Dra. Guadalupe Méndez Cruz R2RT Cáncer de Endometrio Radioterapia.

Dra. Guadalupe Méndez Cruz R2RT

Cáncer de EndometrioRadioterapia

Introducción

El cáncer de endometrio es el cáncer ginecológico más común en EUA.

70% son Dx en etapa temprana con SG 95% a 5 años

Muchas pacientes requieren adyuvancia.

Women´s Health (2010) 6 (5), 695-704

Introducción

Los Factores de riesgo determinan la necesidad de Tx adyuvante.

Opciones de tratamiento son:-Radioterapia Externa-Braquiterapia intracavitaria-Quimioterapia

Women´s Health (2010) 6 (5), 695-704

Introducción

Los Factores de riesgo recurrencia:

Edad Grado Tipo histológico (seroso papilar, células claras, endometrioide G2-3) Profundidad de invasión al miometrio Extensión del tumor más allá del útero Invasión linfovascular

Women´s Health (2010) 6 (5), 695-704

Riesgos para recurrencia

Cualq. Edad 3 FR, 50-69 años 2FR, >70 años 1 FR.

Confinado al útero con poca o sin invasión miometrial e histologías de bajo grado.

Inv. Miometrio, involucro cervical oculto. >1/3 inv miometrial, G2-3, ILV.

Inv. Cervix, EC III, IV, histología seroso, papilar.

Women´s Health (2010) 6 (5), 695-704

• El EC IA < 50% invasión del miometrio y el IB >50%

• EC II incluye invasión al estroma cervical.

• El EC IIIC se subdividió en IIIC1 y 2 porque la SG es < GL paraórticos.

¿Cuáles son las diferencias en la etapificación?

NCCN Guidelines. Uterine Neoplasms V 1.2014

Etapificación

ESMO Annals of Oncology 24. 2013

Indicaciones de RT Adyuvante por estadios

Estadio Grado Tx

IA G3 Obs o BQTIA G3 FR EBRT y/o QTIB G1 o 2 Obs o BQTIB G1 o 2 FR BQTIB G3 EBRT si FR EBRT+QT

II EBRT + BQT si FR QTG1-2,<50%miometrio, ILV – Qx BQT sola

III-IV QT si GL + EBRT, si mets QT + RT paliativa

ESMO Annals of Oncology 24. 2013NCCN Guidelines. Uterine Neoplasms V 1.2014

• Tx enfermedad inoperable.

• Recurrencias locorregionales [RT previa (Qx + IORT) o no (RT + BQT)]

• Paliativa

¿Cuáles otras indicaciones de RT?


• Tumores utero-confinados (EC I), G1 o G2 con <50% invasión y ausencia de FR.

• Bajo riesgo.

¿Cuáles son los pacientes con Ca. Endometrioide que no requieren

adyuvancia?

ASTRO Guidelines. Practical Radiation Oncology (2014)

Int J Gynecol Cancer 2009; 19:873-78

• Multicéntrico Europeo

• 1995-2004: 645 px– EC IA/IB, G-1/2

• Seguimiento: 68 meses

Int J Gynecol Cancer 2009; 19:873-78

• Pacientes de riesgo intermedio tienen mayor pb de recurrencias vaginales.

• Los estudios han investigado EBRT pelvis, BQT en EC I-II de riesgo intermedio.

Tratamiento: riesgo intermedio/intermedio- alto


Diferencias entre Intermedio/Intermedio-Alto

Therapeutic Advanced in Urology (2011) 3(3) 107-117European Urology 63 (2013) 45 – 57

• Los estudios comparan Tx con EBRT vs no Tx adyuvante.

• Ventaja de Tx a vagina y áreas ganglionares.

• Algunos estudios dicen que EBRT y BQT se asocian con mejoría de SG en riesgo intermedio.

¿Porqué las pacientes de riesgo intermedio y alto reciben EBRT pelvis?


Gunderson. Clinical Radiation Oncology. 3ª ed. 2012

GOG-99, identificaron al grupo de pacientes de riesgo intermedio-alto: recurrencia 26% control vs 6% RT a 2 años.

Muertes , 26% control vs 12% RT.

GOG-99, identificaron al grupo de pacientes de riesgo intermedio-alto: recurrencia 26% control vs 6% RT a 2 años.

Muertes , 26% control vs 12% RT.

Lancet 2000;355:1404-11

• Multinacional Europeo

• 1990-1997: 715 px– G1 con Inv miometrial >50% (60%)– G2 cualquier invasión (32%)– G3 con Inv miometrial < 50% (8%)

• No ILV, no IPN en todo el grupo

• Seguimiento: 52 meses

• Resultados a 5 años:– Obs vs WPRT

• Recurrencias loco-regionales:– 14 vs 4% p<0.001

• 73% RECURRENCIAS VAGINALES• 83% EFECTIVAMENTE SALVADAS• La SG fue mejor después de tx de

salvamento en px no irradiadas

• Metástasis a distancia: 8 vs 7% NS

SG 81 vs 85% NS

14%

4%

Lancet 2000;355:1404-11

Estos resultados muestran que la RT PO mejora el control locorregional, pero no mejora la supervivencia global. Estos resultados muestran que la RT PO mejora el control locorregional, pero no mejora la supervivencia global.

Gynecologic Oncology 92 (2004) 744-751

• Multicéntrico USA• 1987-1995: 488 px

– IB, IC, IIA, IIB – Fx de riesgo:

• Riesgo Intermedio-Alto– Invasión 1/3 externo del

miometrio, ILV y G2-3.– > 50 años y 2 factores– > 70 años y 1 factor

• Riesgo intermedio bajo: los demás

• Resultados a 2 años:– Observación vs WP RT

• Recurrencias loco-regionales– 12 vs 3%

– Principal diferencia en la recurrencia vaginal:• 13 vs 2 eventos

• Resultados a 4 años:– Observación vs WPRT:

• SG 86 vs 92% NS

• Análisis de subgrupo:• Gpo de riesgo intermedio-alto:

– 2/3 de las recurrencias– 2/3 de las muertes por cáncer

• Incidencia de recurrencias:– 26 vs 6% p<0.05

• EC tempranos G3, >50% inv miometrio o estroma cervical se benefician EBRT por el riesgo de recurrencia pélvica.

• Pts G1-2 >50% invasión del miometrio se benefician también de EBRT sobre todo cuando hay FR como >60 años o ILV.

• EC II y III.

¿En conclusión…qiénes son las Px que deben recibir EBRT?


• Debido a > recurrencias vaginales las Px se benefician de BQT vaginal.

• Hay estudios que comparan la BQT a EBRT.

• Puede la BQT sustituir a EBRT? O en que casos las pacientes podrían recibir solo BQT ?

¿Qué beneficio aporta la braquiterapia?


Obst Gynecol 1980;56:419-427

540 pts, 1968-1974QxBQTEBRT

GRUPO A: Qx + BQT277 px

GRUPO B: Qx + BQTEBRT 263 pxEBRT 40 Gy/ 2 Gy sesión.

Obst Gynecol 1980;56:419-427

La EBRT + BQT disminuyó las recurrencias en 7% vs 2% P <0.01. En el subgrupo de tumores profundos y G3 la SG parece mejor con EBRT sin embargo no hay análisis estadísticos, porque se trató de un subanálisis NO planeado.

La EBRT + BQT disminuyó las recurrencias en 7% vs 2% P <0.01. En el subgrupo de tumores profundos y G3 la SG parece mejor con EBRT sin embargo no hay análisis estadísticos, porque se trató de un subanálisis NO planeado.

Lancet 2010; 375:816-23

No. 427 (19)Multicéntrico, Europeo2002-2006EC I-IIA con FR Intermedio-Alto1)>60 a EC IC G1-2 o EC IB G32)EC IIA cualq. grado

Objetivo primario: Recurrencia Vaginal

214 ptsEBRT 46 Gy/2 Gy sesión/5 días a la sem.

213 ptsBQT

Cilindro vaginal. Dosis a 5 mm de superficie de mucosa. 21 Gy/3 sesiones HDR o 30 Gy LDR

Lancet 2010; 375:816-23

Lancet 2010; 375:816-23

La Toxicidad GI G1-2 fue < en BQT vs EBRT. BQT fue tan efectiva como EBRT como Tx adyuvante en Ca. Endometrio intermedio-alto.

La Toxicidad GI G1-2 fue < en BQT vs EBRT. BQT fue tan efectiva como EBRT como Tx adyuvante en Ca. Endometrio intermedio-alto.

53.8 vs 12.6% A 24 meses NS

• La BQT es tan efectiva como la EBRT en prevenir recurrencias vaginales.

• Se ofrece en pacientes:

1) G1-2 >50% invasión del miometrio 2) G3 <50% invasión del miometrio

¿Qué se puede concluir de la Braquiterapia?


• Se prefiere en pacientes con los anteriores FR sobre todo en aquellos con buen estadiaje ganglionar.

• Debido al poco número de pacientes de alto riesgo en los estudios que comparan BQT y EBRT no hay evidencia para reemplazar EBRT por BQT.

• GOG-0249 esta corriendo la comparación de las 2 modalidades


• Se definen como G3, gran profundidad, EC III y IV e histologias seroso papilar y de células claras.

• EBRT postQx es un estándar pero no se ha comparado RT vs no Tx en este grupo.

• Comparación RT vs QT

EBRT en Alto Riesgo


European Journal of Cancer 46(2010) 2422-2431

• Alto grado, gran profundidad de invasión del miometrio y EC avanzada = pobre pronóstico

• Efecto de la QT poco claro

• NSGO-EC-9501/EORTC-55991 y MANGO ILIADE-III

• SLP

• Dosis promedio de RT 45 Gy convencional

European Journal of Cancer 46(2010) 2422-2431

No. 540NSGO-EC-9501/EORTC-55991MANGO ILIADE-IIIPapel de combinación secuencial de QT-RT mejora SLP en alto riesgoEC I-III alto riesgoRT con o sin QT secuencial

383 pts191 RT 187 RTQT4c doxo/epirrubicina+CDDP

157pts76 RT80 RTQTQT Doxo+CDDP 3 cRT

European Journal of Cancer 46 820109 2422-2431


No. 385Multicéntrico, fase III 1994-2000Ca. Endometrioide >50% miometrio (IC-IIIC)<75 añosHTA+-SOBsin residual tumoralLinfadenectomia pélvica 96.1%

193ptsRT pelvis45-50 Gy Fx convencional

194ptsQTCiclofosfamida 333 mg/m2Doxorrubicina 40 mg/m2CDDP 50 mg/m2 c/4 sem x 3 ciclos

• Los mejores resultados se obtienen combinando RT + QT.

• La monoterapia se puede considerar de acuerdo a las comorbilidades.

• GOG-0258 esta comparando RT pelvis con QT vs QT sola en alto riesgo


• La RT adyuvante es recomendada para este grupo de pacientes.

• Adicionalmente las pacientes pueden beneficiarse de ambos (quimioterapia y radioterapia)

• La QT o RT sola se puede considerar en algunos pacientes basados en sus comorbilidades.

¿Qué se puede concluir en alto riesgo?


• Constituyen del 2 al 5% de todos los tumores endometriales– Leiomiosarcomas– Sarcomas del estroma endometrial– Sarcomas indiferenciados

• En general el tratamiento quirúrgico sólo muestran control local a 5 años entre 38 y 43%

• Por su rareza los estudios incluyen los diferentes subtipos sin dividirlos.

¿Qué hacer con los Sarcomas Uterinos?

Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynecology (2011) 1–12

• Multicéntrico USA

• 1993-2005: 206 px con Carcinosarcomas I-IV– HTA + SOB con < 1cm3 de residual

• 85% de los pacientes recibieron tx adyuvante.

• Resultados a 5 años:– Recurrencias: 58 vs 52% p=0.2

• WAI: Abdomen (27.6%) y a distancia (25.7%)• CIM: A distancia (23.8%) y abdomen (18.8%)

• Con CIM hubo tendencia a disminuir• Recurrencias 21% s/d• Muertes 29%

s/d

• Toxicidad:– QT anemia/neuropatia

20%– RT gastrointestinal 10%

Gynecologic Oncology 107 (2007) 177–185

European Journal of Cancer 44 (2008) 808-818

• Multinacional Europeo

• 1988-2001: 224 px• CS 91

px• LMS

103 px• ESS 28

px

– HTA + SOB + lavado peritoneal – Disección ganglionar 26%

• Seguimiento: 6.8 años

• Resultados a 5 años:– RT vs observación.

• SLRLR: 18.8% vs 35.9%

• Sin diferencias en:– SLP 6.22 vs 4.93 años

p=0.35– SG 8.53 vs 6.78 años p=0.92– Mets a distancia:

45.3 vs 33.6% p=0.25

• Subtipo de sarcomas– ESS:

• Número insuficiente para reportar resultados

– LMS:• Sin diferencias en CL: 20 vs 24%• Sin diferencias en metástasis a

distancia, SG o SLE

– CS:• Mejor control local: 47 vs 24%• Mayor incidencia de mets a

distancia

European Journal of Cancer 44 (2008) 808-818

Conclusiones de Sarcomas…

• Carcinosarcomas en estadios tempranos se pueden beneficiar de BQT + RT a pelvis mejorando el control local.

• Carcinosarcomas en estadios avanzados III y IV deben ser tratados con QT no WAI por la mayor toxicidad

• Los leiomiosarcomas de alto grado y otros factores de mal pronóstico se benefician de RT adyuvante para control local.

• Los Sarcomas del estroma endometrial pueden beneficiarse de radioterapia en el caso de alto grado.

CANCER DE ENDOMETRIOTECNICAS DE RADIOTERAPIA

Generalidades

•Los objetivos de la RT son maximizar el control tumoral y minimizar la toxicidad.

•Lo mínimo aceptable actualmente es 3D, nuevas tecnologías como IMRT, IGRT se incluyen en el tratamiento.

Practical Radiotherapy Planning 4ed. Cap 33

Simulación

•Se puede utilizar TAC y RMN para la planificación de los tratamientos.

•En la simulación se obtienen imágenes 3D de la anatomía, con la que se definen los volúmenes de tratamiento, órganos de riesgo, cálculos de dosis y obtención de histogramas de dosis.

Volumenes Blanco en Radioterapia Conformada.SEOR.2006

Simulación

•Paciente en posición de supino.

•Utilizar dispositivos de inmovilización de la pelvis

•Vejiga confortablemente llena, para menor toxicidad vesical e intestinal.

• Advertir a Px que en cada sesión la vejiga debe estar llena.


Simulación•El contraste IV puede ayudar a identificar vasos pélvicos y grupos GL.

•Se puede utilizar contraste oral para delimitar intestino delgado.

•La TAC ira de L3-L4 hasta el introito vaginal


Simulación•Para incluir GL paraórticos el limite de la TAC estará en T12.

•Se realizan tatuajes (2 laterales y uno anterior) para localizar con el láser.

Volúmenes Blanco en Radioterapia Conformada.SEOR.2006

Volúmenes de Tratamiento

•GTV:

•Cuando el Tx es postoperatorio No hay GTV.

Se puede definir en tumores inoperables, en recidivas pélvicas vaginales o ganglionares.



•CTV:

•Lecho Qx, tejidos parametriales, GL iliacos internos, externos, obturadores e iliacos comunes y la mitad o 2/3 superiores de la vagina.

Gynecological Atlas. RTOG. 2014

Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 63, No. 5, pp. 1604–1612, 2005



•PTV:

•La mayoría de los autores utilizan 10 mm, pero varía entre 5 y 15 mm.

•Variaciones fisiológicas y de movilización.

•Tomar en cuenta la tolerancia a los tejidos.


Órganos en RiesgoORGANO LIMITES DOSISRECTO

DESDE EL ANO HASTA LA

FLEXURA RECTOSIGMOIDEA

V50-V60:<60-40%, V70<25-30%, reducir al mínimo el %de volumen que recibe 75 Gy

VEJIGASE CONTORNEA LA PARED

EXTERNA DE TODA LA VEJIGA

TD 5/5 80 Gy. 65Gy para el órgano entero.

CABEZAS FEMORALESSE CONTORNEAN LAS 2

CABEZAS FEMORALES

No más del 5% del volumen recibirá más de 52 Gy.

INTESTINO DELGADOSe contornea todo el intestino delgado intraperitoneal, tejidos blandos intraperitoneales adyacentes, con el límite superior 2 cm porencima del PTY.

V45 <30%


Braquiterapia

•Colocación:

•Intersticial•Intracavitaria

•Tasa de dosis:

•Baja Tasa LDR•Alta Tasa HDR•Pulsada PDR

•Implante:

•Temporal •Permanente



Canal vaginal

Tercio superior de vaginaPacientes No operadas

DOSIS

ADYUVANCIA

Practical Radiotherapy Planning 4th Edition, A. Barret, J. Dobbs, 2009, Cap. 33, Uterus, 384-393

DOSIS

NO OPERADASEC I y II


NO OPERADASEC III

DOSIS


• Dieta baja en residuo, durante tratamiento EBRT.

• Uso de loperamida en caso de diarrea.

• Vigilar estado de la piel perineal.

• Crema de hidrocortisona en caso de reacciones severas.

CUIDADO DEL PACIENTE

Clinical Radiation Oncology 3th Edition. Gunderson. 2012,

• Advertir de síntomas como disuria, hematuria, sangrado transrectal.

• Descartar causas infecciosas.

• Ingesta de líquidos abundantes.

• Uso de lubricante vaginal y dilatadores posterior a Tx.

CUIDADO DEL PACIENTE

Clinical Radiation Oncology 3th Edition. Gunderson. 2012,

Dra. Guadalupe Méndez Cruz R2RT Cáncer de Endometrio Radioterapia.

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