Diagnosis : Kerusakan interaksi sosialDefinisiKetidakcukupan atau kuantitas berlebih atau tidak efektifnya kualitas pertukaran sosialFaktor yang berhubungan Kerusakan ketrampilan/ ketrampilan tentang cara untuk meningkatkan hubungan yang menguntungkan Isolasi terapeutik Ketidakcocokan sosial budaya Kurangnya mobilitas fisik Barier lingkungan (rintangan lingkungan) Barier komunikasi Perubahan prosesberpikir Kurang dapat berhubungan dengan orang lain atau teman sebaya Gangguan konsep diriBatasan karakteristik : Ungkapan atau observasi ketidakmampuan untuk menerima atau mengkomunikasikan kepuasan rasa memiiki/menyayangi,

tertarik atau pengalaman terbagi Mengungkapkan atau mengobservasi ketidaknyamana situasi sosial Mengamati kegagalan dalam perilaku interaksi sosial Disfungsi interaksi dengan teman sebaya, keluarga, atau orang lain Keluarga melaporkan perubahan gaya atau pola interaksi

NOC KRITERIA HASIL NIC Child

Development: 2 Months

Child Development:

Seseorang akan: Mengidentifikasi

tingkah laku problematik yang menghalangi

Peningkatan sosialisasiDefinisi:Intervensi: Mendukung pengembangkan keterlibatan dalam hubungan yang telah terbina Misalnya sikap ramah, murah senyum, sopan, menghormati

4 Months Child

Development: 6 Months

Child Development: 12 Months

Child Development: 2 Years

Child Development: 3 Years

Child Development: 4 Years

Child Development: 5 Years

Child Development: Middle Chilhood (6-11 Years)

Child Development: Adolescence (12-17 Years)

Play

sosialisasi Penggantian

tingkah laku konstruktif tingkah laku sosial yang disruptif (spesifik)

Keluarga akan: Menggambarkan

strategi untuk mendukung sosialisasi yang efektif

Perkataan Misalnya: “Bagaimana perasaannya hari ini?” Mengajak berbicara hal-hal yang sederhana Meningkatkan kesabaran dalam mengembangkan hubungan Misalnya pada saat pasien menolak minum obat, perawat tetap sabar Meningkatkan hubungan dengan orang yang mempunya ketertarikan dan tujuan

yang sama Misal: Perawat mengenalkan pasien dengan pasien lain yang punya tujuan yang

sama untuk sembuh, sehingga pasien lebih semangat untuk sembuh Mendukung aktitifas sosial dan komunitas Misal: bila ada kunjungan pada pasien perawat boleh mengijinkan asal masih

wajar, menjaga ketenangan di rumah sakit, selama kunjungan tersebut mempunyai efek terapeutik bagi klien

Dukung pasien untuk mau membagi masalah yang dimiliki dengan orang lain Misal: Meminta pasien untuk menceritakan apa yang dirasakan dan apa

penyebab dari perasaannya itu Mendukung kejujuran dalam menunjukkan jati diri pasien pada orang lain Misal: meminta pasien berterus terang mengenai diri sendiri pada orang lain

apabila hal ini tidak menyebabkan pasien merasa malu, dan meminta pasien berterus terang pada perawat dimana diharapkan hal ini akan membantu perawat untuk memahami permasalahan klien

Atau perawat membuka diri secara jujur pada pasien, agar pasien memiliki kepercayaan pada perawat, sehingga pasien akan berkata jujur karena merasa percaya pada perawat

Mendukung ketertarikan baru secara menyeluruh Misal: mengenalkan aktifitas baru pada pasien, bila pasien tertarik maka

perawat dapat memfasilitasi Misal: mengajak pasien jalan-jalan, berbincang-bincang dengan diselingi

humor, pada anak kecil diajak bermain dan ini akan menghasilikan aktitifas

Participation Role

Performance Sociasl

Interaction Skills Social

Involvement

baru yang menyenangkan Mendukung menghormati hak orang lain Misal: perawat menyampaikan bahwa perawat mempunyai tugas untuk

merawat pasien lain sehingga pasien memahami bahwa hubungan yang terjalin adalah hubungan profesional

Rujuk pasien pada grup analisis transaksional atau program dimana memahami transaksi dapat ditingkatkan, dengan tepat

Mengijinkan pengetesan dari batasan hubungan Misal perawat menjelaskan batasan dari hubungan profesional antara perawat

dan klien Memberikan umpan balik tentang kemajuan dalam perawatan mengenai

penampilan personal atau aktifitas lain Membantu pasien meningkatkan kesadaran mengenai kekuatan dan batasan

dalam berkomunikasi dengan orang lain Misal: membantu pasien memahami kekuatan pasien dalam berkomunikasi dan

batasan-batasan yang dapat diterima untuk berkomunikasi dengan orang lain Gunakan bermain peran untuk mempraktekkan peningkatan ketrampilan dan

teknik komunikasi Misal: Perawat memberikan contoh bagaimana cara berkomunikasi dan tehnik

komunikasi untuk situasi tertentu dan juga kemudian memberikan kesempatan pada pasien untuk mempraktekkan dalam situasi yang aman (misalnya dengan kegiatan drama)

Sediakan model peran yang mengekspresikan marah dengan tepat Misal: perawat memberikan contoh cara menyalurkan marah dengan tepat

misalnya dengan menggunakan tehnik konfrontasi, dll Mengkonfrontasikan mengenai kerusakan penilaian oleh pasien, dengan tepat Misal: pasien mengira orang lain yang mempunyai sifat pendiam dianggap

mengacuhkan pasien maka perawat dapat mengkonfrontasikan penilaian tersebut

sehingga pasien mempunyai alternatif penilaian yang lain yang diharapkan tidak membuat pasien tidak nyaman dengan adanya kerusakan penilaian tersebut

Meminta dan dan mengharapkan komunikasi verbal Misal dilakukan dengan cara mengatakan “Apabila anda mau berbincang-

bincang dengan saya mungkin kita akan menemukan solusi masalah yang mengganggu pemikiranmu”

Memberikan umpan balik positif pada saat pasien mampu memahami hal yang lain

Misal: Baik sekali anda sudah lebih memahami masalah yang kita bahas Mendukung pasien untuk merubah lingkungan, seperti keluar untuk jalan-jalan

atau melihat film Memfasilitasi masukan dari pasien dan perencanaan untuk aktitifas di masa

depan Misal: Menurut anda kira-kira aktifitas apa yang akan anda lakukan ke depan? Mendukung rencana grup kecil untuk aktifitas spesial Misal: merencanakan bersama grup kecil untuk melakukan aktifitas grup yang

spesial misalnya:rekreasi bersama, diskusi bersama, dll

Modifikasi tingkah laku: ketrampilan sosialDefinisi: Membantu pasien untuk mengembangkan atau meningkatkan ketrampilan sosial interpersonalIntervensi: Bantu pasien untuk mengidentifikasi masalah dari kurangnya ketrampilan sosial Dukung pasien untuk memverbalisasikanperasan berkaitan dengan masalah

interpersonal Bantu pasien untuk mengidentifikasi hasil yang diinginkan dari hubungan

interpersonal atau situasi yang problematik Bantu pasien untuk mengidentifikasi kemungkinan tindakan dan konsekuensi

dari interpersonal/sosialnya Identifikasi ketrampilan sosial yang spesifik yang akan menjadi fokus dari

training Bantu pasien untuk mengidentifikasi step tingkah laku untuk mencapai

ketrampilan sosial Sediakan model yang menunjukkan step tingkah laku di dalam konteks situasi

yang berarti bagi pasien Bantu pasien untuk bermain peran dengan step tingkah laku Sediakan umpan balik (penghargaan atau reward) untuk pasien tentang

performance dari ketrampilan sosial yang ditargetkan Didik SO pasien (keluarga, grup dan pimpinan) dengan tepat tentang tujuan dan

proses dari training ketrampilan sosial Libatkan SO dalam session training ketrampilan sosial (bermain peran) dengan

pasien, dengan tepat Sediakan umpan balik untuk pasien dan SO tentang ketepatan dari respon sosial

dalam situasi training Dukung pasien/SO untuk mengevaluasi hasil dari interaksi sosial, memberikan

reward pada diri sendiri untuk hasil yang positif, dan penyelesaian masalah yang hasilnya kurang dari yang diharapkan

Terapi kelompokDefinisi: Aplikasi dari tehnik psikoterapi pada grup, meliputi penggunaan dari interaksi antara angota dari grup

Intervensi: Menentukan tujuan dari grup (misalnya memelihara testing realita,

memfasilitasi komunikasi, memeriksa ketrampilan interpersonal, dan dukungan ) dan kealamiahan dari proses grup

Membentuk grup dengan ukuran optimal: 5 – 12 anggota

Memilih anggtoa grup yang bersedia untuk berpartisipasi aktif dan mengambil tanggung jawab pada masalahnya sendiri

Menentukan apakah tingkat darimotivasi cukup tinggi untuk memberi keuntungan pada terapi grup

Menggunakan co leader dengan tepat Menyampaikan isue perintah kehadiran Menyampaikan isue apakah anggota baru dapat bergabung kapan saja Menetapkan waktu dan tempat pertemuan grup Bertemu dalam 1-2 jam persesion dengan tepat Mulai dan mengakhiri waktu dan mengharapkan partisipasi sampai

mendapatkan kesimpulan Mengatur kursi melingkar yang cukup dekat Menggerakkan grup untuk bekerja sesuai tahap secepat mungkin Membantu grup dalam membentuk norma terapeutik Membantu grup untuk bekerja melalui resistensi untuk berubah Memberi grup arahan yang memungkinkan mereka untuk mengidentifikasi dan

menyelesaikan setiap tahap perkembangan Menggunakan tehnik “proses iluminasi” untuk mendukung eksplorsi dari hal

yang berarti dari pesan Mendukung membuka diri dan diskusi dari hal yang lalu hanya jika berkaitan

dengan fungsi dan tujuan dari grup Menggunakan tehnik dari “di sini dan penggiatan” untuk menggerakkan fokus

dari umum ke personal, dari abstrak ke hal yang spesifik Mendukng anggota untuk membagi pikiran yang mereka miliki dengan yang

lain Mendukung anggota untuk membagi marah, kesedihan, humor,

ketidakpercayaan dan perasaan lain dengan yang lain Membantu anggota dalam proses eksplorasi dan penerimaan dari perasaan

marah terhadap grup pemimpin dan lainnya Konfrontasi tingkah laku yang mengancam kesatauan grup (misalnya

kelambanan, ketidakhadiran, gangguan sosialisasi ekstra grup, subgrup, mengkambinghitamkan)

Menyediakan penguatan sosial (misalnya verbal dan non verbal) untuk tingkah laku yang diinginkan/respon

Menyediakan strukutr latihan grup (dengan tepat, untuk mendukung fungsi grup dan insight

Menggunakan bermain peran dan penyelesaian masalah, dengan tepat Membantu anggota smenyediakan umpan balik untuk yang lain, sehingga

mereka mengembangkan insight ke dalam tingkah laku mereka Menggabungkan sesi tanpa ada pemimpin, pada saat tepat untuk tujuan dan

fungsi dari grup Menyelesaikan session dengan kesimpulan Menemui secara individu dengan anggta yang menginginkan terminasi lebih

awal untuk mmeriksa rasional untuk hal ini Membantu anggota untuk terminasi dari grup, jika tepat Membantu grup untuk mereivew riwayat yang lalu dan hubungan anggota

dengan grup pada saat seseorang meninggalkan grup Merekrut anggota baru, dengan tepat untuk memelihara integrity dari grup Menyediakan sesi orientasi individu untuk setiap anggota baru dari grup

sebelum sesi grup pertama

Peningkatan sistem dukunganDefinisi: Memfasilitasi dukungan dari pasien oleh keluarga, teman dan komunitasIntervensi: Mengkaji respon psikologi terhadap situasi dan ketersediaan sistem dukungan Menentukan keadekuatan dari jaringan sosial yang ada

Mengidentifikasi tingkat dukungan keluarga Menentukan sistem dukungan yang saat ini digunakan Menentukan tahanan untuk menggunakan sistem dukungan Monitor situasi keluarga saat ini Mendukung pasien untuk berpartisipasi dalam aktifitas sosial dan

komunitas Mendukung hubungan dengan orang yang mempunyai ketertarikan dantujuan

yang sama Rujuk pada self help group, jika tepat Mengkaji sumber komunitas yang adekuat untuk mengidentifikasi kekuatan dan

kelemahan Rujuk pada program promosi/pencegahan/penanganan/rehabilatasi di

komunitas dengan tepat Menyediakan pelayanan dengan perilaku caring dan supportive Melibatkan keluarga/SO/teman dalam perawatan dan perencanaan Menjelaskan untuk memperhatikan orang lain bagaimana mereka dapat

menolong

Diagnosis : Isolasi SosialDefinisiPengalaman menyendiri dari seseorang dan perasaan segan terhadap orang lain sebagai sesuatu yang negatif atau keadaan yang mengancamFaktor yang berhubungan Status mental Ketidakmampuan untuk menciptakan kepuasan dalam hubungan pribadi Tidak menerima nilai-nilai sosial Tidak menerima perilaku sosial

Tidak adekuatnya sumber-sumber pribadi Minat yang tidak sesuai/sempurna/matang Faktor-faktor yang membuat tidak adanya kepuasan hubungan pribadi (misalnya: lambat dalam menyelesaikan tugas

perkembangan) Berhubungan dengan penampilan fisik Berhubungan dengan keadaan kesejahteraanBatasan karakteristikObyektif: Tidak ada dukungan dari orang yang penting (keluarga, teman, kelompok) Perilaku bermusuhan/pertengkaran Menarik diri/mundur Tidak komunikatif Menunjukkan perilaku tidak menerima terhadap kultur yang dominan dalam kelompok Mencoba menyendiri atau merasa diakui dalam sub kultur Mengasyikkan diri dan pikirannya Tidak ada kontak mata Aktifitas tidak sesuai dengan usia/tahap/ tingkat perkembangannya Terjadi kerusakan fisik/mental atau berhubungan dengan keadaan kesejahteraan Sedih, afek tumpulSubyektif: Mengekspresikan perasaan menyendiri/segan pada orang lain Mengekspresikan perasaan penolakan Minat tidak sesuai dengan tingkat/usia perkembangan Tidak adekuat/tidak sam sekali harapan hidup yang adekuat dalam hidup Ketidakmampuan menemukan harapan dengan orang lain Ekspresi nilai yang dapat diterima di subkultur tetapi tidak dapat diterim adi kultur yang dominan dalam kelompok Mengekspresikan minat/perhatian yang tidak sesuai dengan tingkat/usia perkembangan Menunjukkan perasaan berbeda dari orang lain

Merasa tidak aman dalam masyarakat

NOC KRITERIA HASIL NIC Family

Environment: Internal

Loneliness Mood

Equilibrium Play

Participation Social

Interaction Skills

Social Involvement

Social Support Well Being

Peningkatan sosialisasiDefinisi:Intervensi: Mendukung pengembangkan keterlibatan dalam hubungan yang telah terbina Misalnya sikap ramah, murah senyum, sopan, menghormati Perkataan Misalnya: “Bagaimana perasaannya hari ini?” Mengajak berbicara hal-hal yang sederhana Meningkatkan kesabaran dalam mengembangkan hubungan Misalnya pada saat pasien menolak minum obat, perawat tetap sabar Meningkatkan hubungan dengan orang yang mempunya ketertarikan dan tujuan

yang sama Misal: Perawat mengenalkan pasien dengan pasien lain yang punya tujuan yang

sama untuk sembuh, sehingga pasien lebih semangat untuk sembuh Mendukung aktitifas sosial dan komunitas Misal: bila ada kunjungan pada pasien perawat boleh mengijinkan asal masih

wajar, menjaga ketenangan di rumah sakit, selama kunjungan tersebut mempunyai efek terapeutik bagi klien

Dukung pasien untuk mau membagi masalah yang dimiliki dengan orang lain Misal: Meminta pasien untuk menceritakan apa yang dirasakan dan apa

penyebab dari perasaannya itu Mendukung kejujuran dalam menunjukkan jati diri pasien pada orang lain Misal: meminta pasien berterus terang mengenai diri sendiri pada orang lain

apabila hal ini tidak menyebabkan pasien merasa malu, dan meminta pasien berterus terang pada perawat dimana diharapkan hal ini akan membantu perawat untuk memahami permasalahan klien

Atau perawat membuka diri secara jujur pada pasien, agar pasien memiliki kepercayaan pada perawat, sehingga pasien akan berkata jujur karena merasa percaya pada perawat

Mendukung ketertarikan baru secara menyeluruh Misal: mengenalkan aktifitas baru pada pasien, bila pasien tertarik maka

perawat dapat memfasilitasi Misal: mengajak pasien jalan-jalan, berbincang-bincang dengan diselingi

humor, pada anak kecil diajak bermain dan ini akan menghasilikan aktitifas baru yang menyenangkan

Mendukung menghormati hak orang lain Misal: perawat menyampaikan bahwa perawat mempunyai tugas untuk

merawat pasien lain sehingga pasien memahami bahwa hubungan yang terjalin adalah hubungan profesional

Rujuk pasien pada grup analisis transaksional atau program dimana memahami transaksi dapat ditingkatkan, dengan tepat

Mengijinkan pengetesan dari batasan hubungan Misal perawat menjelaskan batasan dari hubungan profesional antara perawat

dan klien Memberikan umpan balik tentang kemajuan dalam perawatan mengenai

penampilan personal atau aktifitas lain Membantu pasien meningkatkan kesadaran mengenai kekuatan dan batasan

dalam berkomunikasi dengan orang lain Misal: membantu pasien memahami kekuatan pasien dalam berkomunikasi dan

batasan-batasan yang dapat diterima untuk berkomunikasi dengan orang lain Gunakan bermain peran untuk mempraktekkan peningkatan ketrampilan dan

teknik komunikasi Misal: Perawat memberikan contoh bagaimana cara berkomunikasi dan tehnik

komunikasi untuk situasi tertentu dan juga kemudian memberikan kesempatan

pada pasien untuk mempraktekkan dalam situasi yang aman (misalnya dengan kegiatan drama)

Sediakan model peran yang mengekspresikan marah dengan tepat Misal: perawat memberikan contoh cara menyalurkan marah dengan tepat

misalnya dengan menggunakan tehnik konfrontasi, dll Mengkonfrontasikan mengenai kerusakan penilaian oleh pasien, dengan tepat Misal: pasien mengira orang lain yang mempunyai sifat pendiam dianggap

mengacuhkan pasien maka perawat dapat mengkonfrontasikan penilaian tersebut sehingga pasien mempunyai alternatif penilaian yang lain yang diharapkan tidak membuat pasien tidak nyaman dengan adanya kerusakan penilaian tersebut

Meminta dan dan mengharapkan komunikasi verbal Misal dilakukan dengan cara mengatakan “Apabila anda mau berbincang-

bincang dengan saya mungkin kita akan menemukan solusi masalah yang mengganggu pemikiranmu”

Memberikan umpan balik positif pada saat pasien mampu memahami hal yang lain

Misal: Baik sekali anda sudah lebih memahami masalah yang kita bahas Mendukung pasien untuk merubah lingkungan, seperti keluar untuk jalan-jalan

atau melihat film Memfasilitasi masukan dari pasien dan perencanaan untuk aktitifas di masa

depan Misal: Menurut anda kira-kira aktifitas apa yang akan anda lakukan ke depan? Mendukung rencana grup kecil untuk aktifitas spesial

Misal: merencanakan bersama grup kecil untuk melakukan aktifitas grup yang spesial misalnya:rekreasi bersama, diskusi bersama, dll

Membina hubungan yang kompleksDefinisi: membangun hubungan terapeutik dengan pasien yang mempunyai kesulitan berinteraksi dengan orang lainIntervensi: Identifikasi perilaku sendiri terhadap pasien dan situasi Mengatur perasaan pribadi yang ditimbulkan oleh pasien yang mempunyai efek

negatif pada interaksi terapeutik Ciptakan iklim yang hangat dan menerima secara tepat Sediakan kenyaman fisik sebelum interaksi Diskusikan kerahasiaan dari informasi yang disampaikan, dengan tepat Monitor pesan nonverbal pasien Mencari klarifikasi dari pesan nonverbal secara tepat Berespon pada pesan nonverbal pasien dengan tepat Atur jarak fisik antar perawat dan pasien dengan tepat Memelihara postur tubuh terbuka Gunakan periode diam untuk mengkomunikasikan ketertarikan, dengan tepat Berikan jaminan pasien tentang ketertarikan anda pada dia sebagai seseorang

dengan tepat Gunakan membuka diri dengan tepat Bina persetujuan yang saling dapat diterima dalam hal waktu pertemuan dan

dalam pertemuan dengan tepat Bantu pasien untuk mengidentifikasi perasaan seprti marah, cemas, bermusuhan

atau kesedihan yang menghalangi kemampuan berinteraksi dengan orang lain Atur pembatasan dari tingkah laku yang dapat diterima selama sessi terapeutik

dengan tepat Refleksikan ide utama kembali kepada pasien dengan kata-kata kita sendiri Identifikasi topik dari ketertarikan Kenalkan dirimu pada SO pasien, dengan tepat

Buatlah waktu untuk interaksi berikutnya sebelum saat meninggalkan pasien Simpulkan pembicaraan pada akhir dari diskusi Gunakan kesimpulan untuk memulai pembicaraan selanjutnya Kembali pada waktu yang dibangun untuk untuk mendemonstrasikan

ketertarikan anda pada pasien Diskusikan tanggung jawab dari pasien untuk hubungan 1-1 perawat klien Siapkan terminasi dari hubungan dengan tepat Sampaikan pengakuan dan penyelesaian selama hubungan Fasilitasi usaha pasien untuk melakukan review pengalaman hubungan

terapeutik Dukung pasien untuk berinteraksi dengan yang lain dengan menggunakan

perilaku yang positif

KehadiranDefinisi: bersama seseorang saat orang tersebut membutuhkanIntervensi: Menunjukkan perilaku menerima Misal: meskipun pasien belum mandi, bau tetapi bila kita menutup hidung

berarti kita tidak menerima pasien, apabila tidak tahan lebih baik keluar ruangan dulu

Apabila pasien mengungkapkan perasaannya dengan kata-kata yang jorok dan kita melarang pasien mengucapkan hal tersebut maka pasien merasa tidak diterima, dan lebih baik bagi kita untuk bertanya misalnya dengan pertanyaan sebagai berikut: “tadi kamu bicara tentang ………….. apakah kamu mempunyai pengalaman yang tidak menyenangkan berkaitan dengan kata-kata tadi?”

Secara verbal mengkomunikasikan empati atau pemahaman tentang pengalaman pasien

Menggunakan tehnik empati

Sensitif terhadap tradisi dan kepercayaan klien Membina rasa percaya dan penghargaan positif Dengarkan apa yang menjadi perhatian pasien Gunakan tehnik diam dengan tepat Sentuh pasien untuk mengekspresikan kepedulian dengan cara yang tepat Secara fisik menyediakan diri sebagai penolong Tetap menghadirkan diri secara fisik tanpa mengharapkan respon interaksi Sediakan jarak untuk pasien dan keluarga sesuai kebutuhan Tawarkan untuk tetap bersama pasien selama awal interaksi dengan yang lain di

unit tersebut Bantu pasien untuk menyadari bahwa anda siap membantu, tapi tidak

mendorong tingkah laku tergantung Temani klien untuk mendukung keamanan dan menurunkan ketakutan Meyakinkan dan mendukung orang tua dalam peran suportif mereka dengan

anak-anak mereka Temani klien dan sediakan jaminan rasa aman selama periode cemas Tawarkan kontak dukungan orang lain (kyai, pendeta, dll) dengan tepat

Diagnosis : HipertermiDefinisiSuhu naik di atas rentang normalFaktor yang berhubungan Penyakit/trauma Peningkatan metabolisme Aktivitas yang berlebihan Pengaruh medikasi/anastesi Ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat Terpapar di lingkungan panas

Dehidrasi Pakaian yang tidak tepatBatasan karakteristik Kenaikan suhu di atas rentang normal Serangan atau konvulsi (kejang) Kulit kemerahan Pertambahan RR Takikardi Saat disentuh tangan terasa hangat

NOC KRITERIA HASIL NIC Thermoregulation Thermoregulation:

Neonate

Penanganan demamDefinisi: manajemen pasien dengan hiperpireksi yang disebabkan oleh faktor non lingkunganIntervensi Monitor suhu tiap 6 jam Monitor IWL Lakukan monitoring suhu secata kontinyu Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi, dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Monitor keabnormalan elektrolit Monitor ketidakseimbangan asam basa Monitor adanya aritmia Kolaborasi untuk pembentukan antipiretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam

Selimuti pasien Lakukan kompres dengan air hangat Berikan cairan intravena sesuai program terapi Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara

Pengaturan suhuDefinisi: memelihara suhu pada rentang yang normalIntervensi Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencana monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif

dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency

yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan antipiretik jika perlu

Monitor tanda-tanda vitalDefinisi: mengumpulkan dan menganalisa data tentang kardiovaskuler, respirasi, suhu tubuh untuk mengatasi dan mencegah komplikasiIntervensi

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor tanda-tanda vital saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitot TD, nadi, RR sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor adanya pulsus paradoksus Monitor adanya pulsus alterans Monitor jumlah dan irama jantung Monitor bunyi jantung Monitor frekuensi dan irama pernafasan Monitor suara paru Monitor pola pernafasan abnormal Monitor suhu, waran, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,

peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan tanda-tanda vital

Diagnosis : Risiko injuriDefinisiDalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi kondisi lingkungan dengan respon adaptif indifidu dan sumber pertahananFaktor yang berhubunganEksternal Mode transpor atau cara perpindahan Manusia atau penyedia pelayanan kesehatan (contoh : agen nosokomial) Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan faktor psikomotor

Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan) Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan) Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat, mikroorganisme) Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi, alkohol, kafein nikotin, bahan pengawet, kosmetik, celupan (zat warna kain)Internal Psikolgik (orientasi afektif) Mal nutrisi Bentuk darah abnormal, contoh : leukositosis/leukopenia, perubahan faktor pembekuan, trombositopeni, sickle cell,

thalassemia, penurunan Hb, Imun-autoimum tidak berfungsi. Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris) Disfugsi gabungan Disfungsi efektor Hipoksia jaringan Perkembangan usia (fisiologik, psikososial) Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas)Batasan karakteristik : Kenaikan suhu tubuh di atas rentang normal Serangan atau konvulsi (kejang) Kulit kemerahan Pertambahan RR Takikardi Saat disentuh tangan terasa hangat

NOC KRITERIA HASIL NIC Kontrol Risiko Deteksi Risiko Child Safety

Klien terbebas dari cedera

Klien mampu menjelaskan

Manajemen lingkunganDefinisi:Intervensi: Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien

cara/metode untukmencegah injury/cedera

Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal

Mampu memodifikasi gaya hidup untukmencegah injury

Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada

Mampu mengenali perubahan status kesehatan

Mengenali tanda dan gejala yang mengindikasikan risiko

Mengidentifikasi risiko potensial kesehatan

Menampilkan ujian diri dalam interval

Identifilasi kebutuhan rasa aman bagi pasien berdasarkan tingkat fungsi

fisik dan kognitif dan riwayat perilaku masa lalu

Jauhkan lingkungan yang mengancam

Jauhkan objek yang berbahaya dari lingkungan

Berikan side rail

Antarkan pasien selama aktivitas di luar rumah sakit

Mencegah jatuhDefinisi:Intervensi: Kaji penyebab defisit fisik pasien

Kaji karakteristik lingkungan yang menyebabkan jatuh

Monitor gaya jalan pasien, keseimbangan, tingkat kelelahan

Berikan penerangan yang cukup

Pasang siderail tempat tidur

yang direkomendasikan

Partisipasi dalam skrining dalam interval yang direkomendasikan memperoleh riwayat keluarga

Mempertahankan pebgetahuan terkini tentang riwayat keluarga

Mempertahankan pengetahuan terkini tentang riwayat pribadi

Menggunakan sumber untuk tetap menginformasikan tentang potensial risiko

Menggunakan pelayanan kesehatan berdasarkan kebutuhan

Diagnosis : Pola nafas tidak efektifDefinisiPertukaran udara inspirasidan/atau ekspirasi tidak adekuatFaktor yang berhubungan Hiperventilasi Deformitas tulang Kelainan bentuk dinding dada Penurunan energi/kelelahan Perusakan/pelemahan muskulo skeletal Obesitas Posisi tubuh Kelelehan otot pernafasan Sindrom hipoventilasi Nyeri Kecemasan Disfungsi neuromuskuler Kerusakan persepsi/kognisi Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang Imaturitas neurologisBatasan karakteristik Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi Penurunan pertukaran udara per menit Menggunakan otot pernafasan tambahan Nasal flaring Dispnea Optopnea Perubahan penyimpangan dada Nafas pendek

Assumption of 3-points position Pernafasan pursed-lip Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Peningkatan diameter anterior-posterior Pernafasan rata-rata/minimal

o Bayi : <25 atau >60o Usia 1-4 : <20 atau > 30o Usia 5-14 : <14 atau >25o Usia >14 : <11 atau >24

Kedalaman pernafasano Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahato Bayi volume tidalnya 6-8 ml/kg

Timing ratio Penurunan kapasitas vital

NOC KRITERIA HASIL NIC Status respirasi:

patensi jalan nafas

Respirasi status: ventilasi

Status tanda-tanda vital

Manajemen jalan nafasDefinisi: Mempertahankan kepatenan jalan nafasIntervensi Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan. Pasang mayo bila perlu. Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan. Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu.

Berikan pelembab udara. Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2.

Monitor tanda-tanda vitalDefinisi: Mengumpulkan dan menganalisa data tentang kardiovaskuler, respirasi, suhu tubuh untuk mengatasi dan mencegah komplikasiIntervensi Monitor tekanan darah , nadi, suhu dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor TD saat pasien berbaring, duduk, berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD,N, RR sebelum, selama dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor adanya pulsus padaroksus Monitor adanya pulsus alternans Monitor jumlah dan irama jantung Monitor bunyi jantung Nmonitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna dan kelembabab kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,

peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

Diagnosis : Gangguan pertukaran gasDefinisiKekurangan oksigen dan/atau pengeluaran CO2 pada membran kapiler alveolarFaktor yang berhubungan Gangguan ventilasi perfusi Perubahan membran kapiler alveoliBatasan karakteristik Gangguan penglihatan Penurunan CO2 Takikardi Hiperkapnea Kelelahan Somnolen Iritabilitas Hipoksia Bingung Dispnea Gas darah arteri tidak normal Sianosis Pucat Hipoksemia Hiperkarbia Sakit kepala wada waktu bangun tidur Pernafasan tidak normal Diaporesis Ph darah arteri tidak normal

NOC KRITERIA HASIL NIC Status respirasi;

pertukaran gas Status respirasi:

ventilasi Status tanda-

tanda vital

Manajemen jalan nafasDefinisi: Mempertahankan kepatenan jalan nafasIntervensi: Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan. Pasang mayo bila perlu. Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan. Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu. Berikan pelembab udara. Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2.

Monitor respirasiDefinisi: Mengumpulkan dan menganalisa data pasien untuk meyakinkan kepatenan jalan nafas dan pertukaran gas yang adekuatIntervensi: Monitor pernafasan: rata-rata, kedalaman, irama, dan usaha nafas Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi

otot supraklavikular dan interkostal Monitor suara nafas, seperti dengkur Monitor pola nafas: bradipnea, takipnea, kussmaul, hiperventilasi, cheyne

stoke, biot Palpasi kesamaan ekspansi paru

Perkusi thorax anterior dan posterior dari apeks sampai basis bilateral Catat lokasi trakea Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoksis) Auskultasi suara nafas, catat area penurunan/tidak adanya ventilasi dan suara

tambahan Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhii pada

jalan nafas utama Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya Monitor nilai Peningkatan Volume Tidal (PVT), yterutama kapasitas vital,

kekuatan inspirasi maksimal, volume ekspirasi paksa Monitor hasil ventilasi mekanik, catat peningkatan tekanan inspirasi dan

penurunan volume tidal Monitor peningkatan kelelahan, cemas, dan lapar udara Catat perubahan Sa02, SvO2, dan tidal CO2, perubahan nilai ABG Monitor kemampuan pasien untuk batuk efektif Monitor sekret respirasi pasien Catat onset, karakteristik, dan durasi batuk Monitor dispnea dan kejadian yang meningkatkan atau memperburuk Monitor krepitus Monitor foto thorax Buka jalan nafas dengan chin lift atau jawtrust Posisikan pasien pada satu sisiuntuk mencegah aspirasi Lakukan resusitasi Lakukan tindakan terapi respiratori

Diagnosis : Konstipasi

DefinisiPenurunan dari frekuensi normal defekasi diikuti oleh kesulitan atau pengeluaran tinja tidak komplit dan/atau tinja keras, keringFaktor yang berhubunganFungsional Perubahan lingkungan saat ini Penolakan kebiasaan/menggugurkan keinginan untuk defekasi Aktivitas fisik yang tidak mencukupi Kebiasaan BAb yang tidak teratur Toileting tidak adekuat (contoh: waktu, posisi defekasi, privasi) Kelemahan otot abdomenPsikologis Depresi Stres emosional Kebingungan mentalFarmakologis Antikonvulsan Overdosis laksatif Antasid yang mengandung aluminium Opiat Diuretik Phenotiazines Sympatomimetics Antidepresan Antilipemik Kalsium karbonat Nonsteroid antiinflamasi Antikolinergik Iron salts

Sedative Bismuth salts Calcium channel blockersMekanik Abses rektum atau ulser Fissura anal rektal Megakolon Prolaps rektal Kelemahan neurologis Obstruksi post pembedahan Hemoroid Kehamilan Tumor Ketidakseimbangan elektrolit Pembesaran rektal Struktur anal rektal Rectocele Obesitas Fisiologis Kebiasaan makan yang buruk Penurunan motilitas traktus gastrointestinal Kebersihan gigi/mulut tidak adekuat Kekurangan intake serat Kekurangan intake cairan Perubahan pola makan dan makanan dari biasanya DehidrasiBatasan karakteristik Perubahan pola BAB

Terdapat darah segar pada tinja Adanya tinja yang lembut seperti pasta di rektum Distensi abdomen Tinja yang gelap, hitam, atau seperti ter Peningkatan tekanan abdomen Perkusi abdomen dullness Nyeri saat defekasi Penurunan volume tinja Tegang saat defekasi Frekuensi BAB menurun Tinja yang kering, keras, dan berbentuk Teraba massa pada rektum Perasaan rektal penuh atau bertekanan Nyeri abdomen Tidak mampu mengeluarkan tinja Anoreksia Nyeri kepala Perubahan dalam bunyi perut Indigesti Adanya atipikal pada orang dewasa (contoh perubahan dalam status mental, inkontinensia urin, jatuh yang tidak dapat

dijelaskan, peningkatan suhu tubuh) Flatus yang hebat Kelelahan secara umum Suara usus hipoaktif atau hiperaktif Terasa massa abdomen Terasa lem,but pada abdomen dengan atau tanpa teraba tahanan otot Mual dengan atau tanpa muntah Tinja seperti air lumpur

NOC KRITERIA HASIL NIC Bowel

Elimination Hydration

Mempertahankan pengeluaran tinja lunak dan berbentuk setiap 1-3 hari dipaksa

Melaporkan persasaan lega/bebas dari ketidaknyamanan konstipasi

Manajemen eliminasi fekalDefinisi: Intervensi: Catat BAB terakhir Monitor frekuensi, konsistensi, jumlah dan warna feses Monitor suara usus Laporkan peningkatan atau penurunan, bahkan hilangnya suara usus Monitor tanda dan gejala diare, konstipasi, impaksi, inkontensia fekal. Evaluasi riwayat masalah BAB sebelumnya dan riwayat penggunaan laksatif

sendiri Ajarkan pada klien dan keluarga makanan tertentu yang dapat membantu BAB

rutin (sayur, buah, serat) Ajarkan klien dan keluarga mengenai jumlah, warna, konsistensi feses normal Kolaborasikan supositoria k/p Ajarkan “bowel training” sedini mungkin Anjurkan untu mengurangi makanan penghasil gas. Berkan cairan hangat setelah makan Evaluasi adanya efek gastrointestinal dari obat-obatan klien Batasi pemeriksaan rektal dan vaginal jika memungkinkan.

Bowel trainingDefinisi: Membantu pasien melatih bowel untuk mengevaluasi pada interval spesifikIntervensi: Merencanakan diet tinggi serat bersama klien Meningkatkan intake cairan

Melakukan latihan fisik/ mobilitas di tempat tidur yang adekuat Usahakan periode defekasi yang tak terinterupsi pada waktu-waktu yanag

konsisten Jamin privasi Kolaborasikan pemberian supositoria Melakukan dilatasi rektal digital Mengajarkan dilatasi rektal digital Melakukan irigasi anorektal Evaluasi status eliminasi BAB secara regular

Diagnosis : MualDefinisiKeadaan dimana individu mengalami suatu ketidaknyamanan sensasi seperti gelombang di belakang tenggorokan, egigastrium, atau seluruh abdomen yang mungkin atau tidak mungkin menimbulkan muntahFaktor yang berhubunganBerhubungan dengan pengobatan Iritasi gastrik: farmaseutikal, (mis: aspirin, NSAID, steroid, antibiotik), alkohol, besi, dan darah Gistensi gastrik: Terlambatnya pengosongan gastrik karena intervensi farmakologis (mis:narkotik, anastesi). Farmaseutikal

(mis: analgesik, antiviral untuk HIV, aspirin, opioids, agen kemoterapi). Toksin (mis: radioterapi)Biofisikal Gangguan biokimia (mis: uremia, diabetik ketoasidosis, kehamilan) Nyeri jantung Kanker perut atau tumor intra abdominal (mis: kanker pelvis atau kanker kolorektal) Penyakit esofagus atau pankreas Distensi gastrik karena keterlambatan pengosongan gastrik, obstruksi pylorik intestinal, distensi genitourinari dan biliary,

stasis bowel bagian atas, kompresi perut eksternal, liver, spleen, dan organ lain

Iritasi gastrik karena inflamasi faring dan/atau peritonealSituasional Faktor psikologis (mis: nyeri, takut, cemas, stimulasi visual yang tidak menyenangkan)Batasan karakteristik Laporan mual atau sakit perut Peningkatan salivasi Selalu didahilui oleh muntah, tapi bisa dialami setelah muntah atau ketika muntah tidak terjadi Diikuti dengan pucat, kulit dingin dan berkeringat, takikardi, stasis gaster, dan diare Diikuti dengan gerakan menelan yang dipengaruhi oleh otot skeletal

NOC KRITERIA HASIL NIC Comfort level Hydration Nutritional

status: food & fluid intake

Symptom severity

Manajemen mualDefinisi:Intervensi: Jelaskan penyebab mual Dorong klien untuk makan sedikit, tapi sering, makan dengan perlahan.

Makanan dingin dan lunak biasanya dapat ditoleransi dengan baik. Singkirkan pemandangan dan bau yang tidak sedap dari area makanan Instruksikan klien untuk menghindari makan panas dan dingin bersamaan,

makanan tinggi lemak, makanan yang terlalu berbumbu, kafein Dorong klien untuk beristirahat pada posisi semi fowler setelah makan dan

mengganti posisi dengamn perlahan Ajarkan teknik mengurangi mual : hindari bau persiapan makanan dan stimuli

yang tidak mengenakkan; kendurkan pakaian saat makan; duduk di udara segar; hindari berbaring telentang sedikitnya 2 jam setelah makan.

Konsul dnegan dokter bila ada resiko tinggi untuk dehidrasii atau malnutrisi

Diagnosis : Gangguan pola tidurDefinisi Gangguan waktu tidur disebabkan ketidaknyamanan atau perubahan dalam gaya hidupFaktor yang berhubunganPsikologis Keinginan makan sebelum tidur Berpikir tentang rumah Temperamen Permulaan masa kanak-kanak Penggunaan obat/zat anti tidur yang terus menerus Depresi Kesepian Pencahayaan yang terlalu terang atau gelap Kerja shift Pola aktivitas sehari-hari Suhu tubuh Diit Tidak adekuatnya tidur yang sehat Irama sirkadian tidak sinkron Perubahan frekuensi tidur Frekuensi bepergian yang lama Berduka cita Antisipasi Tidur terlalu lambat atau cepat Kehilangan teman tidur, perubahan hidup Zat biomekanikal Ketakutan Tidak konsistennya jadwal kegiatan sosial

Kecemasan Takut akan insomnia, kelemahan, keasyikan dengan percobaan tidur Jenis kelamin tertentu yang berhubungan dengan pergantian hormonal Perpisahan dengan orang lain Pergantian tidur yang berhubungan dengan usia Obat-obatan Kondisi mal adaptif saat terjaga Kebosanan/rasa jemuLingkungan Suara Pencahayaan Perubahan temperatur, kelembaban Hal-hal yang menyebabkan terjaga Stimulasi yang berlebihan Pengekangan isik Tidak adanya privasi/kontrol tidur Terhentinya pengobatan, pengawasan, dan tes laborat Teman tidur Bau busukOrang tua Pola bangun tidur Interaksi orang tua-bayi Suppprt emosi ibuFisiologi Kegawatan perkemihan, inkontinensia Panas Mual Sekresi yang stasis

Nafas yang pendek Posisi Refluks atau muntahan gastroesofagusBatasan karakteristik Terbangaun dalam waktu yang lama Insomnia dalam waktu yang lama Kerusakan pola normal yang deisebabkan diri sendiri Permulaan tidur >30 menit Sulit tidur/insomnis pada pagi hari Terbangun lebih awal atau terlambat bangun Mengeluh kesulitan untuk tidur Mengeluh tidak bisa merasanyaman beristirahat Peningkatanproporsi tahap 1 tidur Total waktu tidur tidak sesuai dengan usia Ketidakpuasan tidur karena terbangun, karena mimpi buruk 3 kali atau lebih Penurunan proporsi tidur tahap 3 dan 4 (misal: REM yang kembali, hiperaktif, emosi yang labil, agitasi adan impulsivitas,

gambaran poli somnografi atipikal Menurunnya kemampuan fungsi

NOC KRITERIA HASIL NIC Anxiety Control Rest Sleep Well-being

Peningkatan tidurDefinisi: Fasilitasi siklus tidur dan bangun yang regulerIntervensi: menentukan bersama klien pola tidur dan istirahatnya hitung waktu siklus tidur-bangun klien jelaskan pentingnya tidur yang adekuat selma sakit atau stres psikososial monitor efek medikasi pada siklus tidur klien monitor hambatan pola tidur klien, baik fisik (apnea tidur, sumbatan jalan

nafas, nyeri/ ketidaknyamanan, sering berkemih), maupun psikososial (cemas, hospitalisasi, kehilangan)

monitor adanya aktivitas yang melelahkan klien nilai lingkunagn klien yang dapat membantu beristirahat (kebisingan,

pencahayaan, bau, temperatur, kasur) bantu memberikn lingkunagn yang tenang dan membantu tidur klien dorong klien untuk melakukan kebiasaan rutinnya sebelum tidur ketika di

nrumah dorong klien untuk mewnggunakan mekanisme koping masa lalu dalam

menginduksi tidurnya bantu menghilangkan situasi yang m,enyebabkan stres sebelum tidur tidak melakukan prosedur keperawtan pada saat klien tidur ajarkan klien untuk tidak melakukan olahraga/ aktivitas berat, makan bnayak,

mengkonsumsi cafein/ alkohol 2 jam sebelum tidur anjurkan klien untuk mengurangi jam tidur siang (yang terbaik 45 – 60 menit)

dengan aktivitas yang disenanginya ajarkan klien relaksasi otot sebvelum tidur dengarkan keluhan klien dan empati berikan jaminan bahwa klien aman dan sebaknya beristirahat kolaborasikan medikasi untuk membantu tiduryang tidak menekan tahap REM beri dorongan pada keluarga untuk mendampingi dan mengontrol kecemasan

klien

Diagnosis : Defisit perawatan diri: mandi

DefinisiGangguan dalam kemampuan melaksanakan atau menyelesaikan aktivitas mandiFaktor yang berhubungan Penurunan atau kurangnya motivasi Kelemahan dan kelelahan Keparahan cemas Ketidakmampuan untuk merasakan bagian tubuh atau hubungan yang renggang Gangguan kognisi atau persepsi Nyeri Gangguan syaraf Gangguan muskuloskeletal Rintangan/halangan lingkunganBatasan karakteristik: Ketidakmampuan untuk: Membersihkan badan atau bagian badan Mendapatkan atau memperoleh sumber air Mengatur temperetur atau aliran air di kamar mandi Memperoleh persediaan mandi Badan kering Masuk dan keluar dari kamar mandi

NOC KRITERIA HASIL NIC Self care:

Activity of Daily Living (ADL)

Self Care: Bathing

Bebas dari bau badan dan mempertahankan keutuhan kulit

Melaporkan kepuasan pada

Membantu mandiDefinisi: Membantu pasien untuk melakukan kebersihan diriIntervensi: bantu klien mandi menggunakan kursi mandi, bath tub, standing shower,

bedside bath bantu bantu klien mencuci rambut k/p

Self Care: Hygiene

Self Direction of Care

kemampuan untuk mandi

menyiapkan air mandi dengan suhu yang nyaman untuk klien bantu klien melakukan perinela care k/p bantu melakukan melakukan tindakan pilihan klien (menggosok punggung,

pemakaian deodoran pilihan klien, parfum, bedak) lakukan penggosokan kaki dan tumit k/p cukur klien k/p gunakan salep/ krim lubrikan untuk area kulit kering gunakan bedak tipis pada lipatan-lipatan kulit (kecuali pada arae perineal) monitor kondisi kulit selama mandi monitor kemampuan fungsional klien selama mandi tingkatkan partisipasi klien dalam perawatan diri dengan cara meminta klien

melakukan sendiri perawatan, kecuali bila klien tidak mampu. Beri kesempatan klien memilih

Diagnosis : Defisit perawatan diri: berpakaian/berhiasDefinisiGangguan dalam kemampuan memakai aktivitas memakai baju dan aktivitas berhias lengkap untuk diri sendiriFaktor yang berhubungan Penurunan atau kurangnya motivasi Kerusakan/gangguan kogniti atau persepsi Kelemahan atau kelelahan Gangguan neuromuskular Gangguan muskuloskeletal Ketidaknyamanan Hambatan lingkungan Nyeri Cemas berat

Batasan karakteristikKerusakan kemampuan untuk: Mengenakan atau melepaskan yang perlu dalam pakaian Kecepatan berpakaian Menghasilkan atau mengganti bajuKemampuan untuk: Mengenakan pakaian atas atau di badan Mengenakan pakaian bawah di badan Memilih baju Menggunakan alat bantu Menggunakan, menutup kancing/resleting Membuka pakaian Mengenakan kaos kaki Mempertahankan tingkatan kelihatan memuaskan Mengambil pakaian Mengenakan sepatu

NOC KRITERIA HASIL NIC Self care:

Activity of Daily Living (ADL)

Self Care: Dressing

Self Care: Grooming

Self Care: Hygiene

Membantu berpakaianDefinisi:Intervensi: Identifikasi pada area mana klien membutuhkan bantuan. Monitor kemampuan klien dalam berpakaian secara mandiri Dorong partisipasi dalam memilih pakaian Pakaikan baju dari ekstremitas yang yang sakit lebih dulu Sarankan pakaian yang tidak ketat Berikan bantuan sampai klien mandiri melakukan aktivitas berpakaian

Self Direction of Care

Diagnosis : Defisit perawatan diri: toilettingDefinisiGangguan dalam kemampuan melaksanakan eliminasi BAK/ BABFaktor yang berhubungan Hambatan lingkungan, kelemahan atau kelelahan Menurunnya atau berkurangnya motivasi Keparahan kecemasan Kerusakan status mobilitas Gangguan kemampuan memindahkan Kerusakan/gangguan muskuloskeletal Kerusakan/gangguan neuromuskular Nyeri Gangguan persepsi sensoriBatasan karakteristik Ketidakmampuan untuk: Mendapatkan/pergi ke toilet atau pispot Duduk atau bangun dari toilet/WC atau pispot Mengenakan pakaian untuk toileting Mengangkut/melaksanakan kebersihan yang sesuai Menyiram toilet atau pispot

NOC KRITERIA HASIL NICMembantu ToiletingDefinisi:

Intervensi : Bantu melepaskan pakaian dalam dengan tujuan toiletting bantu klien menggunakan toilet, commode/ bedpan/ urinal. Pertimbangkan respon klien terhadap kurangnya privasi di ruangan Fasilitasi hygiene setelah eliminasi Banmtu memakai kembali pakaian dalam setelah eliminasi Bereskan perealatan eliminasi / siram tiolet Catat jadual tioletting klien Sediakan peralatan pembantu klien eliminasi

Diagnosis : Harga diri Rendah SituasionalDefinisiBerkembangnya persepsi negatif terhadap harga diri berespon untuk situasi sekarang ini (penentuan)Faktor yang berhubungan Perubahan perkembangan (menetapkan) Gangguan gambaran diri Kerusakan/gangguan fungsi (penentuan) Kehilangan (penentuan) Perubahan peran sosial Kurangnya pengakuan/penghargaan Perilaku yang tidak konsisten dengan nilai Kegagalan/penolakanBatasan karakteristik : Tantangan laporan situasi sekarang tentang pengungkapan untuk harga diri Pengungkapan diri yang negatif Bimbang/perilaku tidak asertif

Evaluasi diri sebagai tidak mampu menangani situasi/kejadian Ekspresi dari ketidakberdayaan dari ketidakgunaan

NOC KRITERIA HASIL NIC Decision

making Self esteem

Diagnosis : Definisi

Faktor yang berhubunganBatasan karakteristik :

NOC KRITERIA HASIL NIC

Diagnosis : Definisi

Faktor yang berhubungan

Batasan karakteristik :

NOC KRITERIA HASIL NIC

DIAGNOSIS KEPERAWATAN NANDA, NOC, DAN NIC

Diagnosis : Gangguan pola tidurDefinisi : Gangguan waktu tidur disebabkan ketidaknyamanan atau perubahan dalam gaya hidupBatasan karakteristik :Faktor yang berhubungan :NOC : ......

Indikator : ........... ...........

......

NIC :

Diagnosis : Gangguan pola tidurDefinisi : Gangguan waktu tidur disebabkan ketidaknyamanan atau perubahan dalam gaya hidupBatasan karakteristik :Faktor yang berhubungan :NOC : ......

Indikator : ........... ...........

......

NIC :

Diagnosis : Gangguan pola tidurDefinisi : Gangguan waktu tidur disebabkan ketidaknyamanan atau perubahan dalam gaya hidupBatasan karakteristik :Faktor yang berhubungan :

NOC : ......

Indikator : ........... ...........

......

NIC :