Dr Xavier Xiol Servei Aparell Digestiu Hospital Universitari de ......Servei Aparell Digestiu...
Transcript of Dr Xavier Xiol Servei Aparell Digestiu Hospital Universitari de ......Servei Aparell Digestiu...
Nòdul hepàtic. Avaluació clínica
Dr Xavier Xiol
Servei Aparell Digestiu
Hospital Universitari de Bellvitge
Nòdul hepàtic. Avaluació clínica
• Troballa ocasional– Quist simple– Hemangioma– Hiperplàsia nodular focal– Adenoma
• Pacient amb hepatopatia crònica
• Pacient amb neoplàsia (o sospita de neoplàsia)– Metàstasis
Nòdul hepàtic. Hepatopatia crònica
• Hepatocarcinoma
• Nòdul displàsic/ de regeneració• Trastorn perfusió• Colangiocarcinoma
• Quist simple• Hemangioma
Prevalença d’hepatocarcinoma
• Actualment, a nivell mundial, ja és la sisena neoplàsia més freqüent i la tercera causa de mort per càncer
• La incidència és màxima al Sud-est asiàtic i a l’Àfrica subsahariana, la majoria en relació al virus B, i supera els 15 casos per 100.000 habitants-any
• Al nostre país la incidència es intermèdia, està lligada al virus C i a l’alcohol i és de 5 casos per 100.000 habitants-any (aproximadament 350 casos nous anuals)
Cribatge Hepatocarcinoma
• Pacients amb cirrosis hepàtica• Infecció pel virus B sense cirrosi
– Africans de més de 20 anys– Asiàtics de més de 40/50 anys– Persones amb història familiar d’hepatocarcinoma– Portadors del VHB amb transaminases elevades
i/o nivells de DNA superiors a 2.000 UI/ml
ECOGRAFIA CADA 6 MESOS
Hepatocarcinoma
Biòpsia , Citologia x 2
Hipervascular fase arterialRentat fase portal o tardana
No diagnòsticAltre diagnòstic
Control
Comportament atípic *(hipovascular, no rentat)
RNM
Hipervascular fase arterialRentat fase portal o tardana
Comportament atípic *(hipovascular, no rentat)
Hepatocarcinoma *Si TAC o RNM diagnòstics d’altre patologia: STOP
1.- DIAGNÓSTIC HEPATOCARCINOMANòdul ≥ 1 cms
TAC abdominal
2.1- Estadi Tumor
– Mida– Nº de nòduls
– Grau diferenciació– Anàlisi genòmic
– Invasió vascular– Metàstasi
Cirrosi: models pronòstics
• Combinació de variables que mitjançant una fórmula ens dona una xifra que ens indica la mortalitat
– Anàlisi multivariant – Validat– Fàcil d’utilitzar i repetir sempre que sigui
necessari– Reproduïble
Models pronòstics de la cirrosi
- Child-Pugh Ascites, encefalopatia, albúmina, bilirubina, temps protrombina
- MELDCreatinina, bilirubina, temps protrombina (INR)
2.2- Estadi cirrosi: Índex de Child-Pugh
1 punt 2 punts 3 punts
Albúmina (gr/l) > 35 28-35 < 28Bilirubina (mgr/dl) < 2 2-3 > 3T Protrombina < 1,7 1,7-2,3 >2,3Ascites no tractable refractàriaEncefalopatia no I/II III/IV
A: 5-6 punts (no descompensat) B: 7-9 punts C: 10-15 punts
Índex de Child-Pugh
A: 5-6 punts: supervivència 5 anys 70-80%
B: 7-9 punts
C: 10-15 punts: supervivència 5 anys < 10%
Índex de Child-Pugh i hepatocarcinoma
A: 5-6 punts: supervivència 5 anys 70-80% pronòstic relacionat bàsicament amb el tumor
B: 7-9 punts
C: 10-15 punts: supervivència 5 anys < 20%pronòstic relacionat bàsicament amb la cirrosi
2.2- Estadi cirrosi: MELD
• 3,8 loge bilirubina mg/dl• + 11,2 loge INR• + 9,6 loge creatinina mg/dl• + 6,4
Mínim 6 punts, màxim 60
www.mayoclinic.org/meld/mayomodel6.html
Models pronòstics: MELD
MELD Mortalitat 3 mesos
0 - 9 2- 8% 10-19 6- 29% 20-29 50-76% 30-39 62-83% 40-59 100%
Utilitzat en trasplantament per ordenar els pacients a la llista d’espera.
3.- Tractament
• Curatiu– Resecció quirúrgica – Trasplantament hepàtic– Radiofreqüència
• Paliatiu– Quimiembolització– Sorafenib
• Simptomàtic
Tractament de l’hepatocarcinoma
• Curatiu Supervivència
– Resecció quirúrgica 50-70% 5 anys – Trasplantament hepàtic 70% % 5 anys– Radiofreqüència 50-70% 5 anys
• Paliatiu– Quimiembolització mediana 20 mesos– Sorafenib 11 mesos
• Simptomàtic
Hepatocarcinoma. Tractament
Supervivència 5 anys
Supervivència lliure malaltia
Resecció 50-70%* 20-30%#
Trasplantament 70% 65-70%
Radiofreqüència 70%* 25-30%
Factors pronòstics: *Child#grau diferenciació, invasió vascular, presència nòduls satèl·lits
Hepatocarcinoma:
Criteris de resecció
• Nòdul únic• Localització perifèrica o a lòbul esquerra• Absència de metàstasis extrahepàtiques i
d’invasió tumoral de grans vasos hepàtics
• Child A• No hipertensió portal significativa
Hepatocarcinoma
Criteris de trasplantament
Criteris de Milà:
• Nòdul únic: diàmetre ≤ 5 cm• Multinodular: 2 ó 3 nòduls, diàmetre del
nòdul més gran ≤ 3 cm
• Absència de metàstasis extrahepàtiques i d’invasió tumoral de grans vasos hepàtics
• Tumor no tributari de resecció quirúrgica
THO-Hepatocarcinoma
Supervivència post-THO a Catalunya. 550 pacients seleccionats ambels criteris de Milà
Tractament de l’hepatocarcinoma406 pacients Bellvitge
• Curatiu nº (%)
– Trasplantament hepàtic 57 (14)– Resecció quirúrgica 28 (7)– Radiofreqüència 71 (17,5)
(38,5)• Paliatiu
– Quimiembolització 144 (35,5)– Sorafenib 14 (3,5)
(39)
• Simptomàtic 92 (22,5)
Maneig global
Estadi OPS 0, Child A
Estadi A-CPS 0-2, Child A-B
Estadi DPS> 2, Child C
Estadi molt inicial (0)Únic, < 2cm
Estadi avançat (C)Invasió portal, N1, M1
PS 1-2
Estadi inicial (A)Únic, o 3 nòduls < 3cm
PS 0
Estadi intermedi (B)Multinodular, PS0
Únic 3 nòduls < 3cm
Pressió portalBilirubina
Normal
RESECCIO THO RFA A +QE SORAFENIB SIMPTOMÀTIC
Estadi terminal (D)
Augmentada Malalties associades
No Si
Tractaments Curatius Tractaments pal·liatius
No HT portal*significativa
RESECCIÓ
THO Radiofreqüència
HT portal*
Malalties associadesEdat avançada
No Si
Child A Child B
Maneig hepatocarcinoma
Nòdul únic < 5cms1.-Estadi tumor
2.-Estadi cirrosi
*Hipertensió portal:- Plaquetes baixes- Varices esofàgiques- Medició pressió portal
3.-Tractament
Child A-B
2-3 nòduls < 3cm(un nòdul < 5 cm)
THO Quimiembolització
Malalties associadesEdat avançada
No Si
1 nòdul > 5cm2-3 nòduls , algun > 3cm> 3 nòduls
Maneig hepatocarcinoma
1.-Estadi tumor
2.-Estadi cirrosi
Més d’un nòdulNòdul únic > 5 cm
3.-Tractament
No invasió vascularNo metàstasi
61 anys. Cirrosi per hepatitis autoimmune. Nòdul > 3cm típic d’hepatocarcinomai un nòdul no típic. Citologia i biòpsia del nòdul atípic no concloent
Child A-B
THO
Maneig hepatocarcinoma: THO
1.-Estadi tumor
2.-Estadi cirrosi
Un nòdul < 5 cm2-3 nòduls < 3cm
No malalties associadesEdat < 69 aNo invasió vascular, no metàstasi
Un nòdul < 3 cmAlfafetoproteïna < 200
Un nòdul > 3cm2-3 nòduls (<3 cm)Alfafetoproteïna > 200
3.-Tractament
Priorització en llista. MELD 19 No priorització en llista
59 anys. Cirrosi virus C. Nòdul < 3cm típic d’hepatocarcinoma i un nòdul no típic també < 3 cm. Citologia i biòpsia del nòdul atípic: hepatocarcinoma → MELD 19
Child A-B
Quimiembolització
Maneig hepatocarcinoma
1.-Estadi tumor
2.-Estadi cirrosi
Nòdul únic > 5cmMés d’un nòdul, no candidat a THO
Invasió vascularMetàstasi a distànciaNo resposta a tractament
Sorafenib
No Si
3.- Tractament
Child C
Un nòdul < 5cms2-3 nòduls < 3cm
THO
Malalties associadesEdat avançadaInvasió vascular, metàstasi
No Si
1 nòdul > 5cm2-3 nòduls , algun >3cm> 3 nòduls
Maneig hepatocarcinoma
1.-Estadi tumor
2.-Estadi cirrosi
Qualsevol
Simptomàtic3.- Tractament
Altres possibilitats
Home de 60 anys, cirrosi hepàtica d’etiologia enòlica que ingressa per ascitesAnalítica hepàtica acceptable (Child B). TAC nòdul de comportament no típic. Citologia i biòpsia: Colangiocarcinoma. Tractament: no THO.
Supervivència postTHO
Xifres post THO acceptables (20% inferior mitjana)
• Colangiocarcinoma del hili no ressecable
• Colangiocarcinoma • Hepatocarcinoma avançat
No indicat per supervivència post THO al voltant del 30%
Registre Espanyol de Grups de THO
Paper de la Citologia/Biòpsia
• Diagnòstic
• Ajuda en la decisió terapèutica, especialment en el trasplantament hepàtic
• Important bona relació clínic - patòleg