak nötrofil sayısı<100/mm3)

• Mukoza ve deri bütünlüğünün bozulması• Altta yatan kanserin kontrolsüz olması• Hümoral immünite defektleri• Hücresel immünite defektleri• Uygulanan invaziv işlemler• Obstrüktif olaylar (intrabronşiyal kitleye bağlı

obstrüksiyon gibi)


Nötropenik Hastada Enfeksiyon Riski

• Endojen (hastanın kendi florası) veya ekzojen kaynaklı olabilir.

• Nötropeni derinleştikçe ve süresi uzadıkça enfeksiyon gelişme riski artar.


Nötropenik Hasta ile Temas Ederken Nelere Dikkat Edilmeli?


• Nötropenik hastalar için (allojeneik ve otolog kemik iliği nakli yapılan hastalar) Centers for Disease Control and Prevention (CDC)’ın izolasyon kılavuzunda belirtilen ilkelere uyulması önerilir (AIII).– Standart önlemler

– Özel bir endikasyon varlğında diğer izolasyon önlemleri

Biol Blood Bone Marrow Transplant 2000;6(6a)659-734.Emerg Infect Dis 2001;7(2):263-7.


• Nötropenik hastalar için tam izolasyon gerekli mi?– 17 hastada gelişen 20 nötropeni episodu (437

gün) tam izolasyon ile izlem

– 20 hastada gelişen 23 nötropeni episodu için standart önlemlere uyum

– Enfeksiyon insidansında, enfeksiyon gelişimine kadar geçen sürede ve ateşli gün sayısında fark yok.

N Engl J Med 1981;304:448-53.


• Nötropenik hastalar için tam izolasyon gerekli mi?– 1992-1995 arasında pozitif basınçlı tek kişilik

odalarda izolasyon (odaya girerken el hijyeni ve önlük)

– 1995-1999 arasında tek kişilik odalarda standart bakım (hasta ile temas öncesinde el hijyeni)

– İki dönem arasında nötropenik hastalarda gelişen enfeksiyonlar ve mortalite yönünden fark yok.

Eur J Oncol Nurs 2003;7:17-23.


Standart Önlemler-1

• Kanla, her türlü vücut sıvısı ve ter dışında her tür vücut salgısı ile,

• Mukoza ile,• Bütünlüğü bozulmuş ciltle temas sırasında steril

olmayan ELDİVEN giyilmelidir.• Eldiven çıkarıldıktan sonra el hijyeni

sağlanmalıdır.


Standart Önlemler-2

• Aynı hasta üzerinde kirli bir bölge ile temas sonrasında temiz bir alana geçerken ve hastadan hastaya geçerken eldiven çıkarılıp el hijyeni sağlanmalıdır.

• Kan ve diğer vücut sıvılarının sıçrama ihtimali bulunan durumlarda maske ve gözlük takılmalı, önlük giyilmelidir.


İzolasyon Önlemleri

• Sadece özel endikasyon varlığında standart önlemlere ek olarak izolasyon önlemleri uygulanmalı:– Damlacık izolasyonu– Hava yolu izolasyonu– Temas veya sıkı temas izolasyonu


Damlacık İzolasyonuEndikasyonlar

• İnvaziv H. influenzae tip b infeksiyonları (menenjit, pnömoni, epiglottit, sepsis)

• İnvaziv N. meningitidis infeksiyonları (menenjit, pnömoni, sepsis)

• Difteri, M. pneumoniae, boğmaca, veba• Adenovirus, influenza, kabakulak, parvovirus B19,

kızamıkçık


Solunum (Hava Yolu) İzolasyonuEndikasyonlar

• Tüberküloz (ARB-pozitif akciğer veya larinks tüberkülozu)

• Su çiçeği (yaygın zoster dahil)• Kızamık


Temas İzolasyonuEndikasyonlar

• Epidemiyolojik önem taşıyan çoğul dirençli bakteriler:– MRSA– Acinetobacter– P. aeruginosa – ESBL-pozitif Klebsiella, E.coli, vb.

• Diğer: – C. difficile, enterohemorajik E. Coli 0157:H7, Shigella,

hepatit A, rotavirus– Kutanöz difteri, HSV, impetigo, bit, uyuz, zoster

(dissemine veya immünsuprese konakçıda)– Viral/hemorajik infeksiyonlar (Lassa, Ebola)– RSV, PIV veya enteroviral infeksiyonlar


El Hijyeni

• Hastane infeksiyonlarında en önemli bulaş yolu sağlık personelinin elleri

• Hastane ortamında normal su ve sabunla el yıkama yeterli değil

• Antimikrobiyal solüsyonlarla el hijyeni sağlanmalı– Klorhekidin glukonat, alkollü el antiseptikleri, vb.

Infect Control Hosp Epidemiol 2002;23(12 Suppl):S3-S40.


El Hijyeni• Hastalarla temas öncesinde• Hasta ile temas sonrasında• Kateter takılması, sonda takılması gibi invaziv

girişimler öncesinde ve sonrasında• Aynı hasta üzerinde kirli bir bölgeden temiz bir

bölgeye geçerken• Hastanın yakın çevresinde bulunan cansız

yüzeylerle temas sonrasında• Parenteral karışımlar hazırlanmadan önce• Yemek öncesinde• Tuvalet sonrasında


Düşük uyum düzeyi ile ilişkili olduğu gösterilen risk faktörleri:

• Meslek (doktor)

• Cinsiyet (erkek)

• YBÜ’de çalışma

• Eldiven/önlük kullanma

• İş yoğunluğu


Unutulmaması Gerekenler

• Nötropenik hastaların izlendiği ünitelerde el hijyeni sağlamak için antimikrobiyal solüsyon tercih edilmeli– Lavabolarda klorheksidin glukonat, vb.– Tüm hasta bakım alanlarında alkollü el antiseptikleri

• Alkollü el antiseptiği olarak %60-95 oranında alkol ve yumuşatıcı içeren solüsyonlar tercih edilmeli

• Eldivenli eller yıkanmamalı veya üzerinden alkollü el antiseptiği uygulanmamalı


Unutulmaması Gerekenler

• Ellerde herhangi bir vücut sıvısı veya salgısı ile gözle görülebilir kirlenme olmayan her durumda el hijyeni sağlamak amacıyla alkollü el antiseptiği uygulanabilir.

• Ellere vücut sıvısı veya salgısı bulaşmış ise yıkanmalı

• Nemli ellere alkollü el antiseptiği uygulanmamalı


Temiz Eller Yaşam Kurtarır!


Havalandırma,Yapım-Onarım Çalışmaları, Temizlik


Havalandırma

• Allojeneik kemik iliği nakli yapılan hastalar için özel havalandırma– >12 hava değişimi/saat– HEPA filtresi (>0.3µ partiküller)– Pozitif basınç– Oda kapısı kapalı tutulmalı– Camlar açılmamalı



Havalandırma

• Laminer hava akımı– Sağkalım oranları üzerinde olumlu etkisi yok

– Yeni inşa edilen kemik iliği nakli merkezlerinde bulunması gerekli değil

– Daha önceden kurulmuş olan sistemlerin kullanılması opsiyonel

– İdamesi pahalı

Biol Blood Bone Marrow Transplant 2000;6(6a)659-734.

Emerg Infect Dis 2001;7(2):263-7.


Havalandırma

• Havalandırma sistemi mutlaka kesintisiz güç kaynağına bağlı olmalı

• Bakım-onarımın sürekliliği sağlanmalı• Taşınabilir HEPA filtresi?– Salgın varsa düşünülebilir– Yeterli sirkülasyon sağlamak için odanın ortasına

yerleştirilmeli– En önemli sorunlar sıcaklık ve nem


Yapım-Onarım Çalışmaları

• Renovasyon alanları, nötropenik hastaların yattığı alanlardan kesin sınırlarla ayrılmalıdır.

• Transferler sırasında nötropenik hastalar N95 maskesi takmalıdır (>%90 korunma).

Biol Blood Bone Marrow Transplant 2000;6(6a)659-734.

Emerg Infect Dis 2001;7(2):263-7.


Yapım-Onarım Çalışmaları

• MD Anderson Kanser Merkezi– 1993-1996 arasında standart izlem– 1996-1999 arasında yapım-onarım çalışması• Hastaların odadan çıkması gereken

durumlarda N95 maskesi kullanımı– İkinci dönemde nozokomiyal invaziv

pulmoner aspergillozis olgularında anlamlı azalma

Infect Control Hosp Epidemiol 2002;23:41-43.


Temizlik

• Nötropenik hasta odaları günde en az bir kez toz kontrolüne dikkate edilerek temizlenmeli ve elle sık temas eden yüzeyler dezenfekte edilmeli.– Yer ve yüzeyler vücut sıvı-salgıları ile her kirlendiğinde

temizlik + dezenfeksiyon tekrarlanmalı

• Dezenfektan seçimi– Klor tablet– Deterjan + dezenfektan özelliği olan solüzyonlar– Hızlı etkili yüzey dezenfektaları

Guidelines for environmental infection control in health-care facilities.MMWR 2003; 52 (No. RR-10): 1–48.


Temizlik

• Toz bırakmayan bez tercih edilmeli• Bezler ve paspaslar gün sonunda çamaşır

makinasında yüksek sıcaklıkta yıkanmalı ve kurutulmalı

• Kirlenmiş suyla ve kirli bezle temizlik işlemine devam edilmemeli

• Temiz alandan kirli alana doğru



Temizlik

• Odada hasta varken elektrik süpürgesi kullanılmamalı

• Tüm yüzeyler kolay silinip temizlenebilir özellikte olmalı

• Tıbbi alet/cihazlar hastaya özel olmalı veya başka hasta için kullanılmadan önce temzilenip dezenfekte edilmeli– Hızlı etkili yüzey dezenfektanları



Temizlik

• Hasta odalarında gereksiz malzeme depolanmamalı– Karton kutular bulundurulmamalı

• Protokoller yazılı hale getirilmeli• Eğitim• Denetim



Sürveyans

• Hastane infeksiyonları sürveyansı• Asemptomatik hastalardan rutin fungal veya

bakteriyel sürveyans kültürü alınması gerekli değil– VRE istisna olabilir.

• Rutin ortam ve hava kültürü gerekli değil.


Diğer Önlemler

• Taze veya kuru çiçek yasak• Oyuncaklar

– Temizlik ve dezenfeksiyonu için yazılı protokol– Tüylü oyuncaklardan kaçınılmalı

• Ziyaretçiler– Eğitim

• İnfekte sağlık personeli– Tespiti ve gerekli önlemlerin alınması

• Cilt ve ağız bakımı



Diğer Önlemler

• El hijyenine ek olarak diğer temel infeksiyon kontrol önlemlerine tam uyum– Santral kateter takılırken maksimum bariyer

önlemlerine uyulmalı: bone, maske, steril önlük, steril eldiven ve büyük steril örtü

– Kateter takılmadan önce ve pansuman değişimi sırasında cilt antisepsisi

– Pansuman değişimi– İV enjeksiyon portları– Parenteral karışımların hazırlanması– İntravenöz tedavi ekipleri

MMWR 2002;51/RR-10:1-29.


Sık Yapılan Hatalar• Temiz çamaşırların üzeri açık transfer edilmesi

ve saklanması• Temiz ve kirli çamaşırların aynı araba ile

transfer edilmesi• Çamaşırhanede kirli çamaşır-temiz çamaşır

ayrımı yapılması– Çamaşırlar yıkanmadan önce silkelenerek yabancı

cisim aranması

• Merkezi Sterilizasyon Ünitesi’nde kirli alet-temiz alet ayrımı yapılması


Sık Yapılan Hatalar• Önlüklerin birden fazla kez giyilmek üzere

hasta odasında veya ilaç hazırlama alanında saklanması

• Laminer kabinlerin temizliğinin rastgele yapılması– Sırası ile tavan, yan, arka yüzeyler ve masa üstü

• İlaç saklanan buzdolaplarında biyolojik materyal ve/veya yiyecek saklanması

• İlaç veya yiyecek konulan buzdolaplarında sıcaklık kontrolü yapılmaması


Sık Yapılan Hatalar

• Hasta transfer araçlarının temizliği• Hasta transfer araçlarında kişisel korunma

malzemelerinin bulunmaması• Hasta transferinden sorumlu elemanların ve

hastaların götürüldüğü tetkik departmanlarının izolasyon kategorisi konusunda bilgilendirilmemesi

• Duvarlar ve fayanslardaki çatlaklar, kabarmalar, akıntılar


Teşekkür ederim.

Nötropenik Hastalarda Enfeksiyon Kontrolü

Documents

Transcript of Nötropenik Hastalarda Enfeksiyon Kontrolü