Nanda, Noc, Nic Lengkap

BAB II

BAB II

Bronkopneumonia

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

2. Pola Nafas tidak efektif

3. Gangguan Pertukaran gas

4. Kurang Pengetahuan

5. Disfungsi respon penyapihan ventilator

6. Resiko Aspirasi

7. PK : Syok Septik

8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

9. Hipertermia

B. Discharge Planning

1. Evaluasi kesiapan untuk pulang. Factor yang dikaji adalah sebagai berikut :

a. Status pernafasan yang stabil

b. Masukan nutrisi dan pertumubuhan yang adekuat

c. Kebutuhan obat yang stabil

d. Rencana pengobatan medis yang realistik untuk di rumah

1) orang tua dan pemberi asuhan lain dapat memberi perawatan yang diperlukan

2) sarana di rumah dan monitor yang diperlukan disediakan

3) orang tua memiliki dukungan social dan finansial yang dibutuhkan

4) keperluan perawatan di rumah dan istirahat disediakan

2. Beri instruksi pemulangan kepada orang tua seperti berikut :

a. penjelasan tentang penyakit

b. bagaimana memantau tanda tanda distress pernafasan dan masalah medis lainnya

c. kebutuhan makan perorangan

d. kebutuhan bayi sehat

e. kapan harus memanggil dokter

f. bagaimana melakukan resusitau jantung paru

g. penggunaan peralatan dirumah dan pemantauan

h. bagaimana memberi dan memantau efek pengobatan

i. pencegahan infeksi

j. pentingnya daerah bebas rokok

k. aktivitas perkembangan yang tepat

l. pengenalan isyarat stress dan interaksi pada bayi

m. sumber di komunitas dan sarana pendukung yang ada.

3. Lakukan program tindak lanjut untuk memantau kebutuhan pernafasan, nutrisi, perkembangan, dan kebutuhan khsus lainnya yang sifatnya terus menerus.

a. Bantu orang tua membuat janji kunjungan pemeriksan tindak lanjut yang pertama, beri catatan tertulis tentang kapan janji itu harus dilaksanakanb. Buat rujukan untuk kunjungan keperawatan di rumah sesuai yang dibutuhkan bayi dan keluargaNoDiagnosa Keperawatan

Tujuan dan criteria HasilIntervensi

1Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.

Batasan Karakteristik :

Dispneu, Penurunan suara nafas

Orthopneu

Cyanosis

Kelainan suara nafas (rales, wheezing)

Kesulitan berbicara

Batuk, tidak efekotif atau tidak ada

Mata melebar

Produksi sputum

Gelisah

Perubahan frekuensi dan irama nafas

Faktor-faktor yang berhubungan:

Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi

Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.

Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

NOC :

Respiratory status : Ventilation

Respiratory status : Airway patency

Aspiration Control

Kriteria Hasil :

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafasNIC :

Airway suction

Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning

Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.

Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning

Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.

Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal

Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan

Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal

Monitor status oksigen pasien

Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion

Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.Airway Management

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

Pasang mayo bila perlu

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

Lakukan suction pada mayo

Berikan bronkodilator bila perlu

Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

2Pola Nafas tidak efektif

Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat

Batasan karakteristik :

Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi

Penurunan pertukaran udara per menit

Menggunakan otot pernafasan tambahan

Nasal flaring

Dyspnea

Orthopnea

Perubahan penyimpangan dada

Nafas pendek

Assumption of 3-point position

Pernafasan pursed-lip

Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama

Peningkatan diameter anterior-posterior

Pernafasan rata-rata/minimal

Bayi : < 25 atau > 60

Usia 1-4 : < 20 atau > 30

Usia 5-14 : < 14 atau > 25

Usia > 14 : < 11 atau > 24

Kedalaman pernafasan

Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat

Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg

Timing rasio

Penurunan kapasitas vitalFaktor yang berhubungan :

Hiperventilasi

Deformitas tulang

Kelainan bentuk dinding dada

Penurunan energi/kelelahan

Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal

Obesitas

Posisi tubuh

Kelelahan otot pernafasan

Hipoventilasi sindrom

Nyeri

Kecemasan

Disfungsi Neuromuskuler

Kerusakan persepsi/kognitif

Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang

Imaturitas Neurologis

NOC :



Vital sign Status

Kriteria Hasil :


Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)NIC :

Airway Management











Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2Terapi Oksigen

Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasiVital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Catat adanya fluktuasi tekanan darah

Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri

Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas

Monitor kualitas dari nadi

Monitor frekuensi dan irama pernapasan

Monitor suara paru

Monitor pola pernapasan abnormal

Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3Gangguan Pertukaran gas

Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli


( Gangguan penglihatan

( Penurunan CO2

( Takikardi

( Hiperkapnia

( Keletihan

( somnolen

( Iritabilitas

( Hypoxia

( kebingungan

( Dyspnoe

( nasal faring

( AGD Normal

( sianosis

( warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)

( Hipoksemia

( hiperkarbia

( sakit kepala ketika bangun

(frekuensi dan kedalaman nafas abnormal

Faktor faktor yang berhubungan :

( ketidakseimbangan perfusi ventilasi

( perubahan membran kapiler-alveolarNOC :

Respiratory Status : Gas exchange

Respiratory Status : ventilation

Vital Sign StatusKriteria Hasil :

Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat

Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Tanda tanda vital dalam rentang normalNIC :

Airway Management





Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction



Berika bronkodilator bial perlu

Barikan pelembab udara

Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2Respiratory Monitoring

Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi

Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal

Monitor suara nafas, seperti dengkur

Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot

Catat lokasi trakea

Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)

Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan

Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama

auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

4Kurang Pengetahuan

Definisi :

Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.

Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.

Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.NOC :

Kowlwdge : disease process Kowledge : health BehaviorKriteria Hasil :

Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan

Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnyaNIC :

Teaching : disease Process

1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik

2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.

3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat

4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat

5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat

6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat

7. Hindari harapan yang kosong

8. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat

9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan

12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat

14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

5Disfungsi respon penyapihan ventilator

Definisi : ketidakmampuan untuk mengatur pada tekanan terendah dukungan ventilasi mekanik saat menjelang dan memperpanjang proses penyapihan.

Batasan karakteristik:

1. Berat

a.penurunan gas darah arteri dari batas normal.

b. Peningkatan frekuensi pernafasan secara significant dari batas normal

c. Peningkatan tekanan darah dari batas normal (20 mmHg).

d. Peningkatan denyut jantung dari batas normal (20x/menit)

e. Pernafasan abdomen paradoks

f. Adanya bunyi nafas, terdengar sekresi jalan nafas.

g. Sianosis

h. Penurunan tingkat kesadaran

i. Nafas dangkal.

2. Sedang

a. TD sedikit meningkat 60

Usia 1-4 : < 20 atau > 30

Usia 5-14 : < 14 atau > 25

Usia > 14 : < 11 atau > 24

Kedalaman pernafasan

Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat

Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg

Timing rasio

Penurunan kapasitas vitalFaktor yang berhubungan :

Hiperventilasi

Deformitas tulang

Kelainan bentuk dinding dada

Penurunan energi/kelelahan

Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal

Obesitas

Posisi tubuh

Kelelahan otot pernafasan

Hipoventilasi sindrom

Nyeri

Kecemasan

Disfungsi Neuromuskuler

Kerusakan persepsi/kognitif

Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang

Imaturitas Neurologis

NOC :



Vital sign Status

Kriteria Hasil :


Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)NIC :

Airway Management











Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2Terapi oksigen

Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasiVital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR







Monitor suara paru




Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3Resiko Infeksi

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen

Faktor-faktor resiko :

Prosedur Infasif

Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen

Trauma

Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan

Ruptur membran amnion

Agen farmasi (imunosupresan)

Malnutrisi

Peningkatan paparan lingkungan patogen

Imonusupresi

Ketidakadekuatan imum buatan

Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)

Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)

Penyakit kronikNOC :

Immune Status

Knowledge : Infection control

Risk control

Kriteria Hasil :

Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

Jumlah leukosit dalam batas normal

Menunjukkan perilaku hidup sehat

NIC :

Infection Control (Kontrol infeksi)

Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

Pertahankan teknik isolasi

Batasi pengunjung bila perlu

Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien

Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan

Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan

Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung

Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat

Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum

Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing

Tingktkan intake nutrisi

Berikan terapi antibiotik bila perluInfection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

Monitor hitung granulosit, WBC

Monitor kerentanan terhadap infeksi

Batasi pengunjung

Saring pengunjung terhadap penyakit menular

Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko

Pertahankan teknik isolasi k/p

Berikan perawatan kuliat pada area epidema

Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase

Ispeksi kondisi luka / insisi bedah

Dorong masukkan nutrisi yang cukup

Dorong masukan cairan

Dorong istirahat

Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep

Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

Ajarkan cara menghindari infeksi

Laporkan kecurigaan infeksi

Laporkan kultur positif

4Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.


Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal

Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)

Membran mukosa dan konjungtiva pucat

Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah

Luka, inflamasi pada rongga mulut

Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan

Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan

Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa

Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan

Miskonsepsi

Kehilangan BB dengan makanan cukup

Keengganan untuk makan

Kram pada abdomen

Tonus otot jelek

Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi

Kurang berminat terhadap makanan

Pembuluh darah kapiler mulai rapuh

Diare dan atau steatorrhea

Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)

Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasiFaktor-faktor yang berhubungan :

Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

NOC :

Nutritional Status : food and Fluid Intake

Nutritional Status : nutrient Intake

Kriteria Hasil :

Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan

Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi

Tidk ada tanda tanda malnutrisi

Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan

Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

NIC :

Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C

Berikan substansi gula

Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkanNutrition Monitoring

BB pasien dalam batas normal

Monitor adanya penurunan berat badan

Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan

Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan

Monitor lingkungan selama makan

Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan

Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

Monitor turgor kulit

Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah

Monitor mual dan muntah

Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht

Monitor makanan kesukaan

Monitor pertumbuhan dan perkembangan

Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva

Monitor kalori dan intake nuntrisi

Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.

Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

5Cemas

Definisi :

Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakanDitandai dengan

Gelisah

Insomnia

Resah

Ketakutan

Sedih

Fokus pada diri

Kekhawatiran

Cemas

NOC :

Anxiety control

Coping

Impulse control

Kriteria Hasil :

Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas

Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas

Vital sign dalam batas normal

Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

NIC :

Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

Gunakan pendekatan yang menenangkan

Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien

Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur

Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres

Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut

Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis

Dorong keluarga untuk menemani anak

Lakukan back / neck rub

Dengarkan dengan penuh perhatian

Identifikasi tingkat kecemasan

Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan

Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi

Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi

Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

6Kurang pengetahuan

Definisi :




Kowlwdge : disease process

Kowledge : health Behavior

Kriteria Hasil :


Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.

NIC :








7. Hindari jaminan yang kosong

8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat



13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

BAB II

Gagal Jantung


1. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup.

2. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli.

3. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.

4. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal.

5. Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen.

6. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit kritis.

7. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup.


1. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik

2. Berikan instruksi spesifik tentang obat dan efek sampingnya3. Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisiNoDiagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi

1Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup

NOC :

Cardiac Pump effectiveness

Circulation Status Vital Sign StatusKriteria Hasil:

Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi)

Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan

Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites

Tidak ada penurunan kesadaranNIC :

Cardiac Care

Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)

Catat adanya disritmia jantung

Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput

Monitor status kardiovaskuler

Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung

Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi

Monitor balance cairan

Monitor adanya perubahan tekanan darah

Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia

Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan

Monitor toleransi aktivitas pasien

Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu

Anjurkan untuk menurunkan stressVital Sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR






Monitor adanya pulsus paradoksus

Monitor adanya pulsus alterans

Monitor jumlah dan irama jantung

Monitor bunyi jantung


Monitor suara paru




Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli

Definisi :

Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan memberi makan jaringan pada tingkat kapiler


Renal

Perubahan tekanan darah di luar batas parameter

Hematuria

Oliguri/anuria

Elevasi/penurunan BUN/rasio kreatinin

Gastro Intestinal

Secara usus hipoaktif atau tidak ada

Nausea

Distensi abdomen

Nyeri abdomen atau tidak terasa lunak (tenderness)

Peripheral

Edema

Tanda Homan positif

Perubahan karakteristik kulit (rambut, kuku, air/kelembaban)

Denyut nadi lemah atau tidak ada

Diskolorisasi kulit

Perubahan suhu kulit

Perubahan sensasi

Kebiru-biruan

Perubahan tekanan darah di ekstremitas

Bruit

Terlambat sembuh

Pulsasi arterial berkurang

Warna kulit pucat pada elevasi, warna tidak kembali pada penurunan kaki

Cerebral

Abnormalitas bicara

Kelemahan ekstremitas atau paralis

Perubahan status mental

Perubahan pada respon motorik

Perubahan reaksi pupil

Kesulitan untuk menelan

Perubahan kebiasaan

Kardiopulmonar

Perubahan frekuensi respirasi di luar batas parameter

Penggunaan otot pernafasan tambahan

Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill)

Abnormal gas darah arteri

Perasaan Impending Doom (Takdir terancam)

Bronkospasme

Dyspnea

Aritmia

Hidung kemerahan

Retraksi dada

Nyeri dada

Faktor-faktor yang berhubungan :

Hipovolemia

Hipervolemia

Aliran arteri terputus

Exchange problems

Aliran vena terputus

Hipoventilasi

Reduksi mekanik pada vena dan atau aliran darah arteri

Kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran kapiler

Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah

Keracunan enzim

Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan Hb Penurunan konsentrasi Hb dalam darah

NOC :

Circulation status

Tissue Prefusion : cerebral

Kriteria Hasil :

a. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :

Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan

Tidak ada ortostatikhipertensi

Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)

b. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:

berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan

menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi

memproses informasi

membuat keputusan dengan benar

c. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunterNIC :

Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)

Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi

3Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.




( Penurunan CO2

( Takikardi

( Hiperkapnia

( Keletihan

( somnolen

( Iritabilitas

( Hypoxia

( kebingungan

( Dyspnoe

( nasal faring

( AGD Normal

( sianosis


( Hipoksemia

( hiperkarbia










Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Tanda tanda vital dalam rentang normalNIC :

Airway Management















Catat lokasi trakea

Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis )



Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnyaAcidBase Managemen

Monitro IV line

Pertahankanjalan nafas paten

Monitor AGD, tingkat elektrolit

Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP)

Monitor adanya tanda tanda gagal nafas

Monitor pola respirasi

Lakukan terapi oksigen

Monitor status neurologi

Tingkatkan oral hygiene

4Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal

Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat


Berat badan meningkat pada waktu yang singkat

Asupan berlebihan dibanding output

Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP

Distensi vena jugularis

Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion

Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis

Suara jantung SIII

Reflek hepatojugular positif

Oliguria, azotemia

Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan

Faktor-faktor yang berhubungan :

Mekanisme pengaturan melemah

Asupan cairan berlebihan Asupan natrium berlebihanNOC :

Electrolit and acid base balance

Fluid balance

Kriteria Hasil:

Terbebas dari edema, efusi, anaskara

Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu

Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+)

Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal

Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan

Menjelaskanindikator kelebihan cairan

NIC :

Fluid management

Timbang popok/pembalut jika diperlukan

Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

Pasang urin kateter jika diperlukan

Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )

Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP

Monitor vital sign

Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) Kaji lokasi dan luas edema

Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian

Monitor status nutrisi

Berikan diuretik sesuai interuksi Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l

Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

Fluid Monitoring

Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi

Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )

Monitor berat badan

Monitor serum dan elektrolit urine

Monitor serum dan osmilalitas urine

Monitor BP, HR, dan RR

Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung

Monitor parameter hemodinamik infasif

Catat secara akutar intake dan output

Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB

Monitor tanda dan gejala dari odema

5Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen.

Definisi :

Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakanDitandai dengan

Gelisah

Insomnia

Resah

Ketakutan

Sedih

Fokus pada diri

Kekhawatiran

Cemas

NOC :

Anxiety control

Coping

Impulse control

Kriteria Hasil :

Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas

Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas

Vital sign dalam batas normal

Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

NIC :

Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

Gunakan pendekatan yang menenangkan

Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien

Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur

Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres

Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut

Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis

Dorong keluarga untuk menemani anak

Lakukan back / neck rub

Dengarkan dengan penuh perhatian

Identifikasi tingkat kecemasan

Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan

Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi

Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

6Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit

Intoleransi aktivitas b/d fatigue

Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari.


e. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.

f. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas

g. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia

h. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.

Faktor factor yang berhubungan :

Tirah Baring atau imobilisasi

Kelemahan menyeluruh

Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan.NOC :

Energy conservation

Self Care : ADLs

Kriteria Hasil :

Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR

Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

NIC :

Energy Management

Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas

Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan

Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan

Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat

Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan

Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasienActivity Therapy

Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.

Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social

Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan

Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek

Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai

Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang

Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas

Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas

Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan

Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

7Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup

Definisi :




Kowlwdge : disease process

Kowledge : health Behavior

Kriteria Hasil :


Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.

NIC :








7. Hindari harapan yang kosong

8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat



13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

BAB II

Anemia


1. Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah, suplai oksigen berkurang

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang, anoreksia

3. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik

4. Resiko infeksi

5. Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas


1. Berikan instruksi pada orang tua tentang cara cara melindungi anak dari infeksi

b. Batasi kontak dengan agens terinfeksi

c. Identifikasi tanda dan gejala infeksi

2. Berikan instruksi pada orang tua untukmemantau tanda tanda komplikasi

3. Berikan instruksi pada orang tua tentang pemberian obat

a. pantau respon terapeutik anak

b. pantau adanya respon yang tidak menguntungkan

4. Berikan informasi tentang system penunjang masyarakat kepada anak dan keluarga untuk adaptasi jangka panjang

a. masuk kembali ke sekolah

b. Kelompok orang tua

c. Kelompok anak dansaudara kandungnya

d. Nasehat keuangan

NoDiagnosa Keperawatan


1Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah, suplai oksigen berkurang

NOC :

Circulation status


Kriteria Hasil :

1. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :



Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)

2. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:



memproses informasi


3. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter

NIC :

Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)

Berikan informasi kepada keluarga Set alarm Monitor tekanan perfusi serebral Catat respon pasien terhadap stimuli Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal Monitor intake dan output cairan Restrain pasien jika perlu Monitor suhu dan angka WBC

Kolaborasi pemberian antibiotik

Posisikan pasien pada posisi semifowler Minimalkan stimuli dari lingkunganPeripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)

Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi

2Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang, anoreksia












Miskonsepsi



Kram pada abdomen

Tonus otot jelek







Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

NOC :


Weight control

Kriteria Hasil :


Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan

Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi


Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan

Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

NIC :





























3Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik

Definisi :

Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri

Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting

Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot sarafNOC :

Self care : Activity of Daily Living (ADLs)

Kriteria Hasil :

Klien terbebas dari bau badan

Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs

Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

NIC :

Self Care assistane : ADLs

Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.

Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.

Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.

Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.

Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.

Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.

Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.

Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

4Resiko infeksi



Prosedur Infasif


Trauma




Malnutrisi


Imonusupresi



Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)

Penyakit kronikNOC :

Immune Status

Risk control

Kriteria Hasil :



Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehatNIC :
















Batasi pengunjung









Dorong istirahat






5Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas

Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis


Gangguan pada bagian tubuh

Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis)Faktor yang berhubungan :

Eksternal :

Hipertermia atau hipotermia

Substansi kimia

Kelembaban udara

Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)

Immobilitas fisik

Radiasi

Usia yang ekstrim

Kelembaban kulit

Obat-obatan

Internal :

Perubahan status metabolik

Tulang menonjol

Defisit imunologi

Faktor yang berhubungan dengan perkembangan

Perubahan sensasi

Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)

Perubahan status cairan

Perubahan pigmentasi

Perubahan sirkulasi

Perubahan turgor (elastisitas kulit)

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes

Kriteria Hasil :

Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan

Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan

Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang

Mampumelindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

NIC : Pressure Management

Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar

Hindari kerutan padaa tempat tidur

Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali

Monitor kulit akan adanya kemerahan

Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan

Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

BAB II

Asma


1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme

2. Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu


1. Jelaskan proses penyakit dengan menggunakan gambar gambar

2. Fokuskan pada perawatan mandiri di rumah

3. Hindari factor pemicu : Kebersihan lantai rumah, debu debu, karpet, bulu binatang dsb

4. Jelaskan tanda tanda bahaya yang akan muncul

5. Ajarkanpenggunaan nebulizer

6. Keluarga perlumemahami tentang pengobatan, nama obat, dosis, efek samping, waktu pemberian.

7. Ajarkan strategi kontrol kecemasan, takut, stress

8. Jelaskanpentingnya istirahat danlatihan, termasuk latihan nafas9. jelaskan pentingnya intake cairan dan nutrisi yang adekuatNoDiagnosa keperawatan

Tujuan Dan Krietria HasilIntervensi

1Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme

Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.

Batasan Karakteristik :

Dispneu, Penurunan suara nafas

Orthopneu

Cyanosis

Kelainan suara nafas (rales, wheezing)

Kesulitan berbicara

Batuk, tidak efekotif atau tidak ada

Mata melebar

Produksi sputum

Gelisah

Perubahan frekuensi dan irama nafas

Faktor-faktor yang berhubungan:

Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi

Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.

Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

NOC :



Aspiration Control

Kriteria Hasil :


Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas

NIC :Airway Management











Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

2Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus

Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.




( Penurunan CO2

( Takikardi

( Hiperkapnia

( Keletihan

( somnolen

( Iritabilitas

( Hypoxia

( kebingungan

( Dyspnoe

( nasal faring

( AGD Normal

( sianosis


( Hipoksemia

( hiperkarbia










Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Tanda tanda vital dalam rentang normal

NIC :

Airway Management















Catat lokasi trakea

Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis )



Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

3Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu












Miskonsepsi



Kram pada abdomen

Tonus otot jelek







Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.NOC :



Weight control

Kriteria Hasil :


Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi


Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berartiNIC :





























BAB II

Hipertensi


1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard

2. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.

3. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral

4. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan

B. Discharge Planning1. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penatalaksanaan hipertensi :

a. penjelasan menganai hipertensi

b. pengobatan

c. batasan diet dan pengendalian berat badan

d. masukan garame. latihanNoDiagnosa Keperawatan


1Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokardNOC :

Cardiac Pump effectiveness

Circulation Status

Vital Sign Status

NIC :

Cardiac Care

Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)

Catat adanya disritmia jantung

Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput

Monitor status kardiovaskuler

Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung

Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi

Monitor balance cairan

Monitor adanya perubahan tekanan darah

Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia

Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan

Monitor toleransi aktivitas pasien

Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu

Anjurkan untuk menurunkan stressFluid Management

Timbang popok/pembalut jika diperlukan

Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

Pasang urin kateter jika diperlukan

Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )

Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP

Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit

Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)

Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis

Kaji lokasi dan luas edema

Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian

Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program

Monitor status nutrisi

Berikan cairan

Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program

Berikan cairan IV pada suhu ruangan

Dorong masukan oral

Berikan penggantian nesogatrik sesuai output

Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )

Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l

Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit

Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk

Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusiFluid Monitoring

Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi

Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )

Monitor berat badan

Monitor serum dan elektrolit urine

Monitor serum dan osmilalitas urine

Monitor BP 25 mm untuk wanita dan > 15 mm untuk pria

BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal

Makan dengan respon eksternal (misalnya : situasi sosial, sepanjang hari)

Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain)

Tingkat aktivitas yang menetap Konsentrasi intake makanan pada menjelang malamFaktor yang berhubungan :

Intake yang berlebihan dalam hubungannya terhadap kebutuhan metabolisme tubuh

NOC :



Weight control

Kriteria Hasil :

Mengerti factor yang meningkatkan berat badan

Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah kontrol klien

Memodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk mengontrol berat badan

Penurunan berat badan 1-2 pounds/mgg

Menggunakan energy untuk aktivitas sehari hari

NIC :

Weight Management

Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BB Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan Perkirakan BB badan ideal pasienNutrition Management

Kaji adanya alergi makanan










Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkanWeight reduction Assistance Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB

Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB

Tentukan tujuan penurunan BB

Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan

Ajarkan pemilihan makanan

BAB II

Meningoencephalitis


1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah

2. Nyeri akut b/d proses infeksi

3. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler

4. Resiko trauma b/d kejang

5. Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang


Intervensi yang tercantum pada penatalaksanaan akut juga berlaku untuk perawatan jangka panjang.

NoDiagnosa Keperawatan

Tujuan Dan Kriteria HasilIntervensi

1Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darahNOC :

Circulation status


Kriteria Hasil :

1. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :



Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)

2. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:



memproses informasi


3. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter

NIC :

Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)

Berikan informasi kepada keluarga Set alarm Monitor tekanan perfusi serebral Catat respon pasien terhadap stimuli Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal Monitor intake dan output cairan Restrain pasien jika perlu Monitor suhu dan angka WBC

Kolaborasi pemberian antibiotik

Posisikan pasien pada posisi semifowler Minimalkan stimuli dari lingkunganPeripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)

Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi

2Nyeri akut b/d proses infeksi

Definisi :

Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.


Laporan secara verbal atau non verbal

Fakta dari observasi

Posisi antalgic untuk menghindari nyeri

Gerakan melindungi

Tingkah laku berhati-hati

Muka topeng

Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)

Terfokus pada diri sendiri

Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)

Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)

Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)

Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)

Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minumFaktor yang berhubungan :

Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

NOC :

Pain Level,

pain control,

comfort level

Kriteria Hasil :

Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

Tanda vital dalam rentang normal

NIC :

Pain Management

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau

Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

Kurangi faktor presipitasi nyeri

Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)

Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

Ajarkan tentang teknik non farmakologi

Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

Tingkatkan istirahat

Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil

Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeriAnalgesic Administration

Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat

Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi

Cek riwayat alergi

Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu

Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri

Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal

Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur

Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat

Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

3Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler

Definisi :

Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih ekstremitas


Postur tubuh yang tidak stabil selama melakukan kegiatan rutin harian

Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik kasar

Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus

Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang tersentak-sentak

Keterbatasan ROM

Kesulitan berbalik (belok)

Perubahan gaya berjalan (Misal : penurunan kecepatan berjalan, kesulitan memulai jalan, langkah sempit, kaki diseret, goyangan yang berlebihan pada posisi lateral)

Penurunan waktu reaksi

Bergerak menyebabkan nafas menjadi pendek

Usaha yang kuat untuk perubahan gerak (peningkatan perhatian untuk aktivitas lain, mengontrol perilaku, fokus dalam anggapan ketidakmampuan aktivitas)

Pergerakan yang lambat Bergerak menyebabkan tremorFaktor yang berhubungan :

Pengobatan

Terapi pembatasan gerak

Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik

Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia

Kerusakan persepsi sensori

Tidak nyaman, nyeri

Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler

Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina

Depresi mood atau cemas

Kerusakan kognitif

Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa

Keengganan untuk memulai gerak

Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan, deconditioning

Malnutrisi selektif atau umum NOC :

Joint Movement : Active

Mobility Level

Self care : ADLs

Transfer performance

Kriteria Hasil :

Klien meningkat dalam aktivitas fisik

Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas

Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah

Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)

NIC :

Exercise therapy : ambulation

Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan

Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan

Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera

Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi

Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan

Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.

Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.

Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

4Resiko trauma b/d kejang

NOC :

Knowledge : Personal Safety

Safety Behavior : Faal Prevention

Safety Behavior : Falls occurance

Safety Behavior : Physical Injury

NIC :

Environmental Management safety

Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien

Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien

Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)

Memasang side rail tempat tidur

Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih

Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.

Membatasi pengunjung

Memberikan penerangan yang cukup

Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.

Mengontrol lingkungan dari kebisingan

Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan

Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

5Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang.



Prosedur Infasif


Trauma




Malnutrisi


Imonusupresi



Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) Penyakit kronikNOC :

Immune Status

Risk control

Kriteria Hasil :



Jumlah leukosit dalam batas normal

Menunjukkan perilaku hidup sehat

NIC :
















Batasi pengunjung









Dorong istirahat






BAB II

Penurunan Kesadaran


1. Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah

2. Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran

3. Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri, kerusakan persepsi dan kognitif

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk memakan makanan sekunder dan ketidaksadaranNoDiagnosa keperawatan


1Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah

Definisi : Risiko masuknya secret secret gastrointestinal, secret secret oropharingeal, benda benda padat atai cairan kedalam tracheobronkhial.

Faktor factor resiko :

Peningkatan tekanan dalam lambung

Selang makanan

Situasi yang menghambat

Elevasi bagian tubuh atas

Penurunan tingkat kesadaran

Adanya tracheostomy atau selang endotrakheal

Keperluan pengobatan

Adanya kawat rahang

Peningkatan residu lambung

Menurunnya fungsi spingter esophagus

Gangguan menelan

NGT

Operasi, trauma wajah, mulut, leher

Batuk, gag reflek

Penurunan motilitas gastrointestinal

Lambatnya pengosongan lambung

NOC :

Respiratory Status : Ventilation

Aspiration control

Kriteria Hasil :

Pasien mampumenelan tanpa terjadi aspirasi Jalan nafas paten dan suara nafas bersihNIC:

Aspiration precaution

Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan

Monitor status paru

Pelihara jalan nafas

Lakukan suction jika diperlukan

Cek nasogastrik sebelum makan

Hindari makan kalau residu masih banyak

Potong makanan kecil kecil

Haluskan obat sebelumpemberian Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan

2Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran

Definsi :

Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi kondisi lingkungan dengan respon adaptif indifidu dan sumber pertahanan.

Faktor resiko :

Eksternal

Mode transpor atau cara perpindahan

Manusia atau penyedia pelayanan kesehatan (contoh : agen nosokomial)

Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan faktor psikomotor

Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan)

Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan)

Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat, mikroorganisme)

Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi, alkohol, kafein nikotin, bahan pengawet, kosmetik, celupan (zat warna kain))

Internal

Psikolgik (orientasi afektif)

Mal nutrisi

Bentuk darah abnormal, contoh : leukositosis/leukopenia, perubahan faktor pembekuan, trombositopeni, sickle cell, thalassemia, penurunan Hb, Imun-autoimum tidak berfungsi.

Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris)

Disfugsi gabungan

Disfungsi efektor

Hipoksia jaringan

Perkembangan usia (fisiologik, psikososial) Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas)

NOC : Risk Kontrol

Kriteria Hasil :

Klien terbebas dari cedera

Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera

Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal

Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury

Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada Mampu mengenali

Nanda, Noc, Nic Lengkap

Documents

Transcript of Nanda, Noc, Nic Lengkap