“Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo”

Facultad de Ciencias Médicas y Biológicas

“Dr. Ignacio Chávez”

>> Patología del Aparato Digestivo <<

Titular: Dr. Armando Cárdenas

Tema: Coledocolitiasis y sus Complicaciones

Expositor: Ricardo Mora Moreno

3er Año Sección 06

Objetivos Específicos:1. Describir Coledocolitiasis.2. Identificar que su origen puede ser residual o de neoformación.3. Concluir que las manifestaciones clínicas se producen por

obstrucción biliar extrahepática.4. Fundamentar por que existe cólico biliar y síndrome ictérico

como manifestación clínica.5. Identificar la Colangitis.6. Identificar la Triada de Charcot y la Pentada de Reynold.7. Estimar la utilidad del ultrasonido en las enfermedades de la

vesícula y la vía biliar.8. Revisar otras causas de ictericia por obstrucción y dolor

abdominal.9. Detallar las medidas terapéuticas a realizar.

Generalidades: Colédoco: Se forma de launión del

conducto cístico y el conducto hepático común.

Longitud: 7.5 cm aprox. Diámetro: 6mm promedio

El Colédoco se divide en 4 porciones: Supraduodenal: 2.5 cm Retroduodenal: 2.5- 4 cm Pancreático: Retropancreatico Intraduodenal: 2 cm

El Colédoco puede unirse al conducto pancreático extraduodenalmente y formar un conducto común que atraviesa el duodeno, o puede no unirse a este y desembocar de forma independiente a nivel del ámpula de Vater

¿Pregunta? ¿Tiene alguna utilidad conocer el diámetro

de las vías biliares?

Si No

Y ¿Por qué?

1. Describir Coledocolitiasis.

Coledocolitiasis Definición: Se define como la

presencia de cálculos en los conductos del árbol biliar. (No confundir con “Colelitiasis” , que es la presencia de cálculos en la vesícula)

Clasificación de los Cálculos en Coledocolitiasis:

Cálculos Primarios

Cálculos Secundarios

Ejemplo Coledocolitiasis

2. Identificar que su origen puede ser residual o de neoformación.

Cálculos Primarios Los Cálculos Primarios se desarrollan directamente en cualquier

parte del árbol biliar

Incidencia:

Conformación:

Color:

Forma:

Poco frecuentes en países occidentales

Bilirrubinato de calcio

Café

Toman la forma del conducto en que se forman ( <2cm)

Factor que favorece la producción de Cálculos Primarios:

Drenaje Biliar inadecuado

Estenosis V.B

Masa en V.B o en la Ámpula de Vater

Cálculos Secundarios Estos Cálculos se originan en la vesícula y migran hacia la vía

biliar. La Coledocolitiasis se desarrolla en un 10-15% de los pacientes con litiasis vesicular.

Incidencia:

Conformación:

Color:

Forma:

La gran mayoría (países occidentales)

Colesterol

Amarillo

Esféricos, irregulares (>2cm)

3. Concluir que las manifestaciones clínicas se producen por

obstrucción biliar extrahepática.

¿Pregunta? Todas las Coledocolitiasis cursan con:

Dolor Abdominal, Ictericia, Acolia y Coluria

Y ¿Por qué? (fundamenta tu respuesta)

Cierto Falso

Coledocolitiasis La coledocolitiasis puede cursar asintomática o causar síntomas

secundarios a la obstrucción: Colangitis Pancreatitis

4. Fundamentar por que existe cólico biliar y síndrome ictérico como

manifestación clínica.

Cuadro Clínico Sintomática: Asintomática

Ictericia Dolor (90% hipocondrio derecho*) Coluria Acolia Prurito cutáneo Fiebre (39-40 °C)

Exploración Física: Dolor (palpación) Resistencia Signo de Murphy (-)

5. Identificar la Colangitis.

Colangitis Definición: Es el término utilizado para la infección bacteriana de los conductos biliares.

La Colangitis puede ser consecuencia de cualquier lesión que ocasiona obstrucción al flujo biliar (Coledocolitiasis*)

Las bacterias llegan a la vía biliar más frecuentemente a través del esfinter de Oddi [Aerobios entéricos gram(-) ]

E. Coli

Klebsiella

Clostridium

Enterobacter

Tipos de Colangitis Colangitis Ascendente:

Manifestaciones:

Se denomina así a la infección de raíces biliares intrahepáticas.

Triada de Charcot (Dolor,Ictericia y Fiebre)

Inflamación de la pared de los conductos biliares

Presencia de Neutrófilos en el espacio intraluminal.

Tipos de Colangitis La forma más grave de Colangitis es la “Colangitis Supurativa”

Colangitis Supurativa: En esta entidad, hay presencia de bilis purulenta, que llena y distiende los conductos biliares.

El cuadro clínico está dominado más por la sepsis que por la colestasis. (Pentada de Reynolds).

La evaluación diagnóstica precoz y una intervención rápida son imperativas en estos pacientes gravemente enfermos

colangiografía percutánea, se aprecia la desestructuración del sistema biliar intrahepático con dilatación de los radicales biliares (“bilomas”), llenos de pus.

pieza de resección quirúrgica (hepatectomía parcial) se observa una zona fibrosa de color amarillento, junto con la dilatación y fibrosis de los radicales biliares, junto con un parénquima hepático nodular y disminuido de tamaño por los cambios cirróticos

6. Identificar la Triada de Charcot y la Pentada de Reynold.

Triada de Charcot Pentada Reynold

Presencia de: Dolor Abdominal (Hipocondrio

derecho y/o Epigastrio) Ictericia Fiebre

Presencia de: Dolor Abdominal

(Hipocondrio derecho y/o Epigastrio) Ictericia Fiebre Shock Séptico Obnubilación

La Triada de Charcot se presenta en casos de “Colangitis” y se presenta en el 20-40% de los casos

La Pentada de Reynold se presenta en pacientes con Triada de Charcot en los que se presenta deterioro rápido de su salud, mismo que sugiere, “Colangitis Supurativa”

7. Estimar la utilidad del ultrasonido en las enfermedades de la vesícula y

la vía biliar.

Ultrasonido Es el procedimiento que se

practica de primera instancia y es de gran utilidad, ya que nos permite valorar:

Estado Vesícula Biliar Existencia de Litiasis Dilatación Vías Biliares Presencia de Pancreatitis* Aspecto del Hígado*

Existen 2 principales indicadores ultrasonográficos de litiasis en la vía biliar:

Dilatación del Colédoco <7mm Visualización de sombra

acústica en la vía biliar

En caso de encontrar litiasis en vesícula/vías biliares o no se pueden apreciar anormalidades en el US, se utiliza “Colangiopancreatografía retrógada endoscópica” (CPRE)

Ecografía transabdominal: Hígado corte transversal lóbulo derecho: ecoestructura homogénea. ecogenicidad conservada; vías biliares intrahepáticas, mínimamente dilatadas, con imágenes hiperecogénicas en su interior, que presentan sombra acústica posterior, compatible con litiasis de vías biliares intrahepáticas.

Corte longitudinal del colédoco, que mide 6mm de diámetro, el cual presenta imagen hiperecogénica con sombra posterior, de 5mm de diámetro, en su porción distal, a nivel de la cabeza del páncreas; compatible con litiasis de colédoco.     Durante el estudio se observó vesícula alitiásica.

Colangiopancreatografía retrógada endoscópica (CPRE)

Colangiopancreatografía retrógada endoscópica (CPRE) o transoperatoria, son el estándar de oro y deben practicarse aun sin el US cuando existe el diagnóstico de litiasis ya que puede permitir establecerlo.

Con la CPRE inclusive puede usarse como medio terapéutico, ya que permite practicar “Esfinterotomía” para la extracción de los cálculos a nivel del colédoco y favorecer el drenaje de la bilis.

8. Revisar otras causas de ictericia por obstrucción y dolor abdominal.

Diagnóstico Diferencial: El diagnóstico debe establecerse con los procesos obstructivos de otra

naturaleza como: Tumores de la ámpula de Vater, Vías Biliares o Páncreas.

“Colangitis”

Puede presentar el mismo Cx

US,CPRE y Bx lo descartan

“Absceso Hepático”

Su Cx puede presentar fiebre y

dolor, sin embargo el US lo

descarta

“Colestasis intrahepáticas”

Causada por: drogas,embarazo, hepatitis crónica o

cirrosis biliar primaria. Sin embargo el tiempo de evolución, PFH´s y

US lo descartan

9. Detallar las medidas terapéuticas a realizar.

¿Pregunta? Usted como Medico General que medidas

terapéuticas llevaría a cabo en un paciente con diagnostico de Coledocolitiasis (fundamentando su respuesta)

Tratamiento Administración de Líquidos intravenosos Administración de antibióticos de amplio espectro CPRE con esfinterotomía del esfínter de Oddi y extracción de los

cálculos

Otra opción sería la Colecistectomía laparoscópica con exploración laparoscópica de vía biliar.

En pacientes con obstrucción prolongada de las vías biliares frecuentemente se requiere corrección de trastornos de la coagulación, es decir administración de Vitamina K posterior a las medidas terapéuticas antes mencionadas

Litotripsia Mecánica

Litotripsia con Rayo Láser

Articulo Original

Autores: Dr. José Gutiérrez, Dr. Raúl Adalid, Dr. Alfredo Güitrón. Departamento de Endoscopia Digestiva, Hospital de

Especialidades No.71, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) Torreón, Coahuila.

Cita Bibliográfica: Gutiérrez J, Adalid R, Güitrón A. Litotripsia mecánica vía

endoscópica en el manejo de coledocolitiasis de difícil extracción; Rev Gastroenterol Mex. Vol 71 Num 1: Pag 16-20, 2006

“Litotripsia mecánica vía endoscópica en el manejo de coledocolitiasis de difícil extracción”

Resumen Objetivo: Investigar los factores predictores de éxito o fracaso en la

litotripsia mecánica.

Pacientes y Métodos: Se llevó a cabo en 100 pacientes con previa intervención fallida en la extracción de los cálculos, en quienes se realizó litotripsia mecánica y que fueron evaluados posteriormente asi como su asociación en el resultado exitoso.

Resultados: El procedimiento fue seguro y efectivo (68% de depuración total de la coledocolitiasis) en el que el método estadístico mostró el tipo de litotriptor utilizado como unico factor predictor de éxito con p= 0.044

Resumen Conclusiones: La litotripsia mecánica es exitosa en cerca del 70%

de los casos de los pacientes con coledocolitiasis de difícil extracción.

Conclusión Personal:

Coledocolitiasis

Sin estenosis Biliar

Con estenosis Biliar

Esfinterotomía

Endoscopica

Dilatación con balones hidrostáticos (Calibre 4,6,8, 10 mm)

LitotripsiaEndoprótesis

Biliar (stent)

Cirugía (exploración vía biliar y extracción de litos)