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UNIVERSITE DU DROIT ET DE LA SANTE – LILLE 2

FACULTE DE MEDECINE HENRI WAREMBOURG

Année : 2012/2013

T H E S E P O U R L E D I P L O M E D ’ E T A T

D E D O C T E U R E N M E D E C I N E G E N E R A L E

Etude de la prise en charge des douleurs neuropathiques en médecine

générale. Exemple de la douleur neuropathique diabétique de type 2.

Présentée et soutenue publiquement le 10 décembre 2012

Par Olivier Ladon

Jury

Président : Monsieur le Professeur Lebuffe

Assesseurs : Monsieur le Professeur Wiel

Monsieur le Professeur Lefebvre

Directeur de thèse : Monsieur le Docteur Nycz

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UNIVERSITE DU DROIT ET DE LA SANTE – LILLE 2

FACULTE DE MEDECINE HENRI WAREMBOURG

Année : 2012/2013

T H E S E P O U R L E D I P L O M E D ’ E T A T

D E D O C T E U R E N M E D E C I N E G E N E R A L E

Etude de la prise en charge des douleurs neuropathiques en médecine

générale. Exemple de la douleur neuropathique diabétique de type 2.

Présentée et soutenue publiquement le 10 décembre 2012

Par Olivier Ladon

Jury

Président : Monsieur le Professeur Lebuffe

Assesseurs : Monsieur le Professeur Wiel

Monsieur le Professeur Lefebvre

Directeur de thèse : Monsieur le Docteur Nycz

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REMERCIEMENTS.

A mon Président de Jury, Monsieur le Professeur Gilles LEBUFFE,

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

Anesthésiologie et Réanimation Chirurgicale – Médecine d’Urgence

- Clinique d’Anesthésie-Réanimation Chirurgicale – Hôpital Claude Huriez – CHRU LILLE

Merci de m’avoir fait l’honneur d’accepter la présidence de ma thèse. Veuillez recevoir mes

sincères remerciements.

A Monsieur le Professeur Eric WIEL,

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

Anesthésiologie et Réanimation Chirurgicale – Médecine d’Urgence

- Chef de Pôle Adjoint du Pôle de l’Urgence

- Coordonnateur Régional du DESC de Médecine d’Urgence

- Vice-Président Fondateur de l’Association Francophone de Simulation en Anesthésie-

Réanimation et Médecine d’Urgence (AFSARMU)

- Responsable de l’Unité Commune de Recherche du Pôle de l’Urgence – Pôle de l’Urgence –

SAMU Régional de Lille – CHRU de LILLE

Merci d’avoir accepté de juger ce travail. Veuillez recevoir l’expression de ma profonde

reconnaissance.

A Monsieur le Professeur Jean-Marc LEFEBVRE,

Professeur des Universités Associé de Médecine Générale à mi-temps – Département de

Médecine Générale – Pôle Formation – Faculté de Médecine de LILLE

Merci d’avoir accepté de juger ce travail. Veuillez recevoir l’expression de ma profonde

reconnaissance.

4

A mon Directeur de Thèse, Monsieur le Docteur Michel NYCZ,

Praticien Hospitalier

Anesthésiologie et Réanimation Chirurgicale

- Anesthésie-Réanimation – Clinique des Acacias – CUCQ

Anciennement Praticien Hospitalier – Service d’Anesthésie-Réanimation – CH BETHUNE

Anciennement Médecin Responsable Qualité – CH BETHUNE

Merci d’avoir accepté de diriger cette thèse. Merci pour vos précieux conseils et pour

m’avoir guidé tout au long de ce travail.

A Monsieur le Docteur Jérémy COQUART,

- Faculté des Sports – CETAPS – Université de ROUEN

Anciennement Attaché de Recherche Clinique à la Cellule Qualité – CH BETHUNE

Merci de m’avoir aidé pendant la réalisation de cette thèse. Merci de votre travail lors de la

réalisation des tests statistiques.

A Madame le Docteur Christine LEMAIRE,


- Chef de Service - Endocrinologie-Diabétologie – CH BETHUNE

- Secrétaire de l’Association Prévention Artois (PrevArt)

Merci pour votre aide apportée à l’élaboration du questionnaire.

A Monsieur le Docteur Bernard LEROY


- Anesthésie-Réanimation - Maternité Paul Gellé – CH ROUBAIX

- Coordonnateur Consultation de la Douleur – Hôpital Victor Provo – CH Roubaix

Merci pour votre aide et vos encouragements.

5

A mes Maîtres de Stage des Universités, Messieurs les Docteurs Guy PRUVOST, Jean-Marc

SARELS et Olivier WESTEEL,

Médecins Généralistes Enseignants - Faculté Libre de Médecine de LILLE

Merci pour votre précieux enseignement et pour m’avoir conforté dans mon choix de

spécialité de Médecine Générale.

A tous les médecins généralistes de la région qui ont pris le temps de répondre au

questionnaire envoyé.

A ma mère et Francis, qui m’ont supporté et soutenu tout au long de mes études. Sans vous, je

ne serais jamais arrivé là où je suis actuellement.

A Aurélie, qui est restée à mes côtés, dans les bons moments comme les mauvais, pendant de

nombreuses années. Merci pour ton amour et ta présence.

A mes grands amis et futurs confrères, François, Jean-Baptiste et Sébastien. Merci pour tout

ce temps passé en votre compagnie. Notre amitié reste primordiale pour moi.

A tous ceux que j’apprécie, qui m’apprécient et que je n’ai pas cités, merci.

6

SOMMAIRE.

I. INTRODUCTION...................................................................................9

1.1) Contexte...............................................................................................................9

1.1.1) Définition……………………………………………………………………….......9

1.1.2) Prévalence………………………………………………………………………..10

1.1.3) Connaissances actuelles…………………………………………………….....11

1.2) Justification…………………………………………………………………………..14

1.2.1) Morbi-mortalité de la neuropathie diabétique…………………………………15

1.2.2) Prise en charge difficile………………………………………………………….15

1.2.3) Altération de la qualité de vie…………………………………………………..16

1.3) Objectifs…………………………………………………………………………….....16

1.3.1) Objectif principal…………………………………………………………………16

1.3.2) Objectif secondaire………………………………………………………………17

II. MATERIEL ET METHODES……………………………………………..18

2.1) Type d’étude………………………………………………………………………….18

2.2) Population étudiée et stratégie d’échantillonnage…………………………....18

2.3) Moyens de recueil……………………………………………………………………19

2.4) Critères de jugement………………………………………………………………..21

2.4.1) Critère principal de jugement…………………………………………………...21

2.4.2) Critères de jugement secondaires……………………………………………..21

2.5) Variables étudiées…………………………………………………………………...22

2.5.1) Patientèle………………………………………………………………………....22

2.5.2) Diagnostic………………………………………………………………………...22

2.5.3) Traitement………………………………………………………………………...23

2.5.4) Données personnelles des médecins interrogés………………………….....24

2.6) Saisie des données et statistiques……………………………………………….25

7

III. RESULTATS……………………………………………………………...26

3.1) Caractéristiques de l’échantillon………………………………………………….26

3.2) Caractéristiques des médecins interrogés………………………….………….27

3.2.1) Lieu d’exercice…………………………………………………………………...27

3.2.2) Tranche d’âge……………………………………………………………………28

3.2.3) Type d’activité……………………………………………………………………29

3.2.4) Formations complémentaires…………………………………………………..30

3.2.5) Estimation de la prévalence dans la patientèle des médecins interrogés...31

3.3) Diagnostic de la neuropathie diabétique douloureuse……………………….32

3.3.1) Moyens de dépistage possédés………………………………………………..32

3.3.2) Etiologies des douleurs des patients diabétiques selon les médecins

interrogés…………………………………………………………………………………33

3.3.3) Evaluation de l’intensité de la douleur…………………………………………34

3.3.4) Distinction excès de nociception et neuropathie……………………………..35

3.3.5) Evaluation du retentissement sur la qualité de vie du patient………………35

3.4) Traitement de la douleur……………………………………………………………36

3.4.1) Prescripteur en 1ère intention…………………………………………………...36

3.4.2) Traitement médicamenteux en 1ère intention………………………………….38

3.4.3) Stratégie thérapeutique en 2ème intention……………………………………..49

3.4.4) Stratégie thérapeutique en 3ème intention……………………………………..51

3.4.5) Traitement non médicamenteux………………………………………………..53

3.4.6) Attitude en cas d’effet secondaire du traitement initié……………………….55

3.5) Pistes d’amélioration de la prise en charge de la douleur neuropathique

diabétique…………………………………………………………………………………..57

3.6) Comparaison aux recommandations actuelles du traitement en 1ère

intention…………………………………………………………………………………….58

3.7) Comparaison des perspectives d’avenir selon le lieu d’exercice…………..60

8

IV. DISCUSSION……………………………………………………………..61

4.1) Population étudiée et échantillon…………………………………………………61

4.1.1) Réponse au questionnaire……………………………………………………...61

4.1.2) Age………………………………………………………………………………...62

4.1.3) Formations complémentaires…………………………………………………..63

4.2) Limites de l’étude…………………………………………………………………....63

4.3) Forces de l’étude…………………………………………………………………….64

4.4) Comparaison aux données de littérature………………………………………..65

4.4.1) Identification de la douleur neuropathique diabétique……………………….65

4.4.2) Etiologies des douleurs chez les patients diabétiques…………………..…..67

4.4.3) Echelles…………………………………………………………………………...68

4.4.4) Traitement de 1ère intention……………………………………………………..71

4.4.5) Stratégie thérapeutique de 2ème intention……………………………………..84

4.4.6) Stratégie thérapeutique de 3ème intention……………………………………..86

4.4.7) Règles de prescription des traitements dans la douleur neuropathique…..86

4.4.8) Traitement non médicamenteux………………………………………………..87

4.4.9) Effets indésirables……………………………………………………………….88

4.5) Facteurs associés aux pratiques…………………………………………………88

4.6) Perspectives………………………………………………………………………….89

V. CONCLUSION…………………………………………………………….91

GLOSSAIRE………………………………………………………………….94

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES……………………………………96

ANNEXES…………………………………………………………………...108

9

I. INTRODUCTION.

1.1) Contexte.

1.1.1) Définition.

La douleur est un motif fréquent de consultation en médecine générale. Elle

représenterait 43% des motifs de consultation (1). Elle est définie depuis 1994 par

l’IASP (International Association for the Study of Pain) comme « une sensation

désagréable et une expérience émotionnelle propre à chaque individu et donc

forcément subjective, liée à une atteinte tissulaire réelle ou potentielle » (2).

Le généraliste a la charge de soulager la douleur aussi rapidement et efficacement

que possible. Le soulagement de la douleur étant devenu depuis la loi du 4 mars

2002 un droit fondamental de toute personne.

La médecine générale est considérée comme une spécialité. Cependant, dans

l’étude, nous avons appelé le spécialiste en médecine générale « généraliste » par

souci de commodité. En ce sens, le terme « spécialiste » a été utilisé pour les autres

spécialités médicales.

On peut distinguer 3 types de douleur qui peuvent être associés :

- par excès de nociception : « activation du système de transmission des messages

nociceptifs par stimulation excessive des récepteurs périphériques ».

- neuropathique : « douleur initiée ou causée par une lésion primitive ou un

dysfonctionnement du système nerveux ».

- psychogène : « intégration, analyse ou gestion inadaptée d’informations corporelles

ou existentielles, récentes ou anciennes par des fonctions cérébrales hautes ».

10

Il a été proposé en 2008 de définir la douleur neuropathique comme « une douleur

associée à une lésion ou une maladie affectant le système somatosensoriel » (3).

Contrairement aux douleurs nociceptives, les lésions neuropathiques n’ont pas

besoin d’être évolutives pour continuer à engendrer des douleurs (4).

1.1.2) Prévalence.

Une version abrégée du DN4 a été utilisée en France pour réaliser l’étude STOPNEP

en 2008, une enquête de prévalence à grande échelle en collaboration avec la

Sofres sur 23 712 personnes (30 155 questionnaires envoyés). 31,7% déclaraient

présenter une douleur chronique. 20% présentaient une douleur chronique modérée

à sévère. 6,9% avaient un score DN simplifié à au moins 3/7 (seuil de positivité).

Cette étude a permis d’établir que 5% de la population générale présenterait des

douleurs chroniques modérées à sévères possédant des caractéristiques

neuropathiques (5).

Une étude, plus ancienne, menée en 1991, a montré que 25% des douleurs

chroniques auraient une composante neuropathique (6).

Il est aujourd’hui difficile d’établir la prévalence des douleurs neuropathiques

diabétiques devant la diversité des critères diagnostiques et des populations

étudiées. Elle varierait entre 5 et 93% (7).

Il existe d’autres causes de neuropathie pouvant expliquer une douleur

neuropathique chez les patients diabétiques de type 2 (pathologies carentielles et

exogénose) (8). Elle reste cependant la forme la plus fréquente de neuropathie des

pays occidentaux (9).

Plusieurs études menées dans divers pays se sont intéressées à la forme

douloureuse de la neuropathie diabétique. Une étude de cohorte menée au

11

Royaume-Uni en 2004 a établi une prévalence de 16% de neuropathie diabétique

douloureuse parmi un échantillon de patients diabétiques (contre 5% de douleur

neuropathique chronique parmi un échantillon de patients non-diabétiques). 12,5%

de ces patients n’en auraient jamais parlé et 39% n’auraient jamais été traités pour

cette douleur (10).

Une autre étude de cohorte anglo-saxonne, en 2006, a retrouvé une prévalence de

26% de neuropathie douloureuse parmi une population de patients diabétiques de

type 2. Elle a objectivé une prévalence de 44% de patients douloureux parmi les

patients inclus ayant une neuropathie diabétique de type 2 (11).

Une étude multicentrique réalisée en Belgique en 2009 sur 1 111 patients

diabétiques a retrouvé une prévalence de 14% de neuropathie douloureuse (18%

chez les diabétiques de type 2) (12).

Prenant en considération l’ensemble de ces études, la prévalence de la neuropathie

diabétique douloureuse se situerait entre 15 et 20% chez les patients diabétiques de

type 2 avec une incidence aux alentours de 2 000 nouveaux cas pour 100 000

personnes-années. (13).

1.1.3) Connaissances actuelles.

La douleur neuropathique diabétique est l’une des étiologies de douleur

neuropathique chronique les plus étudiées à ce jour. Elle est l’une des causes de

douleurs les plus fréquentes chez les patients diabétiques (14). Elle se développe

indépendamment de la sévérité de la neuropathie diabétique et peut persister sur

plusieurs années (15).

12

Etiologies des douleurs neuropathiques (16).

Etiologies périphériques Etiologies centrales

Causes fréquentes Radiculopathies

- Hernie discale - Canal lombaire étroit - Post-chirurgie rachidienne

Mononeuropathies et plexopathies

- Post-chirurgicales - Post-traumatiques - Syndromes canalaires - Douleurs post-zostériennes - Associées à un cancer - Post-radiques

Polyneuropathies

- Neuropathies du diabète - Idiopathiques - Alcooliques - Toxiques - Chimio-induites

Causes plus rares - Neuropathies du VIH - Neuropathies des maladies de

système - Neuropathies carentielles - Neuropathies métaboliques autres - Neuropathies médicamenteuses - Neuropathies génétiques

Causes fréquentes - Accident vasculaire cérébral - Lésions médullaires traumatiques - Sclérose en plaques

Causes plus rares - Syringomyélie - Lésions médullaires autres - Lésions centrales autres

13

Physiopathologie.

La neuropathie diabétique concerne toujours les petites fibres nerveuses :

- les petites fibres myélinisées A delta conduisent la sensibilité à la piqûre et au froid.

- les petites fibres non myélinisées C conduisent la sensibilité à la douleur et à la

chaleur.

Les grosses fibres myélinisées ne sont atteintes qu’à un stade très avancé de la

maladie et conduisent la sensibilité au tact et la proprioception (17, 18).

Dans la neuropathie diabétique, des enregistrements microneuronographiques ont

montré :

- une hyperexcitabilité de certains nocicepteurs C.

- une diminution de la proportion des fibres sensibles aux stimuli nociceptifs.

- la présence de fibres dégénérées (19).

Ces mécanismes d’hyperexcitabilité des nocicepteurs dépendraient, entre autres,

d’une dysrégulation de synthèse et de fonction de certains canaux ioniques,

principalement sodiques (20).

Plusieurs théories ont été avancées pour expliquer ces phénomènes. Elles restent

complexes et discutées.

L’hyperglycémie et le déficit en insuline activent la voie des polyols aboutissant à une

réduction de l’activité Na+/K+ ATPase dans la conduction de l’influx nerveux. Ceci

engendre un stress oxydatif suite à une diminution de la destruction des radicaux

libres. Il s’ensuit une augmentation de la glycosylation non enzymatique des

protéines et des perturbations du métabolisme des acides gras essentiels diminuant

la synthèse de facteurs de croissance neurotrophiques. Ces modifications entrainent

une démyélinisation segmentaire et une dégénérescence axonale (21, 22).

14

Une diminution de la synthèse de NO, responsable d’une vasoconstriction, provoque

une ischémie des cellules nerveuses avec altération des vasa nervorum (23).

Des ethnies nord-africaines et asiatiques présenteraient une activité Na+/K+ ATPase

plus lente (24).

Des mutations du gène codant pour le sous type de canal sodique Na(v) 1.7 ont été

identifiées chez des patients souffrant d’érythromélalgie (25).

Différentes études, aux résultats parfois contradictoires, ont été menées afin de

déterminer d’éventuels facteurs de risque de la neuropathie diabétique douloureuse :

- l’âge et la durée d’évolution.

- hypertension artérielle (26).

- l’obésité, le syndrome métabolique.

- HDL-cholestérol bas et triglycérides élevées (27).

1.2) Justification du travail.

Le médecin généraliste a un rôle primordial dans la prise en charge précoce des

douleurs neuropathiques. Celle-ci est importante afin de minimiser le plus possible

l’installation de douleurs rebelles (4). La douleur neuropathique est

malheureusement trop méconnue et difficile à identifier, donc difficile à traiter

efficacement.

La douleur neuropathique diabétique s’avère être une étiologie de douleur

neuropathique chronique intéressante à étudier du fait de sa fréquence élevée et de

l’existence de recommandations officielles bien établies en France.

La plupart des études sur les douleurs neuropathiques ont été effectuées sur les

douleurs de la neuropathie diabétique et les douleurs post-zostériennes (27).

15

Il est admis que l’on peut considérer une douleur neuropathique comme une entité

spécifique que l’on peut traiter indépendamment de son étiologie (28). Cette théorie

fait actuellement consensus parmi les experts.

1.2.1) Morbi-mortalité de la neuropathie diabétique.

Les différences de prévalence rapportées par les études s’expliquent par la difficulté

à homogénéiser les critères diagnostiques et aboutir à un diagnostic précis. On

estime cependant qu’après 20 ans d’évolution de diabète, la neuropathie est

présente chez au moins 50% des diabétiques. Elle serait en cause dans plus de 50%

des amputations ; 60% des patients mourraient dans les 5 années suivant ce geste

(29). Selon un rapport d’avril 2012, le diabète toucherait 2,9 millions de français (96%

de diabète de type 2) et serait la première cause d’affection longue durée (ALD)

depuis 2010 (30).

1.2.2) Prise en charge difficile.

Les douleurs neuropathiques diabétiques sont souvent sous-diagnostiquées, sous-

traitées et méconnues. Seulement la moitié des patients présentant cette pathologie

serait traitée. Un quart de ces patients traités aurait un traitement recommandé en

1ère intention (12).

Les paliers usuels (selon l’OMS) et co-analgésiques (anti-inflammatoires non

stéroïdiens, salicylés) utilisés dans la douleur s’avèrent peu ou inefficaces dans les

douleurs neuropathiques (31, 32).

16

1.2.3) Altération de la qualité de vie.

La qualité de vie des patients présentant des douleurs neuropathiques, quelle que

soit l’étiologie, est altérée (33). La neuropathie diabétique douloureuse a un impact

négatif dans plusieurs domaines : énergie, sommeil, douleur, mobilité physique et

réactions émotionnelles (34). Elle est responsable plus particulièrement d’une

diminution de la joie de vivre et d’une altération de la qualité du sommeil (35, 36).

La neuropathie diabétique non douloureuse n’a, par contre, aucun impact sur la

qualité de vie des patients (12).

1.3) Objectifs.

1.3.1) Objectif principal.

L’objectif principal du travail était d’étudier la prise en charge de la douleur

neuropathique chez les patients diabétiques de type 2 par les médecins généralistes

du Nord-Pas-de-Calais.

Le but était de dresser un état des lieux actuel de cette prise en charge en plusieurs

temps :

- l’identification de la douleur.

- la caractérisation de cette douleur (nociceptive ou neuropathique).

- la répercussion de la maladie sur la qualité de vie du patient.

- le traitement médicamenteux.

- les mesures non médicamenteuses.

- l’évolution de la maladie et le suivi.

17

L’étude a permis d’observer ce qui est mis en œuvre par les différents praticiens

entre l’instant où le patient présente les premiers signes de la maladie et celui où une

solution adaptée lui est apportée. Etaient proposés divers moyens et aides, validés

par des études scientifiques de qualité, permettant de faciliter la réalisation de

chaque étape.

Les différents traitements utilisés sont parfois très différents selon le patient et le

praticien. Cet état des lieux avait, notamment, pour but de recenser les habitudes de

prescriptions effectuées par les médecins généralistes confrontés à ce type de

douleur dans leur pratique quotidienne.

1.3.2) Objectif secondaire.

Un objectif secondaire de l’étude était de comparer ces prescriptions aux

recommandations actuelles. Il ne s’agissait pas de montrer du doigt des choix qui

s’écartent des recommandations actuelles mais de permettre de dégager des

hypothèses sur les raisons des choix de prescriptions pour cette pathologie.

18

II. MATERIEL ET METHODES.

2.1) Type d’étude.

L’étude réalisée était une étude d’évaluation de la qualité des soins non

expérimentale. Plus précisément, il s’agissait d’une enquête de pratiques purement

descriptive (37).

2.2) Population étudiée et stratégie d’échantillonnage.

La population ciblée par l’étude regroupait les médecins généralistes libéraux

installés exerçant dans la région Nord-Pas-de-Calais.

L’étude ne portait pas directement sur le patient mais sur les pratiques des

médecins. Aucun patient n’a donc été sollicité au cours de cette étude. L’accord d’un

comité d’éthique n’a donc pas été nécessaire pour la réalisation de l’étude.

Pour ce type d’étude descriptive, il nous paraissait important d’avoir un échantillon

suffisamment grand afin d’augmenter la représentativité des résultats obtenus au

sein de la population étudiée. Au total, l’échantillon comportait 600 médecins

généralistes de la région.

L’échantillon a été tiré au hasard dans l’annuaire téléphonique des pages jaunes des

départements Nord et Pas-de-Calais. Pour les maîtres de stage du Département de

Médecine Générale (DMG) de la Faculté Libre de Médecine de Lille (FLM), leurs

adresses e-mails ont été fournies par le DMG de la FLM.

L’échantillon a été tiré selon la répartition suivante : 400 praticiens dans le Nord, 200

dans le Pas-De-Calais. Cette répartition a été décidée devant la démographie des

praticiens généralistes publiée sur le site de l’ARS Nord-Pas-de-Calais selon des

19

chiffres de janvier 2007 : 2/3 des médecins généralistes installés dans le Nord, 1/3

dans le Pas-de-Calais (38).

Certains médecins interrogés ont été contactés par téléphone, notamment les

praticiens exerçant en cabinet individuel. Il était parfois difficile de contacter

directement les praticiens exerçant en cabinet de groupe (secrétaire, répondeur

commun). En cas de réponse positive, un questionnaire était envoyé au médecin. Il

lui était possible de répondre selon plusieurs formes : courrier postal (avec

enveloppe pré-timbrée pour la réponse), e-mail, téléphone ou entretien individuel

avec le thésard.

Pour les praticiens n’ayant pas pu être contactés par téléphone, un courrier postal

avec le questionnaire et une enveloppe de retour pré-timbrée leur était envoyé.

Certains ont été contactés par e-mail, leur adresse ayant été obtenue par le

secrétariat du cabinet ou du praticien en question.

2.3) Moyens de recueil.

Un questionnaire était fourni à chaque médecin sélectionné (cf annexe 1). Il était

constitué de 4 pages recto et comportait plusieurs parties :

- une page d’accueil présentant le directeur de thèse, le président du jury, les

coordonnées du thésard, le thème de la thèse, le questionnaire et les consignes de

réponse.

- le questionnaire proprement dit avec des questions sur la neuropathie diabétique

douloureuse, les méthodes de diagnostic utilisées et le traitement mis en place.

- une dernière partie permettant de recueillir des données personnelles sur le

médecin généraliste et son activité.

20

Les questions proposées étaient fermées. Il s’agissait d’un questionnaire à choix

multiples. Des questions permettaient plusieurs réponses tandis que d’autres

envisageaient une réponse unique. Ce choix permettait un temps de réponse plus

court, une saisie de données standardisées qui limitait les erreurs d’interprétation

lors du recueil puis de la comparaison de ces données. Une ouverture était proposée

dans certaines questions quand il nous semblait intéressant de préciser le choix

effectué.

Une première ébauche a été soumise à l’avis d’une endocrinologue par le directeur

de thèse et le thésard. Un pré-test du questionnaire a ensuite été effectué auprès de

5 médecins généralistes. Il a permis d’en tirer les forces et faiblesses pour aboutir au

questionnaire final envoyé aux 600 médecins sélectionnés pour l’étude. Les

questions ont été ainsi modifiées dans leur contenu et leur formulation, à plusieurs

reprises, pour s’adapter à la population étudiée.

Un délai de réponse d’un mois après l’envoi (effectué la 1ère semaine complète de

janvier 2012) a été demandé. Les questionnaires remplis ont été néanmoins

acceptés dans l’étude jusqu’à une date limite de 2 mois après leur envoi.

Les questionnaires étaient anonymes, mais il était possible pour le praticien

généraliste d’inscrire ses coordonnées afin de recevoir les résultats de l’étude.

21

2.4) Critères de jugement.

2.4.1) Critère principal de jugement.

Le critère principal de jugement de l’étude était le type de traitement mis en œuvre

en 1ère intention dans la neuropathie diabétique douloureuse. Il s’agissait de

répondre, pour chaque type de molécule citée, une fréquence de prescription. Un

traitement antalgique étant à adapter à la pathologie mais également au patient

(terrain, comorbidités, contre-indications…), il était logique qu’une même molécule

ne soit pas prescrite dans toutes les situations pour une même pathologie. Ce choix

nous permettait d’identifier le panel de traitements les plus fréquemment utilisés dans

ce type de douleur pour chaque généraliste interrogé.

Ces habitudes de prescription ont été comparées aux recommandations nationales

en vigueur. Elles ont été établies par la Société Française d’Etude et de Traitement

de la Douleur (SFETD) en 2010, et reprises par l’HAS (16).

2.4.2) Critères de jugement secondaires.

Une prise en charge ne s’arrêtant pas uniquement à la mise en place d’un traitement,

il nous paraissait logique d’étudier d’autres aspects de celle-ci. Des questions portant

sur le diagnostic et le suivi de la maladie ont été ajoutées.

Ainsi l’étude s’est intéressée aux méthodes diagnostiques utilisées, aux

répercussions psychologiques et sur la vie quotidienne du patient par le médecin. Le

suivi de l’évolution de la maladie et les modalités de recours à un avis spécialisé

(spécialités médicales, centre de la douleur) ont également été étudiés.

22

2.5) Variables étudiées.

2.5.1) Patientèle.

Les informations recueillies sur la patientèle permettaient une description de

l’échantillon étudié et de montrer la perception de la pathologie par les praticiens

interrogés.

- Proportion de patients diabétiques estimée par le médecin.

- Proportion de patients douloureux parmi les diabétiques suivis par le médecin.

2.5.2) Diagnostic.

La mise en place d’un traitement n’étant possible que si la pathologie est d’abord

correctement diagnostiquée et évaluée, les méthodes diagnostiques influent sur la

prescription.

- Moyens utilisés afin de diagnostiquer la neuropathie diabétique : une liste non

exhaustive était proposée aux médecins, il était possible de proposer d’autres

moyens de dépistage.

- Causes de douleur chez un patient diabétique : un choix d’étiologies fréquentes a

été donné ; le médecin était libre d’en proposer d’autres.

- Evaluation de la douleur : éventuelle utilisation d’échelles spécifiques d’intensité

douloureuse ou de soulagement.

- Distinction neuropathie et excès de nociception : avec ou sans l’aide d’outils

validés.

- Retentissement sur la qualité de vie : notamment l’utilisation de questionnaires

validés.

23

2.5.3) Traitement.

De nombreuses thérapies analgésiques étant à disposition du médecin généraliste, il

était primordial de savoir les choix thérapeutiques, médicamenteux ou non, faits par

les généralistes afin d’en comprendre les raisons.

Il nous paraissait important de savoir à partir de quel moment il devenait difficile pour

le médecin généraliste de gérer seul la douleur neuropathique diabétique, et vers qui

il se tournait pour l’assister dans cette prise en charge.

- Praticien initiant le traitement de 1ère intention : les généralistes ont-ils recours à un

tiers (autre spécialité médicale ou centre de la douleur) pour débuter un traitement ?

- Choix de traitement en 1ère intention : les praticiens utilisent-ils une classe

d’antalgiques recommandée en 1ère intention fréquemment quand ils sont confrontés

à la neuropathie diabétique douloureuse ? Les traitements proposés étaient les

antalgiques des 3 paliers définis par l’OMS, les co-analgésiques, les antiépileptiques

GABAergiques et non GABAergiques, les benzodiazépines, les inhibiteurs de la

recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNa), les tricycliques, les

topiques locaux.

- Attitude thérapeutique en seconde intention : le choix entre un changement de

classe thérapeutique, une association médicamenteuse et (ou) un avis spécialisé.

- Attitude thérapeutique en troisième intention : le choix entre un changement de

classe thérapeutique, une association médicamenteuse et (ou) un avis spécialisé.

- Traitement non médicamenteux : une liste non exhaustive de possibilités

thérapeutiques était proposée. Parmi elles, étaient proposées la psychothérapie, la

neurostimulation (TENS), la relaxation. Il était possible de proposer d’autres

techniques.

24

- Attitude devant un éventuel effet indésirable : il était proposé un changement de

classe thérapeutique, une autre molécule de même classe, et (ou) un avis spécialisé.

Il était possible de proposer d’autres conduites à tenir.

2.5.4) Données personnelles des médecins.

Les données recueillies sur les praticiens servaient à la description de l’échantillon.

Elles nous ont permis également de déterminer d’éventuelles variables influant sur le

choix de prescription.

- Lieu d’exercice : 3 secteurs définis selon l’INSEE étaient proposés (rural, semi-

rural, urbain).

- Age : 5 tranches d’âge ont été définies afin de pouvoir comparer les habitudes de

prescription en fonction de l’âge du médecin généraliste.

- Type d’activité professionnelle : notamment l’activité hors cabinet.

- Formations complémentaires : afin de préciser la formation médicale continue

(FMC) suivie ou toute formation supplémentaire.

Les généralistes ont été interrogés sur leurs attentes afin de déterminer d’éventuelles

perspectives d’avenir pour améliorer la prise en charge des douleurs

neuropathiques. Des tests statistiques ont été réalisés afin de déterminer si ces

propositions d’amélioration pouvaient avoir un lien avec le lieu d’exercice du médecin

interrogé (éventuel éloignement des centres anti-douleur et locaux de soirées FMC

pour les praticiens exerçant en zone rurale ou semi-rurale).

25

2.6) Saisie des données et statistiques.

Le questionnaire a été réalisé grâce au logiciel Microsoft Word 2010. Les réponses

aux questionnaires ont été reportées dans un tableau au fur et à mesure à l’aide du

logiciel Microsoft Excel. Le logiciel SPSS a été utilisé pour l’analyse des données et

la réalisation des tests statistiques.

Afin de comparer les variables qualitatives susceptibles d’influer sur le choix de

prescription, le test du Chi-2 a été utilisé. Un test était considéré comme

statistiquement significatif si la valeur du « p » était inférieure ou égale à 5%.

L’avis à la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL) n’était pas

utile car le fichier répond aux critères de la circulaire numéro 2006-138 du 9 Mai

2006 (39).

26

III) RESULTATS.

3.1) Caractéristiques de l’échantillon.

Le questionnaire a été envoyé à 600 médecins de la région Nord-Pas-de-Calais.

Sur ces 600 questionnaires :

- 512 ont été envoyés par courrier postal.

- 87 ont été envoyés par e-mail aux formats Word, PDF et Open Office.

- 1 a été rempli sur entretien téléphonique à la demande du praticien interrogé.

Au total, 160 questionnaires ont été reçus. 6 ont été exclus pour réponses

manquantes. 3 ont été exclus pour date limite de réception dépassée. 151

questionnaires ont pu être analysés, soit un taux de réponse de 25,2%.

Sur les 151 questionnaires analysés :

- 137 ont été reçus par courrier postal, soit un taux de réponse de 26,8%.

- 13 ont été reçus par e-mail, soit un taux de réponse de 14,9%.

Figure 1 : Répartition des questionnaires selon la méthode d’envoi.

0

100

200

300

400

500

600

700

Courrier postal E-mail Téléphone Total

No

mb

re d

e q

ue

stio

nn

aire

s

Méthodes de réponses

Reçus

Envoyés

27

3.2) Caractéristiques des médecins interrogés.

3.2.1) Lieu d'exercice.

Sur l’ensemble des médecins interrogés, la répartition selon le lieu d’installation était

la suivante :

- 10 en milieu rural.

- 64 en milieu semi-rural.

- 77 en milieu urbain.

Figure 2 : Répartition des médecins interrogés selon le lieu d’exercice.

6,6%

42,4%

51%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

Rural Semi-rural Urbain

Po

urc

en

tage

de

méd

ecin

s

Lieu d'exercice

28

3.2.2) Tranche d’âge.

La répartition selon les 4 tranches définies était la suivante :

- 25 à 35 ans : 8 médecins.



- 56 ans ou plus : 49 médecins.

Figure 3 : Répartition des médecins généralistes interrogés selon leur âge.

5,3%

24,5%

37,7%

32,5%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

25-35 ans 36-45 ans 46-55 ans 56 ans et plus

Po

urc

en

tage

de

méd

ecin

s

Age des médecins

29

3.2.3) Type d’activité.

En plus de l’activité en cabinet, les médecins généralistes exerçaient parfois dans

d’autres structures :

- hôpital : 2 praticiens.

- réseau de soins : 10 praticiens.

- centre de la douleur : 1 praticien.

- autres : 9 praticiens.

Les autres secteurs d’activités regroupaient :

- EHPAD : 2 médecins.

- maison d’accueil spécialisée pour personnes handicapées : 2 médecins.

- PMI et planning familial : 1 médecin.

- médecin-pompier : 1 médecin.

- médecine du travail : 1 médecin.

- centre de santé associatif : 1 médecin.

- non précisé : 1 médecin.

30

3.2.4) Formations complémentaires.

Les différentes formations suivies étaient réparties ainsi :

- diplômes universitaires (DU), capacités : 29 médecins.

- journées et soirées FMC : 122 médecins.

- autres : 36 médecins.

Les autres formations complémentaires citées étaient : revues médicales (21 fois),

internet (4 fois), congrès (2 fois), visiteurs médicaux, groupes qualité, formation à

l’éducation thérapeutique personnalisé (ETP), enseignant du 3ème cycle,

acupuncture.

Figure 4 : Formations complémentaires effectuées par les généralistes interrogés.

19,2%

80,7%

23,8%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

DU, capacités Soirées FMC Autres

Po

urc

en

tage

de

méd

ecin

s

Formations médicales complémentaires

31

3.2.5) Estimation de la prévalence dans la patientèle des médecins

interrogés.

Parmi les différents praticiens interrogés :

- 48 (31,8%) estimaient que moins de 10% de leur patientèle présentait un diabète

de type 2.

- 83 (55%) estimaient que 11 à 20% de leur patientèle présentait un diabète de type

2.

- 19 (12,6%) estimaient que 21 à 40% de leur patientèle présentait un diabète de

type 2.

- 1 (0,7%) estimait que 41 à 60% de leur patientèle présentait un diabète de type 2.

- 125 (82,8%) estimaient que moins de 20% de leurs patients diabétiques de type 2

étaient douloureux.

- 23 (15,2%) estimaient que 21% à 40% de leurs patients diabétiques de type 2

étaient douloureux.

- 3 (2%) estimaient que 41% à 60% de leurs patients diabétiques de type 2 étaient

douloureux.

32

3.3) Diagnostic de la neuropathie diabétique douloureuse.

3.3.1) Moyens de dépistage possédés.

Plusieurs outils de dépistages étaient proposés aux médecins généralistes :

- interrogatoire : 144 généralistes étaient amenés à l’utiliser pour le dépistage.

- pique-touche : 98 généralistes étaient amenés à l’utiliser pour le dépistage.

- monofilament : 111 généralistes étaient amenés à l’utiliser pour le dépistage.

- neuroesthésiomètre : aucun généraliste n’en possédait.

- autres : 2 généralistes étaient amenés à employer d’autres moyens.

L’autre méthode, citée 2 fois, était l’utilisation du diapason.

Figure 5 : Méthodes de dépistage de la neuropathie diabétique utilisées par les

médecins interrogés.

95,3%

64,9% 73,5%

0% 1,3% 0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%

120,00%

Po

urc

en

tage

de

méd

ecin

s

Méthodes de dépistage de la neuropathie diabétique

33

3.3.2) Etiologies des douleurs des patients diabétiques selon les


Les causes de douleurs chez le patient diabétique proposées étaient les suivantes :

- secondaires à une amputation : 11 médecins.

- artériopathie des membres inférieurs (AMI) : 91 médecins.

- mal perforant plantaire : 61 médecins.

- neuropathie douloureuse : 132 médecins.

- autres : 5 médecins.

L’autre cause fréquente répertoriée par les généralistes était l’arthrose en tant que

comorbidité.

Figure 6 : Etiologies fréquentes de douleurs chez le patient diabétique selon les


7,2%

60,2%

40,3%

87,4%

3,3%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

100,00%

Amputation AMI Mal perforantplantaire

Neuropathiedouloureuse

Autres

Po

urc

en

tage

de

méd

ecin

s

Etiologies des douleurs chez le patient diabétique de type 2

34

3.3.3) Evaluation de l’intensité de la douleur.

Sur l’ensemble des médecins interrogés, 76 utilisaient des échelles validées afin de

déterminer l’intensité de la douleur. 127 se basaient sur l’interrogatoire.

L’utilisation concomitante de l’interrogatoire et des échelles était réalisée par 52

médecins.

Figure 7 : Utilisation d’échelles validées dans l’évaluation de la douleur.

84,1%

50,3%

34,4%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

Interrogatoire Echelles Interrogatoire et échelles

Po

urc

en

tage

de

méd

ecin

s

Méthodes d'évaluation de l'intensité douloureuse

35

3.3.4) Distinction excès de nociception et neuropathie.

43 généralistes affirmaient utiliser des outils ou échelles validés afin de faire la

différence entre douleur par excès de nociception et douleur neuropathique. 123 se

fiaient à l’interrogatoire.

Les généralistes utilisant les 2 méthodes étaient au nombre de 18.

Figure 8 : Utilisation d’échelles validées afin de distinguer le type de douleur.

3.3.5) Evaluation du retentissement sur la qualité de vie du patient.

Les questionnaires spécifiques sur le retentissement de la douleur neuropathique sur

la qualité de vie du patient diabétique étaient utilisés par 15 (10%) praticiens. 136

(90%) se basaient sur l’interrogatoire. Parmi ces médecins, 62 (45,6% d’entre eux)

utilisaient le nombre d’activités de la vie quotidienne arrêtées pour cause de douleur.

81,4%

28,4%

11,9%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

Interrogatoire Echelles Interrogatoire et échelles

Po

urc

en

tage

de

méd

ecin

s

Méthodes de différenciation entre excès de nociception et neuropathie

36

3.4) Traitement de la douleur.

3.4.1) Prescripteur en 1ère intention.

Le généraliste était l’initiateur d’un 1er traitement antalgique :

- souvent pour 134 d’entre eux.

- parfois pour 17 d’entre eux.

- jamais pour aucun généraliste.

Le patient était adressé à un centre de la douleur en 1ère intention :

- souvent pour 2 médecins.

- parfois pour 114 médecins.

- jamais pour 35 médecins.

Le généraliste avait recours à une autre spécialité médicale en 1ère intention :

- souvent pour 4 généralistes.

- parfois pour 121 généralistes.

- jamais pour 26 généralistes.

Les autres spécialités médicales sollicitées étaient : diabétologie-endocrinologie,

neurologie, rhumatologie.

37

Figure 9 : Fréquence d’initiation d’un traitement de 1ère intention en fonction du

prescripteur.

88,7%

11,3%

0% 1,3%

75,5%

23,2%

2,6%

80,1%

17,2%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

100,00%

Souvent Parfois Jamais

Po

urc

en

tage

de

pre

scri

pte

urs

Fréquence de prescription en 1ère intention

Généraliste

Centre de la douleur

Autre spécialité

38

3.4.2) Traitement médicamenteux en 1ère intention.

Antalgiques de palier 1 (paracétamol).

Les généralistes utilisaient le paracétamol en 1ère intention :



- jamais pour 20 d’entre eux.

Figure 10 : Utilisation du paracétamol en première intention par les généralistes

interrogés.

64,9%

21,9%

13,2%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%


Po

urc

en

tage

de

pre

scri

pte

urs

Fréquence de prescription

39

Antalgiques de palier 2 (codéine, tramadol).

Les médecins utilisaient un palier 2 en 1ère intention :




Figure 11 : Utilisation d’un antalgique de palier 2 en 1ère intention par les généralistes

interrogés.

36,4%

55%

8,6%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%


Po

urc

en

tage

de

pre

scri

pte

urs


40

Antalgiques de palier 3 (opioïdes forts).

Les praticiens utilisaient un palier 3 en 1ère intention :




Figure 12 : Utilisation d’un antalgique de palier 3 en 1ère intention par les généralistes

interrogés.

0,7%

43%

56,3%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%


Po

urc

en

tage

de

pre

scri

pte

urs


41

Co-analgésiques (anti-inflammatoires non stéroïdiens et corticoïdes).

Les généralistes utilisaient un co-analgésique en 1ère intention :




Figure 13 : Utilisation d’un co-analgésique en 1ère intention par les généralistes

interrogés.

2,6%

34,4%

62,9%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%


Po

urc

en

tage

de

pre

scri

pte

urs


42

Antiépileptiques GABAergiques (gabapentine, prégabaline).

Les médecins utilisaient un antiépileptique GABAergiques en 1ère intention :




Figure 14 : Utilisation d’un antiépileptique GABAergique en 1ère intention par les

généralistes interrogés.

50,3%

39,1%

10,6%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%


Po

urc

en

tage

de

pre

scri

pte

urs


43

Antiépileptiques non GABAergiques (lamotrigine, oxcarbazépine,

carbamazépine).

Les praticiens utilisaient un antiépileptique non GABAergiques en 1ère intention :




Figure 15 : Utilisation d’un antiépileptique non GABAergique en 1ère intention par les


7,9%

57,6%

34,4%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%


Po

urc

en

tage

de

pre

scri

pte

urs


44

Benzodiazépines (clonazépam).

Les généralistes utilisaient le clonazépam en 1ère intention :




Figure 16 : Utilisation du clonazépam en 1ère intention par les généralistes interrogés.

4%

47,7% 48,3%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%


Po

urc

en

tage

de

pre

scri

pte

urs


45

IRSNa (duloxétine).

Les médecins utilisaient les IRSNa en 1ère intention :




Figure 17 : Utilisation d’un IRSNa en 1ère intention par les généralistes interrogés.

9,3%

51%

39,7%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%


Po

urc

en

tage

de

pre

scri

pte

urs


46

Tricycliques (clomipramine, imipramine, amitriptyline).

Les praticiens utilisaient les tricycliques en 1ère intention :




Figure 18 : Utilisation d’un tricyclique en 1ère intention par les généralistes interrogés.

6,6%

51%

42,4%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%


Po

urc

en

tage

de

pre

scri

pte

urs


47

Topiques locaux (emplâtre de lidocaïne).

Les généralistes utilisaient les emplâtres de lidocaïne :




Figure 19 : Utilisation d’un emplâtre de lidocaïne en 1ère intention par les généralistes

interrogés.

0,7%

27,8%

71,5%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%


Po

urc

en

tage

de

pre

scri

pte

urs


48

Synthèse des traitements prescrits en 1ère intention.

Figure 20 : Traitements souvent prescrits en 1ère intention par les généralistes

interrogés.

Figure 21 : Récapitulatif des traitements antalgiques utilisés en 1ère intention par les


64,9% 36,4%

0,7% 2,6%

50,3% 7,9%

4% 9,3%

6,6% 0,7%

0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00%

Palier 1

Palier 2

Palier 3

Co-analgésiques

Antiépileptiques GABAergiques

Autres antiépileptiques

Benzodiazépines

IRSNa

Tricycliques

Emplâtre de lidocaïne

Pourcentage de médecins prescrivant souvent la classe thérapeutique

Trai

tem

ent

anta

lgiq

ue

pre

scri

t en

1è

re in

ten

tio

n

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Po

urc

en

tage

de

pre

scri

pte

urs

Traitement antalgique prescrit en 1ère intention

Jamais

Parfois

Souvent

49

3.4.3) Stratégie thérapeutique en 2ème intention (cf annexe 2).

90 (59,6%) généralistes choisissaient de changer de molécule en 2ème intention.

50 médecins effectuaient toujours un changement de classe thérapeutique.

10 médecins proposaient une autre classe thérapeutique ou une bithérapie.

13 médecins proposaient une autre classe thérapeutique ou (et) un avis spécialisé.

17 médecins choisissaient une ou plusieurs des 3 options selon le cas.

62 (41,1%) médecins choisissaient une bithérapie en 2ème intention.

28 généralistes utilisaient toujours une bithérapie.

7 généralistes utilisaient une bithérapie ou (et) demandaient un avis spécialisé.

63 (41,7%) praticiens demandaient un avis spécialisé.

26 médecins proposaient l’avis spécialisé sans modification thérapeutique.

Les décisions de changement de molécule comportaient le plus souvent :

- une augmentation de palier (citée 26 fois).

- l’utilisation d’un antiépileptique GABAergique (citée 19 fois).

Parmi les bithérapies proposées le plus souvent par les praticiens, on notait :

- l’association antiépileptique GABAergique et tramadol (citée 8 fois).

- l’association d’un palier 1 et d’un palier 2 (citée 5 fois).

Les autres spécialités médicales souvent sollicitées en seconde intention étaient :

- centre de la douleur (cité 18 fois).

- neurologie (citée 17 fois).

- endocrinologie-diabétologie (citée 6 fois).

50

Figure 22 : Stratégie thérapeutique en 2ème intention des généralistes interrogés.

33,1%

18,5%

17,2%

6,6%

8,6%

4,6%

11,3%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

Changementde molécule

Bithérapie Avisspécialisé


ou bithérapie

Changementde moléculeet (ou) avisspécialisé

Bithérapie et(ou) avis

spécialisé


ou bithérapieet (ou) avisspécialisé

Po

urc

en

tage

de

méd

ecin

s

Stratégie thérapeutique en 2ème intention

51

3.4.4) Stratégie thérapeutique en 3ème intention (cf annexe 2).

31 (20,5%) généralistes choisissaient de changer de molécule en 3ème intention.


3 médecins proposaient une autre classe thérapeutique ou une bithérapie.


11 médecins choisissaient une ou plusieurs des 3 options selon le cas.

30 (19,9%) médecins choisissaient une bithérapie en 3ème intention.

9 généralistes utilisaient toujours une bithérapie.

7 généralistes utilisaient une bithérapie ou (et) demandaient un avis spécialisé.



Les décisions de changement de molécule comportaient le plus souvent :



- l’utilisation de morphiniques (citée 3 fois).

Parmi les bithérapies proposées le plus souvent par les praticiens, on notait :


- l’ajout d’un IRSNa à la molécule prescrite précédemment (cité 2 fois).

- l’ajout d’un morphinique à la molécule prescrite précédemment (cité 2 fois).

52

Les autres spécialités médicales souvent sollicitées en troisième intention étaient :




Figure 23 : Stratégie thérapeutique en 3ème intention des généralistes interrogés.

8,6% 6%

68,9%

2% 2,6% 4,6%

7,3%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%


Bithérapie Avisspécialisé


ou bithérapie


Bithérapie et(ou) avis

spécialisé


ou bithérapieet (ou) avisspécialisé

Po

urc

en

tage

de

méd

ecin

s

Stratégie thérapeutique en 3ème intention

53

3.4.5) Traitement non médicamenteux.

Sur les 151 généralistes interrogés, 80 (53%) utilisaient un traitement non

pharmacologique.

Sur ces 80 médecins :

- 4 d’entre eux y avaient souvent recours d’emblée.

- 55 d’entre eux y avaient parfois recours d’emblée.

- 21 d’entre eux n’y avaient jamais recours d’emblée.

Figure 24 : Fréquence d’utilisation en 1ère intention d’un traitement non

médicamenteux par les généralistes interrogés utilisant ce type de traitement.

5%

68,75%

26,25%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%


Po

urc

en

tage

de

méd

ecin

s


54

Parmi les traitements non médicamenteux cités :

- 31 praticiens préconisaient une psychothérapie.

- 48 praticiens préconisaient la neurostimulation (TENS).

- 23 praticiens préconisaient la relaxation.

- 18 praticiens proposaient une autre technique.

Les autres techniques proposées étaient :

- la kinésithérapie (citée 6 fois).

- l’acupuncture (citée 3 fois).

- l’hypnose (citée 3 fois)

- la mésothérapie (citée 3 fois).

Figure 25 : Types de traitements médicamenteux proposés par les généralistes

interrogés utilisant un traitement non médicamenteux.

38,75%

60%

28,75%

22,5%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

Psychothérapie Neurostimulation Relaxation, sophrologie Autres

Po

urc

en

tage

de

pre

scri

pte

urs

Type de traitement non médicamenteux

55

3.4.6) Attitude en cas d’effet secondaire du traitement initié.

100 (66,2%) généralistes choisissaient de changer de molécule en cas d’effet

indésirable.


4 médecins proposaient une autre classe thérapeutique ou une autre molécule de

même classe.


6 choisissaient une ou plusieurs des 3 options selon le cas.

17 (11,3%) médecins choisissaient une molécule de même classe en cas d’effet

indésirable.

5 généralistes utilisaient toujours une autre molécule de même classe thérapeutique.

2 généralistes utilisaient une autre molécule de même classe thérapeutique ou (et)

demandaient un avis spécialisé.



56

Figure 26 : Conduite thérapeutique des généralistes interrogés face à des effets

secondaires invalidants.

Parmi les autres alternatives proposées par les généralistes, on retrouvait :

- une prise en charge non médicamenteuse (citée 3 fois)

- l’arrêt de tout traitement antalgique en attendant l’avis spécialisé (cité 2 fois).

- une diminution de posologie (citée 1 fois).

- une hospitalisation (citée 1 fois).

39,1%

3,3%

26,5%

2,6%

20,5%

1,3% 4%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

45,00%


Molécule demême classe

Avisspécialisé

Changementde moléculeou molécule

de mêmeclasse


Molécule demême classeet (ou) avisspécialisé

Changementde moléculeou molécule

de mêmeclasse et (ou)

avisspécialisé

Po

urc

en

tage

de

méd

ecin

s

Stratégie thérapeutique si effet indésirable

57

3.5) Pistes d’amélioration de la prise en charge de la douleur neuropathique

diabétique.

Les différentes propositions d’amélioration de prise en charge étaient :

- Formation médicale à la prise en charge des douleurs neuropathiques diabétiques :

84 praticiens.

- Accès à des informations actualisées : 59 praticiens.

- Fournir des outils de dépistage : 10 praticiens.

- Meilleure coordination avec les centres de la douleur : 80 praticiens.

- Brochures d’informations remises aux patients : 34 praticiens.

- Autres : 3 praticiens.

Les autres propositions comportaient : l’éducation thérapeutique des patients

douloureux (1 médecin), des thérapeutiques médicamenteuses plus efficaces (1

médecin).

Figure 27 : Propositions d’amélioration de prise en charge de la douleur

neuropathique diabétique des généralistes interrogés.

55,6%

39%

6,6%

52,9%

22,5%

1,9%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

Formationmédicale

Informations Outils Coordinationavec les centres

Brochurespatients

Autres

Po

urc

en

tage

de

mé

de

cin

s

Propositions d'amélioration

58

Parmi les médecins interrogés, 57 (37,7%) étaient favorables à la mise en place de

FMC sur le sujet. A noter, la demande d’une conduite à tenir synthétique à adopter

face à la neuropathie diabétique douloureuse, voire la création de groupes qualités,

d’un centre de référence.

3.6) Comparaison aux recommandations actuelles (16) du traitement de 1ère

intention (cf annexe 3).

Dans l’étude, on considérait un médecin suivant les recommandations actuelles s’il

prescrivait souvent au moins l’une des 3 classes thérapeutiques recommandées en

1ère intention par la SFETD : antiépileptiques GABAergiques, tricyclique ou IRSNa.

Au total, sur les 151 généralistes interrogés, 83 suivaient les recommandations, soit

55% des médecins interrogés.

Tableau I : Répartition des généralistes suivant les recommandations de traitement en 1ère intention selon la tranche d’âge.

Moins de 45 ans 46 ans et plus

Recommandations suivies Pourcentage parmi la

tranche d’âge 62,2% 51,9%

Recommandations non suivies Pourcentage parmi la

tranche d’âge 37,8% 48,1%

La proportion de médecins de moins de 45 ans suivant les recommandations n’était

pas significativement supérieure à celle des médecins de 46 ans et plus (p=0,24).

59

Tableau II : Répartition des généralistes suivant les recommandations de traitement en 1ère intention selon le suivi de soirées FMC.

Pas de soirée FMC Soirées FMC

Recommandations suivies Pourcentage parmi la

catégorie étudiée 48,3% 56,6%

Recommandations non suivies Pourcentage parmi la

catégorie étudiée 51,7% 43,4%

La proportion de généralistes suivant des soirées FMC prescrivant selon les

recommandations n’était pas significativement supérieure à celle des généralistes ne

suivant pas ces formations (p=0,42).

Tableau III : Répartition des généralistes suivant les recommandations de traitement en 1ère intention selon le lieu d’exercice.

Semi-rural ou rural Urbain

Recommandations suivies Pourcentage parmi le lieu

d’exercice 52,7% 57,1%

Recommandations non suivies Pourcentage parmi le lieu

d’exercice 47,3% 42,9%

La proportion de praticiens exerçant en milieu urbain suivant les recommandations

n’était pas significativement supérieure à celle des praticiens exerçant en milieu rural

ou semi-rural (p=0,584).

60

3.7) Comparaison des différentes perspectives d’avenir selon le lieu

d’exercice (cf annexe 3).

Tableau IV : Répartition des généralistes désirant la mise en place de FMC selon le lieu d’exercice.


Désir de mise en place de FMC sur le sujet

Pourcentage parmi le lieu d’exercice

58,1% 53,2%

Absence de désir de mise en place de FMC sur le sujet


41,9% 46,8%

La proportion de médecins exerçant en milieu rural ou semi-rural désirant la mise

en place de FMC n’était pas significativement supérieure à celle des médecins

exerçant en milieu urbain (p=0,548).

Tableau V : Répartition des généralistes désirant une meilleure coordination avec les centres anti-douleur selon le lieu d’exercice.


Désir de meilleure coordination de FMC avec les centres anti-douleur


47,3% 58,4%

Absence de désir de meilleure coordination de FMC avec les centres anti-douleur


52,7% 41,6%

La proportion de médecins exerçant en milieu urbain désirant une meilleure

coordination avec les centres de la douleur n’était pas significativement supérieure à

celle des médecins exerçant en milieu semi-rural ou rural (p=0,17).

61

IV) DISCUSSION.

4.1) Population étudiée et échantillon.

4.1.1) Réponse au questionnaire.

Sur les 600 médecins interrogés, 160 ont répondu au questionnaire d’enquête, mais

9 réponses étaient inutilisables. 151 questionnaires ont donc pu être analysés, ce qui

correspond à un taux de réponse de 25,2%. Ce taux nous parait satisfaisant car il

dépasse le taux de réponse minimum de 20% habituellement admis.

Les hypothèses avancées pour expliquer ce taux de réponse sont :

- le fait que certains médecins (notamment ceux exerçant en cabinet de groupe)

n’ont pas pu être contactés directement.

- les généralistes interrogés évoquaient régulièrement le manque de temps pour

répondre à ce type d’enquête.

- certains avaient le sentiment d’être jugés sur leurs pratiques.

- quelques praticiens ne se sentaient pas concernés par le sujet.

La méthode de réponse par courrier postal était la plus couramment utilisée (90,7%).

Les réponses par mail s’avéraient beaucoup moins fréquentes (8,6%).

Les raisons de ce choix s’avèrent être les suivantes :

- tous les médecins inclus n’ayant pas pu être contactés directement, seule leur

adresse postale était connue.

- certains praticiens se sentaient plus à l’aise avec un courrier standard qu’avec l’outil

informatique.

- quelques généralistes ont avoué avoir refusé de donner leur adresse mail de peur

qu’elle soit divulguée et de recevoir du courrier indésirable.

62

Le taux de réponse était également plus important par courrier postal par rapport au

courrier électronique (26,8% contre 14,9%). Ceci s’explique en grande partie par la

diversité des logiciels de traitement de texte utilisés par l’ensemble des généralistes,

avec parfois une incompatibilité entre les formats Word 2003, 2007 et 2010, Open

Office et Acrobat Reader. Cette incompatibilité rendait parfois impossible pour le

médecin interrogé de répondre au questionnaire, voire même parfois de le lire. Nous

aurions dû utiliser un questionnaire en ligne afin d’éviter ce problème.

Le questionnaire rempli par téléphone l’a été à la demande du praticien interrogé.

4.1.2) Age.

La répartition des médecins de l’échantillon selon l’âge semble superposable à leur

répartition dans la population. Malheureusement, la légère différence de tranche

d’âge choisie dans le questionnaire ne nous permet pas de déterminer s’il existe une

différence significative entre l’échantillon et la population (40). La différence la plus

marquée concerne la plus jeune tranche d’âge qui reste moins importante dans

l’échantillon.

Figure 28 : Répartition des généralistes dans le Nord-Pas-De-Calais : adaptée de

l’atlas régional de santé 2011 de l’ARS (40).

8,15%

23%

37%

31,85%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55 ans et plus

Po

urc

en

tage

de

méd

ecin

s

Tranches d'âge des médecins

63

4.1.3) Formations complémentaires.

La formation médicale continue est devenue aujourd’hui obligatoire pour l’ensemble

des praticiens. Si la majorité des médecins interrogés déclarent suivre des réunions

FMC, beaucoup actualisent leurs connaissances autrement (en particulier à l’aide de

revues médicales) afin de se tenir notamment au courant des dernières

recommandations de bonne pratique.

4.2) Limites de l’étude.

Dans un premier temps, il existe un biais de sélection inévitable dû au choix de la

méthode de recrutement de l’échantillon. Les généralistes interrogés ont été choisis

au hasard dans un annuaire, aucune randomisation n’a été réalisée. Cependant, la

répartition entre les 2 départements de la région était proche de la démographie

médicale actuelle (38).

La diffusion du questionnaire a créé également un biais de sélection, les généralistes

n’ayant pas pu tous être contactés préalablement par téléphone. Le questionnaire a

pu être rempli par un échantillon de médecins concernés par la problématique de

l’étude.

Une limite de cette étude est la sincérité des réponses. Le questionnaire a pu être

rempli, non pas en fonction des pratiques réelles du médecin, mais pour donner des

« bonnes réponses ». De nombreux facteurs peuvent expliquer ceci : volonté de

répondre selon les recommandations établies afin de ne pas être jugé sur ses

pratiques, choix habituel non proposé par le questionnaire, visiteurs médicaux

récents…

64

Il existe un biais d’information pour le traitement antalgique de 1ère intention

concernant l’automédication. Celui-ci aurait pu être contourné si l’étude interrogeait

les patients. Néanmoins, le but de ce type d’enquête est de se focaliser uniquement

sur les habitudes de prescriptions effectuées par les médecins, sans tenir compte

des variables liées au patient.

4.3) Forces de l’étude.

La principale force de l’étude est de prendre en compte non seulement l’aspect

thérapeutique mais plusieurs aspects de la prise en charge de la douleur :

l’identification, l’évaluation, le traitement, l’évolution. Il prend en compte également

des variables liées au médecin (âge, lieu d’activité, formation complémentaire).

Le choix du questionnaire à réponses fermées a permis un gain de temps pour les

praticiens interrogés ainsi qu’une saisie des données plus simple. Ce choix a

également évité un biais d’interprétation des réponses.

Un autre point fort de l’étude a été le nombre de réponses obtenues analysables

(151 questionnaires) malgré le faible taux de réponse.

Nous n’avons pas trouvé d’étude similaire dans la région, ni d’étude nationale sur la

prise en charge de douleurs neuropathiques en médecine générale ambulatoire

depuis les recommandations de la SFETD publiées en 2010 (16).

65

4.4) Comparaison aux données de la littérature.

4.4.1) Identification de la neuropathie diabétique.

Dans notre étude, l’interrogatoire est presque systématiquement réalisé (95,3%) afin

de rechercher la neuropathie diabétique douloureuse. Près de 3 quarts des

médecins interrogés (73,5%), utilisent le test au monofilament et 64,9% utilisent le

marteau réflexe (test du pique-touche). Le neuroesthésiomètre est bien évidemment

jamais utilisé car réservé aux centres spécialisés (obligatoire pour tous les centres

de référence de prise en charge des pieds diabétiques) selon les recommandations

de l’HAS (41). Seulement 2 médecins ont cité le diapason afin de pouvoir tester la

pallesthésie.

Dans la littérature, le dépistage nécessite avant tout un interrogatoire précis et un

examen systématique (27).

L’interrogatoire doit rechercher une symptomatologie de repos, plus intense la nuit.

La douleur est continue ou paroxystique, spontanée ou déclenchée par des stimuli

divers. On s’attarde à rechercher les signes sensitifs suivants :

- allodynie : sensation douloureuse provoquée par un stimulus normalement non

douloureux ; on distingue l’allodynie thermique (chaud, froid) de l’allodynie

mécanique (tact, pression légère).

- hyperalgésie : exagération de la sensation douloureuse en réponse à un stimulus

nociceptif.

- dysesthésie : sensation anormalement désagréable, spontanée ou provoquée, mais

non douloureuse (au contact de drap par exemple).

- paresthésie : sensation anormale désagréable, spontanée ou provoquée,

douloureuse ou non (picotement, fourmillement, froid par exemple).

66

Figure 29 : Principaux symptômes sensitifs de la douleur neuropathique (42).

Souvent asymptomatique, elle peut passer inaperçue et être de diagnostic tardif si

elle n’est pas systématiquement dépistée par la recherche des réflexes ostéo-

tendineux, le pique-touche, le test au monofilament de 10 g et le test au diapason

(43). Une anomalie du test au monofilament (sensibilité superficielle) ou au diapason

(sensibilité profonde) révèle un stade déjà avancé de la polyneuropathie diabétique

(27). Elle est longueur-dépendante et débute d’abord à l’hallux puis à la partie

antérieure du pied. La disparition des réflexes ostéo-tendineux constitue un signe

précoce de l’évolution de la maladie. Des tests quantitatifs au chaud et au froid

(thermotesting) pourraient être envisagés en pratique clinique afin d’évaluer les

petites fibres (C et A delta). Cependant les études de cohorte menées n’ont pas

confirmé de lien entre la réduction de perception thermique et la symptomatologie

67

douloureuse de la neuropathie (44). Il existe actuellement peu de tests fiables pour

l’exploration des petites fibres (9, 45).

Des symptômes moteurs et neurovégétatifs doivent également être recherchés. La

neuropathie motrice peut entraîner une atrophie des muscles interosseux, un

déséquilibre entre fléchisseurs et extenseurs et une altération de la laxité

ligamentaire (46). Ces déformations sont à l’origine des orteils « en griffe » suite à un

hyperappui responsable d’une hyperkératose (risque de mal perforant plantaire).

La neuropathie autonome provoque une diminution de la sudation favorisant

l’hyperkératose et aboutit à la réduction de l’oxygénation tissulaire par ouverture de

shunts artério-veineux pouvant conduire au pied de Charcot (47).

Il n’est pas nécessaire d’avoir recours à des examens paracliniques, notamment à

l’électroneuromyogramme (ENMG) qui objective les lésions des grosses fibres

nerveuses, pour faire le diagnostic de neuropathie diabétique. Ce dernier n’est

recommandé qu’en cas de discordance entre la clinique et l’étiologie supposée d’une

neuropathie (41).

4.4.2) Etiologies des douleurs chez les patients diabétiques.

L’étude montre que 87,4% des médecins interrogés pensent que la neuropathie

diabétique douloureuse est l’une des principales causes de douleur chez le

diabétique de type 2. Ce score particulièrement élevé a pu cependant être influencé

par l’intitulé du questionnaire de thèse. L’artérite est considérée comme principale

source de douleur pour 60,2% des généralistes interrogés. Le mal perforant plantaire

et les douleurs post-amputation ont été mentionnés par respectivement 40,3% et

7,2% des praticiens ayant répondu. Une autre cause possible, citée 5 fois, est

l’arthrose.

68

Les étiologies les plus fréquemment rencontrées selon un article de revue (42) sont

les causes vasculaires, ostéo-articulaires et neuropathiques. La comorbidité

arthrosique jouerait un rôle dans le développement et la sévérité de la douleur (48).

Ces étiologies sont néanmoins souvent associées.

4.4.3) Echelles.

Intensité de la douleur.

On constate dans notre étude qu’environ la moitié des généralistes (50,3%) utilisent

des échelles validées afin de déterminer l’intensité douloureuse. Ces outils, parfois

remis en cause en médecine générale (49), sont faciles à utiliser, rapides et

recommandés en pratique clinique (45), même en médecine ambulatoire, en

particulier lorsqu’il s’agit de douleurs chroniques (50, 51).

Elles sont de plusieurs types (cf annexe 4) :

- échelle visuelle analogique (EVA) : permet à l’aide d’une réglette, avec une face

patient et une face médecin, de déterminer l’intensité de la douleur ; elle permet

également de déterminer le degré de soulagement lors de l’évaluation d’un

traitement antalgique.

- échelle numérique (EN) : le patient indique avec une note de 0 à 10 l’intensité de la

douleur ou l’importance du soulagement de la douleur.

- échelle verbale simple (EVS) : constituée de 4 ou 5 descripteurs d’intensité

douloureuse ou d’importance de soulagement correspondant chacun à un score.

L’intensité de la douleur doit être évaluée avant tout traitement et avant chaque

modification de dose ou de traitement. La conduite à tenir thérapeutique dépend de

l’intensité de la douleur et du degré de soulagement selon l’EVA (27).

69

A noter que le Questionnaire Concis sur les Douleurs (QCD), non spécifique,

traduction française du Brief Pain Inventory (BPI), est validé dans la douleur

neuropathique du diabète (52). Il permet notamment d’évaluer l’intensité douloureuse

au moment présent mais aussi au cours de la semaine en cours (cf annexe 5).

Pendant le suivi, il est primordial de toujours utiliser la même échelle. Dans les cas

où les échelles d’auto-évaluation ne peuvent être utilisées (personne non

communicante), les échelles comportementales ou d’hétéro-évaluation peuvent être

utilisées (16).

Caractère neuropathique de la douleur.

En ce qui concerne la distinction entre douleur par excès de nociception et douleur

neuropathique, les généralistes interrogés dans notre étude utilisent assez peu les

différentes échelles validées (28,4% seules et 11,9% couplées avec l’interrogatoire).

Ces outils de dépistage de la douleur neuropathique ne peuvent remplacer un

examen clinique, mais ils ont été développés afin d’aider à repérer une composante

neuropathique parmi des patients douloureux chroniques (53).

Le questionnaire DN4 (cf annexe 6) peut être utilisé, selon l’HAS, pour diagnostiquer

tout type de douleur neuropathique (41). Il est l’outil de dépistage actuellement

recommandé en France (31). Il se compose de 10 items répartis en 4 grandes

questions, 7 se basant sur l’interrogatoire et 3 sur l’examen clinique. La valeur seuil

de positivité est de 4/10 avec une très bonne spécificité (89,9%) et une très bonne

sensibilité (82,9%). Cet outil diagnostic français, rapide et simple d’utilisation, permet

une meilleure identification de la douleur neuropathique (54).

70

Une version simplifiée (ne comportant que la partie interrogatoire), positif si supérieur

ou égal à 3/7, peut être utilisée à visée épidémiologique. Elle conserve une bonne

sensibilité (78%) et une bonne spécificité (81,2%).

D’autres échelles ont été développées afin de quantifier plus précisément les

symptômes douloureux de la douleur neuropathique. Le Neuropathic Pain Symptom

Inventory (NPSI) validé en France (45) permet de quantifier les symptômes

regroupés en 5 catégories : brûlure, douleur profonde, douleur paroxystique, douleur

provoquée, paresthésies et dysesthésies (cf annexe 7). On peut citer d’autres

questionnaires tels que : Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs

(LANSS), Neuropathic Pain Questionnaire (NPQ), PainDETECT (développé en

Allemagne), Standardized Evaluation of Pain (StEP).

Qualité de vie.

Dans notre étude, seulement 10% des généralistes interrogés utilisent des

questionnaires validés afin d’évaluer le retentissement de la douleur sur la qualité de

vie du patient. Ces questionnaires sont peu connus et parfois un peu longs ou peu

aisés à remplir. Un interrogatoire précis, dépendant de chaque praticien, est le plus

souvent utilisé (90% des sujets ayant répondu).

Les douleurs neuropathiques, de par la permanence des douleurs, diminuent

sensiblement la qualité de vie des patients (33). On retrouve de nombreux

questionnaires élaborés afin de quantifier ce retentissement psycho-social.

L’échelle la plus fréquemment utilisée et validée dans les douleurs des patients

diabétiques est l’échelle SF-12 (55), forme abrégée du SF-36 (cf annexe 8).

En plus d’évaluer l’intensité douloureuse, le QCD présente également une partie sur

le retentissement de la douleur dans 7 catégories : activité générale, sommeil,

71

relations sociales, humeur, goût de vivre, marche, travail habituel. Le QCD est

simple, sensible au changement et validé dans les douleurs neuropathiques

diabétiques et post-zostériennes (52, 56).

Pour évaluer les comorbidités associées, l’échelle HAD permet d’apprécier l’intensité

des symptômes anxieux et dépressifs (16). A noter, une échelle de qualité de vie

appelée Neuropathic Pain Impact on Quality of Life (NePIQol), a été spécifiquement

validée pour les patients atteints de douleurs neuropathiques (57).

4.4.4) Traitement de 1ère intention.

Prescripteurs.

L’étude objective 88,7% des généralistes initialisant souvent le traitement antalgique

de 1ère intention. Les autres spécialités médicales, notamment neurologie et

endocrinologie, ainsi que les centres de la douleur ne sont que parfois sollicités en

1ère intention.

Le médecin généraliste intervient dans leur prise en charge précoce afin d’éviter une

chronicisation aux répercussions psycho-sociales non négligeables (4). La douleur

neuropathique est plus efficacement prise en charge par une approche

multidisciplinaire mais un traitement peut être initié en soins primaires (58). Selon les

recommandations, le recours à un spécialiste ne doit être effectué qu’en cas de

difficultés ou incertitudes diagnostiques (59).

Un avis thérapeutique complémentaire peut être demandé si (16, 51, 59):

- le traitement est fréquemment modifié.

- une évaluation de la prise en charge est nécessaire (pertinence, efficacité, effets

secondaires).

72

- on aboutit à un échec de traitement par morphiniques à des doses équivalentes à

120 mg de morphine par jour.

- un sevrage du traitement est envisagé mais s’avère de réalisation difficile.

- nécessité d’un soulagement urgent (intensité des douleurs et comorbidités

psychiatriques sévères).

- échec d’un traitement bien conduit (soulagement de moins de 30% de l’intensité

douloureuse, inefficacité thérapeutique) aux doses maximales tolérées ou si effets

indésirables de plusieurs classes.

- abus médicamenteux.

- litiges ou facteurs socioprofessionnels prédominants.

En théorie, sauf circonstances exceptionnelles, l’avis spécialisé ne doit jamais être

demandé en 1ère intention.

Antalgiques de palier 1.

Dans notre étude, le paracétamol est la molécule la plus utilisée en 1ère intention :

64,9% des généralistes (2/3 environ des généralistes) l’utilisent souvent en 1ère

intention. Cette prescription peut s’expliquer pour plusieurs raisons : molécule

largement prescrite dans les douleurs les plus courantes, d’indications larges, bien

tolérée à posologies usuelles, facilement maniable, de faible coût et disponible en

automédication.

Le paracétamol est indiqué dans le traitement symptomatique des douleurs

d’intensité légère à modérée (60). Malgré ces nombreux avantages et son indication

dans les douleurs nociceptives, il n’est pas recommandé en 1ère intention dans les

douleurs neuropathiques car il n’a que très peu d’effets sur ce type de douleur (4, 8,

73

16, 31). Le paracétamol peut avoir un intérêt en cas de douleurs nociceptives

associées (58) ou parfois en cas de douleurs peu intenses avec EVA<30/100 (27).

Les douleurs neuropathiques sont cependant souvent d’intensité modérée, voire

sévère (42).

Le paracétamol n’est donc pas, malgré sa fréquence de prescription, une molécule

adaptée en 1ère intention pour le traitement de la douleur neuropathique, quelle que

soit son étiologie.


Les antalgiques de palier 2 sont représentés, depuis le retrait du

dextropropoxyphène, par 2 opioïdes faibles : le tramadol et la codéine. Dans l’étude,

ils sont souvent utilisés en 1ère intention dans 1/3 des cas (36,4%) et parfois utilisés

dans la moitié des cas (55%). Leur prescription moins fréquente que le paracétamol

peut s’expliquer par leurs effets indésirables : constipation, nausées, vomissements,

somnolence ; ainsi qu’un abaissement du seuil épileptogène, céphalées, sécheresse

buccale, dysurie, confusion chez le sujet âgé, pour le tramadol (16). Ils sont

largement prescrits en cas de douleur d’intensité modérée ou en cas d’inefficacité du

paracétamol avec lequel ils sont fréquemment associés.

La codéine est indiquée dans le traitement symptomatique des douleurs d’intensité

modérée à intense (61). Son efficacité n’a pas été prouvée dans les douleurs

neuropathiques.

Le tramadol possède l’AMM dans le traitement des douleurs modérées à sévères

(62). Il possède la particularité d’avoir une action monoaminergique en plus de son

effet opioïde. Son efficacité dans la douleur neuropathique, seul ou en association

74

avec le paracétamol, a été prouvée dans des études de grade A. Il aurait un effet

possible sur l’allodynie (63, 64). Il possède l’avantage d’agir sur les douleurs

nociceptives et trouve son intérêt dans les douleurs dites « mixtes ». Néanmoins, ses

effets secondaires sont responsables d’arrêts thérapeutiques fréquents et il

n’améliore pas les comorbidités anxieuses et dépressives (16). Il peut être débuté à

doses faibles avec des formes à libération immédiate : 50 mg/j puis augmentation

par paliers de 50 mg/j tous les 4 à 7 jours ; pour une dose maximale de 400 mg/j en

2 prises (300 mg/j pour les plus de 75 ans) (16, 27).

La codéine n’est donc pas adaptée en 1ère intention. Le tramadol possède un intérêt

en 3ème intention (27) ou en 1ère intention si une composante nociceptive est

associée.


Les morphiniques sont rarement prescrits en 1ère intention. L’étude nous montre que

moins de la moitié des généralistes (43%) l’utilisent parfois en 1ère intention et plus

de la moitié (56,3%) ne l’utilisent jamais d’emblée. Ces traitements nécessitent une

titration et sont moins maniables en ambulatoire que les antalgiques de paliers

inférieurs. Leur prescription est limitée à 28 jours et nécessite une ordonnance

sécurisée. Il est nécessaire de bien faire comprendre au patient l’utilisation des

formes dites « à libération prolongée » et « à libération immédiate ». Les effets

secondaires sont nombreux : constipation (prescription systématique de laxatifs),

nausées, vomissements, somnolence, prurit, rétention urinaire, confusion,

dépression respiratoire, sevrage, anorexie, flou visuel, troubles cognitifs, sécheresse

buccale, vertiges (16). Ceux-ci sont responsables d’arrêts fréquents de traitement

75

(27). Ils sont souvent prescrits en dernier recours en cas de douleurs résistantes aux

antalgiques usuels ainsi que dans les douleurs d’origine cancéreuse.

La morphine possède l’AMM pour le traitement symptomatique des douleurs

persistantes intenses ou rebelles aux autres analgésiques (65). L’oxycodone, la

morphine et la méthadone sont efficaces dans la douleur neuropathique ; en

particulier, diabétique et post-zostérienne, selon une étude de grade A (66). Il faut

cependant respecter les précautions d’emploi et effectuer une titration individuelle

car les doses efficaces nécessaires sont souvent élevées. On peut débuter la

morphine avec une forme retard entre 10 à 30 mg/j en 2 prises avec interdoses puis

augmenter tous les 2 à 3 jours (16).

Les opioïdes forts possèdent, comme le tramadol, un effet sur une composante

nociceptive éventuelle associée (16). Ils sont à réserver en cas d’échec des

traitements usuels.

Co-analgésiques.

Les plus utilisés sont les AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens) et les

corticoïdes. Ils sont encore largement prescrits en médecine générale pour diverses

étiologies mais ne sont pas dénués d’effets indésirables. Selon notre étude, ils sont

très peu utilisés dans les douleurs neuropathiques. Pratiquement jamais utilisés en

1ère intention, ils sont parfois prescrits par 1/3 des praticiens (34,4%) voire jamais

pour 2/3 d’entre eux (62,9%).

Les AINS constituent un large panel de molécules différentes. Le kétoprofène et

l’ibuprofène sont souvent prescrits en médecine générale, parfois au-delà de leurs

76

indications bien précises : indications rhumatologiques pour le kétoprofène (67) et

crises migraineuses pour l’ibuprofène (68). Ils possèdent de nombreux effets

indésirables à ne pas négliger : infections, ulcère digestif, allergies, insuffisance

rénale aigüe fonctionnelle, hémorragie, nausées. Leur efficacité dans les douleurs

neuropathiques n’a pu être établie (16, 31).

Le corticoïde le plus souvent prescrit en médecine générale est la prednisolone. Ils

possèdent l’AMM dans de nombreuses étiologies pour leurs propriétés anti-

inflammatoires, mais pas pour la douleur neuropathique (69). Leurs effets

secondaires ne sont pas négligeables: déséquilibre du diabète, obésité facio-

tronculaire, rétention hydro-sodée et hypokaliémie, infections, cataracte, ostéoporose

et ostéonécrose aseptique, insuffisance surrénale, modifications hématologiques.

Les co-analgésiques, notamment les anti-inflammatoires, n’ont pas leur place dans le

panel de traitement des douleurs neuropathiques.

Antiépileptiques GABAergiques.

Notre étude montre une prescription d’antiépileptiques GABAergiques assez

fréquente. Ils sont souvent choisis en traitement de 1ère intention pour la moitié des

généralistes interrogés (50,3%) ; seulement 10,6% des médecins de l’étude ne les

prescrivent jamais d’emblée. Cette classe comporte 2 molécules principales : la

gabapentine et la prégabaline. Les principaux effets indésirables sont : somnolence,

asthénie, sensation vertigineuse, nausées, anorexie, sécheresse buccale,

céphalées, œdèmes périphériques et prise de poids (16, 70). Ces effets sont dose-

dépendants pour la prégabaline mais le rapport efficacité/effets indésirables est

modeste et le service médical rendu (SMR) est important (8, 70).

77

Cette classe thérapeutique possède un effet antalgique lié à la fixation du produit sur

une sous-unité (alpha 2-delta) d’un canal calcique voltage-dépendant inhibant la

transmission par le glutamate et stimulant la transmission GABAergique inhibitrice (8,

27). Ils ont un intérêt sur l’amélioration de la qualité de vie, notamment par diminution

des troubles anxieux et du sommeil (71).

La gabapentine possède l’AMM dans les douleurs neuropathiques périphériques

(16), notamment les douleurs post-zostériennes (72). Son efficacité dans les

douleurs neuropathiques périphériques a été prouvée par des études de grade A

(73, 74). Aucune relation dose-effet n’a été démontrée du fait d’une absorption

digestive par un mécanisme de transport saturable, d’où la nécessité de fortes

posologies et de fractionner les prises (16, 27). La titration doit être lente, on peut

débuter à 300 mg/j en 3 prises et augmenter par paliers de 300 mg/j tous les 7 jours

pour une dose efficace entre 1200 et 3600 mg/j (8, 16, 27). Une adaptation chez

l’insuffisant rénal et le sujet âgé est nécessaire : début à 100 mg/j, paliers de 100

mg/j (16). L’arrêt du traitement doit être progressif (27).

La prégabaline, plus récente, possède l’AMM dans les douleurs neuropathiques

périphériques et centrales (75). Son efficacité dans les douleurs neuropathiques,

notamment diabétiques, a été prouvée par des études de grade A (76-78). De plus,

elle aurait un possible effet sur l’allodynie mécanique au frottement (79). Elle

possède une plus grande affinité avec les canaux calciques et une meilleure

biodisponibilité que la gabapentine (59). Son efficacité est dose-dépendante (8, 70)

et le meilleur taux de réponse est obtenu à posologie maximale (70, 76). La titration,

plus rapide que pour la gabapentine, peut se faire en débutant à 150 mg/j en 2 prises

puis en augmentant tous les 3 à 7 jours de 150 mg/j jusqu’aux doses efficaces

retenues de 300 à 600 mg/j (27, 70). La posologie doit prendre en compte l’âge et la

fonction rénale : on peut débuter, si besoin, à 50 mg/j en 2 prises et augmenter par

78

paliers de 25 mg/j (16, 70). L’arrêt doit être progressif, sur au moins 1 semaine (27,

70). L’effet étant inconstant à 150 mg/j, le but est de viser au minimum une posologie

de 300 mg/j pour obtenir une efficacité (80). L’un de ses inconvénients reste son coût

plus élevé (1,60 à 3,35 euros journaliers).

Les antiépileptiques GABAergiques sont, à juste titre, prescrits assez fréquemment

en 1ère intention. Ils sont efficaces sur la douleur neuropathique diabétique tout en

améliorant la qualité de vie des patients et restent bien tolérés.

Autres antiépileptiques.

Les antiépileptiques non GABAergiques ne sont que rarement initiés par le

généraliste. La 1ère prescription est faite dans la majorité des cas par un spécialiste

(neurologie) et en milieu hospitalier. Dans l’étude, ils ne sont jamais prescrits dans

34,4% des cas, parfois dans 57,6% des cas et souvent dans 7,9% des cas.

Le plus connu est la carbamazépine utilisée dans la névralgie du trijumeau mais dont

la prescription ne peut se faire sans ECG et biologie préalable. Elle possède l’AMM

dans les douleurs neuropathiques (81) mais son efficacité n’a été suggérée que dans

d’anciennes études de faible niveau scientifique de grade C (79). Ce puissant

inducteur enzymatique possède des interactions médicamenteuses et de nombreux

effets indésirables : hépatites, hyponatrémie, agranulocytose, syndrome de Stevens-

Johnson, troubles cognitifs, troubles de conduction (27).

La lamotrigine et l’oxcarmabazépine ont montré une efficacité modeste dans la

douleur neuropathique ; de graves effets indésirables limitent leur utilisation (27, 79) :

79

réactions cutanées, agranulocytose, hypersensibilité. Ils n’ont pas l’AMM dans les

douleurs neuropathiques (82, 83).

La dépakine et le topiramate n’ont pas fait la preuve de leur efficacité dans cette

indication (27, 31).

Les antiépileptiques non GABAergiques ne sont pas un traitement de choix en 1ère

intention pour la douleur neuropathique diabétique du fait de la balance bénéfices-

risques défavorable. Leur prescription relève d’autres spécialités médicales.

Benzodiazépines.

Le clonazépam est une benzodiazépine autrefois souvent prescrite en France dans

les douleurs neuropathiques. Dans l’étude, seulement 4% des généralistes l’utilisent

encore souvent, 47,7% parfois et 48,3% ne le prescrivent jamais en 1ère intention.

Leur fréquence de prescription a fortement diminuée depuis l’obligation de

prescription sur ordonnance sécurisée depuis le 6 septembre 2011 (84).

Cette exception française n’a fait l’objet d’aucune preuve d’efficacité (16, 27). Le

clonazépam ne possède d’ailleurs pas l’AMM dans les douleurs neuropathiques. Une

seule ancienne étude de faible niveau de preuve de grade C (85) a démontré son

efficacité. Son intérêt réside dans sa forme galénique en gouttes et son action

anxiolytique et sédative (16, 27).

Le clonazépam a longtemps été considéré en France, à tort, comme un traitement de

1ère intention des douleurs neuropathiques. Cette benzodiazépine expose le patient à

des risques de dépendance physique, psychique et de syndrome de sevrage à l’arrêt

du traitement ; d’où sa récente réglementation de prescription en tant que stupéfiant.

80

IRSNa.

Ces antidépresseurs ne sont que peu prescrits en 1ère intention dans la douleur

neuropathique diabétique selon notre étude. Moins d’1 généraliste sur 10 (9,3%) les

prescrit souvent en 1ère intention, 51% des praticiens parfois, 39,7% jamais. Leurs

effets indésirables sont : troubles gastro-intestinaux, anorexie, somnolence, sueurs,

sensation vertigineuse. Ils sont à éviter dans l’insuffisance hépatique et l’HTA non

contrôlée (16, 27).

La venlafaxine et la duloxétine ont prouvé leur efficacité dans des études de grade A

sur la douleur neuropathie diabétique (86, 87). En revanche, aucune étude n’a

démontré l’efficacité des IRSNa dans les autres étiologies de douleurs

neuropathiques (16). Seul la duloxétine possède l’AMM dans la douleur

neuropathique diabétique (88, 89). La titration de la duloxétine débute à 30 mg/j

pendant 7 jours et peut atteindre 120 mg/j maximum en augmentant par paliers de

30 à 60 mg/j. Cependant l’effet maximum est atteint vers 60 mg/j et les effets

indésirables sont doses-dépendants. La posologie se doit d’être adaptée chez les

insuffisants rénaux (16, 27). Un des avantages de ce traitement est d’améliorer

sensiblement la qualité de vie des patients en améliorant le sommeil, la dépression

et l’anxiété généralisée (16, 90).

La duloxétine est un bon choix de traitement en 1ère intention de la douleur

neuropathique diabétique. Néanmoins, les effets indésirables, bien que mineurs, et la

contre-indication relative dans l’HTA mal contrôlée peuvent limiter son utilisation (27,

90). Il n’est pas recommandé de l’utiliser dans les autres étiologies de neuropathie.

81

Tricycliques.

Utilisés à doses plus faibles que dans la dépression, notre étude n’objective que très

peu de prescriptions dans l’indication de douleur neuropathique diabétique, malgré

leur ancienneté. 6,6% des praticiens interrogés les prescrivent souvent en 1ère

intention, 51% parfois et 42,4% jamais. Les nombreux effets indésirables

cholinergiques, adrénolytiques et sédatifs peuvent expliquer leur faible fréquence de

prescription (8, 27) : hypotension orthostatique, constipation, somnolence, troubles

de l’accommodation, sueurs, tachycardie, troubles mictionnels. Ils sont à éviter si le

patient présente un glaucome à angle fermé, un obstacle urétéro-prostatique, un

infarctus du myocarde récent ou un abaissement du seuil épileptogène (16).

Leur effet antalgique est indépendant de leur effet antidépresseur, par inhibition de la

recapture de la sérotonine et de la noradrénaline associée à une action antagoniste

sur les récepteurs NMDA (27, 91).

Les dérivés imipraminiques comme l’amitriptyline, l’imipramine et le clomipramine

possèdent l’AMM dans les douleurs neuropathiques (92, 93). Des études

randomisées et contrôlées ont montré leur efficacité dans la douleur neuropathique

d’étiologie diverse (94, 95). L’efficacité est comparable entre ces 3 molécules (27)

mais les effets anticholinergiques et la prise de poids sont plus importants avec

l’amitriptyline (96). Il est conseillé de débuter la titration à faible posologie le soir : 10

à 25 mg. On augmente par paliers de 5 à 25 mg/j selon l’âge et la fonction rénale

pour aboutir à une dose maximale de 75 à 150 mg/j (300 mg pour l’imipramine) en 1

à 2 prises (16, 27). Malgré les nombreux effets indésirables dose-dépendants (27),

cette classe thérapeutique a l’avantage d’être efficace à doses faibles, dès 25 mg/j

(16). Leur coût journalier est très faible : de 0,52 à 0,89 euros journaliers (70). Les

tricycliques ont un effet sur les comorbidités anxio-dépressives de la douleur mais à

82

doses plus élevées (supérieures à 75 mg/j) ; l’amitriptyline permet une amélioration

des troubles du sommeil (16).

Les tricycliques constituent un choix pertinent de traitement en 1ère intention de la

douleur neuropathique diabétique. Peu coûteux et d’utilisation ancienne, ils peuvent

cependant être source de nombreux effets indésirables limitant leur prescription par

les généralistes.

Topiques.

Les emplâtres de lidocaïne, dont l’autorisation de 1ère prescription par le généraliste

est récente, ne sont quasiment jamais utilisés dans le traitement de la douleur

neuropathique diabétique. Seul 1 médecin a affirmé les prescrire souvent en 1ère

intention ; 27,8% des généralistes les utilisent parfois et 71,5% ne les utilisent jamais

dans cette indication. Ils ne possèdent que peu d’effets indésirables, essentiellement

locaux : prurit, irritation, allergie.

Ils possèdent l’AMM dans la douleur neuropathique post-zostérienne (97). En effet,

leur action locale n’a que peu d’utilité dans une douleur neuropathique diffuse telle

que la neuropathie diabétique.

Peu utiles dans la douleur neuropathique diabétique, les emplâtres de lidocaïne

trouvent leur intérêt dans les étiologies de neuropathie localisée, en particulier si les

traitements systémiques sont contre-indiqués (16).

83

Synthèse des traitements utilisés en 1ère intention (16, 27).

Dans notre étude, les antalgiques les plus souvent utilisés en 1ère intention dans la

douleur neuropathique diabétique sont le paracétamol (64,9%) et les antiépileptiques

GABAergiques (50,3%). On peut citer également les antalgiques de palier 2 prescrits

dans une moindre mesure (36,4%).

Les antalgiques utilisés habituellement dans la douleur nociceptive ne sont que peu

efficaces dans la douleur neuropathique. Ils ne sont intéressants qu'en cas de

douleur « mixte » ou nociceptive associée. La seule exception s’avère être le

tramadol de par son action monoaminergique mais il n’est pas recommandé en 1ère

intention.

Les antiépileptiques GABAergiques, bien que plus coûteux, sont efficaces sur la

douleur neuropathique et les comorbidités associées. Leur SMR élevé et leur

sécurité d’emploi en font une classe thérapeutique de choix en 1ère intention.

Les autres molécules proposées dans l’étude ne sont souvent utilisées que par

moins de 10% des médecins interrogés. Si certaines sont peu prescrites à juste titre,

on remarque que 2 classes thérapeutiques recommandées ne sont que très peu

utilisées : les tricycliques (souvent pour 6,6% des généralistes) et les IRSNa

(souvent pour 9,3% des praticiens).

Les IRSNa sont avant tout utilisés dans le traitement des épisodes dépressifs et leur

indication dans la douleur neuropathique (uniquement d’étiologie diabétique) est plus

récente.

Les tricycliques ne sont que très peu utilisés malgré leur faible coût et leur efficacité

reconnue depuis de nombreuses années. Ces résultats peuvent s’expliquer par les

84

effets indésirables non négligeables, bien que dose-dépendants et limités par la

titration individuelle (16, 27).

Les tricycliques et les antiépileptiques GABAergiques sont utiles aussi bien dans la

douleur continue que paroxystique (80). Ils ont une efficacité équivalente (98) bien

que modeste (16). Plusieurs études de grade A n’ont pas montré de différence

significative entre ces 2 classes thérapeutiques (99, 100). La duloxétine n’a pas été

comparée aux antiépileptiques GABAergiques, une méta-analyse a néanmoins

conclu à une efficacité similaire (27, 101).

Le traitement recommandé en 1ère intention dans la neuropathie diabétique

douloureuse est : un tricyclique, un antiépileptique GABAergique ou la duloxétine.

55 % des généralistes interrogés suivent ces recommandations. Leur choix se fait en

fonction du patient et de ses comorbidités. Les tricycliques sont moins coûteux,

efficaces à plus faibles doses mais possédant plus d’effets indésirables. Les

antiépileptiques GABAergiques et les IRSNa bénéficient d’une meilleure sécurité

d’emploi (16, 100). Celle-ci semble être le principal critère de choix de prescription

des généralistes ayant participé à l’étude. L’aspect économique ne paraît pas être le

facteur le plus déterminant dans le choix du traitement.

4.4.5) Stratégie thérapeutique de 2ème intention.

L’étude objective que le principal choix des généralistes en cas d’inefficacité du

traitement de 1ère intention est de changer de molécule (59,6%). Les molécules

choisies secondairement sont le plus souvent un antalgique de palier plus élevé, ou

un antiépileptique GABAergique.

Certains praticiens (41,1%) envisagent une bithérapie. Les différentes associations

proposées sont très variées.

85

Un avis spécialisé peut être demandé par 41,7% des généralistes. Pour 17,2% des

généralistes, le traitement n’est pas modifié en attendant la consultation spécialisée.

Les patients sont plutôt redirigés vers un centre de la douleur ou un neurologue ;

plus rarement, un diabétologue.

En théorie, les recommandations HAS et de la SFETD (cf paragraphe 4.4.4)

concernant le recours à avis spécialisé impliquent des situations particulières

rarement présentes en seconde intention. Exceptées en cas de douleurs intenses ou

si les facteurs psycho-sociaux s’y prêtent, l’avis spécialisé n’est pas nécessaire en

2ème intention.

L’attitude à adopter est (27, 41) :

- si inefficacité (intensité douloureuse > 3/10 et diminution de moins de 30% de la

douleur à la dose maximale tolérée), choisir une autre classe thérapeutique parmi

celles recommandées en 1ère intention.

- si efficacité partielle (diminution de plus de 30% de la douleur mais intensité

douloureuse > 3/10 à la dose maximale tolérée), envisager une bithérapie.

Les associations à privilégier (16) sont :

- tricyclique et antiépileptique GABAergique.

- IRSNa et antiépileptique GABAergique.

- antiépileptique GABAergique et tramadol.

Il est conseillé d’éviter certaines associations (notamment risque de syndrome

sérotoninergique) :

- tramadol et antidépresseurs.

- 2 antidépresseurs de même classe.

86

4.4.6) Stratégie thérapeutique de 3ème intention.

Dans l’enquête, la plupart des généralistes (83,4%) demandent un avis spécialisé en

3ème intention. 68,9% des médecins interrogés ne modifient plus le traitement avant

d’obtenir l’avis. Peu de praticiens modifient seuls le traitement antalgique après 2

échecs de traitement.

L’avis spécialisé s’avère licite après plusieurs modifications dans la mesure où le

traitement a été bien conduit (cf paragraphe 4.4.4). Un traitement par opioïdes

(tramadol voire paliers 3) peut être envisagé (27).

4.4.7) Règles de prescription des traitements dans la douleur

neuropathique (16).

L’instauration du traitement se fait à faibles doses puis par augmentation progressive

par paliers jusqu’à une posologie efficace et tolérable (titration individuelle). Le

traitement dure minimum 6 mois à doses stables et impose une diminution

progressive de la posologie. Il est également nécessaire de prendre en charge les

autres étiologies douloureuses associées, ainsi que les comorbidités anxio-

dépressives induites par la douleur chronique.

Dans le cas de la neuropathie diabétique, il parait évident d’obtenir un contrôle

glycémique optimal afin de ralentir l’évolution de la neuropathie. L’amélioration de

l’équilibre glycémique n’influe cependant aucunement sur la composante

douloureuse (102). La normalisation trop rapide des glycémies pourrait même

entraîner une augmentation de la douleur (27).

87

Figure 30 : Algorithme décisionnel du traitement médicamenteux de la douleur

neuropathique diabétique (27).

4.4.8) Traitement non médicamenteux.

Sur les 151 médecins interrogés, 53% affirment avoir recours à un traitement non

pharmacologique. Seuls quelques praticiens l’utilisent souvent d’emblée. Il n’est

utilisé que parfois en 1ère intention (68,75%). Au 1er rang, on retrouve la

neurostimulation transcutanée (TENS), puis la psychothérapie.

Ces 2 thérapeutiques ne possèdent qu’une présomption d’efficacité (16). La

neurostimulation n’est utilisée qu’après avis spécialisé. La psychothérapie, en

particulier cognitivo-comportementale, est possiblement efficace sur ce type de

douleur notamment en cas d’anxiété associée.

88

Malgré l’absence d’étude prouvant l’efficacité de ces traitements, le TENS et la

psychothérapie peuvent trouver leur place dans certaines situations, associés au

traitement médicamenteux usuel.

4.4.9) Effets indésirables.

L’étude montre que l’attitude la plus fréquemment adoptée en cas d’effets

secondaires invalidants du traitement, est le changement de classe thérapeutique et

(ou) la demande d’avis spécialisé.

Un accord professionnel (16) conseille de substituer par un antalgique d’efficacité

prouvée si la thérapeutique initiale est pourvoyeuse d’effets indésirables importants.

4.5) Facteurs associés aux pratiques.

L’un des intérêts de ce travail était d’émettre des hypothèses sur les probables

facteurs pouvant expliquer les variations de prescriptions d’un généraliste à l’autre.

Certaines tendances ont pu être visualisées :

- les médecins généralistes se conformant aux recommandations actuelles sont

plutôt jeunes, investis dans la FMC, et exerçant en milieu urbain.

- les praticiens travaillant en milieu urbain sont plus volontiers intéressés par une

meilleure coordination avec les centres anti-douleur (58,4%) tandis que leurs

confrères exerçant en milieu rural ou semi-rural seraient plutôt demandeurs de

formation médicale sur le sujet (58,1%).

89

Les résultats n’étant pas significatifs, on ne peut conclure à l’existence d’aucun lien

statistique.

4.6) Perspectives.

L’étude que nous avons choisi de mener était une enquête de pratiques descriptive

permettant de dresser un bilan global de la prise en charge de la neuropathie

diabétique douloureuse dans la région Nord-Pas-de-Calais. On peut désormais se

faire une idée de ce qui est réalisé en médecine générale ambulatoire dans ce

domaine ; la plupart des études étaient jusqu’alors réalisées en milieu hospitalier.

Notre travail n’a pas permis de confirmer les hypothèses émises sur les facteurs

pouvant influencer les prescriptions réalisées par les généralistes.

D’autres études pourraient s’attarder plus précisément sur certaines étapes de cette

prise en charge afin de pouvoir expliquer ces variations de pratiques. Beaucoup

d’autres étiologies de douleurs neuropathiques n’ont pas fait l’objet d’étude

approfondie, de futurs travaux pourraient permettre de mieux appréhender leur

spécificité.

Des pistes d’amélioration ont pu être dégagées de ce travail, dans le but d’optimiser

la prise en charge du patient afin d’obtenir rapidement un soulagement :

- une plus fréquente utilisation du questionnaire DN4 qui permettrait aux généralistes

de mieux identifier la composante neuropathique d’une douleur pour permettre la

prescription d’un antalgique recommandé et adapté à ce type de douleur.

- des propositions de mise en place de FMC sur la douleur neuropathique (au moins

d’informations actualisées et facilement disponibles) ainsi qu’une meilleure

communication et coordination entre les différents professionnels de santé des

90

centres de lutte contre la douleur ont été plébiscitées par la majorité des médecins

interrogés.

- le patient ayant un rôle d’acteur de sa santé, il semble licite qu’on lui délivre les

informations utiles sur sa pathologie (par le biais de brochures par exemple). Ces

informations doivent, entre autres, expliquer la nature de la lésion, la faible efficacité

des antalgiques usuels dans ce type de douleur, l’efficacité partielle des traitements

existant actuellement, et les effets indésirables connus (16).

91

V) CONCLUSION.

La douleur est un des motifs de consultation les plus fréquents qui amène un patient

au cabinet. Les douleurs neuropathiques, parfois méconnues des patients voire des

praticiens, constituent une part non négligeable de l’ensemble des douleurs

chroniques.

L’objectif principal de l’étude était d’étudier la prise en charge des douleurs

neuropathiques diabétiques par les médecins généralistes du Nord-Pas-de-Calais.

Malgré ses limites, l’étude a permis de donner une vision globale de la

problématique.

Le caractère neuropathique d’une douleur reste difficile à identifier. Si les médecins

généralistes ne manquent pas d’interroger leurs patients, seulement moins d’1/3

utilisent une échelle validée par l’HAS comme le DN4 afin d’affiner leur diagnostic.

Encore assez méconnue, elle est rapide d‘utilisation et permet d’identifier plus

aisément ce type de douleur, donc d’éviter un éventuel retard de diagnostic pouvant

aboutir à une chronicisation de la douleur. L’étiologie diabétique de la douleur

neuropathique en est un bon exemple, les douleurs pouvant être imputées

également aux comorbidités artéritiques ou arthrosiques. Le dépistage à l’aide du

monofilament mais également du diapason, parfois oublié, permettent un dépistage

précoce, les symptômes n’apparaissant qu’à un stade avancé de la maladie. Le

diagnostic reste purement clinique et, généralement, aucun examen complémentaire

ne s’avère nécessaire.

Les échelles d’intensité et de soulagement de la douleur sont parfois remises en

cause en médecine générale ambulatoire mais elles restent validées et guident la

92

stratégie thérapeutique, notamment en cas d’échec d’une première ligne

thérapeutique.

La qualité de vie est au centre des réflexions actuelles sur l’utilité des prises en

charge médicamenteuses. De nombreux questionnaires existent pour l’évaluer

précisément mais leur utilisation reste limitée (10 % des médecins interrogés), en

partie due à un temps de réalisation assez long.

Sur le plan thérapeutique, on note une utilisation encore trop fréquente du

paracétamol (64,9% des généralistes l’utiliseraient souvent en 1ère ligne) dans les

neuropathies douloureuses malgré l’absence d’efficacité prouvée par de nombreuses

études. Néanmoins les pratiques évoluent et 55% des généralistes interrogés

utilisent souvent un traitement recommandé en 1ère intention. Les antiépileptiques

GABAergiques, commencent à être plus fréquemment prescrits. Il est important de

rappeler que d’autres classes thérapeutiques tels que les tricycliques à faibles doses

sont aussi efficaces, et cela à moindre coût.

L’étude a révélé une grande diversité dans la stratégie thérapeutique à adopter en

cas d’échec thérapeutique. On rappelle qu’il existe des arbres décisionnels pour

guider le généraliste dans sa prise en charge. Le recours à un avis spécialisé (centre

anti-douleur, neurologue, diabétologue) n’est utile que dans certains cas particuliers

où le généraliste ne peut plus faire face seul à la souffrance du patient.

Si les indications de recours à un centre spécialisé sont clairement définies, plus de

la moitié des généralistes interrogés désirent une meilleure coordination avec les

centre de lutte contre la douleur et la mise en place de FMC sur le sujet.

Le 3ème volet du plan d’action de prise en charge de la douleur du Ministère de la

Santé (2006-2010) prévoyait en ce sens, une structuration des filières de soins de la

93

douleur (en particulier, chronique), une formation continue des professionnels de

santé pour une meilleure utilisation des traitements.

L’étude n’a néanmoins pas permis de déterminer de facteurs pouvant influencer le

choix de prescriptions. Nous ne pouvons également affirmer que ces choix reflètent

précisément la réalité, le recueil des données étant purement déclaratif. Les durées

de prescription et les posologies utilisées n’ont pas été étudiées.

On ne peut qu’encourager la réalisation de futures études sur les points que notre

travail n’a pu éclaircir ; avec, dans la mesure du possible, un niveau de preuve

scientifique plus élevé.

Afin d’améliorer la prise en charge des douleurs neuropathiques, on peut insister sur

plusieurs points :

- inciter les médecins généralistes à faire la distinction entre douleur par excès de

nociception et douleur à composante neuropathique.

- sensibiliser les professionnels de santé aux spécificités du traitement de ce type de

douleur en réalisant des formations et en réactualisant régulièrement les

connaissances.

- établir une meilleure communication entre généraliste et centres spécialisés afin de

faciliter l’accès aux centres anti-douleur en cas de besoin justifié et d’éviter les

retards de prise en charge.

94

GLOSSAIRE.

ALD : Affection longue durée

AINS : Anti-inflammatoires non stéroïdiens

AMI : Artérite des membres inférieurs

AMM : Autorisation de mise sur le marché

ANAES : Agence Nationale d'Accréditation et d’Evaluation en Santé

ARS : Agence Régionale de Santé

BPI : Brief pain inventory

BZD : Benzodiazépines

CNIL : Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés

DMG : Département de Médecine Générale

DN : Douleurs neuropathiques

DU : Diplômes universitaires

ECG : Electrocardiogramme

EFNS : European Federation of Neurological Societies

EHPAD : Etablissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes

EN : Echelle numérique

ENMG : Electroneuromyogramme

ETP : Education thérapeutique personnalisée

EVA : Echelle visuelle analogique

EVS : Echelle verbale simple

FLM : Faculté Libre de Médecine de Lille

FMC : Formation médicale continue

GABA : Acide gamma-amino-butyrique

HAD : Hospital anxiety and depression scale

95

HAS : Haute Autorité de Santé

HTA : Hypertension artérielle

IASP : International Association for the Study of Pain

INSEE: Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques

IRSNa : Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline

NePIQoL : Neuropathic pain impact on quality of life

NMDA : Acide N-méthyl-D-aspartique

NPSI : Neuropathic pain syndrom inventory

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

PMI : Protection maternelle et infantile

QCD : Questionnaire concis sur les douleurs

SFETD : Société Française d’Etude et de Traitement de la Douleur

SMR : Service médical rendu

Sofres : Société française d’enquêtes par sondage

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http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2010-10/versatis_-_ct-8107.pdf

108

ANNEXES

ANNEXE 1 : Questionnaire envoyé aux médecins.

Questionnaire sur la neuropathie diabétique

douloureuse

1) Selon vous, quel est le pourcentage de patients diabétiques de type 2 dans votre patientèle?

- Le pourcentage de patients douloureux chez vos patients diabétiques de type 2?

- De quels moyens disposez-vous pour dépister la neuropathie diabétique?

Interrogatoire

Pique-touche

Monofilament

Neuroesthésiomètre

Autres (préciser)

- Quelles causes principales de douleur rencontrez-vous chez vos patients diabétiques?

Amputation

Artérite des MI

Mal perforant plantaire

Neuropathie douloureuse

Autres (préciser)

2) De quelle manière évaluez-vous l'intensité de la douleur?

Interrogatoire Echelles validées (EVA, EVS)

- Comment différenciez-vous "excès de nociception" et "neuropathie"?

Interrogatoire Echelles validées (DN4, NPSI)

- De quelle manière évaluez-vous le retentissement de la douleur sur la qualité de vie des patients?

Interrogatoire Questionnaires et échelles validés (SF-12, HAD)

Activités arrêtées

3) Dans votre patientèle diabétique douloureuse, qui initie la stratégie thérapeutique antalgique de 1ère

intention?

-généraliste

-centre de la douleur

-autre spécialité médicale (précisez)

109

4) Quelles molécules utilisez-vous en première intention?

-antalgiques de palier I (paracétamol)

-antalgiques de palier II (codéine, tramadol)

-antalgiques de palier III (morphine, oxycodone)

-co-analgésiques (AINS, corticoïdes)

-anti-épileptiques GABA-ergiques (gabapentine, prégabaline)

-autres anti-épileptiques (lamotrigine, oxcarbazépine, carbamazépine)

-benzodiazépines (clonazépam)

-inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et noradrénaline (duloxétine)

-anti-dépresseurs tricycliques (clomipramine, imipramine, amitriptyline)

-topiques (emplâtre de lidocaïne)

5) Quel est votre choix thérapeutique en seconde intention si l'effet antalgique est insuffisant?

Changement de molécule (préciser)

Bithérapie (préciser)

Avis spécialisé (préciser)

6) Quel est votre choix thérapeutique en troisième intention?


Bithérapie (préciser)


7) Avez-vous recours à un traitement non médicamenteux?

-D'emblée?

- Si oui, lequel?

Psychothérapie

Neurostimulation

Relaxation, sophrologie

Autres (préciser)

110

8) En cas d'effets secondaires invalidants observés, quelle est votre attitude?


Autre molécule de même classe (préciser)


Autres (préciser)

Données personnelles anonymes

9) Dans quel lieu exercez-vous?

10) Dans quelle tranche d'âge vous situez-vous?

11) Quelles sont vos activités?

Cabinet Hospitalier Réseau Centre de la douleur

Autres (préciser)

12) Quelles formations complémentaires effectuez-vous?

DU, capacités Journées, soirées FMC

Autres (préciser)

13) Quels sont vos souhaits afin d'améliorer la prise en charge de vos patients douloureux diabétiques?

Formation médicale

Informations actualisées

Outils (monofilaments, marteaux réflexes)

Coordination avec centre de la douleur

Brochures patients

Autres (préciser)

14) Quels retours attendez-vous de ce travail de thèse?

Envoi de résumé de thèse par mail

Mise en place de FMC

Autres (préciser)

15) Si besoin est, accepteriez-vous de répondre à un complément de questionnaire?

111

ANNEXE 2 : Précisions des médecins généralistes interrogés.

Question 5 : Stratégie thérapeutique en 2nde intention.

Les décisions de changement de molécule comportaient :



- l’utilisation d’un tricyclique (citée 4 fois).

- l’utilisation d’une benzodiazépine (citée 2 fois).

- l’utilisation d’un autre antiépileptique (citée 1 fois).

Parmi les bithérapies proposées par les praticiens, on notait :


- l’association d’un palier 1 et d’un palier 2 (citée 5 fois).

- l’ajout d’un antiépileptique GABAergique à la molécule prescrite en 1ère intention

(cité 4 fois).

- l’association antiépileptique GABAergique et tricyclique (citée 2 fois).

- l’association paracétamol et antiépileptique GABAergique (citée 2 fois).

- l’association palier 1 et clonazépam (citée 1 fois).

- l’association palier 1et IRSNa (citée 1 fois).

- l’association palier 1 et tricyclique (citée 1 fois).

- l’association IRSNa et tramadol (citée 1 fois).

- l’association antiépileptique GABAergique et IRSNa (citée 1 fois).


- l’ajout de corticoïdes à la molécule prescrite en 1ère intention (cité 1 fois).

- l’ajout d’un IRSNa à la molécule prescrite en 1ère intention (cité 1 fois).

- l’ajout d’un tricyclique à la molécule prescrite en 1ère intention (cité 1 fois).

112

Les autres spécialités médicales sollicitées en seconde intention étaient :




- dermatologie (citée 1 fois).

- rhumatologie (citée 1 fois).

Question 6 : Stratégie thérapeutique en 3ème intention.

Les décisions de changement de molécule comportaient :



- l’utilisation de morphiniques (citée 3 fois).

- l’utilisation de carbamazépine (citée 1 fois).

- l’utilisation d’un IRSNa (citée 1 fois).

- l’utilisation d’un tricyclique (citée 1 fois).

Parmi les bithérapies proposées par les praticiens, on notait :


- l’ajout d’un IRSNa à la molécule prescrite précédemment (cité 2 fois).

- l’ajout d’un morphinique à la molécule prescrite précédemment (cité 2 fois).

- l’ajout d’un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) à la molécule prescrite

précédemment (cité 1 fois).

- l’association antiépileptique GABAergique et tricycliques (citée 1 fois).

- l’association d’un morphinique et de corticoïdes (citée 1 fois).

113

Les autres spécialités médicales sollicitées en troisième intention étaient :




- dermatologie (citée 1 fois).

- rhumatologie (citée 1 fois).

114

ANNEXE 3 : Tests statistiques effectués dans le cadre de l’étude.

Tableau I : Répartition des généralistes suivant les recommandations de traitement en 1ère intention selon la tranche d’âge.

Moins de 45 ans 46 ans et plus Total

Recommandations suivies

n (%) 28 (33,7%) 55 (66,3%) 83 (100%)

Pourcentage parmi la tranche d’âge

62,2% 51,9%

Pourcentage parmi la population totale

18,5% 36,4% 55%

Recommandations non suivies

n (%) 17 (25%) 51 (75%) 68 (100%)

Pourcentage parmi la tranche d’âge

37,8% 48,1%


11,3% 33,8% 45%

Total

n 45 106 151


29,8% 70,2% 100%

p=0,24 Tableau II : Répartition des généralistes suivant les recommandations de traitement en 1ère intention selon le suivi de soirées FMC.

Pas de soirée FMC Soirées FMC Total


n (%) 14 (16,9%) 69 (83,1%) 83 (100%)

Pourcentage parmi la catégorie étudiée

48,3% 56,6%


9,3% 45,7% 55%


n (%) 15 (22,1%) 53 (77,9%) 68 (100%)

Pourcentage parmi la catégorie étudiée

51,7% 43,4%


9,9% 35,1% 45%

Total

n 29 122 151


19,2% 80,8% 100%

p=0,42

115

Tableau III : Répartition des généralistes suivant les recommandations de traitement en 1ère intention selon le lieu d’exercice.

Semi-rural ou rural Urbain Total


n (%) 39 (47%) 44 (53%) 83 (100%)


52,7% 57,1%


25,8% 29,1% 55%


n (%) 35 (51,5%) 33 (48,5%) 68 (100%)


47,3% 42,9%


23,2% 21,9% 45%

Total

n 74 77 151


49% 51% 100%

p=0,584

Tableau IV : Répartition des généralistes désirant la mise en place de FMC selon le lieu d’exercice.


Désir de mise en place de FMC sur le sujet

n (%) 43 (51,2%) 41 (48,8%) 84 (100%)


58,1% 53,2%


28,5% 27,2% 55,6%

Absence de désir de mise en place de FMC sur le sujet

n (%) 31 (46,3%) 36 (53,7%) 67 (100%)


41,9% 46,8%


20,5% 23,8% 44,4%

Total

n 74 77 151


49% 51% 100%

p=0,548

116

Tableau V : Répartition des généralistes désirant une meilleure coordination avec les centres anti-douleur selon le lieu d’exercice.


Désir de meilleure coordination de FMC avec les centres anti-douleur

n (%) 35 (43,8%) 45 (56,3%) 80 (100%)


47,3% 58,4%


23,2% 29,8% 53%

Absence de désir de meilleure coordination de FMC avec les centres anti-douleur

n (%) 39 (54,9%) 32 (45,1%) 71 (100%)


52,7% 41,6%


25,8% 21,2% 47%

Total

n 74 77 151


49% 51% 100%

p=0,17

117

ANNEXE 4 : Echelles d’auto-évaluation de la douleur (50).

Echelle visuelle analogique.

118

Echelle numérique.

119

Echelle verbale simple.

120

ANNEXE 5 : Questionnaire concis sur les douleurs (QCD) (50).

123

ANNEXE 6 : Echelle DN4 (41).

124

ANNEXE 7 : Questionnaire NPSI.

126

ANNEXE 8 : Questionnaire SF-12.

128

AUTEUR : Ladon, Olivier

Date de Soutenance : Lundi 10 décembre 2012

Titre de la Thèse : Prise en charge des douleurs neuropathiques en médecine générale.

Exemple de la douleur neuropathique diabétique de type 2.

Thèse, Médecine, Lille, 2012

Cadre de classement : DES Médecine Générale

Mots-clés : Diabète de type 2, Diagnostic, Douleurs neuropathiques, Médecins généralistes,

Prescription, Prise en charge, Traitement

Résumé : La douleur est un motif de consultation fréquent en médecine générale. En France, 5%

de la population générale présenterait des douleurs neuropathiques d’intensité modérée à sévère. 15

à 20% des diabétiques de type 2 présenteraient ce type de douleurs. Notre étude a permis de décrire

la prise en charge des douleurs neuropathiques d’origine diabétique par les médecins généralistes

du Nord-Pas-de-Calais.

Il s’agit d’une étude d’évaluation de la qualité des soins descriptive s’intéressant à la prise en

charge de la neuropathie douloureuse chez les diabétiques de type 2. Le recueil de données a été

réalisé par le biais d’un questionnaire. Les variables étudiées concernaient le diagnostic, le

traitement et l’évolution de la neuropathie douloureuse, ainsi que des données concernant les

généralistes interrogés. Le logiciel SPSS a permis la réalisation des tests statistiques.

73,5% des généralistes utilisaient le monofilament pour identifier la neuropathie. Les échelles

d’intensité douloureuse étaient utilisées dans 50,3% des cas; tandis que les échelles permettant

d’objectiver la composante neuropathique de la douleur comme le DN4 n’étaient utilisées que dans

28,4% des cas. Le traitement de 1ère

intention le plus prescrit restait le paracétamol (64,9% des

généralistes le prescrivaient souvent), suivi par les antiépileptiques GABAergiques (50,3%) et les

antalgiques de palier 2 (36,4%). Les IRSNa et les tricycliques n’étaient que rarement prescrits :

respectivement, 9,3% et 6,6% des généralistes les prescrivaient souvent. 55% des praticiens

interrogés se conformaient aux recommandations actuelles de la SFETD. En 2ème

intention, les

stratégies thérapeutiques étaient diverses et variées mais consistaient généralement à un

changement de molécule (33,1%) ou la mise en place d’une bithérapie (18,5%). En 3ème

intention,

le recours à un avis spécialisé était très souvent demandé (68,9%). L’âge, la formation et le lieu

d’exercice n’influaient pas sur la prescription.

Une plus large utilisation de l’échelle DN4 permettrait de mieux identifier la composante

neuropathique des douleurs afin de choisir un traitement antalgique adapté, les antalgiques usuels

s’avérant peu efficaces. La mise en place de FMC et une coordination avec les centres anti-douleur

permettraient d’améliorer la prise en charge des douleurs neuropathiques.

Composition du Jury :

Président : Professeur Gilles Lebuffe

Assesseurs : Professeur Eric Wiel, Professeur Jean-Marc Lefebvre

Directeur de thèse : Docteur Michel Nycz

Adresse de l’auteur : 130 Rue de l’Egalité, 59160 LOMME / [email protected]

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