CONSENSO : EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE DEFICIENCIA DE

HORMONA DEL CRECIMIENTO EN LA NIÑEZ Y ADOLESCENCIA

Helard Manrique HurtadoServicio de Endocrinología del

Hospital Loayza

LA VIDA COMO UN CICLOEmbrión

Feto

Lactante

Preescolar

Escolar

Adolescente

DESARROLLO

Capacidad de diferenciación celular en los respectivos órganos y sistemas

Adquisición de funciones específicas

FACTORES IMPLICADOS EN EL CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Factores genéticos, determinanTalla finalComposición corporalCronología y patrón de crecimientoDesarrollo madurativo

Factores endocrinosHormona de crecimiento (GH)Hormonas Tiroideas

Factores ambientalesFactores nutricionales

NUTRICIÓN

Factor determinanteMantenimiento de la vida y funciones orgánicas

Producción de energía

Reparación de tejidos

Adecuado crecimiento y maduración

CRECIMIENTO Y DESARROLLO

GENÉTICA

ENERGÍA NUTRIENTES

CRECIMIENTO

No todos los tejidos crecen y maduran al mismo ritmo.

Patrones de crecimiento:– Tipo general– Tipo genital– Tipo nervioso– Tipo linfoideo– Tipo adiposo

Existencia de “Períodos críticos de crecimiento”

DESARROLLO PSICOMOTOR

Adquisición del tono

Manipulación

Desarrollo socialLenguaje

Alimentación adecuada Nutrición correcta

Crecimiento y desarrollo adecuados

Prevención de patologías del adulto con base nutricional

OBJETIVOS

FISIOLOGIA DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Periodo prenatalAcelerada velocidad de crecimiento

Constante diferenciación celular

Especial vulnerabilidad

FISIOLOGIA DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Periodo prenatal condicionaTamaño y Peso recién nacidoComposición corporalGrado de madurez al nacimiento

Factores

Talla maternaTamaño y espacio uterinosPeso placentarioAlimentación maternaEnfermedades maternas

FISIOLOGIA DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Periodo postnatalRecién nacido

Lactante

Preescolar

Escolar

Adolescente

NUTRICIÓN COMO FACTOR DETERMINANTE DEL CRECIMIENTO

VALORACIÓN DEL CRECIMIENTO

Crecimiento como un índice de salud infantil

–Aumento de peso–Aumento de talla–Maduración ósea–Cambios puberales–Maduración psicológica y social

CURVA DE CRECIMIENTO

PERCENTILES

ALTERACIONES DE LA CURVA DE CRECIMIENTO

Aplanamiento de la curva

Fenómeno de crecimiento recuperador (catch-up)

MADURACIÓN ÓSEA

Crecimiento óseo Valoración de la maduración ósea

MADURACIÓN SEXUAL

Estadíos de Tanner

Telarquia

Pubarquia

Gonarquia

5 Estadios de Tanner

5 Estadios de Tanner: Duración 2-3 años

1-Ovario 2-Telarquia

3-Pubarquia

4-Menarquia

5 Estadios de Tanner: Duración 2-3 años

1-Testículo

2-Pubarquia

3-PENE

VALORACIÓN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Presencia de cambios físicos o maduración de órganos y sistemasDesarrollo esquelético

Talla en percentiles y velocidad de crecimiento

Conocimiento de las edades normales de desarrollo puberal

Valoración de la velocidad de crecimientoValoración de los cambios puberalesValoración de la maduración sexual y de la maduración ósea

ADAPTACIÓN NUTRICIÓN-CRECIMIENTO

Crecimiento como herramienta para evaluar el estado nutricional del niño“El crecimiento es una función de lujo”

Alteración nutricional, produceAlteración del peso en una primera etapa

Alteración de la talla secundariamente

Malnutrición crónicaBaja estatura, con peso normal o incluso elevado

ACELERACIÓN SECULAR DE LA TALLA

Tendencia progresiva al

incremento de talla

Situaciones medioambientales y

sanitarias favorables que no limitan

la expresión génica

INFANCIA= ETAPA DE LA VIDA QUE SE CARACTERIZA POR EL CRECIMIENTO Y DESARROLLO

CONSENSO DE GH

DIAGNOSTICO

Test bioquìmico GH, IGF

Evaluaciòn radiològica

Dèficit de GH puede ser aislada o en combinaciòn deficiencia mùltiple de hormonas pituitarias

CONSENSO DE GH

CRITERIO CLINICO

En dèficit de GH:Talla corta: Estatura que se encuentra en 2 DS ò menos que la media de la poblaciòn.

Descartar: Hipotiroidismo, enf.crònica sistèmica, Sd. De Turner ò desòrdenes esquelèticos.

CONSENSO DE GH

PRESENCIA DE DEFICIT DE GH PODRIA ESTAR PRESENTE EN:

1. Neonato: Hipoglicemia, ictericia prolongada, microcefalia, nascimiento traumàtico

2. Traumatismo craneal, infecciòn del SNC3. Irradiaciòn craneal4. Consanguinidad y otros miembros

afectados5. Anormalidades craneofaciales de la linea

media.

CONSENSO DE GH

DEFICIT DE GH : Caracterìstica ùnica1. Talla corta severa: 3DS de la media de la

poblaciòn2. Talla 1,% DS màs bajo que la media de

la altura de los padres.3. Talla 2 DS y con una velocidad de

crecimiento 1DS por año y que esta por debajo de la edad cronològica o disminuciòn de 0,5 DS por año en mayores de 2 años

CONSENSO DE GH DEFICIT DE GH : Caracterìstica ùnica

4. En la ausencia de talla corta hasta los 2 años , el dèficit de GH se puiede presentar en la infancia ò dèficit o`rganico

5 Signos indicativos de lesiòn intracraneal

6 Sìntomas neonatales y signos de dèficit de GH

Estandares actualizados cada 10 a 20 años.

Expresado en DS que percentiles.

CONSENSO DE GH DEFICIT DE GH : Caracterìstica ùnica

1. Marcadores biològicos IGF-GH, ademàs debe tenerse en cuenta, contextura corporal, densidad òsea y marcadores òseos

EVALUCION DE DESORDENES GENETICOSIncremento de reconocimiento de desòrdenes genèticos

1. Reconocimiento temprano en la falla del crecimiento

2. Historia positiva de posible consanguinidad3. Talla por debajo de · DS de la media4. Extremadamente bajo la respuesta de GH

incluyendo GHRH , muy bajo IGF-1 y IGFBP-·

CONSENSO DE GHEVALUACION RADIOLOGICA

Edad òsea en niños mayores de un 1 año : Rx de manos y menores de 1 año de rodila y hombro, ebe ser leida porprofesional de experienciaSNC: RM o TAC: tumores intracraneales, hipoplasia del nervio òptico, displasia septo òptica u otras anomalias del desarrollo o estructural

BIOQUIMICA:Mediciòn de GH, IGF1. y IGBP 3.Mediciòn de GH 22kDA y anticuerpos monoclonales es recomendado.

CONSENSO DE GHTESTS FUNCIONALES DE GH , IGF-1/IGFBP

Protocolos standarizados test de arginina, clonidina, glucagon, insulina y Ldopa.

Los màs usados en niños: ejercicio, insulina o glucagon

Criterios clìnicos de DGH y una concentraciòn por debajo de 10mug. IGF-1 bajo.

En la ausencia deun gold standart es importante que el clìnico integre datos; clìnicos, auxologios,radiològicos y bioquìmicos para realizar el diagnòstico.

DOSAJE DE HORMONAS ESTERIDEAS: No existe consenso actual sobre si se debe de realizar esta evaluacion

CONSENSO DE GHTESTS EN EL NEONATO

Debe ser medido en la presencia de hipoglicemia neonatal y en la ausencia de otro desorden metabòlicoPor RIA menos de 20 mug/L sugiere DGHLa mediciòn de IGF-BP es de valor en el DX

OTROS TEST DE EVALUACION DEL EJE GHGH urinaria, IGFII y IGFBP2 sèricas y secretagogos de GH no son Dx pero ayudan en combinaciòn con otrosCombinaciòn de GHRH y arginina puede ser de ayuda DX.Evaluaciòn de la secreciòn de GH (12-24h ) en el tiempo puede ser considerado cuando los datos de GH, IGFI no son concluyentesIGF-1/IGFBP3 es insuficiente, es requerido para el Dx de insensibilidad a GH (resistencia).

CONSENSO DE GHFACTORES DE CONFUSION

Estado nutricional, medicacion concomitante , glucocrticoides, drogas psicotròpicas, etc.)

PROCESO DE EVALUACION DEL EJE GH-IGFEn niños con talla corta en quienes se sospehe dèficit de GH, debe de realizarse test GH/IGF-I y IGF-I/IGFBP-3 y test de estimulaciòn despuès de descartar hipotiroidismo.En sospecha aislada de GH, debe de realizarse dos pruebas de estimulacion (sequencial o dias separados)Si existe antecedente de de patologìa del SNC historia de irradiaciòn, DMHP, o defecto genètico una prueba de GH es suficienteEvaluaciòn de la funciòn pituitaria es requerida

CONSENSO DE GHSe ha reconocido niveles de IGF-I/IGFBP-3 estàn por debajo del rango normal y la rpta de GH se encuentra por encima del punto de corte normal

Estos niños no son clasicamente deficientes de GH pero deben ser considerados para terapia de GH.

RMN ò TAC

DX de dèficit de GH severo es definido (clìnico, bioquìmico, radiològico)

CONSENSO DE GHTRATAMIENTO DE DEFICIT DE GH

Tratados con hGH recombinante tan pronto sea hecho el DX.Los objetivos primarios son:Normalizaciòn de la altura durante la niñes y que luego alcanzen una altura standart en la adultes.Pacientes con craniofaringioma y DGH deben ser considerados para tratmiento para GH por sus beneficios metabòlicos y mejorar la talla durante la pubertadExisten datos insuficientes en el uso GHRH, secretagogos de GH y GH de depòsito.

CONSENSO DE GHTRATAMIENTO DE DEFICIT DE GH

Debe ser administrada durante la noche, la dosis es por KG/dia pero debe ser considerada en microgramos/m2 en pacientes obesos

El rango es de 25 a 50 mug/Kg/dia

Relaciòn dosis respuesta. En circunstancias especiales es requerida dosis altas.

MONITOREO DE TERAPIA CON GH

Seguimiento 3-6 meses.

La determinaciòn del crecimiento con GH es el parametro màs importante.

CONSENSO DE GH.

MONITOREO DE TERAPIA CON GH

Incrementos de DS /año.

Dosaje de IGF-1 y y IGFBP-3 son utilizados pero no siempre se correlacionan con el crecimiento

No se utilizan:leptina sèrica,marcadores òseos, glucosa en ayunas, perfil lipidco, leptina

Es importante maximisar la talla con GH durante la pubertad.

CONSENSO DE GHMANEJO DE DHMP

Reconocer, tratar y monitorizar los dèficits hormonales adicionales (T4, cortisol, steriodes sexuales, ADH.

SEGURIDAD

El tratamiento con GH podrìa enmascarar un hipotiroidismo

Efectos adicionales son raros: Hipertensiòn intracranial benigna, ginecomastia prepuberal, artralgia y edema.

Paciente con tumoraciones cerebrales: seguimiento con oncòlogo, neurocirujano.

No hay evidencia que el reemplazo de GH, debe ser retirado en la presencia de una enfermedad intercurrente.