DEFINICIÒN: Enfermedad vascular de evolución crónica, dinámica y evolutiva que aparece por el...

DEFINICIÒN:

Enfermedad vascular de evolución crónica, dinámica y evolutiva que aparece por el curso de tres factores

principales: Disfunción endotelial, inflamación y trombosis.

JACC Vol. 60, No. 16, 2012

CONCEPTO:

Revestimiento interno arterial

No interacción plaquetaria

No trombosis intravascular

Células Metabólicamente activas

GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.

FUNCIÓN:

Contenedor sanguíneo

Barrera de Permeabilidad selectiva

Síntesis y secreción sustancias


FUNCIÓN:

Regula tono vascular

Regula crecimiento vascular

Regula respuesta inflamatoria e inmune

Regula actividad homeostática y trombótica


NO MODIFICABLES:

Edad Sexo Genética

FACTORES DE RIESGO

MODIFICABLES:

Dislipidemia Hipertensión Tabaquismo Síndrome

Metabólico


Factores de riesgo aterogénico

Oxidasa de NADPH

Donación de radicales súper oxido ( H2O2, peroxinitrito, O2-, OH-)

Inactivación del ON endotelial

Disfunción endotelialDisfunción endotelial

Expresión de protooncogénes

Hipertrofia vascular

Activación del FN KB Oxidación de LDL

Inflamación

Expresión de MMPs

Erosión Ateroesclerosis


LESIÓN ENDOTELIAL

HipercolesterolemiaHipercolesterolemia

Acumulación de esteres de colesterol en subendotelio

Adhesión de monocitos al endotelio

Migración de monocitos al subendotelio

Fagocitosis del colesterol

Células espumosas

ELAMsInterleucina 1-B

MCP


Células espumosas en subendotelio

Oxidación de las LDL

InflamaciónInflamación

Musculo liso

Capa fibrosaCapa fibrosa

Síntesis de colágena

Mecanismo autoinmune

Linfocitos T


Placa vulnerable

Ruptura o erosión

Cascada de coagulación

Trombo suboclusivo

Angina inestableAngina inestable

Factor tisular Factor tisular Sangre Sangre

Trombo oclusivo

Infarto del miocardio o muerte súbita

Infarto del miocardio o muerte súbita

Microrupturas

Progresión Progresión


METABOLISMO DE LAS VLDL

Ácidos GrasosÁcidos Grasos

ApoproteÍna C

ApoproteÍna E

Colesterol libre

Fosfolípidos

ApoproteÍna C

ApoproteÍna E

Colesterol libre

Fosfolípidos

Apoproteína C-II

Apoproteína E

Apoproteína C-II

Apoproteína E

Apoproteína 100

Apoproteína Cs

Apoproteína 100

Apoproteína Cs

VLDLVLDL

LDI

LDI

LDLLDL HDL

HDL

LPLLPL

Glicerol

Glicerol

Lipólisis

Lipólisis

TEJIDO ADIPOSOTEJIDO

ADIPOSO Triglicéridos

Triglicéridos

Colesterol estratifica

do

Colesterol estratifica

do

HígadoHígado


METABOLISMO DE LAS LDL

LDL (Colesterol plasmático)

LDL (Colesterol plasmático)

↓Actividad de Hmg-CoA

reductasa

↓Actividad de Hmg-CoA

reductasa

↑LDL (Colesterol plasmático)

↑LDL (Colesterol plasmático)

↓de receptores

LDL

↓de receptores

LDL

↑Ingesta colesterol↑Ingesta colesterol

↓Síntesis hepática de colesterol

↓Síntesis hepática de colesterol

↓Captación hepática de colesterol

↓Captación hepática de colesterol

↓de receptores

LDL

↓de receptores

LDL↑Síntesis

hepática de colesterol

↑Síntesis hepática de colesterol

↓LDL(Colesterol

plasmático)

↓LDL(Colesterol

plasmático)

↑Actividad de Hmg-CoA reductasa

↑Actividad de Hmg-CoA reductasa

↑ de receptores LDL

↑ de receptores LDL

↑Captación hepática de colesterol

↑Captación hepática de colesterol

VLDL

VLDL


METABOLISMO DE LAS HDL

Quilomicrones

Quilomicrones

Apo-CApo-E

ColesterolFosfolípid

os

Apo-CApo-E

ColesterolFosfolípid

os

VLDLVLDL

LDILDI

HDL-2

HDL-2

HígadoHígado

HDL3

HDL3

LCATLCAT

Remanentes

Remanentes

Apo-C Fosfolípi

dosColestero

l

Apo-C Fosfolípi

dosColestero

l

Metabolismo

Metabolismo

Excreción por ácidos

biliares

Excreción por ácidos

biliares

Colesterol

Colesterol


LIPOPROTEÍNAS Y ATEROGÉNESIS

LDL-Colesterol

[Colesterol] plasmático ↔ [Colesterol] plasmático ↔ LDLLDL

*Pacientes Factores Riesgo: < 110 mg/dL

*Prevención secundaria:<100 mg/dL

VALORES NORMALES

VLDL < 30 mg/dL

LDL < 130 mg/dL

HDL > 40 mg/dL

Triglicéridos < 150 mg/dL

Colesterol < 200 mg/dL

GUADALAJARA B. Factores de riesgo aterogénico. p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.

LIPOPROTEÍNAS Y ATEROGÉNESISLP- a Composición ApoB-100Composición ApoB-100

Similar Plasminógeno

Similar Plasminógeno

Proteasa Fibrinolítica

inactiva

Proteasa Fibrinolítica

inactiva

Inhibe Plasminógeno

Inhibe Plasminógeno

Estreptocinasa

Estreptocinasa

Compite con

Plasminógeno

Compite con

Plasminógeno

Sitios de Unión: Cél.

Endoteliales Plaquetas

Fibrinógeno Fibrina.

Sitios de Unión: Cél.

Endoteliales Plaquetas

Fibrinógeno Fibrina.

Inhibe Fibrinólisis

Inhibe Fibrinólisis

Inhibe Factor BInhibe

Factor B

Proliferación Células

musculares lisas

Proliferación Células

musculares lisas

TROMBOSIS INTRAVASCU

LAR

TROMBOSIS INTRAVASCU

LAR

IAMEVCCAD

IAMEVCCAD

GUADALAJARA B. Factores de riesgo aterogénico. p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.


HDL-Colesterol

Incremento de A-I

Reducción Aterogénesis

Factor de Riesgo Aterogénico:

<35 mg/dL

VALORES NORMALES

VLDL < 30 mg/dL

LDL < 130 mg/dL

HDL > 40 mg/dL





Triglicéridos

Factor de riesgo aterogénico

1.- Reducción HDL

2.- Elevación ApoB

Hiperlipemia aterogénica del SM

VALORES NORMALES

VLDL < 30 mg/dL

LDL < 130 mg/dL

HDL > 40 mg/dL





Colesterol

Hipercolesterolemia Aterosclerosis

Transporte plasmático mediante LDL

Influencia por Dieta rica en grasas animales

VALORES NORMALES

VLDL < 30 mg/dL

LDL < 130 mg/dL

HDL > 40 mg/dL




HIPERTENSIÓN

ARTERIAL

HIPERTENSIÓN

ARTERIAL

Proliferación células

musculares lisas

Proliferación células

musculares lisas

HIPERPLASIA

HIPERTROFIA

HIPERPLASIA

HIPERTROFIA

Dieta rica en Na

Dieta rica en Na

Fácil absorción Intestinal Colesterol

Fácil absorción Intestinal Colesterol

Depósito endotelialDepósito endotelial

Inicio proceso ATEROGÉNICOInicio proceso ATEROGÉNICO

Angiotensina II

Angiotensina II

Estrés Oxidativo

Estrés Oxidativo

Disfunción endotelialDisfunción endotelial


TABAQUISMO

TABAQUISMO

Monóxido de CarbonoMonóxido

de Carbono↑ [LPa]↑ [LPa]NicotinaNicotina

ACTIVA SISTEMA DE

COAGULACIÓN

ACTIVA SISTEMA DE

COAGULACIÓN

DEPÓSITO COLESTEROL

SUBENDOTELIAL

DEPÓSITO COLESTEROL

SUBENDOTELIAL

DISFUNCIÓN

ENDOTELIAL

DISFUNCIÓN

ENDOTELIAL

↓Vasodilatadores

(NO y Prostaciclina)

↓Vasodilatadores

(NO y Prostaciclina)

↑ Fibrinógeno plasmático

↑ Fibrinógeno plasmático

Daño estructural a

células endoteliales

Daño estructural a

células endoteliales

↑Vasoconstrictores (Endotelina y

TXA2)

↑Vasoconstrictores (Endotelina y

TXA2)

↑Producción Radicales

superóxido

↑Producción Radicales

superóxido


Promueve agregación plaquetaria

Incrementa 3.5% Colesterol total

Incrementa 16% LDL

Reduce 5% HDL

*PX ATEROSCLEROSIS CORONARIA Favorece episodios Isquémicos

ISQUEMIA SILENCIOSA ANGOR PECTORIS

TABAQUISMOTABAQUISMO

DEFINICIÓN

Conjunto de alteraciones estructurales, funcionales y metabólicas que confluyen y favorecen la aparición de enfermedad vascular por ateroesclerosis

Obesidad abdominal Hipertensión arterial Resistencia a la insulina Hiperlipidemia aterogénica Microalbuminuria


EFECTO PATOGENICO DE LA OBESIDAD ABDOMINALEFECTO PATOGENICO DE LA OBESIDAD ABDOMINAL

Tejido adiposo funciona como órgano endocrino


INSULINA INSULINA

Acciones vasculares

↑ONAnti-inflamatorio

↓NFkB↑FIkB↓MCP↓PCR

↓ICAM-1

Anti- trombotico↓FT

Profibrinolitoco↓PAI-1


Efectos vasculares de la resistencia a la insulina Efectos vasculares de la resistencia a la insulina

Vasoconstricción↓ON

Inflamación crónica↑NFkB↓FIkB↑MIF

↑PCR ↑TNFα

Trombosis↑FT

Antifibrinolisis↑PAI-1


RESISTENCIA A LA INSULINA Y LÍPIDOS RESISTENCIA A LA INSULINA Y LÍPIDOS

Insulina

Adipocitos

↑ácidos grasos libres

hígadoTrigliceriosVLDL

↑ triglicéridos↑ lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL)

↓lipoproteínas de baja densidad (HDL)

↑ triglicéridos↑ lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL)

↓lipoproteínas de baja densidad (HDL)

• Resistencia a la insulina causa “hiperlipidemia aterogenica”


HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL SÍNDROME METABÓLICO HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL SÍNDROME METABÓLICO

Adipocitos Adipocitos

Leptina

↑ actividad adrenérgica

↑ gasto cardiaco

↑ presión sistólica

Angiotensina

Angiotensina II

↑ resistencias periféricas

↑ resistencias periféricas

↑ presión diastolica

Hipertensión arterialHipertensión arterial

Resistina

↑ actividad ATPasa en bomba de

NA+

↓ ON

↑ NA+ y CA++ intracelular

↑ respuesta presora de

arterias


MEDIDAS DIETETICAS MEDIDAS DIETETICAS

Nutriente Ingesta recomendada

Grasas saturadas <7% del total de calorías

Grasas polinsaturadas Hasta 10% del total de calorías

Grasas monosaturadas Hasta 20% del total de calorías

Grasas totales 25-35% del total de calorías

Carbohidratos 50-60% del total de calorías

Fibra 20-30 g diarios

Proteínas 15% del total de calorías aprox.

Colesterol < 200 mg/día

Calorías totales Balance de ingesta y gasto acorde con mantenimiento del peso ideal

Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001 May 16;285(19):2486-97.

MEDIDAS FARMACOLOGICAS

Estatinas

• Inhiben la HMG-CoA reductasa• Boquean síntesis hepática de colesterol• Aumenta síntesis de receptores de LDL• Aumenta HDL

LDL: ↓18-55%HDL: ↑5-15%TG: ↓7-30%

LDL: ↓18-55%HDL: ↑5-15%TG: ↓7-30%

GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012. Goodman y Gilman las bases farmacológicas de la terapéutica, Laurence L. Brunton, farmacoterapia de la dislipidemia p 948-960, 11 edición, 2007

FIBRATOS

• Aumenta la oxidación de ácidos grasos en el hígado• Aumenta la actividad de la lipoproteinlipasa y la captación de

ácidos grasos en el músculo.

LDL: ↓5-20%HDL: ↑10-20%TG: ↓20-50%

LDL: ↓5-20%HDL: ↑10-20%TG: ↓20-50%

GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012. Goodman y Gilman las bases farmacológicas de la terapéutica, Laurence L. Brunton, farmacoterapia de la dislipidemia p 948-960, 11 edición, 2007

Categoría de riesgo Objetivo (mg/dl LDL)

Estilo de vida (mg/dl LDL)

Farmacológico (mg/dl LDL)

Altísimo(SICA o CHD con / DM o CRF)

< 70 ≥ 70 ≥ 70

AltoCHD o equivalentes de riesgo. (RD > 20%)

< 100< 70 si ya está

≥ 100 ≥ 100. Considerar ≥ 70

Moderadamente alto2+ factores de riesgo. (riesgo decenal, 10-20%)

< 100 ≥ 130 ≥ 130. Considerar 100-129

Moderado2+ factores de riesgo. (factor de riesgo decenal <10%)

< 130 ≥ 130 ≥ 160

Bajo0-1 factores de riesgo

< 160 ≥ 160 ≥ 190

Harrison principios de medicina interna, Fauci, Braunwald, et.al, patogenia, prevención y tratamiento de la ateroesclerosis . P 1501-1509, 17 edición, 2009

PREVENCIÓN DE ATEROSCLEROSIS PREVENCIÓN DE ATEROSCLEROSIS


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