Cursuri inflamatii

INFLAMAIA

Prof. Univ.Dr. Mariana Achie

GENERALITATIDEFINITIE I ETIOLOGIEInflamaia (flamma = flacra) este rspunsul direct al esuturilor vascularizate la agresiuni interne si externe: infecii microbiene, ageni chimici, ageni fizici:diferene de temperatur, electricitate, iradiere, factori mecaniciesut necroticreacii imune hipersensibilitate la complexe imune reacii autoimune. Orice organ si esut este susceptibil la inflamaie, gradul si natura acesteia fiind in funcie de: bolnav (starea de snatate, de nutriie, de imunitate) de natura si severitatea noxelor.

GENERALITATIAvantajele inflamatieilocalizeaz i izoleaz agresiunile tisulare, protejnd astfel esutul sntos vecin; neutralizeaz i inactiveaz substanele toxice produse de factori umorali i de enzime; distruge (Iimiteaz) creterea micro-organismelor infecioase; prepar aria tisular pentru vindecare si reparare, eliminnd esuturile devitalizate i resturile celulare.

GENERALITATIDezavantajele inflamaieidurerea i edemul asociate inflamaiei dau diferite grade de incapacitate morfologic i funcional; poate duce la rupturi de organe (apendicit perforat), hemoragii (mrirea granulomului tuberculos) etc.formarea de esut cicatriceal excesiv, cu aderene, contractur, formare de cheloid; formarea de fistule: abdominale, perirenale, bronhopleurale, cu empiem pleural; se poate propaga prin distrugerea esutului snatos vecin; leziunile produse de inflamaie pot duce la dezvoltarea altor leziuni inflamatorii: glomerulonefrit, artrit, reacii alergice (bronita alergic), miocardit, encefalit.

Celulele participante la inflamaie Polimorfonucleare neutrofilePolimorfonucleare bazofilePolimorfonucleare eozinofileMastociteMacrofageLimfocite

I) Polimorfonuclearele neutrofile (PMN) - sunt celule predominante in inflamaia acut, fiind responsabile pentru leucocittoza care apare in perioada "in crisis" a infeciilor acute. Morfologie - leucocite granulare cu nucleu multilobatgranule fine citoplasmatice care se coloreaza utiliznd colorani neutri

I) Polimorfonuclearele neutrofile (PMN)Funciin rspunsul inflamator, PMN-urile sunt primele care ajung n zona lezat prsesc patul vascular prin diapedez i sunt direcionate prin chemotaxie spre locul agresionat.fagocitoza este activitatea majora a PMN-urilor: nglobeaz bacteriile, cu sub-etapele de liz prin eliberarea de enzime lizozomale; intracelular, lizozomii elibereaz: mieloperoxidaze -principala enzim antibacterian care acioneaz prin combinaia de ap oxigenathidrolaze acide - acioneaz pe materii organice, inclusiv bacteriiproteaze - degradeaz proteinele, inclusiv elastina, colagenul, proteine din membrana bazallizozimul sau muramidaza (hidrolaza prezent n PMN-uri i monocite), proteinele cationice - inhib creterea bacterian, producnd chemotaxia monocitelor i crete permeabilitatea vascular extracelular, enzimele lizozomale dau o iritaie accentuat, contribuind la macroscopia inflamaiei locale.

*

II) Polimorfonuclearele bazofile (PMB) Morfologie conin granule bazofilice (in coloratia Wright), sunt ncrcate cu histamin, heparin i mediatorii chimici ai anafilaxiei cu reacie lent (SRS-A slow reacting substance of anaphylaxis) cum sunt Ieucotrienele: C4, D4, E4. FunciiAu rol n hipersensibilitatea de tip I (hipersensibilitate imediat, mediat cu IgE); produc reacie anafilactic la persoanele susceptibile, prin eliberarea de histamin i alte substane vasoactive din granulele bazofiliceau rol i n tipul IV de hipersensibilitate (hipersensibilitate ntrziat) ex: n dermatita de contact.

III) Polimorfonuclearele eozinofile (PME) Morfologie: au nucleul bilobat n desaggranulele citoplasmatice sunt portocalii n coloraia Romanovsky i rou-orange n coloraia cu eozin conin enzime hidrolitice (histaminaze, care inactiveaz histamina, i arilsulfataza B, care inactiveaz mediatorii chimici ai anafilaxiei cu reacie lent SRS-A) i o protein bazic major puin neleas (toxic pentru parazii); distribuia este fie n sngele periferic, fie apar n esuturi n reacii de hipersensibilitate, n alergii i infecii parazitare. Functiiau capacitatea de a elibera un factor chemotactic eozinofil (ECF) de tip IgE (sintetizat i de mastocite) cu rol n anafilaxie; Au capacitatea de fagocitoz (funcie minor).

IV) MASTOCITELESeamn cu polimorfonuclearele bazofile (PMB) ca structur i funcie. PMB-urile sunt prezente predominant n sngele periferic i la locul inflamaiei, n timp ce mastocitele se gsesc n esutul conjunctiv, nchiznd" mici vase sanguine Morfologie: conin numeroase granule, colorate metacromatic cu colorani bazici, acestea elibernd histamina, heparina, mediatorii chimici ai anafilaxiei cu reacie lent (SRS-A) n tipul I de hipersensibilitate (asemenea granulelor de PMB ) i factorul chemotactic eozinofil (ECF)Functii: eliberarea de histamin sub aciunea agenilor care determina inflamaii (factori fizici, medicamente, componente ale complementului - C3a, C5a, proteine cationice etc.).

V) MACROFAGESistemul de fagocite mononucleare sau sistemul macrofagic-monocitic, sau sistemul reticuloendotelial este o reea extins de macrofage n tot organismul. Morfologie - componentele celulare includ: macrofage alveolare pulmonaremacrofage pleurale si peritoneale,celule Kupffer,histiocite din esutul conjunctiv mezenchimal,macrofage mezangiale renale, macrofage fixe i mobile n limfoganglioni, splin sau n mduva osoas.Macrofagele tisulare se dezvolt din monocitele care prsesc sngele periferic atunci cnd este nevoie. Monocitele deriv din precursori ai mduvei osoase. Funcii1) Fagocitoza noxelor din esuturi (microorganisme, resturi necrotice etc.) i rol n distrugerea celulelor tumorale prin: a) endocitoz este primul pas n fagocitoz (membrana citoplasmatica a macrofagelor se extinde n jurul particulelor, formnd vacuole intracelulare) i pinocitoza (membrana citoplasmatica a macrofagelor se extinde in jurul fluidelor extracelulare pe care le fagociteaza, formnd vacuole celulare).

V) MACROFAGEb) digestia reprezint al doilea pas i const n fagocitarea materialului din vacuole pe seama lizozomilor din macrofage, care conin enzime asemntoare polimorfonuclearelor neutrofile (proteinaze, hidrolaze acide, lizozim); efectul bactericid este evideniat mai ales fa de organismele ncapsulate (mycoplasme, salmonele, listerii, criptococi); c) opsonizarea: macrofagele au receptori pentru moleculele Fc de IgG i pentru fraciunea complement C3b, acestea ajutnd macrofagele n fagocitoza prin opsonizarea microorganismelor (microorganismele sunt acoperite de IgG sau C3b). 2) Funcia imun Macrofagele sunt o component important a sistemului imun (de la iniierea rspunsului imun pn la interacionarea cu limfocitele timodependente)3) Funcia secretorieMacrofagele elibereaz i alte substane n afar de interleukina 1 (IL-1):Factorul stimulator al coloniilor i factorul de necroz tumoral care servesc la rspunsul imunInterferonul alfa- ajuta n blocarea replicarii viralePrecursori ai prostaglandinelor care sunt n legatura cu IL-1 (efect pirogenic) induc semnele fazei acute a inflamaiei, ca temperatura si leucocitoza n sngele periferic (deplasarea spre stnga a formulei leucocitare cu o cretere a polimorfonuclearelor neutrofile imature).4) Funcia de vindecare si reparare:prin fagocitoz ajut la eliminarea resturilor celulareelibereaz factorit proliferatori ai fibroblastelor

VI) LimfociteleConsideratii generale:Limfocitele si toate derivatele lor se gasesc in toate tesuturile, in toate tipurile de inflamatie, in special dupa agresiunea acuta a PMN urilor.Toate limfocitele deriva din celulele stem din maduva osoasa. Celulele stem se diferentiaza in limfocite la nivelul organelor limfoide primare (timus, maduva osoasa). De aici, migreaza pe cale sanguina spre organele limfoide secundare ( splina, limfoganglioni si centrii germinativi limfatici din tot corpul: inelul Waldayer, placile Peyer, apendice).Tipuri de limfociteLimfocite BLimfocite TLimfocite nude sunt limfocite citotoxice fara a avea criterii de diferentiere in LB sau LT.1. Limfocitele Tsunt denumite dupa maturarea in timusse gasesc in ariile paracorticale ale limfoganglionilor, intre foliculi.reprezinta aprox 70% din sangele perifericFunctiile limfocitelor T (LT) in inflamatie:Limfokinele produse si eliberate de LT atrag celulele (macrofage, polimorfonucleare bazofile) care servesc ca mediatori nespecifici ai inflamatiei induc inflamatie localaLT citotoxice lizeaza celulele tinta fara lezarea celulelor vecine- functie importanta in infectia virala si in rejectia transplantului.LT sensibilizate sunt responsabile pentru initierea hipersensibilitatii intarziate (hipersensibilitate de contact sau hipersensibilitate de tip tuberculinic).

VI) Limfocitele2. Limfocitele BSe gasesc la periferia arilor corticale ale limfoganglionilor si in centrii germinativi ai foliculilor secundari, cuprinzand aprox 15% din limfocitele circulanteSe pot diferentia spre producerea de Ig, luand numele de plasmocite. Fiecare plasmocit produce un singur tip de imunoglobulina: Ig G, IgM, IgA,IgD si IgEFunctiile LB in inflamatieSecreta anticorpi care neutralizeaza toxinele produse de bacterii prin formare de complexe antigen-anticorpIgG functioneaza in opsonizare: aglutinarea anumitor bacterii cu stoparea multiplicarii si a imprastierii acestora facand mai usoara fagocitarea lor de catre macrofageAnticorpii specifici pentru suprafata antigenica a bacililor Gram negativi produc bacterioliza in prezenta complementului.3. Limfocitele nude tipuri:Limfocite natural kiler (LNK) sunt importante in respingerea transplantelor de maduva osoasa si sunt o forma de aparare de prima linie fata de infectiile virale si fata de dezvoltarea tumorilor.Limfocitele killer sunt capabile sa lizeze celulele tinta (target cells) acoperite de anticorpi specifici- si au proprietate de citotoxicitate mediata celular dependenta de anticorpiLimfocitele activate killer morfologic si functional sunt asemanatoare cu LNK, dar au un mai mare domeniu de celule tinta. Ele devin citotoxice sub stimularea cu interleukinei 2, limfokine care autoactiveaza limfocitele T*

CLASIFICAREA INFLAMATIILORClasificarea din punct de vedere etiologicClasificarea din punct de vedere al evolutieiClasificarea din punct de vedere morfologic

Clasificarea din punct de vedere etiologicInflamatii nespecifice leziunile sunt asemantoare indiferent de agentul etiologicInflamatii specifice aspectele macroscopice si microscopice difera pentru agentii etiologici, realizand un tablou caracteristic util pentru diagnostic, nefiind nevoie de a evidentia agentul cauzal: TBC, sifilis, inflamatii virale, rabie, citomegalovirus, herpes, inflamatii microbiene- tularemie, bruceloza II) Clasificarea din punct de vedere al evolutieiInflamatii acute sunt de la inceput sub actiune microbiana;infiltratul inflamator este format din PMN-uri si fibrina. evolutia este scurta, se termina de obicei cu "restitutio ad integrum",puroiul :poate fi expulzat, se desica (cade crusta), poate fi limitat de o membrana (abces)difuzeaza in tesutul conjunctiv lax (flegmon), poate persista (sechestru in osteomielita).

CLASIFICAREA INFLAMATIILOR2) Inflamatii subacute:clinic, aspectul este mai sters.infiltratul inflamator este format din PMN-uri, limfocite, plasmocite; poate avea acest aspect de la inceput sau se transforma in inflamatie purulenta.Exemplu: epididimita gonococica - initial este o uretrita, apoi o inflamatie a epididimului care nu are de obicei importanta clinica, prezentand asociere de PMN-uri si plasmocite; salpingitele (probabil gonococice) au spre extremitatea distala infiltrat predominant acut, iar proximal o predominanta cronica, cu plasmocite; inflamatiile micotice se asociaza de obicei cu infiltrat de tip subacut.

3) Inflamatii cronice infiltratul inflamator este format din limfocite, plasmocite, histiocite, macrofage, celule epitelioide, celule gigante de corp strain, multinucleate; simptomatologia clinica este mult redusa,evolutia este indelungata

CLASIFICAREA INFLAMATIILOR In cadrul inflamatiilor cronice pot exista: zone de necroza - care pot fi caracteristice: cazeum in TBC, goma in sifilis; poate avea loc o proliferare a tesutului conjunctivovascular (proliferare granulomatoasa asemanatoare mugurilor), care, prin maturizare, se transforma in tesut conjunctiv-fibros (cicatrice). De exemplu:nefrita interstitiala este o inflamatie cronica sau,in bronsita cronica, apare si o metaplazie epiteliala si o proliferare a corionului cu elemente celulare infiltrate (dubla proliferare). Inflamatia cronica se termina prin tesut fibros dens de scleroza: de exemplu, ciroza (transformarea fibroasa hepatica determina o lobulatie anormala hepatica) sau, in cadrul inflamatiei productive tuberculoase, micii noduli TBC de pe seroasa peritoneala se sclerozeaza. Consecintele inflamatiei cronice sunt exemplificate in felul urmator: procesul de necroza se elimina si zona sufera un proces de scleroza: la nivelul ficatului, prezenta de gome sifilitice da aspedul de "ficat legat in sfori"; la nivelul corticosuprarenalei, scleroza, dupa eliminarea de cazeum, distruge parenchimul cu aparitia bolii Addison; dupa infectii gonococice apar stenoze cu aspect moniliform pe canalul deferent si stricturi ureterale; ulcerul cicatrizat da stomacului aspectul de clepsidra etc.

Clasificarea inflamatiilor din punct de vedere morfologicInflamatii predominant exsudative: - predomina exsudatul cu PMN-uri; - evolutia este acuta: inflamatia seroasa, inflamatia fibrinoasa, inflamatia purulenta sau inflamatia hemoragica; - etiologia este predominant bacteriana, cu evolutie nespecifica. Inflamatii predominant alterative: predomina leziunile distrofice, alterative, necrozante; evolutia poate fi acuta, subacuta sau cronica; In functie de etiologieinflamatii nespecifice inflamatii specifice grave:inflamatia catarala, inflamatia necrotizanta, inflamatia gangrenoasa (putrida)inflamatia ulcerativa. Inflamatii predominant proliferative:predomina tesutul de granulatieevolutie:cronica nespecifica sau cu specificitate limitata, sau inflamatie cronica de corp strain, specifica.

NomenclaturaSufixul "ita" denumeste o inflamatie acuta;Sufixul "oza" denumeste o -inflamatie cronica (tuberculoza)distrofie pura sau degenerescenta (miocardoza)

Mai exista termeni consacrati, mai putin corecti, dar larg utilizati: angina,pneumonie, pleurezie, rinita, furuncul, abces, flegmon,empiem.

INFLAMATIA ACUTADefinitieInflamaia acut reprezint o cretere brusc a circulatiei si celularitatii cu ajutorul unei varietati de mediatori chimici, in urma actiunii directe a unor factori externi sau interni.FiziopatologieProcesele dezvoltate in inflamatia acuta sunt, in ordinea aparitiei: vasodilatatia, care produce caldura locala si congestie; cresterea permeabilitatii vasculare, care produce edem local; influx de polimorfonucleare neutrofile; influx de monocite - macrofage; fagocitoza; eliberarea de enzime intracelulare din fagocite.

Inflamatia acutaModificari vasculare timpurii(N- neutrofile) Inflamatia acuta - formarea timpurie a exudatuluiF fibrina; N- neutrofil

Inflamatiile acuteSemnele cardinale clasice ale inflamatiei (descrise de Celsus):caldura locala(calor),congestie (rubor),tumefiere (tumor), durere (dolor),tulburari in functionalitate (functio laesa). Modele morfologice: - raspunsul inflamator este caracterizat prin formarea unui exsudat (mixtura a fluidului continand celule si proteine) care contine proteine peste 3 g/I si are o greutate specifica de peste 1015 g/l. Clasificare Exista patru tipuri majore de exsudat in inflamatia acuta, in functie de agentul etiologic si structura tesutului in care se dezvolta procesele inflamatorii:seros, purulent,fibrinos,hemoragic Exista si forme de trecere sau predominant alterative.

Inflamatia seroasaReprezinta etapa initiala a tuturor inflamatiilor exsudativeCaracteristic - continutul apos: este redus cantitativ ca celularitate si proteine fata de continutul altor tipuri de exsudat. se gaseste:in special , in tesutul conjunctiv (Iichid fara structura, colorat palid cu eozina, care dilacereaza fibrele conjunctive formand flictene, bule in arsura cutanata de gradul II); pe seroase (in cavitatile naturale lichid serocitrin in pleura, pericard, peritoneu, efuziuni articulare si fluid spinal) pe mucoase (catarul seros din rinite).poate fi exemplificat si prin fluidul din arsuri de grad secundar, cutanate. Evolutia inflamatiei seroase poate fi : fie "restitutio ad integrum", fie spre inflamatia serofibrinoasa in cadrul colectiilor de lichid la nivelul cavitatilor seroase,in lichidul serocitrin, apar depozite de fibrina, galbuie

Exudatul (inflamatia) cataralaDefinitieReprezinta o forma de pasaj intre inflamatiile predominant exsudative si cele predominant alterative, deoarece in exsudat se intalnesc si celule epiteliale descuamate din mucoase; Caracteristic - continut inalt de mucus; alterarea epiteliilor cu descuamarea lor,prezenta de exsudat (seros, seromucos, mucopurulent), in corion: edem, vasodilatatie si infiltrat inflamator. Exemple: rinite alergicebronsiteenterite toxice (dupa actiunea arsenicului, mercurului sau a vibrionului holeric); diareea apoasa este severa, bolnavul putand sa decedeze ca urmare a pierderilor masive si brusc instalate de Iichide si de potasiu; hidratarea bolnavului se poate face si pe cale orala

Inflamatia catarala- alveolita catarala (exudat seros cu celule epiteliale descuamate) HE x 10 Inflamatie acuta pulmonara- pneumonie lobaraF- fisura interlobara; in stanga tesutul pulmonar prezinta obliterarea spatiilor alveolare de catre celule inflamatorii, in special neutrofile, si fibrina; in dreapta fisurii interlobare prezinta modificarile caracteristice ale inflamatiei acute timpurii exudat seros in alveole

Inflamatia fibrinoasaDefinitieeste caracterizata de mari cantitati de proteine (albumina, fibrinogen) din plasma, cu depozite vizibile de coaguli de fibrina. Macroscopic,aspectul este comparat cu "Iimba de pisica", "tartina cu unt desprinsa de cealalta felie", prin prezenta depozitelor albicioase depuse neregulat si aderente. Microscopic, - la coloratia uzuala HE, aspectul este al unei retele fine, slab acidofila. Examenul de microscopie electronica evidentiaza structuri fibrilare cu striatii transversale si periodicitate coaxiala (diferenta fata de fibrele de colagen). Evoluie: coagulul exsudat :se poate resorbi, se poate organiza (aparitia de tesut de granulatie) si formarea de cicatrice consecutiva

Inflamatia fibrinoasa pleurezie serofibrinoasa (aspect macroscopic depozite fibrinoase cenuii albicioase la nivelul pleurei )Pleurit fibrinoas (aspect microscopic)Distrugerea masiv a celulelor mezoteliale n zonele cu depozite de fibrin. esutul conjunctiv submezotelial este acoperit de un strat de dimensiuni variabile de fibrin

Pericardit fibrinoas aspect macroscopicDepozite de fibrin cenuii-albicioase la nivelul epicarduluiInflamatie fibrinoasa- pericardita acuta Ex- exudat; P- pericard; My- miocard; F- tes. Adipos pericardial

Localizarile inflamatiei fibrinoase1) pe seroase:pleurezie fibrinoasa tuberculoasa, pleurezie fibrinoasa uremica cu germeni piogeni, pleurezie parapneumonica, metapneumonica, cu germeni piogeni, pericardita fibrinoasa reumatismala, tuberculoz, uremica, peritonita fibrinoasa (in jurul unor organe abdominaIe inflamate: colecistita, apendicita), avand scopul de a impiedica extinderea inflamatiei spre marea cavitate.2) la nivelul alveolelor pulmonare in pneumonii bacteriene: - initial se produce o alveolita serofibrinoasa cu retea laxa de fibrina care umple spatiile alveolare (prehepatizatie); - apoi in ochiurile retelei sunt exsudate, hematii (faza de hepatizatie rosie sau alveolita fibrino-hemoragica), apoi PMN-uri (faza de hepatizatie cenusie sau alveolita sero-fibrinoleucocitara).3) La nivelul mucoaselor se exemplifica doua varietati inflamatorii exsudative fibrinoase :difteria dizenteria

Pulmon - hepatizatie rosie aspect macroscopicPlmn de culoare brun-roiatic, de consisten uor crescut, asemntor ficatului. Pulmon stadiul de hepatizatie rosie(HE)x 75Hiperemie la nivelul microvascularizaiei alveolare, cu apariia unui exudat serofibrinosPulmonHepatizatie cenusieLa secionare plmnul prezint zone de culoare cenuie

PulmonStadiul de hepatizatie cenusieDepozite de fibrin la nivelul alveolelorPneumonie lobara faza de hepatizatie cenusie C- capilare dilatateM- macrofage; Spatiul alveolar ocupat de un exudat inflamator bogat in neutrofile

Inflamatia fibrinoasaBacilul difteric este cantonat la nivelul istmului gatului, determinand pe mucoasa respiratorie pseudomembrane care se pot extinde pe amigdale, pilieri, faringe faringoamigdalita difterica pseudomembranoasa. Extinderea la nivelul laringelui determina laringita obstructiva sau crup difteric. Macroscopicfalsele membrane - pete albicioase, slab ancorate, care se detaseaza usor, dupa indepartare ramanand mici exulceratii (ulceratii superficiale); falseIe membrane plutesc la suprafata apei; Microscopicfalsele membrane sunt constituite din fibrina, PMN-uri alterate, colonii microbiene si celule epiteliale, cu leziuni distrofice in necroza si necrobioza.Evolutia inflamatiei crupoase: PMN-urile actioneaza asupra fibrinei producand o dezlipire a depozitelor fibrinoase, care pot ajunge in plaman eliberandu-se prin expectoratii: sputa "in zeama de prune", si este partial resorbita pe cale limfatica. 0 alta cale evolutiva este spre organizarea fibrinei cu transformarea in tesut conjunctiv, cu formarea de bride sau simfize (sinechii) care pot duce la obliterarea cavitatilor (seroase sau la nivelul epiteliului malpighian al faringelui).Clinic- bacilul difteric elibereaza o toxina care de la locul de fixare difuzeaza, avand tropism pentru:miocard - Ieziuni distrofice protidice si lipidice si infiltrat inflamator interstitial, dand insuficienta cardiaca tesutul nervos - Ia nivelul membrelor si in periferie poate da, in general, leziuni toxice si fenomene de nevrita si paralizii - pareza valului palatin.

Inflamatia fibrinoasaDizenteria bacilara este localizata pe ileonul terminal si colon; Macroscopic La nivelul intestinului se produce un exudat fibrinos la suprafata mucoasei , asociat cu necroza straturilor superficiale ale mucoasei. Se formeaza astfel membrane fine , neregulate , de culoare galbuie initial, cu aspect de "pudrat de talc", mai tarziu verzui-murdare datorita imbibitiei cu bila si care, prin detasare, lasa ulceratii superficiale. aspectul tipic de inflamalie ulcerativa se caracterizeaza prinzone de eroziune cu contur neregulat,fundul de culoare rosiemarginile albicioase acoperite de fibrina.Exudatul din dizenterie se deosebeste de cel din difterie doar prin abundenta fibrinei.Microscopic este acelasi aspect de exsudat fibrinos, descris anterior

Inflamatia necroticaeste o particularitate a inflamatiei fibrinoase;se produce fibrina in exces, epiteliile se necrozeaza si tesutul modificat se elimina rezultand ulceratii; etiologia poate fi: bacteriana bacilul dizenteric ingerarea de substante caustice acide Ieziuni in esofag si stomac.

Inflamatia purulenta(piogenica, supurata)Definitie- prezenta exudatului purulentMacroscopic lichidul are consistenta si culoare variabila in functie de agentul patogen:puroiul pneumococic este bine legat, verzui; puroiul stafilococic este galbui, usor filant (curge usor); puroiul streptococic este cenusiu, murdar, grunjos etc. Microscopic puroiul contine mari cantitati de: PMN-uri, piocite globule de puroi, provenite din PMN-uri lipsite de nucleu, cu prezenta de lipide si glicogen intramembranar, detritus necroticcolonii microbiene.

Inflamatia purulenta meningita acutaEx- exudat cu numeroase neutrofile; B- creier; A- arahnoid

Inflamatia purulentaEtiopatogenie - infectiile microbiene pot avea poarta de intrare cutanata, mucoasa, germeni vehiculati prin sange (bacteriemie, septicemie). - exemplu la abcesele renale germenii ajung in glomeruli evidentiindu-se mici focare circumscrise: abcese, predominant in corticala (puncte galbene inconjurate de lizereu congestiv aparent si eventuala supuratie - abcese de eliminare liniare pe traseul tubilor renali). Exsudatul purulent evidentiaza colectii de aspect: in tesuturi solide colectii circumscrise de exudat - abces, in cavitati - empiem, colectii difuze flegmon.

Inflamatia purulentaAbcesulBacteriile piogene realizeaza abcese prin diseminare de tip bacteriemic (septicemie), trombi septici, de la plagi infectate si mai rar, pe calea foliculilor pilosi sau furunculoza. Etiopatogenie: puroiul atrage PMNuri, cantitatea de puroi determinand presiuni pe tesuturile din jur: se produc leziuni distrofice in tesuturile vecine prin compresie si prin factori toxici. Afluxul PMN-urilor reprezinta un masiv "manson" in jurul abcesului, cu aparitia membranei piogene, care nu este o realitate anatomica, deoarece nu este generatoare de puroi. Deoarece membrana nu este generatoare de puroi (piogen: pia = puroi; gens-genesis = a forma). La periferie se constituie o reactie fibroblastica ("membrana") uneori realizandu-se inchistarea (retea de fibrina si leucocite, avand la exterior tesut de granulatie, Evolutia abcesului: tendinta naturala este de fistulizare, datorita: cresterii tensiunii in interiorul abcesului cresterii produselor rezultate din distructia celulelor si a afluxului de lichide in abces. Inchistarea abcesului reprezinta constituirea unei capsule periferice prin transformarea colagena a membranei piogene cu formarea unei cicatrici.Marimea abcesului variaza de la cativa milimetri (microabcesele din fundul glandelorLieberkuhn) pana la cativa centimetri (10- 12 cm in abcesul hepatic).

Inflamatia purulentaAbcesulAbcesul hepatic - germenii piogeni ajung: pe calea arterei hepatice abces periferic sub capsula Glisson, de obicei mare, fara membrana piogena.pe calea venei porte abcese Chauffard sau ficatul in burete", abcese multiple inconjurate de membrana piogenaprin caile biliare puroiul are o tenta verde, cu membrana piogenaAbcesul renalpot exista microabcese subcapsulare sub forma de mici pungi cu puroi pe suprafata renala. Acestea pot conflua, dand abcese perirenale subcapsulare, care pot depasi capsula constituind abcesele paranefritice. Abcesele cerebrale pot fi:unice -focare de vecinatate datorate sinuzitelor sau otomastoiditelormultiple (septicemice) care obisnuit difuzeaza in leptomeninge. Abcesele osoase pot fi: subperiostale endosoase in cavitatea medulara, de obicei, posttraumatic.Supuratia osoasa apare pe seama exsudatului inflamator, care da si o compresie pe vase cu necroza osoasa; fragmentul osos, denumit "sechestru", pierde legatura cu osul, unde se dezvolta cavitatea purulenta. Sechestrul pluteste in masa de puroi si se asociaza frecvent hiperostoze si perforatii in periost, pe unde se scurge puroi sau apar scurgeri de puroi doar sub forma unor pustule.

Inflamatia purulentaFlegmonulDefinitie este o colectie purulenta difuza care se extinde deoarece agentul cauzal este foarte virulent si tesutul din jur opune o rezistenta slaba pe seama componentei predominante a tesutului lax sau adipos (flegmonul planseului bucal, flegmonul periamigdalian, flegmonul fesier) sau in jurul unor organe (apendicita flegmonoasa, colecistita flegmonoasa, gastrita flegmonoasa etc.). Procesul ulceros si flegmonos porneste de la mai multe puncte ale mucoasei, de la nivelul criptelor mucoasei prin necroza epiteliala si reactie inflamatorie fibrinoleucocitara. MacroscopicEx. apendicita acuta flegmonoasa este caracterizata de:apendice tumefiat cartonos, rosu, acoperit de depozite albe de fibrina;mezoapendicele are edem si desen vascular accentuat;mucoasa este foarte congestiva, groasa, presarata cu ulceratii cu fundul plat;cavitatea apendiculara este ocluzata de coproliti sau samburi de fructe care sunt la originea ulceratiilor prin compresie sau prin retentia secretiilor la acest nivel. Microscopic se constata o reactie inflamatorie cu PMN si piocite care diseca in totalitate peretele apendicelui

Apendicita acut flegmonoasAspectul microscopic evideniaz ulcerarea epitelului mucoasei, pe zone ntinse acoperite de depozite de fibrin i PMN-uri. Un infiltrat inflamator acut bogat n PMN-uri strbate toate tunicile parietale (pe care le disloc pe alocuri) pn la nivelul seroasei care pe anumite poriuni este acoperita de depozite de fibrin cu PMN-uri.

EmpiemulEste o forma speciala de inflamatie purulenta a cavitatilor naturale: piosalpinx, empiem apendicular, empiem pleural, peritonita cloazonata, in firidele parietocolice, in regiunile subhepatice, apare cand inflamatia unui organ determina o reactie locala ce limiteaza procesul inflamatorEmpiem pleuralColecie purulent la nivelul spaiului pleural

Inflamatia hemoragicaEste caracterizata de un exsudat hemoragic care apare in inflamatii cu leziuni vasculare grave si este format din fibrina si hematii in cantitate mare; - pe reteaua de fibrina apar hematii milioane si leucocite mii); apare in:inflamatia virala gripala, in bacteriemia carbunoasa pulmonara (dalac sau antrax), pesta pneumonica, leptospiroze etc. Inflamatie hemoragica a cortexului adrenalPneumonie hemoragica

Inflamatia gangrenoasa- este data de germeni anaerobi sau facultativi anaerobi (streptococi in endometrite post-abortum sau post-partum), cu descompunerea componentilor tisulari, antrenand un miros fetid caracteristic in pulpita dentara sau gangrena pulmonara. - exsudatul si produsul de necroza completa este inegal, astfel incat resturile tisulare seamana cu niste zdrente. Macroscopic- exsudatul care lizeaza apare negru albastrui (sange modificat); - la nivelul plamanului diagnosticul de gangrena pulmonara se pune cand in sputa apar resturi de fibre elastice; asocierea cu fuzospirilari da "noma" sau gangrena obrazului.

Inflamatie gangrenoasa muscularaInflamatia este limitata intr-un singur compartiment muscular (1), in rest musculatura este intacta

Inflamatiile alterativensotesc uneori inflamaiile exsudative sau proliferative. Diferii ageni etiologici (fizici, chimici, biologici) produc tulburri ale metabolismului tisular, cu apariia unor procese alterative n esuturi sau organe (miocard,ficat, rinichi, sistem nervos) reprezentate prin distrofii protidice, lipidice, glucidice etc, la care pot ajunge pn la stadiul de necroz. se pot ntlni n: inflamatii catarale acute angine ulceronecrotice,inflamatii gangrenoase, necroza din TBC, sifilis

*Bibliografie1. Raphael Rubin, Strayer D.S. Rubins Patholgy; Clinicopathologic Foundations of Medicine; ed. 5; 20082. Robbins and Cotran - Pathologic Basis of Disease 7th edition; editura Elsevier Saunders, 2008 3. Rosai and Ackermans Surgical Pathology . 9th ed.4. Heptinstalls pathology of the kidney sixth ed. 2007

INFLAMATIILE PROLIFERATIVE(GRANULOMATOASE)Prof. Univ. Dr. Mariana Aschie

GENERALITATIInflamatia proliferativa se caracterizeaza prin predominenta proceselor de proliferare in focarul inflamator In afara inflamatiilor proliferative propriu-zise, reactiile proliferative sunt prezente, in diferite grade, in marea majoritate a proceselor inflamatorii, insotind sau, cel mai adesea, urmand reactiilor alterative si exudative. - este vorba de un proces de reparare, in care se realizeaza:fie o restabilire a structurilor normale,fie procese de regenerare a elementelor parenchimatoase,fie o cicatrice, prin proliferarea elementelor mezenchimale Preponderenta proliferarii parenchimatoase sau mezenchimale este conditionata de:gradul de diferentiere a elementelor parenchimatoase interesate in procesul inflamatorintinderea proceselor alterativ-necrotice

GENERALITATIIn inflamatiile proliferative propriu-zise, procesul intereseaza, de asemenea, fie componenta parenchimatoasa, fie cea mezenchimala.Proliferarea elementelor parenchimatoase din teritoriul inflamat este mai rar intalnita.- exemplu:glomerulita proliferativa din unele glomerulonefrite - tabloul histopatologic este dominat de reactia proliferativa a capsuleiproliferari epiteliale produse de unele virusuri:condiloamele acuminate din regiunea genitala si perianalaverucilemolluscum contagiosum

GENERALITATIProliferarea elementelor mezenchimaleau rol dominant in majoritatea proceselor inflamatorii proliferativeEste reprezentat de:tesutul de granulatie tesutul inflamator granulomatos 1. Tesutul de granulatie:apare sub actiunea prelungita a unor diversi agenti patogenise formeaza prin proliferarea unui tesut conjunctiv tanar, bogat vascularizat, caracterizat prin:multiplicarea accentuata a fibroblastilorprezenta de numeroase capilare de neoformatie, in lumenul carora se gasesc numeroase leucocite polimorfonucleare si mononucleareSuprafata acestui tesut este granulara (granulele fiind constituite din capilare, aglomerari de fibroblasti si leucocite)Apare ca o componenta caracteristica a inflamatiilor proliferative nespecifice, dar poate constitui o faza a proceselor de organizare.

GENERALITATI2. Tesutul inflamator granulomatosUnele inflamatii proliferative sunt caracterizate printr-o participare importanta a macrofagelor, care au tendinta de a se grupa in mici noduli, fapt ce justifica denumirea de inflamatii granulomatoase sau granuloame. Sub influenta unor agenti patogeni se produce o proliferare (acumulare) a macrofagelor, fara modificari specifice ale aspectului morfologic Sub influenta altor agenti, atat morfologia macrofagelor, cat si modul lor de agregare confera tabloului histopatologic anumite caractere de specificitate, permitand stabilirea unui diagnostic etiologic. Se defineste astfel grupul inflamatiilor granulomatoase specifice.

2. Tesutul inflamator granulomatosModificarile cele mai caracteristice ale macrofagelor in inflamatiile granulomatoase specifice sunt: Formarea celulelor epitelioide macrofagele au:citoplasma abundenta,cu limite imprecise prelungiri citoplasmice, realizand contacte intercelularenuclei palizi. aspectul lor morfologic aminteste de structura celulelor epiteliale, fapt ce justifica denumirea data acestor elemente. adeseori, ele se dispun nodular, realizand structuri denumite foliculi sau tuberculi. Transformarea macrofagelor in celule epiteliale se produce sub actiunea agentilor etiologici care nu pot fi fagocitati sau care au componente ce nu pot fi lizate complet de enzimele hidrolazice ale diverselor tipuri de macrofage; Formarea celulelor gigante - care apar: printr-un proces de fuziune a mai multor macrofage sau prin diviziune nucleara neurmat de diviziune citoplasmica. morfologia celulelor gigante este caracteristica pentru anumite tipuri de inflamatii specifice.

CLASIFICAREA INFLAMATIILOR PROLIFERATIVEInflamatii proliferative nespecifice Inflamatii granulomatoase nespecifice sau cu specificitate discutabila. Inflamatii granulomatoase de corp strain. Inflamatii granulomatoase specifice.

I) INFLAMATII PROLIFERATIVE NESPECIFICESe caracterizeaza prin proliferarea de tesut de granulatie la nivelul partilor moi sau in tesutul conjunctiv interstitial al organelor (localizare stromala). Procesul proliferativ coexista de obicei cu procese alterative si exsudative, evolutia fiind cel mai adesea cronica. Macroscopicorganul sau teritoriul afectat apare marit,consistenta crescuta, (diagnostic diferential cu procesele tumorale). Microscopic, se constata aspectele obisnuite ale tesutului de granulatie. Procesul inflamator evolueaza mai rar spre resorbtie, evolutia obisnuita fiind catre scleroza cicatriceala, prin scaderea numarului celulelor si al vaselor precum si cresterea componentei fibrilare colagene. In acest grup se includ o serie de afectiuni cum sunt:nefritele interstitiale nespecifice,miocarditele interstitiale nespecifice,hepatitele cronice

II) INFLAMATII GRANULOMATOASE NESPECIFICE sau CU SPECIFICITATE DISCUTABILACaracteristic - aparitia macrofagelor in focarul inflamator, a caror morfologie si mod de agregare pot uneori sugera etiologia procesului, fara insa a permite un diagnostic de certitudine. In asemenea cazuri, coroborarea datelor morfopatologice cu tabloul clinic si investigatiile paraclinice (bacteriologice, serologice etc.) este obligatorie pentru stabilirea naturii procesului inflamator.

CLASIFICARE1) granuloame infectioasefebra tifoida- tifos exantematic- bruceloza- tularemia2) inflamatii granulomatoase de origine virala- poliomielita- rabia3) Inflamatii granulomatoase bacteriene-boala ghearelor de pisica- limfogranulomatoza benigna3) inflamatii granulomatoase de origine necunoscuta sarcoidoza sau boala Besnier-Boeck-Schaumann

1. GRANULOAMELE INFECTIOASEFebra tifoida. este o boala transmisibila, din grupul salmonellozelorcaracteristic - din punct de vedere morfologic granulomul tific - este localizat: la nivelul formatiunilor limfoide ale intestinului subtire, in limfoganglionii mezenterici si in alte teritorii ale sistemului reticulohistiocitar, in viscere. histopatologic, este alcatuit dintr-o aglomerare de elemente reticulo-histiocitare cu caractere macrofagice, unele dintre ele cu morfologie modificata, care confera leziunii un oarecare grad de specificitate cunoscute sub denumirea de celule Rindfleisch:celule mari, nucleu excentric, citoplasma slab acidofila, granulara

Salmonela typhi (M.E)Febra tifoida la nivelul intestinului ( ulceratii mucoase longitudinale)Granulomul tifoid1 celule Reinfleich2 celule plasmocitare si limfocitareGranulomul tifoid celule Reinfleich

1. GRANULOAMELE INFECTIOASETifosul exantematiceste o rickettsioza cu tropism vascular, leziunea (granulomul tifo-exantematic) este reprezentata de o vascularita proliferativa de tipul endotelitei obliterante, asociata cu fenomene proliferative ale celulelor adventiceale, constituind granuloame perivasculare denumite noduli Popov-FrankelBruceloza- este o zoonoza produsa de germeni din genul brucella (Brucella melitensis, Brucella abortus, Brucella suis)- caracteristic - aparitia granulomului brucelos :localizat in teritoriile sistemului reticulo-histiocitartopografia este de obicei perivasculara. constituit din: celule epitelioide, cu dispozitie radiara sau neregulata, inconjurate de un infiltrat polimorf (elemente limfoide, plasmocitare, polimorfonucleare neutrofile si eozinofile) celule gigante. necroza este rara.

1. GRANULOAMELE INFECTIOASETularemiaeste o zoonoza provocata de Pasteurella tularensisleziune caracteristica este granulomul tularemic localizat limfoganglionar si visceral (splina, ficat, rinichi, plamin etc.).organizarea sa este asemanatoare cu cea din granulomul brucelos, cu deosebirea ca se supraadauga necroza supurativa. diagnostic diferential - cu tuberculoza diagnostic dificil datorita: prezentei unor celule gigante de tip Langhans si existentei necrozei

2. INFLAMATIILE GRANULOMATOASE DE ORIGINE VIRALA si BACTERIANA2.1. POLIOMIELITA2.2. RABIA2.3. BOALA GHEARELOR DE PISICA2.4. LIMFOGRANULOMATOZA BENIGNA

2.1. Poliomielita. este o afectiune virala ale carei leziuni sunt cantonate in coarnele anterioare ale maduvei. initial - faza de inflamatie acuta nespecifica, cu hiperemie si exsudat cu polimorfonucleare, apoi - se instaleaza leziuni distrofice ale neuronilor motori, mergand pana la moarte celulara, prin actiunea directa a virusului. urmeaza constituirea leziunii granulomatoase caracterizata, la acest nivel, prin proliferare nevrogliala avand rol macrofagic, care inconjura neuronii lezati (proces de satelitoza) si ii fagociteaza (proces de neuronofagie) cu constituirea unui nodul macrofagic de origine nevrogliala, denumit nodul de neuronofagie

2.2. RABIAeste o encefalomielita produsa de virusul rabiei din punct de vedere morfologic prezinta doua caractere distincte: constituirea nodulilor rabici descrisi de V. Babes, alcatuiti din proliferari nevrogliale, prezenta unor incluzii intraneuronale, cu precadere la nivelul cornului Ammon, cunoscute ca incluzii Babes - Negri. 2.3. Boala ghearelor de pisica. este o afectiune virala caracterizata printr-o adenopatie satelita teritoriului in care s-a produs leziunea de inoculare. in limfoganglionii sateliti se constata o leziune granulomatoasa, cu o zona centrala de necroza supurativa, asemanatoare granulomului tularemic cand leziunea intereseaza limfoganglionii inghinali, diagnosticul diferential include si limfogranulomatoza benigna.

2.4. Limfogranulomatoza benigna (limfogranulomatoza veneriana, boala Nicolas Favre). este o afectiune virala substratul histopatologic granulom cu tendinta supurativa care se complica frecvent cu fistulizarea, prin traiecte multiple ce se deschid la tegument si care justifica denumirea de limfoporadenita care a fost atribuita bolii de vechii autori.

3. GRANULOAME DE CAUZA NECUNOSCUTA Boala Besnier-Boeck-Scaumann (sarcoidoza) este o afectiune cu manifestari foarte variate: cutanate (lupus pernio, descris de Besnier, sarcoide dermice, descrise de Boeck),ganglionare si medulare (granulomatoza epitelioida, descrisa de Schaumann) viscerale (pulmonare, parotidiene, oculare etc.) substratul histopatologic comun - nodul macrofagic de tip epiteloid, cu marcata tendinta la fibroza. celulele gigante de tip Langhans sunt uneori prezente, dar mai rare decit in tuherculoza si prezentind adesea impregnari calcare (corpi Scaumann). diagnosticul diferential cu tuberculoza: pentru boala Besnier pledeaza:dispozitia neregulata a elementelor epitelioide in nodul, absenta in marea majoritate a cazurilor a necrozei de cazeificare Etiopatogenia bolii - este inca obscura - o reticuloza granulomatoasa de tip epitelioid, posibil de patogenie imunitara (reactie hiperergica a sistemului reticulo-histiocitar la diverse antigene).

III) INFLMATIILE GRANULOMATOASE DE CORP STRAINeste un proces inflamator granulomatos dispozitie difuza sau cel mai adesea nodulara, caracterizat prin prezenta de numeroase celule gigante, dispuse de obicei in vecinatatea corpului strain care a determinat aparitia procesului celule gigante de corp strain: - dimensiuni apreciabile (50-150 ) si - prezinta un mare numar de nuclei dispusi neregulat in citoplasma. evolueaza constant spre fibroza. corpii straini care determina aparitia acestui granulom pot fi: de origine exogena - pudra de talc, materiale de sutura neresorbabile, substante uleioase injectabile, diverse materiale introduse accidental prin plagi, pulberi inhalate (siliciu, asbest, beriliu, care produc pneumoconioze) de origine endogena produse de dezintegrare lipidica, cu constituirea de lipogranuloame; keratina, cu aparitia de reactii granulomatoase la nivelul chisturilor epidermice, in epiteliomul Malherbe; urati conducind la formarea tofilor gutosi; colesterolul, amiloidul etc.

Inflamatie granulomatoasa de corp strainG granulom format in peritoneu datorita introducerii de particule de talc in timpul interventiei chirurgicaleC celule gigante de corp strain

IV) INFLAMATII GRANULOMATOASE SPECIFICETUBERCULOZALUESULLEPRA1. TUBERCULOZA este o boala infectioasa produsa de Mycobacterium tuberculosis (bacilul Kock) germene acido-alcoolo rezistent, - evidentiabil pe frotiuri din produse biologice si pe sectiuni histologice - prin coloratii specifice (tehnica Ziehl- Nielsen).- poate fi izolat pe medii de cultura speciale - se poate reproduce constant boala la unele animale de laborator sensibile (cobaiul). Caile de patrundere a germenilor in organism:calea respiratoriecalea digestivacalea cutantacalea transplacentara

1. TUBERCULOZAMorfopatologie

Aspect microscopicprimele reactii consecutive prezentei bacilului Koch in tesuturi sunt reprezentate de alterarea structurilor celulare, sub actiune directa a germenilor. Aceasta alterare reprezinta un stadiu fugace, in care examenul histopatologic nu evidentiaza modificari. urmeaza modificarile:exsudative alterative proliferative

1. TUBERCULOZA - Morfopatologie

Aspect microscopicLeziuni exudative- procesul exsudativ debuteaza cu fenomene nespecifice exsudatul de tip seros, sero-fibrinos sau fibrinos. - singurele elemente care diferentiaza procesul exsudativ tuberculos de procesele similare din inflamatiile nespecifice sunt reprezentate de: prezenta bacililor Koch in exsudat disparitia rapida a polimorfonuclearelor; acestea sunt rapid distruse de bacilul Koch (in conditiile unei acidoze locale) si inlocuite cu elemente macrofagice. - in evolutia sa, procesul exsudativ poate urma cai diferite: resorbtie - de obicei sub tratament tuberculostatic, mai rar spontan; necroza de cazeificare - calea evolutiva obisnuita; organizare fibroasa prin tesut de granulatie nespecific - proces de carnificare; remaniere proliferativa, cu constituirea de foliculi tuberculosi (granulom specific).


Aspect microscopic2) Leziuni alterative. - reprezinta, modalitatea cea mai frecventa de evolutie a leziunilor exsudative. - in prezenta unui mare numar de bacili si sub influenta lipidelor din capsula ceroasa a acestora se produce o dezagregare a complexelor lipido-protidice din constitutia citomembranelor, urmata de alterari grave ale structurilor celulare, mergind pina la necroza necroza de coagulare: denumita cazeum sau necroza de cazeificare, dupa aspectul macroscopicla ex. microscopic apare ca o zona acidofila, omogena sau uneori fin granulara, in care nu se mai recunosc umbre celulare decat cu dificultate si numai in stadiile precoce de instalare a necrozeiEvolutia zonelor de necroza cazeoasa poate avea loc catre: inchistare prin tesut fibros, fara caractere de specificitate; calcificareosificareremaniere proliferativa prin tesut de granulatie specific; ramolire - prin fenomene exsudative nespecifice (imbibitie lichidiana si aflux de polimorfonucleare in zona de necroza), care explica evacuarea cazeumului si constituirea ulceratiilor si cavernelor tuberculoase

1. TUBERCULOZA - MorfopatologieAspect microscopic3) Leziuni proliferative. alaturi de procesul de cazeificare, confera specificitate inflamatiei tuberculoase. sunt reprezentate de foliculul tuberculos (foliculul Koster sau granulomul tuberculos) Este o formatiune nodulara constituita, de la periferie spre centrul leziunii din: celule limfoide - asa-numita coloana limfocitara a foliculului tuberculos; celule epitelioide - cu dispozitie de obicei radiaracelule gigante de tip Langhans elemente celulare mari, cu diametrul de 40-150 microni, cu o citoplasma acidofila, uneori granulara, numerosi nuclei dispusi la periferia citoplasmei, in coroana sau in potcoava; in citoplasma se pun in evidenta, prin coloratii specifice, bacili Koch fagocitati.

Foliculul tuberculos contine numeroase fibre de reticulina, prezenta lor explicand evolutia spre scleroza a leziunii.

Sectiune printr-un ganglion limfatic - cateva granuloame fiecare fiind alcatuit din agregate de celule epitelioide si inconjurate de limfocite; granulomul din centru prezinta cateva celule giganteCelula giganta Langhans

1. TUBERCULOZA - MorfopatologieAspect microscopic 3) Leziuni proliferative In dezvoItarea lor, foliculii au tendinta de a conflua (element important de diagnostic diferential cu boala Besnier-Boeck-Scaumann, in care foliculii isi pastreaza individualitatea). Evolutia folicului tuberculos cunoaste, ca si evolutia leziunilor exsudative si alterative, mai multe cai: cazeificare, urmata de remaniere proliferativa prin tesut de granulatie specific, cu evolutie ulterioara catre ramolire sau fibroza; evolutie directa spre fibroza, eventualitate intalnita mai ales sub tratament tuberculostatic instituit precoce.

1. TUBERCULOZA - MorfopatologieSubstratului histopatologic al procesului inflamator specific tuberculos decris mai sus ii corespund, schematic, urmatoarele tipuri de leziuni macroscopice: A) Leziuni circumscrise (nodulare)Granulatii miliare- tuberculii miliariNodulii simpliNodulii acinosi leziuni acinonodulareTuberculomulB) Leziuni difuzeC) Leziuni ulcerative Ulceratia tuberculoasaCaverna tuberculoasaCavernele pulmonareCavernele extrapulmonareCaverna renalaCaverna osoasaCaverna ganglionara

1. TUBERCULOZA - Morfopatologie Leziuni circumscrise (nodulare)prezinta aspecte diverse ca numar, forma si marime. dimensiunile lor variaza in limite extrem de largi, de la 1 mm (granulatiile miliare) pina la forme pseudotumorale, cu diametrul de 5-10 cm (tuberculoamele).

A1) Granulatii miliare - tuberculii miliarisunt leziuni mici (1-2 mm), izolate, proeminente pe suprafata externa sau pe sectiunea organului afectat, de culoare cenusie-translucida cand leziunile sunt recente sau cenusiegalbuie-mata odata cu instalarea necrozei de cazeificare.din punct de vedere histopatologic, leziunea granulica poate fi constituita din: leziuni proliferative de tipul foliculului tuberculos, cu tendinta la cazeificare centrala (cel mai frecvent) leziuni exsudative cu evolutie spre cazeificare. Acestea sunt intalnite mai ales la plaman, ca focare de alveolita cazeoasa. forma miliara a tuberculozei (granulia) poate afecta predominant plamanul sau este generalizata.


A) Leziuni circumscrise (nodulare)A. 2) Nodulii simpliprezinta aceleasi caractere histopatologice ca si granulatiile miliare, singurul element distinctiv fiind reprezentat de dimensiunile mai mari ale leziunii (0,5-3 cm). se formeaza prin diseminare atat hematogena, cat si limfogena si canaliculara. A.3) Nodulii acinosi (leziuni acinonodulare). aceste leziuni sunt caracteristice localizarii pulmonare a tuberculozei. au un aspect policiclic, de culoare si consistenta diferita, ca si granulatiile miliare, in functie de stadiul evolutiv (prezenta necrozei cazeoase). substratul histopatologic este reprezentat de focare de bronhopneumonie cazeoasa, prin predominanta leziunilor de tip exsudativ. A.4) Tuberculomuleste o leziune nodulara cu aspect pseudotumoral, bine circumscrisa, cu dimensiuni ce pot atinge 5-10 cm in diametru. dupa aspectul macroscopic se descriu: Tuberculomul omogen - constituit dintr-o masa cazeoasa inconjurata de o capsula conjunctiva; Tuberculomul polimorf - format dintr-o aglomerare de noduli cazeosi, fiecare dintre ei inconjurati de o capsula conjunctiva proprieTuberculomul stratificat - constituit din inele concentrice de cazeum de varste diferite, alternand cu inele de tesut conjunctiv. Structura sugereaza ,constituirea leziunii in etape succesive

Tuberculoza pulmonara primara Complex Ghon (zonele parenchimatoase alb-cenusiu sunt situate sub pleura in portiunea inferioara a lobului superior. Nodulii limfatici hilari cu cazeificare sunt situati in partea stanga)

Tuberculoza pulmonara secundaraPortiunile superioare al ambilor plamani sunt ciuruite de zone de cazeificare albe-cenusii ; multiple arii de consistenta scazuta si cavitatiTuberculoza miliara a splineiPe sectiune se observa numeroase granuloame alb- cenusiiTuberculoza miliaraCaverna tuberculoasa


b) Aspect macroscopic A) Leziuni circumscrise (nodulare)A.4) Tuberculomul din punct de vedere histopatologic se descriu urmatoarele zone de la periferie spre centrul leziunii: capsula fibroasa; tesut de granulatie specific; zona centrala de necroza cazeoasa. Tuberculomul reprezinta o forma de evolutie favorabila a infectiei tuberculoase sub influenta tratamentului specific. Acest fapt este demonstrat de cresterea frecventei tuberculomului dupa introducerea pe scara larga a chimioterapicelor si a antibioticelor in tratamentul bolii.

Granulom tuberculos tipic prezentand o zona centrala de necroza, celule epitelioide, celule gigante Langhans, limfocite

Tuberculom pulmonar timpuriuCN necroza cazeoasaM - macrofageL- celule gigante Langhans

Tubercul pulmonarF- fibroblastCN necroza cazeoasL- celule gigante Langhans

Nodul tuberculos fibrocazeosC material cazeos necroticF perete fibros


B) Leziunile difuze pot fi localizate in diverse organe, dar sunt caracteristice pentru plaman si seroase. leziunea pulmonara - infiltratul tuberculos - apare ca o infiltratie difuza a parenchimuluide intindere diferita (zona, lob sau plaman in totalitate), omogenala inceput de culoare cenusie-albicioasa, care ulterior deyine mat-galbuie, prin proces de cazeificare. teritoriul afectat este marit, cu consistenta crescuta si cu diminuarea pana la disparitie a crepitatiilor. adeseori, masele cazeificate ramolite se elimina ducand la constituirea unor caverne. histopatologic, infiltratul corespunde unor leziuni exsudative ce formeaza focare confluente de bronhopneumonie cazeoasa. Leziunile difuze pulmonare sunt urmarea unei diseminari limfogene si mai ales bronhogene. Serozitele tuberculoase (pleurezia, pericardita, peritonita sau poliserozita) au caracterele unei inflamatii exsudative, de tip serofibrinos in majoritatea cazurilor, poate evolua spre resorbtie sau spre transformare cazeoasa sau cazeo-purulenta. tendinta la organizare fibroasa explica procesele de pahipleurita si periviscerita, precum si constituirea formelor inchistate, consecutive formarii aderentelor.


C) Leziunile ulcerativedin descrierea de pana acum a morfopatologiei inflamatiei tuberculoase rezulta tendinta accentuata de evolutie spre cazeificare, atit a leziunilor exsudative, cit si a celor proliferative. Prin proces de ramolire, masele cazeoase pot fi eliminate: pe cai naturale (arborele traheobronsic, tub digestiv, cai urinare etc.), sau pe cai patologice (constituirea fistulelor).consecutiv acestui proces se realizeaza pierderi de substanta: la nivelul tegumentelor sau mucoaselor (ulceratii tuberculoase) sau la nivelul diferitelor organe (caverne tuberculoase). C.1) Ulceratia tuberculoasa poate fi tegumentara sau mucoasa, este de forma adesea neregulata, cu marginile deslipite, anfractuoase; fundul ulceratiei este granular, putand prezenta depozite cazeoase. Microscopic:se constata pierderea de substanta la nivelul epiteliului de invelis, asociata frecvent cu procese hiperplazice ale epiteliului din vecinatatea ulceratiei; baza ulceratiei apare constituita din tesut de granulatie specific, cu zone de necroza cazeoasa.


C) Leziunile ulcerativeC.2) Caverna tuberculoasa este localizata pulmonar sau extrapulmonar (rinichi, prostata, os, ganglioni etc.) si se constituie in perioada primara de evolutie a bolii (caverna precoce) sau, mult mai frecvent, in perioada secundara a tuberculozelor de organ (ftizia pulmonara, tuberculoza urogenitala, osteo-articulara etc.). A) Cavernele pulmonare sunt de dimensiuni variabile, unice sau multiple, localizate cu predilectie in regiunea subclaviculara, forma variabila, de obicei neregulata, cu pereti anfractuosi in primele faze de evolutie, cu depozite de cazeum si prezenta de granulatii. peretii cavernei sunt constituiti din tesut de granulatie tuberculos, strabatut de vase ce sufera procese de panarterita, evoluand spre fibroza, cu obliterarea lumenului sau cu constituirea de dilatatii anevrismale cunoscute sub denumirea de anevrisme Rassmussen. Acestea au dimensiuni variabile de la cativa milimetri pana la 2-3 cm, ducand prin ruperea lor la aparitia hemoptiziei, simptom adesea revelator al unei ftizii pulmonare. Evacuarea continutului cazeos se realizeaza, de obicei, printr-o bronhie situata la polul inferior al cavernei (bronhia de drenaj); procesul de evacuare concura la extinderea inflamatiei specifice. In evolutia sa, mai ales sub tratament, prolifereaza un tesut fibros ce realizeaza o incapsulare a cavernei, peretii devin netezi si se pot epiteliza prin alunecarea epiteliului din bronhiolele terminale; frecvent, epiteliul prezinta metaplazie de tip epidermoid.


b) Aspect macroscopic - C) Leziunile ulcerativeC.2) Caverna tuberculoasa B) CAVERNELE EXTRAPULMONARA - pot avea diferite localizari:caverna renala este localizata in medulara apare ca o consecinta a deschiderii leziunii cazeoase in cavitatea bazineto-caliceala, ducand la constituirea pionefrozei tuberculoase; caverna osoasase constituie prin eliminarea maselor cazeoase ramolite din interiorul osului, la niyelul unui abces rece osifluent. caverna este inconjurata, la inceput, de tesut de granulatie specific, care ulterior se transforma in tesut de granulatie nespecific ce organizeaza fibros caverna osoasa. prin procese de metaplazie osoasa a tesutului conjunctiv, caverna este umpluta cu tesut osos neoformat, realizandu-se vindecarea procesului; caverna ganglionara a fost descrisa in limfoganglionii traheo-bronsici, prezinta un intins proces de cazeificare. caverna se constituie prin eliminarea maselor cazeoase ramolite in arborele respirator, deci consecutiv formarii unor fistule ganglio-traheale sau ganglio-bronsice.

1. TUBERCULOZA - Evolutie

A) TUBERCULOZA PRIMARAlocalizata, in marea majoritate a cazurilor, in plaman reprezinta complexul lezional ce se constituie ca urmare a unei primoinfectii cu bacil Koch, produsa de obicei in perioada copilariei. leziunile de primoinfectie sunt cunoscute sub denumirea de complex primar Ranke si sunt reprezentate de: afectul primar (sancrul de inoculare) nodul localizat frecvent subpleural,substratul histopatologic - proces de alveolita sero-fibrino-leucocitara (focar de pneumonie cazeoasa). leziunilor exudative si alterative li se pot adauga ulterior si leziuni proliferative specifice.evolutia obisnuita a leziunii se face catre incapsulare fibroasa, cu calcificarea zonei de necroza cazeoasa, in care persista un numar variabil de bacili viabili.limfagita tuberculoasaadenopatia hilara- evolueaza spre cazeificare, urmata de fibroza si calcificare

1. TUBERCULOZA - Evolutie

A) TUBERCULOZA PRIMARAComplexul primar se insoteste intotdeauna de o diseminare hematogena a infectiei. Cand diseminarea este masiva se realizeaza genaralizarea procesului tuberculos tuberculoza miliara granuliaFrecvent diseminarea este paucibacilara, relizand mici leziuni tuberculoase la distanta, ce evolueaza de obicei catre fibroza si calcificare (noduli reziduali sau relicvate tuberculoase)Aceste afectiuni ca si afectul primar contin bacili viabili si pot reprezenta o sursa de infectie endogenaB) TUBERCULOZA SECUNDARAApare prin:reactivarea leziunilor de primoinfectie sau a nodulilor reziduali (reinfectie endogena) reinfectie exogena se constituie tuberculozele de organApar astfel:Ftizia pulmonara cronicaTuberculoza osteo-articularaTuberculoza uro genitalaTuberculoza sistemului nervos centralTuberculoza limfoganglionaraTuberculoza cutanata

Bronhopneumonie tuberculoasaB perete bronhiolaD segment de bronhie distrusT tubercul cozeosTuberculoza nodulului limfaticC- necroza cazeoasa

Tuberculoza miliara(trei tuberculi miliari in ficat)Tuberculoza adrenalaC material cazeosCx- tesutul corticalCap capsulaG celule gigante Langhans

Tuberculoza renalaT tuberculi in cortexul renal

Saplingita tuberculoasaT tuberculom granulomatosL lumenM perete muscularS - seroasaTuberculoza osoasaG- granulom cazeosB- trabecule osoase

Meningita tuberculoasaG granulom tuberculos cu centrul cazeos, dezvoltat la nivelul leptomenigelui

Orhiepididimita tuberculoasaC- cazeum

2. LUESUL

boala transmisibila cu evolutie cronica produsa de Treponema pallidum. caile de patrundere in organism sunt, in ordinea frecventei, urmatoarele: veneriana - in marea majoritate a cazurilor; cutanata - de obicei cu caracter profesional; transplacentara - realizand luesul congenital; sanguina - prin transfuzii cu sange infectat, modalitate exceptionala astazi. agentul etiologic poate fi pus in evidenta prin examenul produselor recoltate din leziuni sau evidentiat indirect prin metode serologice. evolutia bolii recunoaste trei stadii, carora Ie corespund simptome si leziuni caracteristice.Caracterele generale morfopatologice ale inflamatiei luetice modificarile tisulare se caracterizeaza prin urmatoarea triada lezionala: leziuni vasculare de tipul panvascularitei, in care pre domina procesul de endotelita proliferativa cu tendinta obstructiva (endotelita obliteranta);leziuni infiltrativ-proliferative, realizand inflamatia granulomatoasa luetica, frecvent cu topografie perivasculara. Infiltratul este de tip limfo-plasmocitar si poate avea o dispozitie difuza (plasmomul Unna) sau nodulara (granulomul luetic); leziuni alterative de tipul necrozei gomoase.

2. 1. LUESUL PRIMAR

Dupa o perioada de incubatie de 10 zile pina la 3 luni (in medie 21 de zile) de la momentul patrunderii spirochetei in organism, se constituie la locul inocularii leziunea de primoinfectie, denumita sancru dur.Macroscopic leziunea apare ca o papula indurata al carei centru evolueaza rapid spre exulcerare.este nedureroasa, forma rotunda - ovalara, dimensiuni - de la cativa milimetri pana la 1,5 cm, margini regulate si de culoare rosie caracteristica uneori pot apare discrete depozite de exsudat sero-fibrinos. Sancrul luetic este insotit de adenopatie satelita macroscopic - limfoganglionii sunt elastici si fara procese de periadenita (mobili). Din punct de vedere histologic, la nivelul sancrului se constata : epidermul de vecinatate cu aspect normal sau prezentand o discreta hiperacantoza; la nivelul leziunii, ulcerare superficiala a epidermului si prezenta unui bogat infiltrat dermic, care explica induratia caracteristica sancrului luetic. Infiltratul este constituit din elemente limfo-plasmocitare cu dispozitie predominant perivasculara; vasele prezinta leziunile specifice de endotelita proliferativa. Examenul histologic al Iimfoganglionilor sateliti evidentiaza un proces de reticuloza reactionala, fara caractere de specificitate. Evolutia sancrului luetic este spre vindecare spontana, uneori fara cicatrice, sau cu constituirea unei mici cicatrici superficiale.

2. 2. LUESUL SECUNDAR

apar dupa 2-12 saptamini de la aparitia sancrului (in medie 40-50 de zile).reprezinta perioada de vindecare aparenta este denumita perioada de latenta sau cea de a doua incubatie a bolii. leziunile caracteristice perioadei secundare sunt localizate la nivelul tegumentelor si mucoaselor si sunt denumite sifilide. A) Sifilidele cutanateSifilida eritematoasa (rozeola) - apare sub forma de pete izolate (macule) de culoare rosie, ce palesc la vitropresiune, rotunde - ovalare, localizate indeosebi toracic. - histologic, apar leziuni de vascularita, discret edem si foarte redus infiltrat limfo-plasmocitar cu dispozitie perivasculara 2.Sifilida papuloasa se deosebeste de precedenta prin aparitia formatiunii papuloase, conditionata de sediul superficial (dermul papilar) al infiltratului luetic, mai abundent decat cel din rozeola. Epidermul nu prezinta leziuni 3. Sifilida papulo- scuoamoasa prezinta aceleasi caractere cu sifilida papuloasa, supraadaugandu-se doar procese de hiper- si paracheratoza a epidermului; 4.Sifilida micropapuloasa apare cu dispozitie perifoliculara in grupuri. Prezenta unor celule gigante de tip Langhans in infiltratul inflamator pune uneori probleme de diagnostic diferential cu tuberculozaSifilida psoriaziforma consta in acantoza epidermului cu formarea de scuame parakeratozice ce pune probleme de diagnostic diferential cu psoriazisul6.Sifilida papulo- hipertrofica aspecte papulomatoase ale epidermului ce trebuie diferentiate de vegetatii veneriane

2. 3. LUESUL SECUNDAR

B) Sifilide mucoase - placi mucoase Alte modificari patologice:alopecia luetica - care poate fi difuza sau in placi izolate; micropoliadenopatia - care poate fi generalizata, avand insa ca localizari tipice adenopatia epitrohleara si a lantului cervical posterior.

Evolutia leziunilor in perioada secundara a luesului este de vindecare spontana intr-un interval de citeva saptamani sau luni. Se citeaza si evolutia in puseuri repetate.

2.3. LUESUL TERTIAR

Aparitia perioadei tertiare a bolii nu este obligatorie. Statistic s-a demonstrat ca jumatate pana la doua treimi din numarul total al bolnavilor de lues nu prezinta in evolutie manifestari ale perioadei tertiare. Cand apar, ele urmeaza unei perioade de latenta de 2-4 luni (limite extreme: de la citeva saptamini pina la 30 de ani). Leziunile tertiare au un caracter proliferativ si alterativ, cu dispozitie nodulara sau difuza (gome sau infiltrate de tip gomos). Afectarea cea mai frecventa este cea cardio-vasculara si a sistemului nervos central. Se descriu de asemenea leziuni osoase, cutanate si viscerale. Morfopatologic - leziunea caracteristica perioadei tertiare - goma Evolueazia in patru stadii: 1. goma cruda apare ca o formatiune tumorala, consistenta elastica, pe sectiune prezinta un aspect caracteristic de castana cruda; 2. goma ramolita - in care se produce lichefierea centrului leziunii, ce ia aspectul de guma arabica; 3. goma ulcerata - cu constituirea unei ulceratii intinse, cu caracter mutilant; 4. goma cicatriceala - care produce retractii importante ale tesuturilor avand caracterul de cicatrice mutilanta

2.3. LUESUL TERTIARMicroscopictabloul lezional este dominat de panvascularitaevolueaza frecvent cu fenomene de obliterare, ceea ce explica evolutia spre necroza a procesului. perivascular se constituie un infiltrat inflamator limfoplasmocitar, uneori cu prezenta unor celule de tip epitelioid si a celulelor gigante. tendinta la bazofilie a citoplasmei celulelor gigante, precum si dispozitia mai neregulata a nucleilor permit diagnosticul diferential cu leziunile tuberculoase. infiltratia de tip gomos prezinta aceleasi caractere histopatologice ca si goma propriu-zisa, cu deosebirea ca macroscopic predomina caracterul difuz al leziunii.

2.3. LUESUL TERTIARLeziuni cardio-vasculare. Principala manifestare este aortita luetica. Leziunea intereseaza sigmoidele aortice si portiunea ascendenta a aortei toracice, de obicei pe primii 4-5 cm ai aortei (leziunea luetica aortica are o evolutie centripeta - important criteriu de diagnostic diferential cu ateroscleroza, in care leziunile evolueaza centrifug. Macroscopic - se constata: retractii cicatriceale ale valvulelor sigmoide si leziuni cicatriceale ale intimei, uneori cu aspect stelat. suprapunerea leziunilor de ateroscleroza face dificila recunoasterea macroscopica a leziunilor luetice.Microscopic - se constata:leziuni de panvascularita a vasa vasorum, inconjurate de infiltrate limfo-plasmocitare, infiltratie de tip gomos a mediei cu alterarea structurilor elastice si leziuni endoteliale. Prin organizarea fibroasa a procesului inflamator si inlocuirea cu fibre colagene a fibrelor elastice se creeaza conditiile pentru constituirea anevrismului aortic. Dilatarea aortei, interesind si orificiul, duce la instalarea unei insuficiente aortice functionale, care ascociata leziunilor valvulare accentueaza tulburarile hemodinamice. In aceste conditii, se realizeaza o hipertrofie si dilatare a ventriculului stang (cord bovin).

2.3. LUESUL TERTIARLeziuni ale sistemului nervos central. leziuni meningo-vasculareleziuni nervoase propriu-zise.

I. Leziuni meningo-vasculare.- Sunt reprezentate de meningita cerebrospinala cronica, cu interesarea vaselor subarahnoidiene. - macroscopic - ingrosarea leptomeningelor si hidrocefalie. - microscopic initial discret exsudat fibrinos si leziuni de panvascularita, inconjurate de infiltrate limfo-plasmocitare (leziuni gomoase difuze).apoi se constituie fibroza. Obliterarea ramurilor arteriale prin endotelita proliferativa are drept consecinta ramolismentul cerebral.

2.3. LUESUL TERTIARII. Leziuni nervoase propriu-zise1. Paralizia generala progresiva. este o meningo-encefalita luetica ce apare in circa 2 % din cazurile de luesmai frecvent la barbati.sunt afectati cu precadere lobii frontali. Macroscopicse constata ingrosarea leptomeningelor, care devin opacelobii frontali apar micsorati, sclerotici, circumvolutiile cu aspect atrofic. Microscopic aparmodificari vasculare si infiltrative perivasculare caracteristice bolii, leziuni degenerative neuronale insotite de un proces de glioza care explica manifestarile dementiale din aceasta forma2. Tabesul dorsal (ataxia locomotorie). caracteristic degenerarea selectivaa cordoanelor posterioare ale maduvei si a radacinilor posterioare ale nervilor spinali In stadiile initiale sunt leziuni intalnite in mod obisnuit in perioada tertiara a luesului In stadiile avansate proces de demielinizare ce intereseaza cordoanele posterioare ale maduvei si radacinile posterioare ale nervilor spinali leziuni degenerative ale axonilorIn ariile de demielinizare apare consecutiv o glioza tulburari de sensibilitate caracteristice tabesului

LUESUL CONGENITAL

Inflamatia luetica a fatului este destul de rara, deoarece boala produce frecvent avorturi.In primul trimestru de evolutie a sarcinii, placenta reprezinta o bariera in calea spirochetelor, prin prezenta stratului de elemente citotrofoblastice. Incepind cu al doilea trimestru, prin disparitia citotrofoblastilor apar conditii favorabile pentru transmiterea infectiei pe cale placentara Clasificare dupa momentul aparitiei leziunilor caracteristice:lues congenital precoce lues congenital tardiv.

1. Luesul congenital precoceleziunile apar chiar in momentul nasterii sunt reprezentate fie de leziuni incompatibile cu viata (moartea fatului producindu-se in utero), fie de leziuni ce permit supravietuirea

LUESUL CONGENITAL

a. Leziuni incompatibile cu viata mama luetica da nastere unui fat mort, maceratla examenul exterior se constata tegumente edematiate, care se detaseaza cu usurinta la atingere. examenul viscerelor evidentiaza leziuni pulmonare si hepatice. Plamanii prezinta zone cu consistenta mult crescuta, de culoare alba-sidefie, aspect ce a dat leziunii denumirea de pneumonie alba. Microscopic, parenchimul pulmonar prezinta alveole tapetate de un epiteliu de tip embrionar (plaman nerespirat), este remaniat printr-un accentuat proces de fibroza, asociat cu infiltrate inflamatorii specifice de tip limfo-plasmocitar. Ficatul prezinta fie gome multiple, izolate, fie o infiltrare gomoasa difuza, cu marcat proces de remaniere fibroasa, ce determina un aspect macroscopic caracteristic de ficat mare, cu duritate deosebita, cu suprafata neteda, de culoare cenusie, aspect denumit ficat silex

LUESUL CONGENITAL

b. Leziunile compatibile cu viata sunt reprezentate de: - pemfigusul palmo-plantar reprezentat de leziuni buloase ale tegumentului; - hepato-splenomegalie; - sifilide cutaneo-mucoase; - hidrocel unilateral; - numeroase malformatii congenitale:buza de iepure, gura de lup, diferite malformatii cardiace etc.

LUESUL CONGENITAL

2. Luesul congenital tardiv Caracteristic - leziunile apar la adolescenta, reprezentate prin: a) osteoperiostita - realizand aspectul caracteristic de "tibie in iatagan"; b) leziuni gomoase ale palatului osos si piramidei nazale, producand comunicare oro-nazala si "nasul in sa"; c) distrofii dentare - constituite din: aparitia tardiva a primei si a celei de a doua dentitii si anomalii dentare - eroziuni, friabilitate, excavatia semilunara a incisivilor mediani superiori permanenti d) leziuni oculare - de tipul keratitei interstitiale; e) leziuni otice - atrofia nervului acustic. Asocierea leziunilor oculare cu cele otice determina surdo-mutitatea din luesul congenital tardiv. Asocierea distrofiei dentare (excavatia semilunara a incisivilor mediani superiori permanenti) cu leziunile oculare si otice realizeaza clasica "triada Hutchinson".

Sifilis secundar la nivelul dermului cu infiltrat limfoplasmocitar perivascular si proliferare endoteliala

Goma sifilitica la nivelul ficatuluiN necroza coagulativa Aortita lueticaE elastina reziduala

LEPRADefinitie - afectiune infectioasa transmisibila produsa de un germene acidorezistent inrudit cu bacilul Koch ( Mycobacterium leprae sau bacilul Hansen). Patrunderea agentului patogen in organism se face, cel mai frecvent prin mucoasa nazala sau tegumente. Localizarea leziunilor, in ordinea frecventei: piele, tesut subcutanat, sistem nervos, aparat genital, aparat respirator, aparat digestiv si sistem hematopoietic. Morfopatologic granulomul lepros se caracterizeaza prin leziuni difuze sau nodulare constituite, de la periferie spre centrul leziunii din: elemente limfoide, plasmocitare si fibroblastice,celule epitelioide celule gigante multinucleate cu citoplasma vacuolara (continut lipidic) caracteristice granulomului lepros - sunt denumite celule Virchow, celule leproase sau globi leprosiColoratia ZiehlNielson pune in evidenta bacilii Hansen. Prin necroza tesuturilor in care se dezvolta leziunile specifice bolii rezulta mutilari (organizare cicatriceala).Clasificare - dupa tipul leziunilor : lepra lepromatoasa, lepra tuberculoida lepra nediferentiata.

LEPRA

1. Lepra lepromatoasa se caracterizeaza prin constituirea de granuloame cu o topografie perivasculara. prin unirea mai multor granuloame se formeaza cavitati pseudochistice pline cu un continut lipidic. cand leziunile sunt localizate in derm si tesutul subcutanat se produce o atrofie a epidermului. 2. Lepra tuberculoidagranulomul are o morfologie foarte asemanatoare cu granulomul tuberculos (numeroasele celule epitelioide si celule gigante de tip Langhans).absenta necrozei de cazeificare reprezinta un criteriu de diagnostic diferential. 3. Lepra nediferentiataeste caracterizata prin constituirea unui infiltrat inflamator nespecific. doar evidentierea bacililor Hansen in leziune si evolutia clinica permit stabilirea diagnosticului pozitiv. Indiferent de forma pe care o imbraca inflamatia leproasa, prinderea filetelor nervoase in procesul inflamator este caracteristica.

LEPRA

Evolutia bolii: 1. Stadiul primar - se caracterizeaza printr-un afect primar, reprezentat de: o ingrosare limitata la locul de patrundere a germenilor (mucoasa nazala sau piele) si leziuni elementare cutanate (lepride) de tip eritematos sau pigmentar; 2. Stadiul secundar apar leziuni infiltrative difuze sau nodulare leproame aceste leziuni sunt raspunzatoare de modificarea caracteristica a expresiei fetei (facies leonin) si de cicatricele mutilante, prin organizarea zonelor de necroza; caracterul mutilant al bolii este conditionat si de interesarea terminatiilor nervoase (asa-numita lepra nervoasa). histologic se constata ingrosarea traiectelor nervoase prin leziuni granulomatoase specifice, care conduc la demielinizare si liza neurofibrilelor apar tulburari trofice in teritoriile inervate de nervii afectati. 3. Stadiul tertiar este caracterizat prin aparitia leziunilor granulomatoase, difuze si nodulare, in viscere.

Lepra- infiltrat dermicGranuloamele histiocitare sunt prezente la nivelul tuturor straturilor dermice dar in special in relatie cu nervii miciLepra interesare nervoasaN nerv inconjuraT de celule limfocitare si un granulom -G

Lepra nerv perifericCelule inflamatorii ce infiltreaza compartimentele endoneurale si epineurale

INFLAMATII PRODUSE DE PARAZITI (vegetali)A. INFLAMATII MICOTICE

Clasificare micoze superficiale (dermatomicoze) micoze profunde, care produc granuloamele micoticeCandidomicoza (moniliaza). este produsa de Candida albicans, agent ce se gaseste ca saprofit pe piele, cavitatea bucala si tractul gastrointestinal. Infectia este deci de origine endogena. pot fi afectate toate persoanele, indiferent de sex sau de varsta, cu frecventa mai mare la copii si varstnici (deci in conditii de rezistenta minora a organismului) indeosebi dupa tratamente prelungite cu antibiotice sau steroizi. Entitati anatomo-clinice:a. Candidomicoze localizate: candidomicoza bucala; candidomicoza esofagiana;candidomicoza gastro-intestinala; candidomicoza arborelui respirator; candidomicoza vulvo-vaginala si cervico-uterina; candidomicoza urinara.

INFLAMATII PRODUSE DE PARAZITIA. INFLAMATII MICOTICE

b. Candidomicoze generalizate: septicemia cu candida, prezentand localizari hepatice, renale, meningo-cerebrale, osteo-articulare etc., urmare a diseminarii hematogene a procesului, de la nivelul unei candidomicoze localizate. Aspectul macroscopic al candidomicozelor: cavitate bucala, esofag - mici placi albe-galbui, ovoide, cu diametrul de 2-5 mm, dispuse moniliform in lungul pliurilor mucoasei. Prin confluare si depuneri succesive leziunile devin proeminente, polipoide. Prin indepartarea depozitelor raman ulceratii superficiale, de culoare rosie; stomac - numeroase exulceratii mici, rotunde, ombilicate, avand margini proeminente, de culoare albagalbuie; intestin - aspecte asemanatoare celor de la nivelul stomacului, asociate cu hipertrofia placilor Peyer, unele dintre ele centrate de ulceratii; plaman - aspect congestiv-edematos, pe fondul caruia se evidentiaza focare bronho-pneumonice de culoare cenusie-galbuie; sistem nervos central - diseminari rotunde, cu margini dantelate, cu diametrul pana la 1 cm, de culoare galbuie-rozata, izolate sau confluente, localizate in substanta alba a encefalului, cerebelului sau trunchiului cerebral.

Candidoza severa la nivelul esofagului distal

INFLAMATII PRODUSE DE PARAZITIA. INFLAMATII MICOTICE

Aspectul microscopic al candidomicozelor. Centrul leziunii este marcat de prezenta fungilor, evidentiabili pe coloratiile uzuale sau pe coloratii speciale (PAS sau coloratia Gridley). Masa centrala de fungi este inconjurata de o reactie inflamatorie de obicei subacuta, cu prezenta de rare polimorfonucleare, neutrofile, limfocite, plasmocite, histiocite si capilare de neoformatie. In plaman, aspectul este cel al unei alveolite (seroase, fibrino-leucoeitare), cu prezenta fungilor si constituirea de celule gigante. Actinomicoza.este o afectiune produsa de Actinomyces israeli (bacterii care formeaza micelii si cresc dupa tipul fungilor) caracterizata din punct de vedere morfopatologic printr-un proces inflamator cronic granulomatos cu constituirea de microabcese. agentul etiologic se gaseste ca saprofit in cavitatea bucala, amigdale si tractul gastro-intestinal. in culturi, apare sub forma de filamente subtiri, ramificate. in leziuni, se dispune in colonii localizate in centrul granulomului. Aparitia bolii este favorizata de leziuni ale mucoaselor si de o igiena deficitara a cavitatii bucale.

INFLAMATII PRODUSE DE PARAZITIINFLAMATII MICOTICE

Actinomicoza - Entitati anatomo-clinice: actinomicoza cervico-faciala - localizata frecvent la nivelul mandibulei, evoluand ca o tumefactie cu tendinta la fistulizare. Este forma cea mai frecventa a bolii; actinomicoza toracica - se constituie prin aspirarea miceliilor din cavitatea bucala si evolueaza ca focare bronho-pulmonare, pleurezii si fistule toracice consecutiveactinomicoza abdominala - intereseaza tractul gastrointestinal. Insamantarea in cavitatea peritoneala este, de obicei, urmarea unei perforatii apendiculare ; actinomicoza generalizata - prin diseminare limfogena sau hematogena. Se apreciaza ca in aproximativ 10% din cazurile de actinomicoza se realizeaza diseminarea procesului, cu insamantari cerebrale, cardiace (valvuare), viscerale etc. Din punct de vedere histopatologic, granulomul actinomicotic este constituit, de la periferie spre centrul leziunii, din urmatoarele zone: zona periferica, constituita din tesut de granulatie nespecific; zona mediana, cu macrofage de tip epitelioid, celule xantomatoase si rare celule gigante;zona centrala, purulenta, continand coloniile caracteristice de Actinomyces.

Actinomicoza (PAS x 100)Actinomicoza la nivelul gatului


BlastomicozaDupa agentul etiologic, se descriu trei forme de blastomicoza:blastomicoza europeana (toruloza sau criptococoza)produsa de Cryptococcus neoformans, organism incapsulat, cu djametrul de 4-10 .aparitia bolii este mai frecventa la bolnavi cu afectiuni maligne ale sistemului reticulo-histiocitar are deseori o evolutie fatala.blastomicoza nord-americana (blastomicoza propriu-zisa), produsa de Blastomices dermatitidisblastomicoza sud-americana (granulomul paracoccidial), produsa de Blastomices brasiliensis. Entitati anatomo-clinice: dermatita; pneumonia; corio-retinita; meningo-encefalita localizare frecventa si deosebit de grava. Frecventa acestei localizari este explicata prin tropismul deosebit al agentului cauzal pentru sistemul nervos central.


Histoplasmozaeste o micoza al carei interes rezida in gravitatea sa deosebita, mai ales in formele diseminate de boala. agentul cauzal - Histoplasmoza capsulatumcorpusculi ovoizi, cu diametrul de 2-4 se pune in evidenta in citoplasma macrofagelor si, extracelular, in masa centrala de necrozaHistopatologic, leziunea este de tip granulomatos, cu zona centrala de necroza.

Entitati anatomo-cliniceI. Histoplasmoza localizataForma pulmonaraForma cutaneo mucoasaII. Histoplasmoza diseminataForma infantilaForma adultului


I. Histoplasmoza localizata 1. Forma pulmonara apare ca noduli reziduali, calcificatileziuni evolutiveLocalizate cu predilectie in lobii superiori, leziuni granulomatoase ce duc la constituirea de microcavitati in parenchimul pulmonar; 2. Forma cutaneo-mucoasa in care se constituie granuloame peniene, bucale, faringiene, laringiene adenopatie satelita; II. Histoplasmoza diseminata: 1. Forma infantila cu localizari in sistemul reticulo-histiocitar, plamani, endocard, piele, tub digestiv, sistemul nervos central, suprarenale etc. boala evolueaza spre deces, cu emaciere extrema, paloare, febra si leucopenie; 2. Forma adultului indeosebi la barbati si mai ales la indivizi cu afectiuni ale sistemului reticulo- histiocitar, fiind frecvent urmarea unei forme pulmonare. leziunile sunt localizate in limfoganglioni, endocard, plamin etc.


Aspergiloza. Este o micoza produsa de Aspergillus fumigatus sau alte tipuri de Aspergillus. Agentul etiologic are o patogenitate redusa, care explica aparitia bolii doar la persoane cu rezistenta scazuta. Histopatologic, se formeaza un granulom care contine in centrul sau agentul cauzal sub forma unor filamente septate si ramificate (hyphae) care la nivelul plamanului agrega sub forma unor mase compacte, friabile (aspergiloame). Entitati anatomo-clinice: I. Aspergiloza primara localizatain ordinea frecventei, in plaman, sinusurile fetei si urechea externa. forma pulmonara este adeseori, asociata cu tuberculoza, infarctul pulmonar sau carcinomul bronho-pulmonar, aparand deci in conditii de scadere a rezistentei organismului; II. Aspergiloza secundara (diseminata)este consecutiva formelor pulmonaredetermina constituirea leziunilor secundare in encefal, meninge, rinichi, cord, splina

INFLAMATII PRODUSE DE PARAZITI ANIMALI

LEISHMANIOZATOXOPLASMOZAPNEUMONIA CU PNEUMOCYSTISCISTICERCOZATRICHINELOZAECHINOCOCOZA

TOXOPLASMOZADefinitie afectiune deteminata de prezenta unui protozoar intracelular, Toxoplasma gondii organism sferic sau ovoidal, cu diametrul de 3 - 6 , ce se evidentiaza in leziuni prin colorati GiemsaCai de tranzmitere necunoscute Evolutia cazurile asimptomatice sunt frecvente, iar cele cu evolutie letala relativ rare


Toxoplasmoza Entitati antomo-clinice:I. Toxoplasma congenitalaSe tranzmite transplacentar de la mama bolnavaLeziunile sunt diseminate, localizate cel mai frecvent in encefal si ochi.1. Leziunile encefaliceapar ca granuloame, cu topografie periventriculara, dimensiuni 1-2 cm in diametru.sunt alcatuite din aglomerari de elemente macrofagice, a caror citoplasma contine toxoplasmeconsecinta hidrocefalie interna2. Leziunile oculare sunt reprezentate de corio-retinita bilateralaII. Toxoplasma castigataForma predominant limfoganglionara, cu poliadenopatii asociate cu leziuni oculare unilateraleForma diseminata in care apar leziuni nervoase si pulmonare, cu tablou clinic asemanator febrei tifoide


PNEUMONIA CU PNEUMOCYSTIS (Pneumocistoza, pneumonia interstitiala cu plasmocite)Agentul etiologic Pneumocystis carinii (protozoar) - corpuscul sferic continand opt sporiBoala afecteaza in special sugarii prematuri ( frecvent sub forma unor epidemii intraspitalicesti) sau adultii cu o slaba rezistentaEvolutia frecvent fatalaHistopatologicsepturile alveolare apar ingrosate prin prezenta unui proces inflamator proliferativ, cu numeroase plasmocitelumenul alveolar este ocupat de o masa cu aspect spumos, caracteristica acestei afectiuni, in care pot fi pusi in evidenta parazitii

Pneumocystic cariniiPneumonia cu pneumcocystis cariniila un pacient cu SIDA (impregnare argentica x 100) Pneumonia cu pneumcocystic carinii Pneumonie interstitiala cu inflamatie severa ce contine celule limfocitare si plasmocitare in spatiile alveolare marite (HE x 100)


CISTICERCOZAAgentul etiologic- larva de Taenia soliumPatrunderea larvelor in torentul circulator determina insamantari in muschii striati, globi oculari, meninge, encefalPrezenta larvelor in tesuturi determina o reactie granulomatoasa nespecifica, cu numeroase eozinofile Procesul inflamator are tendinta la fibroza, care incapsuleaza larve, ce apare in centrul leziunii ca o formatiune veziculara continand un scolex cu patru ventuze si o corona de carligeTRICHINOZABoala este produsa de larvele Trichinella spiralis, localizate cu predilectie in masele musculare scheleticeMacroscopic - leziunile apar pe sectiunea de muschi striat ca firele de nisipHistopatologicLeziunea este constituita din tesut inflamator granulomatos, cu numeroase eozinofile si celule gigante, centrul leziunii fiind ocupat de larva torsionata; frecvent leziunea sufera un proces de calcificare

Larva Trichinella spinalis in interiorul unei celule musculare


ECHINOCOCOZAafectiune produsa de Taenia echinococcusinfestarea se produce pe cale digestivamicroscopic leziunea este constituita de la periferie spre centru din:tesut inflamator granulomatos cu prezenta de numeroase eozinofile si celule gigante, cu tendinta la fibrozacuticula externa, anhista, cu o structura lamelara caracteristicamembrana proligera cu structura sincitiala, la nivelul careia se formeaza vezicule fiiceContinutul chistului lichid clar, ca apa de stancaIn evolutia sa chistul se poate deschide, producand insamatari secundare si care frecvent se poate suprainfectaLocalizarea hepatica si pulmonara a chistului hidatic se poate insoti de o reactie pleurala avand caracterele unei pleurezii cu eozinofile ce se poate prezenta fie ca o reactie de vecinatate, fie este urmarea efractiei chistului in cavitatea pleurala

Bibliografie1.Raphael Rubin, Strayer D.S. Rubins Patholgy; Clinicopathologic Foundations of Medicine; ed. 5; 20082. Robbins and Cotran - Pathologic Basis of Disease 7th edition; editura Elsevier Saunders, 2008 3. Rosai and Ackermans Surgical Pathology . 9th ed.4. Heptinstalls pathology of the kidney sixth ed. 2007

***

Cursuri inflamatii

Documents

Transcript of Cursuri inflamatii