Tugas Individu Tutorial Maret 2013

HOT BUT COLD

Oleh :

NAMA : WILLIAM BUNGA DATU

NIM : G 501 10 063

KELOMPOK : II ( dua )

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS TADULAKO

PALU

2012

1. PATOGENESIS SYOK

❧ Beberapa karakteristik patogenesis syok sama tanpa memperhatikan penyebab yang mendasari. Jalur end dari syok adalah kematian sel.

❧ Begitu sejumlah besar sel dari organ vital telah mencapai stadium ini, syok menjadi ireversibel dan kematian terjadi meskipun dilakukan koreksi penyebab yang mendasari. Konsep ireversibilitas ini berguna karena menekankan diperlukannya mencegah berkembangnya syok.

❧ Mekanisme patogenik yang menyebabkan kematian sel tidak seluruhnya dimengerti. Satu dari denominator yang lazim dari ketiga bentuk syok pertama ini (terlihat pada tabel 1.1) adalah rendahnya curah jantung. Pada pasien dengan syok hipovolemik, syok kardiogenik dan syok obstruktif ekstrakardiak dan pada sebagian kecil pasien dengan syok distributif timbul penurunan curah jantung yang berat dan dengan demikian penurunan perfusi organ vital. Pada awalnya mekanisme kompensasi seperti vasokonstriksi dapat mempertahankan tekanan arteri pada tingkat yang mendekati normal. Bagaimanapun, jika proses yang menyebabkan syok terus berlangsung, mekanisme kompensasi ini endnya gagal, menyebabkan manifestasi klinis sindoma syok. Jika syok tetap ada, kematian sel akan terjadi dan menyebabkan syok irreversibel.

❧ Diantara bentuk syok dengan curah jantung rendah, syok hipovolemik paling cermat dipelajari, Orang dewasa sehat dapat mengkompensasi kehilangan 10% volume darah total yang mendadak dengan menggunakan beberapa mekanisme, terutama vasokonstriksi yang diperantarai saraf simpatis. Akan tetapi, jika 20-25% volume darah hilang dengan cepat, mekanisme kompensasi biasanyaa mulai gagal, dan terjadi sindroma klinis syok.

❧ Curah jantung menurun dan terdapat hipotensi meskipun terjadi vasokonstriksi menyeluruh. Pengaturan aliran darah lokal mempertahankan perfusi jantung dan otak samapi end perjalanan, bila mekanisme ini juga gagal.

❧ Vasokonstriksi yang dimulai sebagai kompensasi pada syok mungkin menjadi berlebihan pada beberapa jaringan dan menyebabkan lesi destruktif seperti nekrosis iskemik intestinal atau jari-jari. Endnya, jika syok terus berlanjut kerusakan organ end terjadi, yang mencetuskan gagal ginjal akut, KID, dan gagal multiorgan yang menyebabkan kematian.

Gambar 1.2

❧ Syok distributif mempunyai patogenesis yang berbeda dan lebih kompleks. Seperti yang terlihat pada gambar 1.2, syok septik biasanya mulai dengan nidus infeksi yang melepaskan mikroba dan/atau satu atau lebih mediator ke dalam aliran darah. Banyak mediator seperti histamin, kinin, kebanyakan prostaglaandin, lipid A (komponen toksik endotoksin), endorfin, faktor nekrosis tumor, IL-1 dan IL 2. Menimbulkan dilatasi vaskuler, sementara yang lain (beberapa prostaglandin dan leukotrien) menimbulkan vasokonstriksi. Vasodilatasi perifer menyebabkan resistensi vaskuler sistemik berkurang dan curah jantung rendah. Yang disebut terend, terjadi pada stadium awal syok septik pada semua pasien dengan beban volume. Gangguan distribusi aliran darah ditunjukkan dengan asidemia laktat meskipun curah jantung

tinggi, mungkin disebabkan oleh mediator yang ada dalam sirkulasi dengan sifat konstriktor atau dilator, yang menyebabkan dilatasi tak sesuai pada beberapa anyaman vaskuler dan konstriksi pada yang lainnya.

❧ Pada syok septik patogenesis yang paling berperan adalah adanya depresi miokrad, substansi depresan miokard dalam sirkulasi mungkin berperan penting. Pola gangguan fungsi jantung serupa dengan ini ditemukan juga pada syok anafilaktik.

❧ Jika syok septik menetap, kombinasi gangguan vaskuler perifer dan depresi miokard menyebabkan kematian 50% kasus.

❧ Kematian disebabakan oleh hipotensi yang tidak membaik dan/atau gagal sistem organ. Hipotensi biasanya disertai dengan penurunan pada resistensi vaskuler sistemik yang ireversibel dan berat meskipun kadang-kadang depresi miokard berkembang dan menyebabkan curah jantung rendah dan memperburuk hipotensi. Kematian dari gagal organ multipel disebabkan oleh insufisiensi fungsi ginjal, hati, otak dan paru.

OBAT Indikasi DOSIS MOA PRINSIP KERJA

Dopamine Perfusi ginjal 2-5mcg/kg/min

Dopaminergic Dilatasi a.renal

Hipotensi 5-10mcg/kg/min

β1&dopaminergic + Inotropik

Hipotensi >10mcg/kg/min

α 1 Vasokonstriksi

Dobutamine Syok kardiogenik

2,5-25mcg/kg/min

Selektif β1 + inotropik

Norepinephrine

hipotensi 2-4 mcg/min α 1 & β1 Vasokonstriksi

Phenylephrine hipotensi 40-80mcg/min

Selektif α 1 vasokonstriksi

• Usaha penanganan masalah syok kardiogenik oleh diuresing dan memberikan inotropic support. IABP digunakan terapi medika mentosa tidak efektif. Katerisasi dilakukan jika iskemia berlangsung terus menerus

• Syok kardiogenik adalah pengecualian untuk aturan bahwa NS selalu diberikan untuk terapi hipotensi NS akan memperburuk syok kardiogenik.

2.Penyebab terjadinya hipotensi yaitu ;

1. Curah jantung berkurang, penyebabnya irama jantung abnormal, kerusakan atau kelainan fungsi otot jantung, penyakit katup jantung, emboli pulmoner.

2. Volume darah berkurang, penyebabnya perdarahan hebat, diare, keringat berlebihan, berkemih berlebihan.

3. Meningkatnya kapasitas pembuluh darah, penyebabnya syok septik, pemaparan oleh panas, diare, obat-obat vasodilator (nitrat, penghambat kalsium, penghambat ACE).

3. DBD , demam berdarah berat (bisa mematikan ) disebabkan oleh virus, ditandai adanya permeabilitas kapiler, kelainan hemostasis, dan pada kasus berat sindrom syok kehilangan protein (merupakan suatu imunopatologis).

Etiologi

Virus Dengue termasuk dalam kelompok B arthropode-borne virus (arbovirus) dan sekarang dikenal dengan genus flavivirus, famili Flaviviridae. Di Indonesia sekarang telah dapat diisolasi 4 serotipe yang berbeda namun memiliki hubungan genetik satu dengan yang lain, yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4. Ternyata DEN-2 dan DEN-3 merupakan serotipe yang paling banyak sebagai penyebab. Nimmanitya (1975) di Thailand melaporkan bahwa serotipe DEN-2 yang dominan.sedangkan di Indonesia paling banyak adalah DEN-3, walaupun akhir-akhir ini ada kecenderungan didominasi oleh virus DEN-2

Vektor Penularan Virus DengueVirus-virus Dengue ditularkan oleh nyamuk-nyamuk dari famili Stegomya, yaitu

Aedes aegypti, Aedes albopticus, Aedes scuttelaris, Aedes polynesiensis dan Aedes niveus. Di Indonesia Aedes aegypti dan Aedes albopticus merupakan vektor utama. Keempat virus telah ditemukan dari Aedes aegypti yang terinfeksi. Spesies ini dapat berperan sebagai tempat penyimpanan dan replikasi virus.

Kriteria Diagnosis DBD (WHO 1997)1. Demam atau riwayat demam akut antara 2-7 hari,biasanya bifasik2. Trombositopenia (<100.000/mm3)3. Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahn berikut ini :

Uji tourniket positif Petekie, ekimosis ataau purupura Perdarahan mukosa, saluran cerna, bekas suntikan atau di tempat lain Hematemesis atau melena

4. Terdapat minimal satu dari tanda-tanda plasma leakage oleh karena peningkatan permeabilitas kapiler berikut: Hematokrit meningkat > 20% dibandingkan hematokrit rata-rata pada usia, jenis

kelamin dan populasi yang sama Hematokrit turun hingga >20% dari hematokrit awal, setelah pemberian cairan Terdapat efusi pleura, asites, hiponatremia, hipoalbuminemia

Tahapan DHF1. Tahap I

Demam dan gejala nonspesifik yang konstitusional Tes tourniket positif (hanya satu manifestasi perdarahan)

2. Tahap II Manifesatasi tahap I dan Perdarahan spontan

3. Tahap III

Tanda kegagalan pernafasan (nadi yang cepat/lemah, penyempitan pulse pressure, hipotensi, cold/clammy skin

4. Tahap IV Syok yang berbahaya (pulsasi dan tekanan darah yang tidak bisa dideteksi.

Manifestasi klinis

Fase Pada DHF 1. Fase febril dehidrasi; demam tinggi yang mungkin menyebabkan neurological

disturbances dan febril seizures pada young children2. Fase kritis syok dari kebocoran plasma; perdarahan berat; disfungsi organ3. Fase recoveri hypervolemia (hanya jika terapi IV berlebihan dan/atau telah meluas ke

periode ini)Masa inkubasi DBD ;Fase I : relatif ringan dan demam mulai mendadak , malaise, muntah, nhyeri kepala, anoreksia,batuk disertai sesudah 2-5 hari oleh deteriorasi klinis cepat dan kollas

Fase II : menderita ekstremitas dingin, lembab, badan panas, muka merah, keringat banyak, gelisah,iritable,nyeri mid epigastric, seringkali ada petekie tersebar pada dahi dan tungkai ;ekimosis spontan mungkin tampak, mudah memar serta berdarah pada tempat pungsi vena adalah lazim.ruam makular atau makulopapular mungkin muncul, mungkin ada sianosis sekeliling mulut dan perifer.pernafasan cepat dan sering berat, nadi lemah, cepat, dan agak kecil, dan suara jantung halus.hepatomegali (4-6 cm) di bawah tepi kosta, keras, agak nyeri,< 10 % ekimosis /perdarahan saluran cerna.Sesudah 24-36 jam masa krisis, konvalesen cukup cepat pada anak yang sembuh.suhu kembali normal sebelum atau selama fase syok.bradikardia dan ekstrasistol ventrikel lazim selama fase konvalesen.jarang ada cedera otak sisa oleh karena syok.

PatogenesisSampai sekarang belum dimengerti secara sempurna.pada awal stadium akut infeksi

dengue sekunder, ada aktivasi cepat sistem komplement.selama syok , kadar c1q,c3,c4,c5,c8 darah dan proaktivator c3 mengalami depresi.tidak ada mediator spesifik permeabilitas vaskuler pada DBD yang telah diidentifikasi.koagulasi intravaskular tersebar ringan, cedera hati, trombositopenia dapat menimbulkan perdarahan sescara sinergis.cedera kapiler memungkinkan cairan elektrolit, protein, dan pada beberapa keadaan, RBC bocor ke dalam ruang ekstravaskuler.

Hal yang membedakan DHF dan DSS adalah meningkatnya permeabilitas dinding kapiler krn pelepasan zat anafilaktosin, histamin, dan serotonin serta aktivasi sistem kalikreain yang berakibat ekstravasasi cairan intravaskular yang mengakibatkan penurunan volume plsama sehingga terjadi hipotensi, hemokonsentrasi (berkurangnya kandungan cairan darah, sehingga konsentrasi elemen yang dibentuk meningkat), hipoproteinemia, efusi dan renjatan.

Ruam yang terbentuk disebabkan karena adanya kongesti pembuluh darah dibawah kulit (kongesti pembuluh darah adalah keadaan dimana terdapat darah secara berlebihan (peningkatan jumlah darah) di dalam pembuluh darah pada daerah tertentu atau yang dikenal dengan hiperemia.Adanya kebocoran plasma ke daerah ekstravaskuler dibuktikan dengan adanya cairan dalam rongga serosa (peritoneum, pleura, perikard)

Hipovolemia terjadi karena penurunan plasma yang menyebabkan anoxia jaringan, asidosis metabolik dan bisa menyebabkan kematian.

Penyebab trombositopenia adalah karena ; penurunan produksi dengan adanya supresi pada sumsum tulang oleh virus dengue sehingga terjadi depresi trombopoiesis dimana pada fase awal (1-4 hari demam) sumsum tulang tampak hiposeluler ringan dan megakariosit meningkat dalam berbagai bentuk fase maturasi.virus langsung menyerang mieloid dan megakariosit, juga terjadi karena destruksi yang meningkat dimana terbentuknya kompleks virus antibodi yang merangsang terjadinya agregasi trombosit.agregat terebut melewati RES sehingga dihancurkan, Virus Dengue yang ditularkan oleh nyamuk Aedes menyerang organ RES seperti sel kupfer di sinusoid hepar, endotel pembuluh darah, nodus limfaticus, sumsum tulang serta paru-paru sehingga terjadi peningkatan destruksi trombosit di perifer.trombositopenia juga terjadi karena penghancuran trombosit dalam sirkulasi.kompleks imun melekat pada permukaan trombosit (ikatan trombosit dengan komplemen C3 mempermudah destruksi trombosit oleh RES di hepar dan lien, dapat juga disebabkan oleh karena kerusakan endotel pembuluh darah, reaksi imun, antibodi trombosit spesifik.fungsi trombosit terganggu karena terjadi penurunan agregasi, peningkatan platelet faktor 4 (PF4) dan penurunan beta tromboglobulin (BTG) disertai memendeknya umur trombosit, hioaregasi masih belmu jelas sampai sekarang,namun diperkiranan karena adanya komplek imun yang terdiri antara virus dengue dengan antibodi antidengue di dalam plasma atau dihambat oleh fibrinogen degradation produk (FDP).

Dalam peredaran darah virus akan difagosit oleh monosit. Setelah genom virus masuk ke dalam sel maka dengan bantuan organela-organela sel genom virus akan memulai membentuk komponen-komponen strukturalnya.setelah berkembang biak di dalam sitoplasma sel maka virus akan dilepaskan dari sel.

Infeksi oleh satu serotipe virus DEN menimbulkan imunitas protektif terhadap serotipe tersebut, tetapi tidak ada “cross protektif” terhadap serotipe virus yang lain.

Pada infeksi primer virus dengue antibodi yang terbentuk dapat menetralisir virus yang sama (homologous). Namun jika orang tersebut mendapat infeksi sekunder dengan jenis virus yang lain, maka virus tersebut tidak dapat dinetralisasi dan terjadi infeksi berat. Hal ini disebabkan terbentuknya kompleks yang infeksius antara antibodi heterologous yang telah dihasilkan dengan virus dengue yang berbeda.

Selanjutnya ikatan antara kompleks virus-antibodi (IgG) dengan reseptor Fc gama pada sel akan menimbulkan peningkatan infeksi virus DEN. Kompleks antibodi meliputi sel makrofag yang beredar dan antibodi tersebut akan bersifat opsonisasi dan internalisasi sehingga makrofag akan mudah terinfeksi sehingga akan memproduksi IL-1, IL-6 dan TNF α dan juga “Platelet Activating Factor”

Selanjutnya dengan peranan TNFα akan terjadi kebocoran dinding pembuluh darah, merembesnya plasma ke jaringan tubuh karena endothel yang rusak, hal ini dapat berakhir dengan syok.

Proses ini juga menyertakan komplemen yang bersifat vasoaktif dan prokoagulan sehingga menimbulkan kebocoran plasma dan perdarahan yang dapat mengakibatkan syok hipovolemik.

Sel-sel Th17 memiliki peran penting dalam pertahanan inang melawan mikroorganisme spesifik dan merupakan pemicu kuat terjadinya autoimunitas dan inflamasi jaringan. Dampak autoimunitas telah diajukan dalam patogenesis infeksi dengue. Antibodi melawan protein 1 non-struktural virus dengue bereaksi silang dengan trombosit dan sel-sel endotel manusia sehingga menyebabkan kerusakan keduanya dan aktifnya reaksi inflamasi. Sejumlah sitokin meningkat secara bermakna pada pasien DBD. IL-17 telah terbukti menyebabkan peningkatan sekresi IL-6, IL-8, prostaglandin E (PGE), MCP-1 dan GM-CSF oleh fibroblast, keratinosit, sel epitel, sel endotel dan sel stroma. IL-6 dan IL-8 merupakan sitokin pro-inflamasi yang dipicu oleh IL-17 dan tampak berperan dalam patogenesis DBD. Ekspresi MCP-1 yang amat sangat tinggi telah ditemukan pada pasien DBD yang melonggarkan tautan erat sel-sel endotel pembuluh darah sehingga menyebabkan kebocoran pembuluh darah pada DBD.GM-CSF (granulocyte macrophage colony stimulating factor) meningkat pada infeksi dengue derajat berat dibandingkan derajat yang lebih ringan dan peningkatan ini telah dikorelasikan dengan hipotensi pada pasien DBD. PGE disintesis pada lokasi inflamasi dan bertindak sebagai vasodilator kuat yang bersinergi dengan histamin sedangkan bradikinin meningkatkan permeabilitas pembuluh darah yang menyebabkan edema dan menghambat aggregasi trombosit. Peningkatan kadar PGE sangat mungkin terlibat dalam patogenesis DBD. TNF-α yang dipicu oleh IL-17 menyebabkan ekspresi molekul pro-adhesif pada endotel yang menyebabkan akumulasi, adhesi dan migrasi leukosit dari kapiler. TNF-α meningkat secara bermakna pada derajat yang berat.

IL-17 merangsang produksi dan ekspresi sitokin pro-inflamasi IL-1 oleh makrofag manusia. Sitokin ini meningkat secara bermakna pada pasien dengan manifestasi klinis dengue yang berat dan memiliki peran yang potensial dalam apoptosis. Terakhir, growth regulated oncogene-? (GRO-?) adalah sitokin pro-inflamasi yang berperan dalam menarik neutrofil ke lokasi inflamasi. Transkrip GRO-? meningkat selama infeksi oleh keempat serotipe virus dengue dan juga dipicu oleh IL-17.

Data laboratorium :Kelainan hematologi yang paling sering dijumpai selama syok klinis ;

1.peningkatan hematokrit 20%, lebih dari hematokrit fase penyembuhan.2.trombositopenia,leukositosis ringan(jarang >10.000/mm33.BT memanjang4.kadar protombin menurun sedang (jarang <40 % kontrol)5.kadar fibrinogen mungkin subnormal dan produk-produk pecahan fibrin naik6.peningkatan sedang kadar transaminase serum, konsumsi komplemen, asidosis metabolik ringan dengan hiponatremia, kadang-kadang hipokloremia, sedikit urea nitrogen serum, hipoalbunemia.7.hasil roentgen meperlihatkan adanya efusi pleura pada hampir semua penderita.

Pengobatan.;

1.evaluasi segera tanda-tanda vital dan tingkat hemokonsentrasi, dehidrasi, dan ketidakseimbangan elektrolit selama 48 jam dipantau karena dapat terjadi syok atau kumat dengan cepat pada awal penyakit.2.penderita sianosis/ nafas berat diberikan O2.3.penggantian cepat cairan elektrolit secara IV

4.bila terjadi kenaikan hematokrit menetepa sesudah pemberian cairan, pemberian plasma/preparat koloid plasma terindikasi.hati-hati agar tidak terjadi overhidrasi yang menyebabkan gagal jantung.5.transfusi darah segfar/suspensi trombosit dalam plasma untuk mengedalikan perdarahan6.pemberian paraldehide atau klorohidrat mungkin diperlukan untuk anak yang sangat gelisah.7.diuretik dan digitalis diperlukan pada hipervolemi seslama fase reabsorbis cairan yang dapat membahayakan jiwa dan ditunjukkan oleh penurunan Ht dengan tekanan nadi yang lebar.

Komplikasi Water intoxication karena administrasi cairan hypotonic yang berlebih untuk

penatalaksanaan DHF/DSS Encephalopathy sebagai komplikasi KID Komplikasi iatrogenic yakni sepsis, pneumonia,infeksi luka dan overhydrasi. Penggunaan cairan IV yang kontaminan dapat menghasilkan sepsis gram negatif yang

diikuti oleh demam,syok dan perdarah yang berlebih, pneumonia dan infeksi lainnya yang dapat menyebabkan demam dan menyulitkan penyembuhan.

Prognosis Kematian telah terjadi pada 40-50 % penderita syok, tetapi dengan perawatan intensif

yang cukup kematian akan < 2 %.survive tergantung manajemen awal dan intesif.

Tugas Individu Tutorial Maret 2013

HOT BUT COLD

Oleh :

NAMA : NITA RACHMAWATI

NIM : G 501 10 060

KELOMPOK : II ( dua )

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS TADULAKO

PALU

2012