Comele_netraumatice.ppt
-
Upload
poplucicasb1687 -
Category
Documents
-
view
223 -
download
2
Transcript of Comele_netraumatice.ppt
Abordarea pacientului Abordarea pacientului neurocritic la locul neurocritic la locul accidentului si in urgentaaccidentului si in urgenta
COMELE NETRAUMATICECOMELE NETRAUMATICE
COMELE NETRAUMATICECOMELE NETRAUMATICE
Mihaela SimuMihaela SimuCristina BrinzeuCristina Brinzeu
Program cofinantat din Fondul Social European prin Programul Operational Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013
INVESTESTE IN OAMENI!
Continutul acestui material nu reprezinta in mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului Romaniei
Constienta:Constienta: se poate defini ca o stare de se poate defini ca o stare de cunoastere (orientare asupra) a propriei cunoastere (orientare asupra) a propriei persoane si a mediului.persoane si a mediului.
Fenomenul constientei depinde de doua Fenomenul constientei depinde de doua componente functionale distincte si componente functionale distincte si interdependente ale SNC si de substratul lor interdependente ale SNC si de substratul lor anatomic :anatomic :
VigilitateaVigilitatea Starea de cunoastereStarea de cunoastere
Comele -definitie-Comele -definitie-
Vigilitatea: Vigilitatea: sau starea de trezie are drept sau starea de trezie are drept substrat anatomic substrat anatomic sistemul reticulat activator sistemul reticulat activator ascendent si diencefalulascendent si diencefalul
Starea de cunoastereStarea de cunoastere : implica functiile : implica functiile scoartei cerebrale de la nivelul ambelor emisferescoartei cerebrale de la nivelul ambelor emisfere
Tulburarile acute de constienta sunt datorate frecvent Tulburarile acute de constienta sunt datorate frecvent alterarii in diferite grade a vigilitatii ceea ce face alterarii in diferite grade a vigilitatii ceea ce face imposibila evaluarea continutului sau.imposibila evaluarea continutului sau.
Comele -definitie-Comele -definitie-
Coma :Coma : este o pierdere persistenta a este o pierdere persistenta a capacitatii de trezire (vigilizare).capacitatii de trezire (vigilizare).
Ochii sunt inchisiOchii sunt inchisi Alternanta veghe - somn este disparuta Alternanta veghe - somn este disparuta Stimularea pacientului, chiar viguroasa, nu Stimularea pacientului, chiar viguroasa, nu
produce semne ale unui raspuns psihicproduce semne ale unui raspuns psihic In cel mai bun caz se obtin raspunsuri reflexeIn cel mai bun caz se obtin raspunsuri reflexe
ComeleComele--definitie-definitie-
coma are probabil diferite coma are probabil diferite grade de grade de profunzimeprofunzime
gradele de profunzime gradele de profunzime nu pot fi evaluate nu pot fi evaluate cu acuratetecu acuratete din moment ce pacientul nu din moment ce pacientul nu raspunde la stimuliraspunde la stimuli
Comele -definitie-Comele -definitie-
Pentru descrierea starii constientei se folosesc Pentru descrierea starii constientei se folosesc urmatorii 4 termeni:urmatorii 4 termeni:
Constienta:Constienta: stare de vigilitate si de cunoastere stare de vigilitate si de cunoastere normalenormale
Stupor:Stupor: stimulii intensi restabilesc temporar si stimulii intensi restabilesc temporar si cel putin partial starea de constienta.cel putin partial starea de constienta.
ComaComa Letargie: Letargie: stare intermediara intre constienta si stare intermediara intre constienta si
stuporstupor
Comele -definitie-Comele -definitie-
Alterarea starii de constienta reflecta o Alterarea starii de constienta reflecta o suferinta acuta sau subacuta care duce la:suferinta acuta sau subacuta care duce la:
disfunctie cerebrala bilateraladisfunctie cerebrala bilaterala alterarea activitatii substantei reticulate alterarea activitatii substantei reticulate ambele de mai susambele de mai sus
Toate alterarile starii de constienta pot Toate alterarile starii de constienta pot corespunde unor suferinte grave si potential corespunde unor suferinte grave si potential letale - sunt urgente!letale - sunt urgente!
Comele Comele -definitie--definitie-
Constienta depinde de :Constienta depinde de :
integritatea SRAA : determina vigilitateaintegritatea SRAA : determina vigilitatea
integritatea morfofunctionala a emisferelor integritatea morfofunctionala a emisferelor cerebrale: determina continutul constienteicerebrale: determina continutul constientei
interconexiunile intre SRAA si emisferele interconexiunile intre SRAA si emisferele cerebrale: complexe si inca neelucidate cerebrale: complexe si inca neelucidate
Comele -mecanisme-Comele -mecanisme-
alterarea vigilitatii este datorata unei disfunctii alterarea vigilitatii este datorata unei disfunctii a SRAA si/sau a diencefaluluia SRAA si/sau a diencefalului
alterarea constientei este datorata tulburarilor alterarea constientei este datorata tulburarilor functiei cognitive prin suferinte difuze ale functiei cognitive prin suferinte difuze ale emisferelor cerebrale - acestea produc emisferelor cerebrale - acestea produc alterarea constientei cu pastrarea vigilitatiialterarea constientei cu pastrarea vigilitatii
leziunile focale produc deficite ca : afazie, leziunile focale produc deficite ca : afazie, alexie, amnezie,hemianopsiealexie, amnezie,hemianopsie
Comele -mecanisme-Comele -mecanisme-
Comele pot fi explicate prin 4 mecanisme:Comele pot fi explicate prin 4 mecanisme:
1. Suferinta difuza sau multifocala intinsa : scoarta 1. Suferinta difuza sau multifocala intinsa : scoarta alterata difuz functional si/sau structural; alterata difuz functional si/sau structural; suprimarea circuitelor cortico-subcorticale - soc suprimarea circuitelor cortico-subcorticale - soc reticularreticular
2. Leziuni directe ale SRAA2. Leziuni directe ale SRAA 3. Deconectari intinse cortico - subcorticale3. Deconectari intinse cortico - subcorticale 4. Suferinte difuze, metabolice4. Suferinte difuze, metabolice
Comele -mecanisme-Comele -mecanisme-
Cauzele : Cauzele :
leziuni organice - leziuni organice - procese expansive, produc procese expansive, produc distorsiuni cerebrale care altereaza circulatia LCR distorsiuni cerebrale care altereaza circulatia LCR si cea sanguina, altereaza autoreglarea circulatiei si cea sanguina, altereaza autoreglarea circulatiei cerebralecerebrale leziuni supratentoriale leziuni supratentoriale leziuni subtentorialeleziuni subtentoriale
tulburari functionale (metabolice sau tulburari functionale (metabolice sau toxice)toxice)
Comele -mecanisme-Comele -mecanisme-
xProprietatea Neuromed
Leziunile supratentorialeLeziunile supratentoriale
hernierea centrala: continutul supratentorial patrunde hernierea centrala: continutul supratentorial patrunde progresiv in fosa posterioaraprogresiv in fosa posterioara
cauzata de mase supratentoriale mediane cauzata de mase supratentoriale mediane deplasate in josdeplasate in jos
procese voluminoase intraemisferice procese voluminoase intraemisferice inlocuitoare de spatiuinlocuitoare de spatiu
leziuni compresive extraaxiale marileziuni compresive extraaxiale mari
Comele Comele -mecanisme--mecanisme-
Leziunile supratentorialeLeziunile supratentoriale
hernierea uncala: deplasare laterala si hernierea uncala: deplasare laterala si herniere transtentorialaherniere transtentoriala
leziuni laterale ale emisferelor cerebrale - leziuni laterale ale emisferelor cerebrale - lob temporal lob temporal
Comele -mecanisme-Comele -mecanisme-
Leziunile infratentoriale :Leziunile infratentoriale :
Leziuni de masaLeziuni de masa : :
produc coma prin deplasare, compresiune, sau produc coma prin deplasare, compresiune, sau prin distrugerea directa a SRAAprin distrugerea directa a SRAA
deplasarea in jos a bulbului cu patrunderea deplasarea in jos a bulbului cu patrunderea acestuia si a amigdalelor cerebrale in foramen acestuia si a amigdalelor cerebrale in foramen magnum ( angajare) produce colaps cardio magnum ( angajare) produce colaps cardio respiratorrespirator
Comele -mecanisme-Comele -mecanisme-
Leziuni acute intrinseci ale Leziuni acute intrinseci ale trunchiului cerebraltrunchiului cerebral : :
ischemiceischemice hemoragicehemoragice Compresiuni extraaxiale in fosa posterioaraCompresiuni extraaxiale in fosa posterioara hemoragiihemoragii infarcte infarcte abceseabcese tumori cu evolutie rapidatumori cu evolutie rapida
Comele Comele -mecanisme--mecanisme-
Tulburari functionale: metabolice sau toxiceTulburari functionale: metabolice sau toxice alcoolism, hipoglicemie, uremie, encefalopatie alcoolism, hipoglicemie, uremie, encefalopatie
hepatica, uremiehepatica, uremie
tulburarea vigilitatii si a constienteitulburarea vigilitatii si a constientei tulburarea ciclului veghe - somntulburarea ciclului veghe - somn
Comele Comele -mecanisme--mecanisme-
Tulburari functionale: metabolice sau toxiceTulburari functionale: metabolice sau toxice
disfunctii SNC la nivele multiple : tulburari disfunctii SNC la nivele multiple : tulburari de perceptie, halucinatii, dezorientare, de perceptie, halucinatii, dezorientare, tulburari de memorie, somnolentatulburari de memorie, somnolenta
tulburari motorii simetrice si bilaterale: tulburari motorii simetrice si bilaterale: tremor, asterixis, miocloniitremor, asterixis, mioclonii
convulsii : in sevrajul la alcool sau droguriconvulsii : in sevrajul la alcool sau droguri
Comele Comele -mecanisme--mecanisme-
Tulburari vegetative Tulburari vegetative ::
hipertermiehipertermie hipotermiehipotermie convulsiiconvulsii
Comele -mecanisme-Comele -mecanisme-
Stari asemanatoare comeiStari asemanatoare comei
Starea vegetativaStarea vegetativa Locked - in syndromeLocked - in syndrome Mutismul akineticMutismul akinetic CatatoniaCatatonia
Comele Comele -diagnostic diferential--diagnostic diferential-
Starea vegetativa : Starea vegetativa : stare vigila fara stare vigila fara cunostiintacunostiinta
datorata unor suferinte difuze datorata unor suferinte difuze cerebrale : traumatice, ischemice cerebrale : traumatice, ischemice
tranzitorie sau permanenta : tranzitorie sau permanenta : persistenta dupa 1luna si permanenta persistenta dupa 1luna si permanenta dupa 3, resp 12 luni( trauma)dupa 3, resp 12 luni( trauma)
Comele Comele -diagnostic diferential--diagnostic diferential-
ciclul veghe - somn prezentciclul veghe - somn prezent miscari stereotipe prezentemiscari stereotipe prezente nu au raspuns verbal nu au raspuns verbal nu au activitate motorie orientata in nu au activitate motorie orientata in
vre-un scopvre-un scop incontinenta pt fecale si urinaincontinenta pt fecale si urina EEG nu este izoelectricEEG nu este izoelectric
Comele Comele -diagnostic diferential--diagnostic diferential-
Locked - in syndromeLocked - in syndrome constienta pastrataconstienta pastrata tetraplegie, paralizii ale nervilor cranienitetraplegie, paralizii ale nervilor cranieni poate comunica doar prin clipire si poate comunica doar prin clipire si
miscarea ochilor pe verticalamiscarea ochilor pe verticala cauzele:leziuni pontine prin infarct, cauzele:leziuni pontine prin infarct,
hemoragie, demielinizare, hemoragie, demielinizare, tumori,intoxicatiitumori,intoxicatii
Comele -diagnostic Comele -diagnostic diferential-diferential-
Mutismul akineticMutismul akinetic aparenta de bolnav constientaparenta de bolnav constient nu vorbestenu vorbeste este imobil este imobil nu este paralizatnu este paralizat Etiologie: leziuni bilaterale in lobii Etiologie: leziuni bilaterale in lobii
frontali,tulburari ale corelatiei intre frontali,tulburari ale corelatiei intre sistemul limbic si cortexsistemul limbic si cortex
leziuni ale substantei cenusii profunde din leziuni ale substantei cenusii profunde din diencefaldiencefal
Comele -diagnostic Comele -diagnostic diferential-diferential-
CatatoniaCatatonia
Apare in boli psihice : boli afective sau in Apare in boli psihice : boli afective sau in psihoze organice psihoze organice ( alcoolism, ( alcoolism, encefalite ,intoxicatii)encefalite ,intoxicatii)
Stare de constientaStare de constienta Decubit, imobilitate, isi reaminteste Decubit, imobilitate, isi reaminteste
episodulepisodul IncontinentaIncontinenta
Comele -diagnostic Comele -diagnostic diferential-diferential-
1.1. tratamentul de urgentatratamentul de urgenta2.2. istoriculistoricul3.3. examenul clinic general examenul clinic general 4.4. examenul neurologicexamenul neurologic5.5. tratamentul specifictratamentul specific6.6. prognosticulprognosticul
Abordarea in urgenta a Abordarea in urgenta a pacientului comatospacientului comatos
Tratamentul de urgenta : sustinerea functiilor vitaleTratamentul de urgenta : sustinerea functiilor vitale
respiratiarespiratia circulatiacirculatia prevenirea si tratamentul leziunilor prevenirea si tratamentul leziunilor
cerebrale prin hipoglicemiecerebrale prin hipoglicemie tratamentul convulsiilortratamentul convulsiilor sedareasedarea antidoturileantidoturile temperaturatemperatura
AbordareaAbordarea
RespiratiaRespiratia
Administrarea de oxigenAdministrarea de oxigen
Ventilatia cu balonul si masca + oxigenVentilatia cu balonul si masca + oxigen
AbordareaAbordarea in urgenta in urgenta
RespiratiaRespiratia
Intubatia traheala : previne aspiratia, vine Intubatia traheala : previne aspiratia, vine in intampinarea depresiei respiratoriiin intampinarea depresiei respiratorii
IOT cu sedare adecvata : exemplu etomidat IOT cu sedare adecvata : exemplu etomidat 0,3mg/kgc + succinilcolina 1,5mg/kgc0,3mg/kgc + succinilcolina 1,5mg/kgc
Atropina este utila 1mg i.v. daca exista Atropina este utila 1mg i.v. daca exista bradicardiebradicardie
AbordareaAbordarea
Respiratia Respiratia ventilatia mecanicaventilatia mecanica monitorizarea parametrilor respiratiei: monitorizarea parametrilor respiratiei:
gazele sanguine : Pa Ogazele sanguine : Pa O2 2 peste 100 mmHg si peste 100 mmHg si PaCOPaCO2 2 34 - 37 mmHg34 - 37 mmHg
SpOSpO22 este util pentru monitorizare este util pentru monitorizare Se va evita hipocapnia (sub 34 mm Hg)Se va evita hipocapnia (sub 34 mm Hg)
AbordareaAbordarea in urgenta in urgenta
CirculatiaCirculatia Mentinerea presiunii de perfuzie cerebrala necesita o TAM Mentinerea presiunii de perfuzie cerebrala necesita o TAM
in jur de 100 mmHgin jur de 100 mmHg
-- Abord venos periferic larg, multiplu daca este Abord venos periferic larg, multiplu daca este necesarnecesar
-- Analize de urgenta Analize de urgenta--Administrare de fluide : Nacl 0,9% - mentinerea TAS Administrare de fluide : Nacl 0,9% - mentinerea TAS
la 150 - 160 mmHg si a TAD la 90 - 100 mm Hgla 150 - 160 mmHg si a TAD la 90 - 100 mm Hg
AbordareaAbordarea in urgenta in urgenta
CirculatiaCirculatia
Administrarea de hipotensoare I. V. daca este Administrarea de hipotensoare I. V. daca este cazul se prefera labetalol, hidralazina sau cazul se prefera labetalol, hidralazina sau nitroprusiatul de sodiu - medicamente care sa nitroprusiatul de sodiu - medicamente care sa creasca minim PICcreasca minim PIC
AbordareaAbordarea in urgenta in urgenta
Sondaj vezical :Sondaj vezical : monitorizarea diurezeimonitorizarea diurezei peste 0,5 ml/kg/oran ( 1ml/kg/ora) - semn de peste 0,5 ml/kg/oran ( 1ml/kg/ora) - semn de
perfuzie tisulara eficienta perfuzie tisulara eficienta Sondaj gastric: Sondaj gastric: prevenirea aspiratiei pulmonare, prevenirea aspiratiei pulmonare,
probe toxicologiceprobe toxicologice Regula celor 4 sonde ( minim) : IOT, abord Regula celor 4 sonde ( minim) : IOT, abord
venos sondaj vezical, sondaj gastricvenos sondaj vezical, sondaj gastric (A. Mogoseanu)(A. Mogoseanu)
AbordareaAbordarea in urgenta in urgenta
Prevenirea leziunilor cerebrale prin Prevenirea leziunilor cerebrale prin hipoglicemiehipoglicemie
in urgenta a 25 de g de glucoza I.v. (sol 50%) W. in urgenta a 25 de g de glucoza I.v. (sol 50%) W. Shoemaker - 2000Shoemaker - 2000
previne leziunile datorate unei eventuale previne leziunile datorate unei eventuale hipoglicemiihipoglicemii
beneficiile depasesc riscurile din hiperglicemii si beneficiile depasesc riscurile din hiperglicemii si stari hiperosmolarestari hiperosmolare
100 mg de tiamina concomitent100 mg de tiamina concomitent
AbordareaAbordarea in urgenta in urgenta
Tratamentul convulsiilorTratamentul convulsiiloreste necesar pentru a preveni agravarea este necesar pentru a preveni agravarea suferintei cerebralesuferintei cerebrale
benzodiazepine : diazepam 5-10 mg I.v., benzodiazepine : diazepam 5-10 mg I.v., lorazepam 2 - 4 mg, clonazepamlorazepam 2 - 4 mg, clonazepam
fenitoin injectabil : 18 mg/kgc 25 mg/min.fenitoin injectabil : 18 mg/kgc 25 mg/min.
AbordareaAbordarea in urgenta in urgenta
Sedarea Sedarea permite mentinerea pacientului pe ventilatorpermite mentinerea pacientului pe ventilator previne leziunile in cazul agitatieiprevine leziunile in cazul agitatiei benzodiazepine i.v. midazolam 0,05 mg/kgc/h SAbenzodiazepine i.v. midazolam 0,05 mg/kgc/h SA Morfina i.v. 2- 4 mg bolus + 0,02 - 0,12 mg Morfina i.v. 2- 4 mg bolus + 0,02 - 0,12 mg
/kgc/h SA/kgc/h SA Propofol i.v. continuu 2 - 4 mg/kgc SAPropofol i.v. continuu 2 - 4 mg/kgc SA
AbordareaAbordarea in urgenta in urgenta
Administrarea de antidoturi Administrarea de antidoturi atunci cand exista certitudinea unei intoxicatii acuteatunci cand exista certitudinea unei intoxicatii acute
Intoxicatiile acute reprezinta pana la 30 % din Intoxicatiile acute reprezinta pana la 30 % din comele care ajung in camera de urgentacomele care ajung in camera de urgenta
Antidoturi specifice : Antidoturi specifice : naloxona 0,4 - 2mgi.v.se dau doze minime naloxona 0,4 - 2mgi.v.se dau doze minime flumazenilul 1mg/20minuteflumazenilul 1mg/20minute fizostigmina in cazul antidepresivelor triciclice 1-2 mg fizostigmina in cazul antidepresivelor triciclice 1-2 mg
i.v.i.v.
AbordareaAbordarea in urgenta in urgenta
Mentinerea echilibrului termicMentinerea echilibrului termic
Hipertermia : Hipertermia : infectii, hemoragii cerebrale, droguri infectii, hemoragii cerebrale, droguri
anticolinergice, expunere la temperaturi ridicateanticolinergice, expunere la temperaturi ridicate creste metabolismul cerebral si este nocivacreste metabolismul cerebral si este nociva degradarea proteinelor cerebrale apare la degradarea proteinelor cerebrale apare la
valori extreme valori extreme > 40grade C -termoliza fizica, indiferent de > 40grade C -termoliza fizica, indiferent de
etiologia hipertermieietiologia hipertermiei
AbordareaAbordarea in urgenta in urgenta
Mentinerea echilibrului termicMentinerea echilibrului termic
Hipotermia :Hipotermia :infectiile grave, intoxicatii cu sedative - infectiile grave, intoxicatii cu sedative - hipnotice, hipoglicemie, encefalopatia hipnotice, hipoglicemie, encefalopatia WernickeWernicke
AbordareaAbordarea in urgenta in urgenta
1. Evenimente :1. Evenimente : traumatism cranian,accidente , traumatism cranian,accidente , conditiile in care a fost gasitconditiile in care a fost gasit
2. Aparitia comei:2. Aparitia comei: brusca, sau progresiva, brusca, sau progresiva, fenomene insotitoarefenomene insotitoare
3.Antecedente imediate3.Antecedente imediate 4. Antecedente indepartate4. Antecedente indepartate 5. Antecedebnte psihiatrice5. Antecedebnte psihiatrice : depresie, : depresie,
tentative suicidare, reactie la stressul socio-tentative suicidare, reactie la stressul socio-profesionalprofesional
6. Accesul la toxice6. Accesul la toxice ( dupa W. Shoemaker 2000)( dupa W. Shoemaker 2000)
Abordarea Abordarea -istoricul- -istoricul-
Examenul general pe aparate
depistarea leziunilor traumaticedepistarea leziunilor traumatice boli acute sau croniceboli acute sau cronice urme ale administrarii de medicamente urme ale administrarii de medicamente
sau droguri sau droguri
Abordarea Abordarea -examenul general--examenul general-
Examinari imediateExaminari imediate Sange venosSange venos
• Glucoza, electroliti, uree si creatinina, Glucoza, electroliti, uree si creatinina, osmolaritateosmolaritate
Sange arterialSange arterial• pH, PaOpH, PaO22, PaCO, PaCO22, bicarbonat, carboxihemoglobina, bicarbonat, carboxihemoglobina
LCRLCR• frotiu colorat Gram, celularitate, glicorahiefrotiu colorat Gram, celularitate, glicorahie
ElectrocardiogramaElectrocardiograma
Abordarea Abordarea -examenul de laborator--examenul de laborator-
Examinari aminate Examinari aminate SangeSange
--Sedative si hipnotice, probe hepatice, teste de Sedative si hipnotice, probe hepatice, teste de coagulare, hormoni tiroidieni si suprarenalieni, coagulare, hormoni tiroidieni si suprarenalieni, hemoculturi, teste viralehemoculturi, teste virale
UrinaUrina--Sedative si hipnotice, culturiSedative si hipnotice, culturi
LCRLCR--Proteinorahie, culturi, virusuri si fungiProteinorahie, culturi, virusuri si fungi
Abordarea Abordarea -examenul de laborator--examenul de laborator-
Examenul neurologicExamenul neurologic
Are ca obiectiv sa incadreze pacientul intr-una Are ca obiectiv sa incadreze pacientul intr-una din urmatoarele 4 categorii :din urmatoarele 4 categorii :
1. Procese expansive supratentoriale 1. Procese expansive supratentoriale 2. Procese expansive subtentoriale2. Procese expansive subtentoriale 3. Come metabolice - toxice3. Come metabolice - toxice 4. Come psihogenice4. Come psihogenice
( dupa W. Shoemaker 2000)( dupa W. Shoemaker 2000)
Abordarea Abordarea -examenul neurologic--examenul neurologic-
Dupa stabilizarea hemodinamica si respiratorie Dupa stabilizarea hemodinamica si respiratorie a pacientului a pacientului ::
CT- explorare rapida si utila pentru CT- explorare rapida si utila pentru evidentierea leziunilor de masa, hemoragiilor evidentierea leziunilor de masa, hemoragiilor si a hidrocefalieisi a hidrocefaliei
Abordarea -examenul CT-Abordarea -examenul CT-
CTCT -- fara substanta de contrast : indispensabil in fara substanta de contrast : indispensabil in traumatismele craniene si accidentele vasculare traumatismele craniene si accidentele vasculare cerebralecerebrale
fracturi ale boltiifracturi ale boltii hematoame intracraniene ( epidural, subdural hematoame intracraniene ( epidural, subdural
intracerebral)intracerebral) poate evidentia distorsiuni tisulare si hernieripoate evidentia distorsiuni tisulare si hernieri
CT-CT- evidentiaza mai greu encefalita, hemoragia evidentiaza mai greu encefalita, hemoragia subdurala izodensa, infarctul cerebral sub 12 oresubdurala izodensa, infarctul cerebral sub 12 ore
Abordarea -examenul CT-Abordarea -examenul CT-
x
Proprietatea Serviciului CT SPJ Timisoara
x
Proprietatea Serviciului CT SPJ Timisoara
x
Proprietatea Serviciului CT SPJ Timisoara
Utilizarea sa in urgenta este limitata deoarece:Utilizarea sa in urgenta este limitata deoarece:
este consumatoare de timpeste consumatoare de timp necesita imobilitate perfecta a pacientului necesita imobilitate perfecta a pacientului (anestezie generala daca pacientul este necooperant- (anestezie generala daca pacientul este necooperant-
comatos)comatos) bolnavul este greu accesibil tratamentelor de urgentabolnavul este greu accesibil tratamentelor de urgenta
Abordarea -examenul RMN-Abordarea -examenul RMN-
Avantaje : Avantaje : Vizualizare excelenta a fosei posterioare si a Vizualizare excelenta a fosei posterioare si a
continutului sau - leziunile trunchiului cerebralcontinutului sau - leziunile trunchiului cerebral Vizualizeaza zonele de ischemie, encefalita, mielinoliza Vizualizeaza zonele de ischemie, encefalita, mielinoliza
centrala pontina si leziunile traumatice de forfecarecentrala pontina si leziunile traumatice de forfecare sectiunile sagitale evidentiaza hernierile intracraniene sectiunile sagitale evidentiaza hernierile intracraniene
timpuriutimpuriu setiunile sagitale evidentiaza hernierile intracraniene setiunile sagitale evidentiaza hernierile intracraniene
timpuriutimpuriu Tehnici noi de RMN functional :permit masurarea Tehnici noi de RMN functional :permit masurarea
fluxului sanguin dintr-o anumita regiune - se spera in fluxului sanguin dintr-o anumita regiune - se spera in viitor in detectarea ischemiei si a vasospasmuluiviitor in detectarea ischemiei si a vasospasmului
Abordarea -examenul RMN-Abordarea -examenul RMN-
xProprietatea Neuromed
x
Proprietatea Neuromed
Leziunile supratentoriale Leziunile supratentoriale daca leziunea este stabila - imagistica : CT, eventual daca leziunea este stabila - imagistica : CT, eventual
RMN, Rx cranian - NU ( pierdere de timp)RMN, Rx cranian - NU ( pierdere de timp) daca este coma profunda cu iminenta de herniere daca este coma profunda cu iminenta de herniere
cerebrala - tratamentul HIC este prioritatea de urgenta:cerebrala - tratamentul HIC este prioritatea de urgenta: hiperventilatie cu obiectivul PaCOhiperventilatie cu obiectivul PaCO2 2 25 - 30 mm Hg timp de o 25 - 30 mm Hg timp de o
ora dupa care 35 - 37 mm Hgora dupa care 35 - 37 mm Hg Manitol 1g/kgc : efect maxim la 20 - 60 minute , durata 6 oreManitol 1g/kgc : efect maxim la 20 - 60 minute , durata 6 ore
Abordarea -tratament Abordarea -tratament specific-specific-
Leziunile supratentorialeLeziunile supratentoriale
Corticosteroizii - Corticosteroizii - actioneaza dupa cateva actioneaza dupa cateva ore in tumori si in abcese bolus initia l de 100 ore in tumori si in abcese bolus initia l de 100 mg dexametazona urmat de 6 - 24 mg/6oremg dexametazona urmat de 6 - 24 mg/6ore
Diagnosticul imagistic: precizeaza tipul Diagnosticul imagistic: precizeaza tipul de leziunede leziune
• Leziuni care necesita evacuare Leziuni care necesita evacuare imediata :hematoamele epidurale sau imediata :hematoamele epidurale sau subduralesubdurale
• Leziunile acute intracerebrale - initial Leziunile acute intracerebrale - initial tratament conservatortratament conservator
Abordarea Abordarea -tratament specific--tratament specific-
Leziunile supratentorialeLeziunile supratentoriale• Daca exista hidrocefalie sau daca HIC nu raspunde la Daca exista hidrocefalie sau daca HIC nu raspunde la
tratamentul conservator : drenaj ventricular extern - tratamentul conservator : drenaj ventricular extern - evacuare + monitorizare PICevacuare + monitorizare PIC
• PPC > 80 mm HgPPC > 80 mm Hg• Complicatia majora: ventriculita cu stafilococ Complicatia majora: ventriculita cu stafilococ
epidermidisepidermidis• Prevenire:indepartarea sau schimbarea cateterului la Prevenire:indepartarea sau schimbarea cateterului la
5-7 z5-7 z
Abordarea -tratament Abordarea -tratament specific-specific-
Leziunile infratentoriale Leziunile infratentoriale
leziuni intrinseci ale trunchiului cerebral leziuni intrinseci ale trunchiului cerebral
leziuni extrinseci care comprima trunchiul leziuni extrinseci care comprima trunchiul cerebral trunchiului cerebral cerebral trunchiului cerebral
Abordarea -tratament Abordarea -tratament specific-specific-
In caz de deteriorare rapidaIn caz de deteriorare rapida Scaderea HIC ca pt. lez supratentoriale in Scaderea HIC ca pt. lez supratentoriale in
lez extrinsecilez extrinseci Compresiunea prin infarct sau hemoragie Compresiunea prin infarct sau hemoragie
cerebeloasa : evacuare rapidacerebeloasa : evacuare rapida Leziuni intrinseci ale trunchiului : trat Leziuni intrinseci ale trunchiului : trat
conservator conservator infarct in progresiune - heparinoterapieinfarct in progresiune - heparinoterapie tumora compresiva manitol, corticosteroizi tumora compresiva manitol, corticosteroizi
urmate de chirurgie si/sau radioterapie urmate de chirurgie si/sau radioterapie
Abordarea-tratament specific-Abordarea-tratament specific-
Comele metabolice – toxiceComele metabolice – toxice
tratamentul vizeaza protectia cerebralatratamentul vizeaza protectia cerebrala din sangele prelevat se fac probe toxicologice din sangele prelevat se fac probe toxicologice
si metabolicesi metabolice hipoglicemiahipoglicemia tulburarile acidobazicetulburarile acidobazice hipoxiahipoxia meningita bacteriana acutameningita bacteriana acuta intoxicatiile intoxicatiile
Abordarea -tratament Abordarea -tratament specific-specific-
Conditii care pot altera rapid si Conditii care pot altera rapid si ireversibil creierulireversibil creierul
hipoglicemiahipoglicemia tulburarile acidobazicetulburarile acidobazice hipoxiahipoxia meningita bacteriana acutameningita bacteriana acuta intoxicatiile intoxicatiile
Abordarea -tratament Abordarea -tratament specific-specific-
HipoglicemiaHipoglicemia
• este extrem de daunatoareeste extrem de daunatoare• 25 g glucoza I.v. rapid permit diagnorsticul - se 25 g glucoza I.v. rapid permit diagnorsticul - se
continua cu pev glucozacontinua cu pev glucoza• in caz de eroare - hiperglicemie - este mai usor in caz de eroare - hiperglicemie - este mai usor
toleratatolerata• glucoza hipertona reduce temporar HIC indiferent glucoza hipertona reduce temporar HIC indiferent
de cauzade cauza
Abordarea -tratament Abordarea -tratament specific-specific-
Tulburarile acido - baziceTulburarile acido - bazice Bolnavul comatos care hiperventileaza poate fi in Bolnavul comatos care hiperventileaza poate fi in
acidoza metabolica severa acidoza metabolica severa Analiza gazelor sanguine permite precizarea de Analiza gazelor sanguine permite precizarea de
diagnostic acidobazicdiagnostic acidobazic Administare de bicarbonat 1 mEq/kgcAdministare de bicarbonat 1 mEq/kgc Cautarea si tratamentul cauzei : Cautarea si tratamentul cauzei : intoxicatie intoxicatie
exogena, cetoacidoza diabetica, acidoza lactica, exogena, cetoacidoza diabetica, acidoza lactica, insuficienta renalainsuficienta renala
Abordarea-tratament Abordarea-tratament specific-specific-
HipoxiaHipoxia
• Insuficienta pulmonaraInsuficienta pulmonara• Carboxihemoglobinemia : Carboxihemoglobinemia : ventilatie cu FiOventilatie cu FiO2 2 1 sau 1 sau
oxigenoterapia hiperbaraoxigenoterapia hiperbara• Methemoglobinemia: Methemoglobinemia: albastru de metilen 1-2 mg/kgcalbastru de metilen 1-2 mg/kgc• Anemia : Anemia : Ht> 25 %Ht> 25 %• Intoxicatia cu cianuri : Intoxicatia cu cianuri : nitrit de amil 1fiola inhalata / nitrit de amil 1fiola inhalata /
minut + nitrit de sodiu 300 mg I.v.+tiosulfat de sodiu 12,5 minut + nitrit de sodiu 300 mg I.v.+tiosulfat de sodiu 12,5 gi.v.gi.v.
Abordarea -tratament Abordarea -tratament specific-specific-
Meningita acuta bacterianaMeningita acuta bacteriana coma +coma + febra±febra± redoare de ceafaredoare de ceafa CT cerebral ( pentru a exclude un proces CT cerebral ( pentru a exclude un proces
expansiv)expansiv) punctie lombarapunctie lombara riscul de angajare este mic in meningita ; mai riscul de angajare este mic in meningita ; mai
ales la copii cu ales la copii cu Haemophyllus InfluenzaeHaemophyllus Influenzae
Abordarea -tratament Abordarea -tratament specific-specific-
daca apar semne de herniere cerebraladaca apar semne de herniere cerebrala(aprofundarea (aprofundarea comei, convulsii, semne de focar)comei, convulsii, semne de focar)
tratamentul HIC : hiperventilatie, manitoltratamentul HIC : hiperventilatie, manitol tratamentul cu antibiotice-tratamentul cu antibiotice-((frotiu coloratfrotiu colorat
Gram)Gram) Cefalosporina de gen.III ( ceftriaxonaCefalosporina de gen.III ( ceftriaxona sau ceftazidim sau ceftazidim
+Vancomicina +Vancomicina
Abordarea -tratament Abordarea -tratament specific-specific-
Intoxicatiile Intoxicatiile
Sustinerea functiilor vitaleSustinerea functiilor vitale Indepartarea substantelor toxice :Indepartarea substantelor toxice : dupa stabilizarea functiilor vitale - sonda dupa stabilizarea functiilor vitale - sonda
gastrica , de preferat cu lumen dublu si lavaj gastrica , de preferat cu lumen dublu si lavaj gastric , bolusuri de 200- 300 ml , pana lichidul gastric , bolusuri de 200- 300 ml , pana lichidul aspirat se clarificaaspirat se clarifica
dupa lavaj se adauga 1-2 linguri de carbune dupa lavaj se adauga 1-2 linguri de carbune activatactivat
barbituricele, glutetimida, aspirina, metanolul, barbituricele, glutetimida, aspirina, metanolul, litiul, beneficiaza de hemodializalitiul, beneficiaza de hemodializa
antidoturi specifice - deja prezentateantidoturi specifice - deja prezentate
Abordarea -tratament Abordarea -tratament specific-specific-
Exemple de substante toxice intalnite in Exemple de substante toxice intalnite in practica practica
Monoxid de carbonMonoxid de carbon SalicilatiSalicilati CianuriCianuri
AnticonvulsivanteStimulanteAnticonvulsivanteStimulante PsihodislepticePsihodisleptice,,AntidepresiveAntidepresive,,NeurolepticeNeuroleptice,,LitiuLitiu
OrganofosforiceOrganofosforice;a;alte insecticide : carbamati, lte insecticide : carbamati, organoclorurateorganoclorurate
Sedative - hipnoticeSedative - hipnotice Alcool etilicAlcool etilic,,Alcool metilicAlcool metilic,,EtilenglicolEtilenglicol
OpiaceeOpiacee
Abordarea -tratament Abordarea -tratament specific-specific-
Foarte diferit in functie de Foarte diferit in functie de diagnostic , de precocitatea diagnostic , de precocitatea tratamentului …….tratamentului …….
AbordareaAbordarea in urgenta in urgenta -prognostic--prognostic-