Dr Xavier Xiol Servei Aparell Digestiu Hospital Universitari de ... ... Servei Aparell Digestiu...

Click here to load reader

  • date post

    21-Sep-2020
  • Category

    Documents

  • view

    2
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of Dr Xavier Xiol Servei Aparell Digestiu Hospital Universitari de ... ... Servei Aparell Digestiu...

  • Nòdul hepàtic. Avaluació clínica

    Dr Xavier Xiol

    Servei Aparell Digestiu

    Hospital Universitari de Bellvitge

  • Nòdul hepàtic. Avaluació clínica

    • Troballa ocasional – Quist simple – Hemangioma – Hiperplàsia nodular focal – Adenoma

    • Pacient amb hepatopatia crònica

    • Pacient amb neoplàsia (o sospita de neoplàsia) – Metàstasis

  • Nòdul hepàtic. Hepatopatia crònica

    • Hepatocarcinoma

    • Nòdul displàsic/ de regeneració • Trastorn perfusió • Colangiocarcinoma

    • Quist simple • Hemangioma

  • Prevalença d’hepatocarcinoma

    • Actualment, a nivell mundial, ja és la sisena neoplàsia més freqüent i la tercera causa de mort per càncer

    • La incidència és màxima al Sud-est asiàtic i a l’Àfrica subsahariana, la majoria en relació al virus B, i supera els 15 casos per 100.000 habitants-any

    • Al nostre país la incidència es intermèdia, està lligada al virus C i a l’alcohol i és de 5 casos per 100.000 habitants-any (aproximadament 350 casos nous anuals)

  • Cribatge Hepatocarcinoma

    • Pacients amb cirrosis hepàtica • Infecció pel virus B sense cirrosi

    – Africans de més de 20 anys – Asiàtics de més de 40/50 anys – Persones amb història familiar d’hepatocarcinoma – Portadors del VHB amb transaminases elevades

    i/o nivells de DNA superiors a 2.000 UI/ml

    ECOGRAFIA CADA 6 MESOS

  • Maneig hepatocarcinoma

    • 1.-Diagnòstic

    • 2.- Estadiatge – 2.1 Tumor – 2.2 Cirrosi

    • 3.- Tractament

  • Hepatocarcinoma

    Biòpsia , Citologia x 2

    Hipervascular fase arterial Rentat fase portal o tardana

    No diagnòsticAltre diagnòstic

    Control

    Comportament atípic * (hipovascular, no rentat)

    RNM

    Hipervascular fase arterial Rentat fase portal o tardana

    Comportament atípic * (hipovascular, no rentat)

    Hepatocarcinoma *Si TAC o RNM diagnòstics d’altre patologia: STOP

    1.- DIAGNÓSTIC HEPATOCARCINOMA Nòdul ≥ 1 cms

    TAC abdominal

  • 2.1- Estadi Tumor

    – Mida – Nº de nòduls

    – Grau diferenciació – Anàlisi genòmic

    – Invasió vascular – Metàstasi

  • 2.2- Estadi cirrosi

    • Astrologia

    • Oracles

    • Bruixeria

    • Quiromància

    • Estadística: Model pronòstic

  • Cirrosi: models pronòstics

    • Combinació de variables que mitjançant una fórmula ens dona una xifra que ens indica la mortalitat

    – Anàlisi multivariant – Validat – Fàcil d’utilitzar i repetir sempre que sigui

    necessari – Reproduïble

  • Models pronòstics de la cirrosi

    - Child-Pugh Ascites, encefalopatia, albúmina, bilirubina, temps protrombina

    - MELD Creatinina, bilirubina, temps protrombina (INR)

  • 2.2- Estadi cirrosi: Índex de Child-Pugh

    1 punt 2 punts 3 punts

    Albúmina (gr/l) > 35 28-35 < 28 Bilirubina (mgr/dl) < 2 2-3 > 3 T Protrombina < 1,7 1,7-2,3 >2,3 Ascites no tractable refractària Encefalopatia no I/II III/IV

    A: 5-6 punts (no descompensat) B: 7-9 punts C: 10-15 punts

  • Índex de Child-Pugh

    A: 5-6 punts: supervivència 5 anys 70-80%

    B: 7-9 punts

    C: 10-15 punts: supervivència 5 anys < 10%

  • Índex de Child-Pugh i hepatocarcinoma

    A: 5-6 punts: supervivència 5 anys 70-80% pronòstic relacionat bàsicament amb el tumor

    B: 7-9 punts

    C: 10-15 punts: supervivència 5 anys < 20% pronòstic relacionat bàsicament amb la cirrosi

  • 2.2- Estadi cirrosi: MELD

    • 3,8 loge bilirubina mg/dl • + 11,2 loge INR • + 9,6 loge creatinina mg/dl • + 6,4

    Mínim 6 punts, màxim 60

    www.mayoclinic.org/meld/mayomodel6.html

  • Models pronòstics: MELD

    MELD Mortalitat 3 mesos

    0 - 9 2- 8% 10-19 6- 29% 20-29 50-76% 30-39 62-83% 40-59 100%

    Utilitzat en trasplantament per ordenar els pacients a la llista d’espera.

  • 3.- Tractament

    • Curatiu – Resecció quirúrgica – Trasplantament hepàtic – Radiofreqüència

    • Paliatiu – Quimiembolització – Sorafenib

    • Simptomàtic

  • Tractament de l’hepatocarcinoma

    • Curatiu Supervivència

    – Resecció quirúrgica 50-70% 5 anys – Trasplantament hepàtic 70% % 5 anys – Radiofreqüència 50-70% 5 anys

    • Paliatiu – Quimiembolització mediana 20 mesos – Sorafenib 11 mesos

    • Simptomàtic

  • Hepatocarcinoma. Tractament

    Supervivència 5 anys

    Supervivència lliure malaltia

    Resecció 50-70%* 20-30%#

    Trasplantament 70% 65-70%

    Radiofreqüència 70%* 25-30%

    Factors pronòstics: *Child #grau diferenciació, invasió vascular, presència nòduls satèl·lits

  • Hepatocarcinoma:

    Criteris de resecció

    • Nòdul únic • Localització perifèrica o a lòbul esquerra • Absència de metàstasis extrahepàtiques i

    d’invasió tumoral de grans vasos hepàtics

    • Child A • No hipertensió portal significativa

  • Hepatocarcinoma

    Criteris de trasplantament

    Criteris de Milà:

    • Nòdul únic: diàmetre ≤ 5 cm • Multinodular: 2 ó 3 nòduls, diàmetre del

    nòdul més gran ≤ 3 cm

    • Absència de metàstasis extrahepàtiques i d’invasió tumoral de grans vasos hepàtics

    • Tumor no tributari de resecció quirúrgica

  • THO-Hepatocarcinoma

    Supervivència post-THO a Catalunya. 550 pacients seleccionats amb els criteris de Milà

  • Tractament de l’hepatocarcinoma 406 pacients Bellvitge

    • Curatiu nº (%)

    – Trasplantament hepàtic 57 (14) – Resecció quirúrgica 28 (7) – Radiofreqüència 71 (17,5)

    (38,5) • Paliatiu

    – Quimiembolització 144 (35,5) – Sorafenib 14 (3,5)

    (39)

    • Simptomàtic 92 (22,5)

  • Maneig global

    Estadi O PS 0, Child A

    Estadi A-C PS 0-2, Child A-B

    Estadi D PS> 2, Child C

    Estadi molt inicial (0) Únic, < 2cm

    Estadi avançat (C) Invasió portal, N1, M1

    PS 1-2

    Estadi inicial (A) Únic, o 3 nòduls < 3cm

    PS 0

    Estadi intermedi (B) Multinodular, PS0

    Únic 3 nòduls < 3cm

    Pressió portal Bilirubina

    Normal

    RESECCIO THO RFA A +QE SORAFENIB SIMPTOMÀTIC

    Estadi terminal (D)

    Augmentada Malalties associades

    No Si

    Tractaments Curatius Tractaments pal·liatius

  • No HT portal* significativa

    RESECCIÓ

    THO Radiofreqüència

    HT portal*

    Malalties associades Edat avançada

    No Si

    Child A Child B

    Maneig hepatocarcinoma

    Nòdul únic < 5cms1.-Estadi tumor

    2.-Estadi cirrosi

    *Hipertensió portal: - Plaquetes baixes - Varices esofàgiques - Medició pressió portal

    3.-Tractament

  • Child A-B

    2-3 nòduls < 3cm (un nòdul < 5 cm)

    THO Quimiembolització

    Malalties associades Edat avançada

    No Si

    1 nòdul > 5cm 2-3 nòduls , algun > 3cm > 3 nòduls

    Maneig hepatocarcinoma

    1.-Estadi tumor

    2.-Estadi cirrosi

    Més d’un nòdul Nòdul únic > 5 cm

    3.-Tractament

    No invasió vascular No metàstasi

  • 61 anys. Cirrosi per hepatitis autoimmune. Nòdul > 3cm típic d’hepatocarcinoma i un nòdul no típic. Citologia i biòpsia del nòdul atípic no concloent

  • Child A-B

    THO

    Maneig hepatocarcinoma: THO

    1.-Estadi tumor

    2.-Estadi cirrosi

    Un nòdul < 5 cm 2-3 nòduls < 3cm

    No malalties associades Edat < 69 a No invasió vascular, no metàstasi

    Un nòdul < 3 cm Alfafetoproteïna < 200

    Un nòdul > 3cm 2-3 nòduls ( 200

    3.-Tractament

    Priorització en llista. MELD 19 No priorització en llista

  • 59 anys. Cirrosi virus C. Nòdul < 3cm típic d’hepatocarcinoma i un nòdul no típic també < 3 cm. Citologia i biòpsia del nòdul atípic: hepatocarcinoma → MELD 19

  • Child A-B

    Quimiembolització

    Maneig hepatocarcinoma

    1.-Estadi tumor

    2.-Estadi cirrosi

    Nòdul únic > 5cm Més d’un nòdul, no candidat a THO

    Invasió vascular Metàstasi a distància No resposta a tractament

    Sorafenib

    No Si

    3.- Tractament

  • Child C

    Un nòdul < 5cms 2-3 nòduls < 3cm

    THO

    Malalties associades Edat avançada Invasió vascular,