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CADERNO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA

VIGILNCIA EPIDEMIOLGICAE M S A D E A M B I E N T A L

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VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL

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Governador do Estado de So PauloGeraldo Alckmin

Secretrio de Estado da SadeDavid Everson Uip

Coordenadoria de Controle de Doenas (CCD)Marcos Boulos

Diretoria Tcnica do Centro de Vigilncia Epidemiolgica Prof. Alexandre Vranjac (CVE)Ana Freitas Ribeiro

Diretoria Tcnica da Diviso de Doenas Ocasionadas pelo Meio Ambiente (DOMA)Telma de Cssia dos Santos Nery

Equipe de Elaborao Andr Pereira Leite Diviso de Doenas Ocasionadas pelo Meio AmbienteClarice Umbelino de Freitas Diviso de Doenas Ocasionadas pelo Meio Ambiente Farida Conceio Pereira Diviso de Doenas Ocasionadas pelo Meio AmbienteGraziela Almeida da Silva Diviso de Doenas Ocasionadas pelo Meio AmbienteMirta Alcira Ferro Rodrigues Silva Diviso de Doenas Ocasionadas pelo Meio Ambiente Rogrio Araujo Christensen Diviso de Doenas Ocasionadas pelo Meio Ambiente Roseane Maria Garcia Lopes de Souza Diviso de Doenas Ocasionadas pelo Meio AmbienteTelma de Cssia dos Santos Nery Diviso de Doenas Ocasionadas pelo Meio Ambiente Zaira Magda Borges Mancilha Diviso de Doenas Ocasionadas pelo Meio Ambiente

Editorao: Doenas Ocasionadas pelo Meio Ambiente (DOMA) / Centro de Vigilncia Epidemiolgica (CVE).Caderno disponvel no stio do Centro de Vigilncia Epidemiolgica: http://www.cve.saude.sp.gov.br

Reviso do texto: Ceclia Abdalla e Leticia Maria de Campos

Projeto Grfico: Teresa Lucinda Ferreira de AndradeDiagramao: Fernanda BuccelliCapa e Ilustrao: Robson MinghiniCTP, Impresso e Acabamento: Imprensa Oficial do Estado de So Paulo

Classificao da InformaoAs informaes contidas neste documento so direcionadas para aes do setor Sade.Copyright2013. Secretaria de Estado da Sade de So Paulo.1 Edio.

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VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL

Secretaria de Estado da Sade

Coordenadoria de Controle de Doenas

Centro de Vigilncia Epidemiolgica Professor Alexandre Vranjac

Diviso de Doenas Ocasionadas pelo Meio Ambiente

Maio 2013

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2013 Secretaria de Estado da Sade de So Paulo

Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Proibida a venda ou qualquer fim comercial.

O acervo do Centro de Vigilncia Epidemiolgica pode ser acessado na Biblioteca Virtual do Centro de Vigilncia Epidemiolgica: http://www.cve.saude.sp.gov.br

Tiragem: 800 exemplares.

Elaborao, distribuio e informaes

CENTRO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA PROF. ALEXANDRE VRANJAC

Secretaria de Estado da Sade de So Paulo

Endereo

Av. Dr. Arnaldo, 351 6 andar

Pacaembu CEP: 01246-000

So Paulo-SP

Tel.: (55 11) 3066-8769

Fax.: (55 11) 3066-8304

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha catalogrfica

Brasil. Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Centro de Vigilncia Epidemiolgica

Prof. Alexandre Vranjac.

CADERNO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL/ Secretaria de Estado da Sade, Centro de Vigilncia Epidemiolgica Prof. Alexandre Vranjac Diviso de Doenas Ocasionadas pelo Meio Ambiente So Paulo, 2013.

135 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)

1. Epidemiologia Ambiental. 2. Sade Ambiental. 3. Vigilncia em Sade Ambiental.

I. Ttulo. II. Srie.

Catalogao na fonte

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Prlogo

N as ltimas dcadas, a humanidade transformou os recursos naturais e ecossistemas com uma rapidez e extenso nunca antes conhecida na histria. A urbanizao e o crescimento populacional e econmico levaram a uma complexa situao ambiental em que se misturam a m qualidade do ar, a diminuio de fontes de gua potvel, a contaminao do solo e dos alimentos e mudanas climticas e ambientais, ultrapassando as capacidades de equil-brio dos ecossistemas e dos indivduos de se protegerem. Apesar dos esforos feitos pela Organizao Pan-americana da Sade e por muitos Governos na-cionais, as capacidades institucionais para proteger as populaes contra esses riscos e evitar condies ambientais inadequadas ainda so muito limitadas.

A sade humana e o bem-estar esto intimamente ligados qualidade ambiental. De acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS), 24% dos anos de vida perdidos por incapacidade e 23% das mortes prematuras em todo o mundo so atribuveis exposio a riscos ambientais e ocupacionais evitveis1. Na Regio das Amricas, a carga de doenas atribuveis a fatores ambientais evitveis estimada em 17%2. De acordo com estimativas recentes feitas pelo Estudo da Carga Global de Doenas 2010 (GBD2010)3, a poluio do ar nos domiclios derivada da queima de combustveis slidos o primeiro

1 Prss-stn A, Corvaln C. Ambientes saludables y prevencin de enfermedades: hacia una estimacin de la carga de morbilidad atribuible al medio ambiente: resumen de orientacin [Internet]. Francia: OMS; 2006 [consultado el 11 de febrero del 2013]. Disponible en: http://www.who.int/quantifying_ehimpacts/publica-tions/prevdisexecsumsp.pdf.

2 Organizacin Mundial de la Salud. Tabla A2.3: Las muertes atribuibles a factores ambientales, por estrato de enfermedad y mortalidad, por regin de la OMS en 2004: Datos actualizados para el ao 2004, de Ambientes saludables y prevencin de enfermedades, OMS 2006 [Internet]. OMS; 2006 [consultado el 11 de febrero del 2013]. Disponible en: http://www.who.int/quantifying_ehimpacts/publications/ebddeath-s2004corr.pdf.

3 Lim SS, Vos T, Flaxman AD, Danaei G, Shibuya K, Adair-Rohani H, et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012;380:2224-60.

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risco ambiental global e o quarto risco geral, logo depois de hipertenso, con-sumo de tabaco e consumo de lcool; responsvel por cerca de 5% dos anos de vida perdidos por incapacidade e 7% das mortes prematuras. A poluio do ar por material particulado no ambiente externo o segundo risco ambiental mais importante e nono no geral, sendo responsvel por quase 4% dos anos de vida perdidos por incapacidade e de 6% das mortes prematuras no mundo.

Em nossa regio, um quarto de milho de mortes prematuras por ano atribuvel poluio do ar exterior4, dos quais 140 mil na Amrica Latina e no Caribe. As doenas respiratrias, que so um dos efeitos da poluio do ar melhor documentados, esto entre as trs principais causas de morte de crian-as menores de 5 anos em todos os pases, exceto Estados Unidos e Canad, sem alteraes significativas entre 1990 e 20105. Entretanto, a maioria das gran-des e mdias cidades da regio, e at mesmo algumas capitais de pases, no possuem redes de monitoramento da qualidade do ar. Estima-se que mais de 100 milhes de pessoas esto expostas a concentraes de contaminantes ambientais que ultrapassam os nveis recomendados pelas guias de qualidade do ar da OMS6.

Embora a maioria dos estudos relate o efeito da exposio de um con-taminante ou risco individual sobre a sade, sabemos que necessrio um olhar mais integrado sobre questes de sade, reconhecendo as complexas inter-relaes entre a carga de doenas e o acesso e padres de uso de recur-sos, as presses ambientais diversas e a exposio a mltiplos agravos, bem como o papel fundamental desempenhado pelas iniquidades sociais. H tam-bm questes emergentes como mudanas climticas, alteraes do padro de consumo, e do uso de produtos qumicos e de novas tecnologias. Por isso, a perspectiva atual de mudar o foco das polticas pblicas dos problemas

4 Institute for Health Metrics and Evaluation. GBD 2010 change in leading causes and risks between 1990 and 2010 [Internet]. University of Washington; 2012 [consultado el 11 de febrero del 2013]. Disponible en: http://www.healthmetricsandevaluation.org/gbd/visualizations/gbd-2010-change-leading-causes-and-risks-between-1990-and-2010.

5 Organizacin Panamericana de la Salud. Salud en las Amricas: edicin de 2012. Captulo 3: medio ambi-ente y seguridad humana [Internet]. OPS; 2012 [consultado el 11 de febrero del 2013]. Disponible en: http://new.paho.org/saludenlasamericas/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=164&Itemid=.

6 Romieu I, Alamo-Hernandez U, Texcalac-Sangrado JL, Perez L, Gouveia N, McConnell R. In: Galvao L, Finkel-man J, Henao S (eds.). Determinantes ambientales y sociales de la salud. Washington (DC): OPS; 2010.

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de contaminantes tratados individualmente para os desafios sistmicos, que reforam e mantm a resilincia dos ecossistemas e a prestao de servios ambientais visando sade humana.

Os riscos ambientais, porm, no so igualmente distribudos na socie-dade. Apesar dos pases da Regio das Amricas terem avanado muito nesta rea, as iniquidades em sade entre diferentes grupos populacionais persistem e, s vezes, se ampliam, o que indica a necessidade de revitalizar a agenda de sade ambiental7. Por isso necessrio conhecer os problemas em toda a sua extenso, atuando em seu conjunto por meio de um marco legal adequado, mas tambm em cada nvel de complexidade do sistema, at em uma comu-nidade onde atua uma equipe de sade da famlia ou um servio de ateno primria sade.

Como princpio, a proteo da sade pblica a principal obrigao do Estado, e a construo de uma estratgia de sade ambiental parte desse conceito. Outros princpios bsicos implcitos para criar e fortalecer uma estra-tgia de sade ambiental so o desenvolvimento sustentvel, a implementao do conceito de sade ambiental em todas as polticas, o fortalecimento da poltica de cobertura universal de sade, a garantia da segurana humana, tra-balhar com uma viso global e com enfoque local e o compromisso explcito com a reduo de iniquidades em sade.

Os principais elementos para uma estratgia de sade ambiental susten-tvel so o fortalecimento da governabilidade, a gesto de promoo da sade e da ateno primria ambiental, a abordagem universal com foco em popu-laes em situao de vulnerabilidade, o desenvolvimento de planos de ao para reas especficas, o uso de evidncia cientfica para o desenvolvimento de competncias em sade ambiental e um plano de gesto do conhecimento.

Atuar em sade ambiental reduzir a carga de doenas evitveis e mortes precoces que acarretam sofrimento e geram demandas crescen-tes dos servios de sade. Melhorar os indicadores de sade contribuir para a agenda de desenvolvimento sustentvel acordada pelos pases na

7 Galvo LAC., Finkelman J e Henao S (orgs.). Determinantes Ambientais e Sociais da Sade. (trad) FIOCRUZ Coedio com a OPS/OMS, 2011

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Conferncia Rio+208, que afirma que sade no s parte constituinte do desenvolvimento sustentvel, como tambm produto do mesmo. Para construir o futuro que queremos, preciso entender a heterogeneidade das nossas populaes e ao mesmo tempo acolher e dar mais ateno aos gru-pos em situao de maior vulnerabilidade. O princpio da precauo o que nos permite um melhor equilbrio entre as oportunidades econmicas geradas pelo processo produtivo e os riscos desproporcionais para o meio ambiente e para a sade e o bem-estar da sociedade. Ampliar a capacidade do setor sade de reconhecer riscos, estabelecer vigilncia, monitorar e estar preparados para responder aos agravos ambientais, condio bsica para esta construo. A responsabilidade pela sade da populao, entretanto, tarefa compartilhada com toda a sociedade e, necessariamente, inter e intras-setorial, no tarefa isolada do setor sade.

Dra. Agnes Soares da Silva

Assessora Regional de Epidemiologia Ambiental da Organizao Pan-americana da Sade, OPAS/OMS

Dr. Luis Augusto Galvo

Gerente de rea de Desenvolvimento Sustentvel e Sade Ambiental, OPAS/OMS

www.paho.org

8 Conferncia das Naes Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento (2012). Declarao do Rio sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento. http://www.onu.org.br/rio20/img/2012/01/rio92.pdf

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Prefcio

O modelo de desenvolvimento no sustentvel gera danos ambientais e sociais, pois ao considerar apenas o crescimento econmico como si-nnimo de progresso desconsidera outras necessidades da vida humana e de outras espcies do planeta, trazendo como consequncias a contaminao e a poluio ambiental resultantes de crescente impacto nos ecossistemas e na exposio humana s substncias qumicas, o aumento dos desastres e ame-aas decorrentes dos fenmenos ambientais de escala global, como o aqueci-mento global, gerado pelas mudanas climticas. Fenmeno este gerador de iniquidade social.

A Lei Orgnica do SUS aprovada em 1990 trouxe a definio de meio ambiente como um dos fatores determinantes e condicionantes da sade e conferiu sade pblica promover aes que visem garantir s pessoas e coletividade condies de bem-estar fsico, mental e social.

A relao entre ambiente e impacto sade ganhou forte apoio nacio-nal e internacional na Conferncia das Naes Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento (CNUMAD ou Rio-92), realizada no Rio de Janeiro em 1992, onde se adotou um conjunto de recomendaes no emergente contexto do desenvolvimento sustentvel.

Coube Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS), a iniciativa de realizar, em 1995, a Conferncia Pan-Americana de Sade e Ambiente e Desenvolvimento (COPASAD), quando foram estabelecidas as bases estrat-gicas, pelos pases-membros, de criar suas iniciativas entre sade e ambiente.

Neste cenrio, e na perspectiva de ajudar a proteger a sade dos im-pactos ambientais, no fim da dcada 1990, comeou-se a estruturar, no m-bito do Ministrio da Sade, a vigilncia em sade ambiental, por meio da Coordenao Geral de Vigilncia em Sade Ambiental (CGVAM), integrante da Vigilncia em Sade. A Vigilncia em Sade Ambiental* definida como um conjunto de aes que propiciam o conhecimento e a deteco de mudanas nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem

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na sade humana, com a finalidade de identificar as medidas de preveno e controle dos fatores de risco ambientais relacionados s doenas ou a outros agravos sade.

Em 2003, o Decreto n 4.726 reestrutura o Ministrio da Sade, o qual cria a Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), que passou a ter como uma de suas competncias a gesto do Subsistema Nacional de Vigilncia em Sade Ambiental (SINVSA), compartilhada com os Estados, Municpios e o Distrito Federal em articulao com fruns intra e intersetoriais e o controle social, para atuar de forma integrada com as vigilncias sanitria, epidemiolgica e da sade do trabalhador.

Naquela atualizao das competncias da Vigilncia em Sade Ambiental, foram estabelecidas as reas de concentrao do SINVSA: gua para consumo humano; poluio do ar; solos contaminados; contaminantes ambientais e substncias qumicas; desastres naturais; acidentes com produtos perigosos; fatores fsicos; e ambiente de trabalho. Alm disso, foram includos procedi-mentos de vigilncia das doenas e agravos decorrentes da exposio humana a agrotxicos, benzeno, chumbo, amianto e mercrio.

Atualmente, a CGVAM integra o Departamento de Vigilncia em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador (DSAST), institudo pelo Decreto n 6.860/2009, e regulamentado pelo Decreto n 7.530/2011, possibilitando maior articulao das aes de vigilncia em sade ambiental e sade do trabalhador nos territrios.

Diante destas competncias, o DSAST, por meio de um planejamento estratgico participativo, definiu sua misso e viso:

Misso: formular, regular e fomentar polticas de Vigilncia em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador de forma a eliminar e minimizar riscos, prevenir doenas e agravos, intervindo nos determinantes do processo sade--doena, decorrentes dos modelos de desenvolvimento, dos processos produ-tivos e da exposio ambiental, visando promoo da sade da populao.

Viso: ter competncia de produzir anlise de situao de sade so-bre vulnerabilidades socioambientais para o planejamento de aes e ser-vios de sade.

Destacam-se, portanto, dentre os principais objetivos da Vigilncia em Sade Ambiental, a produo e interpretao de informaes, visando dispo-nibilizar ao SUS instrumentos para o planejamento e execuo de aes relati-

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vas s atividades de promoo da sade e de preveno e controle de agravos

relacionados a fatores ambientais.

A rea de Vigilncia em Sade de Populaes Expostas a Contaminantes

Qumicos (VIGIPEQ), com nfase nas populaes expostas a riscos am-

bientais, estabelece aes no mbito do SUS tendo como objetivo o de-

senvolvimento da vigilncia em sade visando adotar medidas de preven-

o, promoo e ateno integral de populaes expostas a contaminantes

qumicos no que se refere aos componentes: poluio atmosfrica, reas

contaminadas e substncias qumicas prioritrias (agrotxicos, benzeno,

chumbo, amianto e mercrio).

Em resposta crescente demanda relacionada a desastres de origem

natural, estrutura-se o VIGIDESASTRES, com o objetivo de desenvolver um

conjunto de aes a serem adotadas continuamente pelas autoridades de sa-

de pblica para reduzir a exposio da populao e dos profissionais de sade

aos riscos de desastres e a reduo das doenas e agravos deles decorrentes,

incorporou a vigilncia em sade associada aos fatores radionucleares e aos

acidentes com produtos perigosos.

A Vigilncia da Qualidade da gua para Consumo Humano (VIGIGUA)

consiste no conjunto de aes adotadas continuamente pelas autoridades de

sade pblica para garantir que a gua consumida pela populao atenda ao

padro de potabilidade estabelecido na legislao vigente. O objetivo de-

senvolver aes de vigilncia em sade ambiental relacionada qualidade da

gua para consumo humano, que garantam populao o acesso gua em

quantidade suficiente e qualidade compatvel com o padro de potabilidade.

Com competncia estabelecida pelo Decreto n 79.367/1977, o Ministrio

da Sade elaborou a primeira legislao federal sobre a potabilidade da gua,

a Portaria Bsb n 56 de 1977, que passou por quatro atualizaes ao longo dos

anos. A norma vigente a Portaria MS n 2.914/2011, que considera a viso

sistmica e integrada no controle da qualidade da gua; os princpios de boas

prticas; a avaliao; o gerenciamento e a comunicao de risco; o enfoque

epidemiolgico; alm do direito de informao ao consumidor.

Integrante da sade ambiental, a atuao do setor sade nos processos

de licenciamento ambiental de empreendimentos vem aperfeioando metodo-

logias de Avaliao de Impactos Sade (AIS) e elaborando a normatizao

do tema. Essas aes tm como objetivo criar uma base de conhecimento por

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meio de marco referencial para a atuao do setor sade nos processos de li-

cenciamento ambiental; instrumentalizar a vigilncia em sade para avaliar os

possveis riscos ou perigos decorrentes dos impactos ambientais negativos de

empreendimentos sobre a sade das populaes expostas; gerar informaes

para a tomada de deciso dos gestores estaduais e municipais quando da im-

plantao de empreendimentos sujeitos ao licenciamento ambiental.

A sade ambiental vem, ainda, fomentando iniciativas com base no

desenvolvimento sustentvel, por meio da atuao na implementao da

Conveno Quadro das Naes Unidas sobre Mudana do Clima, por in-

termdio de aes elaboradas no grupo de trabalho de clima e sade,

como a elaborao do Plano Nacional de Mudanas Climticas e Sade

(PNMCSADE); e apoiando iniciativas relacionadas ao tema Cidades,

Municpios e Comunidades Saudveis.

O campo da sade ambiental fomentou e integrou a coordenao do

Ministrio da Sade, o que possibilitou a participao do setor sade na

Conferncia Mundial Rio +20, cuja deliberao central estabelece, a partir do

ano de 2015, os Objetivos do Desenvolvimento Sustentvel, enquanto etapa

subsequente dos Objetivos do Desenvolvimento do Milnio.

O fomento de pesquisas, cooperao internacional e apoio a espaos

de debate coletivo foram de suma relevncia para o fortalecimento da articu-

lao entre sade e ambiente, tais como a I Conferncia Nacional de Sade

Ambiental, realizada em 2009, e o I Simpsio Brasileiro de Sade Ambiental

(SIBSA), realizado em 2010.

Pensar a atuao da Vigilncia em Sade Ambiental reconhecendo seus

processos e suas dinmicas, com o seu olhar sobre o territrio, em consonn-

cia com o novo modelo de gesto que emerge no SUS, o Contrato Organizativo

de Ao Pblica na Sade (COAP), de acordo com o Decreto Presidencial n

7.508, implica a sua articulao com referenciais tericos e expresses da

sociedade que possibilitem a ao sobre as vulnerabilidades socioambientais,

enquanto evidncia da complexa trama da determinao da sade.

A oportuna iniciativa do Centro de Vigilncia Epidemiolgica da Secretaria

de Estado de Sade de So Paulo, CVE/SES-SP, em elaborar o Caderno de

Vigilncia Epidemiolgica em Sade Ambiental, ser de grande utilidade para

os profissionais de sade do SUS que se defrontam no dia a dia com situaes-

-problema de sade relacionados ao meio ambiente degradado. Estes exigem

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a organizao de informaes sobre a gravidade e intensidade dos impactos na sade, para a tomada de deciso em benefcio das populaes implicadas nas mltiplas situaes que potencialmente podero ser observadas no Estado de So Paulo. O caderno uma inquestionvel contribuio para o fortaleci-mento da vigilncia em sade ambiental no Pas.

Prof. Dr. Guilherme Franco Netto

Diretor do Departamento Geral de Vigilncia em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador

Secretaria de Vigilncia em SadeMinistrio da Sade do [email protected]

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Apresentao

O crescimento econmico do Pas sem preocupao com o desenvolvi-mento sustentvel leva a alteraes ambientais que impactam na sade da populao. O enfrentamento desses problemas mais um desafio para o Sistema nico de Sade, e a construo das redes de ateno sade tem como objetivo garantir acesso equnime ao conjunto de aes e servios, construindo vnculos de solidariedade e cooperao. Nesse sentido, funda-mental o fortalecimento das aes de vigilncia em sade, com as aes in-tegradas de vigilncia epidemiolgica, de vigilncia sanitria e do laboratrio de sade pblica para a deteco de qualquer mudana nos fatores condicio-nantes da sade individual ou coletiva e, inclusive, recomendar e adotar as medidas de controle pertinentes.

Para contribuir no enfrentamento desses problemas, a Diviso de Doenas Ocasionadas pelo Meio Ambiente do Centro de Vigilncia Epidemiolgica de-senvolveu o presente caderno, subsidiando as aes municipais e regionais de vigilncia epidemiolgica ambiental.

O desenvolvimento de ferramentas epidemiolgicas para a investigao das doenas e agravos relacionados ao meio ambiente fundamental para a adoo de medidas de controle aps exposies ambientais de risco para a sade humana. Os estudos de casos exemplificam situaes concretas viven-ciadas pelas equipes da Diviso de Doenas Ocasionadas pelo Meio Ambiente, dos Grupos de Vigilncia Epidemiolgica e das vigilncias municipais.

Gostaria de parabenizar a equipe da Diviso de Doenas Ocasionadas pelo Meio Ambiente do Centro de Vigilncia Epidemiolgica pelo trabalho e espero que o caderno de vigilncia epidemiolgica ambiental auxilie no aper-feioamento das aes no Estado de So Paulo.

Dra. Ana Freitas Ribeiro

Diretora tcnica do Centro de Vigilncia Epidemiolgica Prof. Alexandre Vranjac

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Sumrio

Introduo ..............................................................................................................19

Prticas de Vigilncia Epidemiolgica e Sade Ambiental ........................................23

Vigilncia Epidemiolgica em Sade Ambiental e Segurana Qumica ....................27

Vigilncia em Sade de Populao Exposta rea Contaminada

por Contaminantes Qumicos ..................................................................................41

Vigilncia em Sade de Populao Exposta Poluentes Atmosfricos ......................75

Vigilncia Epidemiolgica e Desastres Naturais ........................................................85

Perspectivas de Atuao da Vigilncia Epidemiolgica em Sade Ambiental ............95

Relatos de casos de Vigilncia em Sade Ambiental no Estado de So Paulo .........105

Definies .............................................................................................................128

Bibliografia ...........................................................................................................141

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Introduo

A Diviso de Doenas Ocasionadas pelo Meio Ambiente (DOMA) apre-senta, nos captulos deste caderno, temas especficos de vigilncia em sade de populaes: segurana qumica, reas contaminadas, poluio do ar e os desastres. Aps a explicao de cada programa so apresentadas, de acordo com as especificidades de cada tema, formas de atuao da vi-gilncia epidemiolgica e, igualmente, pequenos passos para a atuao lo-cal. Apresenta tambm perspectivas de vigilncia epidemiolgica referentes sade do trabalhador e das crianas. Ao final so descritos relatos de casos. Para garantir uma informao segura, foram estruturados glossrios com te-mas em sade ambiental. Esperamos que sejam teis na atuao da Vigilncia Epidemiolgica em Sade Ambiental no SUS-SP, destacando que atualizaes esto previstas a cada inovao surgida. Assim, entendemos que a Secretaria da Sade de So Paulo produz importante e pioneiro documento para a ao local e regional. Agradecemos imensamente a todas as instituies e profissio-nais que colaboraram na discusso e elaborao deste caderno.

Dra. Telma de Cssia dos Santos Nery

Diretora Tcnica da Diviso de Doenas Ocasionadas pelo Meio Ambiente / CVE

As mudanas de organizao do mundo em seus variados componentes geogrfico e econmico, poltico e social geram impactos diretos e indiretos na sade humana. Nos ltimos anos, os determinantes sociais da sade vm sendo foco de ateno de variados grupos e governos, compreendendo aqui as condi-es sociais nas quais as pessoas vivem e trabalham. Nesse contexto, ganha maior nfase a abordagem da temtica sade ambiental e o necessrio enfrentamento das questes da sade por meio de uma agenda de desenvolvimento sustentvel.

A relao entre ambiente e sade humana vem sendo observada por v-rios sculos. Hipcrates j deixava clara em seus textos a conexo entre doenas

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e caractersticas das condies ambientais, especialmente em relao gua e

s estaes do ano. Um dos clssicos estudos em Epidemiologia Ambiental

um ensaio sobre a causa da endemia de clica em Devonshire, publicado por

George Baker, em 1776, no qual o autor conclui que a causa da clica que afe-

tava os bebedouros de cidra no era a bebida, mas o abundante uso de chumbo

na preparao da mesma (Epidemiologia e Sade: fundamentos, mtodos, apli-

caes Naomar de Almeida Filho, Mauricio L. Barreto, 2011).

A Organizao Mundial da Sade (OMS) estima que 25% da carga de

doenas se relaciona aos fatores ambientais, com variaes quanto ao perfil

de cada pas (OMS, 2003).

O Estado de So Paulo possui 645 municpios e populao de aproxi-

madamente 42 milhes de habitantes. Cerca de 20 milhes concentram-se na

Regio Metropolitana de So Paulo, formada por 39 municpios, tendo apenas

a capital 11 milhes de habitantes. Outras duas regies metropolitanas esto

formalmente organizadas: a de Campinas, com 2,8 milhes de habitantes, e a

da Baixada Santista, com 1,7 milho (IBGE, 2010).

Com um parque industrial constitudo por aproximadamente 121 mil in-

dstrias, 10 mil postos e sistemas retalhistas de combustveis, 4 mil km de ole-

odutos, 4 mil km de gasodutos, 33 mil km de rodovias pavimentadas, quatro

refinarias de petrleo, dois portos martimos, o Estado mais industrializado

e populoso do Brasil e uma das regies mais industrializadas e populosas do

mundo. De acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE),

em 2008, o PIB nacional somou R$ 3 trilhes, enquanto o PIB do Estado de

So Paulo alcanou R$ 1 trilho, o que significa que a economia do Estado

produziu 33% da riqueza nacional.

As fontes de poluio mveis no Estado apresentam fatores ambientais

diversos, com uma frota de mais de 22 milhes de veculos (DENATRAN, 2013),

sendo no Municpio de So Paulo cerca de 7 milhes de veculos (CETESB,

2009). Em novembro de 2011, dados da Companhia Ambiental de So Paulo

(CETESB) registraram 4.131 reas contaminadas no Estado, nas quais, prova-

velmente encontra-se populao exposta a diferentes contaminantes qumicos.

O Centro de Vigilncia Epidemiolgica Prof. Alexandre Vranjac (CVE) tem

como misso: coordenar e normatizar o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica

(SVE-SP) no Estado de So Paulo; planejar, executar, gerenciar e monitorar as

aes de preveno e controle de doenas e agravos no nvel estadual, e desen-

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volver capacitao e pesquisa de interesse para a Sade Pblica. Nesse contexto,

as atividades de Vigilncia Epidemiolgica em Sade Ambiental so um desafio

para os servios do Sistema nico de Sade (SUS/SP).

A Diviso de Doenas Ocasionadas pelo Meio Ambiente (DOMA), do

Centro de Vigilncia Epidemiolgica, tem como misso a vigilncia de popu-

laes expostas ou potencialmente expostas a contaminantes ambientais, e

sempre teve especial preocupao quanto promoo e preveno da sa-

de da populao no que tange aos agravos ambientais. Desde a sua criao,

a DOMA vem procurando atuar de forma a garantir os princpios do Sistema

nico de Sade (SUS). Pauta-se nas referncias nacionais e internacionais que

possam conceituar, estruturar e garantir as aes de vigilncia epidemiolgica

em Sade Ambiental, principalmente aquelas que contribuam para a avaliao

dos casos relacionados s condies ambientais adversas e que tenham impac-

to sobre a sade humana.

Este caderno, dirigido ao trabalho de investigao das equipes de vigi-

lncia epidemiolgica, apresenta os principais programas preconizados, com

nfase na atuao de campo, e ilustra, por meio de alguns exemplos, a expe-

rincia j construda, a fim de tornar visvel a prtica atual e as necessidades

futuras. O principal objetivo que os tcnicos municipais e regionais pos-

sam buscar informaes que subsidiem a operacionalizao da Vigilncia em

Sade Ambiental.

O caderno foi pensado considerando a juno das prticas consagradas

da Vigilncia Epidemiolgica, com o olhar da sade ambiental, a partir das

rotinas de investigao: o agente (caractersticas e concentrao dos conta-

minantes identificados), o meio (aspectos ambientais e hbitos populacio-

nais que contribuem para a exposio), o hospedeiro/receptor (identifican-

do e analisando epidemiologicamente a populao exposta).

Foram includas algumas pginas com mensagens breves de acad-

micos e profissionais das principais reas afins e/ou endereos das institui-

es em que atuam e que podem ser contactados por tcnicos da Vigilncia

Epidemiolgica para discusso e conduo das atividades.

No prlogo, o professor Galvo, da Organizao Pan-Americana da

Sade (OPS), realiza uma anlise da Sade Ambiental nas Amricas. No pre-

fcio, o Ministrio da Sade aponta as principais caractersticas das atividades

nacionais existentes nas diversas unidades da Federao.

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Interfaces

A Sade Ambiental uma rea eminentemente interdisciplinar, sendo a Epidemiologia a disciplina que busca colocar o ser humano no centro de suas preocupaes, principalmente atravs da busca de nexos e novas relaes entre o habitat e as condies de vida e sade. O uso das informaes geradas pela Epidemiologia orientan-do aes de controle o que faz da Vigilncia Epidemiolgica em Sade Ambiental a necessria novidade na estruturao da ateno integral sade.

Prof. Dr. Nelson da Cruz Gouveia

Departamento de Medicina Preventiva FMUSPhttp://www.fm.usp.br/preventiva/

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Prticas de Vigilncia Epidemiolgica e Sade Ambiental

Estratgias e Metodologias de Ao

A Vigilncia Epidemiolgica tem ampliado seu escopo nas ltimas dca-

das para alm das j tradicionais doenas transmissveis e imunoprevenveis,

englobando aes de preveno e controle da populao exposta a fatores de

risco, ou seja, para as doenas crnicas no transmissveis, para a violncia em

suas diversas formas, para as intoxicaes exgenas em geral, para os acidentes

e doenas do trabalho e, mais recentemente, para as populaes expostas aos

fatores de risco ambientais que impactam a sade humana. As aes a serem de-

senvolvidas para a elucidao dos casos e/ou para que se possa avaliar o risco a

que a populao est sujeita, devem incluir dados de sade e de meio ambiente.

A vigilncia epidemiolgica congrega dados epidemiolgicos e cos-

tuma-se dizer que a Vigilncia Epidemiolgica o brao operacional da

Epidemiologia, visualizada especialmente nos servios locais, contribuindo no

direcionamento das aes de preveno e controle de sade.

Forma de Atuao da Vigilncia Epidemiolgica em Sade Ambiental

Na atuao da Vigilncia Epidemiolgica em Sade Ambiental em qual-

quer nvel, seja ele central, seja regional, seja local, importante o trabalho em

equipe multiprofissional e, sempre que necessrio, interinstitucional, muitas

vezes necessitando tambm da colaborao da universidade. Essa equipe deve

desenvolver aes articuladas intra e extra SUS, alm de considerar a necess-

ria utilizao de vrios instrumentos e mtodos para auxiliar o conhecimento,

a deteco e o controle dos fatores ambientais de risco, e as doenas ou agra-

vos sade da populao exposta.

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A Vigilncia Epidemiolgica em Sade Ambiental deve considerar:

1. Vigilncia do risco: busca a identificao e caracterizao dos riscos sade relacionados aos fatores ambientais presentes no ar, no solo, na gua e/ou na cadeia alimentar (substncias/contaminantes de interesse e suas vias/rotas de exposio). As aes de vigilncia do risco so realizadas com o con-curso de outras reas/setores da sade e de outras instituies.

2. Vigilncia da exposio: consiste no monitoramento dos fatores ambientais de risco presentes no ar, no solo, na gua e/ou na cadeia ali-mentar e na avaliao sistemtica da intensidade e durao da exposio humana a esses fatores; a vigilncia da exposio realizada a partir da existncia de populao exposta (residentes, trabalhadores, ...) em reas com a presena de contaminantes ambientais em concentraes acima dos valores permitidos.

3. Vigilncia dos efeitos: realizada mediante investigao epidemiol-gica da ocorrncia de agravos sade humana e acompanhamento dessa populao a curto, mdio e longo prazo. Via de regra necessrio estru-turar/capacitar os servios de sade para o levantamento das informaes existentes sobre os agravos, diagnstico precoce, acompanhamento e pre-veno/correo de incapacidades.

A vigilncia epidemiolgica em sade ambiental tem como atribuio o conhecimento da situao de sade relacionada ao ambiente, a partir da an-lise da morbidade e da mortalidade da populao em uma localidade/regio, e suas caractersticas de pessoa, lugar e tempo.

Um dos instrumentos de sistematizao de informaes em sade o banco de dados DATASUS, que pode ser acessado via internet no stio http://tabnet.datasus.gov.br/tabnet/tabnet.htm ou http://www.datasus.gov.br.

A partir das informaes de mortalidade e de morbidade (dados se-cundrios), possvel calcular taxas de mortes e doenas e conhecer o perfil epidemiolgico da populao que est sendo investigada. Muitas vezes ne-cessrio um maior grau de desagregao de dados, por exemplo, o setor cen-sitrio (IBGE) e/ou aplicao de um inqurito epidemiolgico para a coleta de dados primrios na investigao de possvel exposio da populao aos contaminantes do ar, gua e solo, no presente. interessante tambm a plo-tagem dos dados no mapa por tcnicas de geoprocessamento para a anlise espacial da populao sob investigao epidemiolgica.

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igualmente importante e desejvel que pelo menos um tcnico de vigi-lncia epidemiolgica tenha experincia em sade pblica, territorializao de dados e investigao epidemiolgica de campo em geral, bem como noes de manipulao dos bancos de dados oficiais SINAN, SIH, SIM, SINASC, to-dos disponveis on-line.

Bases de dados toxicolgicos e cientficos a serem utilizadas:

EHC/OMS (Environmental Health Criteria) critrios de sade am-biental como referncia para as aes de sade, disponveis em http://www.inchem.org/pages/ehc.html

Uso da ATSDR/CDC recomendada pela Coordenao Geral de Vigilncia em Sade Ambiental (CGVAM) da SVS/MS

Outras bases de dados IARC, Toxnet (disponveis on line), Tomes Plus (est disponivel na DOMA/CVE para consulta) auxiliam na investigao.

A vigilncia epidemiolgica em sade ambiental deve buscar uma abor-dagem sistmica e interdisciplinar dos problemas de sade e de seus riscos, consolidando um modelo operacional na rede de servios que gere integrao com as demais vigilncias na construo de ambientes saudveis.

Atividades de cunho educativo em torno da questo ambiental devem ser desenvolvidas, contribuindo para a organizao dos moradores quanto aos seus problemas e fortalecendo a gesto territorial participativa.

No Estado de So Paulo, setores e instituies devem ser acionados para atuao integrada CETESB, INPE, recursos hdricos, universidades e demais rgos e Coordenadorias da SES CVS, IAL, outros setores da CCD e Divises do CVE DCNT, Zoonoses, Hdricas, NIVE, etc.

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Interfaces

A imagem que talvez melhor descreva o meio ambiente urbano a de uma teia, onde todas as demandas urbanas transporte, mora-dia, habitao, recursos hdricos, disponibilidade de alimentos este-jam interconectadas, de sorte que qualquer deslocamento de um dos ns da teia interfere e pressiona os demais.

Prof. Dr. Paulo Hilrio do Nascimento Saldiva.

O Homem e o meio ambiente urbano. In Meio Ambiente e Sade: o desafio das metrpoles. Instituto Sade e Sustentabilidade, ExLibris

Comunicao Integrada, 2010.

Departamento de Patologia FMUSP.

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Vigilncia Epidemiolgica em Sade Ambiental e Segurana Qumica

S egurana qumica algo dos tempos modernos. uma preocupao que se torna evidente, presente nos diversos ambientes das muitas atividades antropognicas relacionadas nova concepo de desenvolvimento com sustentabilidade.

Em 2007 existiam, no Brasil, 5.667 indstrias de produtos qumicos, as quais representaram a terceira atividade industrial mais importante do ano, em termos de valor de transformao industrial (diferena entre o valor bruto da produo industrial e os custos das operaes). O Estado de So Paulo detm o maior parque industrial qumico da Amrica Latina, exigindo uma reflexo maior sobre a atual contextualizao do segmento, em razo do impacto am-biental, produzindo alterao no meio ambiente ou em algum de seus com-ponentes por determinada ao ou atividade humana.

Os processos qumicos industriais e/ou seus produtos apresentam inmeros riscos e agravos sade dos trabalhadores, da populao e ao ambiente: impacto na camada de oznio e correspondente aumento do risco de cnceres de pele. A poluio por oznio bateu recordes na Regio Metropolitana de So Paulo no ano passado (2012), quando, na maior parte do tempo (54,1%), a poluio por oznio ficou entre REGULAR, INADEQUADA e M, graduaes registradas pelas 19 estaes de medio ambiental desse poluente. Dentre essas, esto a do Ibirapuera, na zona sul de So Paulo, e a de So Caetano do Sul, no ABC paulista, ambas com 17 dias em estado de ATENO (CETESB 2013).

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Grfico 1: Acidentes por substncias qumicas por ano de 1/1/2010 a 1/5/2013, no Estado de So Paulo

480

460

440

420

400

380

360

340

320

300

280

260

240

220

200

180

160

140

120

100

80

60

40

20

2010 2011 2012 20130

461

407 413

100

Fonte: www.cetesb.com.br

O Grfico 1 mostra os acidentes por substncias qumicas ocorridos por

ano no Estado de So Paulo no perodo de janeiro-2010 a maio-2013. Alguns

deles aps notificao SES-SP sofreram aes de vigilncia em sade.

A segurana qumica em sade precisa ser tomada como uma necessida-

de imediata para que evitemos acidentes de propores diversas.

Tecnologia, Impacto Ambiental, Sade Humana

A forma de consumo da sociedade altera o paradigma entre a relao de

consumo e o desenvolvimento, uma vez que a grande demanda da produo

e do consumo, com retiradas cada vez maiores de matrias-primas da nature-

za, aumentam a poluio/contaminao do meio ambiente.

Devem ser pensadas estratgias polticas pblicas que possibilitem mu-

danas nos padres insustentveis de consumo e, dessa forma, preservar o

meio ambiente e incentivar a utilizao de produtos durveis, reciclveis e

biodegradveis, considerando que todos tm direito a um meio ambiente sau-

dvel, equilibrado e que deve ser zelado por meio da conscientizao das

relaes de produo e consumo. A sociedade moderna convive com riscos

antropognicos, qumicos e radioativos, os quais frequentemente causam da-

nos aos trabalhadores e populao.

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Toda a atividade humana gera impacto ambiental em maior ou menor es-

cala, provocando incertezas nas comunidades, principalmente as mais vulner-

veis. O governo (Unio, Estados e Municpios) deve considerar, prioritariamente,

as mais danosas seja ao meio ambiente, seja sade. Casos de contaminao

de trabalhadores e de seus familiares por agrotxicos revelam-se, aps certo

perodo, cancergenos e disruptores endcrinos. Problemas de origem qumica

nos grandes aglomerados populacionais urbanos manifestam-se no processo

produtivo em pequenas, mdias e grandes indstrias, ou, mais especificamente,

acidentes com navios petroleiros e em plataformas de extrao de petrleo,

martimas e continentais, o que resulta em catstrofes ambientais e humanas de

grande magnitude. Esses cenrios salientam a importncia e a necessidade de se

tratar a questo da segurana qumica como forma prioritria de poltica pblica

de promoo sade da populao e de proteo ao meio ambiente.

Figura 1: Incndio em Vila Soc Cubato: vazamento de 700 mil litros de gasolina de um dos dutos que atravessam o local 2/1984

As convenes internacionais perante a segurana qumica

A Conveno da Basilia estabeleceu critrios e parmetros relacionados

ao descarte ou destino final de produtos perigosos.

A Conveno de Roterd tratou dos procedimentos de consentimento fun-

damentado prvio, aplicvel a certos pesticidas e produtos qumicos (PIC), ten-

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do o Brasil como pas que se fez presente na sua instituio e adoo, mediante assinatura ocorrida em 11 de setembro de 1998. Seu objeto temtico central foi a questo do transporte de pesticidas txicos e de substncias qumicas

Estocolmo cuidou da limitao do uso e/ou banimento de certos Poluentes Orgnicos Persistentes POPs (representantes de uma classe de produtos qumicos que trazem srias ameaas aos seres vivos e ao meio am-biente). As substncias contempladas na Conveno de Estocolmo sobre POPs no conhecem fronteiras e representam um perigo vida existente, pois cau-sam problemas irreversveis para a sade humana e para o meio ambiente.

Segurana Qumica e Atividades Humanas

A crescente produo de substncias qumicas no planeta tem reforado cada vez mais a noo de sociedade de risco, devido ao fato de nos encontrar-mos diante de uma questo de natureza global. O setor sade precisa se ater s mudanas atuais nos ecossistemas que contribuem para a ocorrncia de danos s pessoas e o que fazer para, mediante gesto integrada e melhorada entre Unio, Estado e Municpio, evit-los ou minimiz-los.

A segurana qumica a preveno de efeitos indesejveis aos seres humanos e ao meio ambiente, presentes em vrias situaes ou processos produtivos: armazenagem, transporte, manuseio, uso e/ou descarte imprprio de produtos qumicos.

O objetivo primrio do sistema de classificao de perigo dos produtos qumicos o de fornecer informaes para proteger a sade humana e o meio ambiente. Um passo essencial para o uso seguro de produtos qumicos a identificao dos perigos especficos e tambm a organizao destas informa-es, a fim de que possam ser transmitidas comunidade exposta a risco e agravos, de forma clara e de fcil entendimento. Medidas de segurana devem ser tomadas para minimizar ou gerenciar riscos potenciais em circunstncias nas quais h a possibilidade de ocorrer exposio.

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Substncias Qumicas

As indstrias so economicamente importantes para os pases, em-pregam milhes de pessoas por todo o mundo e desempenham pa-pel importante na economia. Apesar de bem regulamentadas em al-gumas naes, tm sido fonte de contaminao ambiental e humana. importante lembrar que as indstrias no so apenas as fbricas incluem a mecanizao da agricultura, navios e outras embarca-es, as refinarias e plataformas de petrleo instaladas no oceano, os caminhes usados para transportar matria-prima e as mercado-rias produzidas pelas fbricas. Ainda que estejam por toda a parte e desempenhem papel importante em nossa vida, a maioria das ati-vidades das indstrias tem potencial para gerar emisses gasosas, resduos lquidos e slidos, os quais podem conter uma infinidade de poluentes qumicos.

Acidente Qumico Ampliado Diadema SP

Incndio de grandes propores atingiu um galpo de uma indstria qumica, na manh de 27/3/2009, no Jardim Ruyce. Segundo o Corpo de Bombeiros, o fogo foi controlado por volta das 9h40.

Neste acidente, 12 vtimas foram socorridas no local, dez delas com intoxicao. Uma pessoa foi atendida com crise de convulso e outra com politrauma. Duas vtimas foram atendidas no pronto-socorro da UBS Eldorado e as restantes foram levadas ao Hospital Municipal de Diadema.

Oito ambulncias do SAMU e duas UTI mveis foram encaminhadas para o local.

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A vigilncia epidemiolgica em sade ambiental, a qual abrange a se-gurana qumica, requer dos profissionais do SUS municipais, regionais e es-tadual, especial ateno para o surgimento de novos problemas no binmio sade-ambiente, cujas abordagens e solues, em regra, demandam a partici-pao da sociedade organizada (ONGs, Associaes de Moradores, Sindicatos e outras), na busca de interaes e de diferentes esquemas de cooperao entre os diversos atores pblicos e a populao, na construo de uma poltica de sade ambiental de mbito municipal. Deve considerar cenrios iminentes/eminentes de riscos qumicos, sendo vrias as questes objetos de anlise quais riscos podero ser tolerados, alm de possibilitar a aplicao do princ-pio da precauo.

A realidade do aglomerado urbano-industrial do Estado de So Paulo, considerando a estrutura das atividades qumicas, tem sido responsvel por transformaes que se manifestam nas diversas regies do Estado, de comple-xidade no apenas funcional, mas tambm em sua estrutura social, organiza-o interna e na dinmica espacial.

A complexidade dinmico-funcional existente nas reas metropolitanas e nas cidades mdias inclui problemas especficos de maior vulnerabilidade socioambiental das populaes dos entornos industriais, de fcil visibilidade, ao passo que nas exposies a acidentes tecnolgicos que abrangem a libe-rao de substncias perigosas, a vulnerabilidade se relaciona com a falta de aes preventivas de vigilncia e de fiscalizao, de informao ao pblico e de preparao para respostas a emergncias.

No universo das indstrias, as de produtos qumicos, de extrao e re-fino de petrleo, metalrgicas, de agrotxicos, petroqumica e derivados de petrleo, siderrgicas, de produtos alimentcios e de produtos farmacuticos apresentam grande risco ou perigo.

A Regio Metropolitana da Grande So Paulo, com grande densida-de demogrfica agregada vulnerabilidade socioambiental em locais com alta concentrao de indstrias, apresenta alto risco de Acidentes Qumicos Ampliados. Tal realidade requer organizao, mediante vigilncia/aes pre-ventivas e corretivas (epidemiolgicas, sanitrias, sade do trabalhador,...), seja dos municpios, seja do Estado, seja da Unio.

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Quadro 1

Aglomerados Industriais no Estado de So Paulo (Abiquim 2012)

Baixa Densidade Mdia Densidade Alta Densidade

Densidade de indstrias, variando de 1 a 5 empresas por municpio

107 municpios(78,10%)

Densidade de indstrias, variando de 6 a 15 empresas por municpio

25 municpios(18,25%)

Densidade de indstrias acima de 16 empresas em diante por municpio

5 municpios(3,65%)

Vigilncia Epidemiolgica em Sade Ambiental de Populaes Expostas a Substncias Qumicas VIGIQUIM

A vigilncia epidemiolgica em sade ambiental de populaes expos-tas a substncias qumicas constitui aes estratgicas de vigilncia em sade que buscam trabalhar a preveno de acidentes qumicos e a comunicao de risco populao potencialmente exposta a eles. Requer a participao da municipalidade, da populao envolvida e, caso necessrio, do setor privado, na perspectiva de assegurar o direito sade para todos os seus membros, para erradicar ou minimizar os riscos.

As especificidades do programa buscam:

1. Detectar e controlar os fatores de risco sade humana e relaciona-dos a substncias qumicas de interesse sade pblica;

2. Identificar e caracterizar a populao exposta a substncias qumicas de interesse sade pblica;

3. Acompanhar a populao exposta a elementos qumicos de interesse sade pblica.

A sade humana pode ser afetada pelos agrotxicos diretamente, por intermdio do manuseio, ou por contato com produtos e ambientes por estes contaminados. E indiretamente pela contaminao da biota de reas prximas s plantaes agrcolas, o que resulta no desequi-lbrio dos ecossistemas locais e numa srie de injrias aos habitantes dessas regies.

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Atuao da Vigilncia Epidemiolgica em Sade Ambiental de Populaes Expostas a Substncias Qumicas

O VIGIQUIM deve considerar as aes de Vigilncia em Sade Municipal,

a populao de trabalhadores da indstria qumica e os moradores do entorno

dessas atividades antropognicas. importante o trabalho com equipe multi-

profissional, aes articuladas entre diferentes setores da vigilncia em sade,

alm da utilizao de instrumentos e mtodos que auxiliem o conhecimento,

a deteco e o controle dos fatores ambientais de risco e das doenas ou agra-

vos sade da populao exposta.

Para uma atuao eficiente-eficaz-efetiva de vigilncia epidemiolgica

em sade ambiental de populaes expostas a substncias qumicas impor-

tante a adoo das seguintes estratgias, as quais podem ser desenvolvidas em

parceria com outras reas Vigilncia Sanitria, Sade do Trabalhador, rgos

ambientais, etc.

Quadro 2

Estratgias

Estruturao da equipe multiprofissional

Definio das aes de vigilncia epidemiolgica em sade ambiental

Elaborao do plano de operacionalizao com prioridades iniciais

Construo de roteiros de vigilncia

Mapeamento dos riscos qumicos presentes no municpio

Construo do perfil epidemiolgico de morbimortalidade das reas com potencial de riscoInventrio municipal das atividades antropognicas quanto aos produtos qumicos

Identificao e mapeamento de populaes vulnerveis a Acidentes Qumicos Ampliados (AQA)Protocolo de atuao na emergncia qumica

Construo de Indicadores Locais de Sade Ambiental

Mobilizao comunitria

Educao em Sade Ambiental e Comunicao de Risco

Comunicao de Risco

A comunicao de risco um conceito relativamente novo, focado na troca

de informaes entre diferentes atores sociais, basicamente no que se refere

sua natureza, magnitude, interpretao e gesto do risco. O conceito ganhou for-

a com o acidente na usina nuclear de Chernobyl, em 1986, devido dificuldade

dos cientistas em transmitir ao pblico leigo informaes tcnicas sobre os riscos.

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O processo de comunicao se faz presente em todas as etapas das operaes de preveno de acidentes qumicos abrangendo trabalhadores e populao do entorno, quando constata-se a probabilidade de sinistros. Nesses casos, tm-se a mobilizao de lideranas comunitrias, avaliao do cenrio acidental, contextualizao da microrea ante os seus riscos eminentes/iminen-tes no momento de crise (acidente), avaliao das consequncias (danos sa-de e segurana do homem, impactos ecolgicos e socioeconmicos), avaliao e encerramento dos trabalhos, repasse de informaes tcnicas mdia, divul-gao de informaes e imagens pela mdia e o contato com a comunidade.

Figura 2: Algumas aes necessrias atuao diante da populao exposta a riscos ambientais

AesSanitrias

AesEducativas

POPULAO

EXPOSTA A

RISCOS AMBIENTAIS

Aes de Sadedo Trabalhador

AesAmbientais

Aesde Mobilizao

Comunitria

AesAssistenciais

AesEpidemiolgicas

AesDesenvolvimentoComunitrio emSade Ambiental

Aes de Vigilncia Epidemiolgica

So aes que proporcionam o conhecimento e a deteco de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente e que interferem na sade humana, com a finalidade de identificar as medidas de preveno e controle dos fatores de risco ambientais relacionados s doenas ou outros agravos sade. Detalhamos a seguir as aes epidemiolgicas:

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Utilizao de conhecimentos e metodologias que auxiliem o co-

nhecimento da realidade, identificao de problemas, estabeleci-

mento de prioridades de atuao e melhor utilizao dos recursos

em busca de resultados efetivos, fundamentais para a elaborao

do planejamento;

Anlise da situao de sade que permita a identificao, descrio,

priorizao e explicao dos problemas de sade da populao;

Envolvimento da comunidade nos simulados de preveno e de

contingncia de acidentes qumicos graves (AQG) ou acidentes qu-

micos ampliados (AQA), integrando seus moradores nas aes de

fuga/evacuao, nas situaes simuladas de Emergncia Qumica,

partilhando dos procedimentos que se faam necessrios determi-

nados pelos rgos pblicos (Defesa Civil, Corpo de Bombeiros,

CETESB, SABESP (ou rgo municipal distribuidor de gua),

Vigilncia Sanitria, Sade do Trabalhador, Bem-Estar Social, Polcia

Militar Estadual, Polcia Rodoviria Federal, etc.).

Dados importantes:

1. Relativos populao:

a) Populao (nmero) que reside em reas com potencial de risco

qumico

2. Relativas morbidade:

a) Moradores/trabalhadores (nmero) identificados como vtimas

qumicas, e atendidos no HMPS por apresentar danos sade, no-

tadamente quanto especificao de suas atividades indstria, co-

mrcio, armazenagem, uso, manuseio, transporte, etc;

b) Internaes (nmero) por doenas relacionadas a possveis e pro-

vveis exposies a substncias qumicas (%);

c) Casos de exposio (nmero) a substncias qumicas (%);

d) Casos de intoxicao (nmero) por substncias qumicas (%);

e) Prioritariamente, devem ser levantadas a incidncia e a prevaln-

cia de doenas e agravos sade e demais situaes dos moradores

e trabalhadores:

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3. Relativas mortalidade:

a) Nmero de vtimas qumicas (moradores/trabalhadores) decorren-te de acidente qumico grave (AQG) ou acidente qumico ampliado (AQA), notadamente quanto s seguintes atividades indstria, co-mrcio, armazenagem, uso, manuseio, transporte, etc.

4. Relativas s atividades qumicas:

a) Nmero de empresas de risco qumico maior (RQM):

indstria (%)

comrcio (%)

armazenagem (%)

transporte (%)

outros (%)

5. Relativas taxa de consumo de produto qumico por atividade:

a) indstria (%)

b) comrcio (%)

c) armazenagem (%)

d) transporte (%)

e) outros (%)

6. Relativas a quase acidentes:

a) Quase acidentes (nmero) ocorridos por empresa no mbito municipal.

7. Relativas ao nmero de efluentes de produtos qumicos ou gasosos produzidos por indstrias, atividades agrcolas ou resultantes dos esgotos do-msticos urbanos ou rurais que so lanados no meio ambiente tratados (%) ou no tratados (%).

8. Relativas aos resduos slidos (lixo):

a) resduos reciclado (%);

b) resduos no reciclado (%);

c) gerao de resduos per capita.

9. Relativas moradia:

a) regulares (%);

b) irregulares (%);

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c) Moradias localizadas a menos de 100 metros da empresa (Instalao de Risco Maior/IRM) ou do local de maior incidncia de desastres rodovirios.

10. Densidade demogrfica da rea considerada de risco nmero de habitantes por quilmetro quadrado.

11. Rotas de fuga: ruas (nmero) da localidade do entorno da empresa (Instalao de Risco Maior/IRM) que podem servir de trajeto a ser seguido pelo residente, no caso de necessidade urgente de evacuao do local (%) ou que no servem de trajeto (%); ruas (nmero) da localidade do entorno da empresa (Instalao de Risco Maior/IRM) que dispem de indicadores de rotas de evacuao (%) ou que no dispem (%).

12. Simulao de acidentes qumicos tipo de estabelecimentos que promovem exerccios de simulao com a participao de trabalhadores e moradores da comunidade local:

a) indstria (%)

b) comrcio (%)

c) armazenagem (%)

d) transporte (%)

e) outros (%)

13. Descarte qumico que resulta da atividade de empresa desse setor:

a) mostra-se cuidadosa com o destino do lixo qumico (%) ou no (%)

b) o lixo qumico coletado para o descarte atende s normas da ABNT (%) ou no atende (%)

c) feito o uso de equipamento de proteo individual (EPI) (%) ou no feito (%)

d) feito o descarte de produtos qumicos perigosos em local apro-priado (%) ou no (%).

A existncia dos riscos ambientais, preocupao mor da vigilncia epi-demiolgica em sade ambiental, mostra a necessidade de se ter uma prtica em que a sade ambiental seja tambm objeto de atuao de vrios rgos do SUS. H necessidade de intersetorialidade operacional e de prover a popu-lao de informaes, para torn-la sujeito ativo quanto s polticas pblicas.

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Interfaces

Avaliao de riscos e epidemiologia so mtodos complemen-tares de quantificao dos riscos associados exposio huma-na aos contaminantes ambientais: biolgicos, qumicos e fsicos. A Epidemiologia til em situaes de exposies mais elevadas e quando os efeitos sade ocorrem em nveis observveis (riscos 1x10-3). A avaliao de risco recomendada para baixas exposies e, portanto, quando pequenos incrementos de riscos so esperados (riscos 1x10-4) podendo ser aplicada tambm para cenrios de ex-posio futuros.

Profa. Dra. Adelaide Cassia Nardocci

Coordenadora do Ncleo de Pesquisa em Avaliao de Riscos Ambientais NRA/USP (www.fsp.usp.br/nra).

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Vigilncia em Sade de Populaes Expostas reas Contaminadas

O objeto principal do programa Vigilncia da Populao Exposta a Solo Contaminado (VIGISOLO) a vigilncia da sade da populao exposta aos fato-res ambientais de risco decorrentes da contaminao qumica natural ou antrpica do solo. Esse programa preconizado pela Coordenao de Vigilncia em Sade Ambiental (CGVAM), do Departamento de Sade Ambiental e do Trabalhador (DSAST), da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS).

Dados da CETESB referentes distribuio das reas contaminadas no Estado de So Paulo

O quadro 1 e os grficos 1 a 5 ilustram os dados das reas contaminadas no Estado de So Paulo.

Quadro 1: Distribuio das reas contaminadas por tipo de atividade no Estado de SP, ano 2011, CETESB

reas Contaminadas no Estado de So Paulo Dezembro de 2011

Regio

Atividade

Comercial Industrial Resduos Postos de Combustveis

Acidentes/Desconhecida/

AgriculturaTotal

So Paulo 52 146 30 1.093 8 1.329

RMSP / Outros 35 148 23 492 10 708

Interior 68 192 43 1.231 15 1.549

Litoral 20 43 24 226 3 316

Vale do Paraba 4 48 1 175 1 229

Total 179 577 121 3.271 37 4.131

Fonte: CETESB, 2011

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Grfico 1: Distribuio de reas Contaminadas por Atividade e por Regies do Estado de So Paulo, Ano-Base 2011

Grfico 2: Distribuio das reas cadastradas quanto classificao, Estado de SP,

ano 2011, CETESB

30%

45%

6%

19%

Em processo de monitoramentopara reabilitao (787)

Contaminadasob investigao(1.245)

Contaminada (1.835)

Reabilitada (264)

Distribuio das reas cadastradas quanto classificao, Estado de SP, ano 2011, CETESB

Grfico 3: Distribuio das reas contaminadas por tipo de atividade, Estado de SP,

ano 2011, CETESB

Acidentes/Agricultura/fonte desconhecida (37) Resduo (95)

Indstria (577)

Comercial (179)

Posto de combustvel (3.217)

Distribuio das reas contaminadas por tipo de atividade, Estado de SP, ano 2011, CETESB

1%3% 14%

4%

78%

Fonte: Banco de dados do CETESB, novembro-2011, elaborado pela DOMA/CVE/SES

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Grfico 4: Evoluo de reas Contaminadas no Estado de So Paulo, CETESBEvoluo de reas Contaminadasno Estado de So Paulo, CETESB

255

727

1.336 1.504

1.596 1.664 1.822

2.272

2.514 2.904

3.675

4.131

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

Mai2002

Out2003

Nov2004

Mai2005

Nov2005

Mai2006

Nov2006

Nov2007

Nov2008

Nov2009

Dez2010

Dez2011

Fonte: CETESB, 2011

Grfico 5: Cadastro de reas Contaminadas no Sistema de Informao de Vigilncia em Sade de Populaes Expostas a Solo Contaminado - Sissolo

76128

152

412

728

877

1055

0

200

400

600

800

1000

1200

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Fonte: VIGISOLO-SP, maio/2013

As aes de vigilncia epidemiolgica desenvolvidas no programa Vigilncia de Populaes Expostas a Solo Contaminado (VIGISOLO), do Ministrio da Sade, concentram-se nas populaes expostas s reas conta-minadas, intentam recomendar e instituir medidas de promoo da sade, pre-veno dos fatores de risco e a elaborao de protocolos de ateno integral conforme preconizados pelo SUS.

Ao detectar uma rea contaminada por substncias qumicas (por notifica-o de rgos da sade, rgos do meio ambiente, do Ministrio Pblico, pela mdia ou qualquer outro meio) em que haja populao que, de uma forma ou de outra, possa ter tido contato com esses poluentes no passado, no presente ou no futuro (populao potencialmente exposta), a Vigilncia Epidemiolgica

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(VE) local e/ou regional ou central, se necessrio, deve realizar as aes e pro-cedimentos para a preveno e o controle dos agravos sade.

As aes a serem desenvolvidas na elucidao dos casos, para que se possa avaliar o risco a que a populao est sujeita, devem incluir dados de sade e de meio ambiente.

Eis as principais aes a serem desenvolvidas pela Vigilncia Epidemiolgica:

Descrever a rea contaminada; Descrever a(s) populao(es) potencialmente exposta(s) rea

contaminada; Cadastrar a rea contaminada no Sistema de Informao do Solo

(SISSOLO); Notificar os eventos ambientais (Anexo II Portaria MS/GM n

104/2011) na Ficha de Notificao Rpida de Eventos Ambientais que consta do portal do CVE: http://www.cve.saude.sp.gov.br e os casos de exposio/intoxicao, na Ficha de Intoxicao Exgena do Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN), quando for o caso;

Estimular e participar de aes intra e interinstitucionais; Articular com os rgos ambientais, entre outros; Programar metodologia de avaliao de risco sade humana,

quando for o caso; Elaborar estudos epidemiolgicos, quando for o caso; Elaborar protocolo de ateno e acompanhamento da sade dirigido

exposio e aos efeitos dos contaminantes qumicos de interesse, quando for o caso;

Capacitar profissionais do SUS; Programar atividades de educao em sade, incluindo informaes

para a populao, sobre os riscos sade decorrentes da contami-nao ambiental na rea;

Informar a sociedade sobre os riscos de exposio humana a reas contaminadas.

Elaborar relatrio sobre a rea e divulg-lo.

Criao de Grupo de Trabalho

A criao de um grupo tcnico multiprofissional e interinstitucional pos-sibilitar a discusso das questes ligadas rea contaminada de forma ampla, abrangendo os aspectos ambientais e de sade e tambm os procedimentos a

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serem adotados quanto interrupo da rota de exposio na qual a popula-o encontra-se exposta, e para a mitigao ou remediao da rea.

Deve contar minimamente com representantes dos setores da Sade (VE, VS, S.Trabalhador, PSF, UBS local, IAL regional ou central, CEATOX e outros) quando necessrio e do Meio Ambiente (Secretaria Municipal do Meio Ambiente e CETESB regional ou central e outros), podendo incluir tambm o Sistema de gua e Esgotos, o Setor Jurdico da Prefeitura, a Educao, dentre outros. O Grupo de Trabalho dever ter como objetivo fundamental a elaborao de estratgias e aes a serem realizadas na rea contaminada e em relao po-pulao exposta, previstas num Plano de Ao em documento escrito. O grupo de trabalho pode tambm ser aprovado no colegiado de sade regional.

Aspectos a serem considerados na constituio do grupo tcnico:

Multidisciplinaridade, intra e interinstitucionalidade

Competncias institucionais;

Legislao, normas tcnicas, critrios e parmetros a serem adotados;

Recursos humanos existentes em quantidade e qualidade (no muni-cpio e regional).

Investigao Epidemiolgica

A partir da notificao da rea contaminada ou da busca ativa no site da CETESB, a VE municipal/regional deve iniciar a investigao epidemiolgica, buscando levantar todas as informaes existentes com o propsito de identifi-car os possveis efeitos na sade da populao exposta aos poluentes da rea.

Na ocorrncia de casos de exposio humana em rea que no conste da lista da CETESB, deve-se notificar por escrito ao rgo ambiental para que sejam tomadas as providncias cabveis.

Coleta de dados de campo

Os fundamentos bsicos de qualquer investigao epidemiolgica de-vem ser aplicados, descrevendo-se, o mais detalhadamente possvel, aspectos da populao residente ou do entorno da rea (pessoa), aspectos fsicos da rea (lugar) e aspectos temporais (tempo). Qualquer informao que chegue ao setor sade, mesmo no proveniente de rgos oficiais, importante e deve ser investigada, seja informao de moradores, seja da imprensa, seja de outras fontes.

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Na primeira visita rea contaminada para a consequente investigao de sade, a VE municipal deve comparecer preferencialmente acompanhada de, pelo menos, um tcnico de reas afins, isto , UBS mais prxima, PSF (se hou-ver), VS, ST, GVE ou outro. Esse tcnico deve portar identificao oficial (crach ou outro), estar munido de mquina fotogrfica e GPS sempre que possvel, Ficha do SISSOLO, bloco de anotaes e comunicar a visita liderana ou mo-radores da rea. Nessa ocasio deve procurar preencher, pelo menos em parte, a Ficha do SISSOLO (anexa) nas perguntas referentes populao exposta.

Observao: as perguntas da ficha do SISSOLO referentes s con-dies ambientais da rea devem ser preenchidas aps se obter o histrico e o relatrio dos rgos de meio ambiente.

Visita tcnica rea contaminada

Desde a etapa inicial da investigao epidemiolgica at a divulgao das informaes comunidade, os preceitos ticos devem permear todas as discusses, lembrando sempre que se est lidando com pessoas, as quais, diga-se, no devem ser consideradas contaminadas, mas, sim, sujeitos das aes. Antes de entrar em contato com a comunidade a equipe deve estar atenta para que os pontos apresentados a seguir sejam contemplados.

A visita de campo permite a visualizao da rea, o levantamento foto-grfico, a interao com as pessoas e a descrio de observaes importantes sobre a relao da populao com a fonte de contaminao e a elaborao de inquritos epidemiolgicos, o que complementa substancialmente as in-formaes necessrias ao diagnstico final. importante garantir o registro e o detalhamento de todas as informaes observadas, devendo durar o tempo necessrio (desde algumas horas at dias) para a percepo dos riscos aos quais a populao possa estar exposta.

A qualidade dos dados e o criterioso preenchimento da Ficha de Campo do SISSOLO so fatores fundamentais para que o trabalho seja efetivo.

Aspectos a serem considerados na investigao de reas contaminadas:

Informaes do rgo ambiental; Informaes da mdia, de ONGs, de associaes de bairros e outros; Informaes do setor sade e de universidades (trabalhos e teses

publicadas sobre o tema);

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Histrico da rea na prefeitura.Devem ser levantadas, em conjunto com as outras reas, todas as in-

formaes disponveis para justificar a necessidade de aprofundar ou no as investigaes.

Dados importantes a serem levantados: Uso atual da rea contaminada; Existncia de informaes sobre a contaminao e sobre os tipos de

contaminantes; Existncia de estudos de engenharia e de meio ambiente; Existncia de estudos de investigao epidemiolgica; Existncia de estudos acadmicos; Populao residente na rea e ao redor da rea contaminada; Trabalhador exposto nos locais de trabalho, nas escolas, nas reas

de lazer e demais lugares frequentados por pessoas; Tipos de atividades desenvolvidas no local e no entorno da rea

contaminada; Distncia dessas populaes ao local de maior risco; Infraestrutura (gua superficial e subterrnea, esgoto, coleta de lixo, etc); Existncia de estao medidora da qualidade do ar, direo e velo-

cidade dos ventos; Atividades existentes na rea e no entorno. Exemplo: condomnios,

escolas, creches, asilos, hospitais, parques, indstria e comrcio, rea agrcola.

Para efeitos do VIGISOLO/rea contaminada, convencionou-se a distncia de 200 a 500. metros da principal fonte de contaminao. Dependendo da pluma de contaminao (quando est definida pelo rgo ambiental), das caractersticas do(s) contaminante(s), do tipo de solo, da extenso e caractersticas geogrficas da rea contaminada, dentre outras, essa distncia pode ser menor ou maior.

Caracterizao da populao exposta (receptores) rea contaminada

Deve-se estimar o tamanho da populao exposta ou potencialmente ex-posta para cada uma das rotas de exposio identificadas (a definio de rotas de exposio consta do Manual de Vigilncia do VIGISOLO 2010, enviado pela DOMA/CVE a todos os GVEs para ser replicado aos municpios de sua rea e detalhado em vrios treinamentos sobre ATSDR e VIGISOLO oferecidos para a rede nos ltimos quatro anos, alm de constar da introduo deste caderno).

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As seguintes perguntas devem ser pesquisadas:

Qual o tamanho e a composio da populao potencialmente exposta? Quais so as caractersticas dessa populao? Onde est localizada essa populao? Em que perodo houve a exposio? Ainda est havendo exposio?

H indcios de que possa haver exposio no futuro?Para determinar o tamanho da populao exposta recomenda-se que

o investigador faa utilizao do software Sistema de Clculo de Populao (SCP) do DATASUS (http://pisast.saude.gov.br/siscp/), cujo treinamento foi ministrado pela CGVAM ao CVE em 2012.

A caracterizao detalhada da populao importante na avaliao da exposio e de efeitos na sade e so necessrias as seguintes informaes:

Dados demogrficos nmeros pertinentes aos homens e s mulhe-res e aos diferentes grupos etrios da rea;

Histria ocupacional atual e passada da populao residente na rea; Histria de sade, uso contnuo de medicamentos dos residentes na rea; Unidade de sade a qual recorrem, seguro-sade, caso possuam,

dos residentes na rea; Localizao de grupos mais vulnerveis crianas menores de 5

anos, idosos, gestantes, deficientes fsicos e pessoas com enfermida-des crnicas ou mentais;

Hbitos (lcool, tabaco, drogas) e atividades de lazer da populao residente na rea;

Hbitos alimentares da populao residente na rea; Condies da moradia dos residentes na rea; Tempo de permanncia aproximada da populao na residncia e

em cada um dos locais mais frequentados.A localizao das pessoas na rea contaminada deve ser identificada

residncias, escolas, asilos, parques, reas de recreao, etc. E as rotas de exposio devem ser assinaladas em mapa. A distncia da localizao, a con-centrao do contaminante no solo e a frequncia de contato destas pessoas com a rea contaminada contribuem na determinao da magnitude da ex-posio. Devem tambm ser assinaladas outras localidades praias, centros de atrao turstica, hotis e demais estabelecimentos ao longo das possveis rotas de transporte dos contaminantes, pois podem auxiliar na investigao da exposio de populaes em trnsito durante sua estadia nestes locais.

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Identificao das vias e rotas de exposio

Devem ser consideradas as vias de exposio em cada ponto identifi-cado. O quadro 2 ilustra as diversas vias de exposio e suas caractersticas.

Quadro 2: Vias de exposio e suas caractersticas

Exposio por via oral ou digestiva

Quando existe a possibilidade de que os contaminantes entrem na cadeia alimentar. Devem ser consideradas todas as fontes de alimentao. Um bom exemplo a falta de limpeza de alimentos que possam ter resduos de solo contaminado cenouras, beterrabas, verduras, de maneira que o contaminante, por meio do alimento, chega at o organismo humano. Outra forma do contaminante atingir o organismo humano via oral d-se pela ingesto de gua proveniente de poo ou cisterna contaminada. Outra maneira indireta de contaminao via oral pela ingesto de derivados do leite ou carne nos quais o animal ingeriu alimento contaminado. Por exemplo, uma pastagem localizada sobre solo que contenha resduos qumicos txicos. H ainda importante rota de contaminao de lactentes por meio da amamentao.

Exposio por via respiratria ou inalatria

Quando existe a possibilidade de que os contaminantes entrem no organismo humano pela respirao. Exemplo: pela evaporao de contaminante presente no solo ou evaporao de contaminante presente em lagoas de disposio de resduos qumicos, tambm conhecidas como lagoas de decantao. Os produtos qumicos que tenham ponto de fulgor, ou seja, temperatura de evaporao temperatura ambiente, representam, igualmente, um risco sade humana. Esses produtos podem estar a cu aberto ou em tambores ou mesmo podem ser provenientes de processos industrializados.

Exposio por via epidrmica

Quando existe a possibilidade de que os contaminantes entrem em contato com a pele. H varias maneiras desse tipo de exposio ocorrer. Por exemplo, ao manusear terra em lavouras ou hortas, durante as atividades de recreao ou higiene com gua contaminada ou durante o processo de limpeza de alimentos com gua contaminada, bem como durante o processo de limpeza de piso, solo ou outros materiais.

Exposio por vias combinadas

Quando existe a possibilidade de que os contaminantes, simultaneamente, entrem em contado com o organismo humano, por intermdio de duas ou mais vias de exposio. Por exemplo, o uso de gua contaminada para asseio pessoal e para cozinhar.Outro exemplo pode ocorrer na lavoura quando se est cuidando da terra para o plantio e as mos entram em contato com solo contaminado e, ao mesmo tempo, se est respirando ar contaminado devido evaporao do contaminante presente no solo. Nessa situao h a exposio por via epidrmica e respiratria.

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Identificao das rotas de exposio

Para identificar as rotas de exposio fundamental conhecer todas as suas caractersticas, suas plumas de contaminao e a rota que percorrem nos compartimentos ambientais. Essa atividade realizada mediante anlise conjunta das informaes sobre os fatores ambientais de risco levantados pela rea ambiental e das informaes epidemiolgicas.

As perguntas essenciais so: Existem recursos hdricos na rea? Qual o uso dos recursos hdricos? Qual a disperso das substncias perigosas no ar? Existem alimentos para consumo humano na rea contaminada?

Os quadros 3 e 4 exemplificam vias e rotas de exposio.

Quadro 3: Compartimento ambiental e possibilidades de exposio humana

Meio ambiente (compartimento ambiental)

Via de exposio

gua

Ingesto diretaContato e reao drmicaContato e reao ocularInalao secundria no uso domstico

Solo

Ingesto direta (crianas de 9 meses a 5 anos principalmente)Contato e reao drmicaContato e reao ocularInalao de compostos qumicos volteis presentes no solo

ArInalaoContato e reao drmicaContato e reao ocular

Biota Ingesto de vegetais, animais ou produtos contaminados

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Quadro 4: Elementos da rota de exposio

Nome da rota

FonteMeio

ambientePonto de exposio

Via de exposio

Populao exposta

Tempo

Solo Local de resduos

Solo superficial

Jardins e reas de recreao

Ingesto Residentes e usurios de reas de recreao

Passado,presente,futuro

Sedimentos Local de resduos

Sedimentos Rios, riachos, represas, lagoas

Ingesto Residentes e usurios


Alimentos Local de resduos

Alimentos Residncias,comrcio

Ingesto Pessoas que o consomem


gua Local de resduos

Poo artesiano ou raso

Residncias(torneiras)

Ingesto,inalao,drmico

Residentes na rea


gua Rede de gua pblica

Rede Residncias,indstria, comrcio,outros

Ingesto Usurios da rede


Ar Local de resduos

Ar ambiente Terrenos e edificaes prximas

Inalao Residentes prximos


Os efeitos sobre a sade, especialmente os relacionados exposio humana s substncias perigosas, devem ser pesquisados levando-se em con-siderao todo o histrico do local tanto no passado quanto no presente e tambm potencialmente no futuro.

Durante uma investigao de exposio humana a substncias qumicas perigosas devem ser realizados:

Exames Laboratoriais

Exames laboratoriais gerais e especficos (urina, sangue e outros) impor-tantes para caracterizar a exposio e efeitos, quando possvel. Testes biom-dicos podem mostrar a exposio atual ou passada (por metablitos ou certas alteraes enzimticas) a um contaminante.

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Importante: A coleta deve seguir protocolos validados e o transporte das amostras deve ser realizado por profissionais treinados.

Especialmente no caso de exames toxicolgicos, o laboratrio deve

estar habilitado para esse tipo de exame, com mtodos que tenham n-

vel de deteco e quantificao muito baixos (para a populao em ge-

ral) e no com metodologia para trabalhadores onde, na grande maioria

das vezes, os nveis de referncia so mais altos do que na populao

no trabalhadora.

Embora os exames laboratoriais sejam importantes para diagnstico,

no se deve esperar o resultado para realizar medidas de controle, isto , a

interrupo da rota de exposio (pela mitigao do ambiente pelos rgos

ambientais e/ou a retirada da populao da rea).

Testes ambientais (para poluio do solo, gua ou ar) so tambm

importantes numa investigao de exposio humana em rea contamina-

da. Foco no ambiente onde as pessoas vivem, trabalham ou se divertem ou

podem entrar em contato com os contaminantes qumicos (alimentos, por

exemplo). Amostras de solo superficial ou profundo, de gua, ar ou biota

e outros devem seguir protocolos validados quanto maneira de colher e

transportar e ser realizadas por profissionais treinados (dos rgos ambien-

tais e/ou do poluidor, supervisionado pelo rgo ambiental). Igualmente os

laboratrios devem ser confiveis e habilitados para esses tipos de exames

com mtodos validados.

Cadastro das reas contaminadas no SISSOLO

De posse das informaes obtidas no levantamento, o passo seguinte

realizar o cadastro na Ficha de Campo do SISSOLO.

Alm das observaes relativas ao local extenso da rea, tipo de ati-

vidades desenvolvidas (atuais e anteriores), armazenamento de contaminantes

e existncia de corpos hdricos fundamental que sejam caracterizadas as

populaes do local e das imediaes (que possam estar potencialmente ex-

postas aos contaminantes).

O objetivo desta etapa caracterizar a rea contaminada e obter dados

bsicos sobre os possveis contaminantes, as rotas de exposio e as caracte-

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rsticas das populaes com maior probabilidade de exposio aos contami-

nantes, no passado, no presente ou no futuro.

O uso e atividades desenvolvidas no solo e o grau e intensidade de con-

tato da populao com o solo, gua, ar, resduos expostos, plantas e animais

para consumo influenciam significativamente o tipo e nvel de exposio hu-

mana. Alm do uso atual da rea contaminada, devem ser consideradas estas

situaes no passado e no futuro.

A qualidade dos dados e o criterioso preenchimento da Ficha de Campo

so fatores fundamentais para que o trabalho seja efetivo.

O Sistema de Informao de Vigilncia em Sade de Populaes

Expostas a Solo Contaminado (SISSOLO) ferramenta importante para

orientao e priorizao das aes de vigilncia de populaes expostas a

solo contaminado (VIGISOLO), permitindo o monitoramento da sade des-

tas populaes por meio do cadastramento contnuo, por parte do municpio

ou regional, das reas contaminadas identificadas, e da construo de indi-

cadores de sade e ambiente.

Toda e qualquer rea contaminada considerada prioritria para o setor

sade deve ser cadastrada no SISSOLO.

Avaliao de risco sade humana

As pessoas esto expostas a uma variedade de agentes perigosos pre-

sentes no ar que respiram, na gua e nos alimentos que ingerem, nas superf-

cies que tocam e nos produtos que usam. Essas exposies podem contribuir

direta ou indiretamente para o aumento de mortes prematuras, doenas e ou-

tros agravos sade. Entretanto, a simples presena de substncias perigosas

no ambiente no necessariamente implica riscos para a sade humana ou o

ecossistema. Identificar, avaliar e reduzir as exposies realmente relevantes,

bem como os riscos a elas associados , sem dvida, um dos maiores desafios

da cincia neste sculo.

Exposio definida como o contato, em um determinado tempo e

espao, entre uma pessoa e um ou mais agentes fsicos, qumicos ou bio-

lgicos. Embora seja um conceito muito familiar entre cientistas da rea de

sade ambiental, seu significado frequentemente varia, dependendo do con-

texto da discusso.

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Figura 1: Vias de exposio utilizadas para a estimativa de exposio a partir da avaliao do cenrio. (Fonte: EINSEBERG & MCKONE 1998)

SOLO

GUASUBTERRNEA

GUASUPERFICIAL

AR ARINALAO

INGESTO

CONTATODRMICO

ALIMENTOS

GUAPOTVEL

SOLO(QUINTAIS)

FONTES

Fonte: NARDOCCI AC. Ambiente e sade humana.

Aps sua entrada no organismo, o agente passa a ser descrito em termos de dose. A relao entre a dose biologicamente efetiva e seus desfechos, ou seja, doena ou danos depende da curva dose-reposta (tipo de curva que rela-ciona a dose do contaminante com a resposta do organismo), de mecanismos farmacodinmicos (compensao, dano, reparao) e de fatores de susceptibi-lidade (condio de sade, nutrio, estresse, predisposio gentica).

Uma representao da avaliao da exposio no contexto da sade ambiental mostrada na Figura 2.

Figura 2: Avaliao da exposio no contexto de sad

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