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UNIVERSITE DU DROIT ET DE LA SANTE LILLE 2

FACULTE DE MEDECINE HENRI WAREMBOURG

Anne : 2012/2013

T H E S E P O U R L E D I P L O M E D E T A T

D E D O C T E U R E N M E D E C I N E G E N E R A L E

Etude de la prise en charge des douleurs neuropathiques en mdecine

gnrale. Exemple de la douleur neuropathique diabtique de type 2.

Prsente et soutenue publiquement le 10 dcembre 2012

Par Olivier Ladon

Jury

Prsident : Monsieur le Professeur Lebuffe

Assesseurs : Monsieur le Professeur Wiel

Monsieur le Professeur Lefebvre

Directeur de thse : Monsieur le Docteur Nycz

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UNIVERSITE DU DROIT ET DE LA SANTE LILLE 2

FACULTE DE MEDECINE HENRI WAREMBOURG

Anne : 2012/2013

T H E S E P O U R L E D I P L O M E D E T A T

D E D O C T E U R E N M E D E C I N E G E N E R A L E

Etude de la prise en charge des douleurs neuropathiques en mdecine

gnrale. Exemple de la douleur neuropathique diabtique de type 2.

Prsente et soutenue publiquement le 10 dcembre 2012

Par Olivier Ladon

Jury

Prsident : Monsieur le Professeur Lebuffe

Assesseurs : Monsieur le Professeur Wiel

Monsieur le Professeur Lefebvre

Directeur de thse : Monsieur le Docteur Nycz

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REMERCIEMENTS.

A mon Prsident de Jury, Monsieur le Professeur Gilles LEBUFFE,

Professeur des Universits Praticien Hospitalier

Anesthsiologie et Ranimation Chirurgicale Mdecine dUrgence

- Clinique dAnesthsie-Ranimation Chirurgicale Hpital Claude Huriez CHRU LILLE

Merci de mavoir fait lhonneur daccepter la prsidence de ma thse. Veuillez recevoir mes

sincres remerciements.

A Monsieur le Professeur Eric WIEL,

Professeur des Universits Praticien Hospitalier

Anesthsiologie et Ranimation Chirurgicale Mdecine dUrgence

- Chef de Ple Adjoint du Ple de lUrgence

- Coordonnateur Rgional du DESC de Mdecine dUrgence

- Vice-Prsident Fondateur de lAssociation Francophone de Simulation en Anesthsie-

Ranimation et Mdecine dUrgence (AFSARMU)

- Responsable de lUnit Commune de Recherche du Ple de lUrgence Ple de lUrgence

SAMU Rgional de Lille CHRU de LILLE

Merci davoir accept de juger ce travail. Veuillez recevoir lexpression de ma profonde

reconnaissance.

A Monsieur le Professeur Jean-Marc LEFEBVRE,

Professeur des Universits Associ de Mdecine Gnrale mi-temps Dpartement de

Mdecine Gnrale Ple Formation Facult de Mdecine de LILLE

Merci davoir accept de juger ce travail. Veuillez recevoir lexpression de ma profonde

reconnaissance.

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A mon Directeur de Thse, Monsieur le Docteur Michel NYCZ,

Praticien Hospitalier

Anesthsiologie et Ranimation Chirurgicale

- Anesthsie-Ranimation Clinique des Acacias CUCQ

Anciennement Praticien Hospitalier Service dAnesthsie-Ranimation CH BETHUNE

Anciennement Mdecin Responsable Qualit CH BETHUNE

Merci davoir accept de diriger cette thse. Merci pour vos prcieux conseils et pour

mavoir guid tout au long de ce travail.

A Monsieur le Docteur Jrmy COQUART,

- Facult des Sports CETAPS Universit de ROUEN

Anciennement Attach de Recherche Clinique la Cellule Qualit CH BETHUNE

Merci de mavoir aid pendant la ralisation de cette thse. Merci de votre travail lors de la

ralisation des tests statistiques.

A Madame le Docteur Christine LEMAIRE,

Praticien Hospitalier

- Chef de Service - Endocrinologie-Diabtologie CH BETHUNE

- Secrtaire de lAssociation Prvention Artois (PrevArt)

Merci pour votre aide apporte llaboration du questionnaire.

A Monsieur le Docteur Bernard LEROY

Praticien Hospitalier

- Anesthsie-Ranimation - Maternit Paul Gell CH ROUBAIX

- Coordonnateur Consultation de la Douleur Hpital Victor Provo CH Roubaix

Merci pour votre aide et vos encouragements.

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A mes Matres de Stage des Universits, Messieurs les Docteurs Guy PRUVOST, Jean-Marc

SARELS et Olivier WESTEEL,

Mdecins Gnralistes Enseignants - Facult Libre de Mdecine de LILLE

Merci pour votre prcieux enseignement et pour mavoir confort dans mon choix de

spcialit de Mdecine Gnrale.

A tous les mdecins gnralistes de la rgion qui ont pris le temps de rpondre au

questionnaire envoy.

A ma mre et Francis, qui mont support et soutenu tout au long de mes tudes. Sans vous, je

ne serais jamais arriv l o je suis actuellement.

A Aurlie, qui est reste mes cts, dans les bons moments comme les mauvais, pendant de

nombreuses annes. Merci pour ton amour et ta prsence.

A mes grands amis et futurs confrres, Franois, Jean-Baptiste et Sbastien. Merci pour tout

ce temps pass en votre compagnie. Notre amiti reste primordiale pour moi.

A tous ceux que japprcie, qui mapprcient et que je nai pas cits, merci.

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SOMMAIRE.

I. INTRODUCTION...................................................................................9

1.1) Contexte...............................................................................................................9

1.1.1) Dfinition.......9

1.1.2) Prvalence..10

1.1.3) Connaissances actuelles.....11

1.2) Justification..14

1.2.1) Morbi-mortalit de la neuropathie diabtique15

1.2.2) Prise en charge difficile.15

1.2.3) Altration de la qualit de vie..16

1.3) Objectifs.....16

1.3.1) Objectif principal16

1.3.2) Objectif secondaire17

II. MATERIEL ET METHODES..18

2.1) Type dtude.18

2.2) Population tudie et stratgie dchantillonnage....18

2.3) Moyens de recueil19

2.4) Critres de jugement..21

2.4.1) Critre principal de jugement...21

2.4.2) Critres de jugement secondaires..21

2.5) Variables tudies...22

2.5.1) Patientle....22

2.5.2) Diagnostic...22

2.5.3) Traitement...23

2.5.4) Donnes personnelles des mdecins interrogs.....24

2.6) Saisie des donnes et statistiques.25

7

III. RESULTATS...26

3.1) Caractristiques de lchantillon.26

3.2) Caractristiques des mdecins interrogs..27

3.2.1) Lieu dexercice...27

3.2.2) Tranche dge28

3.2.3) Type dactivit29

3.2.4) Formations complmentaires..30

3.2.5) Estimation de la prvalence dans la patientle des mdecins interrogs...31

3.3) Diagnostic de la neuropathie diabtique douloureuse.32

3.3.1) Moyens de dpistage possds..32

3.3.2) Etiologies des douleurs des patients diabtiques selon les mdecins

interrogs33

3.3.3) Evaluation de lintensit de la douleur34

3.3.4) Distinction excs de nociception et neuropathie..35

3.3.5) Evaluation du retentissement sur la qualit de vie du patient35

3.4) Traitement de la douleur36

3.4.1) Prescripteur en 1re intention...36

3.4.2) Traitement mdicamenteux en 1re intention.38

3.4.3) Stratgie thrapeutique en 2me intention..49

3.4.4) Stratgie thrapeutique en 3me intention..51

3.4.5) Traitement non mdicamenteux..53

3.4.6) Attitude en cas deffet secondaire du traitement initi.55

3.5) Pistes damlioration de la prise en charge de la douleur neuropathique

diabtique..57

3.6) Comparaison aux recommandations actuelles du traitement en 1re

intention.58

3.7) Comparaison des perspectives davenir selon le lieu dexercice..60

8

IV. DISCUSSION..61

4.1) Population tudie et chantillon61

4.1.1) Rponse au questionnaire...61

4.1.2) Age...62

4.1.3) Formations complmentaires..63

4.2) Limites de ltude....63

4.3) Forces de ltude.64

4.4) Comparaison aux donnes de littrature..65

4.4.1) Identification de la douleur neuropathique diabtique.65

4.4.2) Etiologies des douleurs chez les patients diabtiques....67

4.4.3) Echelles...68

4.4.4) Traitement de 1re intention..71

4.4.5) Stratgie thrapeutique de 2me intention..84

4.4.6) Stratgie thrapeutique de 3me intention..86

4.4.7) Rgles de prescription des traitements dans la douleur neuropathique..86

4.4.8) Traitement non mdicamenteux..87

4.4.9) Effets indsirables.88

4.5) Facteurs associs aux pratiques88

4.6) Perspectives.89

V. CONCLUSION.91

GLOSSAIRE.94

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES96

ANNEXES...108

9

I. INTRODUCTION.

1.1) Contexte.

1.1.1) Dfinition.

La douleur est un motif frquent de consultation en mdecine gnrale. Elle

reprsenterait 43% des motifs de consultation (1). Elle est dfinie depuis 1994 par

lIASP (International Association for the Study of Pain) comme une sensation

dsagrable et une exprience motionnelle propre chaque individu et donc

forcment subjective, lie une atteinte tissulaire relle ou potentielle (2).

Le gnraliste a la charge de soulager la douleur aussi rapidement et efficacement

que possible. Le soulagement de la douleur tant devenu depuis la loi du 4 mars

2002 un droit fondamental de toute personne.

La mdecine gnrale est considre comme une spcialit. Cependant, dans

ltude, nous avons appel le spcialiste en mdecine gnrale gnraliste par

souci de commodit. En ce sens, le terme spcialiste a t utilis pour les autres

spcialits mdicales.

On peut distinguer 3 types de douleur qui peuvent tre associs :

- par excs de nociception : activation du systme de transmission des mes