COMPLICACIONES COMPLICACIONES POST-OPERATORIASPOST-OPERATORIAS

Julio Cesar Lopez R1CGJulio Cesar Lopez R1CG

FIEBREFIEBREHipertermia malignaHipertermia maligna

Se desarrolla poco tiempo despues de la administracion del Se desarrolla poco tiempo despues de la administracion del anestesico (halotano o succinilcolina).anestesico (halotano o succinilcolina).

La temperatura excede los 40La temperatura excede los 40ooC.C.

Pueden ocurrir acidosis metabolica e hipercalcemia.Pueden ocurrir acidosis metabolica e hipercalcemia.

““Mioglobinuria”.Mioglobinuria”.

Tratamiento:Tratamiento: Dantrolene IV.Dantrolene IV. Oxigeno al 100%.Oxigeno al 100%. Correccion de la acidosis.Correccion de la acidosis. Mantas enfriadoras.Mantas enfriadoras.

Bacteremia Bacteremia

30-40 minutos despues de procedimientos invasivos.30-40 minutos despues de procedimientos invasivos.

EjemploEjemplo instrumentacion del tracto urinario. instrumentacion del tracto urinario.

Escalofrios y picos febriles que exceden los 40Escalofrios y picos febriles que exceden los 40ooC.C.

Obtener hemocultivo X 3.Obtener hemocultivo X 3.

Inciar tratamiento con antibioticos empiricos.Inciar tratamiento con antibioticos empiricos.

Fiebre post-operatoriaFiebre post-operatoria

La fiebre post-operatoria en el rango usual (38.3 – 39.4La fiebre post-operatoria en el rango usual (38.3 – 39.4ooC) es C) es causada por:causada por:

Atelectasia.Atelectasia.

Neumonia.Neumonia.

Infeccion del tracto urinario.Infeccion del tracto urinario.

Tromboflebitis venosa profunda.Tromboflebitis venosa profunda.

Infeccion de heridas.Infeccion de heridas.

Abscesos profundos.Abscesos profundos.

Atelectasia Atelectasia

Causa mas comun de fiebre en el Causa mas comun de fiebre en el 1er dia1er dia post-operatorio. post-operatorio.

Descartar las otras causas de fiebre PO.Descartar las otras causas de fiebre PO.

Auscultar los pulmones.Auscultar los pulmones.

Ordenar Rx de torax.Ordenar Rx de torax.

Mejorar la ventilacion Mejorar la ventilacion respiraciones profundas, tos, drenaje respiraciones profundas, tos, drenaje postural, espirometria incentiva.postural, espirometria incentiva.

Si es necesaria, la terapia definitiva es la broncoscopia.Si es necesaria, la terapia definitiva es la broncoscopia.

Neumonia Neumonia

Se desarrolla dentro de los 3 dias posteriores si la atelectasia no es Se desarrolla dentro de los 3 dias posteriores si la atelectasia no es resuelta.resuelta.

Persistencia de fiebre elevada.Persistencia de fiebre elevada.

La Rx de torax revela la presencia de infiltrados.La Rx de torax revela la presencia de infiltrados.

Diagnostico etiologicoDiagnostico etiologico cultivos de esputo. cultivos de esputo.

Tratamiento con antibioticos apropiados.Tratamiento con antibioticos apropiados.

Infeccion del tracto urinarioInfeccion del tracto urinario

Produce fiebre que comienza alrededor del Produce fiebre que comienza alrededor del 3er dia3er dia PO. PO.

El diagnostico se establece mediante:El diagnostico se establece mediante:

EGO.EGO.

Urocultivo.Urocultivo.

Tratamiento con antibioticos apropiados.Tratamiento con antibioticos apropiados.

Tromboflebitis profundaTromboflebitis profunda

Tipicamente produce fiebre comenzando en el Tipicamente produce fiebre comenzando en el dia 5dia 5 PO y en PO y en adelante.adelante.

USG dopplerUSG doppler de venas profundas de la pierna y venas pelvicas de venas profundas de la pierna y venas pelvicas

Mejor modalidad diagnosticaMejor modalidad diagnostica

El examen fisico no tiene valor en el diagnostico.El examen fisico no tiene valor en el diagnostico.

TratamientoTratamiento Anticoagulacion con heparina. Anticoagulacion con heparina.

Infeccion de heridaInfeccion de herida

Tipicamente produce fiebre en el Tipicamente produce fiebre en el 7 dia7 dia PO. PO.

Examen fisicoExamen fisico eritema, temperatura, dolor a la palpacion. eritema, temperatura, dolor a la palpacion.

CelulitisCelulitis tratamiento con antibioticos unicamente. tratamiento con antibioticos unicamente.

AbscesoAbsceso apertura y drenaje de la herida + antibioticos. apertura y drenaje de la herida + antibioticos.

Cuando no es posible distinguir clinicamente celulitis/absceso, la Cuando no es posible distinguir clinicamente celulitis/absceso, la USG es diagnosticaUSG es diagnostica..

Abscesos profundosAbscesos profundos

Abscesos: subfrenico, pelvico, o subhepatico.Abscesos: subfrenico, pelvico, o subhepatico.

Producen fiebre que comienza durante los Producen fiebre que comienza durante los dias 10-15dias 10-15 PO. PO.

El procedimiento diagnostico de eleccion es la El procedimiento diagnostico de eleccion es la TAC abdominalTAC abdominal..

TratamientoTratamiento drenaje percutaneo guiado drenaje percutaneo guiado radiologicamente.radiologicamente.

DOLOR PRECORDIALDOLOR PRECORDIALIAM perioperatorioIAM perioperatorio

Puede ocurrir durante la operacion (hipotension); detectado por Puede ocurrir durante la operacion (hipotension); detectado por EKG (infradesnivel ST, aplanamiento de la onda T).EKG (infradesnivel ST, aplanamiento de la onda T).

En el PO, el IAM tipicamente se presenta en el 2 o 3 dia; En el PO, el IAM tipicamente se presenta en el 2 o 3 dia; 1/3 de los casos se presenta con dolor precordial.1/3 de los casos se presenta con dolor precordial. El resto se presenta con las complicaciones del IAM.El resto se presenta con las complicaciones del IAM.

Prueba diagnostica mas confiablePrueba diagnostica mas confiable isoenzima CK-MB. isoenzima CK-MB.

Mortalidad del 50-90%.Mortalidad del 50-90%.

Tratamiento Tratamiento manejo de las complicaciones. manejo de las complicaciones.

Los tromboliticos no deben utilizarse en el periodo perioperatorioLos tromboliticos no deben utilizarse en el periodo perioperatorio ..

Embolia pulmonarEmbolia pulmonar

Tipicamente se presenta en el Tipicamente se presenta en el dia 7dia 7 PO en pacientes ancianos e PO en pacientes ancianos e inmovilizados.inmovilizados.

Dolor pleuritico; comienzo repentino; disnea subita.Dolor pleuritico; comienzo repentino; disnea subita.

Paciente ansioso, diaforetico, taquicardico; distension venosa Paciente ansioso, diaforetico, taquicardico; distension venosa yugular (una PVC baja virtualmente excluye el diagnostico).yugular (una PVC baja virtualmente excluye el diagnostico).

GAGA hipoxemia e hipocapnia (de lo contrario no es una hipoxemia e hipocapnia (de lo contrario no es una EP)EP)

““Estandar de oro” diagnosticoEstandar de oro” diagnostico arteriografia pulmonar. arteriografia pulmonar.

Embolia pulmonarEmbolia pulmonar

Prueba definitivaPrueba definitiva gamagrama ventilacion-perfusion. gamagrama ventilacion-perfusion.

TAC espiral promete ser una mejor prueba diagnostica.TAC espiral promete ser una mejor prueba diagnostica.

TratamientoTratamiento se debe iniciar la heparinizacion. se debe iniciar la heparinizacion.

Colocacion de filtro de vena cava (Greenfield) si la EP recurre aun Colocacion de filtro de vena cava (Greenfield) si la EP recurre aun cuando el paciente se encuentre anticoagulado.cuando el paciente se encuentre anticoagulado.

COMPLICACIONES PULMONARESCOMPLICACIONES PULMONARESBroncoaspiracion Broncoaspiracion

Intubaciones en pacientes alerta, no cooperadores, con el Intubaciones en pacientes alerta, no cooperadores, con el estomago lleno.estomago lleno.

Puede ser letal al instante.Puede ser letal al instante.

Puede producir la lesion quimica del arbol traqueobronquialPuede producir la lesion quimica del arbol traqueobronquial

Insuficiencia respiratoriaInsuficiencia respiratoria Neumonia secundaria Neumonia secundaria

Prevencion: Ayuno y antiacidos antes de la induccion de intubacion.Prevencion: Ayuno y antiacidos antes de la induccion de intubacion.

TratamientoTratamiento lavado y remocion del acido y particulas lavado y remocion del acido y particulas solidas (broncoscopia). Broncodilatadores. Soporte respiratorio.solidas (broncoscopia). Broncodilatadores. Soporte respiratorio.

Los esteroides no son de utilidad en el tratamiento.Los esteroides no son de utilidad en el tratamiento.

Neumotorax a tension Neumotorax a tension intraoperatoriointraoperatorio

Pacientes con pulmones debilitados o traumatizados (TB cronica, Pacientes con pulmones debilitados o traumatizados (TB cronica, trauma reciente [puncion X costillas rotas]).trauma reciente [puncion X costillas rotas]).

Al ser sometidos a ventilacion con presion positiva.Al ser sometidos a ventilacion con presion positiva.

Dificultad progresiva para ventilar; la TA disminuye progresivamente; Dificultad progresiva para ventilar; la TA disminuye progresivamente; la PVC se eleva progresivamente.la PVC se eleva progresivamente.

Si LAPAROTOMIASi LAPAROTOMIA descompresion a traves del descompresion a traves del diafragma.diafragma.

Valvula de descompresion en pared toracica anterior; seguida por la Valvula de descompresion en pared toracica anterior; seguida por la colocacion formal de tubo de toracostomia.colocacion formal de tubo de toracostomia.

DESORIENTACION - COMADESORIENTACION - COMAHHipoxia ipoxia

La hipoxia es la causa mas comun de confusion – desorientacion La hipoxia es la causa mas comun de confusion – desorientacion en el periodo PO.en el periodo PO.

Puede ser secundaria a sepsis.Puede ser secundaria a sepsis.

Corroboracion mediante gasometria arterial.Corroboracion mediante gasometria arterial.

Manejo con soporte respiratorio.Manejo con soporte respiratorio.

SIRPASIRPA

Pacientes con evolucion PO lenta, complicada.Pacientes con evolucion PO lenta, complicada.

Sepsis frecuentemente es el evento precipitante.Sepsis frecuentemente es el evento precipitante.

Infiltrados bilaterales e hipoxia – Infiltrados bilaterales e hipoxia – sin evidencia de ICCVsin evidencia de ICCV..

El pilar de tratamientoEl pilar de tratamiento ventilacion con PPEP; hipercarbia ventilacion con PPEP; hipercarbia permisiva significativa para minimizar el barotrauma.permisiva significativa para minimizar el barotrauma.

Investigar y tratar las posibles fuentes de sepsis.Investigar y tratar las posibles fuentes de sepsis.

Delirium tremensDelirium tremens

Pacientes alcoholicos con abstinencia subita X procedimento Pacientes alcoholicos con abstinencia subita X procedimento quirurgico.quirurgico.

Confusion, halucinaciones y agresividad durante el Confusion, halucinaciones y agresividad durante el 2 o 3 dia2 o 3 dia PO. PO.

Tratamiento es muy controversial.Tratamiento es muy controversial.

Cirujanos recomiendan la administracion IV de alcohol (5% en soln Cirujanos recomiendan la administracion IV de alcohol (5% en soln glucosada al 5%) para diferir el problema.glucosada al 5%) para diferir el problema.

Psiquiatras insisten en el empleo de terapia farmacologica Psiquiatras insisten en el empleo de terapia farmacologica (benzodiazepinas, antipsicoticos, etc).(benzodiazepinas, antipsicoticos, etc).

Hiponatremia Hiponatremia

Producida por la administracion masiva de soluciones IV libres de Producida por la administracion masiva de soluciones IV libres de sodio (como la soln glucosada 5%) en el paciente PO con altos sodio (como la soln glucosada 5%) en el paciente PO con altos niveles de ADH.niveles de ADH.

Se presenta confusion, convulsiones, y eventualmente coma y Se presenta confusion, convulsiones, y eventualmente coma y muerte (muerte (“intoxicacion por agua”“intoxicacion por agua”).).

Antecedente se administracion de abundantes liquidos, ganancia Antecedente se administracion de abundantes liquidos, ganancia rapida de peso, y disminucion rapida del Na+ serico (horas).rapida de peso, y disminucion rapida del Na+ serico (horas).

HiponatremiaHiponatremia

El tratamiento es controversial.El tratamiento es controversial.

La mortalidad es muy elevada.La mortalidad es muy elevada.

Mujeres son particularmente vulnerables.Mujeres son particularmente vulnerables.

La mayoria de los autores utiliza soln salina hipertonica (100 ml al La mayoria de los autores utiliza soln salina hipertonica (100 ml al 5%, o 500 ml al 3%).5%, o 500 ml al 3%).

Es posible agregar diureticos osmoticos.Es posible agregar diureticos osmoticos.

HipernatremiaHipernatremia

Tambien puede ser causa de confusion, letargia y potencialmente Tambien puede ser causa de confusion, letargia y potencialmente coma.coma.

Causas:Causas: Inducida rapidamente por perdida de grandes volumenes de agua, sin Inducida rapidamente por perdida de grandes volumenes de agua, sin

restitucion de la misma; restitucion de la misma; DaDañoño quirurgico de la hipofisis posterior (diabetes insipida); quirurgico de la hipofisis posterior (diabetes insipida); Diuresis osmotica no reconocida.Diuresis osmotica no reconocida.

Antecedente de gasto urinario elevado, perdida rapida de peso, y Antecedente de gasto urinario elevado, perdida rapida de peso, y elevacion rapida de las concentraciones sericas de Na+.elevacion rapida de las concentraciones sericas de Na+.

TratamientoTratamiento reemplazo rapido del deficit de liquidos; reemplazo rapido del deficit de liquidos; uso de soln glucosada 2.5% para “amortiguar” el impacto en la uso de soln glucosada 2.5% para “amortiguar” el impacto en la tonicidad.tonicidad.

URINARIOURINARIORRetencion urinaria POetencion urinaria PO

Muy comun; especialmente en la cirugia de abdomen inferior, Muy comun; especialmente en la cirugia de abdomen inferior, pelvis, perine, o ingle.pelvis, perine, o ingle.

El paciente siente la necesidad de evacuar la vejiga, pero es El paciente siente la necesidad de evacuar la vejiga, pero es incapaz de hacerlo.incapaz de hacerlo.

Colocar sonda Nelaton a las 6 hrs PO si no ha ocurrido miccion Colocar sonda Nelaton a las 6 hrs PO si no ha ocurrido miccion espontanea.espontanea.

Esta indicada la colocacion de sonda Foley en el 2 o 3 dia de Esta indicada la colocacion de sonda Foley en el 2 o 3 dia de cateterizacion vesical consecutiva.cateterizacion vesical consecutiva.

Cero gasto urinarioCero gasto urinario

Tipicamente es causado por un problema mecanico, en vez de uno Tipicamente es causado por un problema mecanico, en vez de uno biologico.biologico.

Buscar la presencia de taponamientos de la sonda Foley.Buscar la presencia de taponamientos de la sonda Foley.

Sonda Foley doblada.Sonda Foley doblada.

Gasto urinario bajoGasto urinario bajo

GU bajo < 0.5 ml/kg/hr en presencia de una presion de perfusion GU bajo < 0.5 ml/kg/hr en presencia de una presion de perfusion normal (no debido a choque hipovolemico).normal (no debido a choque hipovolemico).

Representa un deficit de liquidos o una IRA.Representa un deficit de liquidos o una IRA.

Prueba diagnosticaPrueba diagnostica infusion de bolo de 500 ml de soln infusion de bolo de 500 ml de soln IV en un periodo de 10-20 min:IV en un periodo de 10-20 min:

Deficit de liquidosDeficit de liquidos incremento temporal del gasto urinario. incremento temporal del gasto urinario.

IRAIRA no habra respuesta. no habra respuesta.

Gasto urinario bajoGasto urinario bajo

Otra forma de establecer el diagnostico es la medicion del Na+ Otra forma de establecer el diagnostico es la medicion del Na+ urinario:urinario:

Na+ < 10-20 mEq/L en pacientes deshidratados con riNa+ < 10-20 mEq/L en pacientes deshidratados con riñones normales.ñones normales.

Na+ > 40 mEq/L en los casos de IRA.Na+ > 40 mEq/L en los casos de IRA.

Una forma mas sofisticada es la determinacion de la “excrecion Una forma mas sofisticada es la determinacion de la “excrecion fraccionada de Na+”:fraccionada de Na+”:

IRAIRA > 1. > 1.

DISTENSION ABDOMINALDISTENSION ABDOMINALIIleo paraliticoleo paralitico

Se espera en los primeros dias despues de cirugia abdominal.Se espera en los primeros dias despues de cirugia abdominal.

Ausencia de ruidos peristalticos.Ausencia de ruidos peristalticos.

No hay canalizacion de gas rectal.No hay canalizacion de gas rectal.

Distension leve.Distension leve.

No dolor.No dolor.

El ileo paralitico es prolongado por hipokalemia.El ileo paralitico es prolongado por hipokalemia.

Obstruccion intestinal mecanicaObstruccion intestinal mecanica

Debido a adherencias en el periodo PO.Debido a adherencias en el periodo PO.

Lo que se suponia era un ileo paralitico no resuelve despues de Lo que se suponia era un ileo paralitico no resuelve despues de 5, 5, 6, o 7 dias6, o 7 dias PO. PO.

La Rx de abdomen revela distension de asas intestinales + niveles La Rx de abdomen revela distension de asas intestinales + niveles hidroaereos.hidroaereos.

DiagnosticoDiagnostico transito intestinal con bario. transito intestinal con bario.

Si el bario se “atora” en algun sitio y no avanza, se requiere la Si el bario se “atora” en algun sitio y no avanza, se requiere la reoperacion para solucionar la obstruccion.reoperacion para solucionar la obstruccion.

Sindrome OgilvieSindrome Ogilvie

Condicion muy comun; podria ser descrito como un “ileo paralitico Condicion muy comun; podria ser descrito como un “ileo paralitico del colon”.del colon”.

No es consecuencia de cirugia abdominal.No es consecuencia de cirugia abdominal.

Se observa clasicamente en pacientes ancianos sedentarios Se observa clasicamente en pacientes ancianos sedentarios (Alzheimer; asilos de ancianos).(Alzheimer; asilos de ancianos).

Pacientes inmovilizados (fractura de cadera, cirugia prostatica, etc).Pacientes inmovilizados (fractura de cadera, cirugia prostatica, etc).

Se desarrolla una gran distension abdominal (abdomen tenso, pero Se desarrolla una gran distension abdominal (abdomen tenso, pero no doloroso).no doloroso).

Sindrome OgilvieSindrome Ogilvie

La Rx revela una distension masiva del colon.La Rx revela una distension masiva del colon.

Colonoscopia:Colonoscopia: Succionar el gas acumulado.Succionar el gas acumulado. Descomprimir el colon.Descomprimir el colon. Descartar una causa mecanica del problema (Cancer de colon).Descartar una causa mecanica del problema (Cancer de colon).

Se deja colocada una sonda rectal para drenaje continuo.Se deja colocada una sonda rectal para drenaje continuo.

En raras ocasiones es necesario llevar a cabo una cecostomia o En raras ocasiones es necesario llevar a cabo una cecostomia o colostomia.colostomia.

HERIDAHERIDADehiscencia de la heridaDehiscencia de la herida

Se observa alrededor del Se observa alrededor del 5 dia5 dia PO despues de una laparotomia. PO despues de una laparotomia.

La herida se encuentra intacta; los apositos se manchan con una La herida se encuentra intacta; los apositos se manchan con una secrecion “asalmonada” (liquido peritoneal).secrecion “asalmonada” (liquido peritoneal).

La herida debe ser asegurada con una cinta; el abdomen La herida debe ser asegurada con una cinta; el abdomen comprimido con vendaje; inmovilizacion; esfuerzos y toser con comprimido con vendaje; inmovilizacion; esfuerzos y toser con cuidado.cuidado.

Reoperacion sera necesaria para evitar o tratar el desarrollo de una Reoperacion sera necesaria para evitar o tratar el desarrollo de una hernia ventral.hernia ventral.

No es una emergencia quirurgica.No es una emergencia quirurgica.

EvisceracionEvisceracion

Complicacion catastrofica de la dehiscencia de heridas.Complicacion catastrofica de la dehiscencia de heridas.

La piel se abre y permite la salida del contenido intraabdominal.La piel se abre y permite la salida del contenido intraabdominal.

Se presenta cuando el paciente (desconoce que tiene dehiscencia Se presenta cuando el paciente (desconoce que tiene dehiscencia de herida) tose, hace esfuerzo, o se levanta de la cama.de herida) tose, hace esfuerzo, o se levanta de la cama.

El paciente debe permanecer en cama; el intestino cubierto con El paciente debe permanecer en cama; el intestino cubierto con apositos humedos.apositos humedos.

Se requiere el cierre abdominal de emergencia.Se requiere el cierre abdominal de emergencia.

Fistulas del tracto GIFistulas del tracto GI

El contenido intestinal fuga a traves de una herida o sitio de El contenido intestinal fuga a traves de una herida o sitio de drenaje.drenaje.

Si no desembocan directamente al exteriorSi no desembocan directamente al exterior SepsisSepsis..

Si drenan directamente al exterior (paciente afebril, no signos de Si drenan directamente al exterior (paciente afebril, no signos de irritacion peritoneal):irritacion peritoneal):

Perdida de liquidos & electrolitos.Perdida de liquidos & electrolitos.

Malnutricion.Malnutricion.

Erosion y digestion de la pared abdominal.Erosion y digestion de la pared abdominal.

Fistulas del tracto GIFistulas del tracto GI

Tales problemas se relacionan con la localizacion y volumen de las Tales problemas se relacionan con la localizacion y volumen de las fistulas:fistulas:

No existen en el colon distal.No existen en el colon distal. Fistulas de bajo gasto (200-300 ml/dia).Fistulas de bajo gasto (200-300 ml/dia). Fistulas altas (estomago, duodeno, yeyuno).Fistulas altas (estomago, duodeno, yeyuno). Fistulas de gasto alto (varios litros por dia).Fistulas de gasto alto (varios litros por dia).

Tratamiento:Tratamiento: Restitucion de liquidos & electrolitos.Restitucion de liquidos & electrolitos. Soporte nutricional (dietas elementales administradas en un punto distal Soporte nutricional (dietas elementales administradas en un punto distal

al sitio de la fistula).al sitio de la fistula). Proteccion de la pared abdominal (sondas de succion, bolsas de Proteccion de la pared abdominal (sondas de succion, bolsas de

colostomia, etc).colostomia, etc).

Fistulas del tracto GIFistulas del tracto GI

La cicatrizacion de la fistula se producira a menos que exista:La cicatrizacion de la fistula se producira a menos que exista:

Cuerpo extraCuerpo extraño.ño. Epitelizacion.Epitelizacion. Tumor.Tumor. Infeccion.Infeccion. Irradiacion del tejido.Irradiacion del tejido. Enfermedad intestinal inflamatoria.Enfermedad intestinal inflamatoria. Obstruccion distal al sitio de la fistula.Obstruccion distal al sitio de la fistula.

ALTERACIONES DE LIQUIDOS Y ALTERACIONES DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOSELECTROLITOS