COLEDOCOLITIASIS ASINTOMATICA PACIENTES COLECISTITIS ...

U N I V E R S I D A D N A C I O N A L A U T O N O M A

D E M E X I C O.

__________________________________________ __________________________________________

FACULTAD DE MEDICINA DIVISION DE ESTUDIOS DE POSTGRADO

HOSPITAL GENERAL DE MEXICO

“COLEDOCOLITIÁSIS ASINTOMÁTICA EN PACIENTES CON COLECISTITIS CRÓNICA LITIÁSICA EN EL HOSPITAL GENERAL

DE MEXICO”

T E S I S

PARA OBTENER EL TITULO DE ESPECIALISTA EN:

C I R U G I A G E N E R A L.

P R E S E N T A:

DRA. BRENDA RUTH TAPIA CONTLA

ASESOR Y DIRECTOR

DR. FELIPE RAFAEL ZALDIVAR RAMIREZ

México D.F. Febrero 2013.

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“COLEDOCOLITIÁSIS ASINTOMÁTICA EN PACIENTES CON COLECISTITIS CRÓNICA LITIÁSICA EN EL HOSPITAL GENERAL

DE MEXICO”

DR. FELIPE RAFAEL ZALDIVAR RAMIREZ. Médico de Base adscrito a la Unidad 307 del servicio de Cirugía General Del Hospital General de México, Director de Tesis. Teléfono: 27-89-2000 ext. 1260 Correo: [email protected] FIRMA_______________________________ DR. CESAR ATHIE GUTIERREZ. Jefe del Servicio de Cirugía General del Hospital General de México, Teléfono: 27-89-2000 ext. 1260 Correo: [email protected] FIRMA_______________________________ DRA. BRENDA RUTH TAPIA CONTLA. Médico Residente de 4to año. de la Especialidad en Cirugía General Hospital General de México, Teléfono: 044 55 36 42 52 42 Correo: [email protected]

FIRMA_______________________________


mailto:[email protected]





I

AGRADECIMIENTOS

A dios por permitirme terminar otra etapa de mi vida

A mis padres Celia y Sergio, quienes con su amor y esfuerzo me han ayudado a transitar el camino de la vida.

A mi esposo Miguel, por su gran apoyo y enseñanza, y por estar a mi lado dándome tu amor y aliento.

A mis hermanos Ivonne y Sergio, por ser grandes personas y apoyarme en todo momento a lo largo de mi vida, los adoro.

A toda mi familia, quienes siempre me han apoyado

Al Dr. Rafael Zaldívar, por su gran apoyo y sus grandes consejos, gracias a él pude realizar este proyecto.

A mis maestros Dr. Hurtado, Dr. Basurto Dr. Alcántara y Dr. Alcúdia, gracias por sus enseñanzas académicas y de la vida, durante estos cuatro años.




II

INDICE

AGRADECIMIENTOS …………..…………………………………. I

INDICE ……………………………………………………. II

RELACION DE TABLAS Y FIGURAS …………………………… III

I. RESUMEN ……………………………………………….. 1

II. INTRODUCCION ……………………………………….………. 3

III. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ……………………….. 10

IV. JUSTIFICACION ………………………………………………. 11

V. HIPOTESIS ………………………………………………………. 12

VI. OBJETIVO ………………………………………………………. 13

VII. ANALISIS ESTADISTICO ………………………………………. 14

VIII. DISEÑO Y DURACION ………………………………………. 15

IX. ASPECTOS ETICOS Y DE SEGURIDAD ……………….. 16

X. RECURSOS ………………………………………………. 17

XI. MATERIAL Y METODOS ………………………………………. 18

XII. RESULTADOS ……………………………………………… 19

XIII. DISCUSIÓN ……………………………………………… 25

XIV. CONCLUSIONES ……………………………………………… 26

XV. REFERENCIAS ……………………………………………… 27




III

RELACION DE TABLAS Y FIGURAS

II. INTRODUCCIÓN

Tabla II.1. Diferencias entre los cálculos biliares ………………………. 3

Figura II.1.Micela Lipìdica ……………………………………………… 3

Figura II.2 Conversión del colesterol a sales biliares ……………………… 4

Figura II.3 Factores de riesgo de la colelitiasis ……………………… 4

Figura II.4 Ludwig G. Curvoisier (1843-1918) ……………………… 6

Figura II.5 Hans Kehr (1862 - 1916) y Pablo L. Mirizzi (1893 - 1964) 6

Figura II.6 Situación de litos en la vía biliar ……………………………… 7

Tabla II.2 Factores de riesgo para coledocolitiasis en pacientes programados para

colecistectomía laparoscópica. ……………………………………… 8

Figura II.7 CPRE y extracción de litos ……………………………………… 8

XII. RESULTADOS

Gráfico XII.1. Distribución por Género ……………………………… 19

Tabla XII.1. Distribución por IMC ……………………………… 20

Tabla XII.2. Distribución por Grupos de Edad ……………………………… 20

Tabla XII.3. Sangrado Transoperatorio ……………………………… 20

Tabla XII.4. Diámetro estimado de la vía biliar ……………………………… 21

Tabla XII.5. Comparación entre Grupos de exámenes preoperatorios ….. 22 Tabla XII.6. Comparación entre Grupos de los Días de estancia hospitalaria. 23 Gráfico XII.2 Casos con coledocolitiasis ……………………………….. 23




1

I. RESUMEN

Introducción: La litiasis vesicular es una patología muy frecuente en la población

general, se presenta aproximadamente en el 10%, siendo más frecuente en

mujeres con una relación (2-3:1); la litiasis vesicular es una de las principales

causas de consulta para el cirujano general, más del 80 % de las colecistectomías

se realizan por vía laparoscópica.

El 85% de los cálculos se localiza en la vesícula biliar; el 15% restante se localiza

en la vía biliar principal de forma concomitante. La manifestación clínica más

habitual es dolor en hipocondrio derecho continuo irradiado a espalda y escápula,

que generalmente va asociado a náuseas y vómito. El diagnóstico se basa

fundamentalmente en el cuadro clínico, exámenes preoperatorios y Ultrasonido de

Hígado y Vías Biliares, que demuestre la presencia de litos.

La coledocolitiasis se define como la presencia de cálculos (litos) en los conductos

biliares, que aparecen en la mayoría de los casos (95%) como resultado del paso

de estos desde la vesícula biliar, a través del cístico, hacia el colédoco.

Objetivo del estudio: Conocer la incidencia de coledocolitiasis asintomática en el

Hospital General de México

Diseño: Estudio prospectivo, longitudinal, comparativo y observacional.

Análisis estadístico: Medidas de tendencia central, prueba de U Mann-Whitney y

chi cuadrada.

Pacientes y métodos: Se incluyeron pacientes de ambos géneros con

diagnóstico de Litiasis Vesicular, sin antecedentes de ictericia o pancreatitis biliar a

quienes se realizó colecistectomía laparoscópica con colangiografía

transoperatoria del 1 de Octubre al 31 de Diciembre de 2012. Se formaron dos

grupos, el primero se conformó con los pacientes con coledocolitiasis, el segundo

sin coledocolitiasis.




2

Resultados: Se incluyeron 31 pacientes, con edad promedio de 42.4 años. La

incidencia de coledocolitiasis asintomática fue de 6.5%, resuelta por CPRE

postoperatoria. La elevación conjunta de GGT y FA fue significativamente mayor

(p=0.02) en los casos con coledocolitiasis asintomática.

Conclusiones: La coledocolitiasis asintomática es un evento que debemos

considerar ante todo paciente que presente elevación conjunta de GGT y FA, ante

un ultrasonido sin dilatación del colédoco. Idealmente debería realizarse la CPRE

antes de la cirugía, sin embargo, ante casos sin sospecha, realizarla después de

la cirugía es una alternativa aceptable, aunque no exenta de riesgos.

Palabras Clave: Coledocolitiasis, litiasis vesicular.




3

II. INTRODUCCIÓN

La litiasis vesicular es una patología frecuente, se estima que el 10 % de la

población general tiene cálculos biliares, ocurre más frecuentemente en mujeres

que en hombres, en una relación de 2 - 3:1, con una prevalencia de 5 a 20 % entre

los 20 a 50 años y de 25 a 30 % después de los 50 años. 1,2

Los litos se clasifican en tres tipos; negros, marrones y de colesterol, siendo los

últimos los más frecuentes (tabla II.1). Estos están compuestos de 55% a 99% de

colesterol y al igual que el resto de cálculos tienen también porcentajes menores

de substancias como carbonato de calcio, fosfato, bilirrubinato y palmitato,

fosfolípidos, mucopolisacáridos y glicoproteínas. 1,3-5

El contenido de agua de la bilis varía normalmente entre 85 a 95%. El colesterol

es insoluble en agua y para que sea excretado adecuadamente se requiere la

formación de vesículas fosfolipídicas unilaminares. Las vesículas se solubilizan en

micelas lipídicas mixtas, con exterior hidrofílico e interior hidrofóbico; en este

último, se incorpora el colesterol (Figura II.1).

Figura II.1Micela Lipídica




4

Esto sucede a niveles normales pero cuando se sobresatura el colesterol o bajan

los niveles de ácidos biliares, no se alcanzan a formar las micelas y las vesículas

unilaminares inestables se precipitan en multilaminares, adyuvando a la

nucleación (Figura II.2).

Figura II.2 Conversión del colesterol a sales biliares

El factor principal en la mayoría de los pacientes para que esto suceda es la

disminución total de los depósitos de ácidos biliares lo que conlleva a la

disminución de la excreción hepática de los mismos.

Otros factores que intervienen en la sobresaturación son la edad, sexo, factores

genéticos, obesidad, fármacos, dieta, enfermedades hepáticas, etc. 3,4 (Figura II.3)

Figura II.3 Factores de riesgo de la colelitiasis




5

El tiempo de nucleación es mucho más corto en los individuos que tienen

colelitiasis. Se ha determinado que las proteínas de la bilis litogénica están

aumentadas, así encontramos la presencia de proteínas pro-nucleadoras, las

cuales poseen un peso de 130 kDa. La mucina, secretada por las células

epiteliales, también se ha determinado como un factor pro-nucleador. Existen

también factores antinucleadores incluyendo las apolipoproteínas A1 y A2. El

ácido ursodesoxicólico, al disminuir la saturación del colesterol prolonga el tiempo

de nucleación. La alfa 1 glicoproteína y la haptoglobina también han sido

determinadas como pro-nucleadoras.

Otros factores de importancia en la nucleación son: Barro Biliar (Constituido por

calcio, bilirrubina y colesterol), infección, edad, factores genéticos (gen Apo E4),

género y estrógenos (colelitiasis es 2 a 3 veces más frecuente en mujeres),

obesidad, dieta, factores séricos (niveles bajos de HDL y elevados de

triglicéridos), cirrosis hepática y otros (resección ileal, tratamiento prolongado con

colestiramina y nutrición parenteral)

La litiasis vesicular es una de las principales patologías y de las principales causas

de consulta para el cirujano general, más del 80 % de las colecistectomías se

realizan por vía laparoscópica.

El 85% de los cálculos se localiza en la vesícula biliar; el 15% restante se localiza

en la vía biliar principal de forma concomitante. La manifestación clínica más

habitual es dolor en hipocondrio derecho continuo irradiado a espalda y escápula,

que generalmente va asociado a náuseas y vómito. El diagnóstico se basa

fundamentalmente en el cuadro clínico del paciente, exámenes preoperatorios y

Ultrasonido de Hígado y Vías Biliares, que demuestre la presencia de litos. 2

La coledocolitiasis se define como la presencia de cálculos (litos) en los conductos

biliares, que aparecen en la mayoría de los casos (95%) como resultado del paso

de estos desde la vesícula biliar, a través del cístico, hacia el colédoco. 2

El diagnóstico y manejo de la litiasis de los conductos biliares sigue en evolución

considerablemente. La primera coledocotomía exitosa fue practicada el 9 de




6

mayo de 1889 por el cirujano ingles Knowley Trotón, seguido un año después por

Ludwing G. Courvosier (Figura II.4) quien efectuó por primera vez el procedimiento

combinado de coledocotomía y exploración de vías biliares con extracción de

cálculos.

Figura II.4 LUDWIG G. CURVOISIER (1843-1918).

En 1895, Hans Kehr, ideó la sonda en T. Destacándose luego otros adelantos en

el campo de las vías biliares como la coledocoscopia con espejos y los dilatadores

de la ampolla de Vater introducidos por Bakes en 1923. Pablo Mirizzi realizó las

primeras colangiografías transoperatorias en Córdoba, Argentina en 1931. (Figura

II.5).

Figura II.5 HANS KEHR (1862 - 1916) PABLO L. MIRIZZI (1893 - 1964)




7

La coledocolitiasis (Figura II.6) representa una complicación de la litiasis vesicular

que se presenta entre el 7-20% de los pacientes con litiasis sintomática. En la

literatura médica extranjera, la coledocolitiasis asintomática se presenta el

aproximadamente 10% de los pacientes con litiasis vesicular y tiene una

probabilidad del 75% de hacerse sintomática en algún momento de su evolución y

puede hacerlo con complicaciones graves como: colangitis, pancreatitis y muerte,

por esto es de suma importancia su diagnóstico oportuno y tratamiento. 3-6

Figura II.6 Situación de litos en la vía biliar

La presencia de coledocolitiasis debe ser evaluada en pacientes con colelitiasis

antes de la colecistectomía laparoscópica, ya que la presencia de coledocolitiasis

se puede sospechar preoperatoriamente con alteración en las pruebas de función

hepática, hallazgos clínicos (acolia, coluria e ictericia), antecedente de pancreatitis

o hallazgos radiológicos (USG de hígado y vía biliares).




8

De acuerdo a estos hallazgos, los pacientes se clasifican como que tiene una baja

probabilidad (< 5%), intermedia (5% -50%) o alta (> 50%). (Tabla II.2) 2-7

BAJO RIESGO < 5% RIESGO INTERMEDIO 5- 50% ALTO RIESGO > 50%

Pruebas de función hepática normal

BT de 1.8 – 4mg/dl BT > 4mg/dl

Colédoco normal por Ultrasonido

Colédoco > 6 mm de diámetro en Ultrasonido

Colédoco > 6 mm de diámetro en Ultrasonido Lito evidente en colédoco por Ultrasonido

No amerita más estudios adicionales

Antecedente de pancreatitis Cuadros previos de colecistitis

Colangitis

Mayores de 55 años

Colecistectomía Laparoscópica

Indicado: Ultrasonido Endoscópico ó Colangiorresonancia magnética (CRM) y si se evidencia coledocolitiasis realizar CPRE

Indicado: Primera Línea CPRE

Tabla II.2 Factores de riesgo para coledocolitiasis en pacientes programados para colecistectomía

laparoscópica.

Los pacientes con riesgo intermedio, o alto riesgo, deberán ser estudiados,

preoperatoriamente con otros estudios de extensión como la colangioresonancia

magnética o CPRE, de acuerdo a las indicaciones especificas en cada una (Figura

II-7).

Figura II.7 CPRE y extracción de litos




9

El objetivo del presente trabajo es conocer la frecuencia de coledocolitiasis

asintomática en el Hospital General de México, donde la mayoría de los pacientes

sometidos a colecistectomía laparoscópica por colecistitis litiasica, no presentan

datos sugestivos (clínicos, ultrasonográficos o exámenes preoperatorios) de esta

complicación, para resolverla en tiempo oportuno y evitar así mayor índice de

complicaciones, como colangitis o pancreatitis.




10

III. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1. En nuestro hospital no hay estudios que evalúen la frecuencia de

coledocolitiasis asintomática de los pacientes con el diagnóstico de

Colecistitis Crónica Litiásica, programados para cirugía electiva

laparoscópica.

2. Es pertinente demostrar si los pacientes que son sometidos a

colecistectomía laparoscópica presentan coledocolitiasis y resolverla a la

brevedad posible, para evitar que se presenten complicaciones de la misma

(pancreatitis, colangitis).

3. Identificar a los pacientes con coledocolitiasis asintomática mediante

colangiografía transoperatoria durante la colecistectomía laparoscópica,

para disminuir la comorbilidad de procedimientos innecesarios.




11

IV. JUSTIFICACION:

La Colecistitis Crónica Litiásica, es una de las patologías más frecuentes y de las

principales causas de consulta del cirujano general, su diagnóstico por lo general

es pronto basándose en los datos clínicos, exploración física, ultrasonido de

Hígado y vía biliar, así como las alteraciones de los exámenes sanguíneos

(pruebas de función hepática).

La morbilidad de la litiasis vesicular es de 4.4% aproximadamente y la mortalidad

de 1.6%. 8 El tratamiento aceptado en la actualidad como estándar de oro es la

colecistectomía laparoscópica. 1-15

Muchos casos debutan además de los síntomas característicos de litiasis

vesicular, con elevación de bilirrubinas por coledocolitiasis, o alguna de las graves

complicaciones de esta última, como pancreatitis o colangitis.

La morbilidad de la pancreatitis es de 20 a 35% (neumonía, derrames pleurales,

necrosis pancreáticas, diabetes secundaria, abscesos, sepsis) y la mortalidad de

5-10% en los casos leves y moderados y hasta 20% en pancreatitis severa. En

nuestro país la principal causa de pancreatitis es la colecistitis crónica litiásica (>

80% de los casos). 9

La principal causa de colangitis es la coledocolitiasis (>90%) con morbilidad hasta

de 68% (sepsis, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, falla orgánica

múltiple)10 y la mortalidad va de 5% cuando se drena la vía biliar hasta casi el 40%

de los casos cuando no se realiza el drenaje de la misma 10-11

Por lo que es de vital importancia detectar la coledocolitiasis asintomática, y

poderla resolver de manera oportuna para evitar que se presenten estas

complicaciones.




12

V. HIPOTESIS:

HIPOTESIS ALTERNA:

Si la población mexicana asistente al Hospital General de México con diagnóstico

de Colecistitis Crónica Litiásica presenta un riesgo similar a lo reportado en la

literatura médica internacional (5-15%) de coledocolitiasis asintomática, entonces

estos casos se detectarán mediante la realización de colangiografía

transoperatoria al momento de realizar la colecistectomía laparoscópica.

HIPOTESIS NULA:

Si la población mexicana asistente al Hospital General de México con diagnóstico

de Colecistitis Crónica Litiásica no presenta un riesgo similar a lo reportado en la

literatura médica internacional (5-15%) de coledocolitiasis asintomática, entonces

estos casos no se detectarán mediante la realización de colangiografía

transoperatoria al momento de realizar la colecistectomía laparoscópica.




13

VI. OBJETIVO

El objetivo del presente trabajo es conocer la frecuencia de coledocolitiasis

asintomática en el Hospital General de México, en pacientes sometidos a

colecistectomía laparoscópica por litiasis vesicular, sin datos clínicos o

ultrasonográficos de coledocolitiasis, para resolverla en tiempo oportuno y evitar

así mayor índice de complicaciones, como colangitis o pancreatitis.




14

VII. ANALISIS ESTADÍSTICO

Se utilizó el programa informático SPSS Statistics versión 17 para el análisis

estadístico, se utilizaron medidas de tendencia central, y pruebas no paramétricas

para comparar grupos independientes (U Mann-Whitney y chi cuadrada).




15

VIII. DISEÑO Y DURACION

Tipo de Estudio:

Finalidad: Analítico

Secuencia Temporal: Longitudinal

Control de Asignación: Observacional

Cronología: Prospectivo

No Aleatorio

Duración: 1 de Octubre a 31 de Diciembre de 2012.




16

IX. ASPECTOS ETICOS Y DE BIOSEGURIDAD.

La investigación que se realizó respeta la legislación Internacional y de México

actual y obligatoria para la investigación médica en seres humanos y se apegó

estrictamente a las buenas prácticas clínicas.

Al ser un estudio observacional no se sometió a ningún riesgo adicional al

paciente a los procedimientos que habitualmente se solicitan en estos casos.

La confidencialidad del paciente se mantuvo en todo momento, así como la

obligación por parte de los investigadores de brindar la mejor atención posible aún

y cuando no quisiera el paciente participar en este proyecto.

Se mantuvo la libertad de decisión y la igualdad entre los pacientes de recibir su

tratamiento y consultas en forma oportuna.




17

X. RECURSOS

Instalaciones Hospitalarias:

I. Consultorios de Cirugía General

II. Área de hospitalización del Servicio de Cirugía General

III. Quirófanos Centrales

IV. Servicio de radiología de la Unidad de Quirófanos centrales

V. Laboratorios Centrales

VI. Medio de contraste hidrosoluble

VII. Cateter de Colangiografía Laparoscópico o Sonda de

alimentación de 5/8 fr.

Se solicitó la autorización al jefe de Quirófanos centrales, para disponer de técnico

de radiología, para realizar la colangiografía transcística transoperatoria.

Los procedimientos se realizaron en forma habitual en el hospital, con los

requisitos de cualquier otro paciente que será sometido a este tipo de

procedimiento quirúrgico, tanto en exámenes de laboratorio y gabinete.

El paciente no recibió remuneración económica y al ser cirugía habitual por su

padecimiento, el paciente realizó los pagos hospitalarios y de quirófano habituales

determinados por trabajo social.

El medio de contraste Hidrosoluble, que se utilizó durante el protocolo de estudio,

no representó ningún costo extra al paciente, ya que la disponibilidad del mismo

fue responsabilidad del investigador responsable del estudio.




18

XI. MATERIAL Y MÉTODO:

En el servicio de Cirugía General del Hospital General de México se realizó un

estudio analítico, longitudinal, observacional, prospectivo, no aleatorizado en

pacientes con diagnóstico de Colecistitis Crónica Litiásica sometidos a

colecistectomía laparoscópica del 1 de Octubre al 31 de Diciembre de 2012.

Entre los criterios de inclusión se incluyeron pacientes de cualquier género, entre

los 18 y 65 años, con estudios preoperatorios completos, ultrasonido y

clínicamente sin sospecha de coledocolitiasis (ictericia, coluria o acolia).

Entre los criterios de exclusión fueron pacientes que hayan presentado

previamente pancreatitis de origen biliar; que se demuestre mediante ultrasonido

dilatación o presencia de litos en la vía biliar; alergia al medio de contraste

hidrosoluble; mujeres embarazadas o lactando.

Todos los pacientes firmaron su consentimiento informado para participar en el

estudio de manera libre y voluntaria, realizando una colangiografía transcística

transoperatoria, para valorar cuales de estos pacientes cursan con coledocolitiasis

asintomática.

Se formaron dos grupos; Grupo 1 (con coledocolitiasis por colangiografía

transoperatoria) y Grupo 2 (sin Coledocolitiasis).




19

XII. RESULTADOS

Durante el periodo del estudio, se estudiaron 31 pacientes que cumplieron los

criterios de inclusión, todos los pacientes fueron intervenidos mediante cirugía de

mínima invasión, sin conversión del procedimiento. Fueron 24 mujeres (77.4%) y

7 hombres (22.6%) (Grafico XII.1), obteniendo una relación de 3 a 1

(Mujer:Hombre), con edad promedio de 42.4 años con una desviación estándar

(DE ±14.6).

El estudio se realizó en 31 pacientes:

Gráfico XII.1 Distribución por Género

Es importante mencionar la diferencia que existe en el número de pacientes del

género femenino respecto al género masculino. Con una relación 3 a 1, lo cual es

comparable con lo reportado en la bibliografía extranjera.

En cuanto al índice de masa corporal (OMS), solo 9 casos (29%) estaban en su

peso; con sobrepeso 12 pacientes (38.7%) y con obesidad 10 casos (32.3%).

(Tabla XII.1).




20

< 24.9 Peso normal

9 pacientes

25 – 29 Sobrepeso

12 pacientes

30 - 34.9 Obesidad Grado I

8 pacientes

>35 Obesidad Grado II

2 pacientes

Tabla XII.1 Distribución por IMC

La mayoría de los pacientes (35.5%) se encontraban entre los 41 a 50 años de edad (Tabla XII.2).

Menores de 20 Años 1

21-30 Años 7

31-40 Años 6

41-50 Años 11

51-60 Años 4

Mayores de 60 Años 2

Tabla XII.2 Distribución por Grupos de Edad

El sangrado transoperatorio fue escaso y no se incrementó en los casos que

presentaron colodecolitiasis o por técnica quirúrgica difícil (Tabla XII.3).

Menos de 30 cc 22 30 – 50 cc 8

Más de 50 cc 1 Tabla XII.3 Sangrado Transoperatorio




21

Se evidenció por colangiografía transoperatoria la presencia de coledocolitiasis en

dos pacientes femeninos (6.5%), conformando el Grupo 1. Los demás pacientes

conformaron el grupo 2 (sin coledocolitiasis)

Los diámetros de colédoco, cístico y vena porta se muestran en la tabla XII.4.

Diámetro Vía Biliar Media Mínimo Máximo DE ± P Colédoco por USG (mm) 5.1 2 10 2.9 0.858

Porta por USG(mm) 2.9 2 10 1.57 0.493 Cístico por Cirugía (mm) 2.7 2 8 0.7 0.769

Tabla XII.4 Diámetro estimado de la vía biliar.

No hubo diferencia significativa entre las edades, IMC o diámetros de la vía biliar

de los grupos.

En cuanto a los exámenes preoperatorios, solo la gamma glutamil transpeptidasa

(GGT) y la fosfatasa alcalina (FA) mostraron diferencias significativas entre los

grupos. Al estar elevada en conjunto a la fosfatasa alcalina, el diagnóstico orienta

altamente a enfermedad de la vía biliar. La transaminasa glutamico oxalacética

(TGO) y la transaminasa glutamico pirúvica (TGP) en este caso, aunque las

medias parecen muy superiores entre el grupo 1 y 2, solo un paciente mostro

elevación realmente, por lo que la prueba estadística, no mostro diferencia entre

grupos. No se evidencio alteraciones significativas de las bilirrubinas entre grupos

(Tabla XII.5).




22

Examen Grupo N Media DE ± p

TGO 1 2 115.5 122.33

0.198 2 29 37.6 26.03

TGP 1 2 227.5 289.21

0.546 2 29 38.0 21.88

GGT 1 2 470.5 468.81

0.02 ** 2 29 59.1 24.51

FA 1 2 231.5 153.44

0.02 ** 2 29 68.6 22.93

BD 1 2 0.2 0.20

0.808 2 29 0.3 0.17

BI 1 2 0.5 0.01

0.598 2 29 0.5 0.31

Amilasa 1 2 34.0 8.49

0.494 2 29 42.2 18.49

Lipasa 1 2 30.5 2.12

0.469 2 29 38.6 14.87

Tabla XII.5 Comparación entre Grupos de exámenes preoperatorios.

Mediante prueba de X2 se encontró que la elevación de GGT y FA en forma

conjunta, se encontró significativamente elevada en el grupo 1 (p=0.022**) en

comparación con el grupo 2, con una odds ratio de 1.667 (IC95% 0.815 – 3.409).

No hubo diferencia entre el tiempo quirúrgico o sangrado transoperatorio entre

grupos.

Los días de estancia hospitalaria posterior a la cirugía, hubo diferencia significativa

entre grupos, siendo mucho mayor la estancia en los pacientes con

coledocolitiasis, ya que se solicitó en el mismo internamiento la realización de

colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE), misma que se realizó al

día siguiente de la cirugía (Tabla XII.6).




23

DEH Grupo N Media DE ± P

1 2 7.5 3.50 0.0001**

2 29 1.3 0.60

Tabla XII.6 Comparación entre Grupos de los Días de estancia hospitalaria.

Gráfico XII.2 Casos con coledocolitiasis

Del grupo 2, con coledocolitiasis (Gráfico XII.2), la primera paciente tenía 46 años

sin comorbilidades, sin antecedente de acolia, coluria e ictericia, con reporte de

USG con colédoco de 5mm. Sin embargo en los exámenes preoperatorios

presentó un aumento importante de transaminasas hepáticas, sin embargo las

bilirrubinas se encontraban dentro de parámetros normales. Durante el

procedimiento quirúrgico se realizó colangiografía transcística con sonda de

alimentación de 5 fr, con evidencia de coledocolitiasis, se decidió realización de

CPRE postoperatoria, la cual se realizó a las 24 horas sin incidentes con hallazgos

de 2 litos de 2 y 4 mm de diámetro con esfinterotomía satisfactoria, la paciente

evolucionó satisfactoriamente y se decidió su egreso por mejoría a los 5 días de

estancia intrahospitalaria.




24

La segunda paciente de 58 años de edad, con antecedente de diabetes mellitus

de 1 año de evolución en tratamiento con hipoglucemiantes orales, con reporte por

USG de colédoco de 5mm, sin evidencia de dilatación, sin antecedente de

síndrome ictérico, en las pruebas de función hepática se observa un aumento

ligero de la fosfatasa alcalina así como de GGT, con bilirrubinas dentro de

parámetros normales. Durante el procedimiento quirúrgico se evidenció cístico

dilatado de aproximadamente 8 mm de diámetro y colédoco de 14mm de

diámetro, así como la presencia de coledocolitiasis por colangiografía posterior a

la cirugía se envió a la paciente a CPRE, con reporte de extracción de 3 litos de

3mm de diámetro en colédoco, logrando la extracción de dos litos y esfinterotomía

satisfactoria. Sin embargo la paciente presenta pancreatitis leve post CPRE y

fistula biliar de bajo gasto, la cual remite en 4 días. Se realiza segunda CPRE a los

8 días, extrayendo lito satisfactoriamente, paciente evolucionó favorablemente y

se decide su egreso a los 10 días de estancia intrahospitalaria.




25

XIII. DISCUSION

De acuerdo al estudio, encontramos que la incidencia de coledocolitiasis

asintomática en pacientes que cursan con diagnóstico de colecistitis crónica

litiásica y que no hayan presentado acolia, coluria e ictericia, y que tampoco hayan

presentado previamente pancreatitis de origen biliar, es de 6.5%, cifra que es

similar a la reportada en la literatura médica, la cual menciona un rango de 5 a

15%. 3-7

En pacientes sin dilatación de colédoco por ultrasonido y bilirrubinas en

parámetros normales, pero con elevación de GGT y FA de manera conjunta,

presentan un riesgo 1.667 veces mayor (odds ratio) de presentar coledocolitiasis.

La realización de la colangiografía transoperatoria por el cístico, incrementó el

tiempo transoperatorio en solo 10 minutos aproximadamente.

La estancia hospitalaria fue mayor en estos pacientes, evidentemente ante la

necesidad de realizar CPRE, durante el mismo internamiento. Al ser

procedimientos de mínima invasión se evaluó el tamaño de los litos y si el cirujano

considero que estos eran pequeños (menor de 5 mm) se decidió la resolución de

la coledocolitiasis mediante CPRE. Si los litos eran de mayor tamaño, se hubiera

optado por la conversión y revisión armada del colédoco, situación aceptada en la

literatura médica. 7,12

Idealmente, ante la evidencia de coledocolitiasis (ultrasonido o

colangioresonancia), la CPRE debería efectuarse antes de la cirugía

laparoscópica, pero cuando es un hallazgo transoperatorio, se puede efectuar

posterior a la cirugía, o dependiendo el tamaño de los litos, realizar una

exploración de la vía biliar, con colocación o no de drenajes en la misma. 12-15




26

XIV. CONCLUSIONES

De acuerdo a nuestro estudio, a pesar de ser una muestra pequeña de

pacientes, el porcentaje de coledocolitiasis asintomática encontrado (6.5%),

se encuentra dentro del porcentaje reportado en la bibliografía mundial (5-

15%).

La coledocolitiasis asintomática es un evento que debemos considerar ante

todo paciente que presente elevación conjunta de GGT y FA, ante un

ultrasonido sin dilatación del colédoco.

Idealmente debería realizarse una Colangiorresonancia magnética (CRM)

ante esta sospecha y en caso de confírmalo, realizar la

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) antes de la

cirugía.

Nuestra propuesta es realizar colangiografía transcistica transoperatoria

(CTT) a todos los pacientes que presenten elevación preoperatoriamente

de enzimas hepáticas GGT y FA, a pesar de no haber presentado cuadros

previos de acolia coluria e ictericia así como USG de Hígado y Vías biliares

normal.

En caso de identificar coledocolitiasis y ser litos de menos de 5 mm de

diámetro, se puede continuar el procedimiento quirúrgico programado

(Colecistectomía laparoscópica), realizando la CPRE postquirúrgica a la

brevedad posible. No contamos en el Hospital General de México con

instrumental adecuado para realizar extracción de litos en colédoco por

laparoscopia (coledocoscopio, canastillas extractoras de Dormia, ETC).




27

XV. REFERENCIAS

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