Nanda,Noc,Nic Edit

RSUP. DR. SARDJITO REKAM DIAGNOSA & PERENCANAAN KEPERAWATAN TGL/ SHIFT/ JAM DIAGNOSA

RAWAT INAP Nama : Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Umur : Th. Bln. PERENCANAAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN

NO.RM. Instalasi : Ruang : Kelas : EVALUASI HASIL Lantai :

TGL TERATASI/ TT/NAMA

Bersihan jalan nafas Nursing Outcomes Classification Nursing Interventions tidak efektif (NOC) : Classification (NIC): Definisi : Status respiratori : kepatenan Manajemen ketidakmampuan untuk jalan nafas jalan nafas membersihkan Posisikan Status respiratori : pertukaran mucus/sekret atau pasien untuk gas obstruksi dari saluran memaksimalkan potensial Status respiratori : ventilasi pernafasan untuk ventilasi Kontrol aspirasi mempertahankan Lakukan bersihan nafas (NANDA) fisioterapi dada jika perlu Karakteristik : Setelah dilakukan tindakan Ajarkan batuk keperawatan pada klien selama ..... x Tidak bisa batuk efektif ..... klien menunjukkan : Status Ada suara nafas Kelola respiratori : kepatenan jalan nafas tambahan (rales, pemberian bronkodilator Kriteria hasil : crackles, rhonchi, bila perlu Tidak ada demam wheezes) Kelola Tidak ada kecemasan pemberian nebulizer Perubahan jumlah Tidak ada kesulitan pernapasan Kolaborasi bernapas pemberian O2 Perubahan ritme RR dalam rentang yang pernapasan Auskultasi suara diharapkan Sianosis nafas, perhatikan adanya (16-20x/menit) hipoventilasi dan suara Kesulitan bersuara Ritme napas normal napas tambahan Diminished breath Dapat mengeluarkan Atur intake dan sound (Suara nafas sputum dari jalan napas output cairan untuk berkurang) Bebas dari suara napas mengoptimalkan balance Dispnea tambahan cairan Produksi sputum Setelah dilakukan tindakan Monitor RR dan berlebih keperawatan pada klien selama ..... x status oksigenasi Batuk tidak efektif ..... klien menunjukkan : Status Suction jalan Ortopnea respiratori : pertukaran gas nafas: Kelelahan Kriteria hasil : Tentukan Wide-eye Kesadaran Compos kebutuhan suctioning Faktor yang mentis

berhubungan : Lingkungan : Perokok pasif Menginhalasi rokok Merokok Obstruksi jalan napas : Spasme jalan napas Produksi mucus berlebihan Eksudat di alveoli Adanya benda asing di jalan nafas Ada jalan nafas buatan Sekresi tertahan Sekresi di bronchus Fisiologi : Alergi udara Asma Penyakit paru obstruksi kronis Hiperplasi dinding bronkus Infeksi Disfungsi otot saraf

Mudah bernapas Tidak ada dispnea pada saat istirahat Tidak ada dispnea pada saat beraktivitas Tidak ada kelelahan Tidak ada sianosis Tidak ada somnolen PaO2 dalam batas normal (80-100 gr%) PaCO2 dalam batas normal (35-45gr%) pH arteri dalam batas normal Saturasi O2 dalam batas normal X-ray thorax dalam batas normal Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada klien selama ..... x ..... klien menunjukkan : Status respiratori : ventilasi Kriteria hasil : RR dalam rentang yang diharapkan (16-20x/menit) Ritme napas normal Dapat melakukan napas dalam Ekspansi/pengembang an dada simetris Mudah bernapas Dapat mengeluarkan sputum dari jalan napas Bicara jelas Penggunaan otot-otot tambahan/bantu pernapasan tidak ada Tidak ada suara napas tambahan Tidak ada retraksi dada

Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning Observasi respon klien pada saat dilakukan suction Gunakan universal precaution Instruksikan klien untuk menarik nafas panjang sebelum dilakukan nasotracheal suction Gunakan peralatan steril disposable selama suctioning Monitor status oksigen pasien (SaO2) dan status hemodinamik Catat tipe dan jumlah sekret yang keluar

Tidak ada dispnea pada saat istirahat Tidak ada dispnea pada saat beraktivitas Tidak ada ortopnea Tidak ada napas pendek Suara perkusi thympani Auskultasi suara napas paru vesikuler X-ray thorax dalam batas normal Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada klien selama ..... x ..... klien menunjukkan : Kontrol aspirasi Kriteria hasil : Mampu mendemonstrasikan posisi setengah duduk selama makan/minum Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi

RSUP. DR. SARDJITO REKAM DIAGNOSA & PERENCANAAN KEPERAWATAN

RAWAT INAP Nama : Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan

NO.RM. Instalasi : Ruang : Lantai :

TGL/ SHIFT/ JAM

DIAGNOSA

: Th. Bln. PERENCANAAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN Nursing Interventions Classification (NIC): Manajemen sensasi perifer Monitor adanya paresthesi : mati rasa, tingling, hyperestesi, hypoestesi Dukung klien untuk menggunakan bagian tubuh yang tidak sakit guna mengidentifikasi lokasi dan tekstur suatu objek Evaluasi perubahan integritas kulit Monitor kemampuan BAK dan defekasi Monitor adanya trombophlebitis dan trombosis vena dalam Identifikasi penyebab perubahan sensasi Lindungi bagian tubuh dari perubahan temperatur yang extreme Monitor tekanan intra kranial (TIK) Monitor TIK klien dan respon neurologis, bandingkan dengan keadaan normal Monitor tekanan perfusi cerebral Perhatikan perubahan klien dalam berespon terhadap stimulus Monitor TIK pasien dan

Umur

Kelas

: EVALUASI HASIL TGL TERATASI/ TT/NAMA

Perfusi jaringan Tidak Nursing Outcomes Classification Efektif: cerebral (NOC) : Definisi : penurunan Perfusi jaringan : cerebral suplai oksigen yang Status neurologis merupakan hasil dari Status neurologis : autonomic kegagalan mensuplai Status neurologis : control jaringan pada tingkat motorik central kapiler (NANDA) Status neurologis : sadar Batasan Status neurologis : fungsi karakteristik : sensorik/motorik cranial Perubahan status Kemampuan kognitif mental Status menelan Perubahan perilaku Perubahan respon motorik Perubahan reaksi pupil Kesulitan menelan Kelemahan ekstremitas Paralisis Abnormalitas bicara Faktor yang berhubungan: Perubahan ikatan hemoglobin-oksigen Penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah Keracunan enzim Masalah pertukaran Hipoventilasi Hipovolemia Hipervolemia Kerusakan transport oksigen Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada klien selama...x..... klien menunjukkan Perfusi jaringan : cerebral Kriteria hasil : Fungsi neurologis optimal (GCS 13-15) Tekanan intracranial dalam rentang yang diharapkan (tidak lebih dari 15mmHg) Tidak ada pusing Tidak ada bruits carotis Tidak ada kelelahan Tidak ada agitasi/gelisah Tidak ada muntah Tidak ada suara napas yang berhenti tiba-tiba Tidak ada syncope Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada klien selama...x..... klien menunjukkan Status neurologis Kriteria hasil :

Gangguan aliran darah Ketidaksesuaian ventilasi dengan aliran darah

Tekanan intracranial dalam rentang yang diharapkan (tidak lebih dari 15mmHg) Vital sign dalam rentang yang diharapkan Tidak ada kejang Tidak ada pusing Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada klien selama...x..... klien menunjukkan Status neurologis : autonomik Kriteria hasil : Nadi dalam rentang yang diharapkan Tekanan sistolik dan diastolic dalam rentang yang diharapkan Pola eliminasi bowel normal Ukuran pupil normal Suhu tubuh normal Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada klien selama...x..... klien menunjukkan Status neurologis : control motorik central Kriteria hasil : Reflex Babinski negative Tidak ada gerakan involunter Tidak ada kejang Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada klien selama...x..... klien menunjukkan Status neurologis : sadar Kriteria hasil : Buka mata dengan stimulasi eksternal Orientasi kognitif baik Komunikasi sesuai dengan situasi Menuruti perintah Ada respon dengan stimulus lingkungan Tidak ada kejang

respon neurologis terhadap aktivitas Monitor intake dan output Restraint klien bila perlu Monitor daerah insersi terhadap infeksi Pertahankan keadaan tirah baring Patau tanda-tanda vital dan nilai WBC Kolaborasi pemberian antibiotik Posisikan klien dengan elevasi kepala 30-45 dan leher dalam posisi netral Minimalkan stimulasi lingkungan Kolaborasi untuk pemberian oksigen Kolaborasi untuk pemberian obat anti koagulasi Kolaborasi untuk pemberian obat anti fibrolitik Kolaborasi untuk pemberian anti hipertensi Kolaborasi untuk pemberian fase dilatasi perifer Kolaborasi untuk pemberian pelunak feses sesuai indikasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada klien selama...x..... klien menunjukkan Status neurologis : fungsi sensorik/motorik cranial Kriteria hasil : Menelan normal Ada reflek menelan Ada gerakan otot wajah Ada gerakan lidah Tidak ada pusing Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada klien selama...x..... klien menunjukkan Kemampuan kognitif Kriteria hasil : Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai usia dan kemampuan Menunjukkan pelatihan, konsentrasi dan orientasi Memproses informasi Membuat keputusan dengan benar Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada klien selama...x..... klien menunjukkan Status menelan Kriteria hasil : Mampu membentuk makanan dalam mulut Mengontrol sekresi oral Mampu memproduksi saliva Mampu mengunyah Menghantarkan bolus ke hipofaring dengan reflek menelan Mampu membersihkan rongga mulut Tidak ada batuk Mampu mempertahankan posisi kepala dan kerongkongan Merasa nyaman dalam menelan


RAWAT INAP Nama : Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Umur : Th. Bln. PERENCANAAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN Nursing Interventions Classification (NIC): Perawatan luka dekubitus Jelaskan karakteristik ulcer meliputi ukuran, level, lokasi, jaringan granulasi atau nekrotik Monitor warna, suhu, edema, kelembaban kulit



Kerusakan integritas kulit Nursing Outcomes Definisi : perubahan epidermis Classification (NOC) : dan atau dermis Integritas jaringan : kulit dan membran mukosa Batasan karakteristik : Penyembuhan luka: Kerusakan lapisan kulit primer Kerusakan permukaan kulit Setelah dilakukan tindakan Tindakan invasif pada keperawatan selama ...x....,

struktur tubuh Faktor yang berhubungan : External Bahan kimia Umur yang extreme Humidity Hipertermi Hipotermi Faktor mekanik (eg. restraint, tekanan) Pengobatan Kelembaban Imobilisasi fisik Radiasi Internal Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan turgor Faktor perkembangan Ketidakseimbangan nutrisi Defisit imunologik Gangguan sirkulasi Perubahan status metabolik Perubahan sensasi Skeletal prominence RSUP. DR. SARDJITO

kulit dan membran mukosa klien membaik dengan Kriteria hasil : Hidrasi cukup Pigmentasi dbn Perfusi jaringan baik Turgor dan elastisitas kulit baik

Jaga kelembaban ulcer untuk membantu penyembuhan Debridemen ulcer Monitor tanda dan gejala infeksi pada luka Ubah posisi setiap 2 jam Gunakan bed atau matras yang spesifik Dukung intake yang adekuat Monitor status nutrisi dan dukung pemberian kalori dan protein yang cukup Perawatan luka Catat karakteristik luka dekubitus Kelola perawatan luka dekubitus Bersihkan dengan normal salin atau pembersih nontoksik Pertahankan teknik steril selama perawatan luka Ajarkan keluarga cara perawatan luka dekubitus Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

RAWAT INAP Nama : Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Umur : Th. Bln. PERENCANAAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN Nursing Interventions Classification (NIC): Pressure Management Kenakan pakaian yang


REKAM DIAGNOSA & PERENCANAAN KEPERAWATAN TGL/ SHIFT/ JAM DIAGNOSA


Resiko kerusakan Nursing Outcomes integritas kulit Classification (NOC) : Definisi : resiko terhadap Status nutrisi kerusakan kulit Tissue intregrity : kullit

dan membran mukosa Faktor resiko : External Bahan kimia Eksresi Umur yang extreme Humidity Hipertermi Hipotermi Faktor mekanik (eg. restraint, tekanan) Pengobatan Kelembaban Imobilisasi fisik Radiasi Sekresi Internal Perubahan pigmentasi Perubahan turgor kulit Faktor perkembangan Ketidakseimbangan nutrisi Gangguan sirkulasi Perubahan status metabolik Perubahan sensasi Faktor imunologik Pengobatan Faktor psikogenetik Skeletal prominence Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x....,status nutrisi klien terpenuhi dengan Kriteria hasil : Intake nutrisi cukup Asupan makanan dan cairan cukup Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x...., kulit dan membran mukosa klien membaik dengan Kriteria hasil : Hidrasi cukup Pigmentasi dbn Perfusi jaringan baik Turgor dan elastisitas kulit baik

longgar pada klien Lakukan back rub bila perlu Lakukan pengkajian untuk memonitor faktor resiko klien (eg.Braden Scale) Hindari kerutan pada tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat Gunakan alat untuk meminimalkan tekanan pada tumit dan bony prominence




TGL TERATASI/

TT/NAMA Resiko infeksi Nursing Outcomes Classification Definisi : peningkatan (NOC) : resiko terhadap Status imun masuknya organisme Edukasi : Kontrol infeksi yang patogen Status nutrisi Kontrol resiko Faktor resiko : Penyakit kronik Ketidakcukupan imunitas yang didapat Pertahanan primer yang tidak adekuat (kerusakan kulit, traumatis jaringan, perubahan sekresi pH) Pertahahan sekunder yang tidak adekuat (penurunan Hb, leukopenia, respon supressed inflamatory) Peningkatan paparan lingkungan yang patogen Immunosupression Prosedur invasif Pengetahuan yang tidak cukup untuk menghindari paparan patogen Malnutrisi Agen pharmacetikal (imunosupressan) Trauma Destruksi jaringan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x.., status imun baik dimana tidak ada tanda-tanda infeksi pada klien dengan Kriteria hasil : Suhu tubuh dbn Integritas kulit dan mukosa baik RR dbn Infeksi rekuren tidak ada Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x.., keluarga klien paham tentang infeksi dengan Kriteria hasil : Keluarga mampu menjelaskan tanda dan gejala infeksi Keluarga mampu menjelaskan pencegahan infeksi Keluarga mampu menjelaskan aktivitas yang meningkatkan resistensi terhadap infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x....,status nutrisi klien terpenuhi dengan Kriteria hasil : Intake nutrisi cukup Asupan makanan dan cairan cukup Setelah dilakukan keperawatan tindakan selama Nursing Interventions Classification (NIC): Kontrol infeksi Jaga kebersihan lingkungan pasien Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan sebelum dan setelah mengunjungi pasien Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan Gunakan baju pelindung dan sarung tangan Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingkatkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu Proteksi terhadap infeksi Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Partahankan teknik aseptik pada pasien Berikan perawatan kulit pada

...x....,keluarga mampu mengontrol resiko infeksi dengan Kriteria hasil : Monitor lingkungan yang menjadi resiko Monitor kebiasaan yang meningkatkan resiko Mengenali perubahan status kesehatan Menggunakan pelayanan kesehatan yang sesuai Mampu menggunakan sistem pendukung personal untuk mengontrol resiko

area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi dan cairan yang cukup Dorong istirahat Kolaborasikan pemberian antibiotik Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi serta cara pencegahannya Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif





Kerusakan komunikasi Nursing Outcomes Nursing Interventions verbal Classification (NOC): Classification (NIC): Definisi : penurunan, Kemampuan komunikasi Mendengar aktif penundaan, atau Komunikasi : kemampuan Tetapkan tujuan ketidakmampuan untuk mengekspresikan interaksi menerima proses, Komunikasi : kemampuan Tunjukkan rasa mengirimkan dan atau menerima ketertarikan atau interest menggunakan bahasa kepada pasien isyarat Dukung klien untuk Setelah dilakukan tindakan Karakteristik : mengekspresikan keperawatan pada klien Tidak adanya kontak perasaannya selama...x..... klien mata Perhatikan tone menunjukkan Kemampuan Tidak mampu berbicara suara, tempo, volume, nada komunikasi Disorientasi terhadap dan tinggi rendahnya suara Kriteria hasil : orang, tempat, waktu, Kaji pemahaman Mampu Tidak mampu berbicara klien terhadap pesan yang menggunakan bahasa tulis banyak disampaikan Mampu Kesulitan bicara Hindari hal-hal yang menggunakan bahasa Verbalisasi tidak dapat menghambat untuk verbal sempurna mendengarkan aktif Mampu Kesulitan Penguatan komunikasi : menggambar mengekspresikan pikiran Defisit berbicara Mampu secara verbal (aphasia, Dukung keluarga mengguanakan bahasa nondysphasia, apraksia, untuk memahami verbal dysleksia) pembicaraan pasien Mampu memahami Dyspnea Biarkan pasien pesan yang dikirim

Gagap Penurunan penglihatan sebagian atau total Ketidakmampuan atau kesulitan mengekspresikan bahasa tubuh atau mimik Kesulitan mempertahankan pola komunikasi Faktor yang berhubungan : Tidak adanya significans other Kerusakan persepsi Penurunan sirkulasi ke otak Kerusakan sistem saraf sentral (SSP) Defect anatomik (perubahan sistem neuromuskular visual, siistem auditory) Penurunan sirkulasi ke otak

Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada klien selama...x..... klien menunjukkan Komunikasi : kemampuan mengekspresikan Kriteria hasil : Mampu menggunakan bahasa tulis Mampu menggunakan bahasa verbal Mampu menggambar Mampu mengguanakan bahasa nonverbal Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada klien selama...x..... klien menunjukkan Komunikasi : kemampuan menerima Kriteria hasil : Mampu menginterpretasikan bahasa tulis Mampu menginterpretasikan bahasa verbal Mampu menginterpretasikan gambar Mampu menginterpretasikan bahasa non-verbal

mendengar pembicaraan atau bahasa sesering mungkin Berikan suatu arahan atau petunjuk sederhana dalam suatu waktu Berdiri depan pasien saat berbicara Gunakan gambar dan gerakan tubuh (bahasa isyarat) bila diperlukan Berikan reinforcement positif dan pujian Dukung klien untuk mengulangi kata-kata yang diberikan Kolaborasi dengan fisioterapi untuk terapi bicara Penguatan komunikasi : Defisit pendengaran Kaji kemampuan pendengaran klien Fasilitasi penggunaan alat bantu pendengaran Berbicara dengan jelas dan keraskan volume suara Berikan sentuhan sebagai salah satu bentuk pehatian


RAWAT INAP Nama : Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Umur : Th. Bln. PERENCANAAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN Nursing Interventions Classification (NIC) Terapi latihan: ambulasi:



Gangguan mobilitas fisik Keterbatasan dalam

Nursing Outcomes Classification (NOC) :

kebebasan untuk pergerakan fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih ekstremitas Batasan karakteristik : Penurunan waktu reaksi Kesulitan berbalik (belok) Usaha yang kuat untuk perubahan gerak (peningkatan perhatian untuk aktivitas lain, mengontrol perilaku, fokus dalam anggapan ketidakmampuan aktivitas) Postur tubuh yang tidak stabil selama melakukan kegiatan rutin harian Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik kasar Keterbatasan kemrampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus Keterbatasan ROM Perubahan gaya berjalan (Misal : penurunan kecepatan berjalan,

Pergerakan sendi: aktif Tingkat mobilitas Perawatan diri: Aktivitas sehari-hari Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x...., pergerakan sendi: aktif dengan kriteria hasil meningkatnya pergerakan pada: Jari-jari tangan (kanan dan/atau kiri) Pergelangan tangan (kanan dan/atau kiri) Siku (kanan dan/atau kiri) Punggung (kanan dan/atau kiri) Lutut (kanan dan/atau kiri) Panggul (kanan dan/atau kiri) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x...., mobilitas klien meningkat secara beratahap dengan kriteria hasil: Klien meningkat dalam aktivitas fisik Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah Pergerakan yang seimbang Klien mampu melakukan ADL secara bertahap Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x....,

membantu meningkatkan kemampuan berjalan, mempertahankan atau mengembalikan fungsi otonomik dan voluntary tubuh selama tindakan dan memulihkan penyakit atau injury Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Latih pasien dalam penmenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADL pasien Berikan alat bantu jika klien memerlukan Ajarkan pasien bagaimana mengubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan Terapi latihan : Mobilitas sendi Kaji keterbatasan pergerakan sendi dan pengaruh terhadap fubgsi tubuh Kolaborasi pada fisioterapi untuk program latihan Jelaskan kepada pasien dan keluarga tujuan dan rencana untuk melakukan latihan sendi Monitor daerah yang tidak nyaman atau nyeri selama

kesulitan memulai jalan, langkah sempit, kaki diseret, goyangan yang berlebihan pada posisi lateral) Bergerak menyebabkan tremor Postural instability Pergerakan yang lambat Pergerakan yang tidak terkoordinasi Faktor yang berhubungan : Aktivitas intolberance Perubahan metabolisme seluler Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia Terapi pembatasan gerak Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik Tidak nyaman, nyeri Malnutrisi Pengobatan Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler Kerusakan kognitif Penurunan kekuatan

perawatan diri klien terpenuhi dengan kriteria hasil perawatan diri klien terbantu dalam hal: Makan Berpakaian Eliminasi Mandi Berhias Kebersihan diri Berhias

pergerakan /latihan Hindari terjadinya trauma selama latihan Dukung untuk latihan ROM aktif/pasif sesuai indikasi Berikan reinforcement positif untuk hasil latihan yang telah dicapai klien Mandi Mandikan pasien di tempat tidur Lakukan keramas sesuai kebutuhan Perhatikan kehangatan suhiu air mandi Berikan perawatan pada daerah perineum Berikan deodorant atau parfum sehabis mandi Berikan lubrikan dalam bentuk salep atau krim untuk ndaerah kulit yang kering Taburkan bedak paada tubuh klien terutama daerah lipatan Monitor kondisi kulit selama memandikan Monitor kemmpuan fungsi selama memandikan Berpakaian Identifikasi kebutuhan klien dalam berpakaian Bantu klien dalam berpakaian Gunakan pakaian yang tidak ketat Gunakan kaos kaki yang membuat pasien lebih nyaman Makan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk identifikasi diit yang sesuai Identifikaosi reflek menelan pasien Bantu oral hygiene sebelum pemberian makan

omalnutrtot, kontrol dan atau masa Keengganan untuk memulai gerak Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan, deconditioning Kerusakan persepsi sensori

Pertahankan posisi tubuh pasien yang baik selama pemberian makan Dokumentasikan/hitung intake pasien Lakukan pemberian makan dengan tidak terburu-buru Bantuan eliminasi/toileting Kaji kebutuhan pasien untuk eliminasi Sediakan privasi Gunakan bed pan/urinal bag Berikan atau fasilitsi untuk kebersihan setelah eliminasi Berikan alat bantu yang diperlukan seperti pemasangan kateter kondom Positioning Monitor oksigenasi sebelum dans etelah perubahan posisi Tempatkan pasien pada posisi yang terapeutik Posisikan pada body alignment Posisikan pasien untuk mengurangi dyspnea Dukung ROM aktif atau pasif Ubah posisi klien setiap 2 jam Minimalkan friksi dan tekanan pada saat perubahan posisi


RAWAT INAP Nama : Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Umur : Th. Bln. PERENCANAAN TUJUAN DAN KRITERIA RENCANA TINDAKAN HASIL Perilaku safety: pencegahan jatuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x...., jatuh dapat dicegah dengan kriteria hasil : Penggunaan penghalan Penggunaan restrain Penyesuaian tinggi tempat tidur Kontrol agitasi dan Pencegahan jatuh Identifikasi penurunan kogniitif atau kelemahan fisik klien yang meningkatkan potensial jatuh Identifiksi kebiasan dan faktor yag mempengaruhi resiko jatuh Review riwayat jatuh klien Identifikasi lingkungan yang dapat meningkatkan potensial jatuh Ajrakan klien untuk meminta bantuan dalam hal



Resiko jatuh definisi : peningkatan kemungkinan untuk jatuh yang menyebabkan bahaya fisik Faktor resiko : Adults usia 65 tahun lebih riwayat jatuh tinggal sendiri atau

penggunaan kuri roda Anak-anak usia kurang dari 2 tahun bed dekat dengan jendela kuranngnya pengawasan dari orang tua Kognitif kemunduran mental status

restlessness Perhatian pada penggunaan medikasi yang meningkatkan risiko jatuh Prosedur transfer yang aman

Lingkungan perubahan lingkungan restraint ruangan yang tidak familiar pengobatan ACE inhibitor Penggunaan alkohol Agen antianxietas Agen antihipertensiv Diuretics Hypnotic Narcotic Fisiologikal Anemia Arthritis Diare Penurunan kekuatan otot Kesulitan berjalan Gangguan pendengaran kerusakan mobilitas fisik Incontince

perpindahan Pasang side rail Bantu toileting pasien Gunakan bed alarm Berikan pencahayaan yang cukup Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk meminimalkan efek samping pengobatan yang berkontribusi meningktaan resiko jatuh (eg.ortostatic hipotensi) Positioning Monitor oksigenasi sebelum dans etelah perubahan posisi Tempatkan pasien pada posisi yang terapeutik Posisikan pada body alignment Posisikan pasien untuk mengurangi dyspnea Dukung ROM aktif atau pasif Ubah posisi klien setiap 2 jam Minimalkan friksi dan tekanan pada saat perubahan posisi

Neuropaty Orthostatic hypotensi Kondisis post operasi Penyakit vaskuler Gangguan penglihatan

Nanda,Noc,Nic Edit

Documents

Transcript of Nanda,Noc,Nic Edit